馮宗懷
主任醫(yī)師
3.4
兒科董靜安
主任醫(yī)師 教授
3.4
兒科李文玲
主任醫(yī)師 教授
3.4
兒科安錫玲
主任醫(yī)師 教授
3.4
兒科王繼春
主任醫(yī)師 教授
3.4
兒科史秀英
主任醫(yī)師 教授
3.4
兒科金問(wèn)桐
主任醫(yī)師 教授
3.4
兒科孫素珍
主任醫(yī)師 教授
3.4
兒科左冬生
主任醫(yī)師 副教授
3.4
兒科周亮
主任醫(yī)師
3.3
張玉東
副主任醫(yī)師 講師
3.3
兒科崔喜英
副主任醫(yī)師
3.2
兒科周超凡
主治醫(yī)師
3.2
兒科王艷艷
主治醫(yī)師
3.2
兒科李權(quán)恒
主治醫(yī)師
3.2
兒科林雅慧
主治醫(yī)師
3.2
兒科郭芳
醫(yī)師
3.2
兒科劉學(xué)芳
醫(yī)師
3.2
兒科孫偉
醫(yī)師
3.2
兒科李文梓
醫(yī)師
3.2
白新鳳
醫(yī)師
3.2
兒科程彩云
醫(yī)師
3.2
很多小兒呼吸科醫(yī)生都有這樣的接診經(jīng)歷: 患兒A,3歲,癥狀有喉喘鳴、犬吠樣咳嗽、流涕、發(fā)熱、可見(jiàn)三凹征; 患兒B,2歲,家長(zhǎng)主訴突然出現(xiàn)喉喘鳴,無(wú)發(fā)熱,無(wú)變態(tài)反應(yīng)疾病史,可見(jiàn)三凹征,在患兒身邊發(fā)現(xiàn)吃剩的花生; 患兒C,6月齡,家長(zhǎng)主訴約4個(gè)月前患兒出現(xiàn)喉喘鳴,飲食易嗆咳,患兒洗澡受涼、處于激惹狀態(tài)時(shí)癥狀加重,“似乎喉嚨里總有一口痰”; 還可以有患兒D、患兒E等; 他們共同的癥狀是“喉喘鳴”,但卻有不同的病因,患兒A可能是喉炎伴喉梗阻,患兒B也許是呼吸道異物,患兒C要考慮喉軟骨發(fā)育不良。所以,“喉喘鳴”只是一個(gè)臨床癥狀,我們要通過(guò)其找出病因。 認(rèn)識(shí)喉喘鳴 喉喘鳴是由于喉或氣管發(fā)生阻塞,患者用力呼吸,氣流通過(guò)喉或氣管狹窄處發(fā)出的特殊聲音。根據(jù)氣道阻塞的部位不同,喉喘鳴多是吸氣性,但也可出現(xiàn)在吸氣和呼氣兩個(gè)時(shí)相中(此時(shí)稱為雙相性喘鳴);可以是急性發(fā)病,也可以是慢性發(fā)病;病因可以是先天性,也可以是獲得性;阻塞的原因可以是氣道管腔內(nèi),也可以是外壓性;氣道阻塞部位可以位于氣道的任何部位(鼻、咽、喉及氣管)。常見(jiàn)引起喉喘鳴的疾病有喉軟骨發(fā)育不良、急性喉炎或急性喉氣管支氣管炎、呼吸道異物、聲帶麻痹、外傷狹窄、喉乳頭狀瘤、喉水腫、急性會(huì)厭炎、聲門下血管瘤、先天性喉狹窄及喉蹼等。 喉喘鳴的治療方法 每種造成喉喘鳴的疾病都應(yīng)有自己的個(gè)性化治療方法。 首先,要根據(jù)病情危急程度決定哪些患兒需要緊急救治,哪些需要擇期治療; 其次,選擇治療手段;如在急性喉炎喉梗阻I度或II度時(shí)多使用藥物治療,但當(dāng)達(dá)至III度或Ⅳ度時(shí)則需行氣管切開(kāi)術(shù);呼吸道異物最終需行纖維支氣管鏡術(shù)取出,但早期當(dāng)患兒炎癥很重時(shí),往往需要藥物控制炎癥后再考慮手術(shù)治療;喉軟骨發(fā)育不良,輕中度的患兒可考慮保守治療(控制胃食管反流、預(yù)防上呼吸道感染、調(diào)整喂養(yǎng)方式及補(bǔ)充鈣劑和魚肝油等),而重度患兒需要考慮手術(shù)治療或無(wú)創(chuàng)正壓通氣等。 不過(guò)說(shuō)了這么多,當(dāng)孩子出現(xiàn)喉喘鳴的時(shí)候,家長(zhǎng)朋友們也不要過(guò)分的擔(dān)憂,其實(shí)喉喘鳴最普遍的原因還是跟孩子喉軟骨的發(fā)育有關(guān),孩子本身整個(gè)呼吸道的黏膜、組織都比較柔嫩,而當(dāng)感染發(fā)生的時(shí)候就有可能會(huì)加重孩子咽喉部及氣管周圍的組織松弛程度,家長(zhǎng)就會(huì)老是感覺(jué)孩子的喉嚨中“呼嚕呼嚕的”,像是有口痰吐不出來(lái)。這個(gè)時(shí)候我們需要做的就是在治療孩子感染的同時(shí),注意及時(shí)給孩子補(bǔ)充鈣劑及魚肝油,促進(jìn)喉軟骨的發(fā)育,而同時(shí)隨著孩子年齡的長(zhǎng)大,這種喉喘鳴的情況也會(huì)逐漸的減少。
患有Graves病的母親孕期甲亢的發(fā)生率為0.1%-2.7%,其后代出現(xiàn)一過(guò)性GD的概率大約在2%-20%。GD的致病性抗體TRAb屬于IgG抗體,能夠通過(guò)胎盤屏障影響胎兒。一般胎兒的甲狀腺在孕7周時(shí)開(kāi)始發(fā)育,在孕10-12周時(shí)即可合成甲狀腺激素,在孕25周時(shí),甲狀腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)或出生后甲亢。 胎兒甲亢最常見(jiàn)于妊娠晚期,主要癥狀包括心動(dòng)過(guò)速、心衰、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、顱縫早閉。有癥狀的胎兒甲亢,可以通過(guò)母親服用抗甲狀腺藥物(ATDs)治療。新生兒GD的癥狀和體征則比較多樣,包括偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺腫、低出生體重、眶周水腫、眼瞼收縮、高熱、易激惹、腹瀉、喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)緩慢、心動(dòng)過(guò)速、心功能不全、高血壓、肝脾大、血小板減少等。癥狀和體征多不特異,常被誤診為先天性病毒感染或膿毒癥,而忽視新生兒甲亢的診斷,導(dǎo)致死亡率高達(dá)20%。 正常的甲狀腺激素水平是新生兒大腦發(fā)育所必須的,因此,對(duì)于新生兒GD的治療目前仍存在爭(zhēng)議。尚沒(méi)有關(guān)于管理這類新生兒的指南共識(shí),最近發(fā)表在兒科學(xué)(Pediatrics)雜志上的文章擬通過(guò)文獻(xiàn)綜述的方法,總結(jié)相關(guān)研究進(jìn)展以指導(dǎo)臨床醫(yī)生管理新生兒GD。 1. 母親TRAb水平與新生兒甲亢的相關(guān)性? 有文獻(xiàn)顯示,母親與新生兒的TRAb水平密切相關(guān),母親在妊娠晚期TRAb抬高,有73%的新生兒TRAb也明顯抬高。美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)推薦,對(duì)于患有或曾經(jīng)患有GD或之前曾有子代患有新生兒GD的母親,應(yīng)檢測(cè)妊娠20-24周時(shí)母親的TRAb水平。建議如果母親TRAb陰性,新生兒不需要進(jìn)行GD相關(guān)的隨訪;若母親TRAb陽(yáng)性或未檢測(cè),應(yīng)考慮新生兒存在甲亢風(fēng)險(xiǎn)。 2. 臍帶血TRAb水平檢測(cè)是否有用? 有研究證實(shí)臍帶血TRAb陽(yáng)性與新生兒發(fā)生甲亢的可能性有關(guān),而抗體陰性則新生兒發(fā)生甲亢的風(fēng)險(xiǎn)很小或沒(méi)有。盡管臍帶血可以提供重要的臨床信息,由于血樣的周轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng),可能會(huì)影響到TRAb水平的檢測(cè)。因此,如果能盡快的檢測(cè)臍帶血TRAb水平,抗體結(jié)果陰性的新生兒可以不進(jìn)行隨訪。 3. 臍帶血TSH與fT4能否預(yù)測(cè)新生兒甲亢? 臍帶血TSH和fT4反映的是胎兒的甲狀腺功能,并不能預(yù)測(cè)新生兒的甲狀腺功能。因此,臍帶血TSH和fT4的水平并不能預(yù)測(cè)新生兒甲亢。 4. 對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)的新生兒何時(shí)檢測(cè)TSH和fT4水平? 明顯的新生兒甲亢可能在一出生即出現(xiàn),然而,由于母親使用抗甲狀腺藥物治療,新生兒甲亢的啟動(dòng)可能延遲。大約95%的新生兒會(huì)在出生后的1-29天內(nèi)出現(xiàn)癥狀,并且大多數(shù)在出生后的第二周被診斷。一般建議在出生后3-5天進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè),如果在正常范圍,則在出生后10-14天,復(fù)查甲狀腺功能。兩周后仍無(wú)異常,則不再進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。在出生后4周、2月、3月時(shí),應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估以便篩查少數(shù)癥狀延遲的患者。不過(guò)也應(yīng)注意TSH和fT4水平在實(shí)驗(yàn)分析中可能受各種因素的影響。 5. 母親的抗甲狀腺藥物會(huì)影響新生兒的表現(xiàn)嗎? 抗甲狀腺藥物(ATDs)能夠通過(guò)胎盤屏障,會(huì)延遲新生兒的甲亢表現(xiàn)。此外,抗甲狀腺藥物也可以通過(guò)母乳少量進(jìn)入胎兒體內(nèi),導(dǎo)致新生兒的甲亢診斷延遲。在哺乳期,PTU劑量<300 mg/d,甲巰咪唑MMI<20-30 mg/d,不會(huì)破壞新生兒甲狀腺功能,被認(rèn)為安全可靠。盡管ATDs可能延遲新生兒甲亢表現(xiàn),第一次甲狀腺功能檢測(cè)仍要在新生兒出生后3-5天內(nèi)完成。 6. 開(kāi)始進(jìn)行治療的臨床指征有哪些? 為了避免可能的短期(心衰)和長(zhǎng)期(顱縫早閉和智力損害)并發(fā)癥,在甲亢癥狀出現(xiàn)時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始治療。尚不清楚對(duì)于生化指標(biāo)異常的無(wú)癥狀患者是否開(kāi)始治療。治療藥物可以選擇甲巰咪唑,但起始劑量尚缺乏共識(shí),常用劑量一般0.2-0.5 mg/kg/d。對(duì)于足月兒,推薦甲巰咪唑0.625 mg,每日兩次(對(duì)于3 kg左右的新生兒,0.4 mg/kg/d)。需每周進(jìn)行生化和臨床評(píng)估,直到疾病穩(wěn)定。對(duì)于交感神經(jīng)興奮的患兒,如高血壓、心動(dòng)過(guò)速和喂養(yǎng)困難,可以加用心得安2mg/d,分兩次服用,持續(xù)1-2周。住院治療的患者,應(yīng)保證足夠的液體和卡路里補(bǔ)充和穩(wěn)定體溫。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸困難或心力衰竭的患者,需在NICU治療,可以考慮波尼松龍2 mg/kg/d短期使用。 7. 抗甲狀腺藥物治療需要持續(xù)多久? 因母親GD導(dǎo)致的新生兒甲亢多為自限性,持續(xù)時(shí)間主要由母親來(lái)源的TRAb在新生兒循環(huán)中的清除率決定。TRAb的半衰期大約12天,根據(jù)體內(nèi)的TRAb水平,新生兒GD通常在出生后6個(gè)月內(nèi)緩解。在治療期間,應(yīng)該每周檢測(cè)甲狀腺功能,直到激素水平穩(wěn)定,隨后每?jī)芍軝z測(cè)一次,治療一般持續(xù)1-2月。 8. 新生兒甲狀腺功能是否存在其他的異常? 母親患有GD的新生兒,除了可能發(fā)生新生兒甲亢外,還可能出現(xiàn)一過(guò)性甲狀腺功能減退、一過(guò)性高甲狀腺激素血癥。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉甲減的癥狀,包括喂養(yǎng)困難、疲倦、黃疸持續(xù)、肌張力減退、皮膚干燥、腹脹、囟門大、臍疝、生長(zhǎng)緩慢等。當(dāng)甲減診斷確定后,應(yīng)給予左旋甲狀腺素10 μg/kg/d進(jìn)行治療。 由于母親GD引起的新生兒甲亢需要早期的診斷和治療,以預(yù)防潛在的高死亡風(fēng)險(xiǎn)。希望通過(guò)本文獻(xiàn)綜述能夠有助于臨床醫(yī)生管理這類患者。
相信很多爸爸媽媽知道安撫奶嘴(Pacifiers or soothers),但心存疑慮,能不能用?本期參考美國(guó)和加拿大兒科學(xué)會(huì)的指南,對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明。 一、安撫奶嘴的作用 如果追溯歷史,安撫奶嘴已經(jīng)使用了數(shù)千年,使用過(guò)的材質(zhì)包括陶土、銀、珍珠、珊瑚等,現(xiàn)在常用橡膠、硅膠或者乳膠。2001年加拿大報(bào)道嬰兒至少使用過(guò)一次安撫奶嘴的比例大約85%。15年過(guò)去了,雖然有許多宣傳認(rèn)為安撫奶嘴對(duì)嬰兒不利,但歐美國(guó)家嬰兒使用安撫奶嘴的比例仍在60-70%。 1、顧名思義,安撫奶嘴有安撫嬰兒的作用,終止嬰兒的哭鬧。 2、安撫奶嘴具有鎮(zhèn)痛的作用。在嬰兒經(jīng)受小型操作和穿刺時(shí),使用安撫奶嘴可以很好地減輕痛苦。 3、安撫奶嘴能降低嬰兒猝死綜合征(SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議嬰兒入睡時(shí)使用安撫奶嘴可減少發(fā)生嬰兒猝死綜合征的風(fēng)險(xiǎn),嬰兒入睡后如果吐出安撫奶嘴,則不應(yīng)該再讓嬰兒含著安撫奶嘴。同時(shí)建議一個(gè)月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)的嬰兒避免使用安撫奶嘴以減少其不良影響(干擾母乳喂養(yǎng))。安撫奶嘴的這個(gè)作用可能是嬰兒不容易翻到俯臥位、提高嬰兒的覺(jué)醒程度、吸吮維持呼吸道通暢、減少胃食道反流等。 4、安撫奶嘴對(duì)早產(chǎn)兒的作用包括 A、縮短早產(chǎn)兒的住院時(shí)間。住院的早產(chǎn)兒使用安撫奶嘴很常見(jiàn)。雖然安撫奶嘴并不會(huì)加快體重增長(zhǎng)和疾病的恢復(fù),但可能促進(jìn)腸道蠕動(dòng),減少胃食道反流,早產(chǎn)兒出院會(huì)提前。 B、發(fā)育的需要。使用安撫奶嘴稱為非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking),是早產(chǎn)兒發(fā)育護(hù)理中的重要組成部分。 C、早產(chǎn)兒使用安撫奶嘴沒(méi)有發(fā)現(xiàn)副作用。 D、促進(jìn)腸道的發(fā)育,提早達(dá)到全胃腸營(yíng)養(yǎng)。 二、使用安撫奶嘴的壞處 1、安撫奶嘴干擾母乳喂養(yǎng) WHO在愛(ài)嬰醫(yī)院里推行的十項(xiàng)成功母乳喂養(yǎng)守則(Ten Steps to Successful Breastfeeding)里建議,不要使用人工奶嘴和安撫奶嘴。因?yàn)橛袔醉?xiàng)觀察性研究認(rèn)為,安撫奶嘴可能導(dǎo)致嬰兒發(fā)生奶頭混淆(nipple confusion),導(dǎo)致過(guò)早終止母乳喂養(yǎng)(early weaning)。為此加拿大魁北克省的蒙特利爾市進(jìn)行了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否使用安撫奶嘴,兩組的過(guò)早終止母乳喂養(yǎng)率并沒(méi)有差異。因此推測(cè)使用安撫奶嘴者更可能遇到母乳喂養(yǎng)困難,發(fā)生過(guò)早終止母乳喂養(yǎng),但并非其真正的原因。 可能大家在電視上經(jīng)??吹綒W美國(guó)家的嬰兒嘴里含著安撫奶嘴招搖過(guò)市,其使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)。但美國(guó)6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率可以達(dá)到39%,我國(guó)只有16%多一些??梢?jiàn),安撫奶嘴和早期終止母乳喂養(yǎng)并沒(méi)有直接的因果關(guān)系。當(dāng)然這里面還有一個(gè)干擾因素:我國(guó)的產(chǎn)假只有三個(gè)半月。 2、安撫奶嘴導(dǎo)致中耳炎 說(shuō)到中耳炎,大家是否相信,70%的人曾經(jīng)患過(guò)。一般認(rèn)為,安撫奶嘴的吸吮可以削弱咽鼓管的功能,改變中耳的壓力。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),使用安撫奶嘴的兒童40%有慢性中耳炎。許多研究也認(rèn)為使用安撫奶嘴是發(fā)生中耳炎的危險(xiǎn)因素。芬蘭做了一項(xiàng)大型的研究,對(duì)其中一組嬰兒的父母給予安撫奶嘴的負(fù)面咨詢,但這組嬰兒使用安撫奶嘴的比例仍高于對(duì)照(68% vs 66.5%),但是,該組嬰兒的中耳炎發(fā)生率反而下降了29%(可能父母對(duì)這個(gè)問(wèn)題的關(guān)注更多),因此可能合理的使用安撫奶嘴反而使中耳炎下降。由于10個(gè)月以后的嬰兒發(fā)生中耳炎的危險(xiǎn)非常低,10個(gè)月以內(nèi)使用安撫奶嘴并沒(méi)有導(dǎo)致中耳炎的擔(dān)心。還有一點(diǎn),如果安撫奶嘴可能導(dǎo)致過(guò)早終止母乳喂養(yǎng),則可能會(huì)是增加中耳炎的因素,因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)可以減少中耳炎。另外還有一些調(diào)查顯示,大約一半的安撫奶嘴上可培養(yǎng)出細(xì)菌,最常見(jiàn)的細(xì)菌是A組溶血性鏈球菌,而中耳炎的主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。 3、安撫奶嘴影響牙床發(fā)育 安撫奶嘴對(duì)牙齒的影響主要為引起齲齒、上下牙床咬合不正和牙齦萎縮。如果嬰兒使用安撫奶嘴超過(guò)5歲或者使用帶甜味的安撫奶嘴,則容易發(fā)生這些問(wèn)題。有一些研究發(fā)現(xiàn),如果使用安撫奶嘴超過(guò)2歲和3歲,會(huì)比在1歲時(shí)停止使用者對(duì)牙齒的影響要大??梢?jiàn),使用的時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)牙齒發(fā)育的影響越大。此外,如果嬰兒有吮拇指的習(xí)慣,建議最好使用安撫奶嘴,因?yàn)榻涑矒崮套煲人蹦粗敢菀椎亩唷? 三、我對(duì)安撫奶嘴的建議 1、早產(chǎn)兒使用安撫奶嘴有好處,不應(yīng)該有太多的顧慮。 2、對(duì)于普通嬰兒來(lái)說(shuō),是否使用安撫奶嘴,是父母的選擇。 3、如果有中耳炎,則不應(yīng)該使用安撫奶嘴。 4、使用安撫奶嘴可能干擾母乳喂養(yǎng),建議在過(guò)了新生兒期(一個(gè)月齡后)使用。 5、1歲以后盡量停止使用安撫奶嘴,避免中耳炎和口腔發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。 6、安撫奶嘴要選用安全的材質(zhì),合適的尺寸,不會(huì)導(dǎo)致嬰兒誤吸和噎著。 7、不要用奶瓶的奶嘴代替安撫奶嘴。 本文系張玉東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載
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