常有老年病人或家屬咨詢，或者反應(yīng)自己糖尿病治療服用二甲雙胍的問題，一是吃了這么多年沒有效果，一種是有效果但是有醫(yī)生不讓吃了，說這藥老年人不適合吃。 這類問題北京大學(xué)首鋼醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師龔雄輝在健康時報曾答復(fù)如下： 這個問題非常有代表性，其實在糖尿3病的治療中沒有“最好”的藥，只有相對最適合自己的藥物和方案。 二甲雙胍是真正的抗糖老兵，但它也有應(yīng)用條件，當(dāng)患者出現(xiàn)或伴發(fā)酮癥酸中毒、肝及腎功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、嚴(yán)重感染、外傷、重大手術(shù)、缺氧等情況時，是不能用的。而年齡不是其能否應(yīng)用的絕對標(biāo)準(zhǔn)。藥品說明書之所以建議65歲以上老年患者謹(jǐn)慎應(yīng)用，是由于老年糖尿病患者合并心肺疾病、肝病或腎臟疾病的幾率相對較高，如果這些器官的功能已嚴(yán)重衰退但未被發(fā)現(xiàn)，服用二甲雙胍，尤其是劑量較大時，就易發(fā)生乳酸酸中毒。 由于隨年齡的增大，人的腎功能會減退，因此對年齡大的患者，使用本品要注意劑量及定期檢測腎功能，可不作為首選用藥。但如果患者長期服用效果很好，檢查發(fā)現(xiàn)肝、腎功能等正常，糖化血紅蛋白控制亦可，仍可以繼續(xù)服用該藥，定期檢查肝腎功能即可，不用隨意斷藥，但用量需要控制好，不可大量使用，并結(jié)合其他藥物使用為妥。

一、甲狀腺疾病多與情志不暢、生活刺激關(guān)系密切，平時要注意情緒調(diào)控，學(xué)會表里如一，心胸豁達(dá)很重要。對情志不暢病人要多些關(guān)心關(guān)愛。 二、甲狀腺疾病古人早有認(rèn)識，中醫(yī)歸于癭病范疇，也可歸于其他各類疾病，但甲狀腺為本。對甲狀腺疾病的治療，中西醫(yī)結(jié)合治療效果好，為首選方案。 三、甲亢病人以消耗性興奮性增加為主要表現(xiàn)，日常見到情緒暴躁、多吃消瘦、眼睛突出的或容易出汗、心慌、舌顫手抖、大便拉稀次數(shù)多或月經(jīng)不調(diào)、量少、脫發(fā)禿頂、陽痿早泄者均可排查，如今競爭壓力大，生活不易，建議將甲狀腺彩超和甲功五項作為常規(guī)體檢項目。 四、甲減患者以低能量代謝為主，如果甲亢屬陽，甲減則屬陰，臨床見表情淡漠、手黃臉黃、怕冷、皮膚粗糙、月經(jīng)量多者要排除甲低可能。 五、體檢彩超結(jié)果顯示結(jié)節(jié)，先不要緊張，要進(jìn)一步確定分級，三級以下形狀規(guī)則的，查個甲功五項，沒事就可以回去定期復(fù)查。結(jié)節(jié)良性惡性和大小沒有關(guān)系，懷疑結(jié)節(jié)惡變先看彩超結(jié)果，四級以上的要懷疑，此期多為騎墻族，可進(jìn)一步排查確診，或保守或手術(shù)要進(jìn)行外科會診。結(jié)節(jié)并不是現(xiàn)在就多，如今超聲技術(shù)讓結(jié)節(jié)無處藏身，實際上過去結(jié)節(jié)也不少。 六、橋本氏甲狀腺病目前比較多，但常被漏診，多數(shù)醫(yī)生查甲功不查抗體，影響橋本氏病診斷。建議甲功五項作為常規(guī)，兩個抗體必查。橋本氏病西醫(yī)目前對抗體陽性辦法不多，可以觀察，或服用中藥整體調(diào)節(jié)。因為抗體陽性提示甲狀腺組織損傷，可引起甲亢或甲減，甲減可直接用藥補(bǔ)充甲狀腺素。而伴發(fā)甲亢的根據(jù)實際情況來考慮是否用藥，無明顯不適的可以觀察暫不用藥，有明顯甲狀腺素毒反應(yīng)并且持續(xù)時間長的可給予抗甲亢藥物。 七、甲亢治療用藥必須規(guī)范，用藥前要檢查肝功能和血常規(guī)，對自己和醫(yī)生都是保護(hù)。無論何種藥物都要個體化，因人而異，藥物用量要適宜，不可逞強(qiáng)亂用，急功近利。調(diào)節(jié)用藥猶要注意，復(fù)查甲功常是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但目前也是指導(dǎo)藥量調(diào)整的必須手段，指標(biāo)正常或穩(wěn)定要堅持一年半以上，所以藥物治療甲亢要有耐心，不要隨意停藥或相信秘方，控制不當(dāng)極易復(fù)發(fā)。 八、甲狀腺素是激素藥但不是毒藥，甲低病人或做了甲狀腺切除或放射治療以及生育需要tsh高者，應(yīng)該補(bǔ)充，需長久者可逐步調(diào)藥到最小量，不要貿(mào)然停藥或吃吃停停。對孕前未查但懷孕后發(fā)現(xiàn)甲低者也要盡快足量補(bǔ)充甲狀腺素。 九、所有甲狀腺疾病患者都可采用中醫(yī)治療，但中醫(yī)應(yīng)用關(guān)鍵在于辨證施治到位和優(yōu)秀的醫(yī)生，這個病高發(fā)常被不正規(guī)醫(yī)院或醫(yī)生利用，要注意看醫(yī)院和醫(yī)生資質(zhì)，一般大包大攬包治包好或一個藥方來路不明價格昂貴的都不靠譜，要提高警惕。一些中醫(yī)排斥現(xiàn)代檢查，一味使用中藥半年一年，也不可取。一些病人西藥控制良好或指標(biāo)穩(wěn)定，中醫(yī)讓其隨意停藥是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。對于青年型甲亢藥物控制不好或過敏或肝功能損傷嚴(yán)重者，或選擇放射治療前，建議使用中藥，盡可能保留甲狀腺組織。 十、控制飲食和改良生活方式十分重要。甲亢要控制碘鹽和海鮮等，甲減可適度增加。目前沒有權(quán)威說法解釋加碘鹽誘發(fā)甲狀腺疾病高發(fā)，因人而異吧。有家族病者，要注意觀察，加強(qiáng)預(yù)防。 十一、甲狀腺疾病不可怕，就是惡性也是有著極好的治療效果，得了疾病心態(tài)很重要，要注意體質(zhì)調(diào)整，有些人甲狀腺乳腺子宮卵巢全發(fā)病，我稱之為一藤多花，根本就是體質(zhì)問題，要整體調(diào)整，不然就會按住葫蘆起來瓢。 本文系孟長海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

如何減少甲狀腺結(jié)節(jié)患者的內(nèi)心糾結(jié)和不安全感？ 孟長海 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 日常生活中，總有人喜歡開導(dǎo)得病的人心要放寬，心眼要大。我們當(dāng)?shù)卣f人得病了，多說心眼小如針鼻，啥都往心里擱，時間久了就得病了。 這話不假，中醫(yī)西醫(yī)都是講情志的，情志心態(tài)對于疾病發(fā)生發(fā)展治療和預(yù)后至關(guān)重要。而這一方面，甲狀腺疾病患者更為突出。 臨床所見甲狀腺疾病患者多種多樣，從中醫(yī)上歸屬于癭病范疇，當(dāng)然有氣、血、痰、石等不同類別，如此疾病發(fā)生早期多與氣血運行失常有關(guān)，現(xiàn)在研究也多發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病與情緒、壓力、不健康生活方式有關(guān)。而得了甲狀腺疾病，給人帶來的壓力特別是糾結(jié)感和不安全感十分明顯。 臨床見到很多病人是因為體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而后開始增加糾結(jié)和恐懼的，主要是擔(dān)心惡變可能。而當(dāng)下對于甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生比例很高，甚至于有些單位人人不能幸免，這是什么原因呢？ 一方面與現(xiàn)代超聲技術(shù)不斷革新有關(guān)，看得更清晰，掃描更微觀，這樣很多過去發(fā)生了看不出來，現(xiàn)在輕易就發(fā)現(xiàn)了。其他一方面，也與現(xiàn)代競爭生活壓力大有關(guān)，現(xiàn)代人熬夜多，為了工作加班多，不開心的事多，天天神經(jīng)緊張，日久調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)了，所以出現(xiàn)了問題。 甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性惡性，很多人習(xí)慣于擔(dān)心惡性，而檢查結(jié)果出來，一些人就坐不住了，自覺要崩潰的也有，一笑而過的有但很少，這樣的糾結(jié)感覺對于下一步的處理意義重大。一些人一講明白了，一些人講了還是擔(dān)心，非要查出所以然，確定良性惡性，還有的良性確定了不放心，覺得還是切除了一勞永逸。 糾結(jié)是人的本能，很多人當(dāng)沒有疾病的時候覺得無所謂，但是一旦查了個問題，就不得了。而這個結(jié)節(jié)很容易受到心理的誘導(dǎo)。因此，對待結(jié)節(jié)病人，千萬要注意方式方法。 臨床對結(jié)節(jié)的態(tài)度是有區(qū)別的，一些醫(yī)生囑咐病人不要在乎，一些醫(yī)生見了就動員切除。實際上，有時候說不要在乎的可能會耽誤病情，而動員做手術(shù)的可能夸大了病情。 目前甲狀腺結(jié)節(jié)分類，一般依據(jù)彩超就有很大的把握，采取甲狀腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），TI-RADS 最初由Horvath 等于2009 年首先提出，這種分類系統(tǒng)建立在美國放射協(xié)會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)( breast imaging reporting and data system，BI-RADS) 的基礎(chǔ)上，它將甲狀腺結(jié)節(jié)特有超聲表現(xiàn)重新組合，并根據(jù)惡性程度分為TI-RADS 1-6 類。TI-RADS 系統(tǒng)是一個標(biāo)準(zhǔn)化工具，其作用是標(biāo)準(zhǔn)化甲狀腺超聲術(shù)語。所以，體檢發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，彩超結(jié)果一般都會分類。而依據(jù)1-6級的結(jié)果，由輕到重。如下圖： （圖 圖 圖 圖 看下邊） 如圖所示，很多人一旦知道了分級就完全可以放松了。門診一些病人咨詢了，不放心再做個甲功五項檢查，如果無陽性發(fā)現(xiàn)，基本上就可以輕松的回去了。 留下繼續(xù)糾結(jié)的病人需要引起關(guān)注，比如一些病人即使診斷2級但是也是緊張兮兮，這可能帶有心理的因素，或者是敏感的體質(zhì)。其他情況可能就是源于新的疾病的發(fā)現(xiàn)，如結(jié)節(jié)排查后出現(xiàn)了甲亢或甲低，或者自身免疫疾病，當(dāng)然也有可能是惡性發(fā)現(xiàn)。 這種帶有新發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)病人常常會陷入更大的糾結(jié)和不安全感。如何處理？這就必須依據(jù)具體情況。 一種是惡性的。在目前外科技術(shù)迅速發(fā)展的情況下，建議要做切除，不需要猶豫，可以開放式也可以微創(chuàng)，目前技術(shù)都比較成熟。至于術(shù)后帶來的可能甲低以及喉返神經(jīng)損傷的問題，手術(shù)要交代清楚，患者都能接受。 二是疑似狀態(tài)。這對人絕對是考驗，不僅對病人而且對醫(yī)生也是，醫(yī)生說話不能說滿了，畢竟預(yù)測的功夫不是人人都有的，而且疾病如何發(fā)展影響因素很多。見到過一些高度懷疑惡性的，結(jié)果病人拒絕手術(shù)，多年來狀態(tài)很好。而一些看著良性但是會繼續(xù)發(fā)展的。所以疑似狀態(tài)建議病人多些咨詢，包括西醫(yī)專家或者中醫(yī)西醫(yī)之間，更加準(zhǔn)確做出判斷。如果因此而背負(fù)心理包袱，影響生活，也可以手術(shù)。如果能接受的，可觀察復(fù)查。 三是無問題或者問題不大的。這些病人，科普為主，一般醫(yī)生耐心講了，實事求是說明了，患者可以消除緊張糾結(jié)和不安全感。 四是并發(fā)他病。這種情況下，需要積極引導(dǎo)患者樹立對抗疾病信心，認(rèn)識疾病發(fā)生變化的有關(guān)知識。如果甲亢甲減病人，要有持久戰(zhàn)意識，不要急于求成，也不要聽信秘方捷徑。一般正確規(guī)范治療，效果可以很好保證。病好了，心理問題也就緩解了。在治療過程中，要引導(dǎo)患者不要糾結(jié)指標(biāo)點滴變化，高高低低，要突出自我舒適感。 在結(jié)節(jié)的處理上，許多專家主張多管齊下，一方面要改變不良生活方式，調(diào)整心態(tài)，陽光豁達(dá)。另一方面主張中西醫(yī)結(jié)合治療，相得益彰。比如結(jié)節(jié)良性的問題，西醫(yī)無藥可用時候完全可以中醫(yī)辨證論治，通過調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，達(dá)到結(jié)節(jié)消失或者不再進(jìn)展的目的。而發(fā)生甲亢甲減或者惡性之后，中藥介入也能夠很好的從根本解決造成甲亢甲減的問題。 不過，臨床常有不少對抗，有反對用西藥的中醫(yī)，也有反對用中藥的西醫(yī)，實際上沒有必要。實踐證明，兩者有機(jī)結(jié)合，更有利于病情。如甲低的結(jié)節(jié)患者，補(bǔ)充甲狀腺素很好能很快改善癥狀，但是對于造成甲減的誘因中醫(yī)可以很好的調(diào)整。一些中醫(yī)一味地吃中藥，實際上周期長，效果因醫(yī)生水平高低變化很大，一些癥狀緩解但容易耽誤病情，這種情況下完全可以大膽補(bǔ)充甲狀腺素。 只有找尋到有效的方法，知道了相關(guān)的理論，結(jié)節(jié)患者才能正確面對，心理平衡，而這些不能不去下下功夫，如果能從科普角度改變?nèi)藗儾划?dāng)生活方式，從中醫(yī)西醫(yī)優(yōu)勢結(jié)合方面處理好病人，那么糾結(jié)和不安全感也就會緩解或消失了。 本文系孟長海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。