子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外部位，引起慢性炎癥反應的疾病。子宮內(nèi)膜異位癥患者常出現(xiàn)疼痛和（或）不孕，還有一些患者可無任何癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率目前尚不清楚，據(jù)估計育齡期婦女發(fā)病率約為2%-10%。，其中50%患者出現(xiàn)不孕。關(guān)鍵問題及專家建議推薦等級：A：基于薈萃分析或多中心隨機試驗（高質(zhì)量）B：基于薈萃分析或多中心隨機試驗（中等質(zhì)量）基于單中心隨機試驗，大樣本非隨機試驗或病例對照研究/隊列研究（高質(zhì)量）C：基于單中心隨機試驗，大樣本非隨機試驗或病例對照研究/隊列研究（中等質(zhì)量）D：基于非分析研究或病例報告/病例分析（高或中等質(zhì)量）GPP（goodpracticepoint，臨床實踐要點）：基于專家的共識一、診斷多個研究表明子宮內(nèi)膜異位癥存在延期診斷，尤其在歐洲地區(qū)。德國和澳大利亞的延期診斷約10年，英國和西班牙約8年，挪威約7年，意大利約7-10年，愛爾蘭和比利時約4-5年。⑴哪些癥狀可以對子宮內(nèi)膜異位癥進行預測性診斷？多個研究探索與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的癥狀和體征，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、深部性交痛、周期性腸道不適、疲勞和不孕。然而所有的研究都是回顧性研究，并沒有表現(xiàn)出這些癥狀的預測價值。一項大型回顧性分析顯示可以對子宮內(nèi)膜異位癥進行預測的癥狀包括不孕婦女嚴重痛經(jīng)、腹盆腔疼痛、痛經(jīng)、嚴重月經(jīng)出血、不孕、性交痛、性交后出血和（或）之前診斷卵巢囊腫，腸道易激綜合征或盆腔炎性疾病等?；诩{入研究和專家意見，指南更新小組(GDG)給出以下要點：GDG建議以下情況，臨床醫(yī)師可考慮診斷子宮內(nèi)膜異位癥：●存在婦科癥狀，如：痛經(jīng)、非周期盆腔疼痛、深部性交痛、不孕及出現(xiàn)以上癥狀時乏力。（GPP）●育齡期婦女周期性出現(xiàn)非婦科癥狀：排便困難、排尿困難、血尿和便血，肩膀痛。（GPP）⑵什么樣的陽性體征提示存在子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜異位癥的定位？疑似子宮內(nèi)膜異位癥的臨床檢查結(jié)果包括不僅骨盆檢查，還包括腹部視診和觸診?？深A測和定位盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)臨床檢查結(jié)果如下：GDG建議對于疑似子宮內(nèi)膜異位癥的婦女，臨床醫(yī)師需對其進行臨床檢查，雖然陰道檢查不適合青少年和/或未經(jīng)歷性生活的女性。在這種情況下，直腸檢查對子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有所幫助。（GPP）●盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)陰道直腸隔存在硬結(jié)或小結(jié)節(jié)，或陰道后穹窿處可見陰道結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)師應考慮診斷為深部子宮內(nèi)膜異位癥。（C）●盆腔檢查時觸及子宮附件腫塊，臨床醫(yī)師應考慮診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。（C）●即使臨床檢查正常，如果懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，也應考慮診斷子宮內(nèi)膜異位癥。（C）⑶可以使用特殊的醫(yī)學技術(shù)對子宮內(nèi)膜異位癥進行診斷嗎？子宮內(nèi)膜異位癥的擬診需要根據(jù)病史、臨床癥狀和體征進行判斷，需要通過體格檢查和影像學檢查來證實，最終確診有賴于腹腔鏡下取樣進行組織學檢查。腹腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜腺體和（或）有效的組織學檢查被認為是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標準。許多情況下，子宮內(nèi)膜異位癥的典型表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜組織異位植入腹腔。除了侵入性手段診斷子宮內(nèi)膜異位癥，也可以經(jīng)驗性用藥治療疼痛癥狀，之后會加以討論。腹腔鏡檢查對于排除子宮內(nèi)膜異位癥的準確度較高，因此對于幫助臨床醫(yī)師決策制定有所幫助。然而，這僅僅在診斷性腹腔鏡檢查進行順利，且之前進行了合適的術(shù)前評估的前提下。如果不進行活組織檢查和組織學確診，那么即使腹腔鏡檢查陽性也意義不大。GDG建議（GPP）：●雖然尚無證據(jù)支持不進行組織學診斷的腹腔鏡檢查結(jié)果陽性可以證實子宮內(nèi)膜異位癥的存在，但是還是建議臨床醫(yī)師進行診斷性腹腔鏡手術(shù)?！窦词垢骨荤R檢查的陽性結(jié)果可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，陰性結(jié)果也不能排除子宮內(nèi)膜癌的存在，需要進行組織學診斷確診?！馟DG建議臨床醫(yī)師進行卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和/或深部浸潤性疾病手術(shù)時，對組織進行組織學檢查，排除罕見實體惡性腫瘤。①超聲出現(xiàn)直腸子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的患者，陰道超聲（TVS）可識別和排除直腸子宮內(nèi)膜異位癥。GDG認為陰道超聲診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥高度依賴于操作者技術(shù)，但是通常都缺乏經(jīng)驗，因此不推薦使用陰道超聲診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥，除非操作陰道超聲的醫(yī)生經(jīng)驗十分豐富?！窠ㄗh使用陰道超聲診斷或排除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。（A）●GDG建議如果超聲出現(xiàn)以下特點，可作為診斷絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù)：毛玻璃樣回聲、查見囊腫以及沒有可探及血流信號的乳頭狀結(jié)構(gòu)。（GPP）●臨床醫(yī)師需注意三維超聲診斷直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥的作用尚未確定。（D）②磁共振成像（MRI）●臨床醫(yī)師應該知道MRI診斷腹膜子宮內(nèi)膜異位癥的作用尚未確定。（D）③生物標記物●不推薦子宮內(nèi)膜組織、經(jīng)血和宮腔液體使用生物標記物以及包括血漿、尿和血清CA125的免疫生物標記診斷子宮內(nèi)膜異位癥。（A）⑷深部子宮內(nèi)膜異位癥可以通過特殊醫(yī)療技術(shù)（鋇劑灌腸檢查、陰道超聲、經(jīng)直腸超聲和MRI）進行診斷嗎？●GDG建議如果基于病史和體格檢查高度懷疑深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥，并準備進一步治療時，需考慮使用相關(guān)影像學檢查對輸尿管、膀胱和腸道的受累情況進行評估。（GPP）二、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的治療⑴疼痛的經(jīng)驗治療一些女性存在盆腔痛，可高度懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，在使用腹腔鏡檢查確診之前可以使用止痛藥和激素。經(jīng)驗性治療在存在骨盆痛和痛經(jīng)的青少年身上尤為常見。但是在經(jīng)驗性治療之前，應該盡可能排除其他原因?qū)е碌墓桥柰?。通常做法是，如果在?jīng)驗性治療后癥狀并無好轉(zhuǎn)，那么就需要進行腹腔鏡檢查排除子宮內(nèi)膜異位癥。然而，對激素治療的反應常常不能診斷子宮內(nèi)膜異位癥。年輕女性使用激素避孕藥存在爭議，因為原發(fā)性痛經(jīng)表明以后可能會發(fā)生深部子宮內(nèi)膜異位癥。這就存在一個悖論，有癥狀年輕女性進行經(jīng)驗性治療可能誘發(fā)以上所述癥狀，延誤疾病的診斷。⑵激素療法對子宮內(nèi)膜異位癥導致的疼痛是否有效？臨床上常使用的藥物包括激素類避孕藥，孕激素和抗孕激素，GnRH激動劑和拮抗劑、芳香化酶抑制劑。任何治療方案都必須個體化，患者基于選擇知情決定治療方案，并且患者需要了解治療方案會對其身體帶來什么樣的變化?！衽R床醫(yī)師可采用激素治療（激素類避孕藥（B級）、孕激素（A級）、抗孕激素（A級）或GnRH激動劑（A級））中任一種緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A-B）●GDG建議在選擇激素療法治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛時，臨床醫(yī)師要考慮患者偏好、副作用、療效、費用和可行性。（GPP）①激素避孕藥有研究表明激素類避孕藥對于治療子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛有效。盡管激素類避孕藥的治療效果證據(jù)有限，但是由于如避孕保護、長效安全、控制月經(jīng)周期等優(yōu)點，，因此在子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛的治療中應用廣泛。●激素類避孕藥聯(lián)合用藥，可減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的性交痛、痛經(jīng)和非月經(jīng)痛。（B）●子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)可考慮復合口服避孕藥連續(xù)用藥。（C）●陰道避孕環(huán)或經(jīng)皮（雌激素/孕激素）貼劑可減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、性交痛和慢性盆腔痛。（C）②孕激素和抗孕激素●推薦孕激素（醋酸甲羥孕酮、地諾孕素、醋酸環(huán)丙孕酮、醋酸炔諾酮或達那唑）或抗孕激素（孕三烯酮）二選其一，減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A）●GDG建議臨床醫(yī)師開處方充分考慮孕激素和抗孕激素不同的副作用，尤其是一些不可逆的副作用（如血栓和雄激素效應）。（GPP）●臨床醫(yī)師可考慮采用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（B）GnRH激動劑，無論是否聯(lián)合反加療法，對于減輕子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛都十分有效，但是可能存在嚴重副作用，使用此項療法之前需要和患者進行充分溝通。目前尚無證據(jù)表明GnRH激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛有效。●雖然關(guān)于治療劑量和療程目前尚無明確定論，但是仍然可以考慮使用GnRH激動劑（那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林或曲普瑞林）減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A）●建議激素反向療法聯(lián)合GnRH激動劑治療，防止治療期間的骨質(zhì)流失和低雌激素癥狀。止痛治療效果尚不清楚。（A）●GDG建議對于年輕女性和青少年也可使用GnRH激動劑，雖然這類人群的骨密度可能還未達到最大值。（GPP）③芳香化酶抑制劑對于直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥患者，由于藥物治療和手術(shù)治療效果均不好，可考慮使用芳香化酶抑制劑聯(lián)合口服避孕藥、孕激素或GnRH激動劑減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。由于存在嚴重副作用，芳香化酶抑制劑僅用于藥物或手術(shù)治療無效的患者?！衿渌幬锘蚴中g(shù)治療無法緩解的陰道直腸隔子宮內(nèi)膜異位癥疼痛，可考慮給與芳香化酶抑制劑聯(lián)合口服避孕藥、孕激素或GnRH激動劑，這些藥物均可緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛。（B）⑶止痛藥可緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀嗎？目前暫無證據(jù)表明非甾體抗炎藥（NSAIDs）對于子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛效果較好。然而非甾體抗炎藥對于原發(fā)性痛經(jīng)效果尚佳，因此也廣泛用于子宮內(nèi)膜異位癥引起疼痛的一線治療?！馟DG推薦使用非甾體抗炎藥或其他止痛藥來減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（GPP）考慮使用非甾體抗炎藥時，臨床醫(yī)師應當將頻繁使用此類藥物的副作用（包括抑制排卵、胃潰瘍和心血管疾病風險等）告知患者。⑷手術(shù)緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀效果如何？內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥時，建議進行手術(shù)治療，能夠有效減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。開腹手術(shù)和腹腔鏡術(shù)在治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀中效果相同，但是腹腔鏡術(shù)使患者遭受的疼痛較少，住院時間較短，術(shù)后恢復較快，并且傷口較為美觀，因此腹腔鏡術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的外科手術(shù)。●臨床醫(yī)師需考慮腹腔子宮內(nèi)膜異位癥的消融和切除，以減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A）切除病灶時最好對取下的樣本進行組織學檢查。此外，消融技術(shù)可能不太適合晚期子宮內(nèi)膜異位癥的治療?！衤殉沧訉m內(nèi)膜異位癥患者進行手術(shù)時，應當進行囊腫剔除術(shù)，而不是穿刺引流術(shù)或凝固術(shù)，來減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A）●對于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，卵巢囊腫剔除術(shù)治療可降低囊腫復發(fā)率，所以建議進行囊腫剔除術(shù)，而非CO2激光汽化治療。（B）深部子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)看起來似乎很有效，但是相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，尤其是需要進行腸道手術(shù)時。術(shù)中并發(fā)癥率為2.1%，術(shù)后并發(fā)癥率為13.9%。目前對于剔除結(jié)節(jié)和節(jié)段切除的指征還存在爭議?！窠ㄗh手術(shù)切除深部子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)，可減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛，提高生活質(zhì)量。（B）●GDG建議臨床醫(yī)師應將疑似或確診深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者納入專業(yè)治療中心，經(jīng)多學科會診給予多方面治療。（GPP）子宮切除術(shù)●GDG建議臨床醫(yī)師應考慮對已經(jīng)切除卵巢或肉眼可見子宮內(nèi)膜異位癥病灶術(shù)后，保守治療無效且已經(jīng)結(jié)婚生子的患者進行子宮切除術(shù)。并且應告知患者，子宮切除不一定能夠消除臨床癥狀或治愈疾病。（GPP）手術(shù)切斷盆腔神經(jīng)通路●臨床醫(yī)師不應將腹腔鏡宮底韌帶神經(jīng)切斷術(shù)作為保守性手術(shù)治療的附加手術(shù)方式，以緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛。（A）●醫(yī)生需意識到骶前神經(jīng)切除術(shù)可有效減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛，但是對技術(shù)要求極高，并且潛在風險大。（A）子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后粘連的預防●腹腔鏡手術(shù)時可使用氧化再生纖維素，預防粘連的形成。（B）●鏡術(shù)后應用艾考糊精預防粘連形成是不合理的，沒有任何好處。尚未證明這種藥是否有效。（B）●GDG建議臨床醫(yī)師需知道其他有效抗粘連藥物（聚四氟乙烯抗粘連膜、透明質(zhì)酸產(chǎn)品），即使這些不是特異性應用于子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)中的。（GPP）⑸術(shù)前激素治療對減少疼痛有效嗎？●不建議臨床醫(yī)師術(shù)前使用激素治療提高手術(shù)緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的效果。（A）⑹術(shù)后短期激素治療對減少疼痛有幫助嗎？●GDG建議臨床醫(yī)師需明確區(qū)分術(shù)后短期（＜6個月）輔助性激素治療和長期（＞6個月）激素治療；后者旨在二級預防。（GPP）基于目前證據(jù)，GDG認為如果治療的唯一目的是改善手術(shù)預后，術(shù)后激素治療（術(shù)后6個月內(nèi)）并無好處。但是，目前也沒有證據(jù)表明術(shù)后激素治療有害；因此，如果出現(xiàn)其他使用激素的適應癥（避孕或二級預防），可以在術(shù)后給予激素治療?！褫o助性激素治療并不能改善手術(shù)預后，因此并不建議子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后使用輔助性激素治療改善疼痛手術(shù)治療效果。（A）⑺子宮內(nèi)膜異位癥治療中，疾病和疼痛癥狀有二級預防嗎？從長期（術(shù)后＞6個月）來看，二級預防是為了預防疼痛癥狀或疾病復發(fā)的干預措施?！馟DG認為術(shù)后激素輔助治療對子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后疾病和疼痛癥狀復發(fā)的預防是有意義的。方法的選擇取決于患者的意愿、費用、可行性和副作用。（GPP）●對于＞75px的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者應進行卵巢囊腫剔除術(shù)，而非卵巢囊腫穿刺術(shù)或電凝術(shù)?？勺鳛樽訉m內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛、性交痛和非經(jīng)期慢性盆腔痛的二級預防。（A）●卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行剔除術(shù)后沒打算立即受孕的患者，建議臨床醫(yī)師給予患者復合激素類避孕藥，對子宮內(nèi)膜異位囊腫進行二級預防。（A）●行子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的患者，術(shù)后需使用LNG-IUS或復合激素類避孕藥至少18-24個月，用于對子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)的二級預防，但是對于預防非月經(jīng)慢性盆腔痛或性交痛無效。（A）生殖道外子宮內(nèi)膜異位癥生殖道外子宮內(nèi)膜異位癥可影響生殖道外的不同組織和身體部位?？梢员憩F(xiàn)出各種不同癥狀，但是疼痛是最常見的癥狀。治療生殖道外子宮內(nèi)膜異位癥的有關(guān)資料非常有限?！窨梢钥紤]手術(shù)切除有癥狀的生殖道外子宮內(nèi)膜異位，盡可能緩解癥狀。（D）●如果手術(shù)治療十分困難或者不能進行手術(shù)治療，則考慮使用藥物緩解非生殖器官子宮內(nèi)膜異位癥癥狀。（D）⑻還有其他有效的治療方法可緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛嗎？●GDG認為高頻率經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、膳食補充、針灸和傳統(tǒng)中藥對于治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛效果尚不清楚。●GDG不推薦使用營養(yǎng)補充劑、替代或補充療法治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛，因為其好處或害處目前尚不清楚。但是，GDG承認有些患者使用替代或補充療法后感到從中受益。（GPP）三、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的治療子宮內(nèi)膜異位癥患者常常會出現(xiàn)不孕癥狀。對相關(guān)文獻進行檢索，結(jié)果包括治療的活產(chǎn)率、妊娠、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、宮外孕、致畸胎性和副作用。值得注意的是，雖然活產(chǎn)率的評估最為重要，但是多數(shù)研究只報道了受孕率。受孕率增加是一個指征，但是并不能認為為活產(chǎn)率增加。⑴激素治療對子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效嗎？卵巢功能抑制對改善輕到中度子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕無效。目前沒有相關(guān)研究對嚴重子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕進行討論。●對于子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的患者，不推薦使用激素治療抑制卵巢功能來改善不孕癥狀。（A）⑵手術(shù)對治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效嗎？輕度到中度子宮內(nèi)膜異位癥患者，腹腔鏡手術(shù)治療比診斷性腹腔鏡檢查對于改善持續(xù)懷孕率更為有效。不同手術(shù)方式的療效比較目前尚未進行深入研究。●對于AFS/ASRMⅠ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，建議進行腹腔鏡手術(shù)治療（切除或消融子宮內(nèi)膜異位癥病灶），包括粘連松懈術(shù)，來增加持續(xù)懷孕率。而非僅僅進行診斷性腹腔鏡檢查。（A）●對于AFS/ASRMⅠ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，臨床醫(yī)師可考慮使用CO2激光汽化療法取代單極電凝術(shù)，因為激光汽化與高累積自然妊娠率相關(guān)。（C）卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者因疼痛或不孕接受手術(shù)時，與引流和子宮內(nèi)膜瘤電凝術(shù)相比，子宮內(nèi)膜瘤囊切術(shù)增加術(shù)后自然妊娠率?！衤殉沧訉m內(nèi)膜異位癥患者進行手術(shù)時，應當進行子宮內(nèi)膜瘤囊皮切處術(shù)提高術(shù)后自然妊娠率，而非引術(shù)流或電凝術(shù)。（A）●GDG建議臨床醫(yī)師要告知患者術(shù)后卵巢功能降低的相關(guān)風險和卵巢衰竭的可能性。如果患者曾有卵巢手術(shù)史，應當慎重考慮是否再次進行手術(shù)治療。（GPP）對于中度和嚴重子宮內(nèi)膜異位癥，目前尚無對照試驗比較手術(shù)治療和期待治療的生育結(jié)局。兩個高質(zhì)量前瞻性隊列研究表明腹腔鏡術(shù)后，中度子宮內(nèi)膜異位癥自然受孕率為57%-69%，嚴重子宮內(nèi)膜異位癥自然受孕率為52%-68%，明顯高于期待療法（中度子宮內(nèi)膜異位癥自然受孕率為33%，重度子宮內(nèi)膜異位癥受孕率為0%）?！駥τ贏FS/ASRMIII/IV期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，臨床醫(yī)師可考慮腹腔鏡手術(shù)治療，而非單純期待療法來增加自然受孕率。（B）⑶激素治療作為手術(shù)治療的輔助治療對治療不孕有效嗎？●對于子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者，GDG不建議術(shù)前給予患者輔助性激素治療來提高自然受孕率。（GPP）在術(shù)前等待期或輔助生殖（MAR）期間，臨床醫(yī)師不應該給予患者激素治療，這點很重要?！駥τ谧訉m內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，臨床醫(yī)師不應當在術(shù)后給予患者輔助激素治療來提高自然受孕率。（A）⑷其他治療對于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕效果如何？目前尚無證據(jù)表明不同類型的營養(yǎng)補充劑、補充或替代療法可以改善患者不孕的癥狀。●GDG不推薦使用營養(yǎng)補充劑、補充或替代療法治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕，潛在的好處或害處目前尚不清楚。但是，GDG承認有些患者使用替代或補充療法后從中受益。（GPP）四、子宮內(nèi)膜異位癥患者的輔助生殖（MAR）⑴MAR對于治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效嗎？宮內(nèi)人工授精.與使用期待療法的夫妻相比，輕度到重度子宮內(nèi)膜異位癥患者在使用促性腺激素控制性促排卵和宮腔內(nèi)人工授精以后，活產(chǎn)率是前者的5.6倍。一個縱向研究表明，在控制性促排卵后使用宮腔內(nèi)人工授精，妊娠率是單獨使用宮腔內(nèi)人工授精人群的5.1倍?！衽R床醫(yī)師可考慮對ASF/ASRMⅠ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者進行控制性促排卵加宮腔內(nèi)人工授精，來提高活產(chǎn)率。（C）●對于ASF/ASRMⅠ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者，臨床醫(yī)師可在腹腔鏡術(shù)后6個月內(nèi)進行控制性促排卵宮腔內(nèi)人工授精，妊娠率與不明原因的不孕患者使用人工授精的妊娠率相近。（C）●GDG建議子宮內(nèi)膜異位癥患者進行輔助生殖技術(shù)助孕，尤其是合并輸卵管性不孕的患者或男方不孕的情況，和/或其他治療無效。（GPP）●由于體外受精（IVF）/卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）控制性促排卵后，子宮內(nèi)膜異位癥累積復發(fā)率不會升高，臨床醫(yī)師可在術(shù)后為子宮內(nèi)膜異位癥患者進行輔助生殖技術(shù)助孕。（C）●雖然卵泡穿刺后，激發(fā)卵巢囊腫的發(fā)生率較低，臨床醫(yī)師在為子宮內(nèi)膜異位癥患者取卵時，可預防性應用抗生素。（D）⑵子宮內(nèi)膜異位癥患者使用輔助生殖技術(shù)時聯(lián)合藥物輔助治療有效嗎？●子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者進行ART前，臨床醫(yī)師可給予GnRH激動劑3-6個月，來提高臨床妊娠率。（B）⑶ART前進行手術(shù)治療是否可以改善生育結(jié)局？一項前瞻性隊列研究將輕度和中度子宮內(nèi)膜異位癥患者在使用腹腔鏡完全切除可見子宮內(nèi)膜異位組織后進行ART和僅僅使用腹腔鏡進行診斷的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)治療組的著床率、受孕率和活產(chǎn)率明顯升高。但是，這并不能表明所有的患者在ART之前必須行腹腔鏡術(shù)?！馎SF/ASRMⅠ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者在ART前手術(shù)治療中，臨床醫(yī)師可考慮完全切除子宮內(nèi)膜異位癥病灶來提高活產(chǎn)率，雖然目前上午足夠的臨床獲益。（C）多個研究對ART之前行囊切除術(shù)是否改善卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的生育結(jié)局的有用性進行評估，對結(jié)果的解釋尚未達成一致?；谑茉新薀o差別，一些專家建議囊切除術(shù)，但是另一些則認為手術(shù)應謹慎，因為可能對卵巢儲備功能產(chǎn)生不利影響?！駥τ诤喜⒅睆剑?5px的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的不孕患者，目前尚無證據(jù)表明ART前進行囊腫剔除術(shù)可提高妊娠。（A）●對于合并直徑＞75px的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，建議臨床醫(yī)師考慮ART前進行囊腫剔除術(shù)，用以改善子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛或卵泡獲取率。（GPP）●臨床醫(yī)師應告知合并卵巢囊腫的患者術(shù)后有卵巢功能下降或衰竭的風險。如果患者之前已有卵巢手術(shù)史，應謹慎考慮是否再次進行手術(shù)。（GPP）對于深部子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者，目前沒有證據(jù)表明ART之前行深部結(jié)節(jié)病灶切除術(shù)可改善生育結(jié)局。但是由于這些患者常常忍受疼痛之苦，因此會要求手術(shù)治療。●子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者ART前行手術(shù)切除深部結(jié)節(jié)對改善生育結(jié)局是否有效尚無證據(jù)。（C）五、絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥合并子宮內(nèi)膜異位癥的絕經(jīng)期癥狀該如何治療？●雌孕激素替代療法或替勃龍可有效緩解因子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)絕經(jīng)婦女的絕經(jīng)相關(guān)癥狀。（B）●建議臨床醫(yī)師避免給予子宮內(nèi)膜異位癥行子宮全切術(shù)的絕經(jīng)后婦女單一激素治療。雖然尚無證據(jù)對雌孕激素聯(lián)合治療或替勃龍治療的系統(tǒng)風險和避免參與病灶復雜惡變的風險平衡進行評估。（GPP）●臨床醫(yī)師應繼續(xù)對子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)絕經(jīng)的患者進行雌孕激素聯(lián)合治療或替勃龍治療，直至自然絕經(jīng)年齡。（GPP）六、無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥無盆腔痛和（或）不孕癥狀，常在偶然中發(fā)現(xiàn)腹膜、卵巢或深部子宮內(nèi)膜異位癥。無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率目前尚不清楚，約3%-45%的患者在進行腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)時被診斷。手術(shù)治療對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥是否有益？尚無臨床試驗評估是否手術(shù)治療對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥有益。此外，一項隨訪研究發(fā)現(xiàn)無癥狀、輕度子宮內(nèi)膜異位癥轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀的風險極小。因此對于無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥，不支持手術(shù)切除或消融病灶?！衽R床醫(yī)師不應常規(guī)切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥病灶，因為這種疾病的自然病程尚不清楚。（GPP）●建議臨床醫(yī)師告知患者偶然發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥病灶。（GPP）七、子宮內(nèi)膜異位癥的一級預防一級預防旨在對健康和無癥狀女性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生進行預防。廣泛查閱資料，我們僅發(fā)現(xiàn)使用口服避孕藥和體育鍛煉進行一級預防。●口服避孕藥作為子宮內(nèi)膜異位癥一級預防的意義目前尚不確定。（C）●體育鍛煉作為子宮內(nèi)膜異位癥的一級預防的意義目前尚不確定。（C）八、子宮內(nèi)膜異位癥與癌癥●臨床醫(yī)師應告知子宮內(nèi)膜異位癥患者需了解癌變風險的信息（GPP）：①沒有證據(jù)表明子宮內(nèi)膜異位癥會引起癌變。②子宮內(nèi)膜異位癥患者癌癥總體發(fā)病率沒有增加。③一些癌癥（如卵巢上皮癌和非霍奇金淋巴瘤）在子宮內(nèi)膜異位癥患者中較常發(fā)生。●建議臨床醫(yī)師使用絕對數(shù)解釋子宮內(nèi)膜異位癥中一些癌癥的發(fā)生情況。（GPP）●因為目前尚無臨床證據(jù)支持如何降低子宮內(nèi)膜異位癥中輕度增加的卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病風險，因此目前子宮內(nèi)膜異位癥惡變的總體治療措施沒有變化。（GPP）

臨床指南多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組 多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科內(nèi)分泌臨床常見的疾病，在我國有著龐大的患者群。PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，不但嚴重影響患者的生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險也增加。PCOS至今病因尚不明確，診斷標準不統(tǒng)一，治療藥物的使用方案混亂，對遠期并發(fā)癥也缺乏合理的防治措施，因此，制定診治規(guī)范迫在眉睫。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組于2006年11月18日在重慶召開了婦科內(nèi)分泌學專家擴大會議，會議經(jīng)過熱烈的討論，初步達成了目前中國的PCOS診斷、治療專家共識，經(jīng)過1年多40余場關(guān)于PCOS診斷、治療專家共識的全國巡講，廣泛征求各界意見，2007年11月24日中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組在海南三亞召開了PCOS診斷和治療專家共識臨床問題解答專家會，最終出臺了適合目前中國情況的PCOS診斷和治療專家共識。一、PCOS概述 PCOS占生育年齡婦女的5％～10％（中國尚無確切患病率報道），占無排卵性不孕癥患者的30％～60％。目前，我國尚缺少全國性、大樣本、多中心的研究結(jié)果。PCOS的確切病因尚不清楚，有研究認為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用引起的。1.遺傳因素：PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測為一種多基因病，目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等。2.環(huán)境因素：宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等，可能是PCOS的危險因素、易患因素或高危因素，尚需進行流行病學調(diào)查后，完善環(huán)境與PCOS關(guān)系的認識。二、PCOS的診斷 在現(xiàn)階段推薦2003年歐洲人類生殖和胚胎學會與美國生殖醫(yī)學學會的專家會議推薦的標準，在中國使用，待中國國內(nèi)的流行病學調(diào)查和相關(guān)研究有了初步結(jié)果之后，再斟酌是否對此診斷標準進行修正。1.PCOS診斷標準：（1）稀發(fā)排卵或無排卵；（2）高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；（3）卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10 ml；（4）上述3條中符合2條，并排除其他致雄激素水平升高的病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病如：高泌乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常。2.標準的判斷：（1）稀發(fā)排卵或無排卵：①判斷標準：初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或≥6個月）；月經(jīng)稀發(fā)，即周期≥35 d及每年≥3個月不排卵者(WHO Ⅱ類無排卵)；②月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)；③基礎體溫（BBT）、B超監(jiān)測排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定等方法有助于判斷是否有排卵；（2）雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)：痤瘡（復發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位）、多毛（上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)）。（3）雄激素水平升高的生化指標：總睪酮、游離睪酮指數(shù)或游離睪酮高于實驗室參考正常值；（4）多囊卵巢（PCO）診斷標準：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10 ml。3.PCOS診斷的排除標準：排除標準是診斷PCOS的必須條件，如泌乳素水平升高明顯，應排除垂體瘤，20％～35％PCOS的患者可伴有泌乳素輕度升高；如存在稀發(fā)排卵或無排卵，應測定卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中樞性閉經(jīng)等；測定甲狀腺功能，以排除由于甲狀腺功能低下所致的月經(jīng)稀發(fā)；如高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，應排除非典型性腎上腺皮質(zhì)增生（NCAH）、柯興綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤等。4.青春期PCOS診斷標準：由于難以鑒別生理狀態(tài)與PCOS狀態(tài)的區(qū)別，且尚缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)，目前缺乏統(tǒng)一的診斷標準。三、PCOS的合并癥 PCOS常伴有肥胖、代謝綜合征和胰島素抵抗。四、PCOS的治療 PCOS患者無論是否有生育要求，首先均應進行生活方式調(diào)整，戒煙、戒酒。肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5％或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療。減輕體重至正常范圍，可以改善胰島素抵抗，阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征。（一）調(diào)整月經(jīng)周期 PCOS患者的月經(jīng)不規(guī)律可以表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、量少或閉經(jīng)，還有一些出血是不可預測的，調(diào)整月經(jīng)周期，可以保護子宮內(nèi)膜，減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。1．口服避孕藥：可選擇各種短效口服避孕藥，其中孕激素，可使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換，從而減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。常規(guī)用法是在自然月經(jīng)或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥約5 d開始撤退性出血，撤退出血第5天重新開始用藥?；蛲Ｋ? d后重復啟用。至少3～6個月，可重復使用?？诜茉兴幙杉m正高雄激素血癥，改善雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)；同時可有效避孕，周期性撤退性出血還可改善宮內(nèi)膜狀態(tài)，預防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。但需特別注意的是：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應監(jiān)測血糖、血脂變化；另外對于青春期女孩性應用口服避孕藥前應進行充分的知情同意；服藥前需排除口服避孕藥的禁忌證。2.孕激素：對無明顯雄激素水平升高的臨床和實驗室表現(xiàn)，且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者,可單獨采用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)。常用的孕激素有安宮黃體酮（medroxyprogesterone ,MPA）、微粉化孕酮(micronized progesterone,其他名稱：琪寧）、地屈孕酮（其他名稱：達芙通）、黃體酮等。常規(guī)用法是在月經(jīng)周期后半期MPA 6 mg/d，或琪寧200 mg/d，或地屈孕酮10～20 mg/d，每月10 d，至少每兩個月撤退出血1次；撤退出血可以肌內(nèi)注射黃體酮5～7 d，如長期應用仍需肌內(nèi)注射10 d以上才能保護子宮內(nèi)膜。使用孕激素的優(yōu)點是（1）調(diào)整月經(jīng)周期，保護子宮內(nèi)膜，預防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；（2）可能通過減慢黃體生成素（LH）脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）適用于無嚴重高雄激素血癥和代謝紊亂的患者。（二）高雄激素血癥的治療 各種短效口服避孕藥均可用于高雄激素血癥的治療，以復方醋酸環(huán)丙孕酮（其他名稱：達英-35）為首選；其可通過抑制下丘腦-垂體LH分泌，而抑制卵泡膜細胞高水平雄激素生成。通常痤瘡需治療3個月，多毛需治療6個月，但停藥后雄激素水平升高的癥狀將恢復。（三）胰島素抵抗的治療 二甲雙胍適用于治療肥胖或有胰島素抵抗的患者；二甲雙胍通過增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖原產(chǎn)生并在受體后水平增強胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗，預防代謝綜合征的發(fā)生。常規(guī)用法是：500 mg，每日2～3次，治療時每3～6個月復診，了解月經(jīng)和排卵恢復情況，有無不良反應，復查血清胰島素。如果月經(jīng)不恢復，仍須加用孕激素調(diào)經(jīng)。二甲雙胍為B類藥，藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應人群，妊娠后是否繼續(xù)應用，需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定。二甲雙胍的副作用最常見的是胃腸道反應，如腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉，這些癥狀為劑量依賴性，2～3周逐漸加至足量及餐中服用藥物可減少副作用。嚴重的副作用是可能發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒。須定期復查腎功能。（四）促排卵治療 為促使無排卵的患者達到排卵及獲得正常妊娠，常需進行促排卵治療。1.一線促排卵治療：（1）枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate, CC）：從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20 mg，每日1次，肌內(nèi)注射 3 d）出血的第5天開始，50 mg/d，共5 d，如無排卵則每周期增加50 mg/d直至150 mg/d。有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低，可適當增加劑量；療效判斷可測試和記錄BBT，但為防止過多卵泡生長或觀察確切療效也可采用經(jīng)陰道或直腸B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。枸櫞酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影響宮頸黏液，精子不宜生存與穿透；還可影響輸卵管蠕動及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床，可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；另外枸櫞酸氯米芬還可引起血管舒縮性潮熱、腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐、頭痛和視覺癥狀，偶有患者不能耐受此藥。2．二線促排卵治療：（1）促性腺激素：常用的促性腺激素為人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH）。適用于耐枸櫞酸氯米芬的無排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）；具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術(shù)條件，并具有治療卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和減胎技術(shù)的醫(yī)院；禁忌證包括：血FSH水平升高，提示卵巢性無排卵；無監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵技術(shù)條件的醫(yī)院。用法：低劑量逐漸遞增的FSH方案和逐漸減少的方案。使用促性腺激素的并發(fā)癥有：多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的過程中，需要反復超聲和雌激素監(jiān)測。文獻報道，直徑＞16mm卵泡4個或4個以上時，發(fā)生多胎妊娠和OHSS的可能性極大提高，應取消該周期。（2）腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（laparoscopic ovarian drilling，LOD）：主要用于枸櫞酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差，不能進行促性腺激素治療監(jiān)測者，建議選擇體重指數(shù)（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游離睪酮水平高的患者作為治療對象。LOD的促排卵機制為，破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，使血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機會，并可能降低流產(chǎn)的危險。LOD可能出現(xiàn)的問題有，治療無效、盆腔粘連、卵巢功能低下。（五）體外受精-胚胎移植1．適應證：以上方法促排卵失敗的患者。2.機制：通過促性腺激素釋放激素降調(diào)節(jié)垂體，抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低高水平 LH的不良作用，改進卵巢對hMG或FSH的反應，3.可能出現(xiàn)的問題及解決方法：獲得的卵子數(shù)多、質(zhì)量不佳、成功率低、OHSS發(fā)生率高，解決方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高時移植胚胎，冷凍保存后在下個自然周期移植，或行未成熟卵母細胞的體外成熟（in vitro maturation, IVM）。