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湖南省人民醫(yī)院

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疾?。? 佝僂病
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維生素D到底補(bǔ)不補(bǔ)，怎么補(bǔ)？維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況判定指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)血清25-(OH)D水平被認(rèn)為是反映機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)：即血清25-(OH)D<30nmol/L為維生素D缺乏；30~50nmol/L為維生素D不足；?≥50nmol/L則為適宜?；蛟S，在今日這個(gè)物質(zhì)充盈的時(shí)代，琳瑯滿目的奶制品如同繁星點(diǎn)綴于生活的每一個(gè)角落，讓人不禁疑惑：在這般豐饒之中，維生素D的缺失何以成為議題？這疑問，如同晨曦中輕輕搖曳的露珠，閃爍著不解的光芒。誠(chéng)然，它悄然浮現(xiàn)，是否僅為一場(chǎng)無端的憂慮之霧，企圖籠罩我們內(nèi)心的寧靜？實(shí)則不然，在光怪陸離的選擇背后，隱藏著的是維生素D這一“陽光維生素”的微妙平衡。我國(guó)7歲以下兒童維生素D缺乏和不足檢出率為14.0%,且隨著年齡增加逐漸增高。日常工作中也有家長(zhǎng)比較牛氣，缺就缺我不補(bǔ)會(huì)怎么樣？是的，我知道缺乏了，我就不補(bǔ)？是的，你不補(bǔ)，崔小胖也不能把你怎么樣？但是你可以看看下面，再?zèng)Q定補(bǔ)不補(bǔ)。不補(bǔ)充有哪些危害（快餐家屬可以直接看紅字）1.骨骼發(fā)育不良?維生素D是促進(jìn)鈣、磷吸收和骨骼發(fā)育的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素。維生素D缺乏會(huì)使兒童骨骼鈣化不良，導(dǎo)致佝僂病、骨質(zhì)疏松等骨骼發(fā)育問題,典型癥狀包括骨骼疼痛、肌肉無力、骨骼畸形(如腿部彎曲)和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,嚴(yán)重者可有消化和心肺功能障礙。2免疫力下降?維生素D在免疫系統(tǒng)的多個(gè)方面都發(fā)揮著作用,包括調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能、增強(qiáng)抗菌肽的產(chǎn)生、促進(jìn)T細(xì)胞和B細(xì)胞的發(fā)育,以及增加抗體的產(chǎn)生等。維生素D缺乏還與兒童呼吸道感染、腸道感染和皮膚感染等的發(fā)生密切相關(guān)。同時(shí)，感染過程中,病原體和炎癥反應(yīng)會(huì)影響維生素D的代謝,進(jìn)一步導(dǎo)致維生素D水平降低。維生素D缺乏還與自身免疫疾病的發(fā)生有關(guān)。（有些反復(fù)呼吸道感染的孩子，想想看醫(yī)生是否給你開過維生素D，當(dāng)?shù)貢?huì)有疑惑，這是啥玩意，不錯(cuò)崔小胖就被家屬質(zhì)疑過）3精神神經(jīng)癥狀?維生素D在參與腦內(nèi)神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)傳遞方面具有重要作用，因此其缺乏可能會(huì)影響與ADHD相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能。4過敏?維生素D缺乏可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失衡，從而增加過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D缺乏的兒童更容易患過敏性鼻炎、哮喘、濕疹等疾病[58]。5肥胖?維生素D在維持胰島素分泌和胰島素敏感性方面具有重要作用,因此維生素D缺乏可能影響血糖調(diào)節(jié),增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。6其他系統(tǒng)病變?維生素D參與血管內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié),對(duì)維持正常血壓和心血管健康具有重要作用。維生素D缺乏的預(yù)防？（不缺，但是預(yù)防）1.戶外活動(dòng)?建議盡早帶嬰兒到戶外活動(dòng),逐步達(dá)到每天1~2h,以散射光為好,裸露皮膚,無玻璃阻擋;6個(gè)月以下的嬰兒應(yīng)避免在陽光下直曬;兒童戶外活動(dòng)時(shí)要注意防曬,以防皮膚灼傷。2.膳食攝入?指導(dǎo)兒童多進(jìn)食含鈣豐富的食品，如乳類、奶制品、豆制品、海產(chǎn)品等。3維生素D制劑1)為預(yù)防佝僂病,建議新生兒出生后1周內(nèi)開始補(bǔ)充維生素D,400~800U/d(10~20μg/d)；0~1歲400U/d；1~18歲每日400~800U/d(10~20μg/d),以預(yù)防維生素D缺乏及不足，保證嬰幼兒及兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育所需。2)自出生1周開始,早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胎兒口服維生素D制劑800U/d(20μg/d),3個(gè)月后改用口服維生素D制劑400U/d(10μg/d);如果用早產(chǎn)兒配方奶粉者可口服維生素D制劑400U/d。3)呼吸道感染的患兒、腹瀉病程期間,缺鐵性貧血及鐵缺乏高危風(fēng)險(xiǎn)的兒童，應(yīng)補(bǔ)充維生素D400~800U/d。#維生素缺乏#維生素D缺乏的治療符合維生素D缺乏性佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)（血清25-(OH)D<30nmol/L，伴有骨骼變化）的可采用維生素D3補(bǔ)充治療:不同年齡維生素D補(bǔ)充劑量。維生素D制劑的補(bǔ)充在劑量上，可予每日療法或大劑量沖擊療法;在劑型上,可選用口服法或肌肉注射法;治療原則以口服為主,口服法比肌肉注射法可更快提高25-(OH)D水平。維生素D2000U/d為最小治療劑量,強(qiáng)調(diào)同時(shí)補(bǔ)鈣,療程至少3個(gè)月。口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí),可肌肉注射維生素D制劑15~30萬U/次,并停用其它維生素D制劑1個(gè)月，用藥1個(gè)月后應(yīng)隨訪。肌肉干預(yù)用藥一般只使用1次,如癥狀、體征均無改善時(shí)應(yīng)考慮其他疾病引起的佝僂病,需做進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診。肌肉注射給藥方法不宜應(yīng)用于新生兒。任何一種療法之后都需要持續(xù)補(bǔ)充預(yù)防劑量的維生素D。膳食的調(diào)整注意膳食結(jié)構(gòu)的平衡,適當(dāng)添加和補(bǔ)充含鈣豐富的食物,例如牛奶及奶制品、豆制品、蝦皮、紫菜、海帶、海產(chǎn)品和蔬菜等,或加鈣餅干等鈣強(qiáng)化食品。但是呢，單次超大劑量也會(huì)中毒，咱們下節(jié)課接著聊。
維生素D為什么這么重要？如何補(bǔ)充維生素D呢？近年來，對(duì)維生素D的認(rèn)識(shí)不斷深入，檢測(cè)手段不斷進(jìn)步，對(duì)維生素D缺乏的識(shí)別已從臨床癥狀和體征層面上升到血清25（OH）D檢測(cè)層面，維生素D營(yíng)養(yǎng)已從對(duì)嬰幼兒的關(guān)注上升到對(duì)全體兒童的關(guān)注。在如此背景下，“中國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問題實(shí)踐指南”（以下簡(jiǎn)稱“指南”）發(fā)表，旨在解惑兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問題。對(duì)于“指南”中提供了循證依據(jù)而沒有詳細(xì)闡述的幾個(gè)方面問題以及相關(guān)概念提出的背景和血清25（OH）D檢測(cè)方法等進(jìn)一步予以闡述，以指導(dǎo)臨床更好理解和應(yīng)用“指南”。讓我們共同學(xué)習(xí)，重點(diǎn)內(nèi)容如下：一、兒童維生素D缺乏的血清25（OH）D界值及爭(zhēng)議“指南”的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)是基于血清25（OH）D水平與骨健康關(guān)系確立的。2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”以血清25（OH）D水平＜30nmol/L定義為維生素D缺乏。雖然指南基于營(yíng)養(yǎng)性佝僂病風(fēng)險(xiǎn)定義血清25（OH）D水平＜30nmol/L為“維生素D缺乏”，但不同學(xué)術(shù)組織和政府機(jī)構(gòu)所推薦的維生素D適宜的血清25（OH）D界值卻各異，對(duì)健康所必需的最佳25（OH）D水平仍缺乏共識(shí)。界定“維生素D適宜”的血清25（OH）D值不同的原因是基于的健康出發(fā)點(diǎn)不同所致。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院以血清25（OH）D水平＜50nmol/L定義維生素D缺乏，認(rèn)為25（OH）D水平≥50nmol/L可滿足97.5%人群的健康需求。當(dāng)血清25（OH）D水平為30~50nmol/L時(shí)，盡管沒有發(fā)生佝僂?。▋和┗蚬擒浕Y（成人），已對(duì)骨健康產(chǎn)生不利影響，并且會(huì)增加其他疾病如兒童睡眠障礙、遺尿癥和過敏性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。普遍認(rèn)為血清25（OH）D維持＞50~125nmol/L水平對(duì)骨骼或其他健康狀況有利，并不提倡血清25（OH）D越高越好。過多補(bǔ)充維生素D使血清25（OH）D＞125nmol/L，可能具有潛在不良反應(yīng)，特別是25（OH）D＞150nmol/L［11］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于兒童“維生素D缺乏”的血清25（OH）D界值和適宜水平意見不一。盡管已有較多維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與健康關(guān)系的研究，但多以成人為主，近年維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與兒童健康關(guān)系研究逐漸增多，有望獲得基于不同健康結(jié)局的兒童適宜血清25（OH）D水平的循證依據(jù)。二、中國(guó)兒童維生素D的主要來源和需關(guān)注的人群“指南”指出“陽光照射是機(jī)體獲得維生素D的主要方法。當(dāng)陽光照射受限時(shí)，宜額外補(bǔ)充維生素D”。天然食物維生素D匱乏，機(jī)體通過日光照射獲得維生素D，人體內(nèi)所需的維生素D90%以上來源于皮膚光照合成，從理論上說陽光照射是預(yù)防兒童維生素D缺乏的重要措施。但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變，如城市高層建筑阻擋陽光照射、空氣污染減弱紫外線強(qiáng)度、戶外活動(dòng)時(shí)衣物遮蓋或各種防曬措施的使用等，使得兒童皮膚直接接觸陽光照射減少。兒童每日需要的戶外活動(dòng)時(shí)間（2h以上）。而對(duì)于學(xué)齡期兒童，隨著學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)加重，戶外活動(dòng)時(shí)間明顯減少，經(jīng)皮膚合成維生素D也嚴(yán)重不足。目前，在公眾與教育界對(duì)我國(guó)兒童普遍戶外活動(dòng)不足的認(rèn)識(shí)改變以及我國(guó)環(huán)境現(xiàn)況改善之前，維持我國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)的主要措施是補(bǔ)充維生素D。長(zhǎng)期以來，我國(guó)的維生素D缺乏性佝僂病防治政策主要針對(duì)0~2歲嬰幼兒，未強(qiáng)調(diào)學(xué)齡前兒童、學(xué)齡前兒童及青少年補(bǔ)充維生素D的重要性。1986年“嬰幼兒佝僂病防治方案”規(guī)范了兒童佝僂病的防治工作。2008年修訂了“維生素D缺乏性佝僂病的防治建議”，強(qiáng)調(diào)嬰兒生后2周補(bǔ)充維生素D400U/d至2歲。2021年制定了“中國(guó)兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識(shí)”，建議出生后盡早補(bǔ)充維生素D400~800U/d。這些措施使得我國(guó)0~2歲兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，但我國(guó)學(xué)齡前期及更大兒童仍存在比較嚴(yán)重的維生素D不足現(xiàn)象?！爸改稀标P(guān)注全年齡段兒童，強(qiáng)調(diào)“從嬰兒期到青春期都需要補(bǔ)充維生素D，至少400U/d”，以維持血清25（OH）D＞50nmol/L。三、血清25（OH）D的檢測(cè)方法從最初放射性免疫法（rRIA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）到高效液相色譜法（HPLC）、電化學(xué)發(fā)光法（ECLISA）和液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法（LC?MS/MS），血清25（OH）D檢測(cè)方法越來越精確。目前主流檢測(cè)方法是ECLISA和LC?MS/MS。液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法（LC?MS/MS）能同時(shí)測(cè)定25（OH）D2與25（OH）D3和其他維生素D變異體，特異性強(qiáng)、靈敏度高，是目前行業(yè)公認(rèn)的25（OH）D檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但對(duì)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備、人員和測(cè)量配套支持條件要求較高，檢測(cè)技術(shù)更為復(fù)雜、成本相對(duì)高。RIA、ELISA和ECLISA等檢測(cè)方法是依據(jù)免疫學(xué)原理、標(biāo)記免疫分析技術(shù)進(jìn)行測(cè)量，其不足之處：（1）存在非特異性抗體干擾，不能準(zhǔn)確區(qū)分25（OH）D2和25（OH）D3和其他維生素D變異體。測(cè)量結(jié)果可靠性差。（2）靈敏度低，在當(dāng)機(jī)體血清25（OH）D含量比較低時(shí)，無法準(zhǔn)確檢測(cè)。（3）各方法測(cè)量結(jié)果不一致，采用免疫學(xué)原理的25（OH）D各種檢測(cè)方法雖相同，但各方法的測(cè)量結(jié)果缺乏可比性。（4）各免疫學(xué)方法沒有統(tǒng)一的參考區(qū)間。ECLISA方法的優(yōu)勢(shì)是高通量、節(jié)省人力，可實(shí)時(shí)報(bào)告結(jié)果，是目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍使用的方法。卻采用與質(zhì)譜法相同的血清25（OH）D標(biāo)準(zhǔn)判別維生素D營(yíng)養(yǎng)分級(jí)。這就需要臨床醫(yī)師判讀血清25（OH）D檢測(cè)報(bào)告時(shí)謹(jǐn)慎。目前，國(guó)內(nèi)第三方實(shí)驗(yàn)室均可用液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜（LC?MS/MS方法檢測(cè)25（OH）D），建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能建立LC?MS/MS法或外送第三方實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。如采用ECLISA等免疫學(xué)原理方法檢測(cè)血清25（OH）D，應(yīng)建立針對(duì)本實(shí)驗(yàn)室方法的營(yíng)養(yǎng)分級(jí)參考區(qū)間，以免造成維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的錯(cuò)誤。參考文獻(xiàn)：張會(huì)豐,余曉丹,毛萌,等.中國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問題實(shí)踐指南解讀[J].中華兒科雜志,2022,60(5):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220128-00094.
臨床常用的維生素D及類似物，究竟有啥區(qū)別？臨床常用的維生素D及類似物，究竟有啥區(qū)別？臨床常用的維生素D及類似物有：維生素D2、維生素D3、骨化二醇、骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、卡泊三醇等。這七種維生素D類似藥物，究竟有什么區(qū)別？一、維生素D2、D3的區(qū)別維生素D2和D3，統(tǒng)稱為維生素D。成年人，在夏季，全身皮膚，經(jīng)陽光照射10分鐘，可產(chǎn)生約10000U的維生素D3。在調(diào)控骨鈣代謝方面，維生素D3的活性是維生素D2的2~4倍。營(yíng)養(yǎng)攝入維生素D的建議（僅供參考）：二、化學(xué)結(jié)構(gòu)骨化二醇是維生素D在血液中的主要存在形式，半衰期長(zhǎng)（12~20天），是反映維生素D是否缺乏的客觀指標(biāo)。維生素Ｄ半衰期長(zhǎng)（23~38天），使用劑量較大時(shí)，可在人體脂肪組織內(nèi)蓄積，停藥后需要更長(zhǎng)的時(shí)間（2周~4個(gè)月）才失效，需警惕高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。三、藥理活性骨化三醇可直接與維生素D受體結(jié)合，促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，并調(diào)節(jié)骨的礦化，本身具有生物活性。帕立骨化醇、艾地骨化醇、卡泊三醇，是人工合成的骨化三醇的衍生物，本身具有活性。維生素D3、骨化二醇、阿法骨化醇，本身無活性，需要轉(zhuǎn)化為骨化三醇才具有生物活性。牢記：維生素D需要肝臟和腎臟活化；阿法骨化醇需要肝臟活化，不需要腎臟活化；骨化二醇需要腎臟活化，不需要肝臟活化。四、適應(yīng)證和用法用量長(zhǎng)期過量口服維生素D可引起高鈣血癥。一次中等程度的高鈣血癥就會(huì)完全抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育6個(gè)月以上，且對(duì)身高的影響很難得到完全糾正。骨化三醇等引起高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)大于維生素D。1.佝僂病預(yù)防佝僂?。菏走x口服維生素D（400U~800U/日）；治療佝僂?。嚎煽诜S生素D（1000U/日），或骨化二醇（50~100μg/日）。2.骨質(zhì)疏松預(yù)防骨質(zhì)疏松：維生素D（600~1000U/天）；治療骨質(zhì)疏松：可選用維生素D或骨化二醇?！笥?5歲或腎功能降低的患者，推薦口服骨化三醇（0.25~0.5μg/日），或阿法骨化醇（0.25~1.0μg/日）。3.代謝性佝僂病和骨軟化癥慢性腎臟病患者，1α-羥化酶活性降低，腎臟合成骨化三醇減少，可引起骨軟化癥和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。首選骨化三醇，每次0.25~0.5μg，每日1~2次；或阿法骨化醇，每次0.5μg，每日一次。4.甲狀旁腺功能減退首選骨化三醇，起始劑量每日0.25μg，晨服。5.接受血液透析的慢性腎功能衰竭患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)帕立骨化醇，可通過與維生素Ｄ受體結(jié)合，抑制甲狀旁腺激素的合成與分泌，對(duì)血鈣和血磷影響較小。0.04~0.1μg，單次注射，在透析過程中的任何時(shí)間給藥。6.銀屑病的治療卡泊三醇，局部外用可直接與皮膚細(xì)胞中的維生素D受體結(jié)合，抑制銀屑病皮損的增生等?？ú慈纪庥?，約1%-5%可經(jīng)皮膚吸收。若超過推薦用量，可能導(dǎo)致血清鈣升高。