2型糖尿病
(又稱:成人發(fā)病型糖尿病、非胰島素依賴型糖尿?。?/span>就診科室: 內(nèi)分泌科

精選內(nèi)容
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【規(guī)范與指南】中國寒冷地區(qū)2型糖尿病患者管理多學科專家共識
文章來源:中華糖尿病雜志,2023,15(12):1196-1212.作者:中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組?摘要我國幅員遼闊,氣候差異大,寒冷地區(qū)(簡稱寒地)2型糖尿病(T2DM)存在獨特的流行病學特點。本共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南與專家共識,深化多學科診療協(xié)作,分析和總結(jié)寒地T2DM患者的流行病學資料和研究進展。共識內(nèi)容涵蓋寒地T2DM的疾病特點、危險因素和血糖管理現(xiàn)狀、生活方式干預、治療方案的選擇等方面,并針對重要部分給出要點提示,旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略提供參考和借鑒,適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM)是嚴重威脅中國居民健康的慢性代謝性疾病,它的發(fā)生和進展與社會環(huán)境因素、氣候、生活方式、經(jīng)濟發(fā)展水平等息息相關(guān)。我國寒冷地區(qū)(以下簡稱“寒地”)具有冬季氣溫低、溫差大、寒潮多、降雪頻、積雪厚、持續(xù)時間長等特點,且疊加不良的生活方式等危險因素,容易促進T2DM等慢性代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展。相比非寒地區(qū)域,寒地T2DM的流行病學、發(fā)病特征和危險因素等有何獨特的地域性特點尚不明確,目前相關(guān)流行病學數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗尚且有限,且缺乏針對性的匯總分析。此外,T2DM常常合并高血壓、腎病等疾病,因此需要多學科協(xié)作診療管理,針對寒地T2DM患者如何制定更精準有效的綜合管理措施面臨挑戰(zhàn)。鑒于此,中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組發(fā)起和牽頭制訂本共識,邀請內(nèi)分泌、營養(yǎng)、運動、醫(yī)學統(tǒng)計等多學科專家參與,并組建共識編寫組。編寫組成員結(jié)合專家經(jīng)驗,列出臨床亟須解決的問題進行文獻檢索匯總,檢索文獻主要為國內(nèi)外公開發(fā)表的期刊論文,在整個撰寫、修訂過程中實時更新文獻。通過匯總分析國內(nèi)外寒地的概念、寒地T2DM的流行病學現(xiàn)狀、發(fā)病機制和特點、危險因素、并發(fā)癥/合并癥的患病率、生活方式干預、治療策略等方面構(gòu)建共識框架,完成初稿。撰寫修訂工作歷時近1年,通過多次組織線上線下研討會,會后匯總專家意見進行修訂、審閱,反復凝練形成本共識。本共識旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略和干預措施提供可落地的參考和借鑒,適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。此外,本共識針對每個重要部分給出要點提示,并在生活方式干預及藥物管理部分的要點提示中,標注了推薦類別及證據(jù)等級(表1)。寒冷地區(qū)概念及我國寒冷地區(qū)區(qū)域劃分一、寒冷地區(qū)概念隨著全球氣候的變化和相關(guān)領(lǐng)域的研究進展,寒冷地區(qū)定義和區(qū)域范圍也在不斷演變?!昂爻鞘小钡母拍顏碓从凇岸境鞘小保侵敢虼笱┖秃涞亩練夂驐l件而給居民生活帶來不利影響的城市[3?5]?。1982年冬季城市協(xié)會成立,旨在研究和解決冬季城市相關(guān)問題;1986年埃德蒙頓國際冬季城市論壇提出,“冬季城市”是指每年至少有1個月平均溫度為0℃或更低并位于緯度高于45°地區(qū)的城市;2021年芬蘭國際冬季城市論壇更新“冬季城市”的概念為每年積雪量至少20cm且每年至少有1個月平均溫度低于0℃的城市[3,5]?。在歐美國家,這類城市被稱為“冬季城市”,在我國則稱為“寒地城市”[3,6]。世界范圍內(nèi)寒地主要包括中國東北、華北、西北、西南的部分地區(qū),俄羅斯遠東地區(qū)、北美大陸北部(加拿大、美國)、北歐(瑞典、芬蘭、丹麥、挪威)、日本等地[4,7]?,其中多數(shù)位于北半球高緯度地區(qū)。二、我國寒地區(qū)域劃分我國寒地是指每年至少1個月(通常為1月份)平均氣溫低于-8℃、降水多為降雪、日照及白晝時間較短的地理區(qū)域。中國是世界上最大的寒地發(fā)展中國家,寒地占國土面積的一半以上,生活在寒地的人口超過2億,都處于中國緯度和海拔相對較高的地區(qū)[7?9]?。本共識中所指的寒地主要包括黑龍江省、吉林省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省和西藏自治區(qū)[7?9]?。按照地理、氣候、經(jīng)濟發(fā)展的相似性,中國內(nèi)地31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)分為7個區(qū)域,而寒地主要分布在東北(黑龍江省、吉林省和遼寧?。?、華北(內(nèi)蒙古自治區(qū))、西北(新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省和甘肅?。┖臀髂希ㄎ鞑刈灾螀^(qū))4個區(qū)域中[5]?。隨著氣候的變化,寒地的區(qū)域范圍也將隨之變化。我國寒地2型糖尿病流行病學特點一、患病率要點提示:我國寒地不同區(qū)域的T2DM患病率差異明顯,高緯度寒地的患病率較高,而較低緯度的寒地患病率低通過納入1980至2020年發(fā)表的16項全國代表性T2DM患病率調(diào)查,根據(jù)擬合曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),我國T2DM患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢,2000年后以每5年平均2%的速度增長,2015至2019年間的總體患病率已達14.92%[10]?。根據(jù)中國疾病預防控制中心2013年慢性病及其危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù),9個寒地省份糖尿病患病率為11.53%,高于非寒地平均水平10.16%和全國平均水平10.37%。匯總2009至2021年發(fā)表的13項關(guān)于我國寒地歷年大型調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),不同寒地區(qū)域的T2DM患病率差異明顯,患病率范圍為4.2%~19.9%[11?12]?。一項2015至2017年進行的關(guān)于75880例18歲及以上成人糖尿病患病率的全國性調(diào)查結(jié)果顯示,華北(內(nèi)蒙古自治區(qū))最高,達19.9%;東北(遼寧省、吉林省和黑龍江?。┐沃瑸?2.7%~13.4%;均高于全國平均水平11.2%;西北(寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、青海省及甘肅省)患病率為8.0%~11.8%,其中新疆維吾爾自治區(qū)和青海省稍高于全國平均水平;西南(西藏自治區(qū))患病率最低,為6.5%[12]?。相比于其他地區(qū),西藏自治區(qū)的糖尿病患病率明顯更低,這種差異可能與飲食模式、經(jīng)濟發(fā)展和遺傳因素有關(guān)。同時,我們不能忽視寒冷地區(qū)海拔的高低與患病率亦相關(guān)[13?14]?。2018年對全國220個城市、430個健康篩查中心、1390088名健康體檢人群進行橫斷面調(diào)查,將健康篩查點按緯度分為高緯度(40°N以北)、中緯度(30°N~40°N)和低緯度(30°N以南),結(jié)果顯示高、中、低緯度地區(qū)的糖尿病患病率分別為11.7%、8.65%和7.4%[15]?。一些寒地的研究結(jié)果也與之相似,即高緯度寒地的T2DM患病率較高,如2017至2019年對遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,其糖尿病患病率達17.1%,高于2013年全國同年齡隊列的15.58%[16]?;2015至2020年對內(nèi)蒙古自治區(qū)141255名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示,其T2DM患病率為17.2%[17]?。低緯度寒地西藏自治區(qū)的T2DM患病率則較低,對2010至2021年間的37項研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn),西藏自治區(qū)的匯總患病率為7.5%[18]?。小結(jié)?以全國平均T2DM患病率為參照,我國華北和東北寒地的T2DM患病率均明顯高于全國平均水平,西北寒地與全國平均水平相當,而西南寒地卻低于全國平均水平??傮w而言,高緯度寒地T2DM患病率高于低緯度寒地。二、病理生理特點要點提示:(1)寒冷刺激下,T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損,發(fā)病和死亡風險升高(2)胰島素抵抗可能與陽光暴露、溫度有關(guān)(3)寒地飲食模式、維生素D缺乏會促進胰島素抵抗的發(fā)生或加重(4)胰島素抵抗與寒地人群代謝綜合征、腎功能輕度下降、腫瘤發(fā)生風險升高、全因死亡風險增加有關(guān)我國寒地因緯度高,只能經(jīng)受太陽斜射,白晝時間短,同時,北方寒地易受西北方向的冬季季風和寒潮侵襲,受突發(fā)降雨、降雪影響,常出現(xiàn)氣溫驟降等極端情況。在寒冷刺激下,寒地T2DM具有獨特的病理生理特點。1.病理生理學機制:(1)寒冷暴露加上全身能量消耗的增加會激活棕色脂肪組織(brownadiposetissue,BAT)產(chǎn)熱,BAT的代謝活性主要由解偶聯(lián)蛋白?1介導,且會收縮周圍血管以減少熱損失。然而,與健康對照者相比,T2DM患者解偶聯(lián)蛋白?1活性下降,BAT代謝活性受損,提高核心體溫且收縮血管的低溫應(yīng)答能力受損,且冬季體育活動減少,易導致血糖控制不佳;(2)寒冷刺激引起排尿增多,血液濃縮后纖維蛋白原和凝血因子、血小板、膽固醇等指標升高;(3)腎素?血管緊張素系統(tǒng)和兒茶酚水平升高,促進血管收縮、心率升高,導致心血管事件風險升高;(4)一氧化氮水平下降,引起內(nèi)皮功能障礙,促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。最終,T2DM患者發(fā)病和死亡風險升高[19?20]?。2.胰島素抵抗(insulinresistance,IR)程度重:IR在T2DM的發(fā)病過程中起重要作用,也是糖尿病治療的靶點之一。對黑龍江省3058例不同糖代謝人群的IR狀況調(diào)查結(jié)果顯示,從正常血糖到糖調(diào)節(jié)受損再到糖尿病的病程發(fā)展中,IR持續(xù)加重[21]?。一項納入10226例受試者的前瞻性隊列研究表明,光照可能會影響IR,多曬太陽會增加胰島素敏感性,降低甘油三酯水平,改善代謝特征[22]?。研究顯示,胰島素敏感性具有冬季低、夏季高的季節(jié)性變化特征,隨室外溫度升高而增加[23]?。已經(jīng)有大量研究表明,維生素D缺乏和IR密切相關(guān),而寒地飲食模式和維生素D缺乏會促進IR的發(fā)生或加重。2016至2017年836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風險的相關(guān)性研究顯示,T2DM患者穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(homeostasismodelassessmentofinsulinresistance,HOMA?IR)為5.46,高于非糖尿病人群,且“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式與HOMA?IR相關(guān)[24]?。多項研究顯示,T2DM及高危人群中維生素D水平與IR指數(shù)呈負相關(guān),且維生素D缺乏與代謝異??赡芑橐蚬?5?28]?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民(1804例為T2DM患者)的橫斷面研究結(jié)果顯示,糖尿病患者HOMA?IR水平為4.14,高于非糖尿病人群[29]??;?015至2017年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)的全國31個省份130018名居民調(diào)查結(jié)果顯示,北方居民的代謝綜合征(主要特征包括腹部肥胖、IR、高血壓和血脂異常)患病率(35.9%)高于南方居民(27.4%)[30]?。2012至2013年遼寧省農(nóng)村地區(qū)11042例≥35歲受試者的橫斷面研究顯示,IR導致腎功能減退風險增加,胰島素抵抗代謝指數(shù)每增加1個標準差,估算的腎小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)輕度下降的風險增加26.3%[31]?。大慶研究顯示,空腹血糖受損人群HOMA?IR水平為5.08,IR與全因死亡風險增加顯著相關(guān)[32]?。薈萃分析結(jié)果顯示,T2DM患者罹患所有部位腫瘤的風險增加10%,且糖尿病使患者的死亡風險增加16%,其致癌機制被認為與IR有關(guān)[33]?。眾多臨床研究表明,IR與多種類型的腫瘤發(fā)生風險增加有關(guān),如肺癌、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、腎上腺偶發(fā)瘤、前列腺癌、肝癌和胰腺癌等[34?42]?。2017年芬蘭納入196例患者人群和395名亞隊列人群的男性病例對照研究顯示,相對于最低四分位數(shù)的男性,胰島素水平最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風險增至2.1倍,HOMA?IR最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風險增至1.8倍[34]?。2022年大連市納入61例甲狀腺癌患者和262例良性結(jié)節(jié)對照者的回顧性研究中,多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,HOMA?IR水平升高使甲狀腺癌發(fā)生風險增至1.6倍[36]?。大慶研究指出,糖尿病前期和糖尿病患者的癌癥發(fā)生風險增加,且癌癥發(fā)生風險與糖代謝紊亂程度呈正相關(guān),改善糖尿病前期人群的IR有利于降低癌癥風險[43]?。小結(jié)?在寒地,T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損,血糖控制不佳及膽固醇等代謝指標升高,易導致其糖尿病發(fā)病和死亡風險升高。此外,IR會隨陽光暴露減少和氣溫降低而加重,可能增加腎功能減退風險、腫瘤發(fā)生風險和全因死亡風險。三、危險因素要點提示:(1)年齡、家族史是寒地T2DM發(fā)病的重要影響因素(2)多數(shù)寒地男性糖尿病患病率顯著高于女性(3)糖尿病患病率隨教育程度提高有下降趨勢(4)我國寒地不同民族的糖尿病患病率差異較大,總體而言,漢族的患病率較高(一)年齡、家族史、性別、教育程度、民族多項寒地研究結(jié)果一致證實,年齡和家族史是糖尿病發(fā)生的重要危險因素。對2013年吉林省2600名>35歲居民的調(diào)查顯示,年齡、糖尿病家族史是東北寒地糖尿病的重要影響因素[44]?。對2013至2014年甘肅省14個地區(qū)34792名不同民族居民糖尿病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示,糖尿病患病率隨年齡增長而升高,40歲以上糖尿病患者明顯增多[45]?。寧夏回族自治區(qū)和遼寧省的研究結(jié)果同樣顯示,糖尿病患病率隨年齡增長呈升高趨勢[11,46]?。2007至2008年對黑龍江省3058名居民的糖代謝異?;疾÷收{(diào)查結(jié)果顯示,男性的糖尿病患病率為11.07%,高于女性的7.07%[47]?。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和甘肅省多個寒地的研究結(jié)果同樣顯示,男性患病率高于女性[17,45,48]?。這可能與男性吸煙、飲酒更普遍,家庭和工作壓力等因素有關(guān)。2014年對遼寧省17857名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示,教育程度是糖尿病的保護因素,患病率隨著教育程度的提高有下降趨勢[49]?。對甘肅省調(diào)查的結(jié)果顯示,大學及以上文化程度居民糖尿病患病率為7.4%,大學以下文化程度居民患病率為11.7%[45]?。對我國2015至2017年75880例成人開展的糖尿病患病率調(diào)查結(jié)果顯示,漢族的總體糖尿病患病率最高(12.8%),其次為維吾爾族(11.5%)和壯族(11.4%),藏族(6.5%)和回族(6.3%)患病率較低[12]?。對甘肅省不同民族居民的調(diào)查結(jié)果顯示,回族患病率為11.3%,其次為漢族(10.7%),藏族最低(5.5%)[45]。小結(jié)?年齡、家族史、性別、教育程度、民族是T2DM發(fā)病的重要影響因素。糖尿病患病率隨年齡增長而升高,隨教育程度提高有下降趨勢。不同民族的糖尿病患病率與遺傳背景、飲食、生活習慣有關(guān),同時也受當?shù)亟?jīng)濟水平、習俗影響,總體而言,漢族的患病率較高。(二)超重/肥胖要點提示:(1)寒地超重/肥胖比例高,在糖尿病人群中的疾病負擔更加沉重。在多個寒地,高體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)造成糖尿病傷殘調(diào)整生命年(disability?adjustedlifeyear,DALY)的增幅明顯(2)妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM)患者的子代、兒童期超重/肥胖人群均屬于易感人群近年來,我國成人超重/肥胖率持續(xù)、快速增長。基于中國慢性病及危險因素監(jiān)測項目,利用2013至2014年與2018至2019年兩輪全國性調(diào)查采集到的343929例成人受試者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),中國成人超重/肥胖率從2013年的46.6%上升至2018年的51%[50]?。根據(jù)2013年中國疾病預防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù),9個寒地省份超重率為35.91%,高于非寒地省份的31.72%和全國平均水平32.37%[7]?。寒地糖尿病人群的超重/肥胖比例更高,2017至2019年遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面研究顯示,3200例糖尿病患者中超重/肥胖比例高達69.6%[16]?;2015至2017年內(nèi)蒙古自治區(qū)的橫斷面研究顯示,13644例糖尿病患者中,超重或肥胖比例高達78.5%[51]?。超重/肥胖是糖尿病致殘和死亡的主要危險因素,寒地糖尿病人群中超重/肥胖帶來的疾病負擔更加沉重。應(yīng)用全球疾病負擔數(shù)據(jù)分析1990至2016年高BMI的中國糖尿病疾病負擔發(fā)現(xiàn),與1990年相比,2016年中國所有省份高BMI造成的糖尿病DALY均呈大幅增長。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和青海省寒地的DALY增幅明顯,其中內(nèi)蒙古自治區(qū)為86.12%,新疆維吾爾自治區(qū)和青海省均超過70%[52]?。此外,多項全國性研究及寒地研究顯示,除BMI之外,腰圍、腰高比、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、身體圓度指數(shù)等肥胖指標同樣可有效預測糖尿病,甚至與糖尿病的相關(guān)性更強[53?56]?。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境與子代超重/肥胖、高血糖等代謝性疾病的發(fā)生風險升高有關(guān)[57?58]?。兒童期超重/肥胖與成年期T2DM發(fā)病風險增加有關(guān):國外寒地研究及涵蓋中國甘肅省和黑龍江省等10個地區(qū)的大型研究數(shù)據(jù)一致證實,兒童期超重/肥胖的患兒成年期T2DM發(fā)生風險明顯增加[59?60]?。目前國內(nèi)尚缺乏上述方面的大型寒地研究數(shù)據(jù)。小結(jié)?超重/肥胖是寒地T2DM的易患因素,寒地T2DM超重/肥胖率高于非寒地省份,所致疾病負擔更加沉重。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境會導致子代代謝性疾病風險升高,兒童期超重/肥胖與成年期的T2DM發(fā)生風險增加相關(guān),需關(guān)注這些易感人群的早期預防。(三)生活方式要點提示:(1)寒地居民飲食中攝鹽量過高且蔬菜、水果攝入不足,不同寒地對煎炸、燒烤、甜食或辛辣/麻辣食品的偏好存在差異,東北和華北寒地更喜煎炸、燒烤食品(2)寒地居民維生素D缺乏嚴重,尤其是T2DM患者;與夏秋季相比,春冬季的維生素D水平更低(3)不同寒地的吸煙和飲酒率存在明顯差異(4)寒地居民身體活動程度普遍低于非寒地省份1.飲食偏好:2020年涵蓋2.12億人口的國人飲食行為大數(shù)據(jù)分析顯示,煎炸、燒烤、甜食與糖尿病的患病率呈正相關(guān),而辣口味食品與糖尿病患病率呈負相關(guān)。高緯度地區(qū)人群,尤其是東北、華北地區(qū)寒地居民,更喜歡油炸食品,東北地區(qū)寒地居民還喜歡燒烤食品;西南、西北地區(qū)寒地居民喜歡辣口味食物;與其他寒地相比,西南寒地居民更喜歡甜食[61]?。2016至2017年對836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風險的相關(guān)性研究顯示,“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式可能是中國維吾爾族居民T2DM發(fā)病率快速上升的重要原因[24]?。另外,根據(jù)2013年中國疾病預防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù),9個寒地省份食鹽攝入過多率為73.9%,高于非寒地省份的68.25%和全國平均水平的69.2%;而蔬菜水果攝入不足率為50.4%,高于非寒地省份的46.45%和全國平均水平的47.1%[7]?。2.維生素D:2021年對105項研究共234519例受試者的薈萃分析顯示,中國人群維生素D缺乏較普遍,總體平均25羥基維生素D水平為17.8ng/ml,維生素D缺乏和不足比例高達20.7%和63.2%[62]?。由于多數(shù)寒地冬季漫長、日照少,居民戶外時間減少,維生素D水平普遍更缺乏,且與季節(jié)相關(guān)。對2016至2018年黑龍江省5897名居民的調(diào)查顯示,其總體平均25羥基維生素D水平為17.4ng/ml,維生素D嚴重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達24.4%、43.6%和22.0%,且春冬季節(jié)較夏秋季節(jié)維生素D水平更低[63]?。對2014至2015年甘肅省11157名健康受試者的調(diào)查顯示,其總體平均25羥基維生素D水平為13.8ng/ml,維生素D嚴重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達17.3%、64.6%和11.8%[64]?。對2018至2020年甘肅省定西地區(qū)308例T2DM患者的研究顯示,總體平均25羥基維生素D水平為15.0ng/ml,維生素D缺乏和不足比例分別高達83.1%和15.6%[65]?。3.吸煙、飲酒:根據(jù)2013年中國疾病預防控制中心慢性病及其危險因素的監(jiān)測數(shù)據(jù),9個寒地省份的目前吸煙率為27.75%,基本與非寒地省份的27.23%和全國平均水平的27.31%持平;青海省、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省、遼寧省的吸煙率高于全國平均水平,吸煙率最高的是青海省,達31.73%[7]?。西藏自治區(qū)、遼寧省、青海省、吉林省近12個月的飲酒率均高于非寒地省份的37.44%和全國平均水平的37.11%,最高為西藏自治區(qū)(55.89%),其次為遼寧?。?4.21%),青海省和吉林省分別為38.53%和38.37%,而其他寒地飲酒率均低于全國平均水平[7]?。4.身體活動:寒地居民體育鍛煉率低于非寒地。2013年9個寒地省份居民鍛煉率為17.91%,低于非寒地省份的20.35%和全國鍛煉率平均水平的19.97%;西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)低于全國平均水平,其中西藏自治區(qū)最低(僅11.51%),其次是新疆維吾爾自治區(qū)(12.95%)[7]?。小結(jié)?寒地居民飲食結(jié)構(gòu)傾向高鈉和低膳食纖維,維生素D缺乏,環(huán)境寒冷導致戶外運動減少,近一半的寒地居民過量、過頻飲酒,高于非寒地。(四)空氣質(zhì)量要點提示:(1)我國多數(shù)寒地空氣質(zhì)量下降造成其DALY和死亡率高于全國平均水平(2)空氣質(zhì)量下降是增加糖尿病發(fā)生風險及其疾病負擔的重要影響因素空氣質(zhì)量下降是我國重要的公共衛(wèi)生問題,北方地區(qū)風沙活動頻繁、冬季取暖(固體燃料燃燒)等因素導致霧霾頻發(fā),會帶來更重的心血管、呼吸系統(tǒng)、癌癥等疾病負擔[66?68]?。2014至2020年中國主要城市空氣質(zhì)量指數(shù)(airqualityindex,AQI)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,我國AQI季節(jié)變化非常顯著,冬季污染更重。AQI年平均值的熱點分析顯示,新疆維吾爾自治區(qū)為熱點地區(qū),表明該地區(qū)空氣污染重,主要由氣候干燥、降水稀少、風沙活動頻繁所致[68]?。2017年全球疾病負擔數(shù)據(jù)分析顯示,中國所有DALY中有6.9%歸因于空氣污染,有124萬人死于大氣污染。環(huán)境顆粒物污染造成的DALY和死亡率中,新疆維吾爾自治區(qū)較高,其次為遼寧省、黑龍江省、青海省,均高于全國平均水平;家庭空氣污染造成的DALY和死亡率中,西藏自治區(qū)較高,甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省次之,均高于全國平均水平[67]?。糖尿病的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān),空氣污染是重要的環(huán)境影響因素??諝馕廴緯T發(fā)全身炎癥、氧化應(yīng)激、IR的發(fā)生,從而促進糖尿病的發(fā)生發(fā)展[69]?。一項2022年的薈萃分析顯示,空氣污染顯著增加糖尿病患病率達12%[70]?。對1998至2009年中國北方4個城市T2DM患者的回顧性隊列研究顯示,空氣污染顯著增加T2DM的發(fā)生率和死亡率[71]?。多項研究證實,空氣污染對呼吸系統(tǒng)或心血管健康產(chǎn)生不良影響,增加T2DM患者的住院率[72?73]?。小結(jié)?寒地空氣質(zhì)量下降與北方地區(qū)風沙活動頻繁、冬季取暖等多個因素有關(guān)。多數(shù)寒地空氣污染造成的DALY和死亡率高于全國平均水平??諝馕廴臼荰2DM的環(huán)境危險因素,顯著增加T2DM的患病率及相關(guān)疾病負擔。四、合并癥/并發(fā)癥要點提示:(1)寒冷刺激和季節(jié)交替易促發(fā)心血管事件,導致寒地人群心血管疾病的發(fā)病率升高(2)高緯度地區(qū)人群對冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)強,但對熱的適應(yīng)能力較弱(3)東北寒地T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素的比例高于全國平均水平,高血壓比例最高,其次是高血脂和冠心病或急性腦血管病;相反,西北寒地則較低(4)北方T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足患病率高于南方,寒地T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率高于全國平均水平1.動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素:2013至2017年國家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的6094038例T2DM住院患者調(diào)查資料顯示,這些患者的大血管并發(fā)癥比例從2013年的14.5%上升到2017年的18.4%[74]?。寒冷刺激是心血管疾病的重要危險因素。2013年發(fā)表的一項薈萃分析探討了中國城市氣溫與人群死亡暴露反應(yīng)的關(guān)系,結(jié)果顯示,氣溫每下降1℃,人群因心血管疾病死亡的人數(shù)上升4%;緯度對氣溫和人群死亡的風險關(guān)系具有修飾作用,高緯度地區(qū)人群對寒冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)更強,而對熱的適應(yīng)能力較弱,緯度每增高5°,高溫時人群死亡風險增加0.3%,低溫時人群死亡風險減少0.8%[75]?。通過對10年間5837例急診患者心血管事件發(fā)生的時間和月平均氣溫分析發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死、心絞痛、急性左心衰竭、高血壓危象、猝死在冬春寒冷季節(jié)及季節(jié)交替時發(fā)病率最高,發(fā)病率與月平均氣溫呈顯著負相關(guān)[76]?。對2010至2012年3B研究中25398例T2DM患者的橫斷面調(diào)查顯示,北方患者心、腦和大血管并發(fā)癥的患病率分別是南方患者的1.76、1.24和1.47倍[77]?。2012年全國糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinA?1c,HbA?1c?)監(jiān)測系統(tǒng)219522例T2DM患者的數(shù)據(jù)分析顯示,東北地區(qū)患者冠心病和卒中復合終點的患病率高達9.00%,明顯高于全國平均水平(5.85%);內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)患者冠心病和卒中的復合終點患病率分別達6.26%和6.76%,略高于全國平均水平;相反,寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省患者冠心病和卒中的復合終點患病率分別為4.11%、2.98%和2.62%,均低于全國平均水平,該研究未提供西藏自治區(qū)數(shù)據(jù)[78]?。根據(jù)2013年中國疾病預防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù),黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)總膽固醇異常率分別為10.56%和8.20%,高于非寒地省份的7.21%和全國平均水平的7.12%。9個寒地省份甘油三酯異常率為16.09%,高于非寒地省份的13.41%和全國平均水平13.82%[7]?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民(1804例為T2DM患者)的橫斷面研究結(jié)果顯示,T2DM患者患高血壓、高脂血癥及冠心病的比例分別達59.1%、38.9%及29.2%[29]?。與該研究結(jié)果相似,2002至2013年東北地區(qū)4400892例成人住院患者(12.8%為T2DM)數(shù)據(jù)分析顯示,住院T2DM患者中最常見的合并癥為高血壓(58.4%),其次為冠心?。?3.9%)和急性腦血管?。?6.9%)[79]?。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR):1990至2020年47022例糖尿病患者的DR流行病學調(diào)查薈萃分析顯示,DR的患病率為22.4%,其中華北地區(qū)(27.7%)、東北地區(qū)(23.7%)DR患病率較高,華東地區(qū)DR患者估計人數(shù)最多(497.1萬)[80]?。2014至2015年內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省等6個省份13473例糖尿病患者的橫斷面研究顯示,DR總患病率約為34.1%,其中,北方患者DR和視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率及嚴重程度均高于南方;北方和南方糖尿病DR患病率分別為37.1%和27.6%,視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率分別為15.5%和11.9%[81]?。寒地糖尿病人群的DR患病率多數(shù)高于全國平均水平。2012至2013年新疆維吾爾自治區(qū)1507例T2DM患者的調(diào)查結(jié)果顯示,DR患病率為25.2%[82]?。2014至2016年全國8所醫(yī)院(其中2家醫(yī)院分別位于吉林市和呼和浩特市)16305例住院T2DM患者的研究數(shù)據(jù)顯示,DR總體標化患病率為27.9%[83]?。2018年黑龍江省15418例住院T2DM患者的DR患病率為34.5%[84]?。3.糖尿病腎臟?。阂罁?jù)2019年全球疾病負擔數(shù)據(jù)對1990至2019年間我國糖尿病腎臟病負擔分析發(fā)現(xiàn),糖尿病合并慢性腎臟病人數(shù)從1990年的1734萬增至2019年的3165萬,占糖尿病患者比例達34.4%[85]?。2010至2012年3B研究顯示,北方患者的糖尿病腎臟病患病率為15.4%,顯著高于南方的13.7%[77]?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,東北三省T2DM患者腎臟病變的患病率僅為6.8%[78]?。新疆維吾爾自治區(qū)T2DM患者腎臟病變的患病率僅為7.0%[82]?。而2007至2009年遼寧省2276例T2DM患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,糖尿病腎臟病患病率為20.4%[86]?。4.糖尿病神經(jīng)病變:糖尿病神經(jīng)病變是T2DM常見的慢性并發(fā)癥之一,約50%的患者會發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變[87]?。2011至2012年通過對全國21家醫(yī)院3883例T2DM患者的篩查發(fā)現(xiàn),糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率為53.0%[88]?。2010至2012年3B研究顯示,北方患者的神經(jīng)病變患病率為15.2%,顯著高于南方患者的11.7%[77]?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,東北地區(qū)T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為20.35%[78]?。新疆維吾爾自治區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為38.7%[82]?。2015年對寧夏回族自治區(qū)739例T2DM住院患者的調(diào)查顯示,神經(jīng)病變患病率為19.8%[89]?。5.糖尿病足:與南方地區(qū)相比,我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程長,合并的其他危險因素多,足病預后更差。南方患者較多受血管和炎癥因素方面的影響,北方患者受到的影響因素更多一些,不僅有血液學、血管病變的影響,還受經(jīng)濟條件方面的制約[90]?。此外,我國北方和南方糖尿病足感染細菌可能有較大差異,北方地區(qū)干燥,陽性菌比例較高一些,復數(shù)菌感染尤其是厭氧菌感染比例可能小一些[91]?。目前我國尚缺乏糖尿病足相關(guān)的大型流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)。小結(jié)?寒地居民發(fā)生心血管事件的風險會增加,尤其是氣溫驟降和季節(jié)交替時。寒地T2DM患者普遍合并高血壓,其次為高脂血癥和冠心病或急性腦血管病。寒地DR患病率高于全國平均水平,不同研究中糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變的患病率差異性較大,該差異主要由研究人群、篩查和檢測方法以及診斷標準的不同所致。與南方地區(qū)相比,我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程更長,預后更差。目前,各寒地省級的糖尿病腎臟病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足相關(guān)流行病學調(diào)查較少,尚需進一步研究。我國寒地T2DM患者管理專家建議我國以北方地區(qū)為代表的寒地糖尿病患病率多數(shù)高于非寒地,尤其是高緯度寒地。這種差異可能與環(huán)境因素、生活方式、飲食模式、醫(yī)療保健水平和經(jīng)濟發(fā)展水平等相關(guān),寒冷氣候條件及形成的生活習慣不僅對糖尿病產(chǎn)生重要影響,也對糖尿病相關(guān)的心腦血管疾病產(chǎn)生負面影響。鑒于在寒地這一特殊氣候特點下,我國不同寒地地區(qū)T2DM患者存在一些共性特征及差異點,建議對寒地T2DM患者進行因地制宜的健康教育、生活方式干預及血糖監(jiān)測等規(guī)范管理。健康教育是糖尿病患者管理的重要組成部分,通過充分的健康教育改變T2DM患者的不良生活習慣,提高疾病認知,重視日常的糖尿病自我管理,將有助于血糖控制和并發(fā)癥的防控。2009至2018年,內(nèi)蒙古自治區(qū)全面啟動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,積極支持和指導實施對糖尿病患者的健康管理和健康教育,結(jié)果顯示,糖尿病患者的血糖控制率從2011至2017年一直保持在40%以上,并呈上升趨勢[92]?。國內(nèi)外寒地研究一致表明,生活方式干預對于糖尿病的防治發(fā)揮了突出作用。大慶研究第6、20和30年的隨訪結(jié)果證實,生活方式干預可延緩T2DM的發(fā)生,降低DR、心血管疾病及全因死亡風險,而且生活方式干預策略具有成本效益[93?96]?。芬蘭糖尿病預防研究同樣顯示,對T2DM高危人群進行生活方式干預,可使糖尿病發(fā)病率降低43%[97]?。具體推薦意見如下,有關(guān)推薦級別和證據(jù)水平分類參考既往糖尿病相關(guān)指南或共識[98?103]?及現(xiàn)有的循證證據(jù)制定。一、因地制宜寒地T2DM政策導向和患者公眾教育要點提示:(1)加強寒地T2DM患者健康教育,在改變不健康的行為(如不良生活方式等)前應(yīng)先改變認知(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)(2)強調(diào)生活方式干預是T2DM防治的基礎(chǔ),應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個過程(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)各寒地省份出臺許多政策,涉及醫(yī)保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面,推行公共衛(wèi)生項目,助力寒地T2DM患者的管理。如《黑龍江省全民健身實施計劃(2021—2025年)》建議因地制宜地推廣太極拳、健身氣功、冰雪運動等體育項目[104]?。在給寒地T2DM患者做個體化健康教育時,應(yīng)綜合考慮寒冷氣候、季節(jié)交替變化對患者日常生活的影響,并結(jié)合生活環(huán)境、文化背景及患者情緒性格來“因材施教”。核心的健康教育內(nèi)容概括為低鹽、高膳食纖維飲食,適量補充維生素D,戒煙、限酒,勿情緒激動,防寒保暖、運動無處不在,勤監(jiān)測血糖、病情控制心中有數(shù)。此外,我們需要建立更加注重早期發(fā)育的預防T2DM的新模式,包括孕前計劃和懷孕期間和產(chǎn)后的母嬰健康教育,以減少早期生長發(fā)育的危險因素,以及表觀遺傳改變導致的T2DM流行。開展兒童肥胖的三級預防,即面向全人群的普遍性預防、指向肥胖“易感”人群的針對性預防和精準定向超重或肥胖個體的綜合性預防。小結(jié)?加強寒地T2DM患者健康教育,強調(diào)生活方式干預是T2DM防治的基礎(chǔ),應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個過程,并且更加注重早期發(fā)育的預防T2DM的新模式。二、因地制宜寒地T2DM患者飲食建議要點提示:(1)建議的干預措施包括低鹽、科學補充蔬菜水果、高膳食纖維飲食、戒煙限酒、限制熱量、保持健康BMI(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別B)(2)根據(jù)寒地T2DM患者特點,遵醫(yī)囑個體化補充維生素D(推薦級別Ⅱa,證據(jù)級別C)既往寒地研究發(fā)現(xiàn),寒冷間接影響當?shù)鼐用裥纬傻牟涣剂晳T,諸如高鹽攝入、偏好煎炸及燒烤食品、喜好飲酒,并導致超重/肥胖,因此,建議寒地T2DM患者調(diào)整不良飲食方式。1.低鹽:用可以購買到的限鹽勺(如1g鹽勺)作為烹飪輔助工具,糖尿病患者食鹽攝入量不超過5g/d,合并高血壓者可進一步減少食鹽攝入,同時嚴格限制含鈉鹽高的食物及調(diào)味品,如鹽腌、熏醬食物和味素、蠔油、醬油、雞精等調(diào)味品[99,104]?。2.科學補充蔬菜水果:建議餐餐有蔬菜,每天蔬菜攝入不少于300g,其中深色蔬菜占1/2。全谷物、雜豆類宜占谷類主食攝入量的1/4~1/2[99,104]?。3.高膳食纖維飲食:其有助于控制T2DM患者的血糖,降低全因死亡率,推薦攝入量為25~36g/d或12~14g/1000kcal,特別是保證可溶性膳食纖維攝入(10~20g/d)[105?106]?。4.戒煙限酒:建議所有的T2DM患者不要吸煙或使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙,并盡量減少二手煙暴露。對于糖代謝異常患者,偶爾飲酒(每周少于1次)可降低全因死亡風險,而大量飲酒(男性≥30g/d,女性≥15g/d)可顯著增加新發(fā)卒中風險[107]?。不推薦T2DM患者飲酒,告知患者應(yīng)該避免大量飲酒,飲酒過量易猝發(fā)心腦血管事件[107?108]?。女性1d飲酒的酒精量不超過15g,男性不超過25g(15g酒精相當于450ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒)。每周飲酒不超過2次[99]?。5.保持健康BMI:超重/肥胖與糖尿病的發(fā)生息息相關(guān),超重/肥胖的T2DM患者應(yīng)注意限制熱量,適當減重,保持健康BMI,建議以“基礎(chǔ)體重的5%~15%”作為減重目標[99,102]?。6.適量補充維生素D:寒地T2DM患者易缺乏維生素D,根據(jù)血清25羥基維生素D水平,遵醫(yī)囑個體化補充維生素D[63,99,101]?。小結(jié)?健康的飲食是生活方式干預的重要組成部分,其益處已得到廣泛證實,但補充維生素D是否能使T2DM患者獲益尚需要臨床研究來證實。三、因地制宜寒地T2DM患者運動建議要點提示:(1)在可以進行戶外活動的季節(jié),建議每周進行至少150min的有氧運動鍛煉,在有光照的平坦場地進行更佳,增加日照時間(推薦級別Ⅱa,證據(jù)級別B)(2)無法進行戶外活動時,應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動,如有氧運動、阻抗、平衡和柔韌性訓練等,忌久坐(推薦級別Ⅱa,證據(jù)級別B)(3)每周2~3d抗阻訓練、平衡訓練能有效減少、預防跌倒(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)2020年中國糖尿病防治指南建議成年T2DM患者每周至少進行150min(如每周運動5d、每次30min)中等強度(50%~70%最大心率,運動時有點費力,心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運動[99]?。在可以進行戶外活動的季節(jié),建議在有光照的平坦場地進行有氧運動鍛煉[22?23,109]?,如北方中老年人群喜愛的廣場舞、踢毽子、拍手操、抽陀螺等活動,喜歡冰雪運動的年輕糖尿病患者可將其作為體育鍛煉項目之一。冬季寒冷天氣帶來的體感溫度不適、積雪結(jié)冰引發(fā)的路面濕滑等安全隱患、設(shè)施使用不便及視覺環(huán)境蕭條對老年人體育活動造成一定的消極影響[110?111]?。T2DM患者在無法進行戶外活動時,可選擇離家較近的室內(nèi)運動場所運動,而且應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動,忌久坐、靜坐。除有氧運動之外,2022年美國運動醫(yī)學會頒布的《2型糖尿病患者的運動/身體活動指南》推薦的運動形式還包括抗阻運動、平衡訓練和柔韌性訓練[109]?,均適合居家進行。抗阻運動訓練對T2DM患者的力量、骨密度、去脂體重、血壓、血脂和胰島素敏感性有10%~15%的改善,并使HbA?1c?降低33%,下肢力量的增強也可降低跌倒風險??棺柽\動是利用自身重量、啞鈴、水瓶、沙袋、彈力帶和健身器械等進行的抗阻力運動形式,在家可以進行半蹲位站起運動,老年T2DM患者可以做坐起運動、提踵練習等。研究證實,平衡訓練可改善T2DM患者全身平衡性和步態(tài),從而降低跌倒風險[112?113]?。寒地冬季地面濕滑,如果能堅持每周2~3d的平衡協(xié)調(diào)性訓練(如雙腿站立、單腿站立),可有效減少、預防跌倒[113?114]?。部分由正常衰老過程中發(fā)生的糖基化導致的關(guān)節(jié)活動受限可能會因高血糖癥而加速,增強關(guān)節(jié)柔韌性的鍛煉(拉伸、瑜伽、太極)也非常有益于老年T2DM患者的健康。小結(jié)?根據(jù)寒地氣候,因地制宜地增加室內(nèi)活動及有氧運動、阻抗、平衡和柔韌性訓練等,適當選擇有光照的場地進行戶外運動鍛煉。四、寒地T2DM患者血糖監(jiān)測及心血管危險因素監(jiān)測建議要點提示:(1)建議糖尿病患者進行自我血糖監(jiān)測(self?monitoringofbloodglucose,SMBG),接受口服降糖藥物治療的患者可每周監(jiān)測血糖2~4次(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)(2)接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)(3)定期評估心血管危險因素,將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標范圍內(nèi)(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)臨床上血糖監(jiān)測方法包括利用血糖儀進行的毛細血管血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(continuous?glucosemonitoring,CGM)、HbA1c和糖化白蛋白的檢測等。其中毛細血管血糖監(jiān)測包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進行的床邊快速血糖檢測[99?100]?。SMBG是糖尿病自我管理的重要組成部分。寒冷氣候下,相比于往返醫(yī)院進行血糖監(jiān)測,居家SMBG更便于患者依從。加強患者教育,一方面,告知患者日常的SMBG必不可少,自我感覺良好并不等于血糖控制良好,通常慢性高血糖不容易察覺,除非血糖高到出現(xiàn)“三多一少”的糖尿病典型癥狀和疲乏無力時才會引起重視,這時往往已出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒,容易導致高血糖危象。另一方面,叮囑患者警惕低血糖的一些先兆反應(yīng),如心慌、手抖、饑餓感等。接受口服降糖藥物治療的患者建議每周監(jiān)測血糖2~4次,包括空腹血糖、餐后血糖等。接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖,其中接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹血糖,接受預混胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹和餐前血糖。當懷疑低血糖時,應(yīng)立即檢測毛細血管血糖。在運動前或根據(jù)需要執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)(如駕駛)之前,應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)。對處于特殊醫(yī)療條件下的患者,如圍術(shù)期、危重癥、老年、1型糖尿病、GDM患者及低血糖高?;颊撸瑧?yīng)實施個體化血糖監(jiān)測模式[100]?。此外,應(yīng)遵從醫(yī)囑,定期監(jiān)測心血管危險因素,將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標范圍內(nèi)。CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù),可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息,了解血糖波動的趨勢和特點。血糖儀和試紙的最佳工作狀態(tài)對環(huán)境的溫度、海拔和濕度等因素均有要求[100]?。寒地患者進行血糖監(jiān)測時,應(yīng)注意環(huán)境溫度不得低于所使用血糖儀和試紙要求的操作溫度。另外,還應(yīng)注意高海拔寒地氣候和氣壓等與平原地區(qū)存在差異,因空氣稀薄、氧分壓低會引起機體代謝指標的變化,可能影響血糖監(jiān)測的準確性。高海拔區(qū)域需關(guān)注血糖儀的選擇,包括動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)及無創(chuàng)血糖檢查設(shè)備[115]?。環(huán)境溫度、高海拔等因素對T2DM患者血糖變化及監(jiān)測的影響尚需進一步研究。小結(jié)?建議寒地T2DM患者進行SMBG,SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實際需要來決定。同時,應(yīng)定期評估心血管疾病的危險因素并進行綜合控制。五、因地制宜寒地T2DM患者降糖藥物治療要點提示:(1)基于寒地T2DM患者特征,降糖藥物的選擇宜考慮改善IR為主(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別B)(2)短期胰島素強化治療可迅速緩解高糖毒性,減輕IR,后續(xù)可實施個體化治療(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)2012至2014年全國79家醫(yī)院5770例新診斷T2DM患者治療情況的分析結(jié)果顯示,未使用降糖藥、使用口服降糖藥和胰島素的患者比例分別為44.6%、37.7%和17.7%,我國T2DM患者的治療率尚且不足[116]?。目前關(guān)于寒地T2DM治療模式的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)仍然缺乏,有待進一步研究。結(jié)合寒地氣候、飲食模式、維生素D缺乏更嚴重導致寒地T2DM患者IR加重的特點,在為其制定降糖治療方案時,因地制宜地考慮選擇增加胰島素敏感性、改善IR的降糖藥物,并結(jié)合患者的胰島功能、年齡、病程、合并癥、預期壽命等考慮聯(lián)合不同類別的降糖藥物。1.對IR改善明顯的降糖藥物:有利于增加胰島素敏感性、改善IR明顯的降糖藥物主要包括口服類的二甲雙胍、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones,TZD)、過氧化物酶體增殖物激活受體(peroxisomeproliferator?activatedreceptor,PPAR)泛激動劑西格列他鈉及鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium?glucosecotransporter2?inhibitor,SGLT2i)和注射類的胰高糖素樣肽?1受體激動劑(glucagon?likepeptide?1receptoragonist,GLP?1RA)(表2)。2.對IR影響較弱的降糖藥物:α糖苷酶抑制劑(α?glucosidaseinhibitor,AGI)、二肽基肽酶Ⅳ(dipeptidylpeptidase4,DPP?4)抑制劑和磺脲類、格列奈類對IR影響較小或甚微,胰島素對IR有雙向作用[98,117](表3)??傊诤貞?yīng)積極開展健康教育和生活方式干預,規(guī)范血糖監(jiān)測,基于當?shù)豑2DM患者超重/肥胖比例上升、IR加重等病理生理特點,因地制宜地選擇降糖藥物進行糖尿病科學管理,以改善多種代謝紊亂,關(guān)注糖尿病血管并發(fā)癥的早期防治,提高患者生活質(zhì)量,減輕疾病經(jīng)濟和社會負擔。共識專家委員會成員(按姓氏拼音排序):蔡蕭君(黑龍江省中醫(yī)藥科學院)成志鋒(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院)杜馥曼(黑龍江省醫(yī)院)杜建玲(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)段濱紅(黑龍江省醫(yī)院)高天舒(遼寧省中醫(yī)院)高政南(大連市中心醫(yī)院)郝明(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)蔣升(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)姜崴(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)匡洪宇(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)李波(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院)李冬梅(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)李紅雪(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)李軍(新疆石河子大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院)李玲(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)李欣宇(大連市中心醫(yī)院)梁琳瑯(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)劉海霞(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)劉靜(甘肅省人民醫(yī)院)劉曉民(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)柳杰(哈爾濱市第一醫(yī)院)蘆韜(哈爾濱市第一醫(yī)院)呂和(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)喬虹(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)單忠艷(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)蘇本利(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)孫亞東(吉林省人民醫(yī)院)萬曉京(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院)王桂俠(吉林大學白求恩第一醫(yī)院)王敏哲(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院)王清(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院)王新玲(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)吳東紅(哈爾濱市第一醫(yī)院)謝曉敏(銀川市第一人民醫(yī)院)徐濱華(哈爾濱市第一醫(yī)院)徐倩(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)閆朝麗(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)閆爽(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院)楊麗輝(西藏自治區(qū)人民醫(yī)院)姚勇利(青海省人民醫(yī)院)陰慧清(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)張慧娟(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)張惠莉(青海大學附屬醫(yī)院)張巾超(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院)張鈞(上海師范大學體質(zhì)健康促進中心)利益沖突??所有作者聲明無利益沖突志謝?哈爾濱醫(yī)科大學寒地心血管病國家重點實驗室參考文獻略
賴麗萍醫(yī)生的科普號2023年12月27日254
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仝小林院士:2型糖尿病辨治心法
仝小林院士是我國著名中醫(yī)內(nèi)科專家,擅長中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥、代謝綜合征(高血壓、高血脂、高尿酸等)、內(nèi)分泌疾病等。2型糖尿病辨治心法肥胖2型,郁熱虛損。肥癉消渴,三段過程。抓住病理,胃腸中心。四逆煮散,肝胃郁散;厚樸三物,消除土壅。大柴胡湯,肝胃郁熱;痰熱互結(jié),唯小陷胸;葛根芩連,腸道濕熱;白虎人參,肺胃熱盛;大黃黃連,胃腸熱清。脾虛胃熱,半夏瀉心;姜連芩參,寒熱并存;上熱下寒,烏梅丸靈。脾腎陽虛,附子理中;陰陽俱損,八味收功?;钛ńj(luò),貫穿始終。注:肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃腸。多由實起,再由實轉(zhuǎn)成虛實相間,最后以虛為主。即肥胖2型糖尿病發(fā)展的四大階段:郁一熱一虛→損,這也符合疾病由實轉(zhuǎn)虛的一般規(guī)律。肥癉消渴,即肥胖2型糖尿病從肥胖→脾癉→消渴的疾病演變?nèi)芜^程。中滿內(nèi)熱是肥胖2型糖尿病的核心病機滿就是土壅,需要井郁通則;內(nèi)熱就是胃熱、腸熱、肝熱、肺熱,需要清熱。所以開都清熱為肥胖2型糖尿病的治療大法。糖尿病的治療,經(jīng)方療效卓著。實證階段:清熱通腑,以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)方。土壅木郁用四逆散、厚樸三物湯;肝胃都熱用大柴胡湯;痰熱互結(jié)用小陷胸湯;腸道濕熱用葛根芩連湯;肺胃然盛用白虎加人參湯。虛實相兼階段:脾虛胃熱,半夏瀉心湯;寒熱錯雜,干姜黃連黃芩人參湯;上熱下寒,烏梅丸。虛證階段:脾腎陽虛,附子理中湯;化源不足,八味地黃丸。因糖尿病逐漸出現(xiàn)大血管和微血管病變,導致絡(luò)脈瘀阻,甚至絡(luò)脈瘀閉及絡(luò)脈損傷,故早期即應(yīng)注重活血通絡(luò),并且貫穿全程。從衛(wèi)氣營血的發(fā)展過程辨治1型糖尿病因為1型糖尿病許多是突發(fā)甚至爆發(fā),往往與感染特別是呼吸道感染相關(guān),常有多個抗體陽性。胰島功能常在半年(兒童)至數(shù)年(LADA)迅速衰竭。血糖極高,癥見口干口渴,屬于肺胃熱盛的白虎加人參湯證;之后氣分之熱,耗氣傷陰,氣陰兩虛;若干年后,漸入營血;之后就是肝腎陰虛,脾腎陽虛。所以,我們對新發(fā)現(xiàn)的1型糖尿病,常用升降散透邪出表。筆者理解,這是個衛(wèi)氣營血的慢病過程,和慢性腎小球疾病有類同之處:由外感特別是呼吸道感染起病,之后轉(zhuǎn)為慢性疾病。這或許是我們將溫病學說用于某些慢病分階段辨治的理論基礎(chǔ)。方藥運用(一)全氏黃赤方【方名解】黃連瀉氣熱;赤芍清營熱。【組成】黃連15g、赤芍30g、生地黃30g、知母30g、天花粉30g、山茱萸15g、西洋參6g、干姜6g?!痉礁琛刻悄蛏值貧鉅I熱,連知洋花口干渴,萸肉斂汗?jié)文I,苦寒傷胃干姜佐。【主治】糖尿病氣營蘊熱,癥見口干渴,面赤,手足心熱,汗多等?!局委熞c】可獨立降糖,合用西藥注意減量。(二)全氏洋花連梅飲【組成】黃連15g、烏梅15g、西洋參6g、天花粉30g?!痉礁琛垦蠡ㄟB梅胃熱除,苦酸制甜氣陰復?!局髦巍刻悄虿∫鸬目诟煽?、口渴多飲、多食、多尿等消渴之證?!痉浇狻看笞匀恢校酁樘鹬畬α?,酸為甜之中和。糖尿病為—“甜病”,故苦酸可以制甜。此方黃連清胃火,烏梅生胃津,連梅苦酸制甜。西洋參益氣,天花粉養(yǎng)陰。注:①苦酸制甜:苦如黃連、苦瓜、苦丁茶;酸如烏梅、山菜萸、酸棗仁。②連梅湯,出自《溫病條辨》,原方組成:黃連、烏梅、阿膠、麥冬、生地黃。主治暑羈少陰之消渴。(三)葛根芩連湯2型糖尿病早中期,很常見的證型之一是腸道濕熱證。其辨證要點有二;一是大便黏臭;二是舌苔黃厚膩。主以葛根芩連湯。一般處方劑量;葛根30g,黃芩30g,黃連15g,生姜3片(以生姜易甘草)。加強化濕,可加荷葉、滑石;加強化濁,可加紅曲、晚蠶沙。若濕熱傷陰,加天花粉、石斛。在研究如何使用中醫(yī)藥降糖的過程中,仝小林翻閱了大量古代醫(yī)學典籍,最終從東漢醫(yī)家張仲景《傷寒雜病論》中提到的葛根芩連湯里找到了靈感?!案鸶诉B湯本身是可以治療腸道濕熱的,那是否能治療糖尿病的腸道濕熱呢?理論上也可以。所以我們把這個方子引到這種類型的糖尿病里面,結(jié)果取得了很好的效果。”然而將古方拿來并非一成不變,經(jīng)方新用的這個“新”,其變化主要體現(xiàn)在劑量上:葛根芩連湯中是以葛根為主,為“君藥”,然而仝小林卻把“臣藥”里面的黃連變?yōu)椤熬帯?。根?jù)糖化血紅蛋白、血糖、病程、年齡、體重的不同,黃連用量隨之變化。(四)黃連使用心法黃連味雖苦,“甜病”少不了??嗪粋?,和姜成對藥。降糖宜量大,調(diào)胃宜量小。辛開消痞氣,苦降氣機調(diào)。黃連小量三五克,佐以辛開調(diào)脾胃。解毒清火需大劑,癰膿瘡癤胃熱退??嗪當∥缸舾山?,易發(fā)便秘大黃配。肝病用連需謹慎,茵陳保肝合五味。注:黃連,糖尿病第一要藥。糖尿病,俗又稱之為“甜病”。天下之病,皆是一物降一物。甜的天然對立就是苦。所以,幾乎所有苦味之藥,都可以降糖。如:梔子、知母、龍膽草、黃柏、黃芩、苦瓜、苦丁茶等。這一類苦寒之藥,可以降低代謝,菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒傷胃之弊。仝小林稱,黃連降糖效果非常好,這一點古人也知道,但唯恐黃連苦寒傷胃,過往大家都不敢加大劑量。據(jù)了解,《中國藥典》規(guī)定,黃連的劑量是2克到5克,這個劑量難以達到降糖的效果。仝小林通過不斷嘗試,在突破5克以后,從9克、15克到30克,對于一些重癥的病人,則從45克、60克、90克一直嘗試到120克。與此同時,他又通過反復臨床試驗,發(fā)現(xiàn)可以用姜來解決黃連苦寒傷胃的問題。黃連可用至10g以上,降糖作用方顯,但久用傷胃,需伍以干姜或生姜,既可緩和苦寒,又可辛開苦降,開暢中焦。脾胃正常者,黃連:干姜為6:1;脾胃虛弱者,黃連:干姜為3:1或1:1。用黃連調(diào)理脾胃,多在1.5~6g;而降糖,15~45g為常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L,黃連劑量為9~15g;空腹血糖7~10mmol/L,黃連劑量為30g;空腹血糖大于10mmol/L,黃連劑量為30~45g;糖尿病酮癥最大應(yīng)用至120g。應(yīng)用要點:①視血糖下降而遞減;②必配干姜,以防苦寒傷胃。脾胃正常者,黃連:干姜=6:1;脾胃虛弱者,黃連:干姜=3:1或1:1。如此配伍,可存其降糖之用,而去其苦寒之性。但基礎(chǔ)有各種原因肝病的糖尿病患者(包括脂肪肝),在使用黃連、柴胡時要特別小心,一是劑量不宜過大,二是時間不宜過久,三是定期復查肝功能。(五)黃連佐姜不知反佐,視黃連為虎狼,唯恐傷胃;真懂苦寒,奉黃連為神藥,專治甜病。注:反佐,姜為黃連之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可為干姜、生姜、炮姜,當根據(jù)具體情況選擇??嗪畟?,常常是苦寒藥共同的副作用,也是限制這一類藥應(yīng)用的癥結(jié),尤其是偏于虛寒體質(zhì)者,但往往這些苦寒藥的作用又無法替代。筆者的多年體會,姜是最有效的溫胃藥,是苦寒藥最好的佐劑,可使苦寒藥的適應(yīng)證大大擴展,實現(xiàn)苦寒而不傷置。中醫(yī)君臣佐使的“佐”,其意在此,其魅力在此。干姜,是運用苦寒降糖的關(guān)鍵佐藥。其溫胃散寒之功,其他熱藥難以替代(如附子、肉桂、吳茱萸等)??嗍翘鸬奶烊粚αⅲ源蠖鄶?shù)苦寒藥均可降糖,而長期用苦寒藥,最易傷胃。用于姜反佐苦寒,終于解決了這一難題。即使中晚期,仍可用苦寒降糖。生姜,也可以佐苦寒。它與干姜的最大不同是辛散發(fā)汗作用較強。糖尿病患者有兩種人易出汗。一種人是實熱,一種是氣虛。實熱者,以生姜佐苦寒,發(fā)汗可助泄熱,患者出汗不覺難受。但若氣虛,汗多反傷正氣,故氣虛多汗之糖尿病,不宜用生姜反佐,而用干姜。
羅露露醫(yī)生的科普號2023年11月29日1180
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專家共識:2型糖尿病短期胰島素強化治療
?????《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識(2021年版)》是在2017年《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》基礎(chǔ)上進行的修訂,為短期胰島素強化治療在各級臨床機構(gòu)的應(yīng)用提供參考。短期胰島素強化治療的定義和臨床獲益定義:?????短期胰島素強化治療是指在生活方式干預的基礎(chǔ)上,通過每日多次(3~4次)皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII),使血糖快速達標的一種治療方法。實施該治療方案時需要對胰島素劑量進行精細化調(diào)整,減少低血糖不良事件。為確?;颊甙踩涂s短達標時間,一般需要患者住院治療。獲益:?????短期胰島素強化治療通過快速解除高糖毒性,發(fā)揮促進β細胞功能恢復并改善靶器官胰島素敏感性的作用。短效胰島素強化治療的適用人群、血糖控制目標和治療方案適用人群?????共識指出,以下兩類患者適合起始短期胰島素強化治療:1.新診斷的T2DM患者當HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L,或伴有明顯高血糖癥狀時可采用短期胰島素強化治療。2.正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個月以上,出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者,可進行短期胰島素強化治療。具體包括:(1)應(yīng)用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個月以上HbA1c≥9.0%者;(2)已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥或胰高糖素樣肽?1(GLP?1)受體激動劑規(guī)范治療3個月以上、HbA1c仍未達標的患者,或每日2次預混胰島素治療,經(jīng)過充分的劑量調(diào)整3個月以上,血糖控制不佳(HbA1c≥7.0%)或反復發(fā)生低血糖者。?????以下人群不推薦常規(guī)進行短期胰島素強化治療:老年人、低血糖風險高、預期壽命短、伴有嚴重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者。【治療目的和血糖控制目標】?????T2DM本身具有較大的異質(zhì)性,處于不同病程階段的T2DM患者進行短期胰島素強化治療的目的有所不同,應(yīng)根據(jù)實際情況分層制定不同的血糖控制目標。1.對于年輕、肥胖、無顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者,可將T2DM緩解作為短期胰島素強化治療的目的,制定降糖目標時應(yīng)考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對胰島β細胞功能的毒性作用。因此,如以T2DM緩解為目的,推薦的FPG目標為4.4~6.0mmol/L、2hPG目標為<8.0mmol/L。?????新診斷患者如血糖顯著升高,不適宜或不具備條件實現(xiàn)糖尿病緩解時,短期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥,以期順利過渡轉(zhuǎn)換為簡便、規(guī)范的長期治療方案,維持血糖優(yōu)化控制。2.對于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達標的患者,短期胰島素強化治療的目的是在較短時間內(nèi)減輕高糖毒性,為后續(xù)治療方案的精細化調(diào)整和長期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標為FPG4.4~7.0mmol/L,2hPG<10.0mmol/L。?????對于年齡較大、具有嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風險較高、預期壽命較短的患者,應(yīng)根據(jù)我國現(xiàn)行的指南,將血糖控制目標進一步放寬。3.短期胰島素強化治療的療程較短,不足以讓HbA1c充分降低。因此,HbA1c不宜作為強化治療期間的治療目標。????葡萄糖目標范圍內(nèi)時間(TIR)指24h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標范圍內(nèi)的時間或其所占的百分比,反映了治療期間血糖控制和血糖波動的水平。有條件的單位可將TIR>70%作為強化治療期間的血糖控制標準?!径唐谝葝u素強化治療方案】短期胰島素強化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)?餐時胰島素注射以及每日3次預混胰島素類似物注射方案,3種方案的特點和適用人群見表1?!綜SII】?????胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國胰島素泵治療指南(2021年版)》。1.血糖監(jiān)測:?????在治療開始階段,建議每日監(jiān)測血糖5~7次,涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn),可隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖,應(yīng)監(jiān)測凌晨3點前后血糖。達到治療目標后建議每日監(jiān)測血糖2~4次,主要涵蓋空腹、睡前血糖,必要時測餐后血糖。2.注意事項:??如治療過程中血糖難以達標或血糖波動較大時應(yīng)注意:(1)飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運動情況是否與胰島素輸注量相匹配;(2)血糖監(jiān)測的準確性;(3)是否存在嚴重的胰島素抵抗;(4)胰島素泵輸注管路堵塞或折疊;(5)排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況?!净A(chǔ)?餐時胰島素方案】1.胰島素種類及特征?????基礎(chǔ)?餐時胰島素方案即每日注射1次基礎(chǔ)胰島素+3次餐時胰島素,基礎(chǔ)?餐時胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強化治療方案,推薦選用長效和速效胰島素類似物,以更貼近生理性胰島素分泌模式。2.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整??????先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高(如HbA1c≥9.0%)、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者,應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗狀態(tài)等,以每日0.3~0.5U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量?;A(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%,余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素治療HbA1c仍不達標的患者,短期胰島素強化治療初始劑量可按照以下原則:(1)基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者,若FPG達標,基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量,停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時胰島素4~6U;FPG也未達標者,根據(jù)FPG測值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量(表3)。(2)預混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時胰島素方案時,可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量,余量作為餐時胰島素,三餐平均分配。??????參考空腹血糖、每餐后血糖波動幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素用量(表3,4)。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量,再調(diào)整餐時胰島素劑量,如果餐后血糖顯著升高(比同一餐前升高≥3.0mmol/L)可以同時調(diào)整餐時胰島素。每1~3天調(diào)整1次,直至血糖達標。同時應(yīng)注意低血糖(尤其是夜間低血糖)并查找原因。原因不明時,減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。3.血糖監(jiān)測????方案同CSII。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測更詳細地了解血糖波動的情況,以指導治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控制血糖時可以改為CSII治療?!久咳?次預混胰島素類似物方案】?????可作為一種簡易的強化治療起始方案用于既往未使用過胰島素治療的患者,也可作為每日2次預混胰島素治療者的短期強化升級方案。1.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整?????在預混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級為如下方案:早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換,或酌情減少早餐前劑量2~4U;午餐前加2~4U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量,住院患者每1~3天調(diào)整1次,每次調(diào)整1~4U,直至血糖達標。具體參考《預混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(2016年版)》。??????每日3次預混胰島素類似物用于起始治療時,一般起始總量為每日0.2~0.4U/kg體重,按2:1:2(每日3次)分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國內(nèi)兩項關(guān)于每日3次預混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示,血糖達標時的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86U/kg體重。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況,選擇預混胰島素類似物的種類(低預混或中預混制劑),制定個體化的劑量分配方案,密切監(jiān)測血糖,嚴防低血糖事件。2.血糖監(jiān)測?????強化治療期血糖監(jiān)測方案同基礎(chǔ)?餐時胰島素治療血糖監(jiān)測方案;應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時,應(yīng)監(jiān)測夜間血糖,并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳,應(yīng)改用基礎(chǔ)?餐時胰島素方案或CSII治療?!径唐谝葝u素強化治療的療程】????短期胰島素強化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同,治療療程也有所不同。????若以誘導T2DM緩解為目的,強化治療需維持一定時長,以供β細胞功能和胰島素敏感性充分恢復。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進行的臨床研究采用的療程在2周到3個月之間,多數(shù)研究團隊采用血糖達標后維持2周(總療程2~3周)的療程,部分患者可能需要延長強化時間至4~12周使病情充分恢復。如較長時間的院內(nèi)治療存在實施困難,可在血糖控制達標后,結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。????對于不以T2DM緩解為目標的新診斷患者或病程較長的患者而言,一般1~2周的胰島素強化治療即可起到減輕糖毒性的作用,大多數(shù)患者經(jīng)過這一過程可順利轉(zhuǎn)換到簡便易行的院外治療方案。????更長時間的強化治療將增加時間和經(jīng)濟成本,而能否進一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此,推薦對這些患者實施1~2周的短期胰島素強化治療,然后選擇合理的院外治療方案,進行規(guī)范的糖尿病管理,以促進血糖長期穩(wěn)定達標。短期胰島素強化治療的后續(xù)血糖管理?【血糖控制目標】?????T2DM患者經(jīng)過短期胰島素強化治療后,長期血糖控制目標應(yīng)參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》:一般患者控制目標為FPG4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖<10.0mmol/L,HbA1c<7.0%。年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在確保安全的情況下可采取更嚴格的HbA1c控制目標。反之,可將HbA1c控制水平適當放寬。血糖監(jiān)測??????患者經(jīng)過短期胰島素強化治療,根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪治療方案之后,應(yīng)依據(jù)指南進行血糖監(jiān)測,以評估降糖療效并指導治療方案的調(diào)整,TIR應(yīng)納入血糖控制目標。T2DM特殊人群的短期胰島素強化治療注意事項?【妊娠期糖尿病患者】?????妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標更為嚴格,空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標分別為5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干預是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分,必要時采用胰島素治療,CSII和基礎(chǔ)?餐時胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始,隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進展,妊娠中、晚期對胰島素需求量顯著增加,應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果,及時調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近。【老年糖尿病患者】?????老年患者往往合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病,低血糖時可能造成嚴重的后果,故應(yīng)該考慮“去強化”治療。在HbA1c>10.0%、空腹血糖>16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時,可采用短期胰島素治療,但治療期間的血糖控制目標需適當放寬。實施短期胰島素治療時建議住院進行。治療結(jié)束后,應(yīng)及時優(yōu)化長期治療方案,如確需長期使用胰島素,則應(yīng)盡可能減少治療方案中的注射次數(shù),并優(yōu)先選擇低血糖風險較低的基礎(chǔ)胰島素治療方案?!景樾?、腎功能不全患者】??????低血糖易誘發(fā)心、腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥,產(chǎn)生較嚴重的后果,嚴格的血糖正?;皇切摹⒛I功能不全患者的主要考量指標。T2DM合并腎功能不全患者胰島素清除減慢,容易發(fā)生低血糖,此類患者應(yīng)采用稍寬松的降糖目標。如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應(yīng)激或明顯的高血糖癥狀,可考慮短期胰島素治療,方案上優(yōu)先考慮CSII或基礎(chǔ)?餐時胰島素治療方案,并選擇胰島素類似物。短期胰島素治療后,后續(xù)管理方案應(yīng)優(yōu)先選擇具有心、腎獲益證據(jù)的藥物,如GLP?1受體激動劑、SGLT2抑制劑等。參考文獻:李延兵,等.中華糖尿病雜志.2022;14(1):21-31.
俞一飛醫(yī)生的科普號2023年11月19日769
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你可能不是1型或者2型糖尿病,是MODY。
我們都很熟悉1型或者2型糖尿病,其實還有一種特殊類型糖尿病,如果你的糖尿病臨床特點和檢查結(jié)果既不像1型也不像2型,那么要注意可能是特殊類型糖尿病,如MODY等。MODY屬于單基因糖尿病,既不是1型也不是2型,有以下特點的糖尿病,可能是MODY:(1)高血糖診斷年齡<40歲;(2)糖尿病自身抗體陰性;(3)有家族遺傳史MODY是單基因糖尿病,常染色體顯性遺傳,也就是說有50%的機會傳給下一代,不同類型MODY治療方式有所不同,所以明確診斷是非常重要的。
唐俊醫(yī)生的科普號2023年11月05日239
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生酮飲食干預2型糖尿病中國專家共識
生酮飲食干預2型糖尿病中國專家共識(2019年版)近年來,中國的糖尿病患病率不斷攀升,截至2013年,中國18歲及以上人群糖尿病患病率已達10.4%,即13.8億人口中有1.4億糖尿病患者,位居全球第一,且仍有63%的糖尿病患者未得到確診。中國糖尿病患者的主要發(fā)病風險因素為肥胖、遺傳、飲食和體力活動減少等,與其他國家地區(qū)類似。超重和肥胖人群的糖尿病患病風險顯著增加,肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分層顯示,中國BMI<25kg/m2者糖尿病患病率為7.8%,BMI為25~<30kg/m2者患病率為15.4%,BMI≥30kg/m2者患病率為21.2%。與歐美白種人群相比,包括中國人在內(nèi)的東亞2型糖尿病人群具有以下特點:患者餐后血糖升高更顯著,胰島素分泌代償功能更差。2型糖尿病的臨床特征根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病病因?qū)W分型體系,可將糖尿病分為4個大類,即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。一項發(fā)表在TheLancetDiabetes&Endocrinology的最新研究中,研究者根據(jù)患者的BMI、糖尿病診斷年齡、糖化血紅蛋白(HbA1C)、β細胞功能、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)抗體的存在與否等6項指標將患者進行分類,比較了患者的疾病進展、并發(fā)癥和治療情況,最終確定了5種不同形式的糖尿病:①嚴重的自身免疫性糖尿病:(相當于1999年WHO的糖尿病病因?qū)W分型體系的1型糖尿病,特點為胰島素缺乏癥和自身抗體的存在;②嚴重的缺乏胰島素的糖尿病:特點為年齡較小、胰島素缺乏、代謝控制不良和最高的視網(wǎng)膜疾病風險,但沒有自身抗體;③嚴重的胰島素抵抗性糖尿?。禾攸c為嚴重的胰島素抵抗和較高的腎病風險;④輕度肥胖相關(guān)糖尿病:在肥胖個體中最常見;⑤輕度年齡相關(guān)糖尿?。涸诶夏耆酥凶畛R?。這種新的分型體系顯示,2/3的成人糖尿病都與肥胖相關(guān)。2型糖尿病的病理生理學特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少(或相對減少)。其中,肥胖的2型糖尿病患者的胰島素抵抗更加明顯,且往往合并其他代謝紊亂,如高血脂、高尿酸等。對于體質(zhì)量的管理,特別是減脂,尤為重要?!吨袊?型糖尿病膳食指南》提出,糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則,在控制總能量的前提下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),滿足機體對各種營養(yǎng)素的需求,并達到平穩(wěn)控糖、降低血糖波動、預防糖尿病并發(fā)癥的目的。糖尿病患者的運動應(yīng)以中等強度、有氧運動為主,至少3次/周,不少于20min/次。目前,適用于糖尿病患者的膳食模式主要包括:①低血糖指數(shù)膳食(LGI):以低血糖指數(shù)食物(血糖指數(shù)≤55)為主的膳食結(jié)構(gòu)。常見的低血糖指數(shù)食物有紫米、糯米、黃豆、燕麥、干小麥粉等。②低碳水化合物膳食(LCD):指碳水化合物的量小于日常熱量攝入總量的40.0%的膳食結(jié)構(gòu)。通過減少碳水化合物攝入,從而降低葡萄糖代謝,并相應(yīng)增加脂肪與蛋白質(zhì)消耗。③地中海膳食(MED):20世紀60年代由AncelKeys首次提出,是地中海地區(qū)居民所特有的膳食模式。富含豐富的蔬菜、水果、全谷食物、堅果等植物性食物,提倡適量攝入魚類、禽類制品,少量攝入紅肉、加工肉、甜食及乳制品,餐間適量飲用紅酒。生酮飲食生酮飲食的歷史沿革生酮飲食是一種以高脂肪、低碳水化合物為主,輔以適量蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的飲食方案。這一概念由美國醫(yī)師Wilder在1921年首次提出,他利用生酮飲食使機體產(chǎn)生酮體模擬饑餓狀態(tài),以替代針對癲癇的饑餓療法,隨后這種飲食被廣泛應(yīng)用于癲癇的治療中。經(jīng)過多年的研究和應(yīng)用,生酮飲食已發(fā)展出4種主要的模式,即經(jīng)典生酮飲食(KD)、改良阿特金斯飲食(MAD)、中鏈甘油三酯飲食(MCT)與低血糖指數(shù)治療(LGIT)。隨著研究的不斷深入,其應(yīng)用領(lǐng)域也不斷擴大,目前已用于肥胖、2型糖尿病、腫瘤、自閉癥、帕金森病、阿爾茲海默病、多囊卵巢綜合征、腦脊髓損傷等多種疾病的治療中。營養(yǎng)性酮癥和糖尿病性酮癥營養(yǎng)性酮癥是指人體在極度饑餓或極少碳水攝入的情況下,肝臟將適量脂肪轉(zhuǎn)化為酮體后釋放入血液的一種狀態(tài)。此時血液中的酮體控制在0.5~3.0mmol/L,通常伴隨著血糖的降低,而血液pH值正常,無酸中毒癥狀。糖尿病性酮癥是一種嚴重的病理性狀態(tài)。由于胰島素的相對或絕對不足,拮抗胰島素的因素增多,患者血糖升高,大量的脂肪分解為酮體并釋放到血液中,患者出現(xiàn)高血糖、高血酮、高尿酮、水、電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡。因為酮體本身偏酸性,血酮大幅度升高會導致嚴重的酸中毒,甚至威脅生命。此時血酮濃度通常>3.0mmol/L。生酮飲食治療2型糖尿病的理論依據(jù)1低碳水化合物攝入與血糖下降,血糖波動減少:碳水化合物在人體內(nèi)消化后,主要以葡萄糖的形式被吸收,具有直接升高血糖的作用。減少碳水化合物的攝入可通過調(diào)節(jié)肝糖原的分解速率影響糖的基礎(chǔ)代謝,從而降低血糖指標。美國糖尿病協(xié)會(ADA)也建議將限制碳水化合物的攝入作為糖尿病治療的組成部分。生酮飲食中強調(diào)嚴格限制碳水化合物的攝入,減少了腸道單糖的吸收,從而降低了血糖水平,減少了血糖的波動。2反饋性胰島素水平下降:低碳水化合物導致血糖水平的下降,隨之帶來反饋性胰島素的波動減少、峰值和曲線下面積的減少。3胰島素受體敏感性改變:生酮減脂過程中,既保證基礎(chǔ)營養(yǎng)素供給,又保持能量負平衡,攝入小于消耗,飲食調(diào)整過程中,配合適當運動,尤其是抗阻運動,能夠增加胰島素敏感性。實驗證實低碳水化合物飲食能夠有效改善胰島素/葡萄糖比例,使胰島素敏感性得到改善。4胰島素生長因子-1(IGF-1)水平下降:在進行生酮治療過程中,患者血清IGF-1水平降低,而阻斷IGF-1活性、促進其凋亡的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、IGFBP-3等結(jié)合蛋白的水平顯著升高。生酮飲食干預2型糖尿病的專家意見1適應(yīng)證和禁忌證①適應(yīng)證:年齡18~65周歲,超重或肥胖(BMI>24kg/m2),體脂率高于同齡正常標準,肝、腎功能正常,無嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。②禁忌證:禁忌證又分為代謝禁忌與一般狀況禁忌。代謝禁忌:1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒堿缺乏癥、肉毒堿棕櫚酰基轉(zhuǎn)移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏癥、肉毒堿轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥、脂肪酸β-氧化缺乏癥、中鏈?;摎涿溉狈ΠY、長鏈?;摎涿溉狈ΠY、短鏈?;摎涿溉狈ΠY、長鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病。一般狀況禁忌:重要生命器官(心、肝、肺、腎等)功能嚴重障礙患者、胰腺炎病史、活動性膽囊疾病、中重度肝功能損害、頻發(fā)痛風、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳、正在感染或者體質(zhì)非常差、不能配合的患者。2干預方式生酮飲食的結(jié)構(gòu):①凈碳水化合物(除外膳食纖維):小于100g/d。②蛋白質(zhì):1g/(kg·d)。③脂肪:除碳水化合物、蛋白質(zhì)來源外,其他能量需求全部以脂肪給予,總能量參照基礎(chǔ)代謝率給予。對于脂肪攝入,應(yīng)該從富含ω-3的食物中獲得脂肪,如三文魚、金槍魚、秋刀魚、沙丁魚等;攝入含單不飽和脂肪酸較高的食物,如鱷梨(牛油果)、橄欖油。④膳食纖維:每日推薦給予30g膳食纖維,早、晚各15g。⑤每天不少于2000mL的飲水量。⑥每日補充適量維生素和微量元素。⑦每天保持適量運動。實際應(yīng)用時,可根據(jù)患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情況進行個體化動態(tài)調(diào)整。以減脂增肌為目標,建議輔助無氧抗阻運動為主,不推薦大量、超負荷的有氧運動。由靜到動,由穩(wěn)定到不穩(wěn)定,由不使用器械到使用器械,循序漸進,以自我感覺尚輕松為標準。運動時間逐步延長,10~20min/組為宜,1~2組/d即可。干預時長:生酮減脂一般分為3個階段,內(nèi)容如下:①營養(yǎng)干預的第一階段———啟動脂肪分解階段(即“啟動期”)在啟動期,主要是通過合理的飲食調(diào)整(生酮飲食)、適度的運動和重塑健康生活方式,加上專業(yè)營養(yǎng)師的全程跟蹤指導服務(wù),使受干預人群啟動自身脂肪分解機能,消耗體內(nèi)堆積的脂肪,達到減脂、減重的目的。啟動期一般為2~12周,考慮到較長時間低碳水飲食對人體的影響,超過12周未達到目標的可以暫停幾周,采取過渡期飲食模式再重新啟動。②營養(yǎng)干預的第二階段———減重過渡階段(即“減重期”)在減重期,受干預人群基本達到或達到減重目標后,逐步由啟動期飲食向正常飲食過渡的階段。在此階段由營養(yǎng)師向患者傳授體質(zhì)量維持的方法及注意要點,為防止體質(zhì)量反彈做好準備。在此階段逐步增加碳水化合物的供給,可以顯著減少腹痛、腹瀉等的發(fā)生。③營養(yǎng)干預的第三階段———體質(zhì)量維持階段(即“維持期”)維持期是受干預人群完成減重過渡期后,進入體質(zhì)量控制、維持的階段。通過定期的回訪觀察患者體質(zhì)量維持的情況,指導患者飲食和生活方式,防止體質(zhì)量反彈。在整個過程中,減脂的2型糖尿病患者需要監(jiān)測血糖及其他代謝指標情況,及時調(diào)整藥物治療方案。生酮減脂任意一個階段,如果出現(xiàn)或患者難以耐受、出現(xiàn)肝腎功能改變、高尿酸血癥則為終止事件,終止后可以切換為過渡期飲食繼續(xù)觀察,或停止干預恢復正常飲食。3生酮飲食中降糖、降脂等藥物的停藥/減量時機糖尿病患者在生酮干預的過程中,隨著良好生活方式的建立,一般會出現(xiàn)血糖下降,控制良好的情況,可以根據(jù)患者的血糖的情況調(diào)整降糖藥的方案和劑量,甚至停用降糖藥物。隨著體質(zhì)量、體脂率的下降,血壓、血脂、尿酸等代謝指標也會有獲益,可根據(jù)檢測指標調(diào)整相關(guān)藥物。4基線評估與隨訪在實施生酮飲食前,需先對患者進行基線評估,內(nèi)容包括:①測量腰腹圍、三頭肌皮褶厚度、血壓,做人體成分分析、眼底照相、感覺閾值測定、骨密度測定等;②檢查肝、膽、胰及脾B超、卵巢附件超聲(女性),化驗血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、C肽、甲狀腺功能等;③詢問家族史、藥物史、吸煙史、疾病史、飲食、運動習慣等。肥胖的2型糖尿病患者常合并脂肪肝、肝功能異常和高尿酸血癥,必要時需要先給予對癥治療,待肝功能、尿酸恢復或接近正常后再啟動生酮飲食。生酮飲食可以使患者的尿酸進一步升高,誘發(fā)痛風,合并痛風的2型糖尿病患者需在進行充分評估后,謹慎決定是否進行生酮飲食治療。開始實施生酮飲食后,需進行如下隨訪:每周進行1h的交流,與專業(yè)人員交流主觀感受,包括食欲、不適癥狀等,以便及時調(diào)整飲食方案。開始生酮飲食時,可以每日通過血酮儀檢測血酮或者尿酮試紙檢測尿酮來評估酮體的產(chǎn)生狀況,減脂過程穩(wěn)定后逐漸過渡到每周1~2次。并根據(jù)患者的血糖控制情況決定血糖監(jiān)測的頻率,維持血糖、血酮二者比值(G/K)=1為理想狀態(tài),并根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物方案或劑量。每1~2周進行人體成分測量,每月檢測患者的肝腎功能、血脂、血清胰島素水平等。療效評價①較干預前體質(zhì)量下降明顯,達到預期體質(zhì)量。②體脂率達標,正常男性20.0%以內(nèi),女性28.0%以內(nèi)。③內(nèi)臟脂肪達標,低于80.0cm2。④腰圍更接近正常值,男性≤85.0cm,女性≤80.0cm。⑤減重過程中盡可能保證肌肉量不下降太多,不超過體質(zhì)量下降總數(shù)的10.0%。⑥找到自己體質(zhì)量調(diào)定點,學會管理體質(zhì)量。⑦更穩(wěn)定的血糖。⑧盡可能減少相關(guān)藥物劑量或種類。⑨其他代謝綜合征指標改善。不良反應(yīng)及對策生酮飲食有一些潛在的不良反應(yīng),這些不良反應(yīng)大多是臨時的,當身體適應(yīng)使用酮體替代葡萄糖作為主要燃料后可以自然消失?;颊咴谏嬍称陂g產(chǎn)生的不良反應(yīng)如下:①低血糖反應(yīng):限制碳水化合物后4~7d后,部分減脂會出現(xiàn)虛弱、心慌、心悸、出冷汗等低血糖現(xiàn)象。生酮治療1周后,這些現(xiàn)象一般將會自行消失。必要時監(jiān)測血糖,患者血糖>3.9mmol/L,無癥狀時可以不處理。如有典型低血糖癥狀(昏睡、出汗、全身乏力、面色蒼白等),且血糖<3.9mmol/L,可給予對癥處理[2]。同時,調(diào)整患者生酮飲食的方式,使用柔性生酮飲食,逐步減少患者飲食中的碳水化合物比例,最終達到生酮飲食的低碳水化合物要求,可顯著降低上述現(xiàn)象的發(fā)生。②饑餓感:在機體轉(zhuǎn)換為以酮體為主要能量來源的過程中,出現(xiàn)饑餓感是正?,F(xiàn)象。隨著時間的推移,機體逐步適應(yīng)酮癥狀態(tài)后,饑餓感會逐步消失,這一過程需要一至數(shù)周。③面色潮紅和心率加快:在生酮的第1周,少數(shù)患者會反饋出現(xiàn)面色潮紅和心率加快,可能原因為低血糖、酮體產(chǎn)生,或輕度的酸中毒表現(xiàn)。及時監(jiān)測血糖,確認血糖的水平,若出現(xiàn)低血糖,處理方法同上。囑患者多飲水、飲用蘇打水進行糾正。一般情況下無需就醫(yī),0.5h左右可緩解。④皮膚瘙癢與風疹:呼吸道、皮膚和泌尿道是酮體排出體外的3個重要途徑。少數(shù)敏感的患者對外排的酮體皮膚過敏,產(chǎn)生瘙癢和風疹等過敏現(xiàn)象[37],建議減脂者每天洗澡2次,用弱堿性沐浴露洗澡,1~2周后即可緩解,必要時降低生酮飲食的脂肪比例,減少酮體的產(chǎn)生。⑤便秘:生酮療法是一個低纖維、低渣飲食療法,便秘是一種常見臨床癥狀。便秘也有可能與礦物質(zhì)如鎂缺乏或脫水相關(guān)??梢允褂么龠M腸道蠕動的藥物,如應(yīng)用枸櫞酸莫沙必利、補充鎂劑、補充膳食纖維等來解決。展望飲食干預是針對2型糖尿病最簡單、最有效、最經(jīng)濟的首選干預方式,是2型糖尿病治療中貫穿全程的基石。目前已有多項研究證實,針對2型糖尿病患者進行生酮飲食可有效減輕體質(zhì)量、降低血糖、減少血糖波動、改善胰島素抵抗、改善代謝指標、改善生活質(zhì)量。隨著相關(guān)研究的不斷深入和臨床應(yīng)用經(jīng)驗的不斷豐富,生酮飲食療法在2型糖尿病的治療方面擁有廣闊的應(yīng)用前景。來源于:實用臨床醫(yī)藥雜志同名論文
羅露露醫(yī)生的科普號2023年10月16日77
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兒童糖尿病 (5) - 糖尿病飲食
糖尿病并沒有嚴格意義上的忌口,沒有任何一種食物是不能吃的。和正常兒童一樣,糖尿病孩子也是可以吃各種食物的。但是,糖尿病孩子的進食量、進食時間、各個食物種類之間的比例,要和胰島素配合起來,才能將血糖控制好。所以,相對于正常人的隨意飲食來說,糖尿病孩子要注意避免的是單一的糖分為主的飲食。比如說很渴的時候喝一大瓶可樂,放學買個大的烤地瓜做零食,過生日一頓吃一大塊奶油蛋糕,這些在正常人中很平常的吃喝放到糖尿病孩子身上,就會讓血糖出現(xiàn)明顯的波動,應(yīng)該盡量去避免。目前還沒有發(fā)現(xiàn)對糖尿病有特殊療效的食物。一般我們認為的食物會產(chǎn)生的特殊功效多是精神層面上的美好的愿望,目前從科學上還沒有確定某一種食物能對糖尿病有顯著的改善。糖尿病兒童病不需要特地增加某一種飲食或者禁忌某一種飲食,反而需要的是飲食的多樣化,執(zhí)著于某一種食物對糖尿病孩子的健康反而是不利的。有的孩子個人本身存在明顯的個人喜好、挑食、平時特別喜歡吃某一種東西,或者有不健康的飲食習慣,例如只吃葷菜、只吃素菜、不喝水只喝飲料,這些情況也會導致單一的飲食,對糖尿病孩子的健康是沒有好處的。家長應(yīng)該格外注意糾正這些飲食習慣。人體日常所需的營養(yǎng)主要都由三大營養(yǎng)素構(gòu)成,分別是“碳水化合物”(糖類)、“蛋白質(zhì)”、“脂肪”。糖尿病孩子的飲食應(yīng)該盡量去追求三大營養(yǎng)素的均衡??偟膩碚f,對糖尿病孩子有益的飲食方式是:“吃飯規(guī)律、營養(yǎng)均衡、計算糖分”。碳水化合物就是所有糖分、糖類食物的總稱。除了吃上去有甜味的糖之外,在食物中最豐富的碳水化合物成分是淀粉類物質(zhì),主要就是指谷薯類食物。谷類主要指米、面,薯類主要是紅薯、土豆,除此之外,還有玉米、綠豆、蠶豆、山藥、芋艿、南瓜、板栗、藕等這些凡是能磨成粉的植物里,均含有大量的淀粉。淀粉進入胃腸道后會逐漸被分解,最后形成大量葡萄糖進入血液,是每頓飯中升高血糖的主要力量。蛋白質(zhì)主要來自于魚蛋肉禽奶制品、水產(chǎn)海鮮豆制品。蛋白質(zhì)的基本組成部分是氨基酸,所有的蛋白質(zhì)經(jīng)過胃腸道消化最終都被打碎、分解,形成氨基酸之后才被吸收,吸收進人體后的氨基酸再重新組合、建立成人體自身的蛋白質(zhì)而發(fā)揮活性。從這個消化吸收的角度上講,昂貴精致的蛋白粉和超市冷凍的雞胸肉在蛋白質(zhì)這一營養(yǎng)成分上并沒有太大的區(qū)別。脂肪的主要來源是油、肥肉、花生、瓜子、松子、堅果等都是油脂含量較大的食物。脂肪吸收后也是會被分解打碎成脂肪酸,再由人體儲存到脂肪細胞內(nèi)的。脂肪儲存能量的能力比碳水化合物要高一倍,碳水化合物只能釋放出同樣重量脂肪的能量的一半。雖然糖尿病的好壞不會受任何一種特殊食物的影響,但是在糖尿病的治療中,由于需要人為去控制血糖,所以,學習吃飯怎么吃仍然是非常重要的。熱卡是能量的單位,代表的一定單位的某種食物完全消化能給身體帶來的能量。它的單位是“千卡”(也叫“大卡”),一般成年人即使是躺著休息一整天也需要1800-2200千卡(男)或者1400-1800千卡(女)的食物能量來維持。如果當天有運動量,那么所需要的能量也會相應(yīng)的增加。例如在成年人中,一般有出汗、半小時口渴1次的中等強度運動,每小時會額外消耗300-500千卡能量;如果持續(xù)進行大量出汗,10分鐘左右就需要休息喝水的劇烈運動,大約持續(xù)1小時就需要消耗掉成年人600-1000千卡的能量。因此,人體對食物能量的需求是隨著性別和活動強度有關(guān)的。成年人已經(jīng)發(fā)育完成,體重和身高相對比較固定,但是在兒童中這些數(shù)字是隨著年齡在不斷變化的。兒童處在一直生長發(fā)育的階段,每天對食物的需要也會像他/她們的衣服鞋子一樣越來越大。隨著兒童的年齡、性別和體重的不同,每天需要的熱卡也不同。除此之外,兒童每天的活動量也難以捉摸,常常會隨其心情而變化,有時候兒童較大的活動量相比在家休息有時候會額外需要1/3-1/2的熱卡,基本上就是額外一頓飯的飯量了。日常生活中要根據(jù)兒童的年齡、性別、體重、活動量來綜合估計熱卡需要量。先計算熱卡,再根據(jù)一餐的熱卡計算三大營養(yǎng)素的量,再查食物類型表合理挑選飲食組合。純的三大營養(yǎng)素各自所攜帶的能量是可以計算的:1克碳水化合物=4千卡,1克蛋白質(zhì)=4千卡,1克脂肪=9千卡。在日常生活中,接近純凈的三大營養(yǎng)素分別是葡萄糖(碳水化合物)、蛋白粉(蛋白質(zhì))和食用油(脂肪),除此之外,各種日常飲食的瓜果蔬菜、肉蛋奶禽、香甜鮮辣、小吃零食等等,都含有不同比例的三大營養(yǎng)素,以及水分、纖維素等其他成分,所以對飲食的規(guī)劃過程是存在一定的復雜性,需要通過對食物類型,營養(yǎng)成分含量的多少進行一定的計算。根據(jù)成分來直接計算各種食物較為復雜,較簡單的方法是根據(jù)主要營養(yǎng)素的含量對食物進行分類、同類食物等量交換的方式來規(guī)劃飲食。由于每個家庭的飲食習慣都大不相同,每個孩子對食物的喜好也千差萬別,每個孩子對營養(yǎng)成分消化吸收的能力也有區(qū)別,加上中餐飲食中很多葷素混搭,加上平時還需要對孩子的不良飲食習慣進行糾正,因此,要計算出良好的飲食方案并加以實施是需要花非常大的精力的。各位家長應(yīng)一鼓作氣,盡快今早掌握日常飲食規(guī)劃的基本原則,對糖尿病孩子的健康是極為有益的。有條件的家長還可該在書籍、網(wǎng)絡(luò)、營養(yǎng)專業(yè)人士等處尋找更加細致專業(yè)的飲食營養(yǎng)規(guī)劃方法。在食品的外包裝上都會印上食物所含的主要營養(yǎng)素的成分表(一般以100毫升或100克為單位)。根據(jù)每次吃的多少就可以計算出相應(yīng)的主要營養(yǎng)素的成分。升糖指數(shù)是指一種食物升高血糖的能力(餐后2小時血糖),以純的葡萄糖的能力為100分。把各種食物從0到100分成升糖能力強的(70以上)、中等的(55-70)和低的(55以下)。一般來說生糖能力越強的食物碳水化合物含量越多,比如谷薯類食物和含糖較多的水果類食物,而生糖指數(shù)低的多是魚蛋肉奶類蛋白質(zhì)和脂肪含量豐富,而碳水化合物含量少的食物。升糖指數(shù)的概念從根本上說僅是將碳水化合物加重強調(diào)。目前有少量研究顯示低升糖指數(shù)的食物對兒童糖尿病的血糖控制是有一點點效果的。但是,低生糖指數(shù)也意味著低碳水化合物飲食,近期也有較多研也究證實長期低碳水化合物飲食對健康是有一定害處的。在糖尿病的孩子身上,如果能保證多樣化的飲食,那樣每頓飯就會是混合的成分,是不會出現(xiàn)某一頓飯的生糖指數(shù)特別大這樣的現(xiàn)象的。因此,日常生活中切忌一味追求降低升糖指,而去限制了糖尿病孩子正常的碳水化合物攝入。
孫成君醫(yī)生的科普號2023年09月15日251
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兒童糖尿病 (3) - 糖尿病的種類
兒童糖尿病一共有三個種類:1型、2型、特殊類型。兒童糖尿病中的70%以上都是1型糖尿病,2型糖尿病約有25%,特殊類型糖尿病僅有5%左右。這3種糖尿病的發(fā)病原因和遺傳方式都不一樣,導致它們的治療方法也有一些區(qū)別,所以需要盡可能在生病早期將糖尿病的類型區(qū)分出來。糖尿病的主要問題是血糖升高,人體內(nèi)負責降低血糖的物質(zhì)只有胰島分泌的胰島素,正常人的胰島素負責指揮機體將過高的血糖降低。所以各種糖尿病都是因為胰島素出了問題所導致的。(可以參閱“《血糖、測血糖》”以及“《胰島素》”)1型糖尿病是體內(nèi)的胰島受到了破壞,身體不能產(chǎn)生胰島素,過高的血糖無人指揮、無法降低所導致的。因此1型糖尿病的孩子都需要人工來注射胰島素。1型糖尿病占到兒童糖尿病的70%,在青春期以前發(fā)病的兒童中,1型糖尿病占90%以上。2型糖尿病中99.9%的病因是因為體重超重、過胖。過多的體重會導致胰島素指揮血糖的指揮力不足,血糖就比正常人要下降得慢。因此2型糖尿病是可以通過控制飲食、減輕體重來“治療”的。其次,2型糖尿病可以口服一些藥物來輔助胰島素指揮降血糖,有少部分特別嚴重的也需要注射胰島素。2型糖尿病在兒童糖尿病中約占10%,自青春期以后2型糖尿病的發(fā)生率開始明顯上升,在體型偏胖、有糖尿病家族史的孩子中尤其常見。特殊類型的糖尿病就是以上兩種類型以外的糖尿病,主要病因是先天性的基因缺陷,導致胰島不能制造胰島素、不能分泌胰島素、或者分泌的胰島素沒有功能。不是所有的先天性的基因缺陷都是遺傳的,大多數(shù)沒有家族史的先天性基因缺陷是因為基因突變引起的。但是已經(jīng)突變了的基因是會遺傳給下一代的,有些患者做基因檢測可以查的出具體基因突變的位置,因為現(xiàn)在對人體的基因還不是完全了解,也有一部分患者查不出原因。胰島一旦被破壞是不會自行修復的,目前的科技水平也還不能修復1型糖尿病患者的胰島,因此現(xiàn)在還只能通過人為注射胰島素來補充患者體內(nèi)消失的胰島素。胰島素是一種微型的蛋白質(zhì)分子,口服之后會被胃酸分解,不能被人體吸收。目前仍然是只能注射,歷史上曾經(jīng)研發(fā)過吸入式的胰島素,因為劑量難以掌握而且副作用較大所以沒有推廣。目前有改良的吸入式胰島素、特殊膠囊封裝的口服胰島素正在研發(fā),但目前還沒有形成成熟的產(chǎn)品。目前還沒有成熟的技術(shù)來治愈或者預防1型糖尿病,近20年來有很多相關(guān)的研究,但是效果都不是非常好,沒有得到推廣。目前這一領(lǐng)域的研究的熱潮還在持續(xù),希望不久的將來能出現(xiàn)有效的治療和預防的手段。1型糖尿病的遺傳性非常弱。普通人得1型糖尿病的概率是千分之2左右,1型糖尿病患者的最近親屬(父母、子女)得1型糖尿病的概率大約是百分之3。換言之1型糖尿病患者大約每30個子女后代里會有1個也同樣患病,在正常狀態(tài)下1-2個子女幾乎不會發(fā)病。2型糖尿病是目前糖尿病中唯一的可以預防、治愈的糖尿病。只是它的預防和治愈的前提是要早期發(fā)現(xiàn),并且要下狠心去管理飲食、運動、以及體重,只要飲食合理、加強運動、合理控制體重,生活方式健康,2型糖尿病是可以消失的。2型糖尿病的遺傳性非常強,父母一方為2型糖尿病的,子女有30%的概率也同樣患病,父母雙方均為2型糖尿病的,子女有70%的概率會同樣患病。因此如果有家族史的家庭,更加要培養(yǎng)孩子健康的生活方式,提前預防2型糖尿病。由于基因突變發(fā)生的都是隨機的,目前人為無法控制,所以特殊類型的糖尿病是無法預防的。但是,因為突變的基因是可以傳給下一代的,多數(shù)特殊類型糖尿病的遺傳概率是50%,因此,如果做基因檢查能明確發(fā)現(xiàn)基因突變的位置,有條件的情況下是可以做產(chǎn)前診斷來避免下一代發(fā)生同樣問題的。
孫成君醫(yī)生的科普號2023年09月15日300
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60歲以下2型糖尿病患者,空腹血糖、餐后兩小時血糖、糖化血紅蛋白各超過多少?就認為該患者糖尿病很嚴重
孫香蘭醫(yī)生的科普號2023年07月25日22
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60歲以下的2型糖尿病患者,糖化血紅蛋白是控制在6.5還是7以下,血糖就是控制達標的?。?/h2>
孫香蘭醫(yī)生的科普號2023年07月11日116
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糖尿病前期和 2型糖尿病患者 LDL?C 控制目標
(1)建議糖尿病前期和T2DM患者根據(jù)心血管疾病危險分層確定LDL?C控制目標值;(2)對于低?;颊撸琇DL?C控制目標為<3.4mmol/L;(3)對于中/高?;颊?,LDL?C控制目標為<2.6mmol/L;(4)對于極高危患者,LDL?C控制目標為<1.8mmol/L且較治療前降幅>50%;(5)對于超高?;颊撸ㄗhLDL?C盡快降至<1.4mmol/L且較治療前降幅>50%。中國成人2型糖尿病及糖尿病前期患者動脈粥樣硬化性心血管疾病預防與管理專家共識(2023).中華心血管病雜志(網(wǎng)絡(luò)版),2023,06(1):1-19.
秦彥文醫(yī)生的科普號2023年06月24日411
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2型糖尿病相關(guān)科普號

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