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胡利梅主治醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是糖尿病逆轉(zhuǎn)？ 目前醫(yī)學界還沒有對逆轉(zhuǎn)有一個公認的準確定義。但從科學角度講，糖尿病逆轉(zhuǎn)是指在沒有應(yīng)用降糖藥的前提下，檢查糖化血紅蛋白正常，進行OGTT試驗提示糖代謝與胰島功能均恢復正常或接近正常。通俗點說，就是不吃降糖藥，不打胰島素，只要通過控制飲食等生活方式干預(yù)，血糖可以保持正常值。 逆轉(zhuǎn)與根治不同。 逆轉(zhuǎn)：不用降糖藥，血糖正常，但仍然需要飲食控制等生活方式干預(yù)。 根治：不但不需要服用降糖藥，而且即使吃蛋糕、喝甜飲、燒烤擼串，血糖依然保持正常。 目前糖尿病尚可以逆轉(zhuǎn)，還不能根治。2020年03月15日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 對于大多數(shù)2型糖尿病患者而言，用口服降血糖藥物控制血糖是首選。但是，任何事情都不是一成不變的，糖友經(jīng)常會遇到醫(yī)生要求你停用口服降糖藥而改用胰島素治療的情況。由于醫(yī)生工作忙，解釋不夠，很多糖友不理解。本文給大家詳細解釋：9種情況下，糖尿病患者需要及時停用口服降糖藥物，改用胰島素治療的情況。1.妊娠期間對于有妊娠打算的糖友，應(yīng)該先控制好血糖再妊娠，或者在備孕期間就開始使用胰島素治療，這樣才能保證妊娠期間的血糖平穩(wěn)。因為口服藥治療可能會存在增加流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形等妊娠風險，所以一旦妊娠應(yīng)及時停用口服降血糖藥物，改為胰島素治療，并且應(yīng)該盡快把血糖控制在正常范圍，防止高血糖對孕婦及胎兒的影響。對于妊娠期糖尿病者，如果飲食及運動治療血糖控制不好，應(yīng)盡早使用胰島素治療，將空腹血糖控制在5.3mmol/L以下，餐后1小時血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后兩小時血糖控制在6.7mmol/L以下，才能確保妊娠期間母子平安。2.外傷、手術(shù)外傷、手術(shù)對于糖友來說是一種應(yīng)激，在這種應(yīng)激狀態(tài)下，各種升血糖的激素會迅速升高，如腎上腺素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素等，導致血糖升高明顯，嚴重時可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥。這時使用口服降血糖藥物很難控制好血糖，必須使用胰島素治療，將血糖維持在7.8～10mmol/L之間，以確保麻醉與手術(shù)的安全。如果是正在使用二甲雙胍治療的糖友，還存在誘發(fā)乳酸酸中毒的危險，所以，必須在手術(shù)前24小時停用二甲雙胍。必須行緊急手術(shù)者，應(yīng)立即停用口服降血糖藥物，嚴格監(jiān)測腎功能，并且給予靜脈滴注胰島素，確保血糖平穩(wěn)。3.感染感染也會激發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)，感染時會通過調(diào)動體內(nèi)所有的防御系統(tǒng)來對抗感染給人體帶來的損害，其中除了白細胞趨化因子、免疫球蛋白、炎癥反應(yīng)因子等增多外，一些可能升高血糖的激素也會增多，從而導致血糖升高，而血糖升高又會導致感染難以控制。感染期間不管是哪種口服降血糖藥物，都不能很好地控制血糖。所以，當你身體存在有任何感染、特別是嚴重的感染時，必須停用口服降血糖藥物，及時使用胰島素將血糖控制好，以便感染得到很好地控制，阻止惡性循環(huán)。4.肝腎功能異常肝腎功能異常有兩種情況，一種情況是治療前就有肝腎功能異常，這種情況是糖尿病慢性并發(fā)癥或其他疾病所致，在治療上醫(yī)生一定會建議你使用胰島素，而不是使用口服降血糖藥物。另一種情況是使用一段時間口服降血糖藥物后，出現(xiàn)肝腎功能異常，這是藥物引起的不良反應(yīng)，出現(xiàn)這種情況時應(yīng)在積極護肝、護腎的同時，及時停用口服降血糖藥物，改用胰島素治療。5.口服藥物過敏不管是什么藥物，都有可能發(fā)生過敏反應(yīng)，尤其是口服降血糖藥物中的磺脲類藥物，如格列苯脲、格列齊特、格列美脲等，它們都屬于磺胺類藥物大家庭中的一員，導致過敏的機會更多，其他口服降血糖藥物也會導致過敏反應(yīng)。所以，一旦出現(xiàn)口服降血糖藥物過敏，就必須立即停用，改用胰島素降血糖治療。6.胃腸道不良反應(yīng)大多數(shù)口服降血糖藥物都有胃腸道不良反應(yīng)，特別是磺脲類、雙胍類、a-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑等口服降血糖藥物，胃腸道不良反應(yīng)較為常見，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、排氣多、腹瀉等，嚴重者可引起腹痛、脫水、休克等。所以，服用這類藥物如出現(xiàn)嚴重的胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)該及時停用口服藥物，改用胰島素治療。7.貧血口服降血糖藥物中有很多可以影響造血功能，其中最常見的是磺脲類藥，可以直接抑制骨髓造血系統(tǒng)，導致貧血或白細胞減少。其次是二甲雙胍，可抑制胃腸道維生素B12的吸收而導致貧血。另外，糖尿病晚期，腎功能損害嚴重時也會因為促紅細胞生成因子不足而導致貧血?？傊?，不管是哪種原因?qū)е仑氀紤?yīng)該馬上停用口服降血糖藥物，改用胰島素治療。8.體重下降明顯醫(yī)生在為2型糖尿病患者選擇治療方案時，體重的增減是醫(yī)生首先考慮的問題。對于體型肥胖的糖尿病患者，首選既能降血糖又能減少體重的降血糖藥物治療；對于體重偏低的糖尿病患者，首選能增加體重的降血糖藥物治療。在所有的降血糖藥物中，磺脲類、格列奈類等促胰島素分泌劑及胰島素在調(diào)整血糖時會促使體重增加；二甲雙胍、DPP-4抑制劑、a-糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑、GLP-1類似物等在調(diào)整血糖時可使體重下降。如果糖友近期體重下降明顯，請一定去三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，由醫(yī)生幫你重新調(diào)整治療方案。9.新發(fā)糖尿病患者對于新發(fā)的糖尿病患者，當空腹血糖大于11.1mmol/L，餐后2小時血糖＞16.0mmol/L，糖化血紅蛋白大于9.0%，需要先用胰島素強化治療。因為高血糖毒性，會導致機體組織對胰島素的敏感性降低，抑制胰島B細胞對血糖的敏感性，最后使胰島素抵抗加重、胰島素分泌不足。在這種情況下，必須先用胰島素去除高血糖毒性作用，一般在強化治療半個月至3個月后復查胰島素功能，如果胰島功能已經(jīng)恢復可給予口服降血糖藥物治療。2型糖尿病的治療可以有多種選擇，口服降血糖藥物由于其使用方便、安全、用藥依從性好等因素已經(jīng)成為醫(yī)生和廣大糖友的首選，但是糖尿病患者必須對什么時候應(yīng)改用胰島素治療有所了解，以便在必要時配合醫(yī)生控制好自己的血糖。2020年02月12日2524
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吳良平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 普外科 糖尿病對正常生活作息的影響以及各種并發(fā)癥已經(jīng)夠讓人飽受折磨了，而如今又發(fā)現(xiàn)糖尿病患者更加容易患上癌癥。原來這一切的罪魁禍首就是"高血糖"，眾所周知，糖尿病患者持續(xù)的高血糖是引發(fā)各種糖尿病并發(fā)癥的誘因，而同時當血糖水平較高的時候，細胞的DNA會承受更多的傷害，難以得到修復，從而增加患癌的風險。除此之外，2型糖尿病患者主要是因為胰島素功能的缺陷導致無法有效地將葡萄糖帶入細胞，這樣一來便會刺激胰腺產(chǎn)生越來越多的胰島素，很有可能產(chǎn)生高胰島素血癥。人體正常量的胰島素是維穩(wěn)血糖水平的關(guān)鍵，但畢竟胰島素也屬于激素，一旦過量便會刺激細胞生長，導致癌癥。以目前的醫(yī)學科技仍然無法解決癌癥的治療問題，但我們可以治療2型糖尿病，降低患癌的風險。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療糖尿病方法已經(jīng)不能滿足大部分因肥胖而引發(fā)的2型糖尿病患者。如今，外科手術(shù)治療糖尿病逐漸成為了潮流。胃旁路手術(shù)有效解決了內(nèi)科服用降糖藥只能依賴終身服藥來穩(wěn)定血糖這個問題，通過手術(shù)治療的糖尿病患者基本都能停用藥物，并且在日常情況下能夠長期保持在正常的血糖值范圍。2019年11月23日1700
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 正常情況下糖代謝受胰腺β細胞和胰島素敏感組織構(gòu)成的反饋環(huán)調(diào)節(jié)，組織對胰島素的敏感性影響到胰腺β細胞的分泌。如果出現(xiàn)胰島素抵抗，β細胞分泌胰島素增加，維持血糖水平正常。只有當β細胞不能釋放足夠的胰島素來抵消胰島素抵抗，血糖水平才開始升高。β細胞功能障礙受遺傳和環(huán)境雙重因素的影響。葡萄糖、氨基酸和脂肪酸可以導致胰島素抵抗和β細胞功能障礙，腸道菌群變化也有影響。盡管目前有多種降糖方案，但還需要更有效的治療方法來延緩β細胞的功能。如何預(yù)防和治療2型糖尿病，及這些治療的副作用，最近的臨床研究提供了非常重要的信息。然而我們還需要更長時間的研究，評估2型糖尿病藥物治療和代謝手術(shù)治療的效果，尋找新的方法防治糖尿病，減少糖尿病的危害。一、2型糖尿病的流行病學隨著肥胖人群呈爆炸式增長，2型糖尿病發(fā)病率迅速增加，作為一種非傳染性疾病直接影響到3.7億人群。T2DM的發(fā)病機制及治療，目前還缺乏一致的觀點，微血管和大血管并發(fā)癥仍然是未來幾十年的重擔。二、2型糖尿病發(fā)病機制：過去、現(xiàn)在和將來（一）過去：β細胞功能障礙和胰島素抵抗隨著胰島素放射免疫測定方法出現(xiàn)，可以測定食物刺激下的胰島素水平，有助于發(fā)現(xiàn)早期2糖尿病患者。隨后，報道了靜脈刺激下（包括葡萄糖）這些患者現(xiàn)為胰腺β細胞分泌功能不足。后來發(fā)現(xiàn)這些患者并不是真正的胰島素分泌不足，把這種現(xiàn)象稱為胰島素抵抗。胰島素敏感性下降，導致了肝臟葡萄糖產(chǎn)生增多，肌肉和脂肪組織對葡萄糖的攝取減少。（二）現(xiàn)在：β細胞反饋調(diào)和葡萄糖穩(wěn)態(tài)2型糖尿病發(fā)病機制是胰島素抵抗和β細胞功能障礙，這一觀點在過去很長一段時間內(nèi)一直存在爭議；一部分學者認為胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病機制，而胰腺功能障礙是后期的表現(xiàn)。正常情況下血糖在一個非常窄的范圍內(nèi)波動，這種穩(wěn)態(tài)受體內(nèi)胰島素、血糖組成的反饋環(huán)的調(diào)控。隨著這一發(fā)現(xiàn)，之前的觀念逐漸發(fā)生改變。反饋環(huán)由胰腺β細胞和胰島素敏感組織組成。β細胞受刺激后促進胰島素釋放，促進胰島素敏感組織對葡萄糖、氨基酸和脂肪酸的攝取。反之，這些組織反饋信息給胰島細胞，提示胰島素缺乏。介導這一過程的介質(zhì)還不明確，有可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和體液系統(tǒng)的整合。胰島素抵抗伴隨著大多數(shù)糖尿病患者，為了維持正常糖耐量狀態(tài)，胰島β細胞就要分泌更多的胰島素。如果β細胞不能分泌更多的胰島素，這時血糖水平就開始升高。根據(jù)空腹和餐后2小時血糖水平，分為空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）、糖耐量減低（impairedglucosetolerance,IGT）（這兩者共同作為糖尿病前期來對待）和糖尿病之間進行區(qū)分，但是并不能根據(jù)胰腺β細胞功能下降的程度來確定血糖升高的幅度。如果存在糖耐量受損，就說明存在胰島素抵抗。即便是正常范圍內(nèi)的血糖水平增加，也是由于胰腺β細胞功能持續(xù)下降的結(jié)果。隨著疾病的進展，β細胞功能進行性惡化，最終由IGT轉(zhuǎn)變?yōu)門2DM。在伴有比較明確的糖尿病危險因素（比如，患者一級親屬患糖尿病、女性曾出現(xiàn)過了妊娠糖尿病或者多囊卵巢綜合癥及老年人群）時，胰腺β細胞功能就已經(jīng)開始下降了，并慢慢進展為糖尿病。此外，β細胞功能具有基因遺傳性，極大地影響了不同種族、不同民族糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)生率。雖然我們對于胰島素抵抗和胰腺β細胞功能障礙在T2DM發(fā)病過程中的重要性有了進一步的了解，并且明白它們和患病高危狀態(tài)有關(guān)，但是疾病進展過程還是有明確異質(zhì)性，可能還包括其它致病因素。1.基因、環(huán)境和2型糖尿病基因和環(huán)境都是胰島素抵抗和β細胞功能障礙的重要決定因素?；蜃V的改變，并不能解釋T2DM發(fā)病率在近幾十年快速增長的現(xiàn)象，但是環(huán)境的改變對于我們了解這一現(xiàn)象非常重要。由于技術(shù)和分析方法的進步使得我們能夠檢測出2型糖尿病發(fā)病的相關(guān)基因。利用候選基因的方法，PPARG是第一個篩選出來的基因。對全基因組研究結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)至少50個基因位點和2型糖尿病相關(guān)。此外，發(fā)現(xiàn)有53個基因位點和胰島素及血糖相關(guān)（并不是和空腹及餐后2小時血糖都相關(guān)），其中33個位點和2型糖尿病相關(guān)。盡管有一些基因位點和肥胖及胰島素抵抗相關(guān)，但是大部分都是和β細胞功能相關(guān)的。這些位點的基因產(chǎn)物大部分都不能明確地被鑒定出來。除了能量攝入增加、消耗減少外，其它環(huán)境因素也很重要。食物成分尤其是脂肪（特別是飽和脂肪酸）攝入增加，在肥胖、胰島素抵抗、β細胞功能障礙及糖耐量異常發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。隨著年齡增加，在碳水化合物刺激下，胰腺β細胞的應(yīng)答能力下降，一定程度地導致老年患者糖耐量下降。孕期母親體格可以影響到宮內(nèi)環(huán)境，宮內(nèi)環(huán)境異?？梢砸鸷筇旎虮磉_發(fā)生改變，增加后代發(fā)生肥胖和2型糖尿病的風險。最近的討論的焦點是環(huán)境中的化學物質(zhì)在肥胖和糖尿病流行中的作用。2.β細胞數(shù)量下降和α細胞功能障礙眾多周知，2型糖尿病患者胰腺β細胞數(shù)量減少?？梢杂啥喾N因素，包括糖脂毒性和淀粉樣蛋白在胰腺的沉積，通過氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激引起胰腺β細胞凋亡。丟失的β細胞不能通過新生β細胞進行補充，因為30歲以后胰腺細胞就不能進行更新了。2型糖尿病胰腺β細胞細胞數(shù)量是減少的，僅僅這些并不能給予充足的理由來解釋胰島素釋放功能受損。β細胞抑制劑的丟失在β細胞功能潛在缺陷中是否具有重要作用；β細胞數(shù)量減少的同時單個胰腺β細胞胰島素分泌量增加，是否能導致胰腺β細胞繼續(xù)減少，目前這些問題都沒有得到解決。相較于β細胞的數(shù)量，闡明胰腺β細胞的功能具有重要意義，據(jù)此可以發(fā)現(xiàn)新的藥物來保存β細胞功能，改善糖耐量狀態(tài)。盡管好的研究比較少，但是α細胞分泌胰高血糖素功能失調(diào)，表現(xiàn)為空腹胰高血糖素水平升高，不能抑制進食后胰高血糖素分泌，從而出現(xiàn)高血糖。α細胞調(diào)節(jié)功能失調(diào)是原發(fā)還是繼發(fā)于β細胞功能異常，目前還不清楚。然而，胰島血流中有β細胞、α細胞及分泌生長抑素的δ細胞，高濃度的胰島素水平可以抑制α細胞的分泌。其它β細胞產(chǎn)物，如鋅、γ-氨基丁酸或者谷氨酸鹽，可能也參與胰高血糖素的調(diào)節(jié)。如果能夠減少胰高血糖素釋放，或者削弱其功能，從而降低血糖，這是一種可選的降糖方案。3.腸道和大腦胃腸道分泌多種多樣的肽類物質(zhì)，但不是所有的肽類物質(zhì)都直接參與營養(yǎng)素調(diào)節(jié)。胰高糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素樣多肽（GIP），被認為是腸降血糖素，作用于胰島。GLP-1更為重要，它不僅作用于β細胞促進胰島素分泌，同時還作用于α細胞抑制胰高血糖素分泌。正常糖耐量、糖耐量受損和2型糖尿病患者中，血清GLP-1水平一般沒有明顯的差異。但是進食后β細胞對GLP-1的應(yīng)答存在缺陷，在一定條件下，持續(xù)輸注GLP-1后這種應(yīng)答反應(yīng)明顯增強。β細胞對很多促分泌物質(zhì)存在總體應(yīng)答缺陷，這些物質(zhì)包括磺脲類降糖藥、氨基酸和β腎上腺素能受體激動劑，對GLP-1的應(yīng)答缺陷與此模型相一致。不論是在健康人群還是2型糖尿病人群（進餐時他們的胰高血糖素分泌被抑制的不夠充分），GLP-1直接作用于α細胞從而抑制胰高血糖素的釋放，β細胞產(chǎn)物也可以導致胰高血糖素釋放，這種機制的影響目前還不是很清楚。有研究報道，減肥手術(shù)后GLP-1的濃度升高，使治療后的許多益得以闡明，尤其2型糖尿病人群。不過，手術(shù)后血糖水平下降，GLP-1不是唯一的降糖機制。膽汁酸在調(diào)節(jié)葡萄糖代謝過程中也具有重要作用。是重要的法尼酯X受體（FXR）內(nèi)源性腺體，受體激活后，引起成纖維細胞生長因子19（FGF19）釋放。膽汁酸也能夠激活腸道L細胞上面的G蛋白偶聯(lián)的膽汁酸受體1，促進GLP-1分泌。持續(xù)向十二指腸輸注膽汁酸，血清FGF19水平增加，呈劑量依賴性，而對GLP-1和膽囊收縮素的分泌影響很小。FGF19具有胰島素樣的作用（促進糖原和蛋白質(zhì)的合成，抑制糖異生），膽道系統(tǒng)在調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)過程中的作用還沒有充分認識。腸道菌群在2型糖尿病的病理生理過程中也發(fā)揮著重要的作用。腸道菌群的遺傳信息是人類的100多倍之多，共同構(gòu)成人類宏基因組學。許多腸道微生物分泌的物質(zhì)功能遠遠超出了宿主基因組的功能，因此在人體生理學中發(fā)揮著重要的作用。這些腸道菌群在很多疾病的發(fā)生中起著重要作用（比如，肥胖和2型糖尿?。?，盡管引起人類代謝改變的細菌種類還不清楚。其中兩項研究通過測定糞便樣本中菌群的變化，發(fā)現(xiàn)腸道菌群功能的改變可能和2型糖尿病的發(fā)生直接相關(guān)。然而，宏基因組標志物在不同人群中表現(xiàn)不一，提示它們預(yù)測糖尿病發(fā)生的能力可能不同。最近的一項研究，把體型偏瘦人群的腸道菌群注入到代謝綜合征患者的腸道內(nèi)，6周后，代謝綜合征人群胰島素敏感性發(fā)生了改變。最后，不同的腸道菌群可能影響到不同營養(yǎng)素吸收，因為人類的糞便菌落可以在短期內(nèi)受到攝入的營養(yǎng)素影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是代謝調(diào)節(jié)的另一個重要因素。交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，通過傳入神經(jīng)，或者間接通過循環(huán)系統(tǒng)，影響胰島素和胰高血糖素釋放及肝糖產(chǎn)生，從而調(diào)控血糖水平。迷走神經(jīng)對于胰島調(diào)節(jié)非常重要，如果切斷了迷走神經(jīng)，胰島素分泌就會受到損傷。下丘腦是一個重要的整合器，去除小鼠的下丘腦，胰腺β細胞功能失調(diào)，出現(xiàn)高胰島素血癥。下丘腦還能夠通過加強胰島素、葡萄糖和脂肪酸的作用，促進肝糖生成。胰島素在肝臟的功能對于體重的調(diào)節(jié)也很重要，胰島素活性下降容易誘發(fā)肥胖發(fā)生。給予嚙齒類動物高脂飲食后，炎癥誘發(fā)的神經(jīng)損傷迅速出現(xiàn)。對肥胖和消瘦的人群進行影像學檢查，發(fā)現(xiàn)這兩類人群的下丘腦結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，這與肥胖人群發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生相一致。最后，大腦時鐘基因的表達對于晝夜節(jié)律形成非常重要；睡眠成為研究的熱點，因為睡眠的晝夜模式和睡眠質(zhì)量對于代謝過程具有重要影響。4.全身和胰島炎癥肥胖通常表現(xiàn)為全身炎癥狀態(tài)，臨床前的證據(jù)表明胰腺β細胞功能障礙和全身炎癥狀態(tài)相關(guān)。全身炎癥的標志物為C反應(yīng)蛋白（CRP）及其上游調(diào)節(jié)因子白介素6（IL-6），橫斷面研究表明這兩個炎癥因子和胰島素敏感性及β細胞功能有關(guān)。生活方式改變和藥物治療能夠改善炎癥狀態(tài)，還能夠改善2型糖尿病患者的胰腺功能。炎癥對β細胞的直接作用就是激活了胰島內(nèi)免疫反應(yīng)。葡萄糖、脂肪酸促進胰島分泌IL-1β，天然產(chǎn)生的拮抗劑（尤其是IL-1受體拮抗劑）平衡和調(diào)節(jié)IL-1β細胞對胰島和其它組織的作用。2型糖尿病患者血液循環(huán)中IL-1β和IL-1受體拮抗劑水平是升高的，IL-1受體拮抗劑開始治療后血清IL-1β和IL-1受體拮抗劑水平下降，胰島炎癥減輕、β細胞功能得以改善。脂肪組織增多和活化的巨噬細胞堆積相關(guān)，巨噬細胞活化后可以表達幾種促炎基因，包括可以在局部損傷胰島素信號通路的細胞因子（如TNF-α）。前反饋也發(fā)揮著重要的作用，轉(zhuǎn)錄因子激活后，導致產(chǎn)生更多的促炎細胞因子。當細胞因子產(chǎn)生足夠多時，就釋放到循環(huán)中，這樣細胞因子可以對遠隔部位（比如肝臟和骨骼?。┌l(fā)揮作用，加重胰島素抵抗。相似的過程也可發(fā)生在肝臟枯否細胞（常駐巨噬細胞）和募集的巨噬細胞。下丘腦炎癥可以導致中樞性瘦素抵抗和體重增加。（三）展望：遺傳學、表觀遺傳學和組學研究盡管對于2型糖尿病的遺傳學有了很大的進步，但是還有很多需要進一步研究。遺傳和環(huán)境因素如何相互作用，促進了胰腺β細胞進行性喪失，目前還不清楚。環(huán)境因素和高血糖共同導致DNA表觀遺傳學和組蛋白改變，因此涉及到2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的器官基因表達被修飾，包括β細胞在內(nèi)。這些改變能夠增加2型糖尿病的患病風險，能否加速疾病進展，這是很有意義的研究。最后，由于只有一小部分2型糖尿病患者患病風險歸因于已經(jīng)明確的基因位點，因此尋找稀少基因位點變異的方法比如外顯子測序法，可能會提供額外的間接和可能的治療方案。所謂的組學（例如代謝組學、脂類組學、蛋白質(zhì)組學、基因組學和轉(zhuǎn)錄組學）主要利用群體研究的方法來研究細胞和人體成分方法。把這些方法整合在一起使用，可以更好的理解2型糖尿病發(fā)病機制，及不同的降糖藥反應(yīng)的異質(zhì)性。代謝和脂類組學的研究表明，支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的增加和肥胖及2型糖尿病相關(guān)。此外，具有高濃度特異性葡萄糖、氨基酸和脂肪酸的患者，和低濃度的其它氨基酸和脂肪酸，經(jīng)過7年的隨訪，2型糖尿病的發(fā)病風險增加。這些基本標志物是部分還是全部，和遺傳因素、飲食因素或者腸道菌群的作用相關(guān)，目前還不明確。長遠來看，這些新的方法可以鑒別出新的基因和代謝指標；確立胰腺β細胞和胰島素敏感組織之間反饋環(huán)的介質(zhì)，可以通過這些評估獲得這種介質(zhì)詳細的水平，而且有助于闡述疾病的異質(zhì)性。而且，這些評估方法能夠彌補治療的不足，并且促進治療2型糖尿病代謝環(huán)境失調(diào)的最好方法的出現(xiàn)，這種代謝環(huán)境不僅包括血糖，還包括脂肪酸和氨基酸。三、2型糖尿病的治療1.口服和注射藥物：已有的知識、經(jīng)驗教訓和對未來的影響2型糖尿病發(fā)病率增加，導致出現(xiàn)了許多新的安全降糖的方法。這些治療的目的是降低高血糖，盡可能的使血糖接近正常水平，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。盡管由于藥物副作用或者治療效果不佳，一部分治療方案并未取得成功，但是也有幾個非常不錯的公認的研究，并被廣泛應(yīng)用。不過，不同的個體對藥物的反應(yīng)可能明顯不同，主要是由于2型糖尿病發(fā)病過程中存在的自然異質(zhì)性。2.通過胃腸道發(fā)揮作用的藥物通過胃腸道發(fā)揮作用的藥物包括α-糖苷酶抑制劑，通過延緩糖水化合物在胃腸道降解抑制葡萄糖的吸收；普蘭林肽，減慢胃排空的速度，延緩葡萄糖的吸收；膽汁酸結(jié)合樹脂，考來維綸減少膽固醇吸收，修飾胃腸道分泌的能夠降低葡萄糖水平肽類物質(zhì)。腸促胰素（GLP-1）相關(guān)的藥物主要是模擬或者增強腸道細胞分泌的GLP-1和GIP的作用。GLP-1受體激動劑是一種半衰期比GLP-1長的肽類，二肽基肽酶4（DPP4）在體內(nèi)主要是快速降解GLP-1和GIP，DPP4抑制劑可以阻斷DPP4的作用。改善腸促胰素類藥物的藥代動力學和藥理學的研究仍在研究之中，研究目的是減少藥物用量并改善血糖。持續(xù)大劑量的GLP-1靜脈輸注能使血糖正常，和皮下注射相比，惡心、嘔吐不良發(fā)生率更低，而這些副作用在單次給藥時比較明顯，影響血糖水平正?；壳斑@種機制還未充分明確。新的藥物能否進一步改善血糖控制水平，減少惡心、嘔吐等副作用，目前還不清楚。除了能夠明確的改善血糖水平，腸促胰素類藥物還能夠保護心血管系統(tǒng)，盡管有2個干預(yù)性研究顯示中性結(jié)果。曾有研究報道腸促胰素類藥物能夠增加急性胰腺炎的發(fā)病風險，這項研究是基于具有內(nèi)在偏倚的藥物安全監(jiān)視和行政管理數(shù)據(jù)庫而得出的結(jié)論。最近，關(guān)于GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑引起胰腺惡性病變的投訴相對較多。這是基于一個小樣本腦死亡器官捐贈者的組織學研究結(jié)果，這項研究中幾個關(guān)鍵性變量和對照組比較前沒有進行匹配。重要的是，盡管出版社也收到報告，他們在對歐洲藥品管理局數(shù)據(jù)進行充分評估后，指出支持胰腺癌和藥物之間因果關(guān)系證據(jù)不足。3.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑腎臟可以濾過和重吸收葡萄糖，還能通過糖異生生成葡萄糖。一般來講，腎臟葡萄糖最大濾過量小于重吸收的量，因此尿中幾乎檢測不到葡萄糖。SGLT2可以從尿液中重吸收葡萄糖，根據(jù)這一原理研發(fā)了SGLT2抑制劑，增加尿葡萄糖排泄量。達格列凈和坎格列凈是最近上市的兩個新藥，其它類似藥物還處于臨床試驗階段。SGLT2抑制劑能夠有效地降低血漿葡萄糖濃度、體重和血壓。不過，接受SGLT2抑制劑治療的人群尿中葡萄糖濃度增加，導致這類人群生殖器霉菌感染的發(fā)生率增加了5倍，40%感染發(fā)生在下尿道；這些藥物引起血清LDL-C和HDL-C膽固醇水平輕度升高，具體機制不清楚。由于感染風險增加及潛在的心血管疾病風險（如果LDC-C的改變大HDL-C的改變），這種藥物很可能不被患者和衛(wèi)生保健人員所接受。評價這類藥物心血管安全性的長期研究目前正在進行。4.通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用的藥物盡管大腦對于糖代謝的調(diào)節(jié)至關(guān)重要，但是研發(fā)出作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降糖藥物還是比較困難。多巴胺受體激動劑溴隱亭是唯一批準用于降糖的藥物，可使生理節(jié)律重建。生理節(jié)律的形成很大程度上取決于時鐘基因，這類基因在中樞和外周組織表達，并影響到和代謝相關(guān)的幾個器官和系統(tǒng)。通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用的降糖藥物，主要是通過減少食物攝入量和體重來降糖的，比如GLP-1受體激動劑，如果能夠通過血腦屏障，則它能夠有效的降低體重。5.改造后的胰島素近些年，胰島素治療取得了實質(zhì)性的進展，從動物胰島素到人胰島素制劑。對胰島素進行修飾，改變其藥代動力學特點，使其作用更快（更好的模擬餐后胰島素的作用）或者作用時間更長，每日注射的次數(shù)更少，注射劑量更為靈活。與甘精胰島素相比，得谷胰島素（在皮下形成可溶性多聚六聚體）作用時間更久，血糖控制相似，夜間低血糖更少，目前已經(jīng)在歐洲及好幾個國家獲得審批。不過，美國食品藥品管理局對其心血管安全性進行質(zhì)疑，在考慮重新獲得審批前，要求有心血管安全方面的研究。另一種作用時間比較長的胰島素還在研究之中，這種胰島素耦合聚乙二醇從而延緩其吸收和清除。是一種高濃度的胰島素（500IU/ml），在部分胰島素抵抗的人群非常實用；目前有大規(guī)模的臨床試驗正在進行，主要觀察這種胰島素一天注射2-3次的效果。比較有興趣的研究領(lǐng)域，包括胰島素其它使用途徑。盡管吸入性胰島素是胰島素歷史上一個大變革，但是實際在臨床應(yīng)用還是存在很大困難，由于導致肺癌風險增加，這種用藥方法也就終止了。口服胰島素也受到挑戰(zhàn)，要避免腸道分泌物對其破壞，同時要保證從腸道吸收入血的胰島素量。隨著降糖方案不斷出現(xiàn)，但這些方案都是迅速降糖。正在研發(fā)的所謂智能胰島素，降糖作用是依賴于葡萄糖周圍環(huán)境。當血糖濃度升高時，這種胰島素活性增強；升高的血糖和糖基化的胰島素和植物凝集素競爭性結(jié)合，因此釋放出胰島素，如果血糖濃度低于正常水平時，這種情況不會發(fā)生。這項技術(shù)還在研發(fā)之中，如果成功了，那么將會為臨床提供一個非常有意義的治療方案。將胰島素修飾為肝臟選擇性的胰島素分子，目前也在研究之中。四、未來大部分未經(jīng)測試的領(lǐng)域的發(fā)展治療和預(yù)防：臨床試驗的目的和結(jié)局1.目前情況1998年，具有劃時代意義UKPDS試驗的研究者們認為，改善血糖控制可以降低初發(fā)2型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥。早期分析的結(jié)果并沒有顯示大血管疾病能夠明顯獲益，因此后續(xù)4個大型的干預(yù)試驗進一步評估強化降糖對心血管事件的影響。ACCORD、VADT和ORIGIN研究中主要使用胰島素降糖，而ADVANCE研究用的是磺脲類降糖藥格列齊特。這幾個研究沒有一個研究表明強化降糖能夠減少心血管事件，而且易感人群還有可能出現(xiàn)不良事件。ACCORD研究表明，病程長、強化治療之初血糖控制差的患者，是強化治療發(fā)生不良結(jié)局風險最高的人群，這類患者不應(yīng)該迅速降低高血糖。和UKPDS研究結(jié)果相似，ACCORD研究表明改善血糖控制可以減少微血管病變的發(fā)生；不過這些陽性結(jié)果還要和強化治療的潛在風險及心血管事件相平衡。ADVACE研究結(jié)果也表明血糖控制良好，減少微血管并發(fā)癥，改善了大部分腎臟病變的預(yù)后（尤其是微量白蛋白尿的減少）。ORIGIN研究沒有發(fā)現(xiàn)甘精胰島素可以增加癌癥風險，盡管藥物安全監(jiān)視的研究認為胰島素可以導致癌癥的發(fā)生。研究沒有發(fā)現(xiàn)胰島素治療可以引起癌癥發(fā)生，甘精胰島素治療的2型糖尿病患者的血樣分析，表明和低精蛋白鋅胰島素作用機制一樣，都是激活了胰島素受體A和B，并沒有增加IGF-1受體信號通路。因此，基于以上5個獨立研究的結(jié)果分析，強化血糖控制可以明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，但是并不能減少心血管事件發(fā)生，在嚴重的2型糖尿病患者，強化治療甚至是有害的。兩個薈萃分析的結(jié)果得出了相似的結(jié)論。心血管事件結(jié)局的差異強調(diào)了血糖控制個體化的需要，正如ADA和EASD關(guān)于2型糖尿病治療指南所推薦的那樣。處理伴隨的心血管疾病危險因素（例如LDL-C膽固醇和血壓）更為有效，這和在Steno2研究中的多種治療方法相一致，Steno2研究顯示即使已經(jīng)停止降糖、降壓和降脂治療后，微血管和大血管病變的發(fā)生率仍顯示持續(xù)下降。改變生活方式可以減輕體重，因此生活方式改變一直是2型糖尿病重要治療手段，LOOKAHEAD試驗就是研究體重下降（強化生活方式干預(yù)）對于心血管事件的影響。隨訪10年，發(fā)現(xiàn)盡管體重有了不同程度的下降，心血管事件的危險因素（包括血壓和血脂）得到改善，但是與予以支持和教育治療糖尿病患者（對照組）相比，生活方式的改變并不能減少心血管事件的發(fā)生。這種結(jié)果可能是因為參與試驗的兩組人群都對相關(guān)的風險因素進行了干預(yù)治療。ACCORD研究結(jié)果與此相似。LookAHEAD研究的其它幾項結(jié)果也比較有價值。首先，和對照組相比，體重下降組人群糖尿病更容易達到部分或者完全緩解，需要的降糖藥物更少，血糖控制得更好，而且HbA1c更容易控制在7%以下。盡管體重下降和其它藥物治療，但是治療組和對照組仍出現(xiàn)了相似糖尿病進程，也就是說糖化血紅蛋白不斷在升高。其次，生活方式改變可以減慢糖尿病腎病的進程。最后，其它和更好的生活質(zhì)量相關(guān)的健康事件，如睡眠呼吸暫停和死亡率得到改善。2型糖尿病患者進行強化生活方式是有益的，不幸的是心血管事件并沒有受益，這是2型糖尿病壽命短的主要原因。由于β細胞功能逐漸下降，因此2型糖尿病是一個進展性疾病。新藥能否延緩β細胞功能衰退從而使血糖得到持久的控制？ADOPT研究入選人群為新發(fā)的或者沒有經(jīng)過治療2型糖尿病患者，分別給予4年的單藥降糖治療：格列苯脲、二甲雙胍或者羅格列酮。格列苯脲在降糖之初具有最大的降糖效果，但是總體持久的血糖控制確實最差的。另外兩個藥開始的降糖療效弱于格列苯脲，降糖作用最持久的是羅格列酮，降糖作用中等的是二甲雙胍，這與β細胞功能相關(guān)的。最近出現(xiàn)的新藥能否使血糖得到長期持續(xù)穩(wěn)定的控制還需要進一步驗證。研究資料表明腸促胰素治療的患者，胰腺功能得到改善，但是數(shù)據(jù)相對比較少?？崭寡鞘軗p和糖耐量異常人群是2型糖尿病高危人群，因此如何延緩疾病進展，主要是針對這些人群。幾個研究關(guān)于生活方式改善和藥物治療可以延緩進展為糖尿病的研究，結(jié)果表明，在改善胰腺β細胞功能方面，生活方式改變比任何一種降糖藥都更有效，不過除外噻唑烷二酮類藥物。后續(xù)的延長隨訪試驗顯示，這部分人群進行生活方式干預(yù)后，可以持續(xù)10年或者更久的受益，減少了發(fā)展為嚴重視網(wǎng)膜病變的風險。DPP研究中，干預(yù)治療階段，受試者空腹血糖和餐后2小時血糖控制在正常范圍，減少了糖尿病發(fā)病率，這些都得益于β細胞功能的改善。由此引發(fā)的問題是，到底是干預(yù)治療改變了糖尿病的自然進程，還是早期治療掩蓋了糖尿病的進程？DPP研究中的曲格列酮和ORIGIN研究中的甘精胰島素組，干預(yù)治療所帶來的好處在停藥后仍然存在。盡管干預(yù)治療可以延緩糖尿病的發(fā)生，但是目前還沒有一個預(yù)防性治療的藥物得到正式認可。最后，2型糖尿病主要影響的人群是成人，但不幸的是年輕人群開始增多。兒童2型糖尿病的發(fā)病機制主要是胰腺β細胞功能的喪失，在新診斷的人群中，剩余的β細胞功能多少決定了血糖控制水平。TODAY研究主要是觀察生活方式和藥物對病程小于1年的糖尿病患者的影響，研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮、二甲雙胍聯(lián)合組血糖水平控制的最佳，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)組并不比單獨二甲雙胍治療組血糖控制的更好。年輕人的糖尿病似乎要比成人更為嚴重，干預(yù)治療的效果不一，是β細胞功能改善的結(jié)果。對TODAY研究數(shù)據(jù)進一步分析發(fā)現(xiàn)，年輕的2型糖尿病患者，血脂、血壓異常很常見，而且隨著病程進展逐漸惡化。隨著病程進展，微量白蛋白尿和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率都是增加的，而并發(fā)癥的嚴重程度和血糖控制水平相關(guān)。這些結(jié)果提供了更為深刻的見解，當然需要進一步的研究，以便更好的治療青少年2型糖尿病。希望將來有更好的替代藥物出現(xiàn)，因為青少年糖尿病發(fā)生率增加，隨著病程的延長和并發(fā)癥發(fā)展，將會對其生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。2.將來需要做什么？有幾個研究在研究結(jié)束時，繼續(xù)隨訪觀察發(fā)展為2型糖尿病的結(jié)局。DPP研究中，由糖耐量受損到糖尿病只用了6個月的時間；這使得我們對于糖尿病微血管病變和大血管病變的自然進程有了更好的理解，有助于我們明確診斷糖尿病之前是否出現(xiàn)了這些并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變）。DPP和LookAHEAD研究都顯示患者出現(xiàn)縱向認知功能下降，這一結(jié)果使我們需要更加深入的研究尚未被充分認識的血糖相關(guān)的不良結(jié)局。參與ORIGIN、ADVANCE和TODAY研究的受試者接受被動隨訪，如果發(fā)現(xiàn)血糖水平改善后對血管疾病產(chǎn)生有利的影響，到時候就像1型糖尿病DCCT和UKPDS后續(xù)研究的一樣，把結(jié)果公布出來。血糖水平改善可以減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生，視網(wǎng)膜病變進展較快可能和心血管疾病增加有關(guān)系，也許可以在這些研究中發(fā)現(xiàn)血糖對心血管事件的有益作用。降糖藥物的心血管事件的安全性是藥物審批時必要條件，大規(guī)模的關(guān)于腸促胰素和SGLT2抑制劑治療研究在進行中。SAVORTIMI53和EXAMINE研究結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)DPP4抑制劑沙格列汀和阿格列汀增加心血管事件的風險。接受GLP-1受體激動劑和DPP4抑制劑治療能否引起急性胰腺炎和胰腺癌，這些研究對其做了無偏評估。盡管SAVORTIMI53和EXAMINE研究中發(fā)生胰腺相關(guān)事件的發(fā)生率很低，但是并沒有證據(jù)表明這其中任何一種藥物可以導致事件顯著增加。其中一個長期研究直接比較DPP4抑制劑和格列美脲，進一步研究磺脲類降糖藥物是否增加心血管疾病的風險，這個問題已經(jīng)被討論了40年之多。此外，這些研究也給我們提供了關(guān)于腸促胰素能否保護心血管疾病的證據(jù)，就像關(guān)于2期和3期臨床研究的薈萃分析表明的一樣。最后，盡管這些研究并沒有進行特異性的設(shè)計，但是這些研究給我們提供了依據(jù)，腸促胰素類藥物和SGLT2治療能夠提供持久的血糖控制。其它的還需要什么？目前的治療方案比早期的方案更為靈活，在2型糖尿病的治療藥物選擇和治療目標上更為人性化，還有一個重要的問題就是除了二甲雙胍外還有什么藥可以替代。目前治療方案的制定主要是基于制藥公司贊助的研究結(jié)果，這些研究很少進行頭對頭藥物的研究，一般研究時間都比較短。GRADE研究是在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，隨訪7年，頭對頭的比較磺脲類的降糖藥格列美脲、DPP4抑制劑西格列汀、GLP-1類似物利拉魯肽和基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素的療效。并對治療的副作用、心血管風險因素、生活質(zhì)量、藥物耐受性、成本收益比及對四種降糖藥物治療的反應(yīng)或者治療失敗的基因表型。這種結(jié)果和受試者的基因型為進一步研究疾病基因型提供更為準確的個體化治療方案。GRADE研究并沒有顯示，治療開始就藥物聯(lián)合降糖比傳統(tǒng)的逐級加藥方法更好。目前的治療方法并不能預(yù)防或者延緩β細胞功能喪失，急需相應(yīng)藥物。RISE研究是一個可行性的研究，選用三種不同治療方案，評估藥物或者手術(shù)治療對β細胞功能的影響，入選人群包括糖耐量受損和新診斷的糖尿病患者，包括糖尿病兒童或者成人。分到藥物治療組的兒童和成人患者連續(xù)治療12個月，采用先進的檢測方法分別測定基線、藥物治療結(jié)束時及藥物洗脫后3個月的胰島素敏感性和β細胞功能。成人組分為二甲雙胍單藥治療、甘精胰島素和利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療，并和安慰劑組相比較，兒童患者僅用到前兩個藥。接受外科手術(shù)的患者和單用二甲雙胍的患者進行比較，比較的指標是隨訪的24個月兩組體重下降幅度。外科手術(shù)主要目的是減輕體重，改善血糖水平，降低心血管事件和死亡率，曾認為手術(shù)帶來的益處遠遠超越了體重下降本身。這些假設(shè)基于SOS的研究結(jié)果，該研究的受試者并非隨機分組，且對照組隨時進行匹配，接受傳統(tǒng)治療，且基線人群特征有幾點也不一樣。因此急需隨機對照研究，評估手術(shù)和非手術(shù)治療對于體重的影響；所謂的代謝手術(shù)的長期研究，重點是糾正代謝紊亂，而不是僅僅減輕體重（減肥手術(shù)的目的）；還需要明確手術(shù)能否延緩或者阻止糖尿病進程，代謝手術(shù)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥是否會影響手術(shù)推廣。能夠區(qū)分單純的胃捆扎術(shù)和復雜的胃旁路手術(shù)的利與弊。五、結(jié)論30年前，Asmal和Marble曾講到：近30年雖然糖尿病口服降糖藥唾手可得，但是它們在糖尿病治療中的作用及作用的精確模式還沒有被充分認識，并存在爭議。30年后，醫(yī)生和研究者對于2型糖尿病的發(fā)病機制有了很大的了解，如何合理有效的利用現(xiàn)有治療方案，盡管這些藥物的作用模式已經(jīng)有了很大的理解。未來30年，我們希望出現(xiàn)新的理論和治療手段，減少2型糖尿病的危害。不是僅通過藥物或者非藥物聯(lián)合更有效治療2型糖尿病，更是通過疾病的預(yù)防和發(fā)現(xiàn)新的治療方法直接作用其并發(fā)癥。來源于：TheLancet綜述：2型糖尿病發(fā)病機制和治療的歷史2018年08月27日7787
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趙曉龍主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 內(nèi)分泌科 生活方式改變及肥胖的流行，2型糖尿病患者越來越呈現(xiàn)出年輕化、無癥狀和家庭聚集的特點，多數(shù)依靠體檢或因其他疾病就診檢查發(fā)現(xiàn)。由于患者之前毫無思想準備，得知自己確診為糖尿病，經(jīng)常手足失措、慌亂以致病急亂投醫(yī)，走了不少彎路，而事后則后悔不已。筆者總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗及最新研究探索，對初發(fā)2型糖尿病患者臨床上的常見問題及認識誤區(qū)做了總結(jié)，希望患者從一開始就能形成對糖尿病的正確認識，知行合一，改變生活方式，建立適合自己的個體化飲食和運動習慣，輔以適當?shù)乃幬镏委煟ㄆ诒O(jiān)測血糖，形成良好的自我反饋系統(tǒng)，從而實現(xiàn)糖尿病患者既能控制好血糖又有生活質(zhì)量的終極目標。1.什么叫糖尿病糖尿病是由于胰島素的分泌絕對或相對不足和或胰島素抵抗引起的血糖長期升高，長期血糖升高可引起血管和神經(jīng)等臟器損傷引起慢性并發(fā)癥。可見血糖升高主要取決兩個因素：胰島素分泌和胰島素敏感不敏感。體內(nèi)能降胰島素的唯一激素是胰島素，當胰島素分泌不足的時候血糖就會升高，一般2型糖尿病診斷的時候胰島功能已喪失了50%，接下來以每年3-5%的速度下降，這是多數(shù)病人為何十年后需要胰島素替代治療的原因，也是目前糖尿病治療具有挑戰(zhàn)的課題即如何保護或延緩殘留的胰島功能。胰島素抵抗通俗來講胰島素降血糖不敏感，平常一份胰島素能降一份血糖，現(xiàn)在需要二份胰島素來降一份血糖就是胰島素抵抗。多數(shù)的胰島素抵抗是由于肥胖引起，這也是目前2型糖尿病患者越來越多的原因，何況肥胖往往伴隨高血脂、高血壓等加重糖尿病并發(fā)癥的情況，所以體重管理伴隨糖尿病患者治療一生。就發(fā)病機理講，2型糖尿病首先是由于胰島素抵抗會引起胰島的胰島素代償性分泌增多，這時候血糖可以是正常的，當胰島素的代償分泌量不足于將血糖完全降至正常后就出現(xiàn)血糖升高，早期階段可以為空腹血糖異常和或餐后血糖異常（我們通常稱為糖尿病前期，形象講“糖尿病的候補委員”），因此我們越在糖尿病的早期階段識別出他，治療效果好。有些患者可能會問，糖尿病不是有三多一少癥狀（口干、多飲、多尿和消瘦）嗎，他沒有三多一少癥狀或感覺異常，就否認自己有糖尿病或者認為自己血糖控制可以，這也是常見的認識誤區(qū)，實際上這些三多一少癥狀見于嚴重高血糖患者，輕中度的高血糖癥狀不明顯，目前大多數(shù)的2型糖尿病是通過檢查才發(fā)現(xiàn)的。2.初發(fā)2型糖尿病患者常見的心理變化過程2型糖尿病患者得知自己確診為2型糖尿病，通常會經(jīng)歷“否認-接受-焦慮沮喪甚至抑郁狀態(tài)-形成對糖尿病的自我認識”四個階段，作為患者、家屬了解這四個階段，因勢引導，往往有助于患者形成對糖尿病的正確認識，提高對糖尿病的自我管理能力，從起點開始引導患者走上糖尿病健康管理的康莊大道。多數(shù)患者發(fā)病前對糖尿病的危害有所耳聞，加上多數(shù)患者無明顯的三多一少癥狀，得知自己血糖升高第一反應(yīng)為是否化驗錯了，經(jīng)常跑幾家醫(yī)院為明確是否為糖尿，其實糖尿病的臨床診斷是很簡單的，根據(jù)靜脈血糖和或糖化血紅蛋白就可以明確了，這個時候患者家屬或醫(yī)者應(yīng)該滿足患者的要求，再次檢查進行明確，打消患者疑慮。當再次明確的時候，許多患者會表現(xiàn)出沮喪失落、焦慮抑郁甚至滿不在乎的心態(tài)，骨子底其實是對糖尿病并發(fā)癥的極度恐懼。這個時候可以告訴他，糖尿病患者只要把血糖血壓血脂控制好，可以活得像正常人一樣健康長壽，樹立患者的信心，引導患者對學習糖尿病健康管理知識興趣和動力，有時甚至用禍福相倚的中國的傳統(tǒng)文化思想跟他做工作，特別是那些既往生活方式不健康的患者，告訴他這個時候血糖升高是身體對他的一個警告，如果你現(xiàn)在改變不良的生活方式，養(yǎng)成健康的生活習慣輔以適當?shù)乃幬镏委煟銓砩踔帘冉】等嘶畹眠€長，而且可以給身邊的家人帶來好處 。在實踐的過程中，由于患者需要改變一些既往熟悉的生活習慣，比如飲食的種類會覺得生活樂趣降低不適應(yīng)了，這時候可引進同伴支持或同伴體驗的概念，即家屬或者糖尿病患者可以在一起鍛煉、交流或嘗試新的飲食療法。目前糖尿病發(fā)病呈現(xiàn)家庭聚集的現(xiàn)象，除了遺傳外，共同的生活習性也是造成糖尿病聚集的現(xiàn)象。我有一個糖尿病患者，家屬為幫助他跟他一起鍛煉和改變口味，結(jié)果自己的脂肪肝都明顯好轉(zhuǎn)了。3.如何進行2型糖尿病的飲食治療飲食療法比較復雜，經(jīng)典的有食物交換法，即根據(jù)體重的肥胖程度和日常工作的強度算出每日熱卡需要量，按照90千卡為一份食物交換單位，根據(jù)食物的三大類(碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì))一定的比例來分配，一般碳水化合物比例占50-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪<30%, 根據(jù)食物的種類四大類，谷薯類（通常講的主食，碳水化合物），果蔬類（碳水化合物為主，富含微量元素和礦物質(zhì)），肉蛋類（提供蛋白質(zhì)為主），油脂類（脂肪為主），同一類的食物可以按一個食物交換單位互換，然后分配到一日三餐。比如病友王阿姨，體重80公斤，身高170厘米，退休，活動量偏少，第一步評價體重情況，根據(jù)理想體重為身高減去105，她的標準體重為170-105=65公斤，再判定體重是否正常：（80-65）÷65=23%, 已經(jīng)超過理想體重20%，屬于肥胖體型。因此每公斤體重的熱量應(yīng)選擇20-25，總量為標準體重65×（20～25）=1300-1625千卡，計算出每日所需的食物交換份為 （1300～1625）÷90=14～18份，可選16份，然后根據(jù)熱卡將相應(yīng)的食物交換單位的份數(shù)具體落實到食物的四大類八小類，再分到三餐，落實成具體的食譜，具體可參考許曼音教授主編的《享受健康人生，糖尿病細說與圖解》（上海科學技術(shù)文獻出版社出版）但實際操作比較復雜，即使有專業(yè)的營養(yǎng)師幫你制定食譜，具體的操作可行性也比較差。由于多數(shù)的初發(fā)2型糖尿病患者肥胖，因此飲食療法的原則可簡化為幾條。第一原則是總量控制，即保證能量攝入不要太多，我一般會讓病人跟發(fā)病前飲食情況相比，如果發(fā)病前飲食為10份，那么發(fā)病后飲食根據(jù)肥胖程度打一定的折扣，比如既往飲食的7折到9折，這樣就比較有可操作性。第二原則為食品的種類需要多樣化，保證充分的營養(yǎng)和維生素和微量元素攝入，當然特別甜的食品要避免，比如含糖飲料和高糖食品。第三食物的種類和烹調(diào)方法相對清淡，多用燉、煮、煲、清蒸、燴、涼拌的方法，盡量避免炸、煎和過油紅燒的方法，避免過多攝入鹽。做到這幾條，有利于減輕體重、降壓和降脂。1.如何進行糖尿病的運動鍛煉？運動有許多方式，比如游泳、步行等。步行是可行性、最方便的運動而且不易導致關(guān)節(jié)損傷。一般作為減重治療至少要步行一萬步，每周至少5次，可有效控制體重和血糖?？裳驖u進，比如從不運動到每天步行3000步、6000步逐漸過渡到10000步，在運動時間上以餐后1小時步行最好，有利于降低餐后血糖，但不絕對。有時間專門運動固然好，但最關(guān)鍵要將運動的習慣貫徹在日常的生活工作中。比如平時上下班可提前一站公交車下來，步行上班，能爬樓就不坐電梯，經(jīng)常坐辦公室的人，多喝水多上茶水間多也是增加步行的方法，現(xiàn)在許多智能手機或可穿戴設(shè)備均有計數(shù)功能，這是很好的量化自己運動的方式。集中時間的運動以快步走比較好，運動強度以周身感覺發(fā)熱、出汗但不是大汗淋漓為好，或者表現(xiàn)為有氣喘吁吁，能說話但不能唱歌是合適的運動強度。2.如何進行血糖的監(jiān)測血糖監(jiān)測包括指尖血糖的監(jiān)測和糖化血紅蛋白、糖化白蛋白和動態(tài)血糖的監(jiān)測。指尖血糖監(jiān)測非常方便在家里就可以測試，多數(shù)初發(fā)2型糖尿病患者需要每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖，就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3d，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后，午餐前后，晚餐前后和睡前）。血糖控制的標準為方便記憶，可用4-6-8或6-8-10幾個數(shù)字來對照，對年輕人或中老年沒并發(fā)癥一般情況好的適用4-6-8標準，即空腹血糖4-6mmol/L之間，餐后2h血糖6-8mmol/L之間。對老年人本身有并發(fā)癥或其他疾病的可用6-8-10標準，即空腹血糖6-8mmol/L之間，餐后2h血糖8-10mmol/L之間，患者測完血糖以后一定要把血糖值記錄下來，有些醫(yī)院會有血糖記錄本可贈送，數(shù)據(jù)經(jīng)有序排列有利于患者自我尋找飲食運動藥物與血糖波動的規(guī)律，現(xiàn)在又許多糖尿病慢病管理的手機APP，如大糖醫(yī)，開發(fā)了血糖記錄界面，可以實現(xiàn)在云端查看數(shù)據(jù)和總結(jié)，方便患者，甚至有些血糖儀測定數(shù)據(jù)可以直接將血糖值上傳到手機APP上，非常方便，年輕一點的2型糖尿病患者不妨試試。糖化血紅蛋白反映的是2-3個月平均血糖水平，可以整體上反映前段時間血糖控制的好不好。臨床上有些患者平時愛監(jiān)測血糖，飲食也比較放縱，要去看醫(yī)生這幾天會飲食控制嚴格，血糖監(jiān)測結(jié)果看起來很好，但一去測糖化血紅蛋白就露陷了，也適合那些平時監(jiān)測血糖特別少的患者，糖化血紅蛋白監(jiān)測是判斷血糖控制好不好的最后一道防線。糖化血紅蛋白一般每三個月監(jiān)測一次，對年紀輕的患者一般要求糖化血紅蛋白至少控制在7.0%以下最好6.5%，而對年紀大合并慢性并發(fā)癥的患者一般可放寬到7.5%以下。動態(tài)血糖監(jiān)測是相對高科技的東西，它可以連續(xù)不斷的監(jiān)測血糖，類似像24h動態(tài)心電圖或動態(tài)血壓，特別是實時動態(tài)血糖檢測，可以每時每刻看到血糖變化的趨勢，患者很容易看到飲食運動對血糖變化產(chǎn)生的影響，比如今天多吃了一個面包可以看到血糖明顯升高，吃高蛋白高脂肪飲食可以看到延后的餐后血糖升高現(xiàn)象。雖然動態(tài)血糖監(jiān)測對初發(fā)2型糖尿病不常用，但確實是一個非常好的自我教育和行為反饋的工具。尤其現(xiàn)在一些動態(tài)血糖監(jiān)測儀，可以通過無線將數(shù)據(jù)發(fā)送到平板上再上傳到云端，非常直觀醒目，方便患者與醫(yī)生的交流,中青年的患者不妨試試這高科技。測指尖血糖采血過程有一定的疼感，現(xiàn)在有些掃描式動態(tài)血糖儀，不需扎手指頭，掃一掃就知道血糖是多少，非常方便，不妨試試。本文系趙曉龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月25日8614
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黃瑩副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是2型糖尿?。俊纳眢w對糖的利用過程受損就產(chǎn)生了2型糖尿病。您體內(nèi)的所有細胞均需要糖才能正常工作。糖在一種被稱為胰島素的激素的幫助下進入細胞內(nèi)。如果缺乏足夠的胰島素，或者機體對胰島素無反應(yīng)，則糖會蓄積在血液中。糖尿病患者就發(fā)生了這種情況?，F(xiàn)有2種類型的糖尿病。1型糖尿病的問題主要是機體僅產(chǎn)生極少量或不產(chǎn)生胰島素。2型糖尿病的問題主要是：●機體細胞對胰島素無反應(yīng)●機體無法產(chǎn)生足夠的胰島素●或兩者兼有2型糖尿病的癥狀是什么？—2型糖尿病通常無癥狀。若出現(xiàn)癥狀，則包括：●頻繁排尿●嚴重口渴●視物模糊如果2型糖尿病極少會引起癥狀，為何我應(yīng)關(guān)注它？—雖然2型糖尿病可能不會讓您感到不適，但若不治療，它也可隨時間推移而引起嚴重問題。2型糖尿病可導致：●心臟病發(fā)作●腦卒中●腎臟疾病●視力問題(甚至可導致失明)●手和足感覺缺失或疼痛●需要移除手指、足趾或其他身體部分(截肢)我如何知道我是否患有2型糖尿?。俊獮榱瞬槊髂欠窕加?型糖尿病，您的醫(yī)生會進行血液檢查以測定您血液中糖的含量。如何治療2型糖尿?。俊幸恍┧幬锟蓭椭刂蒲?。一些患者需要服用幫助機體產(chǎn)生更多胰島素或幫助胰島素發(fā)揮作用的藥物。另一些患者需要注射胰島素。有時，2型糖尿病患者也需要使用藥物來減少該病引起的其他問題。例如，用于降低血壓的藥物可減少心臟病或腦卒中的幾率。藥物并不是治療糖尿病的唯一方法。進行鍛煉、減輕體重、改善飲食習慣和戒煙均有助于糖尿病患者盡量維持比較健康的狀態(tài)。2型糖尿病能否預(yù)防？—可以。為了降低發(fā)生2型糖尿病的幾率，您可以做的最重要的事情是控制體重。如果您已患病，那么減輕體重可改善您的健康狀況并有助于血糖控制。進行鍛煉也有助于預(yù)防或控制該病。2018年01月18日4476
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李竹主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學朱憲彝紀念醫(yī)院 心血管內(nèi)科 最近我的一個病人，38歲，女性，糖尿病10來年了，體型偏胖，這幾年更是越來越胖，她很排斥應(yīng)用口服藥，怕傷“肝腎”，一直應(yīng)用胰島素降糖，但血糖不達標，按說這么年輕的患者，把血糖控制的跟正常人一樣是最好的。住院以后給她加用了二甲雙胍和吡格列酮，血糖逐漸平穩(wěn)，胰島素也大幅度減量，但這個時候她還想?？诜?，繼續(xù)應(yīng)用胰島素治療，這就是好多2型糖尿病患者的一個重要誤區(qū)——得了糖尿病，血糖高，用胰島素好啦，還不傷“肝腎”。這里作為第一篇我的文章，要告訴大家，2型糖尿病的始作俑者就是胰島素抵抗，不是胰島素分泌絕對不足，是相對不足，把我們的胰島比喻成指揮部，胰島素比喻成官兵，那么血糖就是敵人，2型糖尿病最初的發(fā)生是由于體內(nèi)攝取了大量的過剩的能量，包括脂肪，蛋白，葡萄糖，前兩者最終還是要轉(zhuǎn)化為葡萄糖供給機體能量，血中的葡萄糖多了，通過神經(jīng)告訴胰島，需要分泌胰島素了，指揮部開始派官兵去把葡萄糖運輸?shù)浇M織器官發(fā)揮他的作用，降低血中的糖份含量，但是如果過剩的能量存在的話，組織器官已經(jīng)利用過葡萄糖了，留在血液中的葡萄糖繼續(xù)通過神經(jīng)告訴胰島，還要分泌胰島素，那么本來應(yīng)該派出固定數(shù)量的官兵的指揮部還得繼續(xù)派出官兵，這時候一方面兵就不好好工作了，不能降血糖這個敵人轉(zhuǎn)移到組織器官去，另一方面胰島素要作用于組織器官的受體讓他接受葡萄糖，這個受體總干活也受不了了，不敏感了。那么惡性循環(huán)胰島繼續(xù)工作，繼續(xù)派兵，派去的兵消極怠工，血糖依舊不下。時間長了，這個指揮部也疲乏了，派出去的兵少了，胰島素作用的靶組織上的受體也不敏感了，糖分繼續(xù)留在血管里。這個過程就形成了胰島素抵抗。后面的故事大家會猜到了吧，這個時候補充外援的胰島素，作用到不敏感的受體上，怎么能好好的發(fā)揮降糖的作用呢？也許比不打強，因為畢竟外援的胰島素不是老弱病殘，但根本問題沒有解決。目前降糖藥里解決胰島素抵抗的藥物有幾種，還有非藥物方面的，比如運動，2型糖尿病無論到什么時候口服藥還是要吃的，一味的打胰島素不能解決問題，只會加重胰島素抵抗，胰島素敏感性繼續(xù)降低。本文系李竹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月22日5393
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