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張新煥主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 肥胖是始動2型糖尿病的重要的罪魁禍首，肥胖會導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素作用不足。早期2型糖尿病患者胰島素分泌功能多數(shù)還正常，但為了克服胰島素抵抗，胰腺就會大量合成胰島素，胰島素總體水平不僅沒有降低反而甚至高于正常人，但胰島素的作用卻大打折扣，這就是所謂"胰島素抵抗，高胰島素血癥"。體內(nèi)高水平的胰島素會促使病人體重居高不下，進一步加重胰島素抵抗，胰島細胞處于高負荷工作狀態(tài)下，加上糖毒性、脂毒性的共同作用，胰腺合成胰島素的功能會漸漸衰竭。而不適當(dāng)?shù)闹委煼桨副热鐔斡靡葝u素或促分泌劑會加重高胰島素血癥，體重進一步增加，進一步加重胰島素抵抗，成為惡性循環(huán)，所以對于合并肥胖的2型糖尿病患者，須科學(xué)選擇治療方案，避免采取“殺雞取卵”的治療模式導(dǎo)致自身胰島功能過早衰竭。結(jié)合臨床工作中病人的誤區(qū)，對“糖人”們提出幾條建議。首先：初發(fā)2型糖尿病患者應(yīng)循序漸進選擇降糖方案，盡可能保護胰島功能。當(dāng)糖尿病發(fā)生時，無論胰島素絕對缺乏還是因胰島素作用不足，胰島功能已經(jīng)不能滿足身體需要，但由于機體自我調(diào)節(jié)，胰島B細胞勢必會竭盡全力工作來降糖，就像一頭疲憊的驢子拉著貨物爬坡。這時候第一步需要選擇的是加強胰島素外周降糖作用的藥物，尤其是肥胖患者最適宜的二甲雙胍類。加用雙胍類藥物相當(dāng)于給了“疲驢”一定的助推力，再不刺激胰島素分泌的情況下，放大胰島素作用，從而再不刺激胰島素過度分泌狀態(tài)下血糖可獲明顯下降。如果單獨應(yīng)用雙胍不能達標，其次最好啟用的是a糖苷酶抑制劑，該藥和飲食控制一起發(fā)揮著“卸貨物”的作用，減輕了胰島工作的糖負荷，不刺激胰島素分泌。若該兩種藥物均不能良好控制，則需要考慮啟用胰島素或促胰島素分泌劑了，在這個層面上建議年輕患者病初盡可能采用強化治療恢復(fù)胰島功能。雖然強化治療僅能使得極少一部分病人恢復(fù)到可以停藥，但保留殘存胰島功能卻是長期血糖穩(wěn)定的基石。肥胖的2型糖尿病患者不宜單用胰島素治療，若無禁忌二甲雙胍應(yīng)始終合并在治療方案中。和一些人懼怕胰島素會上癮一樣，有的患者應(yīng)用胰島素后對口服藥“談虎變色”，認為口服藥會傷肝傷腎，以至于有的患者存在胰島素抵抗總用量達70u/d以上仍堅持單用胰島素治療，殊不知一個胰島功能正常的人一天胰島素分泌量只有45u/d左右，高胰島素血癥的不良影響包括增重及水鈉儲留等的影響也不容小覷。針對這種誤區(qū)，中國內(nèi)分泌屆權(quán)威專家發(fā)不了《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》，能發(fā)布一個單藥共識可見其在糖尿病治療中的地位。共識從該方面為二甲雙胍正名。共識再度強調(diào)：二甲雙胍沒有明顯肝腎毒性，只是肝腎有了基礎(chǔ)病變后，影響藥物清除而必須減量或停用。臨床有些醫(yī)生一見到尿蛋白就停用是沒有依據(jù)的。指南指出：若無禁忌，二甲雙胍應(yīng)始終合并在2型糖尿病治療方案中，中國人最佳劑量為2g/d。合并應(yīng)用二甲雙胍不僅減少胰島素或促分泌劑的用量，還有一定減重作用。對于早期強化恢復(fù)胰島功能及餐后血糖過高的肥胖患者，GLP—1受體激動劑優(yōu)于胰島素目前國內(nèi)上市的GLP—1受體激動劑主要有艾塞那肽及利拉魯肽等藥，該藥在不刺激胰島素分泌前提下具備多重降糖機制，對于肥胖的2型糖尿病患者，該藥除控制血糖外具備顯著的減重作用，同時改善血脂。血壓及脂肪肝，在早期恢復(fù)胰島功能的研究中，發(fā)現(xiàn)其作用優(yōu)于胰島素，同時由于體重下降，大大改善了胰島素抵抗狀態(tài)，目前國外指南已將該藥作為重要的減肥藥物，國內(nèi)一些專家共識也傾向于對肥胖患者盡早啟用GLP—1治療。減重手術(shù)需慎重選擇考慮到減肥手術(shù)的風(fēng)險、獲益和長期效果的不確定性，減重手術(shù)需慎重選擇。外科治療糖尿病的指南中對手術(shù)適應(yīng)癥作了嚴格的界定，包括年齡，腰圍、胰島功能，體重指數(shù)等，手術(shù)的遠期本文系張新煥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月20日
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倪連松主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 問：二甲雙胍到底是餐前還是餐后服用？答：這個問題有點復(fù)雜。因為二甲雙胍有很多種劑型，不同的劑型有不同的講究，下面介紹幾種常用劑型用法： 原研產(chǎn)品二甲雙胍（格華止），療效最佳，但是胃腸道副作用相對也較大，建議在進食時或餐后服用從而減少胃腸道反應(yīng)，并從小劑量開始。如果沒有明顯的胃腸不適，建議使用這種劑型，質(zhì)量最可靠，療效最佳。二甲雙胍腸溶片（貴州圣濟堂），建議餐前半小時服用吸收更佳，這種劑型胃腸道副作用相對較少。二甲雙胍緩釋片（有多個品種，質(zhì)量參差不齊），這種劑型禁止嚼碎口服，應(yīng)整片吞服，并在進食時或餐后服用。本文系倪連松醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月20日28641
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操儒森副主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2型糖尿病發(fā)病是遺傳因素與后天環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。很難從根本原因上進行治療，因而也是無法治愈的。然而，2型糖尿病的發(fā)病的共同基礎(chǔ)則是一樣的，即胰島素效能降低或胰島素數(shù)量減少。這是為什么胰島素能治療糖尿病的根本原因。而很多口服降糖藥也直接或間接通過增強胰島素的敏感性或增加胰島素的分泌而達到治療之目的。那么，為什么要選擇胰島素治療？胰島素治療究竟有哪些好處呢？一、應(yīng)用胰島素的指征： 1、急性血糖升高時。2型糖尿病患者在各種原因?qū)е卵羌毙陨邥r，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、用糖皮質(zhì)激素時合并血糖明顯升高等，均要胰島素治療，因為胰島素降糖效果好，降糖效力強，任何急需降低血糖的情況都必須用胰島素，也只有胰島素才能讓醫(yī)生更有信心。 2、嚴重、日久的2型糖尿病患者。嚴重的2型糖尿病患者多為患糖尿病后未經(jīng)任何治療，任其發(fā)展，且未能控制飲食，導(dǎo)致胰島β細胞受損嚴重，且長期高血糖之糖毒性損害胰島β細胞，致其無法分泌足夠的胰島素。日久的2型糖尿病患者多為診糖尿病之初血糖偏高，長期用促泌劑，損害胰島β細胞。都會導(dǎo)致胰島功能衰竭，分泌胰島素嚴重不足。必須依靠注射胰島素來代替胰島的功能。 3、嚴重的、多種并發(fā)癥者。糖尿病的并發(fā)癥根本原因是高血糖，因而控制并發(fā)癥的首要任務(wù)就是嚴格控制血糖?？诜堤撬幗堤切Ч?，往往難以控制。而胰島素降糖效果確切，能根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量，能精準降糖，且延緩并發(fā)癥的發(fā)生。 4、初診2型糖尿病患者血糖較高者。初診2型糖尿病患者空腹血糖超過11.1mmol/L或糖化血紅蛋白大于9%者，可考慮胰島素強化治療，可消除胰島的糖毒性，使胰島細胞休息，部分逆轉(zhuǎn)胰島β細胞功能，部分患者可能達緩解（一段時間無需用任何藥物而血糖正常）。 5、手術(shù)、妊娠、嚴重感染者。手術(shù)及嚴重感染者患者對血糖要求較高，胰島素能很好控制血糖。妊娠患者不能口服降糖藥，以防損害胎兒，而胰島素則不會對胎兒有任何影響。二、胰島素治療的好處： 1、降糖快，效果好。故血糖特別高的、急需降血糖者多選胰島素。 2、改善體力和精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。胰島素直接參與糖的分解、利用，從而患者感覺癥狀明顯緩解，甚至與正常人無異。 3、能有效阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。嚴重或多并發(fā)癥者多以胰島素治療。 4、費用低廉。胰島素較口服降糖藥便宜，經(jīng)濟不寬裕者首選胰島素。 5、無毒副作用。胰島素是正常人體胰腺分泌的激素，故無毒副作用。但用量過大會導(dǎo)致低血糖。嚴重低血糖可能危及生命。只要方法得當(dāng)完全能預(yù)防或避免嚴重低血糖。本文系操儒森醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月07日8630
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茅江峰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)的進步，越來越多的證據(jù)顯示，對于大多數(shù)2型糖尿病患者，只要每天花5-10分鐘時間，就能很好的控制血糖。我治療糖尿病的原則是，能少打胰島素，盡量少打胰島素。能減少口服藥物，盡量減少口服藥物。糖尿病的治療用藥，越簡單越好。其實，如果你愿意嘗試，完全能夠做到的。有以下簡單的治療方案，供大家參考。（1） 二甲雙胍（格華止） 0.5g 每天三次 + 亞莫利 2mg 每天1次（2） 二甲雙胍（格華止） 0.5g 每天三次 + 西格列汀 100mg 每天一次（3） 二甲雙胍（格華止） 0.5g tid + 來得時14- 20U（每天注射一次）（4） 亞莫利 2mg 每天一次+來的時 14-20U（每天一次）（5） 以上方案的各種組合；總體上講，對于體型偏胖的2型糖尿病患者，以上任意一種方案，可以讓80%的患者的血糖得到很好的控制。所謂很好的控制，是指空腹血糖6-7mmol/L, 餐后2小時血糖6-9mmol/L。需要強調(diào)，沒有飲食的控制，沒有體重下降（一般下降3-5Kg），血糖控制很難達標的。（或者說，沒有飲食控制，以上方案會失?。?。因此，對于應(yīng)用以上方案的患者，強調(diào)每頓飯都要少吃一點點，讓體重下降一點點。這些方案，對降低餐后血糖的作用比較弱一些。因此，患者進餐減少，不會導(dǎo)致低血糖發(fā)生（患者可放心），反而有助于降低體重。只有體重控制好了，血糖、血壓和血脂，都會出現(xiàn)相應(yīng)的改善。對于很多體型偏胖的患者，體重是導(dǎo)致糖尿病和高血壓發(fā)生的重要原因。因此，我常常提醒他們，如果能夠減輕5Kg體重，那么，他們的降糖藥物和降壓藥物，可以減少一種。如果能夠減輕體重8-10Kg，可以停用2種降糖或者降壓藥物。如果能夠體重減輕15Kg或者更多，有機會停用全部降糖或者降壓藥物。因此，少吃飯和減輕體重，是控制糖尿病、降低血壓和保持健康的核心?；蛘呖梢哉f，在大部分肥胖患者，減輕體重，可以逆轉(zhuǎn)糖尿病和高血壓。本文系茅江峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年06月06日16205
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范樂副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國2型糖尿病HbA1c控制目標專家共識（第九次全國內(nèi)分泌大會）HbA1c水平適應(yīng)人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖及體重增加等不良反應(yīng)；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥及嚴重伴發(fā)疾?。惶悄虿∮媱澣焉?7.0%<65歲口服降糖藥物不能達標合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風(fēng)險，臟器功能良好，預(yù)期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠≤7.5%已有心血管疾病或CVD極高危<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5-15年<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙；醫(yī)療等條件太差2013年04月16日14837
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徐云生主任醫(yī)師 山東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會2型糖尿病患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，是2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加的重要危險因素。研究認為，血脂異常是糖尿病患者發(fā)生致死性和非致死性心肌梗死的首要危險因素。據(jù)調(diào)查，我國78.51%的2型糖尿病患者伴有血脂異常，患者知曉率僅55.5%，血脂異常的總體治療率僅44.8%，已治療者總體達標率僅11.6%。因此，及早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病血脂異常并給予早期干預(yù)，可防治動脈粥樣硬化、減少心腦血管事件、降低死亡率，其治療意義與控制血糖相當(dāng)。一、2型糖尿病患者血脂異常的特點導(dǎo)致2型糖尿病患者血脂異常的主要原因是由于胰島素不足、胰島素抵抗等所致的極低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯（TG）的產(chǎn)生過多和清除缺陷。其特征性的血脂譜包括：空腹和餐后甘油三酯水平升高，即使在空腹血糖和甘油三酯水平控制正常后往往還存在餐后高甘油三酯血癥；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）正?；蜉p度升高；富含甘油三酯脂蛋白的載脂蛋白水平升高。二、2型糖尿病患者血脂檢測時機2型糖尿病患者在確診同時均應(yīng)檢測其血脂、脂蛋白和載脂蛋白水平，如果患者血脂譜正常且有多重心血管風(fēng)險因素（男性≥45歲或女性≥55歲、吸煙、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史等），在診斷糖尿病后應(yīng)當(dāng)每3個月檢測血脂譜一次。對于血脂譜異常的2型糖尿病患者，若僅僅是給予生活方式干預(yù)，則建議6-8周后檢測血脂水平，以決定是否需調(diào)整治療方案；若給予調(diào)脂藥物治療，初始干預(yù)周后應(yīng)檢測血脂水平，若仍未達標，則調(diào)整治療方案，再經(jīng)4周后復(fù)查；對于血脂水平控制達標的糖尿病患者[LDL-C＜2.6mmol/l，HDL-C＞1.25mmol/l，TG＜1.7mmol/l]，建議每半年檢測一次血糖譜。三、2型糖尿病心血管危險度的評估2型糖尿病患者是否需要開始使用調(diào)脂藥或干預(yù)的強度，取決于其血脂的水平、所具有的危險因素的嚴重程度。1.高危人群：（1）無心血管疾病，但年齡＞40歲并有1個以上心血管病危險因素者[高血壓、吸煙、肥胖、微量白蛋白尿、早發(fā)缺血性心血管病家族史、年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）、女性絕經(jīng)期后等。]（2）無心血管病，年齡＜40歲，但LDL-C≥2.6mmol/l或合并多個危險因素。2.極高危人群：糖尿病合并心腦血管疾病、糖尿病合并頸動脈斑塊或狹窄、糖尿病合并周圍動脈病變患者，無論其基線LDL-C水平如何均屬于極高危人群。四、2型糖尿病患者調(diào)脂治療的策略和目標1. 2型糖尿病患者的血脂干預(yù)，均應(yīng)以治療性生活方式改變?yōu)榛A(chǔ)。治療性生活方式改變包括飲食調(diào)節(jié)（減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入，控制碳水化合物的攝取量）、減輕體重、增加運動、戒煙、限酒、限鹽等。2. 2型糖尿病患者調(diào)脂治療的首要目標是降低低密度脂蛋白。（1）高?；颊撸菏走x他汀類調(diào)脂藥，使LDL-C目標＜2.6mmmol/l；（2）極高危患者：不論基線LDL-C水平如何，立即選用他汀類調(diào)脂藥，使LDL-C目標＜2.07mmol/l。若經(jīng)最大劑量的他汀類調(diào)脂藥治療后仍未達上述治療目標，建議將LDL-C比基線降低30%-40%，或合用膽固醇吸收抑制劑等其他調(diào)脂藥。3.其他治療目標。（1）高甘油三酯血癥：治療目標是TG＜1.7mmol/l，強調(diào)首先嚴格控制血糖，血糖控制后，部分患者甘油三酯可恢復(fù)正常。TG在1.70-2.25mmol/l，應(yīng)首先進行治療性生活方式干預(yù)；TG在2.26-4.5mmol/l，應(yīng)在治療性生活方式干預(yù)同時開始使用貝特類；TG＞4.5mmol/l，應(yīng)首先考慮先使用貝特類迅速降低TG水平，以預(yù)防發(fā)生急性胰腺炎。（2）低高密度脂蛋白血癥：如伴高LDL-C，首要目標仍然是降低LDL-C；高密度脂蛋白血癥的治療目標是：男性＞1.04mmol/l，女性＞1.4mmol/l，可通過治療性生活方式干預(yù)或選用貝特類藥物。（3）混合性高脂血癥（高LDL-C和高TG）：強調(diào)首先嚴格控制血糖，強化治療性生活方式干預(yù)。首要目標仍然是降低LDL-C,可首選他汀類降脂藥；如LDL-C已達標，TG仍≥2.3mmol/l改為貝特類或與他汀類合用。如TG＞4.5mmol/l時首選貝特類降低甘油三酯，如TG＜4.5mmol/l，應(yīng)降低LDL-C水平。五、2型糖尿病患者調(diào)脂治療須知1.規(guī)范用藥。為了提高2型糖尿病患者調(diào)脂治療的達標率，應(yīng)保證用藥安全性，提倡規(guī)范使用調(diào)脂藥。2.調(diào)脂藥劑量與療效。不宜為片面追求更低的LDL-C目標值而過度增大藥物劑量，必要時他汀類可與其他調(diào)脂藥合用。3.聯(lián)合用藥。2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥，為了提高調(diào)脂治療的達標率，需要不同類別調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用。（1）他汀類和貝特類聯(lián)用：混合性高脂血癥單用他汀類或貝特類未達標者，可考慮兩藥聯(lián)合治療。但除非特別嚴重的混合性血脂異常，一般應(yīng)單藥治療；必要時謹慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)小；兩藥分開時間應(yīng)用；當(dāng)他汀類和貝特類聯(lián)用時，首選非諾貝特；對老年、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能減退應(yīng)慎用聯(lián)合用藥，一旦出現(xiàn)異常，及時停藥。（2）他汀類和依折麥布聯(lián)用：現(xiàn)有證據(jù)表明，依折麥布和小劑量他汀類聯(lián)合應(yīng)用，比單獨增加他汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。4.長期維持治療。糖尿病血脂異?；颊咴谘_標后，仍需長期維持治療。糖尿病患者發(fā)生急性冠脈綜合征后，他汀類強化治療應(yīng)至少堅持2年。5.加強血脂譜異?；颊呓】到逃c管理。六、血脂異常的防治策略治療性生活方式改變不僅是治療2型糖尿病患者血脂異常的基礎(chǔ)，更是預(yù)防2型糖尿病患者血脂異常的根本手段。因此，應(yīng)教育患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，并提倡健康生活方式。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)包括控制總熱量，減少飽和脂肪酸的攝入、增加不飽和脂肪酸的攝入、控制膽固醇的攝入，增加富含維生素、纖維等食物。健康的生活方式包括減肥、戒煙、控制酒精、限制食鹽、堅持有氧運動、注重心理健康保持樂觀豁達的生活態(tài)度。這些均可以有效預(yù)防2型糖尿病患者血脂異常。2013年01月22日8902
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毛忠琦主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科（胃腸外科） 肥胖是2型糖尿病的常見合并癥。肥胖與2型糖尿病發(fā)病以及心血管病變發(fā)生的風(fēng)險增加顯著相關(guān)。盡管肥胖伴2型糖尿病的非手術(shù)減重療法如控制飲食、運動、藥物治療能在短期內(nèi)改善血糖和其他代謝指標，但在有些患者中這些措施對長期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有些降糖藥物（如磺脲類、格列奈類、TZDs和胰島素）會增加體重。臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也顯著下降。2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術(shù)（代謝手術(shù)）列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年， IDF也發(fā)表立場聲明，正式承認代謝手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，CDS和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會也就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達成共識，認可代謝手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓勵內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者。一、手術(shù)方式與療效通過腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有2種：1. 腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（laparoscopicadjustable gastric banding，LAGB）：屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12 mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。2. 胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）：這一手術(shù)曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。二、手術(shù)治療的緩解標準術(shù)后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2hPG≤10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解。三、代謝手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證1. BMI≥35kg/m2的有或無合并癥的2型糖尿病亞裔人群中，可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)。2. BMI30～35kg/m2且有2型糖尿病的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風(fēng)險因素時，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。3. BMI28.0～29.9kg/m2的亞裔人群中，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（女性腰圍>85cm，男性>90cm）且至少額外的符合2條代謝綜合征標準：甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓。對上述患者減重/胃腸代謝手術(shù)也可考慮為治療選擇之一。4. 對于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2并伴有嚴重合并癥，且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟、按Tanner發(fā)育分級處于4或5級的青少年，在患者知情同意情況下，LAGB或RYGB也可考慮為治療選擇之一。5. 對于BMI25.0～27.9kg/m2的2型糖尿病患者，應(yīng)在患者知情同意情況下進行手術(shù)，嚴格按研究方案進行。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)被視為純粹只作為倫理委員會事先批準的試驗研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。6. 年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險較低的2型糖尿病患者。四、代謝手術(shù)治療糖尿病的禁忌證1. 濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者以及對代謝手術(shù)的風(fēng)險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。2. 明確診斷為1型糖尿病的患者。3. 胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。4. 外科手術(shù)禁忌證者。5. BMI<28kg/m2且藥物治療或使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者。6. 妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術(shù)治療的范圍之內(nèi)。五、代謝手術(shù)的風(fēng)險手術(shù)治療肥胖癥伴2型糖尿病亦有一定的短期和長期風(fēng)險，該治療方法的長期有效性和安全性，特別是在我國人群中的有效性和安全性尚有待評估。多項薈萃分析顯示，RYGB術(shù)后30天死亡率為0.3%～0.5%，90天死亡率為0.35%。LAGB為的死亡率為0.1%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)引起死亡的重要原因。術(shù)后并發(fā)癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠期并發(fā)癥包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設(shè)立該類手術(shù)的資格準入制度以保證手術(shù)的有效性和安全性。我國應(yīng)進行手術(shù)治療與藥物治療的隨機對照研究，特別是以并發(fā)癥為終點的前瞻性研究。六、代謝手術(shù)的管理代謝手術(shù)的管理應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)師和外科醫(yī)師合作完成。1. 術(shù)前篩選及評估：由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識的內(nèi)科醫(yī)師對于內(nèi)科治療效果不佳的糖尿病患者進行篩選，并對具有代謝手術(shù)適應(yīng)證的患者進行術(shù)前評估，推薦這部分患者到具有代謝手術(shù)資質(zhì)的綜合性醫(yī)療單位進行手術(shù)。2. 代謝手術(shù)治療：2型糖尿病患者的手術(shù)治療因患者的特殊情況，治療過程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個不同的臨床學(xué)科參與，所以建議手術(shù)應(yīng)在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展。術(shù)者應(yīng)為中級及中級以上職稱、長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師，并在了解各種術(shù)式的治療原理和操作準則，經(jīng)系統(tǒng)指導(dǎo)、培訓(xùn)后方可施行手術(shù)。3. 術(shù)后隨訪：術(shù)后需要熟悉本領(lǐng)域的減重手術(shù)醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師及營養(yǎng)師團隊對患者進行終身隨訪。飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后遠期并發(fā)癥、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是形成新的飲食習(xí)慣來促進并維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養(yǎng)，避免患者不適和減少手術(shù)副作用發(fā)生的風(fēng)險。2012年04月19日8507
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馮兵主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 醫(yī)生我34歲兩年前體重180斤高1.63米。體檢有糖尿病空腹血糖8.4脂肪肝，一直沒有治療，今年1月7日才開始注射胰島素，空腹血糖10.4 出現(xiàn)兩個月的尿微量蛋白220，現(xiàn)在在吃南京軍區(qū)總醫(yī)院開的藥，要3月12去復(fù)查，是糖尿病早期腎病，24小時尿蛋白陰性，尿血陰性，肌干還偏低，空腹血糖8.6，血壓132——79，脂肪肝消了（這2個月飲食控制減了15斤）還有165斤現(xiàn)在有時背疼照片說是支氣關(guān)炎。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科馮兵：胃轉(zhuǎn)流術(shù)對部分糖尿病患者可減少胰島素用量、幫助控制血糖有一定好處，間接地，可減少會延緩糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生?；颊撸褐x謝您！馮醫(yī)生再打擾您：您是醫(yī)生請求您看在一個年輕母親的份上告訴我，如果我符合胃轉(zhuǎn)流的條件，是早做好？還是保持現(xiàn)有的治療——早晚注射胰島素，現(xiàn)在我不怕打針不怕開刀我就是怕糖尿病的腎病到時候發(fā)展成臨床就麻煩了！我98年高考時填的第一志愿就是第三軍醫(yī)大學(xué)7年的臨床系，可惜沒有考上當(dāng)時我才103斤，才13年我就胖成另一個人！我是懷孕時才胖的我女兒5歲不到，我老公才檢查出有2型糖尿??！患者：馮醫(yī)生我的早期腎病目前嚴重嗎？今年2月9日在南京軍區(qū)總醫(yī)院檢查是尿微量白蛋白43.2mg/24hr,尿蛋白定量0.1.g/24h.肌酐0.46mg/dl（偏低）腎彩超正常，血壓132——79，醫(yī)生給我開了治療高血壓的藥和炎黃保腎膠囊還有益腎丸，叫我8月去復(fù)查，我能活多久？你有什么好的建議治療糖尿病腎??？第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科馮兵：這位患者不要如此悲觀，你的糖尿病腎病屬于比較早的時期，經(jīng)過嚴格減肥，會好轉(zhuǎn)！目前，你還不需要進行胃轉(zhuǎn)流術(shù)，但須嚴格控制減肥（管住嘴巴，多運動）患者：馮醫(yī)生看了你的回復(fù)，我很感動！你們醫(yī)生白天要上班，晚上還要抽出時間在網(wǎng)上給病人看病，真的太辛苦了！謝謝您！2012年02月29日4282
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2012年02月04日1567
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魏敬主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 胰島素治療是一項很細致的技術(shù)，病友最頭痛的是不知如何計算和調(diào)節(jié)胰島素用量，本文以問答方式做一介紹。 1.問：初次胰島素日用量如何計算? 答：①空腹血糖(mmoI／L)x1．8mmol/L。②空腹血糖(毫克)÷10毫克。③體重x 0．3或0．5mmoI／L。(注：上述計算的用量為一天的用量。)2.問：胰島素的日用量如何分配? 笞：①每天注射3次胰島素：適用于初次用胰島素的病人，按“日量除以3，中減2加早”的方法分配。如日用短效胰島素30單位，除以3等于10單位，中年減2單位，加在早上(第一次)，即早上1 2單位、中年8單位、晚上10單位。待血糖達標后，改用預(yù)混胰島素，每天早餐前和晚餐前兩次注射。②每天注射2次胰島素：早餐前注射總量的2／3，晚餐前注射總量的1／3。③每天注射1次胰島素：白天3餐前口服降糖藥，睡前按每公斤體重0．2單位計算追加一次長效、中效胰島素。睡前用長效胰島素類似物??來得時與白天的口服降糖藥的聯(lián)合治療，更加符合胰島素的生理性分泌．血糖控制更佳，低血糖反應(yīng)更少、更安全。3.問：胰島素用量如何按血糖高低進行調(diào)節(jié)? 笞：①按空腹血糖調(diào)節(jié)：在原來胰島素用量的基礎(chǔ)上，由于血糖不能達標或出現(xiàn)低血糖，此時的胰島素用量應(yīng)根據(jù)空腹血糖水平調(diào)節(jié)：空腹血糖在5。0~7.0mmoI／L時不增不減；空腹血糖在3.0~5.0mmoI／L時，胰島素應(yīng)減少2~3單位或改在餐后注射；空腹血糖>7.0mmoI／L，每增高1mmoI/L加胰島素1單位。②按餐后血糖調(diào)節(jié)：餐后2小時血糖高于10.0 mmol／L后，每增高2.0mmol／L加胰島素1單位，但一次加量不要超過6單位。4.問：胰島素用量按尿糖高低如何進行調(diào)節(jié)? 答：腎糖閾正常時，餐前尿糖每增高一個“+”號且酮體陰性者加胰島素2單位，酮體陽性者加3單位。每次加量不應(yīng)超過6單位。5.問：發(fā)燒時或月經(jīng)期胰島素用量如何調(diào)節(jié)? 答：不論何種原因發(fā)燒，體溫超過38°C者，應(yīng)在原胰島素用量基礎(chǔ)上增加20％。婦女每次行經(jīng)前或妊娠末期3個月，胰島素用量需在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量增加。6.問：胰島素品種或劑型改變時用量如何調(diào)節(jié)? 答：豬胰島素改用人胰島素用量減少20％；反之，應(yīng)增加20％；胰島素吸入改用注射時，藥量要增加3?4倍；口噴胰島素4單位，相當(dāng)于皮下注射胰島素0.73單位。7.問：凌晨高血糖胰島素用量如何調(diào)節(jié)? 答：睡前用了中效胰島素，而清晨血糖>8，Ommol/L，可測一次凌晨3點血糖，若≥4.0mmol/L，則稱”黎明現(xiàn)象”，表明胰島素不足，需增加用量。若<4.0mmoi／l，稱”蘇木杰效應(yīng)”，表明胰島素過量，應(yīng)減少用量。8.問：肥胖或消瘦的病友胰島素用量如何調(diào)節(jié)? 答：若病友已經(jīng)按標準體重和活動量計算的熱量，并制定食譜配餐進食了，但血糖仍高，調(diào)節(jié)的原則是：對消瘦者增加胰島素不減飲食；而肥胖者不增加胰島素，減少飲食量，增加運動量，并增加雙胍類口服藥。若因某種原因臨時需要多吃一兩主食(50克)時，需要另加胰島素5單位。一般1個單位胰島素可降低1 0克主食所升高的血糖。9.問：混合胰島素用量如何調(diào)節(jié)? 答：早晚兩次注射混合胰島素，若午餐前血糖高，表示混合胰島素中的短效不足；若晚飯前血糖高，表示中效胰島素不足；若睡前血糖高，表示晚餐前的短效胰島素不足；若清晨血糖高，表示長、中效胰島素不足，可按照這一原則調(diào)節(jié)。10.問：胰島素注射期間血糖如何監(jiān)測? 答：胰島素調(diào)節(jié)是以不同時段監(jiān)測的血糖水平為依據(jù)的．可先測空腹與晚餐前血糖，前者反映夜間血糖的生成，后者反映白天的血糖利用情況，3?5天測一次。待空腹血糖在7.0mmol／L以下、餐后血糖在10.0mmol／L以下時，可改為每周監(jiān)測一次。來自http://www.diab.net.cn/index.jsp2011年12月22日5494
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