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疾?。? 直腸癌
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小小“銀針”在“方寸”耳郭之間解決直腸癌放療后的難言之隱某男，53歲，2025年2月腸鏡檢查示距肛緣2-8cm不規(guī)則黏膜隆起，結合進一步相關影像學檢查MDT討論后給予新輔助同步放化療治療，并于6月份給與腹腔鏡下直腸根治術+腸黏連松解術+回腸造瘺術，術后病理緩解。但患者肛門漏液，需要一天更換6-7個衛(wèi)生墊。8月初患者再次我科就診，與患者溝通后給予耳穴肛門、直腸針刺治療，一次治療患者即自覺癥狀減輕一半，兩次治療后自覺減輕70％，原來護墊僅需更換2-3次。放射性直腸炎是指盆腔放療引起直腸上皮損傷，子宮頸癌、前列腺癌、直腸癌及膀胱癌等盆腔惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，均可引起不同程度的急、慢性放射性直腸炎。臨床根據(jù)其急慢性不同通常表現(xiàn)為:便血、便頻、便急、黏液便、肛門疼痛、排便困難、里急后重癥狀等?，F(xiàn)在醫(yī)學常給與腸黏膜保護劑、促進腸黏膜代償增生藥物、抗炎藥、抗氧化劑、腸道益生菌、抗生素、止瀉藥等藥物治及內(nèi)鏡下激光治療、氬離子凝固治療及甲醛凝固等治療及高壓氧倉治療等，臨床療效喜憂參半，耳穴針刺療法經(jīng)我們團隊在臨床上多次應用，具有快速改善患者癥狀的明確療效，供同道和患者參考應用。
直腸癌術后骶前“假性復發(fā)”一、定義直腸癌術后骶前復發(fā)是指直腸癌根治性切除術后，腫瘤在骶前區(qū)域（包括軟組織或骨性結構）再次出現(xiàn)的局部復發(fā)類型。骶前復發(fā)因位置深在且常侵犯周圍結構（骶前筋膜、血管、神經(jīng)、骶骨），治療難度顯著高于其他局部復發(fā)類型。然而，臨床上時常碰到一些直腸癌術后骶前“假性復發(fā)”的病例，其臨床表現(xiàn)、影像特征均與骶前復發(fā)類似，其實際的病理機制卻是炎癥導致的瘢痕增生等非腫瘤性病變。二、病因與發(fā)病機制骶前假性復發(fā)的發(fā)生主要與手術創(chuàng)傷、術后修復及輔助治療相關，具體機制包括：·手術創(chuàng)傷修復：直腸癌手術（尤其是低位直腸癌保肛手術或腹會陰聯(lián)合切除術）可能對骶前間隙造成損傷，局部出血、滲出后形成血腫或積液，后續(xù)肉芽組織增生、纖維化，在影像學上表現(xiàn)為軟組織腫塊，易被誤認為腫瘤復發(fā)?！し暖熀蠼M織反應：接受術后輔助放療的患者，骶前區(qū)域組織受放射線損傷后出現(xiàn)局部炎癥反應、脂肪壞死、纖維結締組織增生，甚至形成放射性纖維化，表現(xiàn)為骶前區(qū)密度增高影或腫塊樣改變。·異物反應：手術中使用的止血材料（如止血紗布、明膠海綿）或縫線等異物，可能引發(fā)局部異物反應，形成慢性炎癥結節(jié)。·慢性炎癥刺激：術后骶前間隙感染、竇道形成或腸瘺等并發(fā)癥，長期炎癥刺激導致局部組織增生、瘢痕形成，影像學表現(xiàn)類似腫瘤。三、臨床表現(xiàn)·癥狀缺乏特異性：多數(shù)患者無明顯自覺癥狀，部分可因局部組織增生壓迫或炎癥刺激出現(xiàn)骶尾部墜脹感、疼痛、排便習慣改變（如排便困難、便頻）、會陰部不適等，與腫瘤復發(fā)癥狀相似。·病程特點：癥狀多呈慢性、穩(wěn)定狀態(tài)，無進行性加重趨勢，且與腫瘤標志物（如CEA、CA19-9）升高無明顯關聯(lián)（真性復發(fā)常伴隨腫瘤標志物異常升高）。四、影像學特征骶前假性復發(fā)的影像學表現(xiàn)與真性復發(fā)有一定重疊，需結合臨床病史綜合判斷：·CT表現(xiàn)：骶前區(qū)域可見邊界模糊的軟組織密度影，密度多較均勻，增強掃描后輕度強化或無明顯強化，部分可見條索狀纖維化改變，與周圍組織分界不清?！RI表現(xiàn)：T1加權像多呈等或低信號，T2加權像信號復雜（可因纖維化、炎癥或少量積液表現(xiàn)為等信號、稍高信號），增強掃描強化程度較弱且不均勻，無典型腫瘤“強化明顯、邊界不清、侵犯周圍組織”的特征?！討B(tài)變化：隨訪觀察中，假性復發(fā)病灶通常無明顯增大，甚至隨時間推移逐漸縮小或穩(wěn)定；而真性復發(fā)病灶多呈進行性增大。五、鑒別診斷六、治療與管理骶前假性復發(fā)并非腫瘤復發(fā)，無需抗腫瘤治療，臨床處理以保守觀察和對癥支持為主：·保守觀察：明確診斷后定期隨訪，每3-6個月復查盆腔MRI/CT及腫瘤標志物，監(jiān)測病灶大小及形態(tài)變化。若病灶穩(wěn)定或縮小，進一步支持假性復發(fā)診斷?！ΠY治療：針對局部疼痛、墜脹等癥狀，可給予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）或鎮(zhèn)痛藥緩解；若合并輕度炎癥，可短期使用抗生素或抗炎藥物?！け苊膺^度治療：確診后無需再次手術、放療或化療，防止因誤判導致的醫(yī)源性損傷（如手術創(chuàng)傷、放療并發(fā)癥）。七、臨床意義與注意事項·避免誤診誤治：骶前假性復發(fā)的誤診可能導致不必要的激進治療（如二次手術、高強度放化療），增加患者痛苦及醫(yī)療負擔。臨床中對術后骶前區(qū)異常病灶需堅持“病理優(yōu)先”原則，通過穿刺活檢明確診斷。·重視多學科協(xié)作：對于影像學不典型的病例，建議通過腫瘤內(nèi)科、外科、影像科及病理科多學科會診（MDT）綜合判斷，結合手術史、放療史、癥狀及檢查結果制定診療方案?！らL期隨訪管理：即使確診假性復發(fā)，仍需長期隨訪，因部分患者可能同時存在微小腫瘤殘留，需通過動態(tài)監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)真性復發(fā)跡象。八、典型病例1、簡要病史患者一年前因直腸癌在當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術。術后病理為pT2N0M0,I期。術后出現(xiàn)吻合口漏，予以抗炎、引流、營養(yǎng)支持等保守治療后好轉出院。術后半年出現(xiàn)明顯排便困難，復查腸鏡提示吻合口充血、粗糙、狹窄呈結節(jié)樣改變。盆腔MRI提示，骶骨前緣局部密度增高并與骶前區(qū)軟組織關系密切，考慮為直腸癌術后骶前復發(fā)?；颊咄刀嗟鼐驮\，均考慮直腸癌術后骶前高位復發(fā)，無法手術，遂至本中心就診。2、檢查結果盆腔增強CT:直腸癌術后，骶前軟組織增厚。PET-CT:骶前片狀輕度異常放射性增高影，不排除腫瘤局部復發(fā)。腸鏡：進鏡9cm見吻合口狹窄，腸鏡難以通過，吻合口側方見一瘺口樣改變，予以活檢?；顧z病理：吻合口潰瘍，肉芽組織增生，未見明確癌組織。3、MDT討論患者既往有直腸癌手術史，目前主要癥狀是吻合口狹窄導致的排便困難。雖然影像學提示骶前復發(fā)可能，但仔細分析，患者病理為I期腸癌，術后出現(xiàn)過明確的吻合口漏，且腸鏡活檢并沒有發(fā)現(xiàn)癌細胞，綜合考慮，患者骶前增厚組織可能為炎癥導致的瘢痕增生，為直腸癌術后骶前“假性復發(fā)”，決定行手術治療。4、手術方案術前留置雙側輸尿管J管，術中切除原吻合口+鏟除骶前增厚組織，送術中冰凍，明確無惡性細胞后，游離結腸脾曲，行降結腸-直腸吻合口，最后行末端回腸保護性造口術。5、術中核心指標手術時間280min，術中出血400ml，未輸血。6、手術標本7、術后病理原吻合口、近切緣、遠切緣均未見癌細胞，骶前組織可見局部疤痕樣梭形細胞瘤樣增生。8、術后康復與隨訪患者術后恢復良好，6個月后行末端回腸造口還納術，并拔除雙J管。術后隨訪1年無復發(fā)轉移，進食排便正常。9、小結對于直腸癌術后骶前組織增厚的患者，需要注意鑒別真性復發(fā)和假性復發(fā)。其關鍵鑒別要點如下：o病理活檢?是金標準，假性復發(fā)無惡性細胞證據(jù)。o?癥狀進展?：真性復發(fā)癥狀呈進行性加重，假性復發(fā)多穩(wěn)定或緩解。o腫瘤標志物?：CEA等腫瘤標志物水平持續(xù)升高提示真性復發(fā)。注?：若疑似復發(fā)，建議盡早就醫(yī)，通過多學科團隊（MDT）制定個體化診療方案。10、后記正如虞先濬教授所說，醫(yī)德的最高境界是勇于為患者承擔責任。醫(yī)生的工作不僅是用眼睛去觀察病情，更是用心去傾聽和理解每一位患者的需求，并努力用專業(yè)技術為患者解決疾苦。與作者取得聯(lián)系：上海長征醫(yī)院周海洋周一下午特需門診周三上午專家門診