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上海市同仁醫(yī)院

公立三級(jí)綜合醫(yī)院

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疾?。? 直腸癌
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小小“銀針”在“方寸”耳郭之間解決直腸癌放療后的難言之隱某男，53歲，2025年2月腸鏡檢查示距肛緣2-8cm不規(guī)則黏膜隆起，結(jié)合進(jìn)一步相關(guān)影像學(xué)檢查MDT討論后給予新輔助同步放化療治療，并于6月份給與腹腔鏡下直腸根治術(shù)+腸黏連松解術(shù)+回腸造瘺術(shù)，術(shù)后病理緩解。但患者肛門(mén)漏液，需要一天更換6-7個(gè)衛(wèi)生墊。8月初患者再次我科就診，與患者溝通后給予耳穴肛門(mén)、直腸針刺治療，一次治療患者即自覺(jué)癥狀減輕一半，兩次治療后自覺(jué)減輕70％，原來(lái)護(hù)墊僅需更換2-3次。放射性直腸炎是指盆腔放療引起直腸上皮損傷，子宮頸癌、前列腺癌、直腸癌及膀胱癌等盆腔惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，均可引起不同程度的急、慢性放射性直腸炎。臨床根據(jù)其急慢性不同通常表現(xiàn)為:便血、便頻、便急、黏液便、肛門(mén)疼痛、排便困難、里急后重癥狀等?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)常給與腸黏膜保護(hù)劑、促進(jìn)腸黏膜代償增生藥物、抗炎藥、抗氧化劑、腸道益生菌、抗生素、止瀉藥等藥物治及內(nèi)鏡下激光治療、氬離子凝固治療及甲醛凝固等治療及高壓氧倉(cāng)治療等，臨床療效喜憂參半，耳穴針刺療法經(jīng)我們團(tuán)隊(duì)在臨床上多次應(yīng)用，具有快速改善患者癥狀的明確療效，供同道和患者參考應(yīng)用。
直腸癌術(shù)后骶前“假性復(fù)發(fā)”一、定義直腸癌術(shù)后骶前復(fù)發(fā)是指直腸癌根治性切除術(shù)后，腫瘤在骶前區(qū)域（包括軟組織或骨性結(jié)構(gòu)）再次出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)類(lèi)型。骶前復(fù)發(fā)因位置深在且常侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)（骶前筋膜、血管、神經(jīng)、骶骨），治療難度顯著高于其他局部復(fù)發(fā)類(lèi)型。然而，臨床上時(shí)常碰到一些直腸癌術(shù)后骶前“假性復(fù)發(fā)”的病例，其臨床表現(xiàn)、影像特征均與骶前復(fù)發(fā)類(lèi)似，其實(shí)際的病理機(jī)制卻是炎癥導(dǎo)致的瘢痕增生等非腫瘤性病變。二、病因與發(fā)病機(jī)制骶前假性復(fù)發(fā)的發(fā)生主要與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后修復(fù)及輔助治療相關(guān)，具體機(jī)制包括：·手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)：直腸癌手術(shù)（尤其是低位直腸癌保肛手術(shù)或腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)）可能對(duì)骶前間隙造成損傷，局部出血、滲出后形成血腫或積液，后續(xù)肉芽組織增生、纖維化，在影像學(xué)上表現(xiàn)為軟組織腫塊，易被誤認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)?！し暖熀蠼M織反應(yīng)：接受術(shù)后輔助放療的患者，骶前區(qū)域組織受放射線損傷后出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)、脂肪壞死、纖維結(jié)締組織增生，甚至形成放射性纖維化，表現(xiàn)為骶前區(qū)密度增高影或腫塊樣改變?！ぎ愇锓磻?yīng)：手術(shù)中使用的止血材料（如止血紗布、明膠海綿）或縫線等異物，可能引發(fā)局部異物反應(yīng)，形成慢性炎癥結(jié)節(jié)。·慢性炎癥刺激：術(shù)后骶前間隙感染、竇道形成或腸瘺等并發(fā)癥，長(zhǎng)期炎癥刺激導(dǎo)致局部組織增生、瘢痕形成，影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似腫瘤。三、臨床表現(xiàn)·癥狀缺乏特異性：多數(shù)患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，部分可因局部組織增生壓迫或炎癥刺激出現(xiàn)骶尾部墜脹感、疼痛、排便習(xí)慣改變（如排便困難、便頻）、會(huì)陰部不適等，與腫瘤復(fù)發(fā)癥狀相似?！げ〕烫攸c(diǎn)：癥狀多呈慢性、穩(wěn)定狀態(tài)，無(wú)進(jìn)行性加重趨勢(shì)，且與腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA19-9）升高無(wú)明顯關(guān)聯(lián)（真性復(fù)發(fā)常伴隨腫瘤標(biāo)志物異常升高）。四、影像學(xué)特征骶前假性復(fù)發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)與真性復(fù)發(fā)有一定重疊，需結(jié)合臨床病史綜合判斷：·CT表現(xiàn)：骶前區(qū)域可見(jiàn)邊界模糊的軟組織密度影，密度多較均勻，增強(qiáng)掃描后輕度強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化，部分可見(jiàn)條索狀纖維化改變，與周?chē)M織分界不清?！RI表現(xiàn)：T1加權(quán)像多呈等或低信號(hào)，T2加權(quán)像信號(hào)復(fù)雜（可因纖維化、炎癥或少量積液表現(xiàn)為等信號(hào)、稍高信號(hào)），增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度較弱且不均勻，無(wú)典型腫瘤“強(qiáng)化明顯、邊界不清、侵犯周?chē)M織”的特征。·動(dòng)態(tài)變化：隨訪觀察中，假性復(fù)發(fā)病灶通常無(wú)明顯增大，甚至隨時(shí)間推移逐漸縮小或穩(wěn)定；而真性復(fù)發(fā)病灶多呈進(jìn)行性增大。五、鑒別診斷六、治療與管理骶前假性復(fù)發(fā)并非腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)需抗腫瘤治療，臨床處理以保守觀察和對(duì)癥支持為主：·保守觀察：明確診斷后定期隨訪，每3-6個(gè)月復(fù)查盆腔MRI/CT及腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)病灶大小及形態(tài)變化。若病灶穩(wěn)定或縮小，進(jìn)一步支持假性復(fù)發(fā)診斷?！?duì)癥治療：針對(duì)局部疼痛、墜脹等癥狀，可給予非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）或鎮(zhèn)痛藥緩解；若合并輕度炎癥，可短期使用抗生素或抗炎藥物?！け苊膺^(guò)度治療：確診后無(wú)需再次手術(shù)、放療或化療，防止因誤判導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷（如手術(shù)創(chuàng)傷、放療并發(fā)癥）。七、臨床意義與注意事項(xiàng)·避免誤診誤治：骶前假性復(fù)發(fā)的誤診可能導(dǎo)致不必要的激進(jìn)治療（如二次手術(shù)、高強(qiáng)度放化療），增加患者痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。臨床中對(duì)術(shù)后骶前區(qū)異常病灶需堅(jiān)持“病理優(yōu)先”原則，通過(guò)穿刺活檢明確診斷?！ぶ匾暥鄬W(xué)科協(xié)作：對(duì)于影像學(xué)不典型的病例，建議通過(guò)腫瘤內(nèi)科、外科、影像科及病理科多學(xué)科會(huì)診（MDT）綜合判斷，結(jié)合手術(shù)史、放療史、癥狀及檢查結(jié)果制定診療方案。·長(zhǎng)期隨訪管理：即使確診假性復(fù)發(fā)，仍需長(zhǎng)期隨訪，因部分患者可能同時(shí)存在微小腫瘤殘留，需通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)真性復(fù)發(fā)跡象。八、典型病例1、簡(jiǎn)要病史患者一年前因直腸癌在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理為pT2N0M0,I期。術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，予以抗炎、引流、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后半年出現(xiàn)明顯排便困難，復(fù)查腸鏡提示吻合口充血、粗糙、狹窄呈結(jié)節(jié)樣改變。盆腔MRI提示，骶骨前緣局部密度增高并與骶前區(qū)軟組織關(guān)系密切，考慮為直腸癌術(shù)后骶前復(fù)發(fā)。患者往返多地就診，均考慮直腸癌術(shù)后骶前高位復(fù)發(fā)，無(wú)法手術(shù)，遂至本中心就診。2、檢查結(jié)果盆腔增強(qiáng)CT:直腸癌術(shù)后，骶前軟組織增厚。PET-CT:骶前片狀輕度異常放射性增高影，不排除腫瘤局部復(fù)發(fā)。腸鏡：進(jìn)鏡9cm見(jiàn)吻合口狹窄，腸鏡難以通過(guò)，吻合口側(cè)方見(jiàn)一瘺口樣改變，予以活檢。活檢病理：吻合口潰瘍，肉芽組織增生，未見(jiàn)明確癌組織。3、MDT討論患者既往有直腸癌手術(shù)史，目前主要癥狀是吻合口狹窄導(dǎo)致的排便困難。雖然影像學(xué)提示骶前復(fù)發(fā)可能，但仔細(xì)分析，患者病理為I期腸癌，術(shù)后出現(xiàn)過(guò)明確的吻合口漏，且腸鏡活檢并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，綜合考慮，患者骶前增厚組織可能為炎癥導(dǎo)致的瘢痕增生，為直腸癌術(shù)后骶前“假性復(fù)發(fā)”，決定行手術(shù)治療。4、手術(shù)方案術(shù)前留置雙側(cè)輸尿管J管，術(shù)中切除原吻合口+鏟除骶前增厚組織，送術(shù)中冰凍，明確無(wú)惡性細(xì)胞后，游離結(jié)腸脾曲，行降結(jié)腸-直腸吻合口，最后行末端回腸保護(hù)性造口術(shù)。5、術(shù)中核心指標(biāo)手術(shù)時(shí)間280min，術(shù)中出血400ml，未輸血。6、手術(shù)標(biāo)本7、術(shù)后病理原吻合口、近切緣、遠(yuǎn)切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞，骶前組織可見(jiàn)局部疤痕樣梭形細(xì)胞瘤樣增生。8、術(shù)后康復(fù)與隨訪患者術(shù)后恢復(fù)良好，6個(gè)月后行末端回腸造口還納術(shù)，并拔除雙J管。術(shù)后隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，進(jìn)食排便正常。9、小結(jié)對(duì)于直腸癌術(shù)后骶前組織增厚的患者，需要注意鑒別真性復(fù)發(fā)和假性復(fù)發(fā)。其關(guān)鍵鑒別要點(diǎn)如下：o病理活檢?是金標(biāo)準(zhǔn)，假性復(fù)發(fā)無(wú)惡性細(xì)胞證據(jù)。o?癥狀進(jìn)展?：真性復(fù)發(fā)癥狀呈進(jìn)行性加重，假性復(fù)發(fā)多穩(wěn)定或緩解。o腫瘤標(biāo)志物?：CEA等腫瘤標(biāo)志物水平持續(xù)升高提示真性復(fù)發(fā)。注?：若疑似復(fù)發(fā)，建議盡早就醫(yī)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）制定個(gè)體化診療方案。10、后記正如虞先濬教授所說(shuō)，醫(yī)德的最高境界是勇于為患者承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)生的工作不僅是用眼睛去觀察病情，更是用心去傾聽(tīng)和理解每一位患者的需求，并努力用專(zhuān)業(yè)技術(shù)為患者解決疾苦。與作者取得聯(lián)系：上海長(zhǎng)征醫(yī)院周海洋周一下午特需門(mén)診周三上午專(zhuān)家門(mén)診