精選
應(yīng)該重視造瘺口疝的治療,提高病人生活質(zhì)量
手術(shù)最主要的部分是建立造口,即使造口僅有輕度功能不良,對病人的日常生活也將帶來極大不便。造口旁疝形成的誘發(fā)因素與病人有關(guān)因素:如肥胖、老年、營養(yǎng)不良、惡性疾病、阻塞性肺部疾病、尿路阻塞疾病、應(yīng)用過激素等。與手術(shù)有關(guān)因素:與造口位置的選擇及造口技術(shù)有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認為經(jīng)腹直肌旁造口及經(jīng)腹切口處造口最易發(fā)生造口旁疝,而經(jīng)腹直肌造口可減少造口旁疝的發(fā)生。此外造口開口過大,造口位于剖腹切口處,都易誘發(fā)疝的發(fā)生。手術(shù)后因素:造口旁處感染,伴有其他腹部并發(fā)癥、手術(shù)后腹脹或有腹水、放射線治療、體重增加、早期或過早勞動等。在造口手術(shù)中,永久性結(jié)腸造口最常見,占0%~58%,其次為永久性回腸造口,占0%~28%,尿路造口最少見,僅5%~8%。Goligher等認為結(jié)腸造口者年老、肌肉虛弱易發(fā)生疝。Winkler認為在做腹壁通道時,結(jié)腸造口處開口過大,易并發(fā)結(jié)腸造口旁疝。袢狀造口不太并發(fā)疝形成,較末端造口少見。疝形成與術(shù)后時間有關(guān),如術(shù)后1年內(nèi)疝發(fā)生率為36%~48%,而20年后則為36%~100%,由于袢狀造口多為暫時性,且多在1年內(nèi)關(guān)閉故形成疝機會少。造口位置不當(dāng)易發(fā)生疝,Goligher認為造口若經(jīng)剖腹手術(shù)切口拖出時易形成造口旁疝,多數(shù)學(xué)者認為造口若經(jīng)腹直肌拖出,則疝形成機會較經(jīng)腹直肌外側(cè)拖出少見。Glier等報告50例結(jié)腸造口,術(shù)后平均隨訪4年,疝形成經(jīng)腹直肌為10%,而在腹直肌外側(cè)者為72%(28/40)。Eldrup也注意到疝的發(fā)生經(jīng)腹直肌為1%,而在腹直肌外為19%。有關(guān)腹膜外結(jié)腸造口是否可減少造口旁疝,文獻上有爭論,但Harshaw等報告17例腹膜外結(jié)腸造口無1例發(fā)生造口旁疝,而經(jīng)腹膜造口發(fā)生造口旁疝為11%(9/82)。Marks及Ritcher也有類似報告,3%(1/37):12%(22/190)。理論上認為急癥手術(shù)是疝形成的危險因素,但這種假說難以證實,因這組病人死亡率高,生存者造口常已關(guān)閉。Stothert等也指出急癥造口發(fā)生疝的比例高,其原因是伴有結(jié)腸梗阻,與造口的開口過大有關(guān)。雖然有很多的技術(shù)因素易形成造口旁疝,但是病人情況及術(shù)后因素也不能忽視。許多專家指出肥胖、老年、衰弱、惡性疾病、肺部疾病及應(yīng)用激素有關(guān),其中肥胖是造口旁疝最常見原因。本文作者在臨床上注意到,肥胖及造口位置過低,也是造成造口旁疝的主要因素。也有學(xué)者認為術(shù)后腹部并發(fā)癥特別是傷口感染及尿潴留,術(shù)后放療、造口旁感染、腹脹或腹水都與疝形成有關(guān)。多數(shù)報告認為造口旁疝形成與隨訪時間有關(guān),隨訪時間愈長則發(fā)生率愈高,此外造口類型不同,發(fā)生率也不同。臨床上僅大的、有癥狀的或需手術(shù)的才引起注意,而小的,無癥狀者則不被人們注意。Grier等及Balslev對末端結(jié)腸造口病人做體檢,隨訪時間大于5年,則造口旁疝發(fā)生率為58%及56%,Willian等對末端回腸造口隨訪,28%有疝。