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特殊類型糖尿?。菏裁词荕ODY？MODY有多少種？今天門診看了一個4歲孩子，持續(xù)空腹高血糖。另一個為已基因確診為MODY5孩子。第一個孩子我臨床考慮MODY2可能，為了進一步明確孩子高血糖的轉歸和未來治療方案，減少家長精神壓力和負擔，需要明確診斷（基因檢測）。第二個孩子確診為MODY5，我需要讓家長熟悉MODY5的特征，這類型的孩子會合并腎功能不全，需要重點關注孩子腎功能變化和加強血糖管理?；诖?，我做了這一期知識科普，認識MODY。MODY的概念????MODY是“青少年發(fā)病的成人型糖尿病”（Maturity-OnsetDiabetesoftheYoung）的縮寫，是一種特殊類型糖尿病。為一種常染色體顯性遺傳的單基因遺傳性糖尿病，主要是由于單基因突變導致胰島β細胞（分泌胰島素的細胞）功能缺陷，導致孩子體內胰島素分泌減少或作用減弱。通常有家族糖尿病史。MODY的發(fā)病年齡???MODY通常在25歲之前發(fā)病而被診斷。MODY的臨床表現(xiàn)??類似于2型糖尿病，起病隱匿，往往孩子是因為體檢或偶然查血糖而被發(fā)現(xiàn)和診斷，通常不會發(fā)生酮癥酸中毒，發(fā)病初期往往不需要使用胰島素治療。需要注意的是2型糖尿病通常在40歲后診斷，伴有肥胖體型。所以對于發(fā)病早的2型糖尿病，極有可能為MODY。不同類型的MODY???MODY有14個亞型，每種亞型由不同的基因突變引起。以下是MODY亞型及其對應的基因突變：MODY的診斷????由于MODY起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為1型或2型糖尿病，需要專科醫(yī)生根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)和家族史等信息綜合評估，進行基因檢測來明確診斷。MODY的治療???MODY的治療可能包括飲食運動控制、口服降糖藥物或胰島素治療，具體治療方案取決于MODY的具體類型。后面我將通過科普形式說下每一個MODY類型的具體特征和治療方案。?周巧利醫(yī)生，兒童單基因糖尿病門診、遺傳代謝門診，?周一下午，廣州路院區(qū)1號樓5樓南京市兒童醫(yī)院內分泌科科普號
兒童2型糖尿病最新進展更新目前兒童及青少年2型糖尿病的指南/共識更新情況：1）我國-2020年-《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》2）國際-2022年-《國際兒童和青少年糖尿病學會（ISPAD）臨床實踐共識指南2022：兒童和青少年2型糖尿病》3）美國-2023年《美國糖尿病學會（ADA）兒童和青少年糖尿病護理標準2023》4）我國-2023年《從最新臨床實踐共識指南及臨床研究看兒童和青少年2型糖尿病診治進展》本文摘取《從最新臨床實踐共識指南及臨床研究看兒童和青少年2型糖尿病診治進展》部分重點內容如下：一、兒童中，是否以1型糖尿病為主？兒童2型糖尿病多嗎？在全球，兒童糖尿病中，2型糖尿病由20年前的3%上升至目前的45%；我國也呈明顯上升趨勢，年齡≥10歲的兒童糖尿病患者中，2型占82.2%，男孩占57.9%；二、哪些危險因素導致了2型糖尿??？種族，性別，家族史，宮內暴露情況，超重、肥胖，青春期生長激素、雄性激素、雌性激素分泌和體重增加，均被證實與兒童及青少年T2DM密切相關。與成人T2DM不同，肥胖、糖尿病前期和T2DM的兒童青少年患者中，出現(xiàn)糖尿病癥狀的兒童胰島素耗竭的比例達到85%，且胰島β細胞功能衰減的速度更快，更早出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。三、診斷標準是什么？1、高血糖癥狀+符合以下4項之一+胰島自身抗體陰性，可診斷兒童及青少年T2DM：（1）空腹血糖≥7.0mmol/L；（2）口服葡萄糖耐量試驗2h血糖≥11.1mmol/L；（3）隨機血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；（4）糖化血紅蛋白≥6.5%。HbA1c要求為美國國家糖化血紅蛋白標準化計劃認證的設備、標準化的。2、在青春期開始后或10歲后，對于體重指數(shù)（BMI）≥第85百分位同年齡、同性別的青少年及具有T2DM危險因素的兒童及青少年，應進行靶向篩查以確定T2DM病例。四、治療兒童和青少年的T2DM管理主要包括生活式干預和藥物、代謝手術治療。（一）生活方式干預減少久坐，每天至少參加1小時的中至高強度體育活動，每周至少進行3d肌肉和骨骼力量的訓練。根據(jù)年齡保證每晚8~11h的足夠高質量睡眠。超重/肥胖的青少年建議減重。還包括自我血糖監(jiān)測、家庭和學校支持以及心理方面管理。（二）藥物治療到目前為止，美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經批準了4種治療兒童和青少年T2DM的藥物：二甲雙胍、胰島素、利拉魯肽和艾塞那肽，不推薦未經過FDA批準的其他藥物用于兒童和青少年T2DM治療?！咀⒁猓捍瞬糠譃槊绹闆r，非中國指南/共識】1、二甲雙胍：對于偶然診斷或代謝穩(wěn)定（HbA1c＜8.5%和無癥狀）的兒童青少年T2DM患者，腎功能正常情況下，首選二甲雙胍。2、胰島素：有典型糖尿病癥狀［多尿、多飲、夜尿和（或）體重減輕］，血糖≥13.9mmol/LHbA1c≥8.5%，無酸中毒癥狀，則應首先使用長效胰島素治療，同時使用二甲雙胍。3、胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP?1RA）：指南推薦，如二甲雙胍聯(lián)合或不聯(lián)合胰島素治療血糖無法控制達標，對≥10歲、沒有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內分泌腺瘤病史及家族史的青少年T2DM患者，應考慮使用GLP?1RA。（1）利拉魯肽：2019年先后在美國和歐洲獲批可用于10歲以上的T2DM患者。（2）艾塞那肽周制劑：2021年獲美國FDA批準用于兒童T2DM（10~17歲）的治療。（3）度拉糖肽：美國FDA于2022年11月17日批準度拉糖肽注射液說明書修訂用于輔助飲食和運動改善T2DM成人和10歲及以上兒童患者的血糖控制。推薦起始劑量為0.75mg、1次/周皮下注射，若需額外血糖控制，在0.75mg劑量至少4周后可增至推薦最大劑量1.5mg、1次/周。（4）司美格魯肽（Semaglutide）：2023年3月30日，歐洲藥品管理局網(wǎng)站顯示，司美格魯肽用于12歲及以上青少年體重管理的上市申請獲人用藥品委員會推薦批準。（三）代謝手術美國糖尿病學會（ADA）2023推薦對于有嚴重肥胖（BMI＞35kg/m2）且有HbA1c升高和（或）嚴重的共病的青少年，可考慮由經驗豐富的外科醫(yī)師進行手術治療?！咀⒁猓捍瞬糠譃槊绹闆r，非中國指南/共識】（四）糖尿病并發(fā)癥的預防和管理兒童及青少年T2DM較T1DM易更早出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，指南推薦管理見表。（五）血糖監(jiān)測及控制目標建議每3個月評估1次血糖及HbA1c，結合患者使用藥物的特點個體化監(jiān)測血糖。對于胰島素每日多次或使用胰島素泵的青少年T2DM患者，應提供實時持續(xù)葡萄糖監(jiān)測或間歇掃描持續(xù)葡萄糖監(jiān)測。大多數(shù)T2DM兒童和青少年，合理的目標是HbA1c＜7%。更嚴格的目標（HbA1c＜6.5%）適合低血糖風險低或沒有其他治療不良反應的個體。如果存在低血糖風險增加，HbA1c目標可放寬至＜7.5%。（六）關注患者心理社會因素T2DM兒童及青少年患抑郁癥風險高，嚴重影響兒童對糖尿病管理的依從性。五、總結與展望兒童及青少年T2DM是由胰島素抵抗與β細胞功能減退共同導致的，胰島β細胞功能衰減的速度比成人更快，藥物治療血糖控制失敗率比成人高3~4倍，且易更早出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。許多患兒起病時即合并血脂異常、高血壓、白蛋白尿、多囊卵巢綜合征等。健康的生活方式引導，合理地選擇藥物及代謝手術治療，有效控制血糖的同時積極控制體重，治療高血壓、高血脂、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢綜合征等共病，預防糖尿病急、慢性并發(fā)癥，關注高血糖和胰島素抵抗/高胰島素血癥的不良影響，提高治療達標率，是未來還需努力的方向。參考文獻：閆孝永,張林,丁玲,等.從最新臨床實踐共識指南及臨床研究看兒童和青少年2型糖尿病診治進展[J].中華糖尿病雜志,2023(12).DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20230628-00288.吳娜醫(yī)生的科普號
兒童1型糖尿病，如何有效運動并避免低血糖？對于2型糖尿病兒童和青少年，不同運動類型、持續(xù)時間或強度一般并不會引起血糖劇烈波動，但1型糖尿病兒童和青少年本身血糖調節(jié)能力較差，加上身體活動的不可預測性使此類患兒的血糖管理更具挑戰(zhàn)性。2022年?ISPAD指南提出以下幾點建議。1.1有氧運動的血糖波動有氧運動包括慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。有氧運動期間肌肉對血糖的攝取和利用增加，肝臟肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧運動常導致血糖水平降低。因此建議T1DM兒童和青少年患兒有氧運動時外源性胰島素劑量應減少，以預防低血糖。這方面我國兒童和青少年患兒應特別注意，我國大多數(shù)中小學每?天上午有約30min的大課間活動，一般為廣播體操等有氧運動，而部分中學有早操（即慢跑），對于T1DM患兒應注意預防此類運動可能帶來的低血糖。?1.2無氧運動的血糖波動無氧運動可激活交感神經系統(tǒng)，刺激腎上腺分泌兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和舉重等高強度無氧運動可能導致血糖水平明顯升高，尤其是在當天較早時、血液循環(huán)中幾乎無胰島素時。因此，2022年ISPAD指南不建議此類運動前減少餐時胰島素劑量。?1.3混合運動的血糖波動混合運動通常是兒童和青少年的主要運動形式，特征是反復進行相對激烈的身體活動，中間穿插低至中等強度的間歇性混合運動?；旌线\動時血糖輕度降低或升高，一般較平穩(wěn)，波動幅度不大［。與持續(xù)中等或高強度運動相比，T1DM患者進行此種類型的間歇性混合運動導致低血糖的發(fā)生率較低。因此，2022年ISPAD指南建議混合運動時可能無需調整胰島素劑量。多數(shù)兒童和?青少年以課間嬉戲形式進行的身體活動通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，對血糖波動影響較小，但如果這些活動持續(xù)超過15min，可能需補充碳水化合物。??2022年ISPAD指南認為，從長遠來看與久坐不動的T1DM患兒相比，積極的身體活動仍利大于弊。2運動前、后胰島素劑量調整不同運動時機下胰島素的調整也是2022年ISPAD指南的重點討論內容，首次提出了T1DM兒童和青少年不同運動時機下胰島素劑量和營養(yǎng)的起始方案，為制訂個性化運動方案提供了基礎，目標是保證患兒運動期間血糖水平控制在5.0~15.0mmol/L，并預防運動引起的低血糖。醫(yī)療保健專業(yè)人員應協(xié)助患兒監(jiān)護人通過對患兒進行反復測試和觀察，不斷調整運動計劃，制訂個體化方案。?2.1運動前胰島素調整策略上文提到不同運動類型可能導致血糖升高或降低，如果運動前未調整餐時胰島素注射劑量，即使在運動期間補充15g碳水化合物也極有可能導致T1DM兒童和青少年患兒低血糖。參考成人數(shù)據(jù)，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運動類型和運動時血糖的運動前餐時胰島素劑量調整的指導建議（詳見PDF表2）。此外，指南認為T1DM兒童和青少年患兒確定進餐和活動的時間間隔更重要，并建議運動前90min內減少餐時胰島素注射較為合適。在不注射餐時胰島素的情況下，運動前90min胰島素泵基礎速率降低50%~80%可降低有氧運動時發(fā)生低血糖的風險。運動計劃在餐后2h以上開始時，應注射常規(guī)劑量餐時胰島素，以防止血糖過度升高。最好在進餐和運動之間留出至少3h的間隔，以最大限度減少循環(huán)胰島素，并為碳水化合物的消化和同化提供充足時間，便于在運動?中消耗。?2.2運動后胰島素調整策略鑒于不同運動類型血糖波動情況有差異2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運動類型和運動時血糖的運動后?餐時及夜間基礎胰島素劑量調整的指導建議。尤其注意，若16：00后運動且持續(xù)時間>30min，將極大增加夜間低血糖風險，須根據(jù)運動時血糖水平調整夜間基礎胰島素劑量，或睡前攝入適量的低升糖指數(shù)碳水化合物，以預防夜間低血糖。?3運動前、中、后營養(yǎng)補充?運動時補充營養(yǎng)既要保證能量攝入滿足運動所需，不發(fā)生運動期間低血糖事件，還要盡可能使血糖穩(wěn)定，減少過度高血糖。2022年ISPAD指南認為，?每日碳水化合物和蛋白質攝入量因年齡、性別和身體活動水平而異，強調個體化方案，在遵循一般原則的基礎上，可根據(jù)個人飲食習慣及營養(yǎng)師建議進行個體化調整。3.1運動前營養(yǎng)補充運動前5~10min應限制攝入碳水化合物，在運動前30min則可少量補充零食以預防運動期間低血糖。為減少循環(huán)胰島素并最大限度儲存糖原，降低運動時低血糖風險，應盡量在運動前至少180min進餐。如果未能在運動前180min內進餐，應盡可能在運動前60~90min進餐，以降低運動前高血糖風險。建議運動前一餐攝入含1.0~1.5g/kg碳水化合物、低蛋白質、低脂膳食。?3.2運動中營養(yǎng)補充運動過程中攝入少量的碳水化合物可降低運動后反跳性高血糖的風險，建議根據(jù)測血糖的頻率選擇不同升糖指數(shù)的碳水化合物零食。碳水化合物攝入量應根據(jù)運動前設定的血糖目標、運動前和運動中指尖血糖、體質量計算。此外，運動時要注意補充水分，充足的液體攝入可降低運動時的脫水風險，一般建議白開水或無糖液體［16］。?3.3運動后營養(yǎng)補充2022年ISPAD指南建議運動后90min內進食，優(yōu)先攝入優(yōu)質蛋白質。若16：00后運動且持續(xù)時間>30min，應根據(jù)血糖水平補充相應的碳水化合物和/或蛋白質零食。?3.4營養(yǎng)補充注意事項對于進行日常身體活動的兒童和青少年糖尿病患兒（每日60min中等至高強度身體活動），每日食物攝入總量應滿足身體活動需求，前提是全天定時規(guī)律進餐。補充碳水化合物預防低血糖時，應注意總能量攝入的增加不應超過消耗量，且攝入零食時不應降低三餐質量。我國大多數(shù)小學實行課間加餐制度，一般在上午大課間，有些食物屬于高升糖指數(shù)碳水化合物，運動前及運動時應注意監(jiān)測血糖變化。4運動時混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)使用策略?HCL胰島素泵系統(tǒng)可自主完成“血糖持續(xù)監(jiān)測-胰島素自動輸出”過程，全球首款HCL胰島素泵MiniMed670G于2016年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準，用于14歲及以上T1DM患者治療，標志著“人工胰腺”技術的重大突破。鑒于HCL系?統(tǒng)相關臨床研究的廣泛開展，2022年ISPAD指南針對使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的兒童和青少年糖尿病患兒提出了相應的運動指導建議。不同品牌HCL胰島素泵系統(tǒng)均可在運動前設定血糖閾值，目的是通過調整胰島素輸送算法使患者在運動期間維持較高的?血糖水平。?5關于幾類高風險運動的建議?2022年ISPAD指南特別提到了幾類兒童和青少年糖尿病患兒需警惕的運動：（1）開放水域游泳、沖浪、帆船類項目：此類運動項目使身體暴露在低溫和水中，需斷開胰島素泵，可能增加患者高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生風險［20］。（2）冬季冰雪運動與夏季運動：高溫環(huán)境可能增加胰島素吸收率，而低溫環(huán)境則有相反效果。高溫環(huán)境運動需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降。而低溫可能降低血糖測量精度導致血糖測定不準確，因此，這兩類環(huán)境下運動時需特別注意。（3）高海拔運動（如高山滑雪、攀巖、登山）：高海拔引起的厭食癥和能量消耗增加可能血糖異常，同時運動和壓力也會影響激素負反饋?反應。（4）潛水運動：關于糖尿病患者潛水。指南已于2005年發(fā)布，本指南仍提醒兒童和青少年糖尿病患兒務必在潛水前60、30min和10min及潛水后立即測定血糖，同時身邊備好胰島素與碳水化合物便于及時注射或補充。由于我國幅員遼闊，各省市地域及氣候差異明顯，開展的運動項目與歐美國家有所不同，如冰雪運動可能僅在東北寒冷地區(qū)開展較多，中西部及南方地區(qū)難以普及，而開放水域游泳、沖浪、帆船類項目等運動僅在沿海城市開展。因此，對于我國兒童和青少年，需要根據(jù)實際情況對血糖進行監(jiān)測和個體化、精細化管理。?6結語?2022年ISPAD指南重點關注血糖波動更大、病情變化更復雜的兒童和青少年1型糖尿病群體，針對不同運動類型、運動時機下血糖波動、胰島素劑量調整及營養(yǎng)補充等提出了新的指導意見；同時更新了關于運動期間HCL胰島素泵系統(tǒng)的使用策略指導，有助于更精準地控制血糖。我國兒童和青少年糖尿病群體龐大，而國內尚無關于此類人群的運動指南。2022年ISPAD指南解讀為制訂兒童和青少年糖尿病科學、有效的運動方案提供了理論指導，值得應用與推廣。參考文獻：程經緯等."《2022ISPAD臨床實踐共識指南:兒童和青少年糖尿病患兒運動》解讀."?中國全科醫(yī)學?26.30(2023):3719-3724,3752.盛京醫(yī)院小兒內分泌科科普號