-
吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 達格列凈和二甲雙胍怎么選？困擾者醫(yī)護人員和患者，以往的指南推薦二甲雙胍為2型糖尿病的一線藥物，但是隨著新型降糖藥物循證證據(jù)的增多，達格列凈等列凈類藥物顯示出來了獨特的優(yōu)勢，特別是對心腎保護方面，獲益超過二甲雙胍。最近公布的《中國糖尿病防治指南（2024版）》推薦鈉-葡糖糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2）作為降糖治療的一線藥物，與二甲雙胍站在了同一起跑線上。與二甲雙胍相比SGLT-2的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面1.表現(xiàn)出多靶點獲益：相比傳統(tǒng)老藥二甲雙胍，達格列凈在防治動脈粥樣硬化、改善心臟功能、逆轉(zhuǎn)腎功能減退，展現(xiàn)出了對心血管事件鏈全面的保護作用。2.長期使用安全性高：近期的大型臨床研究，過去十年的大量隨機對照試驗都表明SGLT-2安全、療效可靠、副作用少。3.適應證廣、不受肝腎功能的限制：適合于所有2型糖尿病患者，尤其是糖尿病合并心血管疾病、心力衰竭、慢性腎病、腎功能不全、蛋白尿患者，獲益較多。雖然SGLT-2勢頭正旺，但并不能完全替代二甲雙胍，二甲雙胍也有很多優(yōu)點，應該辨證地使用，對于單純飲食控制及運動治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病療效較好；可以與胰島素合用，可減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生；還可與磺酰脲類、SGLT-2合用，具協(xié)同作用。所以二甲雙胍的重要地位仍然不容忽視。特別是對于初診2型糖尿病患者，尤其是無明顯心血管或腎病風險的患者，二甲雙胍作為經(jīng)濟、高效的藥物仍然有存在的價值，目前尚不能被替代，仍可作為一線起始治療。根據(jù)新指南推薦，對于糖尿病患者來說，如果是糖尿病同時存在心血管高危風險的人群，或者是糖尿病合并心衰或慢性腎病的患者，則可以優(yōu)先考慮SGLT-2抑制劑。SGLT-2抑制劑除了降糖以外，還有降低尿蛋白，降壓，減重，促進尿酸排泄等多重作用，因此，在心腎保護作用方面表現(xiàn)優(yōu)異。總之，對于糖尿病治療，已逐漸從“單藥首選”轉(zhuǎn)為結(jié)合患者特點的個體化聯(lián)合藥物方案。二甲雙胍與SGLT-2抑制劑的聯(lián)合，療效翻倍，既降低了副作用，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。盡管二甲雙胍多年來作為降糖基礎(chǔ)藥物的地位穩(wěn)固，但隨著SGLT-2的興起，有逐漸讓位于這種新型降糖藥物的趨勢，該藥全面的心-腎保護、減少心血管事件，長期安全的治療效果正改變著糖尿病的治療格局?！吨袊悄虿》乐沃改希?024版）》的推薦預示著糖尿病治療將從“以降糖為核心”向“以多靶點綜合管理為核心”轉(zhuǎn)變。這一醫(yī)學理念的突破為廣大患者提供了更加安全、有效的治療方案。01月09日
139
0
0
-
2024年10月31日94
0
1
-
2024年10月06日269
0
0
-
高海東副主任醫(yī)師 山海關(guān)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 SGLT-2抑制劑，即鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，是一類新型的口服降糖藥物，這類藥物都有“列凈”兩字，所以稱為列凈類藥物。國內(nèi)已上市的藥物有恩格列凈、達格列凈、卡格列凈、恒格列凈、艾托格列凈等。下面對達格列凈的作用機制、適應癥、不良反應、用藥注意事項等進行介紹。一、達格列凈已被批準的適應癥1、用于2型糖尿病成人患者：可作為單藥治療，在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制?？膳c鹽酸二甲雙胍、胰島素等聯(lián)合使用，在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制?！喜用}粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的T2DM患者，應首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i），如達格列凈、恩格列凈等。2、用于心力衰竭成人患者：用于射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風險?！邪Y狀的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受。3、用于慢性腎臟病成人患者：降低有進展風險的慢性腎臟病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風險?！猄GLT2i治療可改善慢性腎臟病（CKD）患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風險和延緩CKD進展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨立于其降糖效應。二、達格列凈是如何起降糖作用的？達格列凈通過抑制SGLT-2，減少葡萄糖重吸收，從尿中直接排糖來降低血糖。這一獨特機制完全不依賴于胰島素和β細胞功能，降糖療效明確，能夠和多種胰島素依賴降糖藥物機制互補，可以應用于病程的不同階段，且對難治性2型糖尿病患者也有療效。達格列凈降糖強效，24周HbA1c較基線降1-1.5%。三、達格列凈除降糖外，還有哪些作用？1、降低體重SGLT2i主要通過熱量損失及滲透性利尿?qū)е麦w重減輕。達格列凈可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，這相當于消耗200-320千卡熱量。連續(xù)使用3-6個月SGLT-2抑制劑，大概可降低體重1.5～3.5kg。2、降低血壓除了減少葡糖糖的重吸收之外，還能減少鈉的重吸收，增加鈉離子排泄的結(jié)果是使血漿容量下降，血壓下降。薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，SGLT2i可使T2DM合并高血壓病人24小時動態(tài)收縮壓降低4.36mmHg，舒張壓降低2.20mmHg。其中達格列凈可使收縮壓降低3.74mmH，舒張壓降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的機制主要多歸因于通過葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白9（GLUT9）轉(zhuǎn)運促進尿酸排泄。不管是單藥治療還是與其它降糖藥物聯(lián)合，達格列凈均能有效降低血尿酸水平。達格列凈、卡格列凈、恩格列凈均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列凈降低尿酸效果最顯著，可降低約45.83μmol/L。4、腎臟保護由于流經(jīng)球旁器致密斑（JGA）的鈉離子和葡萄糖濃度升高，小管液中上述溶質(zhì)濃度信息的變化通過管球反饋使入球小動脈收縮，腎小球壓力下降，GFR得以恢復，蛋白尿減少，這是達格列凈腎臟保護機制之一。多項大型臨床研究結(jié)果顯示，SGLT2i治療可改善CKD患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風險和延緩CKD進展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨立于其降糖效應。5、心血管獲益達格列凈具有心血管保護作用，DAPA－HF臨床試驗顯示，無論是否患有２型糖尿病，與安慰劑相比，達格列凈聯(lián)合心衰標準治療可降低心血管死亡或心衰惡化復合結(jié)局的發(fā)生率。達格列凈已獲批用于用于射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風險。DAPA-HF研究納入4744例左室射血分數(shù)≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ級的CHF患者。與安慰劑相比，達格列凈將心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的復合終點風險降低26%，心衰住院風險降低30%，心血管死亡風險降低18%，全因死亡風險降低17%。四、用藥注意事項1、推薦起始劑量為5mg，每日一次，晨服（達格列凈有一定的利尿作用），不受進食限制。對于需加強血糖控制且耐受5mg每日一次的患者，劑量可增加至10mg每日一次。2、對于血容量不足的患者，建議在開始本品治療之前糾正這種情況。3、老年人、腎功能不全、低血壓患者以及正在使用利尿劑的患者，在服用達格列凈前應評估血容量狀態(tài)和腎功能情況。4、重度腎損害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建議啟用，但如果一直使用且能耐受，可繼續(xù)服用直至透析，以獲得心腎獲益。5、可增加尿路及生殖道感染風險，患者應適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現(xiàn)尿路感染和生殖道感染，需及時對癥治療。6、發(fā)生急性腎損害的體征和癥狀，應立即中止達格列凈治療并給予治療。7、服藥期間不建議采用尿糖試驗監(jiān)測血糖。2024年08月03日384
0
1
-
季葉紅副主任藥師 鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院 藥劑科 消渴丸是常用的治療二型糖尿病的藥物，說明書規(guī)定用法用量為：飯前用溫開水送服。一次5-10丸，一日2-3次?；蜃襻t(yī)囑。但是如何規(guī)范服用，說明書給出的并不是特別詳細，查閱《消渴丸治療2型糖尿病臨床應用專家共識》建議用法用量為：起始單次劑量為5粒/次，3次/日，15粒/日，最大劑量不超過10粒/次，30粒/日。餐前半小時服用。每周根據(jù)空腹血糖（FPG）進行藥量調(diào)整，當FPG4.4mmol/L～7.0mmol/L，維持起始劑量不變；FPG>7.0mmol/L，消渴丸增加5粒/日，最大劑量30粒/日。FPG<4.4mmol/L，消渴丸減少5粒/日，最小維持劑量5粒/日，早餐前半小時服用。注意：患者在使用消渴丸時不能當純中藥對待，其中每粒消渴丸含0.25mg格列本脲，糖尿病患者需要在醫(yī)師或藥師的指導下，根據(jù)血糖水平調(diào)整用法用量，且服藥期間嚴密監(jiān)測血糖，切勿自行增加藥量或者增加給藥次數(shù)避免引起嚴重低血糖等藥物不良反應。2024年04月18日303
0
0
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “逆轉(zhuǎn)”2型糖尿病，應該怎么做？抓住“糖尿病逆轉(zhuǎn)”黃金時期！根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2019年11月最新發(fā)布的全球糖尿病地圖（第9版）數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國20-79歲成人中約1.164億患糖尿病，居世界首位，尤其是2型糖尿病的患者在糖尿病人群中的占比達到了90%。近年來的研究和臨床實踐表明，在某些情況下，通過綜合性的生活方式干預和治療策略，糖尿病是有可能實現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”達到緩解狀態(tài)的。當然，緩解并不意味著徹底治愈，是指血糖水平在沒有藥物治療的情況下維持在正常范圍內(nèi)，仍需要堅持良好的生活習慣并定期監(jiān)測血糖。越早越好！糖尿病“逆轉(zhuǎn)”的黃金期——確診后的前5年1.β細胞存在“被喚醒”的可能在糖尿病診斷后的前5年內(nèi)，胰島β細胞功能尚未完全喪失，2型糖尿病患者胰腺中尚留存一定數(shù)量的β細胞，其中多數(shù)是靜息或處于去分化狀態(tài)的非功能性β細胞，不分泌胰島素。通過適當?shù)纳罘绞礁淖兒椭委?，有可能保持或部分恢復其功能，這是實現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵時期。2.“減重”是核心在這個時期，通過減重、飲食控制和適量運動等措施進行干預，有可能改善胰島β細胞的健康狀況和功能。超重或肥胖的2型糖尿病患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使從肝臟溢出的脂質(zhì)進入胰腺，導致胰腺脂質(zhì)沉積（脂肪胰），由此對胰島β細胞功能造成不良影響。因此，減重是緩解超重或肥胖2型糖尿病的核心，可以顯著提高身體對胰島素的敏感性，從而有助于血糖控制。實現(xiàn)糖尿病緩解，怎么做？1.體重管理研究顯示，減重10~15kg并維持有助于實現(xiàn)糖尿病緩解，特別是減少腹部脂肪。2.飲食營養(yǎng)治療對合并肥胖的2型糖尿病患者，限能量平衡飲食（CRD）配合運動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食等，均可促進早期2型糖尿病緩解。3.運動干預運動是控制體重的最佳手段之一，也是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，可直接消耗部分能量而達到控制血糖的目的，也可以增加肌肉質(zhì)量并使胰島素抵抗得到持續(xù)性的改善。糖尿病患者可以結(jié)合身體基本情況選擇適合的運動，一般30分鐘左右、中等強度的有氧運動即可。60歲以上的老人可以選擇慢走，60歲以下可以選擇快走，年輕人可以適當選擇打球、跑步等運動。4.藥物治療95%以上的糖尿病患者都需要進行藥物治療，只有極少數(shù)患者通過生活方式干預可以平穩(wěn)控制血糖，因此，藥物治療是必要的治療手段。?目前糖尿病治療藥物包括口服藥和注射制劑兩大類，根據(jù)糖尿病患者的病情及年齡不同，治療方案也不同。5.心理干預糖尿病患者首先要進行心理干預，既不宜過度害怕，也不能放任不管。要讓患者對疾病有客觀的認識，對疾病控制有信心，才能配合治療，過度擔憂反而容易引起其他疾病。6.糖尿病教育患者及家屬應盡可能多地學習、了解糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識，才能提高自我管理的意識，積極進行疾病預防。7.血糖監(jiān)測和醫(yī)療咨詢患者可以使用便攜式血糖儀或佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備在家中進行自我血糖監(jiān)測并與醫(yī)生緊密合作，調(diào)整治療方案以優(yōu)化血糖控制。此外，病情監(jiān)測還應包括心血管危險因素和并發(fā)癥的監(jiān)測，患者每年至少要進行一次血脂檢查以及全面的心、腎、神經(jīng)、眼底等相關(guān)檢查。8.避免不良生活習慣戒煙和限酒對于改善整體健康狀況和血糖控制非常重要。從血糖正常、糖尿病前期到糖尿病階段，血糖是一個連續(xù)升高的過程，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風險也隨之連續(xù)升高。有臨床研究結(jié)果顯示，無論是通過生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預，均可減緩糖尿病前期發(fā)展到糖尿病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平（2型糖尿病緩解）。因目前尚無任何措施通過階段性干預，可有效終止2型糖尿病自然病程。因此，在實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)后，要繼續(xù)遵循健康的生活方式，并定期進行醫(yī)療檢查。需要注意的是，每個糖尿病患者的情況都是獨特的，因此在嘗試任何新的治療方案之前，都應咨詢醫(yī)療專業(yè)人員。參考資料：1.《緩解2型糖尿病中國專家共識》編寫專家委員會.緩解2型糖尿病中國專家共識[J].中國全科醫(yī)學,2021,24(32):12.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.2.《IDFDIABETESATLAS9thedition2019》.2024年03月27日617
1
5
-
羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 仝小林院士是我國著名中醫(yī)內(nèi)科專家，擅長中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥、代謝綜合征(高血壓、高血脂、高尿酸等)、內(nèi)分泌疾病等。2型糖尿病辨治心法肥胖2型，郁熱虛損。肥癉消渴，三段過程。抓住病理，胃腸中心。四逆煮散，肝胃郁散；厚樸三物，消除土壅。大柴胡湯，肝胃郁熱；痰熱互結(jié)，唯小陷胸；葛根芩連，腸道濕熱；白虎人參，肺胃熱盛；大黃黃連，胃腸熱清。脾虛胃熱，半夏瀉心；姜連芩參，寒熱并存；上熱下寒，烏梅丸靈。脾腎陽虛，附子理中；陰陽俱損，八味收功?；钛ńj(luò)，貫穿始終。注:肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃腸。多由實起,再由實轉(zhuǎn)成虛實相間，最后以虛為主。即肥胖2型糖尿病發(fā)展的四大階段：郁一熱一虛→損，這也符合疾病由實轉(zhuǎn)虛的一般規(guī)律。肥癉消渴，即肥胖2型糖尿病從肥胖→脾癉→消渴的疾病演變?nèi)芜^程。中滿內(nèi)熱是肥胖2型糖尿病的核心病機滿就是土壅，需要井郁通則;內(nèi)熱就是胃熱、腸熱、肝熱、肺熱,需要清熱。所以開都清熱為肥胖2型糖尿病的治療大法。糖尿病的治療,經(jīng)方療效卓著。實證階段:清熱通腑,以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)方。土壅木郁用四逆散、厚樸三物湯;肝胃都熱用大柴胡湯;痰熱互結(jié)用小陷胸湯;腸道濕熱用葛根芩連湯;肺胃然盛用白虎加人參湯。虛實相兼階段:脾虛胃熱,半夏瀉心湯;寒熱錯雜,干姜黃連黃芩人參湯;上熱下寒,烏梅丸。虛證階段:脾腎陽虛,附子理中湯;化源不足,八味地黃丸。因糖尿病逐漸出現(xiàn)大血管和微血管病變,導致絡(luò)脈瘀阻,甚至絡(luò)脈瘀閉及絡(luò)脈損傷,故早期即應注重活血通絡(luò)，并且貫穿全程。從衛(wèi)氣營血的發(fā)展過程辨治1型糖尿病因為1型糖尿病許多是突發(fā)甚至爆發(fā)，往往與感染特別是呼吸道感染相關(guān)，常有多個抗體陽性。胰島功能常在半年（兒童)至數(shù)年（LADA）迅速衰竭。血糖極高，癥見口干口渴，屬于肺胃熱盛的白虎加人參湯證；之后氣分之熱，耗氣傷陰，氣陰兩虛；若干年后，漸入營血；之后就是肝腎陰虛，脾腎陽虛。所以，我們對新發(fā)現(xiàn)的1型糖尿病，常用升降散透邪出表。筆者理解，這是個衛(wèi)氣營血的慢病過程，和慢性腎小球疾病有類同之處:由外感特別是呼吸道感染起病,之后轉(zhuǎn)為慢性疾病。這或許是我們將溫病學說用于某些慢病分階段辨治的理論基礎(chǔ)。方藥運用(一)全氏黃赤方【方名解】黃連瀉氣熱；赤芍清營熱。【組成】黃連15g、赤芍30g、生地黃30g、知母30g、天花粉30g、山茱萸15g、西洋參6g、干姜6g?！痉礁琛刻悄蛏值貧鉅I熱，連知洋花口干渴，萸肉斂汗?jié)文I，苦寒傷胃干姜佐?！局髦巍刻悄虿鉅I蘊熱，癥見口干渴，面赤，手足心熱，汗多等?！局委熞c】可獨立降糖，合用西藥注意減量。(二)全氏洋花連梅飲【組成】黃連15g、烏梅15g、西洋參6g、天花粉30g。【方歌】洋花連梅胃熱除，苦酸制甜氣陰復?！局髦巍刻悄虿∫鸬目诟煽?、口渴多飲、多食、多尿等消渴之證?！痉浇狻看笞匀恢校酁樘鹬畬α?，酸為甜之中和。糖尿病為—“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黃連清胃火，烏梅生胃津，連梅苦酸制甜。西洋參益氣，天花粉養(yǎng)陰。注：①苦酸制甜：苦如黃連、苦瓜、苦丁茶；酸如烏梅、山菜萸、酸棗仁。②連梅湯,出自《溫病條辨》,原方組成:黃連、烏梅、阿膠、麥冬、生地黃。主治暑羈少陰之消渴。(三)葛根芩連湯2型糖尿病早中期，很常見的證型之一是腸道濕熱證。其辨證要點有二；一是大便黏臭；二是舌苔黃厚膩。主以葛根芩連湯。一般處方劑量；葛根30g,黃芩30g,黃連15g,生姜3片（以生姜易甘草)。加強化濕，可加荷葉、滑石；加強化濁，可加紅曲、晚蠶沙。若濕熱傷陰，加天花粉、石斛。在研究如何使用中醫(yī)藥降糖的過程中，仝小林翻閱了大量古代醫(yī)學典籍，最終從東漢醫(yī)家張仲景《傷寒雜病論》中提到的葛根芩連湯里找到了靈感。“葛根芩連湯本身是可以治療腸道濕熱的，那是否能治療糖尿病的腸道濕熱呢？理論上也可以。所以我們把這個方子引到這種類型的糖尿病里面，結(jié)果取得了很好的效果。”然而將古方拿來并非一成不變，經(jīng)方新用的這個“新”，其變化主要體現(xiàn)在劑量上：葛根芩連湯中是以葛根為主，為“君藥”，然而仝小林卻把“臣藥”里面的黃連變?yōu)椤熬帯?。根?jù)糖化血紅蛋白、血糖、病程、年齡、體重的不同，黃連用量隨之變化。（四）黃連使用心法黃連味雖苦，“甜病”少不了。苦寒不傷胃，和姜成對藥。降糖宜量大，調(diào)胃宜量小。辛開消痞氣，苦降氣機調(diào)。黃連小量三五克，佐以辛開調(diào)脾胃。解毒清火需大劑，癰膿瘡癤胃熱退?？嗪當∥缸舾山?，易發(fā)便秘大黃配。肝病用連需謹慎，茵陳保肝合五味。注:黃連,糖尿病第一要藥。糖尿病,俗又稱之為“甜病”。天下之病，皆是一物降一物。甜的天然對立就是苦。所以，幾乎所有苦味之藥，都可以降糖。如:梔子、知母、龍膽草、黃柏、黃芩、苦瓜、苦丁茶等。這一類苦寒之藥，可以降低代謝，菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒傷胃之弊。仝小林稱，黃連降糖效果非常好，這一點古人也知道，但唯恐黃連苦寒傷胃，過往大家都不敢加大劑量。據(jù)了解，《中國藥典》規(guī)定，黃連的劑量是2克到5克，這個劑量難以達到降糖的效果。仝小林通過不斷嘗試，在突破5克以后，從9克、15克到30克，對于一些重癥的病人，則從45克、60克、90克一直嘗試到120克。與此同時，他又通過反復臨床試驗，發(fā)現(xiàn)可以用姜來解決黃連苦寒傷胃的問題。黃連可用至10g以上，降糖作用方顯，但久用傷胃，需伍以干姜或生姜，既可緩和苦寒，又可辛開苦降，開暢中焦。脾胃正常者，黃連：干姜為6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜為3：1或1：1。用黃連調(diào)理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g為常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黃連劑量為9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黃連劑量為30g；空腹血糖大于10mmol/L，黃連劑量為30～45g；糖尿病酮癥最大應用至120g。應用要點：①視血糖下降而遞減；②必配干姜，以防苦寒傷胃。脾胃正常者，黃連：干姜=6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜=3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。但基礎(chǔ)有各種原因肝病的糖尿病患者（包括脂肪肝)，在使用黃連、柴胡時要特別小心，一是劑量不宜過大，二是時間不宜過久，三是定期復查肝功能。（五）黃連佐姜不知反佐，視黃連為虎狼，唯恐傷胃；真懂苦寒，奉黃連為神藥，專治甜病。注:反佐,姜為黃連之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可為干姜、生姜、炮姜,當根據(jù)具體情況選擇?？嗪畟?，常常是苦寒藥共同的副作用，也是限制這一類藥應用的癥結(jié)，尤其是偏于虛寒體質(zhì)者，但往往這些苦寒藥的作用又無法替代。筆者的多年體會，姜是最有效的溫胃藥，是苦寒藥最好的佐劑，可使苦寒藥的適應證大大擴展，實現(xiàn)苦寒而不傷置。中醫(yī)君臣佐使的“佐”，其意在此，其魅力在此。干姜，是運用苦寒降糖的關(guān)鍵佐藥。其溫胃散寒之功，其他熱藥難以替代（如附子、肉桂、吳茱萸等）?？嗍翘鸬奶烊粚α?，所以大多數(shù)苦寒藥均可降糖，而長期用苦寒藥，最易傷胃。用于姜反佐苦寒，終于解決了這一難題。即使中晚期，仍可用苦寒降糖。生姜，也可以佐苦寒。它與干姜的最大不同是辛散發(fā)汗作用較強。糖尿病患者有兩種人易出汗。一種人是實熱，一種是氣虛。實熱者，以生姜佐苦寒，發(fā)汗可助泄熱，患者出汗不覺難受。但若氣虛，汗多反傷正氣，故氣虛多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。2023年11月29日1185
0
2
-
俞一飛主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 ?????《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》基礎(chǔ)上進行的修訂，為短期胰島素強化治療在各級臨床機構(gòu)的應用提供參考。短期胰島素強化治療的定義和臨床獲益定義：?????短期胰島素強化治療是指在生活方式干預的基礎(chǔ)上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達標的一種治療方法。實施該治療方案時需要對胰島素劑量進行精細化調(diào)整，減少低血糖不良事件。為確?；颊甙踩涂s短達標時間，一般需要患者住院治療。獲益：?????短期胰島素強化治療通過快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進β細胞功能恢復并改善靶器官胰島素敏感性的作用。短效胰島素強化治療的適用人群、血糖控制目標和治療方案適用人群?????共識指出，以下兩類患者適合起始短期胰島素強化治療：1.新診斷的T2DM患者當HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時可采用短期胰島素強化治療。2.正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進行短期胰島素強化治療。具體包括：（1）應用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥或胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動劑規(guī)范治療3個月以上、HbA1c仍未達標的患者，或每日2次預混胰島素治療，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整3個月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反復發(fā)生低血糖者。?????以下人群不推薦常規(guī)進行短期胰島素強化治療：老年人、低血糖風險高、預期壽命短、伴有嚴重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者?！局委熌康暮脱强刂颇繕恕?????T2DM本身具有較大的異質(zhì)性，處于不同病程階段的T2DM患者進行短期胰島素強化治療的目的有所不同，應根據(jù)實際情況分層制定不同的血糖控制目標。1.對于年輕、肥胖、無顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將T2DM緩解作為短期胰島素強化治療的目的，制定降糖目標時應考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對胰島β細胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM緩解為目的，推薦的FPG目標為4.4~6.0mmol/L、2hPG目標為＜8.0mmol/L。?????新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實現(xiàn)糖尿病緩解時，短期胰島素治療的目的應為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過渡轉(zhuǎn)換為簡便、規(guī)范的長期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。2.對于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達標的患者，短期胰島素強化治療的目的是在較短時間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細化調(diào)整和長期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標為FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。?????對于年齡較大、具有嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風險較高、預期壽命較短的患者，應根據(jù)我國現(xiàn)行的指南，將血糖控制目標進一步放寬。3.短期胰島素強化治療的療程較短，不足以讓HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作為強化治療期間的治療目標。????葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）指24h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標范圍內(nèi)的時間或其所占的百分比，反映了治療期間血糖控制和血糖波動的水平。有條件的單位可將TIR＞70%作為強化治療期間的血糖控制標準?！径唐谝葝u素強化治療方案】短期胰島素強化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)?餐時胰島素注射以及每日3次預混胰島素類似物注射方案，3種方案的特點和適用人群見表1。【CSII】?????胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵治療適應證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國胰島素泵治療指南（2021年版）》。1.血糖監(jiān)測：?????在治療開始階段，建議每日監(jiān)測血糖5~7次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應監(jiān)測凌晨3點前后血糖。達到治療目標后建議每日監(jiān)測血糖2~4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時測餐后血糖。2.注意事項：??如治療過程中血糖難以達標或血糖波動較大時應注意：（1）飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運動情況是否與胰島素輸注量相匹配；（2）血糖監(jiān)測的準確性；（3）是否存在嚴重的胰島素抵抗；（4）胰島素泵輸注管路堵塞或折疊；（5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況?！净A(chǔ)?餐時胰島素方案】1.胰島素種類及特征?????基礎(chǔ)?餐時胰島素方案即每日注射1次基礎(chǔ)胰島素+3次餐時胰島素，基礎(chǔ)?餐時胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強化治療方案，推薦選用長效和速效胰島素類似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式。2.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整??????先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高（如HbA1c≥9.0%）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗狀態(tài)等，以每日0.3~0.5U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量?；A(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素治療HbA1c仍不達標的患者，短期胰島素強化治療初始劑量可按照以下原則：（1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達標，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時胰島素4~6U；FPG也未達標者，根據(jù)FPG測值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表3）。（2）預混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時胰島素方案時，可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時胰島素，三餐平均分配。??????參考空腹血糖、每餐后血糖波動幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素用量（表3，4）。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同時調(diào)整餐時胰島素。每1~3天調(diào)整1次，直至血糖達標。同時應注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找原因。原因不明時，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。3.血糖監(jiān)測????方案同CSII。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測更詳細地了解血糖波動的情況，以指導治療方案的調(diào)整。應用本方案仍難以理想控制血糖時可以改為CSII治療。【每日3次預混胰島素類似物方案】?????可作為一種簡易的強化治療起始方案用于既往未使用過胰島素治療的患者，也可作為每日2次預混胰島素治療者的短期強化升級方案。1.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整?????在預混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級為如下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減少早餐前劑量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量，住院患者每1~3天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達標。具體參考《預混胰島素臨床應用專家共識（2016年版）》。??????每日3次預混胰島素類似物用于起始治療時，一般起始總量為每日0.2~0.4U/kg體重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國內(nèi)兩項關(guān)于每日3次預混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示，血糖達標時的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86U/kg體重。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預混胰島素類似物的種類（低預混或中預混制劑），制定個體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測血糖，嚴防低血糖事件。2.血糖監(jiān)測?????強化治療期血糖監(jiān)測方案同基礎(chǔ)?餐時胰島素治療血糖監(jiān)測方案；應主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應監(jiān)測夜間血糖，并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應改用基礎(chǔ)?餐時胰島素方案或CSII治療。【短期胰島素強化治療的療程】????短期胰島素強化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同，治療療程也有所不同。????若以誘導T2DM緩解為目的，強化治療需維持一定時長，以供β細胞功能和胰島素敏感性充分恢復。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進行的臨床研究采用的療程在2周到3個月之間，多數(shù)研究團隊采用血糖達標后維持2周（總療程2~3周）的療程，部分患者可能需要延長強化時間至4~12周使病情充分恢復。如較長時間的院內(nèi)治療存在實施困難，可在血糖控制達標后，結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。????對于不以T2DM緩解為目標的新診斷患者或病程較長的患者而言，一般1~2周的胰島素強化治療即可起到減輕糖毒性的作用，大多數(shù)患者經(jīng)過這一過程可順利轉(zhuǎn)換到簡便易行的院外治療方案。????更長時間的強化治療將增加時間和經(jīng)濟成本，而能否進一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此，推薦對這些患者實施1~2周的短期胰島素強化治療，然后選擇合理的院外治療方案，進行規(guī)范的糖尿病管理，以促進血糖長期穩(wěn)定達標。短期胰島素強化治療的后續(xù)血糖管理?【血糖控制目標】?????T2DM患者經(jīng)過短期胰島素強化治療后，長期血糖控制目標應參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目標為FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在確保安全的情況下可采取更嚴格的HbA1c控制目標。反之，可將HbA1c控制水平適當放寬。血糖監(jiān)測??????患者經(jīng)過短期胰島素強化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應的隨訪治療方案之后，應依據(jù)指南進行血糖監(jiān)測，以評估降糖療效并指導治療方案的調(diào)整，TIR應納入血糖控制目標。T2DM特殊人群的短期胰島素強化治療注意事項?【妊娠期糖尿病患者】?????妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標更為嚴格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標分別為5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干預是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分，必要時采用胰島素治療，CSII和基礎(chǔ)?餐時胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始，隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進展，妊娠中、晚期對胰島素需求量顯著增加，應根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近。【老年糖尿病患者】?????老年患者往往合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，低血糖時可能造成嚴重的后果，故應該考慮“去強化”治療。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時，可采用短期胰島素治療，但治療期間的血糖控制目標需適當放寬。實施短期胰島素治療時建議住院進行。治療結(jié)束后，應及時優(yōu)化長期治療方案，如確需長期使用胰島素，則應盡可能減少治療方案中的注射次數(shù)，并優(yōu)先選擇低血糖風險較低的基礎(chǔ)胰島素治療方案?！景樾?、腎功能不全患者】??????低血糖易誘發(fā)心、腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥，產(chǎn)生較嚴重的后果，嚴格的血糖正?；皇切?、腎功能不全患者的主要考量指標。T2DM合并腎功能不全患者胰島素清除減慢，容易發(fā)生低血糖，此類患者應采用稍寬松的降糖目標。如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應激或明顯的高血糖癥狀，可考慮短期胰島素治療，方案上優(yōu)先考慮CSII或基礎(chǔ)?餐時胰島素治療方案，并選擇胰島素類似物。短期胰島素治療后，后續(xù)管理方案應優(yōu)先選擇具有心、腎獲益證據(jù)的藥物，如GLP?1受體激動劑、SGLT2抑制劑等。參考文獻：李延兵,等.中華糖尿病雜志.2022;14(1):21-31.2023年11月19日771
0
0
-
羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 生酮飲食干預2型糖尿病中國專家共識(2019年版)近年來，中國的糖尿病患病率不斷攀升，截至2013年，中國18歲及以上人群糖尿病患病率已達10．4%，即13．8億人口中有1．4億糖尿病患者，位居全球第一，且仍有63%的糖尿病患者未得到確診。中國糖尿病患者的主要發(fā)病風險因素為肥胖、遺傳、飲食和體力活動減少等，與其他國家地區(qū)類似。超重和肥胖人群的糖尿病患病風險顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分層顯示，中國BMI＜25kg/m2者糖尿病患病率為7．8%，BMI為25～＜30kg/m2者患病率為15．4%，BMI≥30kg/m2者患病率為21．2%。與歐美白種人群相比，包括中國人在內(nèi)的東亞2型糖尿病人群具有以下特點:患者餐后血糖升高更顯著，胰島素分泌代償功能更差。2型糖尿病的臨床特征根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病病因?qū)W分型體系，可將糖尿病分為4個大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。一項發(fā)表在TheLancetDiabetes＆Endocrinology的最新研究中，研究者根據(jù)患者的BMI、糖尿病診斷年齡、糖化血紅蛋白(HbA1C)、β細胞功能、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)抗體的存在與否等6項指標將患者進行分類，比較了患者的疾病進展、并發(fā)癥和治療情況，最終確定了5種不同形式的糖尿病:①嚴重的自身免疫性糖尿?。?相當于1999年WHO的糖尿病病因?qū)W分型體系的1型糖尿病，特點為胰島素缺乏癥和自身抗體的存在;②嚴重的缺乏胰島素的糖尿?。禾攸c為年齡較小、胰島素缺乏、代謝控制不良和最高的視網(wǎng)膜疾病風險，但沒有自身抗體;③嚴重的胰島素抵抗性糖尿?。禾攸c為嚴重的胰島素抵抗和較高的腎病風險;④輕度肥胖相關(guān)糖尿?。涸诜逝謧€體中最常見;⑤輕度年齡相關(guān)糖尿?。涸诶夏耆酥凶畛Ｒ姟＿@種新的分型體系顯示，2/3的成人糖尿病都與肥胖相關(guān)。2型糖尿病的病理生理學特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少(或相對減少)。其中，肥胖的2型糖尿病患者的胰島素抵抗更加明顯，且往往合并其他代謝紊亂，如高血脂、高尿酸等。對于體質(zhì)量的管理，特別是減脂，尤為重要。《中國2型糖尿病膳食指南》提出，糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則，在控制總能量的前提下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，滿足機體對各種營養(yǎng)素的需求，并達到平穩(wěn)控糖、降低血糖波動、預防糖尿病并發(fā)癥的目的。糖尿病患者的運動應以中等強度、有氧運動為主，至少3次/周，不少于20min/次。目前，適用于糖尿病患者的膳食模式主要包括:①低血糖指數(shù)膳食(LGI):以低血糖指數(shù)食物(血糖指數(shù)≤55)為主的膳食結(jié)構(gòu)。常見的低血糖指數(shù)食物有紫米、糯米、黃豆、燕麥、干小麥粉等。②低碳水化合物膳食(LCD):指碳水化合物的量小于日常熱量攝入總量的40．0%的膳食結(jié)構(gòu)。通過減少碳水化合物攝入，從而降低葡萄糖代謝，并相應增加脂肪與蛋白質(zhì)消耗。③地中海膳食(MED):20世紀60年代由AncelKeys首次提出，是地中海地區(qū)居民所特有的膳食模式。富含豐富的蔬菜、水果、全谷食物、堅果等植物性食物，提倡適量攝入魚類、禽類制品，少量攝入紅肉、加工肉、甜食及乳制品，餐間適量飲用紅酒。生酮飲食生酮飲食的歷史沿革生酮飲食是一種以高脂肪、低碳水化合物為主，輔以適量蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的飲食方案。這一概念由美國醫(yī)師Wilder在1921年首次提出，他利用生酮飲食使機體產(chǎn)生酮體模擬饑餓狀態(tài)，以替代針對癲癇的饑餓療法，隨后這種飲食被廣泛應用于癲癇的治療中。經(jīng)過多年的研究和應用，生酮飲食已發(fā)展出4種主要的模式，即經(jīng)典生酮飲食(KD)、改良阿特金斯飲食(MAD)、中鏈甘油三酯飲食(MCT)與低血糖指數(shù)治療(LGIT)。隨著研究的不斷深入，其應用領(lǐng)域也不斷擴大，目前已用于肥胖、2型糖尿病、腫瘤、自閉癥、帕金森病、阿爾茲海默病、多囊卵巢綜合征、腦脊髓損傷等多種疾病的治療中。營養(yǎng)性酮癥和糖尿病性酮癥營養(yǎng)性酮癥是指人體在極度饑餓或極少碳水攝入的情況下，肝臟將適量脂肪轉(zhuǎn)化為酮體后釋放入血液的一種狀態(tài)。此時血液中的酮體控制在0．5～3．0mmol/L，通常伴隨著血糖的降低，而血液pH值正常，無酸中毒癥狀。糖尿病性酮癥是一種嚴重的病理性狀態(tài)。由于胰島素的相對或絕對不足，拮抗胰島素的因素增多，患者血糖升高，大量的脂肪分解為酮體并釋放到血液中，患者出現(xiàn)高血糖、高血酮、高尿酮、水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。因為酮體本身偏酸性，血酮大幅度升高會導致嚴重的酸中毒，甚至威脅生命。此時血酮濃度通常＞3．0mmol/L。生酮飲食治療2型糖尿病的理論依據(jù)1低碳水化合物攝入與血糖下降，血糖波動減少:碳水化合物在人體內(nèi)消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收，具有直接升高血糖的作用。減少碳水化合物的攝入可通過調(diào)節(jié)肝糖原的分解速率影響糖的基礎(chǔ)代謝，從而降低血糖指標。美國糖尿病協(xié)會(ADA)也建議將限制碳水化合物的攝入作為糖尿病治療的組成部分。生酮飲食中強調(diào)嚴格限制碳水化合物的攝入，減少了腸道單糖的吸收，從而降低了血糖水平，減少了血糖的波動。2反饋性胰島素水平下降:低碳水化合物導致血糖水平的下降，隨之帶來反饋性胰島素的波動減少、峰值和曲線下面積的減少。3胰島素受體敏感性改變:生酮減脂過程中，既保證基礎(chǔ)營養(yǎng)素供給，又保持能量負平衡，攝入小于消耗，飲食調(diào)整過程中，配合適當運動，尤其是抗阻運動，能夠增加胰島素敏感性。實驗證實低碳水化合物飲食能夠有效改善胰島素/葡萄糖比例，使胰島素敏感性得到改善。4胰島素生長因子-1(IGF-1)水平下降:在進行生酮治療過程中，患者血清IGF-1水平降低，而阻斷IGF-1活性、促進其凋亡的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、IGFBP-3等結(jié)合蛋白的水平顯著升高。生酮飲食干預2型糖尿病的專家意見1適應證和禁忌證①適應證:年齡18～65周歲，超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)，體脂率高于同齡正常標準，肝、腎功能正常，無嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。②禁忌證:禁忌證又分為代謝禁忌與一般狀況禁忌。代謝禁忌:1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒堿缺乏癥、肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏癥、肉毒堿轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥、脂肪酸β-氧化缺乏癥、中鏈?；摎涿溉狈ΠY、長鏈酰基脫氫酶缺乏癥、短鏈酰基脫氫酶缺乏癥、長鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病。一般狀況禁忌:重要生命器官(心、肝、肺、腎等)功能嚴重障礙患者、胰腺炎病史、活動性膽囊疾病、中重度肝功能損害、頻發(fā)痛風、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳、正在感染或者體質(zhì)非常差、不能配合的患者。2干預方式生酮飲食的結(jié)構(gòu):①凈碳水化合物(除外膳食纖維):小于100g/d。②蛋白質(zhì):1g/(kg·d)。③脂肪:除碳水化合物、蛋白質(zhì)來源外，其他能量需求全部以脂肪給予，總能量參照基礎(chǔ)代謝率給予。對于脂肪攝入，應該從富含ω-3的食物中獲得脂肪，如三文魚、金槍魚、秋刀魚、沙丁魚等;攝入含單不飽和脂肪酸較高的食物，如鱷梨(牛油果)、橄欖油。④膳食纖維:每日推薦給予30g膳食纖維，早、晚各15g。⑤每天不少于2000mL的飲水量。⑥每日補充適量維生素和微量元素。⑦每天保持適量運動。實際應用時，可根據(jù)患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情況進行個體化動態(tài)調(diào)整。以減脂增肌為目標，建議輔助無氧抗阻運動為主，不推薦大量、超負荷的有氧運動。由靜到動，由穩(wěn)定到不穩(wěn)定，由不使用器械到使用器械，循序漸進，以自我感覺尚輕松為標準。運動時間逐步延長，10～20min/組為宜，1～2組/d即可。干預時長:生酮減脂一般分為3個階段，內(nèi)容如下:①營養(yǎng)干預的第一階段———啟動脂肪分解階段(即“啟動期”)在啟動期，主要是通過合理的飲食調(diào)整(生酮飲食)、適度的運動和重塑健康生活方式，加上專業(yè)營養(yǎng)師的全程跟蹤指導服務(wù)，使受干預人群啟動自身脂肪分解機能，消耗體內(nèi)堆積的脂肪，達到減脂、減重的目的。啟動期一般為2～12周，考慮到較長時間低碳水飲食對人體的影響，超過12周未達到目標的可以暫停幾周，采取過渡期飲食模式再重新啟動。②營養(yǎng)干預的第二階段———減重過渡階段(即“減重期”)在減重期，受干預人群基本達到或達到減重目標后，逐步由啟動期飲食向正常飲食過渡的階段。在此階段由營養(yǎng)師向患者傳授體質(zhì)量維持的方法及注意要點，為防止體質(zhì)量反彈做好準備。在此階段逐步增加碳水化合物的供給，可以顯著減少腹痛、腹瀉等的發(fā)生。③營養(yǎng)干預的第三階段———體質(zhì)量維持階段(即“維持期”)維持期是受干預人群完成減重過渡期后，進入體質(zhì)量控制、維持的階段。通過定期的回訪觀察患者體質(zhì)量維持的情況，指導患者飲食和生活方式，防止體質(zhì)量反彈。在整個過程中，減脂的2型糖尿病患者需要監(jiān)測血糖及其他代謝指標情況，及時調(diào)整藥物治療方案。生酮減脂任意一個階段，如果出現(xiàn)或患者難以耐受、出現(xiàn)肝腎功能改變、高尿酸血癥則為終止事件，終止后可以切換為過渡期飲食繼續(xù)觀察，或停止干預恢復正常飲食。3生酮飲食中降糖、降脂等藥物的停藥/減量時機糖尿病患者在生酮干預的過程中，隨著良好生活方式的建立，一般會出現(xiàn)血糖下降，控制良好的情況，可以根據(jù)患者的血糖的情況調(diào)整降糖藥的方案和劑量，甚至停用降糖藥物。隨著體質(zhì)量、體脂率的下降，血壓、血脂、尿酸等代謝指標也會有獲益，可根據(jù)檢測指標調(diào)整相關(guān)藥物。4基線評估與隨訪在實施生酮飲食前，需先對患者進行基線評估，內(nèi)容包括:①測量腰腹圍、三頭肌皮褶厚度、血壓，做人體成分分析、眼底照相、感覺閾值測定、骨密度測定等;②檢查肝、膽、胰及脾B超、卵巢附件超聲(女性)，化驗血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、C肽、甲狀腺功能等;③詢問家族史、藥物史、吸煙史、疾病史、飲食、運動習慣等。肥胖的2型糖尿病患者常合并脂肪肝、肝功能異常和高尿酸血癥，必要時需要先給予對癥治療，待肝功能、尿酸恢復或接近正常后再啟動生酮飲食。生酮飲食可以使患者的尿酸進一步升高，誘發(fā)痛風，合并痛風的2型糖尿病患者需在進行充分評估后，謹慎決定是否進行生酮飲食治療。開始實施生酮飲食后，需進行如下隨訪:每周進行1h的交流，與專業(yè)人員交流主觀感受，包括食欲、不適癥狀等，以便及時調(diào)整飲食方案。開始生酮飲食時，可以每日通過血酮儀檢測血酮或者尿酮試紙檢測尿酮來評估酮體的產(chǎn)生狀況，減脂過程穩(wěn)定后逐漸過渡到每周1～2次。并根據(jù)患者的血糖控制情況決定血糖監(jiān)測的頻率，維持血糖、血酮二者比值(G/K)=1為理想狀態(tài)，并根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物方案或劑量。每1～2周進行人體成分測量，每月檢測患者的肝腎功能、血脂、血清胰島素水平等。療效評價①較干預前體質(zhì)量下降明顯，達到預期體質(zhì)量。②體脂率達標，正常男性20．0%以內(nèi)，女性28．0%以內(nèi)。③內(nèi)臟脂肪達標，低于80．0cm2。④腰圍更接近正常值，男性≤85．0cm，女性≤80．0cm。⑤減重過程中盡可能保證肌肉量不下降太多，不超過體質(zhì)量下降總數(shù)的10．0%。⑥找到自己體質(zhì)量調(diào)定點，學會管理體質(zhì)量。⑦更穩(wěn)定的血糖。⑧盡可能減少相關(guān)藥物劑量或種類。⑨其他代謝綜合征指標改善。不良反應及對策生酮飲食有一些潛在的不良反應，這些不良反應大多是臨時的，當身體適應使用酮體替代葡萄糖作為主要燃料后可以自然消失?；颊咴谏嬍称陂g產(chǎn)生的不良反應如下:①低血糖反應:限制碳水化合物后4～7d后，部分減脂會出現(xiàn)虛弱、心慌、心悸、出冷汗等低血糖現(xiàn)象。生酮治療1周后，這些現(xiàn)象一般將會自行消失。必要時監(jiān)測血糖，患者血糖＞3．9mmol/L，無癥狀時可以不處理。如有典型低血糖癥狀(昏睡、出汗、全身乏力、面色蒼白等)，且血糖＜3．9mmol/L，可給予對癥處理［2］。同時，調(diào)整患者生酮飲食的方式，使用柔性生酮飲食，逐步減少患者飲食中的碳水化合物比例，最終達到生酮飲食的低碳水化合物要求，可顯著降低上述現(xiàn)象的發(fā)生。②饑餓感:在機體轉(zhuǎn)換為以酮體為主要能量來源的過程中，出現(xiàn)饑餓感是正常現(xiàn)象。隨著時間的推移，機體逐步適應酮癥狀態(tài)后，饑餓感會逐步消失，這一過程需要一至數(shù)周。③面色潮紅和心率加快:在生酮的第1周，少數(shù)患者會反饋出現(xiàn)面色潮紅和心率加快，可能原因為低血糖、酮體產(chǎn)生，或輕度的酸中毒表現(xiàn)。及時監(jiān)測血糖，確認血糖的水平，若出現(xiàn)低血糖，處理方法同上。囑患者多飲水、飲用蘇打水進行糾正。一般情況下無需就醫(yī)，0．5h左右可緩解。④皮膚瘙癢與風疹:呼吸道、皮膚和泌尿道是酮體排出體外的3個重要途徑。少數(shù)敏感的患者對外排的酮體皮膚過敏，產(chǎn)生瘙癢和風疹等過敏現(xiàn)象［37］，建議減脂者每天洗澡2次，用弱堿性沐浴露洗澡，1～2周后即可緩解，必要時降低生酮飲食的脂肪比例，減少酮體的產(chǎn)生。⑤便秘:生酮療法是一個低纖維、低渣飲食療法，便秘是一種常見臨床癥狀。便秘也有可能與礦物質(zhì)如鎂缺乏或脫水相關(guān)。可以使用促進腸道蠕動的藥物，如應用枸櫞酸莫沙必利、補充鎂劑、補充膳食纖維等來解決。展望飲食干預是針對2型糖尿病最簡單、最有效、最經(jīng)濟的首選干預方式，是2型糖尿病治療中貫穿全程的基石。目前已有多項研究證實，針對2型糖尿病患者進行生酮飲食可有效減輕體質(zhì)量、降低血糖、減少血糖波動、改善胰島素抵抗、改善代謝指標、改善生活質(zhì)量。隨著相關(guān)研究的不斷深入和臨床應用經(jīng)驗的不斷豐富，生酮飲食療法在2型糖尿病的治療方面擁有廣闊的應用前景。來源于：實用臨床醫(yī)藥雜志同名論文2023年10月16日79
0
0
-
2023年05月26日46
0
0
2型糖尿病相關(guān)科普號
劉福平醫(yī)生的科普號
劉福平 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-北京
內(nèi)分泌科
2540粉絲16.3萬閱讀
劉威醫(yī)生的科普號
劉威 主任醫(yī)師
中南大學湘雅二醫(yī)院
普外肝膽胰?？?/p>
38粉絲7萬閱讀
吳晞醫(yī)生的科普號
吳晞 副主任醫(yī)師
復旦大學附屬華山醫(yī)院
內(nèi)分泌科
1466粉絲27.9萬閱讀