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江蘇省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 精索靜脈曲張
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精索靜脈曲張對精子質(zhì)量的影響大嗎？如何選擇合適的治療方案？精索靜脈曲張（Varicocele）是男性常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病之一，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張和迂曲。它確實會對精子質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響，也是導致男性不育的重要原因之一（約占原發(fā)性不育的35-40%，繼發(fā)性不育的70-80%）。一、精索靜脈曲張對精子質(zhì)量的影響機制高溫環(huán)境：靜脈曲張導致血液淤滯，使睪丸局部溫度升高（正常情況下睪丸溫度低于體溫1.5-2℃）。高溫會抑制精子發(fā)生過程，影響生精上皮功能，導致精子數(shù)量減少（少精子癥）、活力下降（弱精子癥）和畸形率升高（畸形精子癥）。缺氧和代謝廢物堆積：靜脈回流不暢導致睪丸組織缺氧。代謝廢物（如活性氧、兒茶酚胺、腎上腺/腎臟代謝產(chǎn)物等）逆流至睪丸并積聚。缺氧和毒素損害生精細胞和支持細胞（Sertoli細胞），影響精子成熟和功能。氧化應激：精索靜脈曲張導致活性氧生成增加，同時抗氧化能力下降。過量的活性氧會攻擊精子細胞膜（脂質(zhì)過氧化）、DNA和蛋白質(zhì)，造成精子DNA碎片率增高、活力下降、頂體反應受損、受精能力降低，甚至導致胚胎發(fā)育異常和流產(chǎn)風險增加。內(nèi)分泌干擾：可能影響睪丸間質(zhì)細胞（Leydig細胞）功能，導致睪酮分泌減少，間接影響精子發(fā)生。附睪功能受損：局部環(huán)境改變可能影響附睪功能，干擾精子在附睪中的成熟過程。綜合影響：主要表現(xiàn)為：少精子癥：精子總數(shù)和/或濃度降低。弱精子癥：精子前向運動比例（PR）和總活力下降?；尉影Y：正常形態(tài)精子比例降低。精子DNA碎片率增高：這是評估精子遺傳物質(zhì)完整性的重要指標，增高與不育、反復流產(chǎn)、輔助生殖技術結局不良相關。精液液化異常等。二、治療方案的選擇治療的核心目標是改善精液質(zhì)量、提高自然受孕率或輔助生殖技術成功率、緩解疼痛（如果有）、阻止睪丸功能進行性損害。治療方案的選擇需要個體化，主要基于：1.臨床表現(xiàn)：不育：這是最常見的治療指征。睪丸疼痛（陰囊墜脹痛）：持續(xù)或反復的疼痛影響生活質(zhì)量。睪丸萎縮：可觸及的睪丸體積進行性縮小（與健側比較）。青少年患者：預防成年后的生育問題和睪丸萎縮。2.精液分析結果：明確存在精液參數(shù)異常（少、弱、畸精子癥，特別是精子DNA碎片率高）。3.患者年齡和生育需求：是否有迫切生育要求。4.精索靜脈曲張的程度：臨床分級（I,II,III級）或超聲檢查結果（亞臨床型）。5.排除其他不育因素：需要評估女方生育力及其他可能影響男方精液的因素。主要的治療方案：1.觀察等待：適用人群：無癥狀的輕度（I級）精索靜脈曲張。精液參數(shù)正常且無生育障礙的男性。無睪丸萎縮或疼痛。無迫切生育需求。措施：定期隨訪（如每年一次），監(jiān)測精液分析、睪丸體積和癥狀變化。2.藥物治療：目的：改善癥狀、改善精液質(zhì)量（尤其作為手術的輔助或替代）、抗氧化應激。常用藥物：改善癥狀：非甾體抗炎藥（緩解疼痛）、改善局部癥狀藥等。改善精液質(zhì)量/抗氧化：肉堿（左旋肉堿、乙酰左旋肉堿）：保護精子膜，改善能量代謝，抗氧化。輔酶Q10：線粒體功能，抗氧化。維生素E、C：抗氧化劑。鋅、硒：微量元素，參與精子發(fā)生和抗氧化防御。中藥：一些具有活血化瘀、補腎生精作用的中成藥（需在醫(yī)生指導下使用）。激素調(diào)節(jié)（如適用）：如促性腺激素（用于低促患者）、抗雌激素藥物（如他莫昔芬，用于提高內(nèi)源性促性腺激素，刺激生精，證據(jù)有爭議）。局限性：藥物治療通常不能根治曲張的靜脈，對于中重度曲張或精液質(zhì)量嚴重異常者效果有限，常作為輔助手段。3.手術治療：這是目前最主要的、效果最確切的治療方法。目標：阻斷或結扎曲張的精索內(nèi)靜脈，阻斷異常反流，改善睪丸的血液循環(huán)、溫度和代謝環(huán)境。主要手術方式：顯微鏡下精索靜脈結扎術：金標準：被認為是目前最有效、并發(fā)癥最低的手術方式。優(yōu)勢：放大視野清晰（8-25倍），能精確識別并結扎所有精索內(nèi)靜脈、提睪肌靜脈等，同時保護睪丸動脈、淋巴管和輸精管及其血管。術后復發(fā)率低（＜3%），鞘膜積液發(fā)生率低（＜2%），精液參數(shù)改善率和自然妊娠率高。入路：腹股溝下切口或外環(huán)下切口。腹腔鏡下精索靜脈結扎術：優(yōu)勢：適用于雙側手術、肥胖患者、開放手術復發(fā)者。視野清晰，創(chuàng)傷相對開放手術小。缺點：需要全身麻醉和腹腔鏡設備。術中識別和保護睪丸動脈的難度略高于顯微鏡手術，術后復發(fā)率和鞘膜積液發(fā)生率高于顯微鏡手術（約5-15%和3-8%）。可能涉及腹腔并發(fā)癥風險。開放手術（經(jīng)腹股溝或腹膜后入路）：傳統(tǒng)手術方式。相對于顯微鏡和腹腔鏡手術，創(chuàng)傷相對較大，復發(fā)率和并發(fā)癥（如鞘膜積液）發(fā)生率較高。目前應用逐漸減少，尤其是腹膜后高位結扎術復發(fā)率較高。介入栓塞術：經(jīng)皮穿刺（通常從股靜脈或頸靜脈）進入腎靜脈/精索內(nèi)靜脈，注入栓塞材料（彈簧圈、硬化劑等）阻塞曲張靜脈。優(yōu)勢：無需開刀，局麻即可，恢復快。缺點：技術要求高，存在輻射暴露，費用可能較高，復發(fā)率相對較高（約10-25%），可能栓塞失敗。適用于開放/腹腔鏡手術后復發(fā)、不愿或不能耐受手術者。手術適應癥（主要指征）：臨床可觸及的精索靜脈曲張（II級或III級）。精液參數(shù)異常。不育夫婦，女方生育力正常或可治療，排除其他明顯不育因素。伴有睪丸體積縮?。ㄅc健側相差＞2ml或體積的20%）。伴有相關癥狀（如睪丸疼痛、墜脹不適）影響生活質(zhì)量。青少年患者出現(xiàn)睪丸發(fā)育遲緩、體積縮小。精子DNA碎片率顯著增高。4.輔助生殖技術：適用情況：手術治療后精液質(zhì)量改善但仍未達到自然受孕水平。女方因素也需要輔助生殖?；颊吒啐g或生育需求迫切，不愿等待手術后的自然恢復期（通常需要3-6個月以上）。嚴重少弱精子癥甚至無精子癥（需先評估睪丸生精功能）。技術選擇：根據(jù)精液質(zhì)量選擇宮腔內(nèi)人工授精、體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射。特殊情況下的選擇：對于女方輔助生殖反復失敗，男方有明確的精索靜脈曲張因素導致精子質(zhì)量差，仍然可考慮行精索靜脈曲張手術后再行輔助生殖，有助于增加輔助生殖的成功率。治療方案選擇流程的簡化思路：1.明確診斷和評估：體格檢查、陰囊彩超、精液常規(guī)分析（2-3次）、精子DNA碎片率檢測（推薦）、性激素檢查、評估女方生育力。2.判斷是否有治療指征：主要基于不育、疼痛、睪丸萎縮、精液異常。3.優(yōu)先考慮手術指征：如果符合手術指征（尤其是不育伴精液異常），顯微鏡下精索靜脈結扎術通常是首選。4.不符合手術指征或暫不手術：無癥狀且精液正常：觀察。有癥狀但精液正常/輕度異常且無生育需求：可嘗試藥物治療緩解癥狀或觀察。精液異常但不符合手術指征（如亞臨床型或輕度臨床型且精液輕度異常）：可嘗試藥物治療3-6個月，監(jiān)測精液變化。5.輔助生殖的時機：根據(jù)夫婦具體情況、年齡、不孕年限、精液改善情況、經(jīng)濟因素等綜合考慮。重要提示：個體化決策至關重要。務必咨詢專業(yè)的泌尿外科/男科醫(yī)生，進行全面評估和充分溝通。手術效果：術后精液質(zhì)量改善率約60-80%，自然妊娠率約30-50%。改善通常在術后3-6個月開始顯現(xiàn)，高峰在6-12個月。DNA碎片率的下降可能更快。術后管理：術后需要定期復查精液分析（通常術后3、6、12個月），評估效果。可繼續(xù)輔以抗氧化等藥物治療。并非所有患者都需要手術。對于精液正常且無不適的患者，手術并不能帶來額外獲益。精子DNA碎片率：這是一個重要的評估指標，對于反復流產(chǎn)、輔助生殖失敗的患者尤其重要。精索靜脈曲張手術能有效降低DFI?？偨Y：精索靜脈曲張通過多種機制損害精子質(zhì)量。對于有治療指征的患者（尤其是不育伴精液異常），顯微鏡下精索靜脈結扎術是首選且最有效的治療方式。藥物治療可作為輔助或替代選擇（針對特定人群）。介入栓塞術和腹腔鏡手術是可選方案。輔助生殖技術是重要的補充手段。最終治療方案應由專業(yè)的醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制定個性化的治療方案。
精索靜脈曲張引起的睪丸不舒服怎么辦精索靜脈曲張可引起的疼痛，久站后或活動后加重，躺平后減輕，有時疼痛劇烈，有時疼痛溫和。可通過以下方法緩解和管理：明確是不是精索靜脈曲張引起的，還是有其他因素，比如慢性前列腺炎等通過陰囊超聲（首選）明確診斷，排除慢性前列腺炎、睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪炎等其他疾病。評估嚴重程度：根據(jù)曲張程度（臨床分Ⅰ-Ⅲ級）及是否影響生育制定方案。非藥物處理：物理緩解：急性疼痛時：平臥休息，用毛巾墊高陰囊，促進靜脈回流。也可冷敷：每次10-15分鐘，避免直接接觸皮膚（可用薄布包裹冰袋）。減少腹壓：避免久站久坐、劇烈運動（如舉重、長時間騎行）。治療慢性咳嗽、便秘，避免提重物。藥物治療：止痛消炎：布洛芬、對乙酰氨基酚等短期使用，緩解疼痛（避免長期依賴）。靜脈活性藥物：地奧司明、邁之靈：改善靜脈張力，減輕墜脹感。手術治療適應癥：疼痛持續(xù)影響生活、藥物無效、睪丸萎縮或精液質(zhì)量下降。手術方式：顯微精索靜脈結扎術（首選）：創(chuàng)傷小、復發(fā)率低（約1-2%）。術后恢復：通常1-2周恢復日?；顒?，3個月內(nèi)避免劇烈運動。精索靜脈曲張的疼痛管理需個體化，輕度患者可能通過調(diào)整生活方式緩解，中重度需結合藥物、甚至手術干預。及時就診（疼痛劇烈時，6小時之內(nèi)）并定期隨訪（如每年復查超聲）至關重要。
精索靜脈曲張術后復發(fā)怎么辦精索靜脈曲張是男科常見病和多發(fā)病，常引起患者睪丸墜脹不適和男性不育，手術治療是解決精索靜脈曲張的首選治療方案。精索靜脈曲張手術方式多樣，結合患者病情、術者經(jīng)驗及醫(yī)療條件，可以選擇不同手術方案。一、常見手術方式包括：1、傳統(tǒng)開放手術：腹膜后高位結扎術（Palomo術），腹膜后（髂嵴上方切口），結扎精索內(nèi)靜脈主干。腹股溝入路結扎術（Ivanissevich術），腹股溝區(qū)切口，分離精索并結扎曲張靜脈。2、顯微外科手術（Goldstein術，金標準，強烈推薦）腹股溝下切口（外環(huán)下方），顯微鏡（10-15倍放大）下操作。分離并結扎所有精索靜脈（包括精索內(nèi)靜脈、提睪肌靜脈等）；保留睪丸動脈（Doppler超聲輔助識別）及淋巴管；術中Valsalva動作檢查有無遺漏分支。3、腹腔鏡手術1）.經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結扎術：腹腔鏡下經(jīng)腹膜后結扎精索內(nèi)靜脈。視野清晰，適合雙側病變（可同期處理），可考慮。2）.機器人輔助腹腔鏡手術：機械臂操作更精準，但成本極高，不推薦。4、介入栓塞治療經(jīng)股靜脈穿刺，導管超選至精索靜脈，注入彈簧圈/硬化劑栓塞。二、不同手術方式的復發(fā)率1、顯微外科精索靜脈結扎術（Goldstein術）：復發(fā)率：1-2%（文獻報道最低），金標準手術。2、腹腔鏡高位結扎術：復發(fā)率：5-15%，可能遺漏靜脈分支（如精索外靜脈、腹膜后側支循環(huán)）或未處理提睪肌靜脈。3、傳統(tǒng)開放手術（腹膜后高位結扎）：復發(fā)率：10-25%。視野受限，易遺漏靜脈分支（尤其是細小靜脈或變異血管）。4、介入栓塞治療（經(jīng)皮栓塞術）：復發(fā)率：10-25%，栓塞材料脫落、側支循環(huán)形成或技術失敗（如未完全閉塞主干）。五、復發(fā)時間及高危因素多數(shù)在術后6個月至2年內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)可在術后早期（1-3個月）因遺漏分支或栓塞不完全復發(fā)。以下情況容易復發(fā)：1)解剖因素：存在多支靜脈變異（如提睪肌靜脈、外環(huán)下靜脈）、胡桃夾綜合征（左腎靜脈受壓）。2)技術因素：非顯微手術、術中未徹底結扎分支、誤扎睪丸動脈（導致側支開放）。3)患者因素：青少年（血管代償能力強）、肥胖（腹腔壓力高）、長期站立或腹壓增高職業(yè)。六、復發(fā)后處理策略1.?首選顯微外科二次手術：?復發(fā)率可降至<5%，因首次術后瘢痕粘連需更精細分離。2.?介入栓塞：適用于顯微手術不可行者，但二次栓塞成功率較低（約50-70%）。七、?術中關鍵技術細節(jié)徹底結扎靜脈：除精索內(nèi)靜脈外，需處理曲張?zhí)岵G肌靜脈、外環(huán)下靜脈等常見變異分支。保護睪丸動脈及淋巴管：顯微技術下放大10-15倍，區(qū)分動脈、靜脈與淋巴管（透明、無血流）。動脈損傷可能導致睪丸萎縮，淋巴管結扎增加鞘膜積液風險?？傊?，通過精細化評估、顯微技術及個體化策略，可顯著降低二次復發(fā)率（<5%）。?