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武漢大學(xué)中南醫(yī)院

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疾病： 結(jié)腸癌
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結(jié)腸癌分期全解析：T4 分期與“生存悖論”之爭(zhēng)結(jié)腸癌是全球常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。為了指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后，醫(yī)生會(huì)使用TNM分期系統(tǒng)來(lái)描述腫瘤的進(jìn)展程度。TNM分別代表：T（Tumor）：原發(fā)腫瘤侵犯深度N（Node）：區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移M（Metastasis）：是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前臨床上普遍采用的是美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8版分期標(biāo)準(zhǔn)（2017年發(fā)布），最新版Version9雖已分批發(fā)布，但結(jié)腸癌部分尚未完全更新。一、T分期：腫瘤生長(zhǎng)深度的分級(jí)在結(jié)腸癌中，T分期的核心是看腫瘤長(zhǎng)到了多深：Tis：原位癌，局限于黏膜層。T1：腫瘤侵入黏膜下層。T2：腫瘤侵入肌層。T3：腫瘤穿透肌層進(jìn)入漿膜下或周?chē)M織，但未穿透腹膜表面。T4a：腫瘤穿透腹膜表面，即暴露在腹腔中。T4b：腫瘤直接侵犯或牢固粘連到鄰近器官或結(jié)構(gòu)。二、N分期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：有1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1b：有2–3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1c：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但存在腫瘤沉積。N2a：有4–6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2b：有7個(gè)或更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。三、M分期：是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：轉(zhuǎn)移到單個(gè)遠(yuǎn)處器官。M1b：轉(zhuǎn)移到多個(gè)遠(yuǎn)處器官。M1c：出現(xiàn)腹膜種植轉(zhuǎn)移。四、整體分期分組（文字版）0期：原位癌（TisN0M0）。I期：T1或T2，N0M0，腫瘤局限于腸壁或肌層，沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIA期：T3N0M0，腫瘤穿透肌層進(jìn)入漿膜下，但未穿透腹膜表面。IIB期：T4aN0M0，腫瘤穿透腹膜表面。IIC期：T4bN0M0，腫瘤侵及鄰近器官或結(jié)構(gòu)。IIIA期：T1–2N1M0，或T1N2aM0，即腫瘤較淺但已有少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIIB期：例如T3–T4aN1M0，或T2–3N2aM0，或T1–2N2bM0，表現(xiàn)為較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIIC期：包括T4aN2a、T3–4aN2b、T4bN1–2M0，屬于廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。IV期：任何T和N，只要有M1就屬于IV期；M1a為單個(gè)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，M1b為多個(gè)器官轉(zhuǎn)移，M1c為腹膜種植。五、“T4生存悖論”：高T期不一定比低T期差在癌癥分期中，分期越高通常預(yù)后越差。但在結(jié)腸癌中，存在一個(gè)有趣的現(xiàn)象：T4N0（即IIB或IIC期）的患者雖然沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后常常比部分IIIA期更差。IIIA期的典型情況是腫瘤較淺（T1–T2），但有少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按常理，III期的預(yù)后應(yīng)劣于II期，可實(shí)際大樣本數(shù)據(jù)顯示恰恰相反。例如，基于2018–2021年SEER數(shù)據(jù)的最新研究顯示：三年癌癥特異生存率（CSS）：IIB為73.1%，IIC為70.3%，而IIIA高達(dá)91.0%。三年總生存率（OS）：IIB為64.9%，IIC為63.0%，而IIIA為83.1%。這說(shuō)明T4腫瘤的生物學(xué)行為可能更具侵襲性，即使沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，風(fēng)險(xiǎn)也很高。六、未來(lái)趨勢(shì)：AJCCVersion9的可能變化目前T4的病理解剖定義（T4a與T4b）在Version9依然保持不變，但學(xué)術(shù)界普遍呼吁在未來(lái)分期中：第一，提升T4N0的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以反映其實(shí)際預(yù)后；第二，引入更多生物學(xué)指標(biāo)，如腫瘤芽生、淋巴血管侵犯、分子分型等；第三，配合治療策略建議，明確高危II期的輔助化療指征。七、臨床意義對(duì)于T4N0的患者，盡管分期上是II期，但應(yīng)視為高危人群，術(shù)后多數(shù)情況下建議進(jìn)行輔助化療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。科研上，T4腫瘤的分子機(jī)制與轉(zhuǎn)移模式值得深入探索，以便未來(lái)實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層。分期改革的最終目標(biāo)，是讓分期系統(tǒng)既能反映解剖學(xué)侵襲程度，也能體現(xiàn)腫瘤的生物學(xué)特性，從而為患者提供更精準(zhǔn)的治療方案。
揪出“小個(gè)子”里的“壞分子”——預(yù)測(cè)小體積結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的新工具引言：您好！我是專(zhuān)注于結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NENs）研究的醫(yī)生。今天想和大家分享我們的一項(xiàng)重要研究成果，它發(fā)表在學(xué)術(shù)期刊《Heliyon》上。這項(xiàng)研究關(guān)注的是體積小于2厘米的G1與G2級(jí)結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。這類(lèi)腫瘤通常被認(rèn)為是相對(duì)“溫和”的，絕大多數(shù)只需要局部切除（比如內(nèi)鏡下切除）就能獲得很好的效果。然而，臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，即使是這些“小個(gè)子”腫瘤，其中也隱藏著一小部分更具侵襲性的“壞分子”——它們可能侵犯更深層的腸壁、甚至發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（我們稱(chēng)之為“進(jìn)展性疾病”）。準(zhǔn)確識(shí)別出這部分高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)他們采取更積極的治療和監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。我們的研究就是致力于解決這個(gè)難題，建立了一個(gè)簡(jiǎn)單有效的預(yù)測(cè)模型。研究的核心問(wèn)題：?jiǎn)栴}：如何在手術(shù)前或制定治療方案前，就能比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)出那些體積小于2厘米、看似“溫和”的高分化結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，實(shí)際上已經(jīng)或容易發(fā)展成有深層侵犯或轉(zhuǎn)移（進(jìn)展性疾?。┑摹皦姆肿印?？挑戰(zhàn)：傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查（如CT、MRI）對(duì)于檢測(cè)這類(lèi)腫瘤的微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度不高（研究中提到只有約66.7%），容易漏診?，F(xiàn)有的國(guó)際指南對(duì)于1-2厘米腫瘤的處理也存在一些爭(zhēng)議。我們的研究方法與發(fā)現(xiàn)：我們分析了來(lái)自美國(guó)大型癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（SEER）的超過(guò)3200例和來(lái)自中國(guó)國(guó)家癌癥中心的131例符合條件（高分化、＜2cm、接受了手術(shù)）的患者數(shù)據(jù)。1.關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：哪些因素提示風(fēng)險(xiǎn)高？通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析，我們確定了四個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，它們顯著增加了小體積（＜2cm）高分化結(jié)直腸NENs出現(xiàn)進(jìn)展性疾病的風(fēng)險(xiǎn)：年齡≥60歲：年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。腫瘤大小1-2cm：腫瘤越大（即使在1-2cm范圍內(nèi)），風(fēng)險(xiǎn)顯著高于＜1cm的腫瘤。腫瘤位于結(jié)腸（尤其是右半結(jié)腸）：與直腸腫瘤相比，位于結(jié)腸的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)高得多！這是研究中非常突出的發(fā)現(xiàn)。腫瘤分級(jí)為G2：G2分級(jí)（細(xì)胞增殖活性中等）的腫瘤比G1分級(jí)（增殖活性低）的風(fēng)險(xiǎn)更高。表1：影響進(jìn)展性疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素及其權(quán)重（基于研究數(shù)據(jù)）風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)程度(比值比OR)腫瘤大小1-2cm風(fēng)險(xiǎn)極高(OR=11.071)腫瘤位于結(jié)腸風(fēng)險(xiǎn)很高(OR=7.882)年齡≥60歲風(fēng)險(xiǎn)升高(OR=1.486)腫瘤分級(jí)G2風(fēng)險(xiǎn)升高(OR=1.768)2.構(gòu)建預(yù)測(cè)模型-“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分卡”（Nomogram）：我們將這四個(gè)因素整合，創(chuàng)建了一個(gè)直觀的預(yù)測(cè)工具——“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分卡”（Nomogram，如下圖示意）。醫(yī)生或患者（在醫(yī)生指導(dǎo)下）可以根據(jù)患者的具體情況：年齡（＜60歲或≥60歲）腫瘤大?。ǎ?cm或1-2cm）腫瘤位置（直腸或結(jié)腸）腫瘤分級(jí)（G1或G2-通常需要活檢病理確定）在評(píng)分卡上對(duì)應(yīng)的軸線畫(huà)線，獲得一個(gè)分?jǐn)?shù)，最后將所有分?jǐn)?shù)相加得到一個(gè)總分。3.設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)閾值與分層：研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)總分≥93分時(shí)，患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)組，進(jìn)展性疾病的概率顯著升高。低于93分則屬于低風(fēng)險(xiǎn)組。根據(jù)這個(gè)分?jǐn)?shù)閾值和四個(gè)因素，我們還生成了一個(gè)更直觀的分類(lèi)決策樹(shù)：4.模型效果如何？準(zhǔn)確性高：在訓(xùn)練集（SEER數(shù)據(jù)）和外部驗(yàn)證集（中國(guó)國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)）中，模型的預(yù)測(cè)能力（AUC值分別為0.838和0.807）都表現(xiàn)良好，說(shuō)明模型可靠。校準(zhǔn)性好：模型預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)概率與實(shí)際觀察到的風(fēng)險(xiǎn)概率吻合度高。臨床獲益大：決策曲線分析（DCA）表明，使用這個(gè)模型指導(dǎo)臨床決策（比如決定是否做更全面檢查或選擇更積極手術(shù)），比“全部保守處理”或“全部積極處理”的策略能帶來(lái)更大的臨床凈獲益。預(yù)測(cè)生存：研究還發(fā)現(xiàn)，高風(fēng)險(xiǎn)組（總分≥93）患者的總體生存率顯著低于低風(fēng)險(xiǎn)組，進(jìn)一步驗(yàn)證了該模型識(shí)別預(yù)后較差患者的能力。這項(xiàng)研究對(duì)患者意味著什么？（臨床意義與建議）告別“一刀切”：我們的模型證明，對(duì)于＜2cm的高分化結(jié)直腸NENs，不能只看大?。∥恢茫ńY(jié)腸vs直腸）、年齡、分級(jí)同樣重要，尤其是結(jié)腸來(lái)源的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)被顯著低估了。個(gè)性化精準(zhǔn)醫(yī)療：這個(gè)“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分卡”為醫(yī)生和患者提供了一個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)用的工具，在制定診療方案前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：a.低風(fēng)險(xiǎn)患者(如：直腸＜1cm)：可以更放心地選擇內(nèi)鏡局部切除等微創(chuàng)治療，術(shù)后監(jiān)測(cè)方案也可能相對(duì)簡(jiǎn)化。符合既往指南推薦。b.高風(fēng)險(xiǎn)患者(如：結(jié)腸任何大小，直腸1-2cm，或結(jié)腸＜1cm但年齡≥60或G2)：需要更全面的評(píng)估：強(qiáng)烈建議進(jìn)行更精細(xì)的影像學(xué)檢查（如針對(duì)直腸腫瘤的盆腔高分辨率MRI，必要時(shí)考慮生長(zhǎng)抑素受體顯像/PET-CT）來(lái)努力排查淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療選擇更積極：在排除廣泛轉(zhuǎn)移后，根治性手術(shù)（切除部分腸段并清掃淋巴結(jié)）通常是更合適的選擇，而不是單純的局部切除，以盡可能降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。這與最新版歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)（ENETS2023）指南的謹(jǐn)慎態(tài)度一致。3.提高早期診斷率：該模型有助于更精準(zhǔn)地識(shí)別出那些容易進(jìn)展的“小個(gè)子壞分子”，避免因漏診或處理不足而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。4.指導(dǎo)未來(lái)研究：為什么結(jié)腸小腫瘤風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于直腸？這提示兩者可能存在生物學(xué)本質(zhì)差異，是我們未來(lái)探索的重要方向。總結(jié)：我們的這項(xiàng)研究建立并驗(yàn)證了一個(gè)基于四個(gè)常見(jiàn)臨床因素（年齡、大小、位置、分級(jí)）的預(yù)測(cè)模型。它能有效區(qū)分體積小于2厘米的高分化結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者是處于低風(fēng)險(xiǎn)還是高風(fēng)險(xiǎn)（進(jìn)展性疾?。?。特別是揭示了結(jié)腸來(lái)源的小腫瘤具有更高的潛在風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)工具為臨床醫(yī)生制定個(gè)體化、精準(zhǔn)化的診療策略（選擇檢查手段、決定手術(shù)范圍、規(guī)劃術(shù)后隨訪）提供了重要的科學(xué)依據(jù)，最終目標(biāo)是讓每一位患者都能獲得最適合自己的治療，改善生存預(yù)后。致患者：如果您或您的家人被診斷為結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，尤其是體積較小的類(lèi)型，請(qǐng)與您的主治醫(yī)生充分溝通。這項(xiàng)研究提供的新工具（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分卡）可以幫助醫(yī)生更全面地評(píng)估您的具體情況和潛在風(fēng)險(xiǎn)，共同做出最有利于您的治療決策。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，我們致力于讓治療更個(gè)體化，更有效！