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中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 脊柱側(cè)彎
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高中男生戰(zhàn)勝40°脊柱側(cè)彎：堅持真的能改變?nèi)松?/a>經(jīng)常有人問我，說十一二歲的孩子骨骼還沒發(fā)育成熟，此時進行脊柱側(cè)彎保守治療自然容易成功，那如果十六七歲才發(fā)現(xiàn)有側(cè)彎呢？這個時候骨骼基本發(fā)育成熟，保守治療還能有那么好的效果嗎？今天給大家分享一個16歲男孩通過持之以恒的努力，成功矯正大角度側(cè)彎的故事！案例背景小宇（化名）在讀高一時，偶然發(fā)現(xiàn)自己兩個肩胛骨不平衡，便前往醫(yī)院拍片檢查，結(jié)果被診斷為脊柱側(cè)彎，且主彎角度已達到40°。面對這一情況，小宇和家人沒有選擇手術(shù)，而是決定向楊軍林教授醫(yī)療團隊尋求保守治療的方案。當被問及做出這一決定的原因時，小宇坦言：“我主要是擔心手術(shù)會給身體帶來傷害，我更希望能通過保守治療的方式，像普通人一樣健康生活，不再受脊柱側(cè)彎的影響?！敝委煿适路窒?1每天早上5點起床鍛煉按照醫(yī)療團隊制定的治療方案，小宇需要每天佩戴矯形支具和進行醫(yī)學形體訓練。為了不影響學習，他每天早起一個小時進行鍛煉，一般是早上5點起床，一直鍛煉到6點多，之后再去上學。晚上9點半晚自習結(jié)束后，他還會回家繼續(xù)完成其他訓練。憑借著這份堅持不懈的精神，小宇在治療之路上逐步收獲了成效。5個月后復查，小宇的X光片顯示主彎已經(jīng)降到18°。之后，醫(yī)療團隊根據(jù)他的側(cè)彎變化情況調(diào)整了治療方案。又經(jīng)過1年半的努力，小宇的主彎角度進一步降至9°！02父母的支持與幫助很關(guān)鍵小宇能取得這樣大的成效，既源于他自身的努力付出，也離不開父母始終如一的支持與悉心幫助。每天早上，媽媽都會準時叫小宇起床鍛煉，并幫他拍攝形體動作的照片進行打卡?！霸谖铱磥?，這是家長應(yīng)盡的責任。而且每次完成動作打卡后，老師都會認真指出哪些動作不夠標準，需要怎么改正，這對我們的治療是很有幫助的?！泵恐苣∮畹母改高€會幫他拍攝背部外觀照，記錄他的外觀變化。小宇媽媽表示，“我會跟孩子一起看背部外觀照，然后鼓勵他：你看你的背部在慢慢變好，這都是你的勞動成果，之前的付出是值得的。孩子就這樣一直堅持了下來，現(xiàn)在這個效果我覺得還是蠻不錯的！”對于同樣在接受保守治療的脊柱側(cè)彎小朋友，小宇和媽媽也分享了他們的經(jīng)驗和建議。小宇媽媽強調(diào)：“小朋友們一定要聽醫(yī)生的話，每天佩戴支具和堅持形體訓練，千萬不能偷懶。雖然每天重復做同樣的事情不容易，但只要持之以恒，就一定會有收獲。側(cè)彎治療不能三天打魚、兩天曬網(wǎng)，堅持很重要！”小宇也深有感觸地說：“在治療側(cè)彎的這段時間，我真正懂得了堅持的意義。只要按照醫(yī)囑佩戴支具、堅持鍛煉，就能帶來非常大的幫助。希望其他小朋友也能堅持下來，相信自己能有機會恢復正常！”醫(yī)生點評本案例患者從16歲治療到18歲，主彎從40°矯正到9°，可以說是一個巨大的成功！很多人覺得年齡較大的孩子骨骼基本發(fā)育成熟，保守治療的效果不會很好，所以就不積極治療。這種想法是不正確的，無論什么時候發(fā)現(xiàn)側(cè)彎，我們都應(yīng)該積極治療，以免側(cè)彎進一步加重。即使孩子骨骼發(fā)育成熟，在滿足相應(yīng)條件的情況下，比如柔韌性好、依從性高等，通過新苗綜合保守治療，也可以在一定程度上控制及改善側(cè)彎。所以，脊柱側(cè)彎最好的治療時間不是昨天，也不是明天，而是今天！在我們了解到這個疾病的危害之后就應(yīng)該立刻行動起來，積極配合醫(yī)生，嚴格遵從醫(yī)囑，用不懈的努力和堅定的毅力去戰(zhàn)勝側(cè)彎，恢復脊柱的健康與挺拔！
青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）---支具治療支具的分類目前,較為通用的支具有頸胸腰骶(CTLSO)支具和胸腰骶(TLSO)支具兩類。1.頸胸腰骶(CTLSO)支具帶有下頜頸托或上部金屬結(jié)構(gòu),多適用于高胸彎如Milwaukee支具，但因其外形不美觀多數(shù)患者難以接受目前國內(nèi)應(yīng)用量不大。2.胸腰骶(TLSO)支具沒有下頜托,且高度只達到腋下,因此也稱為腋下支具。如里昂支具，色努支具，Boston支具等。國內(nèi)目前應(yīng)用比較廣泛的支具基本上都是在色努支具的延伸下形成變種支具代表性的有：Rigo支具、WCR支具、GBW支具、SCS支具等種類。Milwaukee支具（頸胸腰骶支具）Boston支具（胸腰骶支具）lyon支具（里昂支具）Rigo色努支具（色努支具）支具作用原理?脊柱矯正的原理基于“Hueter-Volkmann”定律也就是《骨骺壓力法則》，它指出：適度的壓力刺激可以促進骨骼生長，而過大的壓力則會抑制骨骼生長。脊柱側(cè)凸的凸側(cè)椎體受到牽拉，生長加速而凹側(cè)的椎體生長受到抑制，從而導致側(cè)凸角度逐漸增加的惡性循環(huán)。研究認為,側(cè)凸兩側(cè)負荷或壓力不對稱是引起椎體或椎間盤楔形改變，并持續(xù)加重的根本原因，進而導致脊柱側(cè)凸的惡性循環(huán)并不斷進展。脊柱側(cè)凸支具治療正是以?“Hueter-Volkmann”定律為依據(jù)。根據(jù)生物力學三點矯正原理進行施加壓力，當其中一點的受力方向與另外兩點相反時，根據(jù)作用力、反作用力、力的分解定律以及杠桿平衡原理，應(yīng)用三點力相互作用而產(chǎn)生側(cè)凸矯正和脊柱向上延展的作用。增加脊柱凸側(cè)的椎體壓力，減小凹側(cè)椎體的壓力，促進椎體結(jié)構(gòu)再次重塑，充分應(yīng)用“三點力”系統(tǒng),將脊柱推向正確的位置，通過長期壓力作用來逐步實現(xiàn)矯正脊柱側(cè)凸的目的。脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)應(yīng)用支具矯正的原理則是采用生物工程力學中的“力對系統(tǒng)”，也就是由兩個相反方向的作用力組成，它們自不同方向施加于軀干某個較寬部分，使其旋轉(zhuǎn)（即局部旋轉(zhuǎn)）?！傲ο到y(tǒng)”必須施加于椎骨旋轉(zhuǎn)最多的頂椎水平，支具在施加矯正壓力的同時應(yīng)在其對側(cè)和前側(cè)進行充分的釋放，以實現(xiàn)旋轉(zhuǎn)矯形力的最大化。具體來說，就是將產(chǎn)生對抗作用的襯墊放置在側(cè)彎凹側(cè)的腋下和骨盆處，將有矯正側(cè)彎作用的襯墊放置在側(cè)彎頂椎凸側(cè)相對應(yīng)的肋骨上，其中對于胸椎側(cè)彎類型而言，通常放置在與頂椎相連的肋骨上，對于腰椎側(cè)彎類型而言，通常放置在椎旁肌肉位置，對于胸腰彎類型及雙彎類型而言，放置方法與單彎類型相同。矯正作用的襯墊放置的最佳位置，以施加適當?shù)臋C械力。(A)胸椎;（B）腰椎。保守治療方案中唯一有效的治療方案----支具治療。能夠有效避免手術(shù)，或推遲手術(shù)治療時間。生長越快，側(cè)彎進展越快，相對來說這個時期支具治療也更有效。什么時刻開始佩戴？佩戴多長時間？什么時候停止？我們來看看南京鼓樓醫(yī)院的方案。2005年SRS對脊柱側(cè)彎支具治療的適應(yīng)征進行了總結(jié)。SRS的標準規(guī)定：①患者年齡≥10歲；②Risser征0~2級；③Cobb角為25°~40°；④曾經(jīng)未行其他治療；⑤女性患者未出現(xiàn)月經(jīng)或月經(jīng)初潮后1年內(nèi)的患者適合佩戴支具治療。（但鼓樓經(jīng)驗中年齡小于10歲、Risser征＞2、月經(jīng)＞1年的患者佩戴支具仍有效，現(xiàn)在基本不再提此標準）佩戴支具適應(yīng)征1、Cobb角20-40°；2、如存在旋轉(zhuǎn)、軀干傾斜、胸椎前凸，Cobb角15-20°，采用“離校”支具或夜間支具；3、Risser征＜3；4、月經(jīng)＜2-2.5年；支具治療只對仍有生長潛能的病人有效?。?！根據(jù)最初發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎的度數(shù)和年齡，大體預(yù)測側(cè)彎進展的風險高低。（此圖可用于門診病人，預(yù)測側(cè)彎進展風險的評估）國際SOSORT指南中也有相關(guān)進展風險評估方法但月經(jīng)初潮與Risser征不匹配的案例也有：月經(jīng)初潮時Risser征<1；佩戴支具時我們優(yōu)先考慮骨骼成熟度（Risser征），因為月經(jīng)初潮受內(nèi)分泌和遺傳因素等影響。Risser征＞3而初潮未至；同樣，佩戴支具時我們優(yōu)先考慮骨骼成熟度（Risser征），也就是說這樣的病人以后生長可能會很慢。請婦產(chǎn)科會診排除相關(guān)疾?。合忍煨月殉舶l(fā)育不良，卵巢囊腫等。支具佩戴時長建議1、開始22小時（不管Risser征）2、半年后如改善：如低Risser征（0-1），繼續(xù)22小時；??????????????如高Risser征（2-3），每4-6個月減4小時；3、Risser征＞3后，減至16小時每天；4、Risser征4時，夜間佩戴6個月或直至軟組織發(fā)育良好；（月經(jīng)2年，或者Risserz征3以后就只晚上佩戴支具10-12小時。）何時停止佩戴支具男性：?Risser征?5女性：?Risser征?4或月經(jīng)初潮3年后支具治療療效評估進展（無效）：末次隨訪Cobb角-初診Cobb角≥6°，或者Cobb角已經(jīng)＞45°非進展（有效）：末次隨訪Cobb角-初診cobb角≤5°支具治療并發(fā)癥腰背肌萎縮伴肌力下降、腰背部疼痛、胸廓畸形加重、肺功能下降、皮膚壓瘡及過敏等并發(fā)癥。部分并發(fā)癥可通過康復訓練進行彌補，支具＋康復訓練的綜合治療方法一定是1+1大于2的。佩戴支具的同時，注意肌肉功能鍛煉避免肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵直感。結(jié)論1．支具只對還有生長潛能的脊柱側(cè)凸有效。2．支具治療是目前世界上唯一被證明對特發(fā)性脊柱側(cè)彎有效的手段。3．大于20度以上的脊柱側(cè)彎康復訓練必須結(jié)合規(guī)范化支具才有可能對脊柱側(cè)凸治療有效，不能獨立用于進展期脊柱側(cè)凸患者。4．軟式支具、牽引、按摩、推拿、手法、小針刀、電刺激、...至今有效性循證證據(jù)不充分。
脊柱側(cè)彎保守治療支具應(yīng)該如何佩戴？？脊柱側(cè)彎?具矯形是目前唯?經(jīng)過循證醫(yī)學論證的矯正輕、中度脊柱側(cè)彎的有效?法之一；適應(yīng)于Cobb角<45度，尚處于發(fā)育期的脊柱側(cè)彎患者。?具使?原則：循序漸進?論是第?次穿戴?具、更換?具還是調(diào)整?具后繼續(xù)穿戴，都需要遵守“循序漸進”的原則，?避免孩?因疼痛產(chǎn)?抵觸情緒或者產(chǎn)??膚壓瘡導致?法堅持?具矯形。支具使用方法：一、戴?具適應(yīng)期：15天。1、第?1-7天：逐漸收緊?具、不要完全收緊。第1天：戴?具0.5?時、脫?具休息0.5?時，循環(huán)往復10次左右(可分不同時間段操作)。第2天開始：每次戴?具時間?前?天增加0.5?時，脫?具休息時間?(0.5?時)?不變，?每天總的穿戴時間都?前?天增加2?時。2、第8-15天：試著完全收緊、每天?次性穿戴?具20-22?時。二、穿緊身純棉吸汗的內(nèi)衣（帶袖），應(yīng)展平；適當?shù)钠つw按摩，保持皮膚干燥。三、全天佩戴使用，洗澡、清洗支具及進行腰背部肌肉鍛煉（如圖所示）時脫下。四、骨齡成熟后無需再穿戴支具的患者也應(yīng)循序漸進的每日減少穿戴時間，在3-6個月的時間內(nèi)完全解放矯形器。?常用輔助康復體操訓練1、吊單杠：雙手抓緊單杠使身體下垂，雙腳離開地面。2、小燕飛運動：平衡訓練腰背部肌力，患者上肢后伸胸部及下肢伸直作抬離床面的動作，要達到最大范圍，堅持10秒左右，頭盡量后伸。3、慢跑，游泳：可提高肺活量，游泳狀態(tài)下，脊柱不受重力作用，活動中能更有效伸直脊柱。4、雙橋運動：取仰臥位，雙手抱頭，雙下肢屈髖屈膝，做臀部抬離床面的運動。做到最大位置，保持一段時間。5、單橋運動：取仰臥位，雙手抱頭，一側(cè)下肢屈髖屈膝對側(cè)下肢伸直，足和雙大腿保持在一個平面，穩(wěn)住骨盆。6、也可以進行PSSE（特定體療操）學習.?常?問題：1、疼痛：忍過適應(yīng)期，?部分孩?不會再感覺疼了。2、?膚紅?(紫)??：熱敷、按摩、涂抹蘆薈膠，盡量不要讓?膚破了。3、?膚癢?(可能有紅點)?：使?爐??洗劑涂抹癢的部位(如果?膚破了就不能使?)。4、?膚破損：停戴?具2-3天，涂抹百多邦軟膏，如?好轉(zhuǎn)帶孩?去醫(yī)院?膚科。5、反復出現(xiàn)皮膚破損時應(yīng)修改支具。壓力處皮膚顏色加深是正常的，一般脫下矯形器半小時后會逐步恢復。?關(guān)于復查：建議：3個?復查?次，盡量不超過6個月，勤復查有利于提高矯形效果。6個月復查時需脫?具24?時后，拍全脊柱正位X光?。