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中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院

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疾?。? 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)科普知識 查看全部

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁術(shù)后如何康復(fù)？有很多人會問我，“李醫(yī)生手術(shù)后恢復(fù)好嗎？會到什么程度？”我現(xiàn)在就開始逐一進行回復(fù)。先了解一下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)（UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA）是一種針對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變（如骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）的微創(chuàng)手術(shù)，僅置換受損的關(guān)節(jié)部分，保留健康組織和交叉韌帶。其術(shù)后恢復(fù)通常比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更快，但具體恢復(fù)情況因人而異。根據(jù)文獻和我的具體病例，總結(jié)出來。先介紹圍手術(shù)期的基本情況。1.術(shù)后早期（0-2周）（1）疼痛管理：疼痛是大家最擔(dān)心的，一般術(shù)后2-3天疼痛較明顯，需按醫(yī)囑使用止痛藥或冰敷緩解。目前術(shù)中局部用藥和術(shù)后無痛管理；麻醉師會在術(shù)前使用B超引導(dǎo)下，給予神經(jīng)阻滯幾乎可以達到遺忘手術(shù)的程度。我們骨科已經(jīng)是無痛管理的病房。不用擔(dān)心。（2）活動能力：a)下地是所有手術(shù)病人最關(guān)心的事情，什么時候可以下地？術(shù)后第1天就可在助行器或拐杖輔助下行走，逐漸增加負重。b)預(yù)防血栓麻醉蘇醒，進行踝泵運動和直腿抬高練習(xí)（增強股四頭?。?，每小時20-30次。c)腫脹控制手術(shù)后48小時臥床時，抬高患肢、冰敷可減輕腫脹。2.術(shù)后中期（2-6周）（1）康復(fù)訓(xùn)練骨科的疾病康復(fù)非常重要，整體上說是3分醫(yī)療7分康復(fù)。目前我們有住科的運動康復(fù)醫(yī)師，還有專門的術(shù)后康復(fù)中心。入院后術(shù)前就開始康復(fù)，術(shù)后在物理治療師指導(dǎo)下進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（如被動屈膝）、力量訓(xùn)練（靜蹲、抗阻練習(xí)）。（2）日?；顒佣鄶?shù)患者可脫離拐杖，恢復(fù)基本生活自理（如上下樓梯、短距離行走）。（3）避免動作手術(shù)后是不是萬事大吉？不是的，為了遠期療效，更好的生活質(zhì)量。在這個階段最好深蹲、跪地、劇烈扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)等動作需謹慎。3.術(shù)后長期（6周-6個月）（1）功能恢復(fù)逐步恢復(fù)低強度運動（游泳、騎自行車），3個月后可嘗試慢跑。（2）完全恢復(fù)約3-6個月達到穩(wěn)定狀態(tài)，疼痛顯著減輕，關(guān)節(jié)功能接近正常。小結(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)的恢復(fù)總體較好，多數(shù)患者在3個月內(nèi)恢復(fù)日?；顒?，6個月左右達到最佳狀態(tài)。成功恢復(fù)的關(guān)鍵在于：1.規(guī)范化的康復(fù)鍛煉；2.避免早期過度負重；3.與醫(yī)生保持溝通，及時調(diào)整康復(fù)計劃。若術(shù)后出現(xiàn)異常疼痛、發(fā)熱或關(guān)節(jié)活動受限，需立即就醫(yī)排查并發(fā)癥。
治療肩關(guān)節(jié)疾病的終極術(shù)式——反置式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)反置式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（ReverseTotalShoulderArthroplasty，RTSA）是一種用于治療嚴重肩部疾病、恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵手段，在國內(nèi)臨床已經(jīng)開展和應(yīng)用近十年。下面我們來介紹一下RTSA手術(shù)，包括其歷史與原理，適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥，以及我這十年開展的臨床案例。?肩關(guān)節(jié)疾病是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見原因，全球肩關(guān)節(jié)痛的年發(fā)病率為7.7-62/1000人，女性比男性更容易出現(xiàn)肩部疼痛。多數(shù)肩關(guān)節(jié)疾病可以通過常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)或者內(nèi)固定手術(shù)解決，但當(dāng)面臨嚴重的肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苷系K時，以上手術(shù)往往無法恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能，即使肱骨頭置換或者全肩關(guān)節(jié)置換也僅對少部分肩袖肌群完整的患者有效，而反肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)卻是一種終極解決方案。它通過改變肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計，只要患者的三角肌還有功能，就可以使肩部在不借助肩袖肌群的情況下也能夠完成抬舉和外展動作，可以滿足日常生活需求。20世紀70年代初，CharlesNeer首次提出了反置式肩關(guān)節(jié)置換的概念，旨在解決合并有嚴重肩袖功能障礙患者的肩關(guān)節(jié)問題，但由于早期設(shè)計存在一定缺陷，臨床效果不佳，這一概念并未得到廣泛應(yīng)用。1972年，Gerard和Lannelongue推出了一種新的假體設(shè)計，接著在1973年，Kolbel、Kessel和Bayley-Walker也各自提出了他們的假體設(shè)計，這些設(shè)計在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運動范圍方面進行了初步探索。到了1975年，F(xiàn)enlin和Beddow提出了旨在改善關(guān)節(jié)功能的假體設(shè)計。1978年，Buechel-Pappas-DePalma和Gristina也分別提出了他們的設(shè)計，這些設(shè)計在假體的幾何形狀和固定方式上做出了重要改進，為RTSA技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，但真正具有里程碑意義的是，1985年法國骨科醫(yī)生PaulGrammont基于Neer的理念，提出的假體設(shè)計，其通過使關(guān)節(jié)盂側(cè)凸起，肱骨頭側(cè)凹陷，以此來創(chuàng)建一個支點和旋轉(zhuǎn)中心，同時將原本的肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向內(nèi)側(cè)和遠端移動，使得三角肌能夠更有效地替代受損或缺失的肩袖功能，改變了肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能。正常的肩關(guān)節(jié)是一個球窩關(guān)節(jié)，由肱骨側(cè)的球形關(guān)節(jié)頭和肩胛骨側(cè)的杯狀關(guān)節(jié)盂組成，而RTSA采用獨特的假體結(jié)構(gòu)，將球形關(guān)節(jié)頭置于肩胛骨側(cè)，而杯狀關(guān)節(jié)窩則安裝在肱骨側(cè)。這種設(shè)計調(diào)整了肩部的生物力學(xué)，主要依賴三角肌來驅(qū)動肩部運動，且假體穩(wěn)定性方面具有自限性，彌補了肩袖損傷造成的功能缺失，使患者能夠恢復(fù)日?；顒铀璧募绮抗δ?。相較于傳統(tǒng)的全肩關(guān)節(jié)置換（TSA）和半肩關(guān)節(jié)置換（HSA），RTSA在解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)原理上有明顯的區(qū)別。RTSA的主要優(yōu)勢在于，它能夠為那些肩袖損傷不可修復(fù)的患者提供更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能恢復(fù)。與HSA相比，RTSA能夠處理更復(fù)雜的疾病情況，實現(xiàn)更全面的關(guān)節(jié)重建，與TSA相比，在肩袖功能嚴重受損的情況下，RTSA能夠提供更優(yōu)的治療效果。適應(yīng)癥：1.肩袖缺損的骨性關(guān)節(jié)炎；2.無骨性關(guān)節(jié)炎的肩袖缺損；3.肩袖完整的骨性關(guān)節(jié)炎；4.盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)；5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；6.肱骨近端三部或四部骨折；7.肱骨近端骨折不愈合；8.骨腫瘤；9.TSA和HSA置換失敗。絕對禁忌癥：1.三角肌功能缺失、腋神經(jīng)損傷，三角肌是反置式肩關(guān)節(jié)置換后的主要動力源，三角肌功能喪失的患者無法進行此手術(shù)；2.急性感染、金屬材料、嚴重基礎(chǔ)疾病和患者依從性差等。相對禁忌癥：1.肩胛盂嚴重骨缺損,這會影響假體的穩(wěn)定植入，在過去，被認為是禁忌癥，但是現(xiàn)在有了骨移植技術(shù)和特殊假體，已經(jīng)不是絕對禁忌；2.年齡小于65歲，年輕患者活動量大，假體磨損的可能性增加，但現(xiàn)在隨著材料學(xué)的進步，對于一些肩關(guān)節(jié)功能嚴重障礙的年輕患者，為了恢復(fù)其肩關(guān)節(jié)功能，也可以選擇進行反肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)；3.外旋功能損傷或缺失：過去的臨床經(jīng)驗提示由于反肩置換術(shù)前外旋功能缺失，術(shù)后患者可能對手術(shù)效果的滿意度不高，因此認為是禁忌，但是現(xiàn)在，有學(xué)者設(shè)計的生物加強技術(shù)以及肌腱轉(zhuǎn)位技術(shù)能夠幫助患者在一定程度上恢復(fù)外旋能力。并發(fā)癥：在反置式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后，存在常規(guī)關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率，而且在翻修手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高于初次手術(shù)，其風(fēng)險和并發(fā)癥主要包括感染、血腫、神經(jīng)損傷、不穩(wěn)定或脫位、假體松動、肩胛盂切跡等。2014至2015年，我在美國塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院的新英格蘭浸信會醫(yī)院（NEBH）完成骨科運動醫(yī)學(xué)博士后工作期間跟隨NEBH的多位肩關(guān)節(jié)置換專家進修了反肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)，接受了接近1年的培訓(xùn)，2015年回國后就開始在國內(nèi)率先開展該手術(shù)技術(shù)，并在國內(nèi)傳播該技術(shù)，為很多肩關(guān)節(jié)重癥患者解除了病痛，且專門錄制了手術(shù)視頻發(fā)布在專業(yè)網(wǎng)站供國內(nèi)臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。案例1，74歲，女性，右肩疼痛伴功能障礙5年，診斷：右側(cè)肩關(guān)節(jié)??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。該患者患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎40年，現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙嚴重影響生活，我們?yōu)樗M行了反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后患者不僅疼痛緩解，而且功能得到了很大改善。案例2，66歲，女性，右肩疼痛伴功能障礙2年半，診斷：右側(cè)肩袖損傷。該患者是陳舊性巨大肩袖損傷，期間經(jīng)過長期的保守治療，但效果不佳，現(xiàn)疼痛及活動受限嚴重影響患者的睡眠及生活，我們?yōu)樵摶颊哌M行了反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后1年患者疼痛不顯，肩關(guān)節(jié)功能對比術(shù)前有了極大改善。案例3，71歲，女性，右肩疼痛伴功能障礙4月，診斷：右側(cè)肩袖損傷（術(shù)后）。該患者4年前進行了右側(cè)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)，但4個月前出現(xiàn)了嚴重的疼痛癥狀，影響日常生活，反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，患者的疼痛及功能障礙問題得到了極大改善。案例4，63歲，女性，右肩疼痛伴功能障礙9月，診斷：右肩骨折術(shù)后。該患者9月前進行了右肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后疼痛持續(xù)未有明顯緩解，且功能受限，我們?yōu)樵摶颊哌M行了反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后患者的疼痛及功能受限狀況得到了良好解決。案例5，77歲，男性，右肩疼痛伴功能障礙6月，診斷：右肩關(guān)節(jié)固定性后向脫位。該患者是陳舊性的肩關(guān)節(jié)固定性后向脫位，該患者存在一定的工作需求，我們?yōu)槠溥M行了反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后1年患者疼痛未作，功能可以滿足其工作需求。案例6，77歲，男性，左肩疼痛伴功能障礙1周，診斷：左側(cè)肱骨近端骨折。該患者因常規(guī)手術(shù)存在較高的肱骨頭壞死風(fēng)險，所以被創(chuàng)傷骨科醫(yī)生推薦至我科進行反向肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后影像顯示假體對位良好，成功避免了常規(guī)手術(shù)的潛在壞死風(fēng)險。案例7，69歲，男性，右肩疼痛伴功能障礙3年，診斷：右側(cè)肩袖損傷。該患者是陳舊性的巨大不可修復(fù)肩袖損傷，期間患者經(jīng)過1年的保守治療，但效果甚微，且術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者的外旋功能存在一定缺陷，因此我們?yōu)槠湓O(shè)計了反向肩關(guān)節(jié)置換聯(lián)合背闊肌轉(zhuǎn)位的手術(shù)方案。術(shù)后1年，患者疼痛得到極大改善，外旋功能恢復(fù)良好。?反置式肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功不僅依賴于對肩部解剖和生物力學(xué)的深刻理解，還依賴于精確的術(shù)前評估、嚴格的手術(shù)操作流程以及規(guī)范的術(shù)后康復(fù)計劃。通過這些綜合措施，RTSA將繼續(xù)在肩關(guān)節(jié)疾病治療領(lǐng)域扮演關(guān)鍵角色，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療選擇，并顯著改善他們的生活質(zhì)量。
假體周圍關(guān)節(jié)感染（PJI）風(fēng)險相關(guān)因素假體周圍關(guān)節(jié)感染（PJI）是一種獨特的臨床疾病，與累及自體骨骼或關(guān)節(jié)的感染明顯不同。PJI的特征：微生物（主要是細菌，但偶爾是真菌）與宿主免疫反應(yīng)之間的復(fù)雜相互作用。啟動PJI只需要最小的微生物負荷;病原體可以粘附在關(guān)節(jié)置換術(shù)組件的表面并形成生物膜。生物膜對多種抗菌劑表現(xiàn)出明顯的抵抗力，并且善于避免先天免疫防御。PJI中的致病微生物通常起源于皮膚微生物組，并可能在植入手術(shù)的圍手術(shù)期階段引入。這些病原體可以在術(shù)后通過血行播散或從鄰近感染組織直接接種植入物。假體是一種異物，它的存在本身就是感染的危險因素。在假體關(guān)節(jié)中產(chǎn)生感染所需的微生物負荷遠低于天然關(guān)節(jié)。PJI風(fēng)險的手術(shù)相關(guān)因素：1、包括手術(shù)時間延長超過90分鐘。2、手術(shù)本身的復(fù)雜性增加。3、手術(shù)并發(fā)癥，接受過初次關(guān)節(jié)置換術(shù)并在術(shù)后出現(xiàn)血腫、血清腫或傷口裂開的患者發(fā)生PJI的風(fēng)險也會增加。4、受污染的手術(shù)室表面（醫(yī)院病原體可以在無生命的表面上持續(xù)存在很長時間。腸球菌、化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌在干燥表面上可存活七個月，這三種菌都對傳統(tǒng)的表面清潔具有很強的抵抗力）