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萬方主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 如果你關節(jié)一直疼，那你的醫(yī)生可能會建議你做個關節(jié)鏡手術看看。那么，什么是關節(jié)鏡呢？關節(jié)鏡是內鏡的一種，顧名思義，看關節(jié)的鏡子，除了可以診斷關節(jié)疾病外，最重要的是做關節(jié)鏡手術。關節(jié)鏡手術通過把關節(jié)鏡放到關節(jié)里來做，采用一些特殊的器械和設備。關節(jié)鏡器械都是特制的，比較細長，這樣的話戳幾個小洞就可以把手術做完，又稱為鑰匙孔手術。術中，醫(yī)生在你的關節(jié)表面切幾個小口，然后把關節(jié)鏡捅進去，鏡子連著攝像頭和光源，攝像頭連著屏幕，可以通過屏幕來看關節(jié)里內部的結構，如果關節(jié)內存在問題，可以進行相應的手術操作解決問題。人體四肢各大關節(jié)都可以進行關節(jié)鏡手術，例如膝、肩、肘、踝、髖、腕，隨著技術進步，器械越做越小，像大腳趾的小關節(jié)也可以進行關節(jié)鏡手術。為啥要做關節(jié)鏡？關節(jié)鏡有兩大作用：一、診斷作用以往看病非常粗糙，關節(jié)痛就是關節(jié)炎，肩膀痛就是肩周炎，拍個片子骨頭沒事，用些幾毛錢的止痛藥休息休息就好了，這種被稱為“有醫(yī)德”。殊不知，這種診療是缺乏證據(jù)的，通常好了一陣子之后又不好了，止痛藥誰不會開呢？直接藥店里買買就行，還要醫(yī)生干嘛？目前大家生活水平越來越高，無論什么病都追求根治，所以明確診斷很重要，是第一步，診斷都搞不清，怎么根治呢？我們有很多診斷的方法，例如問病史、體檢，診斷性注射，X光片，磁共振，CT等等，但這些方法各有千秋，對于關節(jié)內的疾病，并不能做到百分百準確。如果能直接看到關節(jié)里就好了。所以關節(jié)鏡對關節(jié)疾病的診斷是非常重要的，因為它能夠直接觀察關節(jié)內的病變，可以起到蓋棺定論的作用。二、治療作用隨著技術進步，在關節(jié)鏡監(jiān)視下，我們可以做很多手術，小到游離體摘除，大到韌帶重建。以下都是關節(jié)鏡能做的手術：半月板成形、縫合韌帶重建游離體摘除關節(jié)清理滑膜切除，活檢軟骨修復盂唇修補引起各類撞擊癥的骨刺切除肩袖修補關節(jié)松解部分骨折的復位，內固定接受關節(jié)鏡手術的體驗如何？絕大部分關節(jié)鏡手術是日間手術，住24-48小時醫(yī)院就可以了。手術前一天入院，手術后第一天就能出院了。術后第二天就能下地走路，有時需要扶拐，不需要陪護，生活基本能夠自理。麻醉大多建議全麻，睡一覺手術就做好了，什么都不知道，術后2小時就能下地，恢復最快。而腰麻則需要去枕平臥12小時，會比較難受。局麻做關節(jié)鏡可以進行，但是術中患者舒適性不佳，不耐痛、膽子小的人最好不要嘗試。手術時長由你的手術醫(yī)生水平、風格和手術難度決定，大多半小時到1小時就做完了。術中醫(yī)生會在你的關節(jié)周圍戳幾個小洞，然后往關節(jié)里打水，并且把鏡子塞進去，先做檢查，明確診斷，根據(jù)具體情況選擇相應的手術方式。然后會用到一些關節(jié)鏡專門的器械，例如等離子射頻刀頭，電動刨削器、籃鉗、探針等等。手術完成后，傷口要縫針，并且包扎妥當。術后2小時左右就能下地活動了，如果需要扶拐或者患肢不能負重，手術醫(yī)生會在術前說明。關節(jié)鏡手術多久恢復？比傳統(tǒng)開放手術恢復快許多。由于傷口小，微創(chuàng)，術后疼痛不明顯，很快就能恢復日常生活。但是關節(jié)腫脹會持續(xù)一陣子，做做冰敷，吃吃消腫、止痛的藥，多半就能緩解。術后康復非常重要，尤其需要重視。如果不及時康復，關節(jié)會發(fā)生粘連僵硬，活動度明顯受限，屈伸不得，痛不欲生。很多人對康復有誤區(qū)，認為找個康復醫(yī)院住院，躺著不動，天天掛水就叫康復，做做理療、照照光就是康復。其實都是錯誤的概念。這里的康復是指在專門的運動康復師指導下進行康復鍛煉，包括關節(jié)活動度練習，肌肉力量訓練和拉伸，還有輔助的理療，經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)的運動康復訓練，你在術后幾天后就可以去工作或者上學。你在術后2周到1個月后就能逐漸恢復運動能力，可以慢跑騎自行車。如果從事體力工作，休息的時間可能要適當延長。恢復時間因人而已，具體需要咨詢你的手術醫(yī)生。關節(jié)鏡手術有啥風險和并發(fā)癥關節(jié)鏡手術非常安全，但是只要是手術總有風險，常見的問題包括術后出血、神經(jīng)損傷、血管損傷、關節(jié)腫脹、關節(jié)僵硬、感染、深靜脈血栓。最可怕的是感染和深靜脈血栓，所以采取下列措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。選對醫(yī)生，有些醫(yī)生即便頭銜很厲害，但并發(fā)癥率比較高，醫(yī)療糾紛比較多，可以有意識地去避免術前充分和醫(yī)生溝通好，明確自己該做哪些事如果有糖尿病者，一定要控制好血糖，可以測測糖化血紅蛋白是否正常吸煙者術前術后1個月內戒煙，抽煙會讓傷口愈合變慢，增加感染風險術后早點下床活動，不要臥床不動術前術后早點開始規(guī)范的運動康復訓練，不要怕疼不敢動，且必須舍得花錢術前要把手術部位用皮膚清潔劑清洗干凈，重復3遍，備皮時不要劃傷皮膚中藥敷多者，皮膚紋理內會有藥劑沉著，應當反復清洗，直至正常術后監(jiān)測體溫，手術感染多半會出現(xiàn)在術后1周左右的時段術后常規(guī)冷敷，抬高患肢消腫，千萬不要熱敷2021年11月08日
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鄭昱新主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 骨科 專家簡介：鄭昱新，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨關節(jié)病科主任，主任醫(yī)師、碩士研究生導師，兼任世界中醫(yī)聯(lián)合會關節(jié)病分會常務理事、中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會常委、上海中西醫(yī)結合學會骨傷科分會常委等職。熟練掌握關節(jié)外科手術技術，成功運用關節(jié)鏡和人工關節(jié)外科手術治療大量高難度復雜關節(jié)傷病，在應用中醫(yī)藥治療各種骨傷疾病和關節(jié)手術后康復方面積累了豐富的經(jīng)驗。早在1931年Burman就試圖施行髖關節(jié)鏡檢查術，但限于當時的技術條件和對髖關節(jié)生理的認識，手術未取得實質進展。Burman甚至得出“不可能將一細針置入股骨頭與髖臼之間”的結論。真正的髖關節(jié)鏡診療技術開始于70年代后期，20年來無論是基礎理論還是臨床實踐都取得了長足進步。當前，這一微侵襲內窺技術已在髖關節(jié)疾患的診療中到起越來越重要的作用，改變以往髖關節(jié)疾病只能切開手術的狀況，使患者的創(chuàng)傷大大減少。我院自2012年9月開始也開展了此項技術,積累了一些經(jīng)驗，希望造福更多的髖關節(jié)疾病的患者。一、外科技術及應用解剖1.麻醉、體位及入路髖關節(jié)是一深在的杵臼關節(jié)，周圍有強大的關節(jié)囊、韌帶、肌肉附著，且髖臼對股骨頭的包容較好。因此，髖關節(jié)鏡診察術需在牽引床上施行，采用全身麻醉較有利于充分牽引患側下肢暴露頭臼間隙。一般來說，病人體位依術者個人經(jīng)驗而定，可采用仰臥也可采用側臥位，以術者操作方便為原則。髖關節(jié)鏡診療術的常用入路有：前側入路、轉子前和轉子后入路三個，前側入路關節(jié)鏡入點位于經(jīng)髂前上棘的垂線與經(jīng)恥骨聯(lián)合水平線的交點，關節(jié)鏡與冠狀面和矢狀面各成45o角有外下向內上進入髖關節(jié)；轉子前后入路關節(jié)鏡入點分別位于大轉子頂點前后1cm、3cm處，關節(jié)鏡由外向內進入關節(jié)，轉子前入路因關節(jié)鏡進入囊內部分較多，鏡下可視及可操作范圍較大而最為常用。綜合應用上述三入路可在關節(jié)鏡下直視全部盂唇和約80%的股骨頭。以上三入路距股血管及坐骨神經(jīng)均有一定距離，故較安全，但關節(jié)鏡經(jīng)轉子后入路進入關節(jié)時應將髖關節(jié)保持與旋轉中立位，避免為放松關節(jié)囊而外旋髖關節(jié)造成坐骨神經(jīng)損傷。2.關節(jié)鏡技術及注意事項關節(jié)內注入生理鹽水或空氣，并對下肢施以合力沿股骨頸方向的牽引力后，髖關節(jié)頭臼之間可出現(xiàn)一寬約3-4cm的間隙供關節(jié)鏡、刨削器等器械進入。需要指出的是：髖關節(jié)內負壓是髖關節(jié)得以穩(wěn)定的重要因素，忽略關節(jié)減張而一味地加大下肢牽引力不僅無助與頭臼分離，反而會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。髖關節(jié)關節(jié)內結構雖不象膝關節(jié)那樣復雜，但因髖關節(jié)位置深在，頭臼包容好且曲率較大，加上關節(jié)鏡是在距被視物僅數(shù)毫米處對極細微的物體進行觀察，關節(jié)鏡下物像經(jīng)過十數(shù)倍的放大，關節(jié)鏡下解剖與肉眼下大體解剖大相徑庭，所以髖關節(jié)鏡診察要求術者對關節(jié)鏡下解剖必須有較深入的了解，并在操作髖關節(jié)鏡時遵循一定的程序。Takatoshi將髖關節(jié)分為股骨頸區(qū)、外側區(qū)、負重區(qū)、內側區(qū)、后外側區(qū)五個區(qū)，髖關節(jié)鏡檢查時由淺入深順序進行，Villar則建議對髖臼盂唇按鐘面法進行分區(qū)，檢查時按順時針或逆時針方向逐區(qū)進行。這些方法對髖關節(jié)鏡檢查時避免遺漏并對病變進行準確定位十分有益。由于髖關節(jié)的解剖特點，要對髖關節(jié)進行關節(jié)鏡檢查對關節(jié)鏡本身也有一定要求。一般來說，采用25o或30o關節(jié)鏡經(jīng)轉子前后入路觀察股骨頭、關節(jié)盂唇，經(jīng)前方入路觀察髖臼關節(jié)面及髖臼窩較為方便；如需觀察股骨頸、關節(jié)囊內韌帶、關節(jié)滑膜則采用70o關節(jié)鏡為宜。除硬鏡系統(tǒng)外，近年來有學者報道采用光導纖維制成的可折曲關節(jié)鏡可減小關節(jié)鏡盲區(qū)增加術者手術自由度。二、適應癥與并發(fā)癥1．適應癥近年來，髖關節(jié)鏡診療技術的適應癥已經(jīng)并且仍在不斷擴大，其最常見的適應癥是不明原因髖關節(jié)疼痛（35%）、髖關節(jié)OA（30%）、盂唇病變（10%）、髖關節(jié)游離體（10%）、韌帶損傷（2%）；此外，髖關節(jié)鏡檢查對診斷滑膜軟骨瘤病、色素絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVNS）等滑膜病變及化膿性關節(jié)炎等也極有價值。值得指出的是髖關節(jié)技術的崛起證實：MRI技術對診斷盂唇損傷、小于1cm2的軟骨剝脫、髖關節(jié)游離體等病變并不敏感，常常出現(xiàn)假陰性結果。通過髖關節(jié)鏡檢查可使40%既往其他手段無法確診的不明原因髖關節(jié)疼痛得以明確診斷。當前，隨著髖關節(jié)鏡技術的不斷提高和對關節(jié)鏡下正常與病理解剖認識的日益深入，髖關節(jié)鏡診療技術的適應癥仍在不斷擴大并有由診斷向治療方向拓展的顯著趨勢。2．并發(fā)癥髖關節(jié)鏡診療術的并發(fā)癥主要有：血管神經(jīng)損傷、感染、皮膚及關節(jié)面損傷等。神經(jīng)損傷：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和陰部神經(jīng)均可受累，導致各自相應的癥狀。但這些神經(jīng)損傷主要是下肢過度牽引引起的牽拉傷，陰部神經(jīng)則主要由牽引床的立柱對會陰部的壓迫引起，所致癥狀多在1-2周內緩解。血管損傷：髖關節(jié)鏡檢查引起的大血管穿通傷十分罕見，偶而可見因牽引時間過長而致下肢青紫的，但放松牽引后迅速緩解。術后關節(jié)鏡入點出血多見于肥胖病人，多為皮下血管損傷所致，經(jīng)制動加壓包扎后可以緩解。關節(jié)面損傷：主要由關節(jié)鏡套管針芯、關節(jié)鏡劃傷關節(jié)面或由神經(jīng)鉤、刨削器等器械的誤操作引起。一般來說，這些并發(fā)癥經(jīng)歷一段時間后均能自行緩解，無須特殊處理，并且通過精細操作大多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的。三、髖關節(jié)鏡在常見髖關節(jié)疾病中的應用1.髖臼盂唇病變髖臼盂唇對增加股骨頭包容、傳遞關節(jié)應力穩(wěn)定髖關節(jié)具有重要意義，盂唇病變將增加髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生率并加速關節(jié)退變的進程。同時盂唇富含痛覺神經(jīng)末梢，盂唇病變本身也可引起疼痛、彈響、交鎖、關節(jié)失穩(wěn)等一系列的髖關節(jié)癥狀，經(jīng)髖關節(jié)鏡檢查證實：40%的不明原因髖關節(jié)疼痛由盂唇病變引起。髖臼盂唇病變的病因主要由退變引起（約占48.6%）,其次為創(chuàng)傷（約占18.9%）,再次為特發(fā)性(27.1%)和先天性（5.4%）。特發(fā)性指既無外傷史鏡下也無明顯盂唇退變者，先天性則指盂唇本身結構正常但有半脫位者。按關節(jié)鏡下形態(tài)，可將盂唇損傷分為：放射瓣狀、放射纖維狀、邊緣縱行損傷及不穩(wěn)定型盂唇等類型。其中不穩(wěn)定型主要指盂唇結構正常但有半脫位功能失常者?？偟膩碚f，盂唇撕裂傷多見于前側盂唇，以放射瓣狀多見，但日本學者報道盂唇撕裂傷以后側盂唇多見。這可能與日本人習慣極度屈曲、外展、外旋髖關節(jié)席地而坐，髖關節(jié)后方應力增加有關。因MRI和髖關節(jié)造影對盂唇病變不敏感漏診率很高，髖關節(jié)鏡對診斷盂唇病變極有價值。同時可在關節(jié)鏡下行盂唇部分切除術，去除病變盂唇緩解關節(jié)癥狀。2.關節(jié)內異物和游離體關節(jié)內游離體和異物的存留無疑將使關節(jié)功能嚴重受限。除引起關節(jié)交鎖、失穩(wěn)等機械失效外，如果游離體或異物嵌夾于負重區(qū)的關節(jié)軟骨面之間，關節(jié)面破壞將不可避免。同理，全髖置換術后，一旦骨水泥、羥磷灰石碎屑等進入關節(jié)成為第三體后，將大大增加關節(jié)面的磨損增高松動幾率。因此，一般來說，有游離體存留的關節(jié)，預后大多不好。經(jīng)關節(jié)鏡可在無須關節(jié)脫位的情況下取出游離體。并且，通過關節(jié)鏡下灌洗裝置對清除關節(jié)內血腫或一些體積較小無法鉗夾的游離體也較有效。3.骨性關節(jié)炎或化膿性關節(jié)炎關節(jié)鏡檢查可在較早階段對髖關節(jié)骨性關節(jié)炎作出診斷，但這種早期診斷大多是因不明原因髖關節(jié)疼痛而行關節(jié)鏡檢查得出的。關節(jié)鏡診察對髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的重要意義主要在于其可以顯著緩解髖痛癥狀，并為后繼治療提供極有價值的參考信息。關節(jié)鏡下髖關節(jié)清理術可使約60%的髖關節(jié)OA病人的疼痛癥狀在2年內獲得較顯著的緩解，術后疼痛逐漸加重后，再施行鏡下關節(jié)清理術仍能獲得較顯著的癥狀緩解。當前，對清理術為何能獲得較長時間的癥狀緩解尚不十分明了，估計與鏡下去除病變軟骨、骨贅和大量沖洗帶走關節(jié)內炎性介質有關。但關節(jié)鏡下關節(jié)清理術無疑對推遲全髖置換術有重要意義，對年輕患者尤然。髖關節(jié)鏡下對髖臼及股骨頭軟骨面破壞的程度和部位進行準確評估，對選擇截骨術還是關節(jié)置換術具有重要參考價值。同理，一旦選擇截骨術后，無論是髖臼截骨術還是股骨近段截骨術，關節(jié)面情況顯然是決定具體術式的最主要依據(jù)之一。就這一點而言，髖關節(jié)鏡檢查的價值是其他手段不可比擬的。既往，一旦診斷為化膿性髖關節(jié)炎后，手術切開并將股骨頭脫位作徹底的關節(jié)清理將不可避免。但手術無疑將破壞來自小凹動脈和旋股內側動脈升枝的血運。由于化膿性髖關節(jié)炎以小兒居多，一旦因此造成骨骺早閉，其后果對髖關節(jié)功能而言將是災難性的。對于成人切開手術也有造成股骨頭壞死之虞。髖關節(jié)鏡技術的出現(xiàn)為診治化膿性髖關節(jié)炎和全髖置換術后感染提供了新的手段，Wui K等報道經(jīng)髖關節(jié)鏡下關節(jié)減壓、清除壞死組織和大量生理鹽水沖洗后其經(jīng)治的7例化膿性髖關節(jié)炎均取得了很好療效。Hyman 等在關節(jié)鏡下對8例全髖置換術后遲發(fā)急性感染的髖關節(jié)施行了清創(chuàng)、沖洗、引流手術，術后經(jīng)平均5.8年隨訪，無一例感染復發(fā)。但針對關節(jié)置換術后感染的關節(jié)鏡下手術應以假體無松動跡象為原則，且僅適用于感染為急性發(fā)作，細菌對抗生素敏感者。4.滑膜病變關節(jié)鏡檢查對診斷滑膜病變有其他手段所不可比擬的優(yōu)勢。術者不僅可在關節(jié)鏡下直視滑膜，依據(jù)大體外觀作出大致診斷，還可很方便地采取標本作病理檢查明確診斷。對色素性絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVNS）、滑膜軟骨瘤病、類風濕性滑膜炎髖關節(jié)鏡下滑膜切除術可取得良好療效。但以上經(jīng)驗僅限于輕度或中度病員，對重度病員因技術限制難以徹底切除滑膜，并且關節(jié)軟骨已為滑膜所侵蝕療效并不顯著。5.其他除上述常見病種外，雖然尚不明了其作用機制，髖關節(jié)鏡診療術對Reiter’s病、Legg-Calv-Perthes病、軟骨軟化、股骨頭壞死以四、術后治療髖關節(jié)鏡診療術后，病人將在短時期內有一定程度的腹股溝區(qū)不適，一般要求病人3天內避免完全負重，6周內避免髖關節(jié)劇烈運動。術后及早進行理療和功能鍛煉將有益于關節(jié)功能的及早康復。五、展望髖關節(jié)鏡外科技術為髖關節(jié)疾病的診療提供了全新的手段。盡管當前該技術尚不普及，無論是關節(jié)鏡技術本身還是對關節(jié)鏡下髖關節(jié)生理或病理解剖的認識都有進一步深化拓展的余地，髖關節(jié)鏡外科作為一微侵襲內窺技術，為人們在微創(chuàng)的前提下更直接地認識和處理髖關節(jié)疾患提供了可能。隨著認識的深化和技術的改良，髖關節(jié)鏡技術一定會在髖關節(jié)疾病的診治中起到越來越重要的作用。2021年07月23日1301
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