文章來源：中華糖尿病雜志,2023,15(12):1196-1212.作者：中國(guó)寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組?摘要我國(guó)幅員遼闊，氣候差異大，寒冷地區(qū)（簡(jiǎn)稱寒地）2型糖尿病（T2DM）存在獨(dú)特的流行病學(xué)特點(diǎn)。本共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南與專家共識(shí)，深化多學(xué)科診療協(xié)作，分析和總結(jié)寒地T2DM患者的流行病學(xué)資料和研究進(jìn)展。共識(shí)內(nèi)容涵蓋寒地T2DM的疾病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和血糖管理現(xiàn)狀、生活方式干預(yù)、治療方案的選擇等方面，并針對(duì)重要部分給出要點(diǎn)提示，旨在為建立和完善適合我國(guó)寒地的T2DM防治策略提供參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）是嚴(yán)重威脅中國(guó)居民健康的慢性代謝性疾病，它的發(fā)生和進(jìn)展與社會(huì)環(huán)境因素、氣候、生活方式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等息息相關(guān)。我國(guó)寒冷地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“寒地”）具有冬季氣溫低、溫差大、寒潮多、降雪頻、積雪厚、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，且疊加不良的生活方式等危險(xiǎn)因素，容易促進(jìn)T2DM等慢性代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展。相比非寒地區(qū)域，寒地T2DM的流行病學(xué)、發(fā)病特征和危險(xiǎn)因素等有何獨(dú)特的地域性特點(diǎn)尚不明確，目前相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)尚且有限，且缺乏針對(duì)性的匯總分析。此外，T2DM常常合并高血壓、腎病等疾病，因此需要多學(xué)科協(xié)作診療管理，針對(duì)寒地T2DM患者如何制定更精準(zhǔn)有效的綜合管理措施面臨挑戰(zhàn)。鑒于此，中國(guó)寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組發(fā)起和牽頭制訂本共識(shí)，邀請(qǐng)內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等多學(xué)科專家參與，并組建共識(shí)編寫組。編寫組成員結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)，列出臨床亟須解決的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索匯總，檢索文獻(xiàn)主要為國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的期刊論文，在整個(gè)撰寫、修訂過程中實(shí)時(shí)更新文獻(xiàn)。通過匯總分析國(guó)內(nèi)外寒地的概念、寒地T2DM的流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥/合并癥的患病率、生活方式干預(yù)、治療策略等方面構(gòu)建共識(shí)框架，完成初稿。撰寫修訂工作歷時(shí)近1年，通過多次組織線上線下研討會(huì)，會(huì)后匯總專家意見進(jìn)行修訂、審閱，反復(fù)凝練形成本共識(shí)。本共識(shí)旨在為建立和完善適合我國(guó)寒地的T2DM防治策略和干預(yù)措施提供可落地的參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。此外，本共識(shí)針對(duì)每個(gè)重要部分給出要點(diǎn)提示，并在生活方式干預(yù)及藥物管理部分的要點(diǎn)提示中，標(biāo)注了推薦類別及證據(jù)等級(jí)（表1）。寒冷地區(qū)概念及我國(guó)寒冷地區(qū)區(qū)域劃分一、寒冷地區(qū)概念隨著全球氣候的變化和相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，寒冷地區(qū)定義和區(qū)域范圍也在不斷演變?！昂爻鞘小钡母拍顏碓从凇岸境鞘小保侵敢虼笱┖秃涞亩練夂驐l件而給居民生活帶來不利影響的城市［3?5］?。1982年冬季城市協(xié)會(huì)成立，旨在研究和解決冬季城市相關(guān)問題；1986年埃德蒙頓國(guó)際冬季城市論壇提出，“冬季城市”是指每年至少有1個(gè)月平均溫度為0℃或更低并位于緯度高于45°地區(qū)的城市；2021年芬蘭國(guó)際冬季城市論壇更新“冬季城市”的概念為每年積雪量至少20cm且每年至少有1個(gè)月平均溫度低于0℃的城市［3，5］?。在歐美國(guó)家，這類城市被稱為“冬季城市”，在我國(guó)則稱為“寒地城市”［3，6］。世界范圍內(nèi)寒地主要包括中國(guó)東北、華北、西北、西南的部分地區(qū)，俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)、北美大陸北部（加拿大、美國(guó)）、北歐（瑞典、芬蘭、丹麥、挪威）、日本等地［4，7］?，其中多數(shù)位于北半球高緯度地區(qū)。二、我國(guó)寒地區(qū)域劃分我國(guó)寒地是指每年至少1個(gè)月（通常為1月份）平均氣溫低于-8℃、降水多為降雪、日照及白晝時(shí)間較短的地理區(qū)域。中國(guó)是世界上最大的寒地發(fā)展中國(guó)家，寒地占國(guó)土面積的一半以上，生活在寒地的人口超過2億，都處于中國(guó)緯度和海拔相對(duì)較高的地區(qū)［7?9］?。本共識(shí)中所指的寒地主要包括黑龍江省、吉林省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省和西藏自治區(qū)［7?9］?。按照地理、氣候、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的相似性，中國(guó)內(nèi)地31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）分為7個(gè)區(qū)域，而寒地主要分布在東北（黑龍江省、吉林省和遼寧?。⑷A北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）、西北（新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省和甘肅省）和西南（西藏自治區(qū)）4個(gè)區(qū)域中［5］?。隨著氣候的變化，寒地的區(qū)域范圍也將隨之變化。我國(guó)寒地2型糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)一、患病率要點(diǎn)提示：我國(guó)寒地不同區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，高緯度寒地的患病率較高，而較低緯度的寒地患病率低通過納入1980至2020年發(fā)表的16項(xiàng)全國(guó)代表性T2DM患病率調(diào)查，根據(jù)擬合曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)T2DM患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2000年后以每5年平均2%的速度增長(zhǎng)，2015至2019年間的總體患病率已達(dá)14.92%［10］?。根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2013年慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份糖尿病患病率為11.53%，高于非寒地平均水平10.16%和全國(guó)平均水平10.37%。匯總2009至2021年發(fā)表的13項(xiàng)關(guān)于我國(guó)寒地歷年大型調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不同寒地區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，患病率范圍為4.2%~19.9%［11?12］?。一項(xiàng)2015至2017年進(jìn)行的關(guān)于75880例18歲及以上成人糖尿病患病率的全國(guó)性調(diào)查結(jié)果顯示，華北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）最高，達(dá)19.9%；東北（遼寧省、吉林省和黑龍江?。┐沃?，為12.7%~13.4%；均高于全國(guó)平均水平11.2%；西北（寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、青海省及甘肅?。┗疾÷蕿?.0%~11.8%，其中新疆維吾爾自治區(qū)和青海省稍高于全國(guó)平均水平；西南（西藏自治區(qū)）患病率最低，為6.5%［12］?。相比于其他地區(qū)，西藏自治區(qū)的糖尿病患病率明顯更低，這種差異可能與飲食模式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和遺傳因素有關(guān)。同時(shí)，我們不能忽視寒冷地區(qū)海拔的高低與患病率亦相關(guān)［13?14］?。2018年對(duì)全國(guó)220個(gè)城市、430個(gè)健康篩查中心、1390088名健康體檢人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查，將健康篩查點(diǎn)按緯度分為高緯度（40°N以北）、中緯度（30°N~40°N）和低緯度（30°N以南），結(jié)果顯示高、中、低緯度地區(qū)的糖尿病患病率分別為11.7%、8.65%和7.4%［15］?。一些寒地的研究結(jié)果也與之相似，即高緯度寒地的T2DM患病率較高，如2017至2019年對(duì)遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，其糖尿病患病率達(dá)17.1%，高于2013年全國(guó)同年齡隊(duì)列的15.58%［16］?；2015至2020年對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)141255名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，其T2DM患病率為17.2%［17］?。低緯度寒地西藏自治區(qū)的T2DM患病率則較低，對(duì)2010至2021年間的37項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，西藏自治區(qū)的匯總患病率為7.5%［18］?。小結(jié)?以全國(guó)平均T2DM患病率為參照，我國(guó)華北和東北寒地的T2DM患病率均明顯高于全國(guó)平均水平，西北寒地與全國(guó)平均水平相當(dāng)，而西南寒地卻低于全國(guó)平均水平?？傮w而言，高緯度寒地T2DM患病率高于低緯度寒地。二、病理生理特點(diǎn)要點(diǎn)提示：（1）寒冷刺激下，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高（2）胰島素抵抗可能與陽光暴露、溫度有關(guān)（3）寒地飲食模式、維生素D缺乏會(huì)促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生或加重（4）胰島素抵抗與寒地人群代謝綜合征、腎功能輕度下降、腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)我國(guó)寒地因緯度高，只能經(jīng)受太陽斜射，白晝時(shí)間短，同時(shí)，北方寒地易受西北方向的冬季季風(fēng)和寒潮侵襲，受突發(fā)降雨、降雪影響，常出現(xiàn)氣溫驟降等極端情況。在寒冷刺激下，寒地T2DM具有獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)。1.病理生理學(xué)機(jī)制：（1）寒冷暴露加上全身能量消耗的增加會(huì)激活棕色脂肪組織（brownadiposetissue，BAT）產(chǎn)熱，BAT的代謝活性主要由解偶聯(lián)蛋白?1介導(dǎo)，且會(huì)收縮周圍血管以減少熱損失。然而，與健康對(duì)照者相比，T2DM患者解偶聯(lián)蛋白?1活性下降，BAT代謝活性受損，提高核心體溫且收縮血管的低溫應(yīng)答能力受損，且冬季體育活動(dòng)減少，易導(dǎo)致血糖控制不佳；（2）寒冷刺激引起排尿增多，血液濃縮后纖維蛋白原和凝血因子、血小板、膽固醇等指標(biāo)升高；（3）腎素?血管緊張素系統(tǒng)和兒茶酚水平升高，促進(jìn)血管收縮、心率升高，導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高；（4）一氧化氮水平下降，引起內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。最終，T2DM患者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高［19?20］?。2.胰島素抵抗（insulinresistance，IR）程度重：IR在T2DM的發(fā)病過程中起重要作用，也是糖尿病治療的靶點(diǎn)之一。對(duì)黑龍江省3058例不同糖代謝人群的IR狀況調(diào)查結(jié)果顯示，從正常血糖到糖調(diào)節(jié)受損再到糖尿病的病程發(fā)展中，IR持續(xù)加重［21］?。一項(xiàng)納入10226例受試者的前瞻性隊(duì)列研究表明，光照可能會(huì)影響IR，多曬太陽會(huì)增加胰島素敏感性，降低甘油三酯水平，改善代謝特征［22］?。研究顯示，胰島素敏感性具有冬季低、夏季高的季節(jié)性變化特征，隨室外溫度升高而增加［23］?。已經(jīng)有大量研究表明，維生素D缺乏和IR密切相關(guān)，而寒地飲食模式和維生素D缺乏會(huì)促進(jìn)IR的發(fā)生或加重。2016至2017年836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究顯示，T2DM患者穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance，HOMA?IR）為5.46，高于非糖尿病人群，且“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式與HOMA?IR相關(guān)［24］?。多項(xiàng)研究顯示，T2DM及高危人群中維生素D水平與IR指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，且維生素D缺乏與代謝異?？赡芑橐蚬?5?28］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，糖尿病患者HOMA?IR水平為4.14，高于非糖尿病人群［29］?。基于2015至2017年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的全國(guó)31個(gè)省份130018名居民調(diào)查結(jié)果顯示，北方居民的代謝綜合征（主要特征包括腹部肥胖、IR、高血壓和血脂異常）患病率（35.9%）高于南方居民（27.4%）［30］?。2012至2013年遼寧省農(nóng)村地區(qū)11042例≥35歲受試者的橫斷面研究顯示，IR導(dǎo)致腎功能減退風(fēng)險(xiǎn)增加，胰島素抵抗代謝指數(shù)每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）輕度下降的風(fēng)險(xiǎn)增加26.3%［31］?。大慶研究顯示，空腹血糖受損人群HOMA?IR水平為5.08，IR與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)［32］?。薈萃分析結(jié)果顯示，T2DM患者罹患所有部位腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加10%，且糖尿病使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%，其致癌機(jī)制被認(rèn)為與IR有關(guān)［33］?。眾多臨床研究表明，IR與多種類型的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，如肺癌、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、腎上腺偶發(fā)瘤、前列腺癌、肝癌和胰腺癌等［34?42］?。2017年芬蘭納入196例患者人群和395名亞隊(duì)列人群的男性病例對(duì)照研究顯示，相對(duì)于最低四分位數(shù)的男性，胰島素水平最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增至2.1倍，HOMA?IR最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增至1.8倍［34］?。2022年大連市納入61例甲狀腺癌患者和262例良性結(jié)節(jié)對(duì)照者的回顧性研究中，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，HOMA?IR水平升高使甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增至1.6倍［36］?。大慶研究指出，糖尿病前期和糖尿病患者的癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖代謝紊亂程度呈正相關(guān)，改善糖尿病前期人群的IR有利于降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)［43］?。小結(jié)?在寒地，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，血糖控制不佳及膽固醇等代謝指標(biāo)升高，易導(dǎo)致其糖尿病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。此外，IR會(huì)隨陽光暴露減少和氣溫降低而加重，可能增加腎功能減退風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。三、危險(xiǎn)因素要點(diǎn)提示：（1）年齡、家族史是寒地T2DM發(fā)病的重要影響因素（2）多數(shù)寒地男性糖尿病患病率顯著高于女性（3）糖尿病患病率隨教育程度提高有下降趨勢(shì)（4）我國(guó)寒地不同民族的糖尿病患病率差異較大，總體而言，漢族的患病率較高（一）年齡、家族史、性別、教育程度、民族多項(xiàng)寒地研究結(jié)果一致證實(shí)，年齡和家族史是糖尿病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)2013年吉林省2600名>35歲居民的調(diào)查顯示，年齡、糖尿病家族史是東北寒地糖尿病的重要影響因素［44］?。對(duì)2013至2014年甘肅省14個(gè)地區(qū)34792名不同民族居民糖尿病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，40歲以上糖尿病患者明顯增多［45］?。寧夏回族自治區(qū)和遼寧省的研究結(jié)果同樣顯示，糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)［11，46］?。2007至2008年對(duì)黑龍江省3058名居民的糖代謝異?；疾÷收{(diào)查結(jié)果顯示，男性的糖尿病患病率為11.07%，高于女性的7.07%［47］?。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和甘肅省多個(gè)寒地的研究結(jié)果同樣顯示，男性患病率高于女性［17，45，48］?。這可能與男性吸煙、飲酒更普遍，家庭和工作壓力等因素有關(guān)。2014年對(duì)遼寧省17857名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，教育程度是糖尿病的保護(hù)因素，患病率隨著教育程度的提高有下降趨勢(shì)［49］?。對(duì)甘肅省調(diào)查的結(jié)果顯示，大學(xué)及以上文化程度居民糖尿病患病率為7.4%，大學(xué)以下文化程度居民患病率為11.7%［45］?。對(duì)我國(guó)2015至2017年75880例成人開展的糖尿病患病率調(diào)查結(jié)果顯示，漢族的總體糖尿病患病率最高（12.8%），其次為維吾爾族（11.5%）和壯族（11.4%），藏族（6.5%）和回族（6.3%）患病率較低［12］?。對(duì)甘肅省不同民族居民的調(diào)查結(jié)果顯示，回族患病率為11.3%，其次為漢族（10.7%），藏族最低（5.5%）［45］。小結(jié)?年齡、家族史、性別、教育程度、民族是T2DM發(fā)病的重要影響因素。糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，隨教育程度提高有下降趨勢(shì)。不同民族的糖尿病患病率與遺傳背景、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，同時(shí)也受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、習(xí)俗影響，總體而言，漢族的患病率較高。（二）超重/肥胖要點(diǎn)提示：（1）寒地超重/肥胖比例高，在糖尿病人群中的疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。在多個(gè)寒地，高體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）造成糖尿病傷殘調(diào)整生命年（disability?adjustedlifeyear，DALY）的增幅明顯（2）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）患者的子代、兒童期超重/肥胖人群均屬于易感人群近年來，我國(guó)成人超重/肥胖率持續(xù)、快速增長(zhǎng)?；谥袊?guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，利用2013至2014年與2018至2019年兩輪全國(guó)性調(diào)查采集到的343929例成人受試者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國(guó)成人超重/肥胖率從2013年的46.6%上升至2018年的51%［50］?。根據(jù)2013年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份超重率為35.91%，高于非寒地省份的31.72%和全國(guó)平均水平32.37%［7］?。寒地糖尿病人群的超重/肥胖比例更高，2017至2019年遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面研究顯示，3200例糖尿病患者中超重/肥胖比例高達(dá)69.6%［16］?；2015至2017年內(nèi)蒙古自治區(qū)的橫斷面研究顯示，13644例糖尿病患者中，超重或肥胖比例高達(dá)78.5%［51］?。超重/肥胖是糖尿病致殘和死亡的主要危險(xiǎn)因素，寒地糖尿病人群中超重/肥胖帶來的疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。應(yīng)用全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)分析1990至2016年高BMI的中國(guó)糖尿病疾病負(fù)擔(dān)發(fā)現(xiàn)，與1990年相比，2016年中國(guó)所有省份高BMI造成的糖尿病DALY均呈大幅增長(zhǎng)。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和青海省寒地的DALY增幅明顯，其中內(nèi)蒙古自治區(qū)為86.12%，新疆維吾爾自治區(qū)和青海省均超過70%［52］?。此外，多項(xiàng)全國(guó)性研究及寒地研究顯示，除BMI之外，腰圍、腰高比、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、身體圓度指數(shù)等肥胖指標(biāo)同樣可有效預(yù)測(cè)糖尿病，甚至與糖尿病的相關(guān)性更強(qiáng)［53?56］?。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境與子代超重/肥胖、高血糖等代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)［57?58］?。兒童期超重/肥胖與成年期T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)：國(guó)外寒地研究及涵蓋中國(guó)甘肅省和黑龍江省等10個(gè)地區(qū)的大型研究數(shù)據(jù)一致證實(shí)，兒童期超重/肥胖的患兒成年期T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［59?60］?。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏上述方面的大型寒地研究數(shù)據(jù)。小結(jié)?超重/肥胖是寒地T2DM的易患因素，寒地T2DM超重/肥胖率高于非寒地省份，所致疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境會(huì)導(dǎo)致子代代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)升高，兒童期超重/肥胖與成年期的T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，需關(guān)注這些易感人群的早期預(yù)防。（三）生活方式要點(diǎn)提示：（1）寒地居民飲食中攝鹽量過高且蔬菜、水果攝入不足，不同寒地對(duì)煎炸、燒烤、甜食或辛辣/麻辣食品的偏好存在差異，東北和華北寒地更喜煎炸、燒烤食品（2）寒地居民維生素D缺乏嚴(yán)重，尤其是T2DM患者；與夏秋季相比，春冬季的維生素D水平更低（3）不同寒地的吸煙和飲酒率存在明顯差異（4）寒地居民身體活動(dòng)程度普遍低于非寒地省份1.飲食偏好：2020年涵蓋2.12億人口的國(guó)人飲食行為大數(shù)據(jù)分析顯示，煎炸、燒烤、甜食與糖尿病的患病率呈正相關(guān)，而辣口味食品與糖尿病患病率呈負(fù)相關(guān)。高緯度地區(qū)人群，尤其是東北、華北地區(qū)寒地居民，更喜歡油炸食品，東北地區(qū)寒地居民還喜歡燒烤食品；西南、西北地區(qū)寒地居民喜歡辣口味食物；與其他寒地相比，西南寒地居民更喜歡甜食［61］?。2016至2017年對(duì)836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究顯示，“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式可能是中國(guó)維吾爾族居民T2DM發(fā)病率快速上升的重要原因［24］?。另外，根據(jù)2013年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份食鹽攝入過多率為73.9%，高于非寒地省份的68.25%和全國(guó)平均水平的69.2%；而蔬菜水果攝入不足率為50.4%，高于非寒地省份的46.45%和全國(guó)平均水平的47.1%［7］?。2.維生素D：2021年對(duì)105項(xiàng)研究共234519例受試者的薈萃分析顯示，中國(guó)人群維生素D缺乏較普遍，總體平均25羥基維生素D水平為17.8ng/ml，維生素D缺乏和不足比例高達(dá)20.7%和63.2%［62］?。由于多數(shù)寒地冬季漫長(zhǎng)、日照少，居民戶外時(shí)間減少，維生素D水平普遍更缺乏，且與季節(jié)相關(guān)。對(duì)2016至2018年黑龍江省5897名居民的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為17.4ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達(dá)24.4%、43.6%和22.0%，且春冬季節(jié)較夏秋季節(jié)維生素D水平更低［63］?。對(duì)2014至2015年甘肅省11157名健康受試者的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為13.8ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達(dá)17.3%、64.6%和11.8%［64］?。對(duì)2018至2020年甘肅省定西地區(qū)308例T2DM患者的研究顯示，總體平均25羥基維生素D水平為15.0ng/ml，維生素D缺乏和不足比例分別高達(dá)83.1%和15.6%［65］?。3.吸煙、飲酒：根據(jù)2013年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份的目前吸煙率為27.75%，基本與非寒地省份的27.23%和全國(guó)平均水平的27.31%持平；青海省、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省、遼寧省的吸煙率高于全國(guó)平均水平，吸煙率最高的是青海省，達(dá)31.73%［7］?。西藏自治區(qū)、遼寧省、青海省、吉林省近12個(gè)月的飲酒率均高于非寒地省份的37.44%和全國(guó)平均水平的37.11%，最高為西藏自治區(qū)（55.89%），其次為遼寧?。?4.21%），青海省和吉林省分別為38.53%和38.37%，而其他寒地飲酒率均低于全國(guó)平均水平［7］?。4.身體活動(dòng)：寒地居民體育鍛煉率低于非寒地。2013年9個(gè)寒地省份居民鍛煉率為17.91%，低于非寒地省份的20.35%和全國(guó)鍛煉率平均水平的19.97%；西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)低于全國(guó)平均水平，其中西藏自治區(qū)最低（僅11.51%），其次是新疆維吾爾自治區(qū)（12.95%）［7］?。小結(jié)?寒地居民飲食結(jié)構(gòu)傾向高鈉和低膳食纖維，維生素D缺乏，環(huán)境寒冷導(dǎo)致戶外運(yùn)動(dòng)減少，近一半的寒地居民過量、過頻飲酒，高于非寒地。（四）空氣質(zhì)量要點(diǎn)提示：（1）我國(guó)多數(shù)寒地空氣質(zhì)量下降造成其DALY和死亡率高于全國(guó)平均水平（2）空氣質(zhì)量下降是增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其疾病負(fù)擔(dān)的重要影響因素空氣質(zhì)量下降是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題，北方地區(qū)風(fēng)沙活動(dòng)頻繁、冬季取暖（固體燃料燃燒）等因素導(dǎo)致霧霾頻發(fā)，會(huì)帶來更重的心血管、呼吸系統(tǒng)、癌癥等疾病負(fù)擔(dān)［66?68］?。2014至2020年中國(guó)主要城市空氣質(zhì)量指數(shù)（airqualityindex，AQI）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)AQI季節(jié)變化非常顯著，冬季污染更重。AQI年平均值的熱點(diǎn)分析顯示，新疆維吾爾自治區(qū)為熱點(diǎn)地區(qū)，表明該地區(qū)空氣污染重，主要由氣候干燥、降水稀少、風(fēng)沙活動(dòng)頻繁所致［68］?。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)分析顯示，中國(guó)所有DALY中有6.9%歸因于空氣污染，有124萬人死于大氣污染。環(huán)境顆粒物污染造成的DALY和死亡率中，新疆維吾爾自治區(qū)較高，其次為遼寧省、黑龍江省、青海省，均高于全國(guó)平均水平；家庭空氣污染造成的DALY和死亡率中，西藏自治區(qū)較高，甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省次之，均高于全國(guó)平均水平［67］?。糖尿病的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)，空氣污染是重要的環(huán)境影響因素?？諝馕廴緯?huì)誘發(fā)全身炎癥、氧化應(yīng)激、IR的發(fā)生，從而促進(jìn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展［69］?。一項(xiàng)2022年的薈萃分析顯示，空氣污染顯著增加糖尿病患病率達(dá)12%［70］?。對(duì)1998至2009年中國(guó)北方4個(gè)城市T2DM患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，空氣污染顯著增加T2DM的發(fā)生率和死亡率［71］?。多項(xiàng)研究證實(shí)，空氣污染對(duì)呼吸系統(tǒng)或心血管健康產(chǎn)生不良影響，增加T2DM患者的住院率［72?73］?。小結(jié)?寒地空氣質(zhì)量下降與北方地區(qū)風(fēng)沙活動(dòng)頻繁、冬季取暖等多個(gè)因素有關(guān)。多數(shù)寒地空氣污染造成的DALY和死亡率高于全國(guó)平均水平?？諝馕廴臼荰2DM的環(huán)境危險(xiǎn)因素，顯著增加T2DM的患病率及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。四、合并癥/并發(fā)癥要點(diǎn)提示：（1）寒冷刺激和季節(jié)交替易促發(fā)心血管事件，導(dǎo)致寒地人群心血管疾病的發(fā)病率升高（2）高緯度地區(qū)人群對(duì)冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)強(qiáng)，但對(duì)熱的適應(yīng)能力較弱（3）東北寒地T2DM合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素的比例高于全國(guó)平均水平，高血壓比例最高，其次是高血脂和冠心病或急性腦血管??；相反，西北寒地則較低（4）北方T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足患病率高于南方，寒地T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率高于全國(guó)平均水平1.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素：2013至2017年國(guó)家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的6094038例T2DM住院患者調(diào)查資料顯示，這些患者的大血管并發(fā)癥比例從2013年的14.5%上升到2017年的18.4%［74］?。寒冷刺激是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。2013年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析探討了中國(guó)城市氣溫與人群死亡暴露反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果顯示，氣溫每下降1℃，人群因心血管疾病死亡的人數(shù)上升4%；緯度對(duì)氣溫和人群死亡的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系具有修飾作用，高緯度地區(qū)人群對(duì)寒冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)更強(qiáng)，而對(duì)熱的適應(yīng)能力較弱，緯度每增高5°，高溫時(shí)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.3%，低溫時(shí)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)減少0.8%［75］?。通過對(duì)10年間5837例急診患者心血管事件發(fā)生的時(shí)間和月平均氣溫分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死、心絞痛、急性左心衰竭、高血壓危象、猝死在冬春寒冷季節(jié)及季節(jié)交替時(shí)發(fā)病率最高，發(fā)病率與月平均氣溫呈顯著負(fù)相關(guān)［76］?。對(duì)2010至2012年3B研究中25398例T2DM患者的橫斷面調(diào)查顯示，北方患者心、腦和大血管并發(fā)癥的患病率分別是南方患者的1.76、1.24和1.47倍［77］?。2012年全國(guó)糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA?1c，HbA?1c?）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)219522例T2DM患者的數(shù)據(jù)分析顯示，東北地區(qū)患者冠心病和卒中復(fù)合終點(diǎn)的患病率高達(dá)9.00%，明顯高于全國(guó)平均水平（5.85%）；內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)患者冠心病和卒中的復(fù)合終點(diǎn)患病率分別達(dá)6.26%和6.76%，略高于全國(guó)平均水平；相反，寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省患者冠心病和卒中的復(fù)合終點(diǎn)患病率分別為4.11%、2.98%和2.62%，均低于全國(guó)平均水平，該研究未提供西藏自治區(qū)數(shù)據(jù)［78］?。根據(jù)2013年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)總膽固醇異常率分別為10.56%和8.20%，高于非寒地省份的7.21%和全國(guó)平均水平的7.12%。9個(gè)寒地省份甘油三酯異常率為16.09%，高于非寒地省份的13.41%和全國(guó)平均水平13.82%［7］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，T2DM患者患高血壓、高脂血癥及冠心病的比例分別達(dá)59.1%、38.9%及29.2%［29］?。與該研究結(jié)果相似，2002至2013年東北地區(qū)4400892例成人住院患者（12.8%為T2DM）數(shù)據(jù)分析顯示，住院T2DM患者中最常見的合并癥為高血壓（58.4%），其次為冠心?。?3.9%）和急性腦血管?。?6.9%）［79］?。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）：1990至2020年47022例糖尿病患者的DR流行病學(xué)調(diào)查薈萃分析顯示，DR的患病率為22.4%，其中華北地區(qū)（27.7%）、東北地區(qū)（23.7%）DR患病率較高，華東地區(qū)DR患者估計(jì)人數(shù)最多（497.1萬）［80］?。2014至2015年內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省等6個(gè)省份13473例糖尿病患者的橫斷面研究顯示，DR總患病率約為34.1%，其中，北方患者DR和視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率及嚴(yán)重程度均高于南方；北方和南方糖尿病DR患病率分別為37.1%和27.6%，視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率分別為15.5%和11.9%［81］?。寒地糖尿病人群的DR患病率多數(shù)高于全國(guó)平均水平。2012至2013年新疆維吾爾自治區(qū)1507例T2DM患者的調(diào)查結(jié)果顯示，DR患病率為25.2%［82］?。2014至2016年全國(guó)8所醫(yī)院（其中2家醫(yī)院分別位于吉林市和呼和浩特市）16305例住院T2DM患者的研究數(shù)據(jù)顯示，DR總體標(biāo)化患病率為27.9%［83］?。2018年黑龍江省15418例住院T2DM患者的DR患病率為34.5%［84］?。3.糖尿病腎臟?。阂罁?jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)對(duì)1990至2019年間我國(guó)糖尿病腎臟病負(fù)擔(dān)分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并慢性腎臟病人數(shù)從1990年的1734萬增至2019年的3165萬，占糖尿病患者比例達(dá)34.4%［85］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的糖尿病腎臟病患病率為15.4%，顯著高于南方的13.7%［77］?。2012年全國(guó)HbA?1c?監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，東北三省T2DM患者腎臟病變的患病率僅為6.8%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)T2DM患者腎臟病變的患病率僅為7.0%［82］?。而2007至2009年遼寧省2276例T2DM患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腎臟病患病率為20.4%［86］?。4.糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變是T2DM常見的慢性并發(fā)癥之一，約50%的患者會(huì)發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變［87］?。2011至2012年通過對(duì)全國(guó)21家醫(yī)院3883例T2DM患者的篩查發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率為53.0%［88］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的神經(jīng)病變患病率為15.2%，顯著高于南方患者的11.7%［77］?。2012年全國(guó)HbA?1c?監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，東北地區(qū)T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為20.35%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為38.7%［82］?。2015年對(duì)寧夏回族自治區(qū)739例T2DM住院患者的調(diào)查顯示，神經(jīng)病變患病率為19.8%［89］?。5.糖尿病足：與南方地區(qū)相比，我國(guó)北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程長(zhǎng)，合并的其他危險(xiǎn)因素多，足病預(yù)后更差。南方患者較多受血管和炎癥因素方面的影響，北方患者受到的影響因素更多一些，不僅有血液學(xué)、血管病變的影響，還受經(jīng)濟(jì)條件方面的制約［90］?。此外，我國(guó)北方和南方糖尿病足感染細(xì)菌可能有較大差異，北方地區(qū)干燥，陽性菌比例較高一些，復(fù)數(shù)菌感染尤其是厭氧菌感染比例可能小一些［91］?。目前我國(guó)尚缺乏糖尿病足相關(guān)的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。小結(jié)?寒地居民發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，尤其是氣溫驟降和季節(jié)交替時(shí)。寒地T2DM患者普遍合并高血壓，其次為高脂血癥和冠心病或急性腦血管病。寒地DR患病率高于全國(guó)平均水平，不同研究中糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變的患病率差異性較大，該差異主要由研究人群、篩查和檢測(cè)方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同所致。與南方地區(qū)相比，我國(guó)北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程更長(zhǎng)，預(yù)后更差。目前，各寒地省級(jí)的糖尿病腎臟病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查較少，尚需進(jìn)一步研究。我國(guó)寒地T2DM患者管理專家建議我國(guó)以北方地區(qū)為代表的寒地糖尿病患病率多數(shù)高于非寒地，尤其是高緯度寒地。這種差異可能與環(huán)境因素、生活方式、飲食模式、醫(yī)療保健水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等相關(guān)，寒冷氣候條件及形成的生活習(xí)慣不僅對(duì)糖尿病產(chǎn)生重要影響，也對(duì)糖尿病相關(guān)的心腦血管疾病產(chǎn)生負(fù)面影響。鑒于在寒地這一特殊氣候特點(diǎn)下，我國(guó)不同寒地地區(qū)T2DM患者存在一些共性特征及差異點(diǎn)，建議對(duì)寒地T2DM患者進(jìn)行因地制宜的健康教育、生活方式干預(yù)及血糖監(jiān)測(cè)等規(guī)范管理。健康教育是糖尿病患者管理的重要組成部分，通過充分的健康教育改變T2DM患者的不良生活習(xí)慣，提高疾病認(rèn)知，重視日常的糖尿病自我管理，將有助于血糖控制和并發(fā)癥的防控。2009至2018年，內(nèi)蒙古自治區(qū)全面啟動(dòng)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極支持和指導(dǎo)實(shí)施對(duì)糖尿病患者的健康管理和健康教育，結(jié)果顯示，糖尿病患者的血糖控制率從2011至2017年一直保持在40%以上，并呈上升趨勢(shì)［92］?。國(guó)內(nèi)外寒地研究一致表明，生活方式干預(yù)對(duì)于糖尿病的防治發(fā)揮了突出作用。大慶研究第6、20和30年的隨訪結(jié)果證實(shí)，生活方式干預(yù)可延緩T2DM的發(fā)生，降低DR、心血管疾病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且生活方式干預(yù)策略具有成本效益［93?96］?。芬蘭糖尿病預(yù)防研究同樣顯示，對(duì)T2DM高危人群進(jìn)行生活方式干預(yù)，可使糖尿病發(fā)病率降低43%［97］?。具體推薦意見如下，有關(guān)推薦級(jí)別和證據(jù)水平分類參考既往糖尿病相關(guān)指南或共識(shí)［98?103］?及現(xiàn)有的循證證據(jù)制定。一、因地制宜寒地T2DM政策導(dǎo)向和患者公眾教育要點(diǎn)提示：（1）加強(qiáng)寒地T2DM患者健康教育，在改變不健康的行為（如不良生活方式等）前應(yīng)先改變認(rèn)知（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）（2）強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個(gè)過程（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）各寒地省份出臺(tái)許多政策，涉及醫(yī)保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面，推行公共衛(wèi)生項(xiàng)目，助力寒地T2DM患者的管理。如《黑龍江省全民健身實(shí)施計(jì)劃（2021—2025年）》建議因地制宜地推廣太極拳、健身氣功、冰雪運(yùn)動(dòng)等體育項(xiàng)目［104］?。在給寒地T2DM患者做個(gè)體化健康教育時(shí)，應(yīng)綜合考慮寒冷氣候、季節(jié)交替變化對(duì)患者日常生活的影響，并結(jié)合生活環(huán)境、文化背景及患者情緒性格來“因材施教”。核心的健康教育內(nèi)容概括為低鹽、高膳食纖維飲食，適量補(bǔ)充維生素D，戒煙、限酒，勿情緒激動(dòng)，防寒保暖、運(yùn)動(dòng)無處不在，勤監(jiān)測(cè)血糖、病情控制心中有數(shù)。此外，我們需要建立更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式，包括孕前計(jì)劃和懷孕期間和產(chǎn)后的母嬰健康教育，以減少早期生長(zhǎng)發(fā)育的危險(xiǎn)因素，以及表觀遺傳改變導(dǎo)致的T2DM流行。開展兒童肥胖的三級(jí)預(yù)防，即面向全人群的普遍性預(yù)防、指向肥胖“易感”人群的針對(duì)性預(yù)防和精準(zhǔn)定向超重或肥胖個(gè)體的綜合性預(yù)防。小結(jié)?加強(qiáng)寒地T2DM患者健康教育，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個(gè)過程，并且更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式。二、因地制宜寒地T2DM患者飲食建議要點(diǎn)提示：（1）建議的干預(yù)措施包括低鹽、科學(xué)補(bǔ)充蔬菜水果、高膳食纖維飲食、戒煙限酒、限制熱量、保持健康BMI（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別B）（2）根據(jù)寒地T2DM患者特點(diǎn)，遵醫(yī)囑個(gè)體化補(bǔ)充維生素D（推薦級(jí)別Ⅱa，證據(jù)級(jí)別C）既往寒地研究發(fā)現(xiàn)，寒冷間接影響當(dāng)?shù)鼐用裥纬傻牟涣剂?xí)慣，諸如高鹽攝入、偏好煎炸及燒烤食品、喜好飲酒，并導(dǎo)致超重/肥胖，因此，建議寒地T2DM患者調(diào)整不良飲食方式。1.低鹽：用可以購(gòu)買到的限鹽勺（如1g鹽勺）作為烹飪輔助工具，糖尿病患者食鹽攝入量不超過5g/d，合并高血壓者可進(jìn)一步減少食鹽攝入，同時(shí)嚴(yán)格限制含鈉鹽高的食物及調(diào)味品，如鹽腌、熏醬食物和味素、蠔油、醬油、雞精等調(diào)味品［99，104］?。2.科學(xué)補(bǔ)充蔬菜水果：建議餐餐有蔬菜，每天蔬菜攝入不少于300g，其中深色蔬菜占1/2。全谷物、雜豆類宜占谷類主食攝入量的1/4~1/2［99，104］?。3.高膳食纖維飲食：其有助于控制T2DM患者的血糖，降低全因死亡率，推薦攝入量為25~36g/d或12~14g/1000kcal，特別是保證可溶性膳食纖維攝入（10~20g/d）［105?106］?。4.戒煙限酒：建議所有的T2DM患者不要吸煙或使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙，并盡量減少二手煙暴露。對(duì)于糖代謝異?；颊?，偶爾飲酒（每周少于1次）可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而大量飲酒（男性≥30g/d，女性≥15g/d）可顯著增加新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)［107］?。不推薦T2DM患者飲酒，告知患者應(yīng)該避免大量飲酒，飲酒過量易猝發(fā)心腦血管事件［107?108］?。女性1d飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒）。每周飲酒不超過2次［99］?。5.保持健康BMI：超重/肥胖與糖尿病的發(fā)生息息相關(guān)，超重/肥胖的T2DM患者應(yīng)注意限制熱量，適當(dāng)減重，保持健康BMI，建議以“基礎(chǔ)體重的5%~15%”作為減重目標(biāo)［99，102］?。6.適量補(bǔ)充維生素D：寒地T2DM患者易缺乏維生素D，根據(jù)血清25羥基維生素D水平，遵醫(yī)囑個(gè)體化補(bǔ)充維生素D［63，99，101］?。小結(jié)?健康的飲食是生活方式干預(yù)的重要組成部分，其益處已得到廣泛證實(shí)，但補(bǔ)充維生素D是否能使T2DM患者獲益尚需要臨床研究來證實(shí)。三、因地制宜寒地T2DM患者運(yùn)動(dòng)建議要點(diǎn)提示：（1）在可以進(jìn)行戶外活動(dòng)的季節(jié)，建議每周進(jìn)行至少150min的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，在有光照的平坦場(chǎng)地進(jìn)行更佳，增加日照時(shí)間（推薦級(jí)別Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）（2）無法進(jìn)行戶外活動(dòng)時(shí)，應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動(dòng)，如有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，忌久坐（推薦級(jí)別Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）（3）每周2~3d抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練能有效減少、預(yù)防跌倒（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）2020年中國(guó)糖尿病防治指南建議成年T2DM患者每周至少進(jìn)行150min（如每周運(yùn)動(dòng)5d、每次30min）中等強(qiáng)度（50%~70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)［99］?。在可以進(jìn)行戶外活動(dòng)的季節(jié)，建議在有光照的平坦場(chǎng)地進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉［22?23，109］?，如北方中老年人群喜愛的廣場(chǎng)舞、踢毽子、拍手操、抽陀螺等活動(dòng)，喜歡冰雪運(yùn)動(dòng)的年輕糖尿病患者可將其作為體育鍛煉項(xiàng)目之一。冬季寒冷天氣帶來的體感溫度不適、積雪結(jié)冰引發(fā)的路面濕滑等安全隱患、設(shè)施使用不便及視覺環(huán)境蕭條對(duì)老年人體育活動(dòng)造成一定的消極影響［110?111］?。T2DM患者在無法進(jìn)行戶外活動(dòng)時(shí)，可選擇離家較近的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所運(yùn)動(dòng)，而且應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動(dòng)，忌久坐、靜坐。除有氧運(yùn)動(dòng)之外，2022年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)/身體活動(dòng)指南》推薦的運(yùn)動(dòng)形式還包括抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練［109］?，均適合居家進(jìn)行?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)T2DM患者的力量、骨密度、去脂體重、血壓、血脂和胰島素敏感性有10%~15%的改善，并使HbA?1c?降低33%，下肢力量的增強(qiáng)也可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)?？棺柽\(yùn)動(dòng)是利用自身重量、啞鈴、水瓶、沙袋、彈力帶和健身器械等進(jìn)行的抗阻力運(yùn)動(dòng)形式，在家可以進(jìn)行半蹲位站起運(yùn)動(dòng)，老年T2DM患者可以做坐起運(yùn)動(dòng)、提踵練習(xí)等。研究證實(shí)，平衡訓(xùn)練可改善T2DM患者全身平衡性和步態(tài)，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［112?113］?。寒地冬季地面濕滑，如果能堅(jiān)持每周2~3d的平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練（如雙腿站立、單腿站立），可有效減少、預(yù)防跌倒［113?114］?。部分由正常衰老過程中發(fā)生的糖基化導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限可能會(huì)因高血糖癥而加速，增強(qiáng)關(guān)節(jié)柔韌性的鍛煉（拉伸、瑜伽、太極）也非常有益于老年T2DM患者的健康。小結(jié)?根據(jù)寒地氣候，因地制宜地增加室內(nèi)活動(dòng)及有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，適當(dāng)選擇有光照的場(chǎng)地進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)鍛煉。四、寒地T2DM患者血糖監(jiān)測(cè)及心血管危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)建議要點(diǎn)提示：（1）建議糖尿病患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（self?monitoringofbloodglucose，SMBG），接受口服降糖藥物治療的患者可每周監(jiān)測(cè)血糖2~4次（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）（2）接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測(cè)血糖（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）（3）定期評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）臨床上血糖監(jiān)測(cè)方法包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous?glucosemonitoring，CGM）、HbA1c和糖化白蛋白的檢測(cè)等。其中毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的床邊快速血糖檢測(cè)［99?100］?。SMBG是糖尿病自我管理的重要組成部分。寒冷氣候下，相比于往返醫(yī)院進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，居家SMBG更便于患者依從。加強(qiáng)患者教育，一方面，告知患者日常的SMBG必不可少，自我感覺良好并不等于血糖控制良好，通常慢性高血糖不容易察覺，除非血糖高到出現(xiàn)“三多一少”的糖尿病典型癥狀和疲乏無力時(shí)才會(huì)引起重視，這時(shí)往往已出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒，容易導(dǎo)致高血糖危象。另一方面，叮囑患者警惕低血糖的一些先兆反應(yīng)，如心慌、手抖、饑餓感等。接受口服降糖藥物治療的患者建議每周監(jiān)測(cè)血糖2~4次，包括空腹血糖、餐后血糖等。接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測(cè)血糖，其中接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹血糖，接受預(yù)混胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹和餐前血糖。當(dāng)懷疑低血糖時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)毛細(xì)血管血糖。在運(yùn)動(dòng)前或根據(jù)需要執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)（如駕駛）之前，應(yīng)增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)。對(duì)處于特殊醫(yī)療條件下的患者，如圍術(shù)期、危重癥、老年、1型糖尿病、GDM患者及低血糖高?；颊撸瑧?yīng)實(shí)施個(gè)體化血糖監(jiān)測(cè)模式［100］?。此外，應(yīng)遵從醫(yī)囑，定期監(jiān)測(cè)心血管危險(xiǎn)因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測(cè)皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)和特點(diǎn)。血糖儀和試紙的最佳工作狀態(tài)對(duì)環(huán)境的溫度、海拔和濕度等因素均有要求［100］?。寒地患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)注意環(huán)境溫度不得低于所使用血糖儀和試紙要求的操作溫度。另外，還應(yīng)注意高海拔寒地氣候和氣壓等與平原地區(qū)存在差異，因空氣稀薄、氧分壓低會(huì)引起機(jī)體代謝指標(biāo)的變化，可能影響血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。高海拔區(qū)域需關(guān)注血糖儀的選擇，包括動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及無創(chuàng)血糖檢查設(shè)備［115］?。環(huán)境溫度、高海拔等因素對(duì)T2DM患者血糖變化及監(jiān)測(cè)的影響尚需進(jìn)一步研究。小結(jié)?建議寒地T2DM患者進(jìn)行SMBG，SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來決定。同時(shí)，應(yīng)定期評(píng)估心血管疾病的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行綜合控制。五、因地制宜寒地T2DM患者降糖藥物治療要點(diǎn)提示：（1）基于寒地T2DM患者特征，降糖藥物的選擇宜考慮改善IR為主（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別B）（2）短期胰島素強(qiáng)化治療可迅速緩解高糖毒性，減輕IR，后續(xù)可實(shí)施個(gè)體化治療（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）2012至2014年全國(guó)79家醫(yī)院5770例新診斷T2DM患者治療情況的分析結(jié)果顯示，未使用降糖藥、使用口服降糖藥和胰島素的患者比例分別為44.6%、37.7%和17.7%，我國(guó)T2DM患者的治療率尚且不足［116］?。目前關(guān)于寒地T2DM治療模式的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)仍然缺乏，有待進(jìn)一步研究。結(jié)合寒地氣候、飲食模式、維生素D缺乏更嚴(yán)重導(dǎo)致寒地T2DM患者IR加重的特點(diǎn)，在為其制定降糖治療方案時(shí)，因地制宜地考慮選擇增加胰島素敏感性、改善IR的降糖藥物，并結(jié)合患者的胰島功能、年齡、病程、合并癥、預(yù)期壽命等考慮聯(lián)合不同類別的降糖藥物。1.對(duì)IR改善明顯的降糖藥物：有利于增加胰島素敏感性、改善IR明顯的降糖藥物主要包括口服類的二甲雙胍、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZD）、過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisomeproliferator?activatedreceptor，PPAR）泛激動(dòng)劑西格列他鈉及鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium?glucosecotransporter2?inhibitor，SGLT2i）和注射類的胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（glucagon?likepeptide?1receptoragonist，GLP?1RA）（表2）。2.對(duì)IR影響較弱的降糖藥物：α糖苷酶抑制劑（α?glucosidaseinhibitor，AGI）、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidase4，DPP?4）抑制劑和磺脲類、格列奈類對(duì)IR影響較小或甚微，胰島素對(duì)IR有雙向作用［98，117］（表3）?？傊?，在寒地應(yīng)積極開展健康教育和生活方式干預(yù)，規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)，基于當(dāng)?shù)豑2DM患者超重/肥胖比例上升、IR加重等病理生理特點(diǎn)，因地制宜地選擇降糖藥物進(jìn)行糖尿病科學(xué)管理，以改善多種代謝紊亂，關(guān)注糖尿病血管并發(fā)癥的早期防治，提高患者生活質(zhì)量，減輕疾病經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。共識(shí)專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排序）：蔡蕭君（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）成志鋒（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）杜馥曼（黑龍江省醫(yī)院）杜建玲（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）段濱紅（黑龍江省醫(yī)院）高天舒（遼寧省中醫(yī)院）高政南（大連市中心醫(yī)院）郝明（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蔣升（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）姜崴（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）匡洪宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）李冬梅（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）李紅雪（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李軍（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）李玲（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）李欣宇（大連市中心醫(yī)院）梁琳瑯（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）劉海霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）劉靜（甘肅省人民醫(yī)院）劉曉民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）柳杰（哈爾濱市第一醫(yī)院）蘆韜（哈爾濱市第一醫(yī)院）呂和（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）喬虹（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）單忠艷（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蘇本利（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）孫亞東（吉林省人民醫(yī)院）萬曉京（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）王桂俠（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）王敏哲（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）王清（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）王新玲（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）吳東紅（哈爾濱市第一醫(yī)院）謝曉敏（銀川市第一人民醫(yī)院）徐濱華（哈爾濱市第一醫(yī)院）徐倩（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）閆朝麗（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）閆爽（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）楊麗輝（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）姚勇利（青海省人民醫(yī)院）陰慧清（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張慧娟（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張惠莉（青海大學(xué)附屬醫(yī)院）張巾超（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）張鈞（上海師范大學(xué)體質(zhì)健康促進(jìn)中心）利益沖突??所有作者聲明無利益沖突志謝?哈爾濱醫(yī)科大學(xué)寒地心血管病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室參考文獻(xiàn)略

仝小林院士是我國(guó)著名中醫(yī)內(nèi)科專家，擅長(zhǎng)中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥、代謝綜合征(高血壓、高血脂、高尿酸等)、內(nèi)分泌疾病等。2型糖尿病辨治心法肥胖2型，郁熱虛損。肥癉消渴，三段過程。抓住病理，胃腸中心。四逆煮散，肝胃郁散；厚樸三物，消除土壅。大柴胡湯，肝胃郁熱；痰熱互結(jié)，唯小陷胸；葛根芩連，腸道濕熱；白虎人參，肺胃熱盛；大黃黃連，胃腸熱清。脾虛胃熱，半夏瀉心；姜連芩參，寒熱并存；上熱下寒，烏梅丸靈。脾腎陽虛，附子理中；陰陽俱損，八味收功?；钛ńj(luò)，貫穿始終。注:肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃腸。多由實(shí)起,再由實(shí)轉(zhuǎn)成虛實(shí)相間，最后以虛為主。即肥胖2型糖尿病發(fā)展的四大階段：郁一熱一虛→損，這也符合疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的一般規(guī)律。肥癉消渴，即肥胖2型糖尿病從肥胖→脾癉→消渴的疾病演變?nèi)芜^程。中滿內(nèi)熱是肥胖2型糖尿病的核心病機(jī)滿就是土壅，需要井郁通則;內(nèi)熱就是胃熱、腸熱、肝熱、肺熱,需要清熱。所以開都清熱為肥胖2型糖尿病的治療大法。糖尿病的治療,經(jīng)方療效卓著。實(shí)證階段:清熱通腑,以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)方。土壅木郁用四逆散、厚樸三物湯;肝胃都熱用大柴胡湯;痰熱互結(jié)用小陷胸湯;腸道濕熱用葛根芩連湯;肺胃然盛用白虎加人參湯。虛實(shí)相兼階段:脾虛胃熱,半夏瀉心湯;寒熱錯(cuò)雜,干姜黃連黃芩人參湯;上熱下寒,烏梅丸。虛證階段:脾腎陽虛,附子理中湯;化源不足,八味地黃丸。因糖尿病逐漸出現(xiàn)大血管和微血管病變,導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,甚至絡(luò)脈瘀閉及絡(luò)脈損傷,故早期即應(yīng)注重活血通絡(luò)，并且貫穿全程。從衛(wèi)氣營(yíng)血的發(fā)展過程辨治1型糖尿病因?yàn)?型糖尿病許多是突發(fā)甚至爆發(fā)，往往與感染特別是呼吸道感染相關(guān)，常有多個(gè)抗體陽性。胰島功能常在半年（兒童)至數(shù)年（LADA）迅速衰竭。血糖極高，癥見口干口渴，屬于肺胃熱盛的白虎加人參湯證；之后氣分之熱，耗氣傷陰，氣陰兩虛；若干年后，漸入營(yíng)血；之后就是肝腎陰虛，脾腎陽虛。所以，我們對(duì)新發(fā)現(xiàn)的1型糖尿病，常用升降散透邪出表。筆者理解，這是個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血的慢病過程，和慢性腎小球疾病有類同之處:由外感特別是呼吸道感染起病,之后轉(zhuǎn)為慢性疾病。這或許是我們將溫病學(xué)說用于某些慢病分階段辨治的理論基礎(chǔ)。方藥運(yùn)用(一)全氏黃赤方【方名解】黃連瀉氣熱；赤芍清營(yíng)熱?！窘M成】黃連15g、赤芍30g、生地黃30g、知母30g、天花粉30g、山茱萸15g、西洋參6g、干姜6g。【方歌】糖尿芍地氣營(yíng)熱，連知洋花口干渴，萸肉斂汗?jié)文I，苦寒傷胃干姜佐?！局髦巍刻悄虿鉅I(yíng)蘊(yùn)熱，癥見口干渴，面赤，手足心熱，汗多等?！局委熞c(diǎn)】可獨(dú)立降糖，合用西藥注意減量。(二)全氏洋花連梅飲【組成】黃連15g、烏梅15g、西洋參6g、天花粉30g?！痉礁琛垦蠡ㄟB梅胃熱除，苦酸制甜氣陰復(fù)。【主治】糖尿病引起的口干苦、口渴多飲、多食、多尿等消渴之證?！痉浇狻看笞匀恢校酁樘鹬畬?duì)立，酸為甜之中和。糖尿病為—“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黃連清胃火，烏梅生胃津，連梅苦酸制甜。西洋參益氣，天花粉養(yǎng)陰。注：①苦酸制甜：苦如黃連、苦瓜、苦丁茶；酸如烏梅、山菜萸、酸棗仁。②連梅湯,出自《溫病條辨》,原方組成:黃連、烏梅、阿膠、麥冬、生地黃。主治暑羈少陰之消渴。(三)葛根芩連湯2型糖尿病早中期，很常見的證型之一是腸道濕熱證。其辨證要點(diǎn)有二；一是大便黏臭；二是舌苔黃厚膩。主以葛根芩連湯。一般處方劑量；葛根30g,黃芩30g,黃連15g,生姜3片（以生姜易甘草)。加強(qiáng)化濕，可加荷葉、滑石；加強(qiáng)化濁，可加紅曲、晚蠶沙。若濕熱傷陰，加天花粉、石斛。在研究如何使用中醫(yī)藥降糖的過程中，仝小林翻閱了大量古代醫(yī)學(xué)典籍，最終從東漢醫(yī)家張仲景《傷寒雜病論》中提到的葛根芩連湯里找到了靈感?！案鸶诉B湯本身是可以治療腸道濕熱的，那是否能治療糖尿病的腸道濕熱呢？理論上也可以。所以我們把這個(gè)方子引到這種類型的糖尿病里面，結(jié)果取得了很好的效果?！比欢鴮⒐欧侥脕聿⒎且怀刹蛔?，經(jīng)方新用的這個(gè)“新”，其變化主要體現(xiàn)在劑量上：葛根芩連湯中是以葛根為主，為“君藥”，然而仝小林卻把“臣藥”里面的黃連變?yōu)椤熬帯?。根?jù)糖化血紅蛋白、血糖、病程、年齡、體重的不同，黃連用量隨之變化。（四）黃連使用心法黃連味雖苦，“甜病”少不了。苦寒不傷胃，和姜成對(duì)藥。降糖宜量大，調(diào)胃宜量小。辛開消痞氣，苦降氣機(jī)調(diào)。黃連小量三五克，佐以辛開調(diào)脾胃。解毒清火需大劑，癰膿瘡癤胃熱退?？嗪?dāng)∥缸舾山装l(fā)便秘大黃配。肝病用連需謹(jǐn)慎，茵陳保肝合五味。注:黃連,糖尿病第一要藥。糖尿病,俗又稱之為“甜病”。天下之病，皆是一物降一物。甜的天然對(duì)立就是苦。所以，幾乎所有苦味之藥，都可以降糖。如:梔子、知母、龍膽草、黃柏、黃芩、苦瓜、苦丁茶等。這一類苦寒之藥，可以降低代謝，菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒傷胃之弊。仝小林稱，黃連降糖效果非常好，這一點(diǎn)古人也知道，但唯恐黃連苦寒傷胃，過往大家都不敢加大劑量。據(jù)了解，《中國(guó)藥典》規(guī)定，黃連的劑量是2克到5克，這個(gè)劑量難以達(dá)到降糖的效果。仝小林通過不斷嘗試，在突破5克以后，從9克、15克到30克，對(duì)于一些重癥的病人，則從45克、60克、90克一直嘗試到120克。與此同時(shí)，他又通過反復(fù)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)可以用姜來解決黃連苦寒傷胃的問題。黃連可用至10g以上，降糖作用方顯，但久用傷胃，需伍以干姜或生姜，既可緩和苦寒，又可辛開苦降，開暢中焦。脾胃正常者，黃連：干姜為6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜為3：1或1：1。用黃連調(diào)理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g為常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黃連劑量為9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黃連劑量為30g；空腹血糖大于10mmol/L，黃連劑量為30～45g；糖尿病酮癥最大應(yīng)用至120g。應(yīng)用要點(diǎn)：①視血糖下降而遞減；②必配干姜，以防苦寒傷胃。脾胃正常者，黃連：干姜=6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜=3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。但基礎(chǔ)有各種原因肝病的糖尿病患者（包括脂肪肝)，在使用黃連、柴胡時(shí)要特別小心，一是劑量不宜過大，二是時(shí)間不宜過久，三是定期復(fù)查肝功能。（五）黃連佐姜不知反佐，視黃連為虎狼，唯恐傷胃；真懂苦寒，奉黃連為神藥，專治甜病。注:反佐,姜為黃連之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可為干姜、生姜、炮姜,當(dāng)根據(jù)具體情況選擇。苦寒傷胃，常常是苦寒藥共同的副作用，也是限制這一類藥應(yīng)用的癥結(jié)，尤其是偏于虛寒體質(zhì)者，但往往這些苦寒藥的作用又無法替代。筆者的多年體會(huì)，姜是最有效的溫胃藥，是苦寒藥最好的佐劑，可使苦寒藥的適應(yīng)證大大擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)苦寒而不傷置。中醫(yī)君臣佐使的“佐”，其意在此，其魅力在此。干姜，是運(yùn)用苦寒降糖的關(guān)鍵佐藥。其溫胃散寒之功，其他熱藥難以替代（如附子、肉桂、吳茱萸等）。苦是甜的天然對(duì)立，所以大多數(shù)苦寒藥均可降糖，而長(zhǎng)期用苦寒藥，最易傷胃。用于姜反佐苦寒，終于解決了這一難題。即使中晚期，仍可用苦寒降糖。生姜，也可以佐苦寒。它與干姜的最大不同是辛散發(fā)汗作用較強(qiáng)。糖尿病患者有兩種人易出汗。一種人是實(shí)熱，一種是氣虛。實(shí)熱者，以生姜佐苦寒，發(fā)汗可助泄熱，患者出汗不覺難受。但若氣虛，汗多反傷正氣，故氣虛多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。

?????《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂，為短期胰島素強(qiáng)化治療在各級(jí)臨床機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提供參考。短期胰島素強(qiáng)化治療的定義和臨床獲益定義：?????短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方法。實(shí)施該治療方案時(shí)需要對(duì)胰島素劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，減少低血糖不良事件。為確?；颊甙踩涂s短達(dá)標(biāo)時(shí)間，一般需要患者住院治療。獲益：?????短期胰島素強(qiáng)化治療通過快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)并改善靶器官胰島素敏感性的作用。短效胰島素強(qiáng)化治療的適用人群、血糖控制目標(biāo)和治療方案適用人群?????共識(shí)指出，以下兩類患者適合起始短期胰島素強(qiáng)化治療：1.新診斷的T2DM患者當(dāng)HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可采用短期胰島素強(qiáng)化治療。2.正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個(gè)月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動(dòng)較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療。具體包括：（1）應(yīng)用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個(gè)月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥或胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動(dòng)劑規(guī)范治療3個(gè)月以上、HbA1c仍未達(dá)標(biāo)的患者，或每日2次預(yù)混胰島素治療，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整3個(gè)月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反復(fù)發(fā)生低血糖者。?????以下人群不推薦常規(guī)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療：老年人、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命短、伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者?！局委熌康暮脱强刂颇繕?biāo)】?????T2DM本身具有較大的異質(zhì)性，處于不同病程階段的T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的目的有所不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分層制定不同的血糖控制目標(biāo)。1.對(duì)于年輕、肥胖、無顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將T2DM緩解作為短期胰島素強(qiáng)化治療的目的，制定降糖目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對(duì)胰島β細(xì)胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM緩解為目的，推薦的FPG目標(biāo)為4.4~6.0mmol/L、2hPG目標(biāo)為＜8.0mmol/L。?????新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解時(shí)，短期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過渡轉(zhuǎn)換為簡(jiǎn)便、規(guī)范的長(zhǎng)期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。2.對(duì)于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療的目的是在較短時(shí)間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細(xì)化調(diào)整和長(zhǎng)期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。?????對(duì)于年齡較大、具有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的指南，將血糖控制目標(biāo)進(jìn)一步放寬。3.短期胰島素強(qiáng)化治療的療程較短，不足以讓HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作為強(qiáng)化治療期間的治療目標(biāo)。????葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）指24h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或其所占的百分比，反映了治療期間血糖控制和血糖波動(dòng)的水平。有條件的單位可將TIR＞70%作為強(qiáng)化治療期間的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)?！径唐谝葝u素強(qiáng)化治療方案】短期胰島素強(qiáng)化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素注射以及每日3次預(yù)混胰島素類似物注射方案，3種方案的特點(diǎn)和適用人群見表1。【CSII】?????胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國(guó)胰島素泵治療指南（2021年版）》。1.血糖監(jiān)測(cè)：?????在治療開始階段，建議每日監(jiān)測(cè)血糖5~7次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)前后血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建議每日監(jiān)測(cè)血糖2~4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)餐后血糖。2.注意事項(xiàng)：??如治療過程中血糖難以達(dá)標(biāo)或血糖波動(dòng)較大時(shí)應(yīng)注意：（1）飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運(yùn)動(dòng)情況是否與胰島素輸注量相匹配；（2）血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性；（3）是否存在嚴(yán)重的胰島素抵抗；（4）胰島素泵輸注管路堵塞或折疊；（5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況?！净A(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案】1.胰島素種類及特征?????基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案即每日注射1次基礎(chǔ)胰島素+3次餐時(shí)胰島素，基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強(qiáng)化治療方案，推薦選用長(zhǎng)效和速效胰島素類似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式。2.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整??????先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高（如HbA1c≥9.0%）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等，以每日0.3~0.5U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量?；A(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對(duì)于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療初始劑量可按照以下原則：（1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時(shí)胰島素4~6U；FPG也未達(dá)標(biāo)者，根據(jù)FPG測(cè)值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表3）。（2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案時(shí)，可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。??????參考空腹血糖、每餐后血糖波動(dòng)幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素用量（表3，4）。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同時(shí)調(diào)整餐時(shí)胰島素。每1~3天調(diào)整1次，直至血糖達(dá)標(biāo)。同時(shí)應(yīng)注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找原因。原因不明時(shí)，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。3.血糖監(jiān)測(cè)????方案同CSII。血糖控制不佳者可通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)更詳細(xì)地了解血糖波動(dòng)的情況，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控制血糖時(shí)可以改為CSII治療?！久咳?次預(yù)混胰島素類似物方案】?????可作為一種簡(jiǎn)易的強(qiáng)化治療起始方案用于既往未使用過胰島素治療的患者，也可作為每日2次預(yù)混胰島素治療者的短期強(qiáng)化升級(jí)方案。1.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整?????在預(yù)混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級(jí)為如下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減少早餐前劑量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量，住院患者每1~3天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。具體參考《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》。??????每日3次預(yù)混胰島素類似物用于起始治療時(shí)，一般起始總量為每日0.2~0.4U/kg體重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國(guó)內(nèi)兩項(xiàng)關(guān)于每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86U/kg體重。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預(yù)混胰島素類似物的種類（低預(yù)混或中預(yù)混制劑），制定個(gè)體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)防低血糖事件。2.血糖監(jiān)測(cè)?????強(qiáng)化治療期血糖監(jiān)測(cè)方案同基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)方案；應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進(jìn)行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖，并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應(yīng)改用基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案或CSII治療?！径唐谝葝u素強(qiáng)化治療的療程】????短期胰島素強(qiáng)化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同，治療療程也有所不同。????若以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的，強(qiáng)化治療需維持一定時(shí)長(zhǎng)，以供β細(xì)胞功能和胰島素敏感性充分恢復(fù)。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進(jìn)行的臨床研究采用的療程在2周到3個(gè)月之間，多數(shù)研究團(tuán)隊(duì)采用血糖達(dá)標(biāo)后維持2周（總療程2~3周）的療程，部分患者可能需要延長(zhǎng)強(qiáng)化時(shí)間至4~12周使病情充分恢復(fù)。如較長(zhǎng)時(shí)間的院內(nèi)治療存在實(shí)施困難，可在血糖控制達(dá)標(biāo)后，結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。????對(duì)于不以T2DM緩解為目標(biāo)的新診斷患者或病程較長(zhǎng)的患者而言，一般1~2周的胰島素強(qiáng)化治療即可起到減輕糖毒性的作用，大多數(shù)患者經(jīng)過這一過程可順利轉(zhuǎn)換到簡(jiǎn)便易行的院外治療方案。????更長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化治療將增加時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而能否進(jìn)一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此，推薦對(duì)這些患者實(shí)施1~2周的短期胰島素強(qiáng)化治療，然后選擇合理的院外治療方案，進(jìn)行規(guī)范的糖尿病管理，以促進(jìn)血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。短期胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)血糖管理?【血糖控制目標(biāo)】?????T2DM患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后，長(zhǎng)期血糖控制目標(biāo)應(yīng)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在確保安全的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)。反之，可將HbA1c控制水平適當(dāng)放寬。血糖監(jiān)測(cè)??????患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪治療方案之后，應(yīng)依據(jù)指南進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以評(píng)估降糖療效并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，TIR應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)。T2DM特殊人群的短期胰島素強(qiáng)化治療注意事項(xiàng)?【妊娠期糖尿病患者】?????妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標(biāo)分別為5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干預(yù)是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分，必要時(shí)采用胰島素治療，CSII和基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始，隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進(jìn)展，妊娠中、晚期對(duì)胰島素需求量顯著增加，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近?！纠夏晏悄虿』颊摺?????老年患者往往合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，低血糖時(shí)可能造成嚴(yán)重的后果，故應(yīng)該考慮“去強(qiáng)化”治療。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時(shí)，可采用短期胰島素治療，但治療期間的血糖控制目標(biāo)需適當(dāng)放寬。實(shí)施短期胰島素治療時(shí)建議住院進(jìn)行。治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)優(yōu)化長(zhǎng)期治療方案，如確需長(zhǎng)期使用胰島素，則應(yīng)盡可能減少治療方案中的注射次數(shù)，并優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的基礎(chǔ)胰島素治療方案?！景樾?、腎功能不全患者】??????低血糖易誘發(fā)心、腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥，產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果，嚴(yán)格的血糖正?；皇切?、腎功能不全患者的主要考量指標(biāo)。T2DM合并腎功能不全患者胰島素清除減慢，容易發(fā)生低血糖，此類患者應(yīng)采用稍寬松的降糖目標(biāo)。如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應(yīng)激或明顯的高血糖癥狀，可考慮短期胰島素治療，方案上優(yōu)先考慮CSII或基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療方案，并選擇胰島素類似物。短期胰島素治療后，后續(xù)管理方案應(yīng)優(yōu)先選擇具有心、腎獲益證據(jù)的藥物，如GLP?1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑等。參考文獻(xiàn)：李延兵,等.中華糖尿病雜志.2022;14(1):21-31.

我們都很熟悉1型或者2型糖尿病，其實(shí)還有一種特殊類型糖尿病，如果你的糖尿病臨床特點(diǎn)和檢查結(jié)果既不像1型也不像2型，那么要注意可能是特殊類型糖尿病，如MODY等。MODY屬于單基因糖尿病，既不是1型也不是2型，有以下特點(diǎn)的糖尿病，可能是MODY：（1）高血糖診斷年齡＜40歲；（2）糖尿病自身抗體陰性；（3）有家族遺傳史MODY是單基因糖尿病，常染色體顯性遺傳，也就是說有50%的機(jī)會(huì)傳給下一代，不同類型MODY治療方式有所不同，所以明確診斷是非常重要的。

生酮飲食干預(yù)2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)(2019年版)近年來，中國(guó)的糖尿病患病率不斷攀升，截至2013年，中國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率已達(dá)10．4%，即13．8億人口中有1．4億糖尿病患者，位居全球第一，且仍有63%的糖尿病患者未得到確診。中國(guó)糖尿病患者的主要發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素為肥胖、遺傳、飲食和體力活動(dòng)減少等，與其他國(guó)家地區(qū)類似。超重和肥胖人群的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分層顯示，中國(guó)BMI＜25kg/m2者糖尿病患病率為7．8%，BMI為25～＜30kg/m2者患病率為15．4%，BMI≥30kg/m2者患病率為21．2%。與歐美白種人群相比，包括中國(guó)人在內(nèi)的東亞2型糖尿病人群具有以下特點(diǎn):患者餐后血糖升高更顯著，胰島素分泌代償功能更差。2型糖尿病的臨床特征根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病病因?qū)W分型體系，可將糖尿病分為4個(gè)大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。一項(xiàng)發(fā)表在TheLancetDiabetes＆Endocrinology的最新研究中，研究者根據(jù)患者的BMI、糖尿病診斷年齡、糖化血紅蛋白(HbA1C)、β細(xì)胞功能、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)抗體的存在與否等6項(xiàng)指標(biāo)將患者進(jìn)行分類，比較了患者的疾病進(jìn)展、并發(fā)癥和治療情況，最終確定了5種不同形式的糖尿病:①嚴(yán)重的自身免疫性糖尿?。?相當(dāng)于1999年WHO的糖尿病病因?qū)W分型體系的1型糖尿病，特點(diǎn)為胰島素缺乏癥和自身抗體的存在;②嚴(yán)重的缺乏胰島素的糖尿?。禾攸c(diǎn)為年齡較小、胰島素缺乏、代謝控制不良和最高的視網(wǎng)膜疾病風(fēng)險(xiǎn)，但沒有自身抗體;③嚴(yán)重的胰島素抵抗性糖尿?。禾攸c(diǎn)為嚴(yán)重的胰島素抵抗和較高的腎病風(fēng)險(xiǎn);④輕度肥胖相關(guān)糖尿?。涸诜逝謧€(gè)體中最常見;⑤輕度年齡相關(guān)糖尿?。涸诶夏耆酥凶畛Ｒ?。這種新的分型體系顯示，2/3的成人糖尿病都與肥胖相關(guān)。2型糖尿病的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少(或相對(duì)減少)。其中，肥胖的2型糖尿病患者的胰島素抵抗更加明顯，且往往合并其他代謝紊亂，如高血脂、高尿酸等。對(duì)于體質(zhì)量的管理，特別是減脂，尤為重要?！吨袊?guó)2型糖尿病膳食指南》提出，糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則，在控制總能量的前提下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，滿足機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求，并達(dá)到平穩(wěn)控糖、降低血糖波動(dòng)、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的目的。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)以中等強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)為主，至少3次/周，不少于20min/次。目前，適用于糖尿病患者的膳食模式主要包括:①低血糖指數(shù)膳食(LGI):以低血糖指數(shù)食物(血糖指數(shù)≤55)為主的膳食結(jié)構(gòu)。常見的低血糖指數(shù)食物有紫米、糯米、黃豆、燕麥、干小麥粉等。②低碳水化合物膳食(LCD):指碳水化合物的量小于日常熱量攝入總量的40．0%的膳食結(jié)構(gòu)。通過減少碳水化合物攝入，從而降低葡萄糖代謝，并相應(yīng)增加脂肪與蛋白質(zhì)消耗。③地中海膳食(MED):20世紀(jì)60年代由AncelKeys首次提出，是地中海地區(qū)居民所特有的膳食模式。富含豐富的蔬菜、水果、全谷食物、堅(jiān)果等植物性食物，提倡適量攝入魚類、禽類制品，少量攝入紅肉、加工肉、甜食及乳制品，餐間適量飲用紅酒。生酮飲食生酮飲食的歷史沿革生酮飲食是一種以高脂肪、低碳水化合物為主，輔以適量蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素的飲食方案。這一概念由美國(guó)醫(yī)師Wilder在1921年首次提出，他利用生酮飲食使機(jī)體產(chǎn)生酮體模擬饑餓狀態(tài)，以替代針對(duì)癲癇的饑餓療法，隨后這種飲食被廣泛應(yīng)用于癲癇的治療中。經(jīng)過多年的研究和應(yīng)用，生酮飲食已發(fā)展出4種主要的模式，即經(jīng)典生酮飲食(KD)、改良阿特金斯飲食(MAD)、中鏈甘油三酯飲食(MCT)與低血糖指數(shù)治療(LGIT)。隨著研究的不斷深入，其應(yīng)用領(lǐng)域也不斷擴(kuò)大，目前已用于肥胖、2型糖尿病、腫瘤、自閉癥、帕金森病、阿爾茲海默病、多囊卵巢綜合征、腦脊髓損傷等多種疾病的治療中。營(yíng)養(yǎng)性酮癥和糖尿病性酮癥營(yíng)養(yǎng)性酮癥是指人體在極度饑餓或極少碳水?dāng)z入的情況下，肝臟將適量脂肪轉(zhuǎn)化為酮體后釋放入血液的一種狀態(tài)。此時(shí)血液中的酮體控制在0．5～3．0mmol/L，通常伴隨著血糖的降低，而血液pH值正常，無酸中毒癥狀。糖尿病性酮癥是一種嚴(yán)重的病理性狀態(tài)。由于胰島素的相對(duì)或絕對(duì)不足，拮抗胰島素的因素增多，患者血糖升高，大量的脂肪分解為酮體并釋放到血液中，患者出現(xiàn)高血糖、高血酮、高尿酮、水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。因?yàn)橥w本身偏酸性，血酮大幅度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒，甚至威脅生命。此時(shí)血酮濃度通常＞3．0mmol/L。生酮飲食治療2型糖尿病的理論依據(jù)1低碳水化合物攝入與血糖下降，血糖波動(dòng)減少:碳水化合物在人體內(nèi)消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收，具有直接升高血糖的作用。減少碳水化合物的攝入可通過調(diào)節(jié)肝糖原的分解速率影響糖的基礎(chǔ)代謝，從而降低血糖指標(biāo)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)也建議將限制碳水化合物的攝入作為糖尿病治療的組成部分。生酮飲食中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，減少了腸道單糖的吸收，從而降低了血糖水平，減少了血糖的波動(dòng)。2反饋性胰島素水平下降:低碳水化合物導(dǎo)致血糖水平的下降，隨之帶來反饋性胰島素的波動(dòng)減少、峰值和曲線下面積的減少。3胰島素受體敏感性改變:生酮減脂過程中，既保證基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)素供給，又保持能量負(fù)平衡，攝入小于消耗，飲食調(diào)整過程中，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)，能夠增加胰島素敏感性。實(shí)驗(yàn)證實(shí)低碳水化合物飲食能夠有效改善胰島素/葡萄糖比例，使胰島素敏感性得到改善。4胰島素生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平下降:在進(jìn)行生酮治療過程中，患者血清IGF-1水平降低，而阻斷IGF-1活性、促進(jìn)其凋亡的胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、IGFBP-3等結(jié)合蛋白的水平顯著升高。生酮飲食干預(yù)2型糖尿病的專家意見1適應(yīng)證和禁忌證①適應(yīng)證:年齡18～65周歲，超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)，體脂率高于同齡正常標(biāo)準(zhǔn)，肝、腎功能正常，無嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。②禁忌證:禁忌證又分為代謝禁忌與一般狀況禁忌。代謝禁忌:1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒堿缺乏癥、肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏癥、肉毒堿轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥、脂肪酸β-氧化缺乏癥、中鏈?；摎涿溉狈ΠY、長(zhǎng)鏈酰基脫氫酶缺乏癥、短鏈酰基脫氫酶缺乏癥、長(zhǎng)鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病。一般狀況禁忌:重要生命器官(心、肝、肺、腎等)功能嚴(yán)重障礙患者、胰腺炎病史、活動(dòng)性膽囊疾病、中重度肝功能損害、頻發(fā)痛風(fēng)、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳、正在感染或者體質(zhì)非常差、不能配合的患者。2干預(yù)方式生酮飲食的結(jié)構(gòu):①凈碳水化合物(除外膳食纖維):小于100g/d。②蛋白質(zhì):1g/(kg·d)。③脂肪:除碳水化合物、蛋白質(zhì)來源外，其他能量需求全部以脂肪給予，總能量參照基礎(chǔ)代謝率給予。對(duì)于脂肪攝入，應(yīng)該從富含ω-3的食物中獲得脂肪，如三文魚、金槍魚、秋刀魚、沙丁魚等;攝入含單不飽和脂肪酸較高的食物，如鱷梨(牛油果)、橄欖油。④膳食纖維:每日推薦給予30g膳食纖維，早、晚各15g。⑤每天不少于2000mL的飲水量。⑥每日補(bǔ)充適量維生素和微量元素。⑦每天保持適量運(yùn)動(dòng)。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情況進(jìn)行個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整。以減脂增肌為目標(biāo)，建議輔助無氧抗阻運(yùn)動(dòng)為主，不推薦大量、超負(fù)荷的有氧運(yùn)動(dòng)。由靜到動(dòng)，由穩(wěn)定到不穩(wěn)定，由不使用器械到使用器械，循序漸進(jìn)，以自我感覺尚輕松為標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐步延長(zhǎng)，10～20min/組為宜，1～2組/d即可。干預(yù)時(shí)長(zhǎng):生酮減脂一般分為3個(gè)階段，內(nèi)容如下:①營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第一階段———啟動(dòng)脂肪分解階段(即“啟動(dòng)期”)在啟動(dòng)期，主要是通過合理的飲食調(diào)整(生酮飲食)、適度的運(yùn)動(dòng)和重塑健康生活方式，加上專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的全程跟蹤指導(dǎo)服務(wù)，使受干預(yù)人群?jiǎn)?dòng)自身脂肪分解機(jī)能，消耗體內(nèi)堆積的脂肪，達(dá)到減脂、減重的目的。啟動(dòng)期一般為2～12周，考慮到較長(zhǎng)時(shí)間低碳水飲食對(duì)人體的影響，超過12周未達(dá)到目標(biāo)的可以暫停幾周，采取過渡期飲食模式再重新啟動(dòng)。②營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第二階段———減重過渡階段(即“減重期”)在減重期，受干預(yù)人群基本達(dá)到或達(dá)到減重目標(biāo)后，逐步由啟動(dòng)期飲食向正常飲食過渡的階段。在此階段由營(yíng)養(yǎng)師向患者傳授體質(zhì)量維持的方法及注意要點(diǎn)，為防止體質(zhì)量反彈做好準(zhǔn)備。在此階段逐步增加碳水化合物的供給，可以顯著減少腹痛、腹瀉等的發(fā)生。③營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第三階段———體質(zhì)量維持階段(即“維持期”)維持期是受干預(yù)人群完成減重過渡期后，進(jìn)入體質(zhì)量控制、維持的階段。通過定期的回訪觀察患者體質(zhì)量維持的情況，指導(dǎo)患者飲食和生活方式，防止體質(zhì)量反彈。在整個(gè)過程中，減脂的2型糖尿病患者需要監(jiān)測(cè)血糖及其他代謝指標(biāo)情況，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。生酮減脂任意一個(gè)階段，如果出現(xiàn)或患者難以耐受、出現(xiàn)肝腎功能改變、高尿酸血癥則為終止事件，終止后可以切換為過渡期飲食繼續(xù)觀察，或停止干預(yù)恢復(fù)正常飲食。3生酮飲食中降糖、降脂等藥物的停藥/減量時(shí)機(jī)糖尿病患者在生酮干預(yù)的過程中，隨著良好生活方式的建立，一般會(huì)出現(xiàn)血糖下降，控制良好的情況，可以根據(jù)患者的血糖的情況調(diào)整降糖藥的方案和劑量，甚至停用降糖藥物。隨著體質(zhì)量、體脂率的下降，血壓、血脂、尿酸等代謝指標(biāo)也會(huì)有獲益，可根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整相關(guān)藥物。4基線評(píng)估與隨訪在實(shí)施生酮飲食前，需先對(duì)患者進(jìn)行基線評(píng)估，內(nèi)容包括:①測(cè)量腰腹圍、三頭肌皮褶厚度、血壓，做人體成分分析、眼底照相、感覺閾值測(cè)定、骨密度測(cè)定等;②檢查肝、膽、胰及脾B超、卵巢附件超聲(女性)，化驗(yàn)血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、C肽、甲狀腺功能等;③詢問家族史、藥物史、吸煙史、疾病史、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。肥胖的2型糖尿病患者常合并脂肪肝、肝功能異常和高尿酸血癥，必要時(shí)需要先給予對(duì)癥治療，待肝功能、尿酸恢復(fù)或接近正常后再啟動(dòng)生酮飲食。生酮飲食可以使患者的尿酸進(jìn)一步升高，誘發(fā)痛風(fēng)，合并痛風(fēng)的2型糖尿病患者需在進(jìn)行充分評(píng)估后，謹(jǐn)慎決定是否進(jìn)行生酮飲食治療。開始實(shí)施生酮飲食后，需進(jìn)行如下隨訪:每周進(jìn)行1h的交流，與專業(yè)人員交流主觀感受，包括食欲、不適癥狀等，以便及時(shí)調(diào)整飲食方案。開始生酮飲食時(shí)，可以每日通過血酮儀檢測(cè)血酮或者尿酮試紙檢測(cè)尿酮來評(píng)估酮體的產(chǎn)生狀況，減脂過程穩(wěn)定后逐漸過渡到每周1～2次。并根據(jù)患者的血糖控制情況決定血糖監(jiān)測(cè)的頻率，維持血糖、血酮二者比值(G/K)=1為理想狀態(tài)，并根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物方案或劑量。每1～2周進(jìn)行人體成分測(cè)量，每月檢測(cè)患者的肝腎功能、血脂、血清胰島素水平等。療效評(píng)價(jià)①較干預(yù)前體質(zhì)量下降明顯，達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量。②體脂率達(dá)標(biāo)，正常男性20．0%以內(nèi)，女性28．0%以內(nèi)。③內(nèi)臟脂肪達(dá)標(biāo)，低于80．0cm2。④腰圍更接近正常值，男性≤85．0cm，女性≤80．0cm。⑤減重過程中盡可能保證肌肉量不下降太多，不超過體質(zhì)量下降總數(shù)的10．0%。⑥找到自己體質(zhì)量調(diào)定點(diǎn)，學(xué)會(huì)管理體質(zhì)量。⑦更穩(wěn)定的血糖。⑧盡可能減少相關(guān)藥物劑量或種類。⑨其他代謝綜合征指標(biāo)改善。不良反應(yīng)及對(duì)策生酮飲食有一些潛在的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)大多是臨時(shí)的，當(dāng)身體適應(yīng)使用酮體替代葡萄糖作為主要燃料后可以自然消失?；颊咴谏嬍称陂g產(chǎn)生的不良反應(yīng)如下:①低血糖反應(yīng):限制碳水化合物后4～7d后，部分減脂會(huì)出現(xiàn)虛弱、心慌、心悸、出冷汗等低血糖現(xiàn)象。生酮治療1周后，這些現(xiàn)象一般將會(huì)自行消失。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，患者血糖＞3．9mmol/L，無癥狀時(shí)可以不處理。如有典型低血糖癥狀(昏睡、出汗、全身乏力、面色蒼白等)，且血糖＜3．9mmol/L，可給予對(duì)癥處理［2］。同時(shí)，調(diào)整患者生酮飲食的方式，使用柔性生酮飲食，逐步減少患者飲食中的碳水化合物比例，最終達(dá)到生酮飲食的低碳水化合物要求，可顯著降低上述現(xiàn)象的發(fā)生。②饑餓感:在機(jī)體轉(zhuǎn)換為以酮體為主要能量來源的過程中，出現(xiàn)饑餓感是正?，F(xiàn)象。隨著時(shí)間的推移，機(jī)體逐步適應(yīng)酮癥狀態(tài)后，饑餓感會(huì)逐步消失，這一過程需要一至數(shù)周。③面色潮紅和心率加快:在生酮的第1周，少數(shù)患者會(huì)反饋出現(xiàn)面色潮紅和心率加快，可能原因?yàn)榈脱?、酮體產(chǎn)生，或輕度的酸中毒表現(xiàn)。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，確認(rèn)血糖的水平，若出現(xiàn)低血糖，處理方法同上。囑患者多飲水、飲用蘇打水進(jìn)行糾正。一般情況下無需就醫(yī)，0．5h左右可緩解。④皮膚瘙癢與風(fēng)疹:呼吸道、皮膚和泌尿道是酮體排出體外的3個(gè)重要途徑。少數(shù)敏感的患者對(duì)外排的酮體皮膚過敏，產(chǎn)生瘙癢和風(fēng)疹等過敏現(xiàn)象［37］，建議減脂者每天洗澡2次，用弱堿性沐浴露洗澡，1～2周后即可緩解，必要時(shí)降低生酮飲食的脂肪比例，減少酮體的產(chǎn)生。⑤便秘:生酮療法是一個(gè)低纖維、低渣飲食療法，便秘是一種常見臨床癥狀。便秘也有可能與礦物質(zhì)如鎂缺乏或脫水相關(guān)?？梢允褂么龠M(jìn)腸道蠕動(dòng)的藥物，如應(yīng)用枸櫞酸莫沙必利、補(bǔ)充鎂劑、補(bǔ)充膳食纖維等來解決。展望飲食干預(yù)是針對(duì)2型糖尿病最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的首選干預(yù)方式，是2型糖尿病治療中貫穿全程的基石。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行生酮飲食可有效減輕體質(zhì)量、降低血糖、減少血糖波動(dòng)、改善胰島素抵抗、改善代謝指標(biāo)、改善生活質(zhì)量。隨著相關(guān)研究的不斷深入和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，生酮飲食療法在2型糖尿病的治療方面擁有廣闊的應(yīng)用前景。來源于：實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志同名論文

糖尿病并沒有嚴(yán)格意義上的忌口，沒有任何一種食物是不能吃的。和正常兒童一樣，糖尿病孩子也是可以吃各種食物的。但是，糖尿病孩子的進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間、各個(gè)食物種類之間的比例，要和胰島素配合起來，才能將血糖控制好。所以，相對(duì)于正常人的隨意飲食來說，糖尿病孩子要注意避免的是單一的糖分為主的飲食。比如說很渴的時(shí)候喝一大瓶可樂，放學(xué)買個(gè)大的烤地瓜做零食，過生日一頓吃一大塊奶油蛋糕，這些在正常人中很平常的吃喝放到糖尿病孩子身上，就會(huì)讓血糖出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，應(yīng)該盡量去避免。目前還沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)糖尿病有特殊療效的食物。一般我們認(rèn)為的食物會(huì)產(chǎn)生的特殊功效多是精神層面上的美好的愿望，目前從科學(xué)上還沒有確定某一種食物能對(duì)糖尿病有顯著的改善。糖尿病兒童病不需要特地增加某一種飲食或者禁忌某一種飲食，反而需要的是飲食的多樣化，執(zhí)著于某一種食物對(duì)糖尿病孩子的健康反而是不利的。有的孩子個(gè)人本身存在明顯的個(gè)人喜好、挑食、平時(shí)特別喜歡吃某一種東西，或者有不健康的飲食習(xí)慣，例如只吃葷菜、只吃素菜、不喝水只喝飲料，這些情況也會(huì)導(dǎo)致單一的飲食，對(duì)糖尿病孩子的健康是沒有好處的。家長(zhǎng)應(yīng)該格外注意糾正這些飲食習(xí)慣。人體日常所需的營(yíng)養(yǎng)主要都由三大營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成，分別是“碳水化合物”（糖類）、“蛋白質(zhì)”、“脂肪”。糖尿病孩子的飲食應(yīng)該盡量去追求三大營(yíng)養(yǎng)素的均衡?？偟膩碚f，對(duì)糖尿病孩子有益的飲食方式是：“吃飯規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)均衡、計(jì)算糖分”。碳水化合物就是所有糖分、糖類食物的總稱。除了吃上去有甜味的糖之外，在食物中最豐富的碳水化合物成分是淀粉類物質(zhì)，主要就是指谷薯類食物。谷類主要指米、面，薯類主要是紅薯、土豆，除此之外，還有玉米、綠豆、蠶豆、山藥、芋艿、南瓜、板栗、藕等這些凡是能磨成粉的植物里，均含有大量的淀粉。淀粉進(jìn)入胃腸道后會(huì)逐漸被分解，最后形成大量葡萄糖進(jìn)入血液，是每頓飯中升高血糖的主要力量。蛋白質(zhì)主要來自于魚蛋肉禽奶制品、水產(chǎn)海鮮豆制品。蛋白質(zhì)的基本組成部分是氨基酸，所有的蛋白質(zhì)經(jīng)過胃腸道消化最終都被打碎、分解，形成氨基酸之后才被吸收，吸收進(jìn)人體后的氨基酸再重新組合、建立成人體自身的蛋白質(zhì)而發(fā)揮活性。從這個(gè)消化吸收的角度上講，昂貴精致的蛋白粉和超市冷凍的雞胸肉在蛋白質(zhì)這一營(yíng)養(yǎng)成分上并沒有太大的區(qū)別。脂肪的主要來源是油、肥肉、花生、瓜子、松子、堅(jiān)果等都是油脂含量較大的食物。脂肪吸收后也是會(huì)被分解打碎成脂肪酸，再由人體儲(chǔ)存到脂肪細(xì)胞內(nèi)的。脂肪儲(chǔ)存能量的能力比碳水化合物要高一倍，碳水化合物只能釋放出同樣重量脂肪的能量的一半。雖然糖尿病的好壞不會(huì)受任何一種特殊食物的影響，但是在糖尿病的治療中，由于需要人為去控制血糖，所以，學(xué)習(xí)吃飯?jiān)趺闯匀匀皇欠浅Ｖ匾?。熱卡是能量的單位，代表的一定單位的某種食物完全消化能給身體帶來的能量。它的單位是“千卡”（也叫“大卡”），一般成年人即使是躺著休息一整天也需要1800-2200千卡（男）或者1400-1800千卡（女）的食物能量來維持。如果當(dāng)天有運(yùn)動(dòng)量，那么所需要的能量也會(huì)相應(yīng)的增加。例如在成年人中，一般有出汗、半小時(shí)口渴1次的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)會(huì)額外消耗300-500千卡能量；如果持續(xù)進(jìn)行大量出汗，10分鐘左右就需要休息喝水的劇烈運(yùn)動(dòng)，大約持續(xù)1小時(shí)就需要消耗掉成年人600-1000千卡的能量。因此，人體對(duì)食物能量的需求是隨著性別和活動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)的。成年人已經(jīng)發(fā)育完成，體重和身高相對(duì)比較固定，但是在兒童中這些數(shù)字是隨著年齡在不斷變化的。兒童處在一直生長(zhǎng)發(fā)育的階段，每天對(duì)食物的需要也會(huì)像他/她們的衣服鞋子一樣越來越大。隨著兒童的年齡、性別和體重的不同，每天需要的熱卡也不同。除此之外，兒童每天的活動(dòng)量也難以捉摸，常常會(huì)隨其心情而變化，有時(shí)候兒童較大的活動(dòng)量相比在家休息有時(shí)候會(huì)額外需要1/3-1/2的熱卡，基本上就是額外一頓飯的飯量了。日常生活中要根據(jù)兒童的年齡、性別、體重、活動(dòng)量來綜合估計(jì)熱卡需要量。先計(jì)算熱卡，再根據(jù)一餐的熱卡計(jì)算三大營(yíng)養(yǎng)素的量，再查食物類型表合理挑選飲食組合。純的三大營(yíng)養(yǎng)素各自所攜帶的能量是可以計(jì)算的：1克碳水化合物=4千卡，1克蛋白質(zhì)=4千卡，1克脂肪=9千卡。在日常生活中，接近純凈的三大營(yíng)養(yǎng)素分別是葡萄糖（碳水化合物）、蛋白粉（蛋白質(zhì)）和食用油（脂肪），除此之外，各種日常飲食的瓜果蔬菜、肉蛋奶禽、香甜鮮辣、小吃零食等等，都含有不同比例的三大營(yíng)養(yǎng)素，以及水分、纖維素等其他成分，所以對(duì)飲食的規(guī)劃過程是存在一定的復(fù)雜性，需要通過對(duì)食物類型，營(yíng)養(yǎng)成分含量的多少進(jìn)行一定的計(jì)算。根據(jù)成分來直接計(jì)算各種食物較為復(fù)雜，較簡(jiǎn)單的方法是根據(jù)主要營(yíng)養(yǎng)素的含量對(duì)食物進(jìn)行分類、同類食物等量交換的方式來規(guī)劃飲食。由于每個(gè)家庭的飲食習(xí)慣都大不相同，每個(gè)孩子對(duì)食物的喜好也千差萬別，每個(gè)孩子對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分消化吸收的能力也有區(qū)別，加上中餐飲食中很多葷素混搭，加上平時(shí)還需要對(duì)孩子的不良飲食習(xí)慣進(jìn)行糾正，因此，要計(jì)算出良好的飲食方案并加以實(shí)施是需要花非常大的精力的。各位家長(zhǎng)應(yīng)一鼓作氣，盡快今早掌握日常飲食規(guī)劃的基本原則，對(duì)糖尿病孩子的健康是極為有益的。有條件的家長(zhǎng)還可該在書籍、網(wǎng)絡(luò)、營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人士等處尋找更加細(xì)致專業(yè)的飲食營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃方法。在食品的外包裝上都會(huì)印上食物所含的主要營(yíng)養(yǎng)素的成分表（一般以100毫升或100克為單位）。根據(jù)每次吃的多少就可以計(jì)算出相應(yīng)的主要營(yíng)養(yǎng)素的成分。升糖指數(shù)是指一種食物升高血糖的能力（餐后2小時(shí)血糖），以純的葡萄糖的能力為100分。把各種食物從0到100分成升糖能力強(qiáng)的（70以上）、中等的（55-70）和低的（55以下）。一般來說生糖能力越強(qiáng)的食物碳水化合物含量越多，比如谷薯類食物和含糖較多的水果類食物，而生糖指數(shù)低的多是魚蛋肉奶類蛋白質(zhì)和脂肪含量豐富，而碳水化合物含量少的食物。升糖指數(shù)的概念從根本上說僅是將碳水化合物加重強(qiáng)調(diào)。目前有少量研究顯示低升糖指數(shù)的食物對(duì)兒童糖尿病的血糖控制是有一點(diǎn)點(diǎn)效果的。但是，低生糖指數(shù)也意味著低碳水化合物飲食，近期也有較多研也究證實(shí)長(zhǎng)期低碳水化合物飲食對(duì)健康是有一定害處的。在糖尿病的孩子身上，如果能保證多樣化的飲食，那樣每頓飯就會(huì)是混合的成分，是不會(huì)出現(xiàn)某一頓飯的生糖指數(shù)特別大這樣的現(xiàn)象的。因此，日常生活中切忌一味追求降低升糖指，而去限制了糖尿病孩子正常的碳水化合物攝入。

兒童糖尿病一共有三個(gè)種類：1型、2型、特殊類型。兒童糖尿病中的70%以上都是1型糖尿病，2型糖尿病約有25%，特殊類型糖尿病僅有5%左右。這3種糖尿病的發(fā)病原因和遺傳方式都不一樣，導(dǎo)致它們的治療方法也有一些區(qū)別，所以需要盡可能在生病早期將糖尿病的類型區(qū)分出來。糖尿病的主要問題是血糖升高，人體內(nèi)負(fù)責(zé)降低血糖的物質(zhì)只有胰島分泌的胰島素，正常人的胰島素負(fù)責(zé)指揮機(jī)體將過高的血糖降低。所以各種糖尿病都是因?yàn)橐葝u素出了問題所導(dǎo)致的。（可以參閱“《血糖、測(cè)血糖》”以及“《胰島素》”）1型糖尿病是體內(nèi)的胰島受到了破壞，身體不能產(chǎn)生胰島素，過高的血糖無人指揮、無法降低所導(dǎo)致的。因此1型糖尿病的孩子都需要人工來注射胰島素。1型糖尿病占到兒童糖尿病的70%，在青春期以前發(fā)病的兒童中，1型糖尿病占90%以上。2型糖尿病中99.9%的病因是因?yàn)轶w重超重、過胖。過多的體重會(huì)導(dǎo)致胰島素指揮血糖的指揮力不足，血糖就比正常人要下降得慢。因此2型糖尿病是可以通過控制飲食、減輕體重來“治療”的。其次，2型糖尿病可以口服一些藥物來輔助胰島素指揮降血糖，有少部分特別嚴(yán)重的也需要注射胰島素。2型糖尿病在兒童糖尿病中約占10%，自青春期以后2型糖尿病的發(fā)生率開始明顯上升，在體型偏胖、有糖尿病家族史的孩子中尤其常見。特殊類型的糖尿病就是以上兩種類型以外的糖尿病，主要病因是先天性的基因缺陷，導(dǎo)致胰島不能制造胰島素、不能分泌胰島素、或者分泌的胰島素沒有功能。不是所有的先天性的基因缺陷都是遺傳的，大多數(shù)沒有家族史的先天性基因缺陷是因?yàn)榛蛲蛔円鸬?。但是已?jīng)突變了的基因是會(huì)遺傳給下一代的，有些患者做基因檢測(cè)可以查的出具體基因突變的位置，因?yàn)楝F(xiàn)在對(duì)人體的基因還不是完全了解，也有一部分患者查不出原因。胰島一旦被破壞是不會(huì)自行修復(fù)的，目前的科技水平也還不能修復(fù)1型糖尿病患者的胰島，因此現(xiàn)在還只能通過人為注射胰島素來補(bǔ)充患者體內(nèi)消失的胰島素。胰島素是一種微型的蛋白質(zhì)分子，口服之后會(huì)被胃酸分解，不能被人體吸收。目前仍然是只能注射，歷史上曾經(jīng)研發(fā)過吸入式的胰島素，因?yàn)閯┝侩y以掌握而且副作用較大所以沒有推廣。目前有改良的吸入式胰島素、特殊膠囊封裝的口服胰島素正在研發(fā)，但目前還沒有形成成熟的產(chǎn)品。目前還沒有成熟的技術(shù)來治愈或者預(yù)防1型糖尿病，近20年來有很多相關(guān)的研究，但是效果都不是非常好，沒有得到推廣。目前這一領(lǐng)域的研究的熱潮還在持續(xù)，希望不久的將來能出現(xiàn)有效的治療和預(yù)防的手段。1型糖尿病的遺傳性非常弱。普通人得1型糖尿病的概率是千分之2左右，1型糖尿病患者的最近親屬（父母、子女）得1型糖尿病的概率大約是百分之3。換言之1型糖尿病患者大約每30個(gè)子女后代里會(huì)有1個(gè)也同樣患病，在正常狀態(tài)下1-2個(gè)子女幾乎不會(huì)發(fā)病。2型糖尿病是目前糖尿病中唯一的可以預(yù)防、治愈的糖尿病。只是它的預(yù)防和治愈的前提是要早期發(fā)現(xiàn)，并且要下狠心去管理飲食、運(yùn)動(dòng)、以及體重，只要飲食合理、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、合理控制體重，生活方式健康，2型糖尿病是可以消失的。2型糖尿病的遺傳性非常強(qiáng)，父母一方為2型糖尿病的，子女有30%的概率也同樣患病，父母雙方均為2型糖尿病的，子女有70%的概率會(huì)同樣患病。因此如果有家族史的家庭，更加要培養(yǎng)孩子健康的生活方式，提前預(yù)防2型糖尿病。由于基因突變發(fā)生的都是隨機(jī)的，目前人為無法控制，所以特殊類型的糖尿病是無法預(yù)防的。但是，因?yàn)橥蛔兊幕蚴强梢詡鹘o下一代的，多數(shù)特殊類型糖尿病的遺傳概率是50%，因此，如果做基因檢查能明確發(fā)現(xiàn)基因突變的位置，有條件的情況下是可以做產(chǎn)前診斷來避免下一代發(fā)生同樣問題的。

(1)建議糖尿病前期和T2DM患者根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)分層確定LDL?C控制目標(biāo)值；(2)對(duì)于低?；颊撸琇DL?C控制目標(biāo)為<3.4mmol/L；(3)對(duì)于中/高?；颊?，LDL?C控制目標(biāo)為<2.6mmol/L；(4)對(duì)于極高?；颊?，LDL?C控制目標(biāo)為<1.8mmol/L且較治療前降幅>50%；(5)對(duì)于超高?；颊?，建議LDL?C盡快降至<1.4mmol/L且較治療前降幅>50%。中國(guó)成人2型糖尿病及糖尿病前期患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病預(yù)防與管理專家共識(shí)（2023）.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2023,06(1):1-19.