-
2010年11月11日
5280
1
2
-
倪青主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大多數(shù)糖尿病患者都會經(jīng)常檢測空腹和餐后2小時(shí)的血糖水平，也經(jīng)常會產(chǎn)生這樣疑問：到底是空腹血糖重要，還是餐后2小時(shí)血糖更重要？專家的回答是：兩者都很重要。但是對于2型糖尿病患者來講，餐后血糖對于預(yù)防糖尿病大血管和微血管合并癥的發(fā)生有著更重要的作用。心血管并發(fā)癥是2型糖尿病最多見、花費(fèi)最多的疾病。 “國際PGR研究小組”的國際性組織（即國際餐后血糖控制研究小組）研究表明，作為糖尿病控制的一個(gè)重要標(biāo)志，餐后血糖控制在糖尿病管理中成為愈來愈重要的一個(gè)方面。醫(yī)學(xué)界對于餐后血糖測量所做的大量研究和日漸濃厚的興趣表明，它不僅是關(guān)于血糖濃度更加準(zhǔn)確的測量指標(biāo)，同時(shí)餐后血糖值升高也是心血管發(fā)病的征兆。有可靠數(shù)據(jù)顯示，糖尿病病人患上心血管病的可能性是普通人的2-4倍。并且，那些患有糖尿病的人死于心血管疾病的危險(xiǎn)是非糖尿病人的3倍。 根據(jù)大規(guī)模的臨床研究，發(fā)現(xiàn)餐后血糖比空腹血糖能夠更好地反映血糖控制水平。同時(shí)，餐后高血糖與糖尿病的心血管合并癥有著密切的相關(guān)性，也就是說，餐后血糖越高，越易導(dǎo)致血栓形成，發(fā)生心絞痛、心肌梗死和中風(fēng)的機(jī)會就越高。隨著餐后血糖的增高，總的冠心病發(fā)生率和致死性冠心病發(fā)生率也逐漸增高。餐后血糖越高，糖尿病微量蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也越高。餐后高血糖可影響到認(rèn)知功能，降低了大腦對信息的處理能力，降低記憶力和注意力。另外一方面，餐后高血糖還可導(dǎo)致情緒的改變，會使人感到精力不足、抑郁等。所以，餐后血糖高的患者在口服藥物方面可以選擇一些促胰島素分泌劑類藥物，如磺尿類或諾和龍之類的藥物，以便針對性治療。 總之，對于糖尿病患者而言，常規(guī)監(jiān)測空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白非常重要，應(yīng)該長期將各項(xiàng)血糖值都保持在良好的水平。良好的血糖控制不僅可以預(yù)防糖尿病大血管病變，如心絞痛、心肌梗死和中風(fēng)，還可以預(yù)防糖尿病微血管病變，如糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。所以，只要能夠很好地控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥、定期復(fù)查，糖尿病患者就可以非常有效地控制好血糖，并且預(yù)防和延緩合并癥的發(fā)生與發(fā)展。知識鍵鏈何謂餐后血糖？ 餐后血糖通常指餐后2小時(shí)的血糖。與空腹血糖相比，餐后血糖更能有效地預(yù)示糖耐量遞減向糖尿病進(jìn)展的過程。正常人在進(jìn)餐后血糖升高會迅速刺激胰島素的分泌，抑制肝糖的輸出，增加外周組織(肌肉和脂肪)對葡萄糖的利用，并將葡萄糖變成糖原和脂肪儲存在肌肉組織中。與此同時(shí)，一些升高血糖的激素，如胰高糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素以及生長激素的分泌受到抑制使肝糖原分解及肝葡萄糖輸出減少。兩者作用，使進(jìn)食后的血糖逐漸恢復(fù)到餐后水平，從而使血糖保持在4.4mmol/L～7.8mmol/L的范圍內(nèi)。糖尿病發(fā)生后，由于胰島B細(xì)胞功能減退，分泌的胰島素越來越少，不能將餐后血中過多糖利用到組織細(xì)胞中去，呈現(xiàn)餐后高血糖。餐后高血糖的常見原因有哪些？1.餐后高血糖與糖尿病本身有關(guān)。尿病病人由于早相胰島素分泌受損，胰島素高峰延遲，餐后血糖往往明顯升高，如果病人合并有嚴(yán)重的胰島素抵抗，則餐后高血糖會持續(xù)很長時(shí)間。2．餐后血糖高與病人對餐后血糖的忽視有關(guān)。大多數(shù)糖尿病病人在監(jiān)測血糖時(shí)，往往只重視空腹血糖，很少監(jiān)測餐后血糖，只要空腹血糖達(dá)標(biāo)，就認(rèn)為萬事大吉，無須調(diào)整藥物的用量；由于缺乏對餐后血糖的監(jiān)控，也就很少有針對餐后高血糖而采取的一系列措施，如控制飲食、運(yùn)動(dòng)或使用降低餐后血糖的藥物等等，從而導(dǎo)致一旦醫(yī)生要求檢查餐后血糖，往往就發(fā)現(xiàn)自己的血糖高得驚人，糖化血紅蛋白也明顯升高。3．餐后高血糖也與病人的飲食有關(guān)。一天中的餐后血糖以早餐和午餐后血糖升高明顯，這除了與早晨對抗胰島素的激素分泌較多，肝臟產(chǎn)生大量的葡萄糖有關(guān)外，可能還與病人早餐的質(zhì)、量、烹調(diào)方法有關(guān)。有些病人早餐喜歡吃稀飯，由于稀飯加熱的時(shí)間較長，淀粉容易在水中溶解，進(jìn)食后能廣泛與消化液接觸而易吸收。另外，稀飯呈半流狀態(tài)，進(jìn)食后胃的排空時(shí)間比較短，故早餐吃稀飯比吃干飯更易于升高餐后血糖。 4.餐后血糖過高與病人用藥不當(dāng)有關(guān)。一部分2型糖尿病病人，有明顯的肥胖及胰島素抵抗，但一直都在使用長效的胰島素促泌劑如優(yōu)降糖等藥，這類藥物由于起效時(shí)間較長，不能很好的改善糖尿病的早相胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，故往往很難控制餐后血糖。此外，部分病人在使用胰島素時(shí)，主要是用中、長效的胰島素，而不是結(jié)合用起效快的短效或超短效的胰島素，故餐后血糖也容易偏高。如何來控制餐后高血糖？ 1.要嚴(yán)格控制飲食。注意每一餐的質(zhì)、量和烹調(diào)方法，堅(jiān)持吃以干飯為主的早餐,如果早餐不習(xí)慣吃干飯，可以選擇“十谷米”煮粥，即糙米、黑糯米、小米、蕎麥、芡實(shí)、燕麥、蓮子、麥片和紅薏仁等分量混合而成，若想口感好些，可加龍眼、葡萄干等。用此粗糧煮粥，能有飽腹感、腸胃吸收時(shí)間長，能保持血糖的穩(wěn)定。 2. 堅(jiān)持餐后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可以消耗體內(nèi)的熱量，輔助降低餐后高血糖。一般建議在餐后半小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)，可選擇有氧運(yùn)動(dòng)形式，如慢跑、快步走等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，時(shí)間掌握在30-45分鐘。建議不要做激烈的無氧運(yùn)動(dòng)，后者可刺激交感神經(jīng)興奮，反而會升高血糖。 3.重視對餐后血糖的監(jiān)測。在確診患有2型糖尿病之后，不僅需要經(jīng)常性地檢查空腹血糖和尿糖，更應(yīng)不怕麻煩地監(jiān)測餐后血糖。對于2型糖尿病患者，病情不穩(wěn)定時(shí)每天檢查血糖，病情穩(wěn)定時(shí)每周至少一次空腹及餐后2h血糖，每月至少1次全天空腹、三餐后2h、睡前血糖；同時(shí)，糖化血紅蛋白（HbA.C）這一指標(biāo)能把餐后血糖的控制情況反映在內(nèi)，因此在日常監(jiān)測時(shí)也應(yīng)注意。所以在考慮您糖尿病控制得如何的時(shí)候，要充分注意血糖的總體控制情況，而不能片面地只重視空腹血糖，也不能片面地認(rèn)空腹血糖控制好了就行了。4.使用能改善第一時(shí)相胰島素分泌的藥物。如非磺脲類促胰島素分泌劑如瑞格列奈、那格列奈，速效胰島素類似物如諾和銳等藥物，這類藥物能有效的改善早相胰島素分泌，在促進(jìn)胰島素分泌時(shí)具有劑量依賴和血糖濃度依賴的雙重效應(yīng)，由于其代謝快，低血糖的發(fā)生也大大降低，具有很好的安全性。最新開發(fā)的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）由于具有顯著改善第一時(shí)相胰島素分泌、抑制胰高血糖素釋放的作用，也能顯著地改善2型糖尿病的血糖控制。此外，在眾多抗糖尿病藥物中，α-糖苷酶抑制劑由于通過競爭性抑制小腸絨毛上的α－糖苷酶而延緩餐后碳水化合物的吸，也是一個(gè)很好的控制餐后高血糖的藥物。2010年11月11日10928
0
3
-
樓大鈞主任醫(yī)師 紹興市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 2型糖尿病以前又稱非胰島素依賴型糖尿病，顧名思義是可以不依賴注射胰島素的，但在某些時(shí)候是應(yīng)該改用胰島素治療的。很多患者對胰島素治療有顧慮，怕一旦用上就變成“依賴型”的了，其實(shí)是否依賴型是發(fā)病機(jī)制不同，跟使用胰島素沒有任何關(guān)系。胰島素是人體正常情況下分泌的激素，因此它沒有損害肝腎功能等的副作用，是很安全的降糖藥物。2型糖尿病患者改用胰島素治療主要見于以下幾種情況： 1、口服降糖藥物不能使血糖得到有效控制時(shí)?？诜堤撬幬锬芸刂蒲堑那疤釛l件是體內(nèi)要有一定量的胰島素分泌。有研究發(fā)現(xiàn)，50%的2型糖尿病患者患病15年以上，由于胰島功能顯著下降，將最終選擇胰島素來有效的控制血糖。由于2型糖尿病在起病初期，很多患者沒有明顯的癥狀，等過了好多年才能被確診糖尿病，因此在診斷糖尿病后沒幾年就必須改用胰島素的也大有人在。 2、已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，這時(shí)候改用胰島素能夠更好的控制血糖。我們知道，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的主要原因之一就是血糖長期控制不好，而胰島素是最符合生理的藥物，能夠在短期內(nèi)使血糖下降。另外，大量的研究也表明，胰島素本身也有延緩血管并發(fā)癥進(jìn)展的作用。 3、肝腎疾病的患者。無論哪種口服降糖藥物都多多少少經(jīng)過肝臟和腎臟代謝，才能被排出體外。如果肝腎功能不好，則吃進(jìn)去的藥物不能及時(shí)排出體外，導(dǎo)致在體內(nèi)持續(xù)積累，可能會出現(xiàn)低血糖等嚴(yán)重的副作用。 4、婦女妊娠時(shí)。多數(shù)口服降糖藥物都會通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對小寶貝造成不良的影響，因此這時(shí)候改用胰島素是最理想的選擇。 5、嚴(yán)重感染、手術(shù)前后。感染時(shí)，人體會分泌很多種物質(zhì)來“消滅病原體，保護(hù)自己”，但這些物質(zhì)可能會引起血糖升高，使原來平穩(wěn)的血糖變得難以控制，這時(shí)候就需要胰島素來控制血糖。感染時(shí)所用的抗生素可能會有肝腎毒性，如結(jié)核患者使用的鏈霉素、利福平等藥物，而口服降糖藥物多少都會通過肝腎代謝，這時(shí)候改用胰島素有避免加重肝腎負(fù)擔(dān)，保護(hù)肝腎功能的作用。手術(shù)時(shí)亦需要很好的血糖控制來避免術(shù)后感染，另外胰島素也有促進(jìn)傷口愈合的作用。 總之，2型糖尿病患者不要懼怕改用胰島素治療。糖尿病的病情是否嚴(yán)重，不在于是否使用胰島素治療，而在于是否出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。使用胰島素治療能夠安全有效的控制血糖，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質(zhì)量。2010年09月06日6472
0
0
-
葉山東主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2型糖尿病治療應(yīng)轉(zhuǎn)變十大理念隨著對2型糖尿病認(rèn)識的不斷深入，糖尿病的治療理念也發(fā)生了很大的變化，與傳統(tǒng)治療方案相比，新的治療理念更趨于科學(xué)和理性，更接近疾病的本質(zhì)，其核心內(nèi)容就是強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、強(qiáng)化和保護(hù)胰島細(xì)胞。 1.從單純降糖向控制多重心血管危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)變 糖尿病作為代謝綜合征的一部分，聚集了眾多的心血管危險(xiǎn)因素，包括高血糖、血脂紊亂、高血壓、腹型肥胖、高血凝及慢性炎癥狀態(tài)等，這些危險(xiǎn)因素促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，對2型糖尿病的治療僅僅控制血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)當(dāng)針對各種心血管危險(xiǎn)因素實(shí)施全面控制，達(dá)到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善病人預(yù)后的目的。 2.從盡量單藥治療向早期聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)變 以往在應(yīng)用降糖藥物時(shí)，往往是先用一種藥物“單打獨(dú)斗”，直到用至最大劑量血糖仍然得不到滿意控制時(shí)，才被迫采取“聯(lián)合作戰(zhàn)”。新的治療模式主張?jiān)诩膊≡缙诓扇》e極聯(lián)合治療的方案，在單一藥物的半量（最大允許劑量的一半）不能使血糖得到滿意控制時(shí)，積極采取非同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，使血糖快速并持久達(dá)標(biāo)。3.從首選口服降糖藥向早期應(yīng)用胰島素轉(zhuǎn)變 早期應(yīng)用胰島素可以糾正內(nèi)源性胰島素的相對不足，降低高血糖對B細(xì)胞的毒性作用，減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，使受損的胰島B細(xì)胞得以休息和恢復(fù)，提高自身胰島素分泌功能。不僅有利于血糖的良好控制，還可以有效保護(hù)血管，減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。 4.從“階梯治療”向“積極理性化治療”轉(zhuǎn)變 2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式是所謂“階梯治療”。即先從改變生活方式（飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療）開始，然后采取單一口服降糖藥治療，最后不得已才使用胰島素?！胺e極理性化治療”是盡早給予藥物治療，早期聯(lián)合用藥，使血糖盡快控制達(dá)標(biāo)，并尊重疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，根據(jù)不同階段病理生理特征采取針對性的治療方案。 5.從“胰島素促泌劑”向“胰島素增敏劑”轉(zhuǎn)變 不恰當(dāng)?shù)剡^度使用胰島素促分泌劑（如優(yōu)降糖），不僅不利于對胰島B細(xì)胞的保護(hù)，反而可能加速胰島B細(xì)胞的衰竭，導(dǎo)致降糖藥物繼發(fā)性失效。而胰島素增敏劑可以直擊胰島素抵抗，對胰島B細(xì)胞和大血管均有保護(hù)作用，不僅有利于實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定的血糖控制，延緩2型糖尿病進(jìn)展，而且可以減少糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生率。 6.從“普通胰島素促泌劑”向“餐時(shí)胰島素促泌劑”轉(zhuǎn)變 進(jìn)餐時(shí)胰島素促分泌劑具有“快進(jìn)快出”的優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善胰島B細(xì)胞餐后胰島素的分泌，產(chǎn)生類似生理性胰島素分泌的模式，故可較好地降低餐時(shí)和餐后血糖水平7.從“常規(guī)治療”向“強(qiáng)化治療”轉(zhuǎn)變 強(qiáng)化治療可以有效保護(hù)胰島B細(xì)胞，使受損的胰島B細(xì)胞得以休息和修復(fù)，從而恢復(fù)和提高患者自身胰島素分泌功能；也可以有效保護(hù)血管，減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。 8.從“竭澤而漁”向“保護(hù)胰島B細(xì)胞”轉(zhuǎn)變 胰島功能衰減是2型糖尿病病情惡化的重要標(biāo)志，以往在治療糖尿病時(shí)，為了追求快速降糖效果，往往選用長效、強(qiáng)效胰島素促泌劑，這種“殺雞取卵”的短視行為，不利于對胰島B細(xì)胞的保護(hù)，會加速胰島功能衰竭，最終導(dǎo)致藥物繼發(fā)性失效。臨床上通過綜合治療達(dá)標(biāo)等措施可以延緩或避免B細(xì)胞的過快、過早衰竭。 9.從單純藥物治療向綜合治療轉(zhuǎn)變 飲食療法是基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)療法是手段，藥物治療是關(guān)鍵，病情監(jiān)測是保證，糖尿病教育是根本，“五駕馬車”缺一不可，只有密切配合才能取得滿意療效。 10.從“重治輕防”向“防治并重”轉(zhuǎn)變 通過對高血壓、脂代謝紊亂等高危人群進(jìn)行早期干預(yù)（生活方式干預(yù)或藥物干預(yù)），不但可以減少糖尿病的發(fā)生率，還可以減少心血管疾病的發(fā)生率。循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)：生活方式干預(yù)比藥物干預(yù)更為有效，也更經(jīng)濟(jì)，值得大力提倡。2010年06月08日4958
0
1
-
許嶺翎主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2型糖尿病以前又稱非胰島素依賴型糖尿病，顧名思義是可以不依賴注射胰島素的，但在某些時(shí)候是應(yīng)該改用胰島素治療的。很多患者對胰島素治療有顧慮，怕一旦用上就變成“依賴型”的了，其實(shí)是否依賴型是發(fā)病機(jī)制不同，跟使用胰島素沒有任何關(guān)系。胰島素是人體正常情況下分泌的激素，因此它沒有損害肝腎功能等的副作用，是很安全的降糖藥物。2型糖尿病患者改用胰島素治療主要見于以下幾種情況： 1、口服降糖藥物不能使血糖得到有效控制時(shí)?？诜堤撬幬锬芸刂蒲堑那疤釛l件是體內(nèi)要有一定量的胰島素分泌。有研究發(fā)現(xiàn)，50%的2型糖尿病患者患病15年以上，由于胰島功能顯著下降，將最終選擇胰島素來有效的控制血糖。由于2型糖尿病在起病初期，很多患者沒有明顯的癥狀，等過了好多年才能被確診糖尿病，因此在診斷糖尿病后沒幾年就必須改用胰島素的也大有人在。 2、已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，這時(shí)候改用胰島素能夠更好的控制血糖。我們知道，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的主要原因之一就是血糖長期控制不好，而胰島素是最符合生理的藥物，能夠在短期內(nèi)使血糖下降。另外，大量的研究也表明，胰島素本身也有延緩血管并發(fā)癥進(jìn)展的作用。 3、肝腎疾病的患者。無論哪種口服降糖藥物都多多少少經(jīng)過肝臟和腎臟代謝，才能被排出體外。如果肝腎功能不好，則吃進(jìn)去的藥物不能及時(shí)排出體外，導(dǎo)致在體內(nèi)持續(xù)積累，可能會出現(xiàn)低血糖等嚴(yán)重的副作用。 4、婦女妊娠時(shí)。多數(shù)口服降糖藥物都會通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對小寶貝造成不良的影響，因此這時(shí)候改用胰島素是最理想的選擇。 5、嚴(yán)重感染、手術(shù)前后。感染時(shí)，人體會分泌很多種物質(zhì)來“消滅病原體，保護(hù)自己”，但這些物質(zhì)可能會引起血糖升高，使原來平穩(wěn)的血糖變得難以控制，這時(shí)候就需要胰島素來控制血糖。感染時(shí)所用的抗生素可能會有肝腎毒性，如結(jié)核患者使用的鏈霉素、利福平等藥物，而口服降糖藥物多少都會通過肝腎代謝，這時(shí)候改用胰島素有避免加重肝腎負(fù)擔(dān)，保護(hù)肝腎功能的作用。手術(shù)時(shí)亦需要很好的血糖控制來避免術(shù)后感染，另外胰島素也有促進(jìn)傷口愈合的作用。 總之，2型糖尿病患者不要懼怕改用胰島素治療。糖尿病的病情是否嚴(yán)重，不在于是否使用胰島素治療，而在于是否出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。使用胰島素治療能夠安全有效的控制血糖，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質(zhì)量。2010年03月01日11125
3
0
-
王建華主任醫(yī)師 濟(jì)南醫(yī)院 糖尿病診療中心 糖尿病作為一種罹患甚廣、危害嚴(yán)重的慢性病，目前尚不能徹底根治。但隨著對糖尿病研究的不斷深入，當(dāng)今糖尿病的治療理念較以往發(fā)生了很大的變化。與傳統(tǒng)治療模式相比，新的治療理念更趨于科學(xué)和理性，更接近疾病的本質(zhì)，其核心內(nèi)容就是主張?jiān)缙诼?lián)合用藥、積極強(qiáng)化治療、多重危險(xiǎn)因素全面控制達(dá)標(biāo)，保護(hù)胰島功能，減少或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。具體表現(xiàn)在以下十個(gè)方面的轉(zhuǎn)變：一、起始治療由“單一生活方式干預(yù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧罘绞脚c藥物干預(yù)雙管齊下”對于新診斷的糖尿病人的治療，傳統(tǒng)做法往往是先從單一的生活方式干預(yù)開始，經(jīng)過一段時(shí)間（通常是1～2個(gè)月）的觀察，血糖控制仍不理想再啟動(dòng)藥物治療。然而這種做法至少存在兩個(gè)弊端：1、不利于患者血糖盡早控制達(dá)標(biāo)；2、由于“糖毒性”沒得到及時(shí)解除，往往會錯(cuò)失逆轉(zhuǎn)和修復(fù)患者胰島功能的最佳時(shí)機(jī)。何況讓患者改變原有的生活方式并長期堅(jiān)持并非易事，事實(shí)上，絕大多數(shù)患者還是要依靠降糖藥物的幫助才能有效控制血糖。有鑒于此，最新的國內(nèi)外2型糖尿病防治指南要求，2型糖尿病人一經(jīng)確診，就應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)生活方式干預(yù)及藥物治療，并推薦二甲雙胍作為與生活方式干預(yù)共同開始的一線治療藥物。二、由“階梯式治療”向“早期強(qiáng)化治療”轉(zhuǎn)變2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式是所謂“階梯治療”。即先從改變生活方式（飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療）開始，然后采取單一口服降糖藥治療，無效再聯(lián)合用藥，最后不得已才使用胰島素。這種按部就班式的治療模式過于保守，不利于血糖盡快地控制達(dá)標(biāo)，患者長時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，不利于延緩或阻止并發(fā)癥的發(fā)生。此外，胰島素應(yīng)用太遲，有可能錯(cuò)過修復(fù)胰島功能的最佳時(shí)機(jī)，致使b細(xì)胞功能進(jìn)行性下降的趨勢不可逆轉(zhuǎn)?！霸缙趶?qiáng)化治療”是基于近年來大量的循證醫(yī)學(xué)研究成果而提出的新的治療理念，其益處主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：1、強(qiáng)化治療能夠有效地保護(hù)、改善和修復(fù)患者自身的胰島功能。許多國內(nèi)外研究均已證實(shí)，對新診斷的單純飲食控制無效的糖尿病患者，采取短期（2周左右）胰島素強(qiáng)化治療，其中部分病人可以不用藥物僅靠飲食控制便可獲得長期良好的血糖控制。另有研究發(fā)現(xiàn)，有些已對口服降糖藥產(chǎn)生繼發(fā)性失效的患者經(jīng)過一段時(shí)期的胰島素強(qiáng)化治療，可以再次恢復(fù)對口服降糖藥的藥效而停用胰島素。這一切都證明，早期胰島素強(qiáng)化治療確實(shí)有助于患者胰島功能的恢復(fù)。2、強(qiáng)化治療能夠顯著減少糖尿病的慢性并發(fā)癥，尤其是微血管并發(fā)癥，這從DCCT、UKPDS等許多大型臨床研究已經(jīng)得到證實(shí)。DCCT的后續(xù)研究（即EDIC研究）還發(fā)現(xiàn)，在DCCT研究結(jié)束十幾年以后，盡管強(qiáng)化治療組和一般治療組的HbA1c在同一水平，但這兩組患者微血管和大血管病變的發(fā)生率存在顯著的差別，曾經(jīng)接受過強(qiáng)化治療的那一組患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生率僅為常規(guī)治療組的一半。這一事實(shí)告訴我們，血糖控制存在“代謝記憶效應(yīng)”，早期強(qiáng)化治療可使病人在減少微血管病變、心血管事件及死亡等方面長久獲益，這種益處甚至在停止強(qiáng)化治療若干年以后仍有體現(xiàn)。需要提醒的是：強(qiáng)化血糖控制必須選取合適的治療對象，并高度重視低血糖的潛在危險(xiǎn)。ACCORD試驗(yàn)證實(shí)：對于病程較長、心血管危險(xiǎn)因素較多或已存在心血管疾病的老年2型糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖不但不能降低反而會增加其心血管事件的發(fā)生率和病死率。因?yàn)檫@部分人對低血糖的耐受性較差，而嚴(yán)重低血糖可增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。一般說來，強(qiáng)化治療更適合于初發(fā)、年輕、沒有血管病發(fā)癥的糖尿病患者。三、由“首選口服降糖藥”向“早期應(yīng)用胰島素”轉(zhuǎn)變UKPDS研究顯示，由于胰島素抵抗持續(xù)存在，胰島b細(xì)胞的功能隨著病程發(fā)展而進(jìn)行性下降。在確診糖尿病之時(shí)，胰島功能已喪失過半，而且還將以每年4%~5%的速度遞減，大約5年之后，胰島功能僅保留25%，10年以后胰島功能幾乎完全衰竭。在以往的糖尿病治療中，往往片面追求降糖效果而不注重對胰島功能的保護(hù)，大量使用一些長效、強(qiáng)效胰島素促泌劑（如優(yōu)降糖），這種“鞭抽病?！笔降淖龇ǎ铀倭嘶颊咭葝ub細(xì)胞的衰竭，隨之而來的就是藥物繼發(fā)性失效。而早期補(bǔ)充胰島素，不僅能使血糖迅速控制達(dá)標(biāo)，還可以減輕自身胰島b細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，有利于改善和修復(fù)自身的胰島功能，使血糖長期維持正常，從而減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。四、由“胰島素促泌劑”向“胰島素增敏劑”轉(zhuǎn)變目前認(rèn)為，2型糖尿病的病因主要是“胰島素抵抗”（即機(jī)體對胰島素不敏感），而“胰島素不足”則是次要的。此外，前者還是血脂紊亂、高血壓、高血凝、腹型肥胖等多種代謝異常的源頭以及心血管疾病等慢性并發(fā)癥的罪魁禍?zhǔn)?。因此，對?型糖尿病的治療必須從源頭抓起，解決“胰島素抵抗”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對高血糖及其他各種心血管危險(xiǎn)因素的控制，保護(hù)胰島b細(xì)胞，延緩2型糖尿病的進(jìn)展，減少糖尿病慢性（大血管和微血管）并發(fā)癥的發(fā)生率。不恰當(dāng)?shù)剡^度使用胰島素促分泌劑（如優(yōu)降糖），不但不能保護(hù)胰島b細(xì)胞，反而會加速胰島b細(xì)胞的衰竭，導(dǎo)致降糖藥物繼發(fā)性失效。相反，胰島素增敏劑（如噻唑烷二酮類）可以直擊胰島素抵抗，對胰島b細(xì)胞和大血管均有保護(hù)作用，不僅有利于實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定的血糖控制，延緩2型糖尿病進(jìn)展，而且可以減少糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生率。五、由“普通胰島素促泌劑”向“早時(shí)相胰島素促泌劑”轉(zhuǎn)變早時(shí)相（第一時(shí)相）胰島素分泌對體內(nèi)葡萄糖正常代謝十分重要，其主要作用是抑制肝糖輸出和脂肪分解。早時(shí)相胰島素分泌缺陷致使進(jìn)餐后肝糖輸出不能被抑制以及脂解加速、糖異生增加，由此造成餐后高血糖和高胰島素血癥，加速胰島b細(xì)胞的衰竭?，F(xiàn)已知，2型糖尿病的早期即已出現(xiàn)早時(shí)相胰島素分泌缺陷，而早時(shí)相胰島素促分泌劑（如諾和龍、唐力）具有“快進(jìn)快出”的優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善胰島b細(xì)胞早時(shí)相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理性胰島素分泌的模式，因此可以較好地降低患者的餐后血糖水平，同時(shí)避免了藥物對胰島b細(xì)胞的持續(xù)過度刺激，不僅低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，而且對胰島b細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用。六、由“單一藥物治療”向“早期聯(lián)合用藥”轉(zhuǎn)變以往在使用降糖藥物時(shí)，一般是先用一種藥物“單打獨(dú)斗”，待用至最大劑量而血糖仍然得不到滿意控制時(shí)，才被迫采取“聯(lián)合作戰(zhàn)”。目前認(rèn)為，這種迫不得已的被動(dòng)的“聯(lián)合用藥”不利于血糖盡快控制達(dá)標(biāo)，不利于保護(hù)患者的胰島功能，不利于有效防治糖尿病的各種并發(fā)癥。新的治療模式推薦早期聯(lián)合治療，即在單一藥物的半量（最大允許劑量的一半）不能使血糖得到滿意控制時(shí)，不再一味地增加單藥的劑量，而是積極采取非同類藥物聯(lián)合治療。早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的互補(bǔ)作用，增強(qiáng)降糖療效；減少因各自藥物劑量過大可能帶來的副作用；有助于改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島b細(xì)胞的功能，防止“口服降糖藥繼發(fā)性失效”；有效延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。最新的國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2型糖尿病全球指南推薦，二甲雙胍可作為2型糖尿病單藥和聯(lián)合治療的首選和基礎(chǔ)用藥。七、由“只重視控制空腹血糖”到“空腹血糖、餐后血糖并重” 研究證實(shí)，餐后高血糖在大血管病變（主要指心血管疾?。┲衅鸬疥P(guān)鍵作用，可引起氧化應(yīng)激、早相胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗增加及內(nèi)皮功能紊亂等一系列病理生理改變，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及血管損害。與空腹血糖相比，檢測餐后血糖不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，而且能夠更好地預(yù)測心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。STOP—NIDDM研究顯示，早期干預(yù)餐后血糖能夠顯著減少心血管事件的發(fā)生率，使病人獲得較好的臨床轉(zhuǎn)歸。因此，在血糖管理方面，一定不要忽視對餐后血糖的監(jiān)測與控制。八、由“控制高血糖”向“控制血糖波動(dòng)”轉(zhuǎn)變研究表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映患者血糖平均控制水平的金指標(biāo)，患者HbA1c越高，發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。同時(shí)，研究者還注意到： HbA1c水平相同的兩組患者，其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并不相同。后來發(fā)現(xiàn)，這兩組患者盡管HbA1c相似，但其血糖波動(dòng)的幅度相差甚遠(yuǎn)。由此得出結(jié)論，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖整體水平升高有關(guān)，而且與血糖的波動(dòng)性密切相關(guān)，血糖波動(dòng)性越高，慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性越大，血糖忽高忽低比穩(wěn)定性高血糖的危害更大。因此，現(xiàn)代血糖的控制目標(biāo)不僅要力爭使HbA1c達(dá)標(biāo)（量的控制），還要盡可能地減輕患者的血糖波動(dòng)（質(zhì)的控制），換句話說，“既要降糖，更要穩(wěn)糖”。九、由“單純控制血糖”向“控制多重心血管危險(xiǎn)因素”轉(zhuǎn)變糖尿病是一種主要以心血管疾病為結(jié)局的疾病，大約3/4的 2型糖尿病人最終死于心血管疾病。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等循證醫(yī)學(xué)研究表明，嚴(yán)格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病眼病），但患者大血管并發(fā)癥（主要指心血管疾病）并無顯著降低?，F(xiàn)已知道，糖尿病作為代謝綜合癥的一部分，聚集了眾多的心血管疾病危險(xiǎn)因素，包括高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、高凝及慢性炎癥狀態(tài)等等，這些危險(xiǎn)因素共同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，目前認(rèn)為，2型糖尿病應(yīng)當(dāng)超越以血糖控制為中心的治療理念，代之以對各種心血管危險(xiǎn)因素的全面控制，進(jìn)而達(dá)到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善病人預(yù)后之目的。十、由“重治輕防”向“防治并重”轉(zhuǎn)變“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之間的過渡階段，處于糖尿病前期的個(gè)體今后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)很高，這部分人大多存在胰島素抵抗，伴有高血壓、脂代謝紊亂等情況，比血糖正常的人更容易發(fā)生大血管病變。通過對“糖尿病前期”人群進(jìn)行早期干預(yù)（生活方式干預(yù)或藥物干預(yù)），不但可以減少糖尿病的發(fā)生率，還可以減少心血管疾病的發(fā)生率。最新的IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）指南將患者“自我血糖監(jiān)測”也作為生活方式干預(yù)的一部分，因?yàn)榘踩?、有效的干預(yù)需要血糖監(jiān)測作保障。循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)：生活方式干預(yù)比藥物干預(yù)更為有效，也更經(jīng)濟(jì)，值得大力提倡，具有重大的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。2009年12月05日9230
1
1
2型糖尿病相關(guān)科普號
王志慧醫(yī)生的科普號
王志慧 副主任醫(yī)師
大同市第三人民醫(yī)院
內(nèi)分泌科
167粉絲1.7萬閱讀
趙明利醫(yī)生的科普號
趙明利 主治醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
普外科
436粉絲20.9萬閱讀
冉穎卓醫(yī)生的科普號
冉穎卓 主任醫(yī)師
南京市中醫(yī)院
內(nèi)分泌科
620粉絲23.3萬閱讀