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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學(xué)顧事中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授引言：撕掉“終身疾病”標簽，減重令2型糖尿病緩解至少5年，DiRECT最新研究成果發(fā)布！2017年，具有“里程碑”意義的「糖尿病緩解臨床試驗（DiRECT，DiabetesRemissionClinicalTrial）」12個月主要研究結(jié)果的發(fā)布打破了“糖尿病是終身疾病”的傳統(tǒng)認知，研究證實通過飲食和生活方式干預(yù)誘導(dǎo)減重，近半數(shù)患者可實現(xiàn)2型糖尿?。═2DM）緩解（擺脫藥物）。2023年，DiRECT研究延長三年后的最新研究結(jié)果再次吸引了人們的目光：部分患者糖尿病緩解至少可以持續(xù)五年！在原始試驗兩年中實現(xiàn)T2DM緩解的參與者中，近四分之一（23%）在五年時仍然處于緩解狀態(tài)。研究結(jié)果再次強調(diào)減重在T2DM管理（尤其是長期管理）中發(fā)揮著極為重要的作用。不過，研究也提示：實現(xiàn)T2DM緩解不代表“一勞永逸”，「體重反彈」可能將你重新拉入高血糖的深淵。圖1DiRECT研究人員MikeLean教授（左）和RoyTaylor教授（右）糖尿病逆轉(zhuǎn)“里程碑”：減重1年，近半數(shù)2型糖尿病患者擺脫藥物！既往已知，超重/肥胖是T2DM的主要危險因素，體重增加可影響T2DM病理生理的各個環(huán)節(jié)。2017年，DiRECT研究1年結(jié)果于Lancet期刊重磅發(fā)布！該研究是首個證實通過飲食和生活方式干預(yù)可實現(xiàn)T2DM緩解并以此作為主要終點的隨機試驗。受試者年齡20-65歲，在過去6年內(nèi)被診斷為T2DM，體重指數(shù)27-45kg/m^2，未接受胰島素治療。干預(yù)措施包括停用降糖藥和降壓藥，全面飲食替代（825-853千卡/天的配方飲食，持續(xù)3-5個月），后逐步重新引入食物（2-8周），并為減肥的長期維持提供結(jié)構(gòu)化支持。研究結(jié)果顯示：全代餐使超重/肥胖的糖尿病患者體重快速下降，干預(yù)組1年糖尿病緩解率高達46%（對照組4%）；并且，體重降幅越大，糖尿病緩解率越高，體重降低＜5kg、5~10kg、11~15kg組的緩解率分別為7%、34%、57%，減重＞15kg組更是高達86%。2019年，發(fā)布于LancetDiabetesandEndocrinology期刊的2年研究結(jié)果顯示：強化膳食干預(yù)組2年糖尿病緩解率仍達36%（對照組3%）。DiRECT最新研究成果發(fā)布！減重可使2型糖尿病緩解至少5年為了評估減重對T2DM的長期影響，DiRECT研究繼續(xù)延長了3年（共計5年），來自原始干預(yù)組的參與者繼續(xù)接受全科醫(yī)生的支持，旨在后續(xù)的3年內(nèi)維持體重減輕，任何在3年內(nèi)體重反彈超過2kg的受試者會接受額外的支持。作為對照，研究人員審查了最初對照組82名參與者數(shù)據(jù)。5年研究結(jié)果顯示：干預(yù)組5年平均體重減輕6.1kg。在延長研究開始時，干預(yù)組85人中有48人（56%）實現(xiàn)緩解；在三年延長研究結(jié)束時，上述48人中有11人（23%）在五年時仍處于緩解狀態(tài)，這些受試者平均體重減輕了8.9kg。相比之下，對照組5年緩解率僅為3.4%。并且，干預(yù)組的血壓和血糖水平相較對照組均有了更大的改善，所需藥物明顯更少。T2DM緩解不代表“一勞永逸”，當心體重反彈！DiRECT的最新研究結(jié)果再次證實，減重對于T2DM管理極其重要。一方面，我們欣喜地看到部分患者的緩解期可以維持至少五年；但我們也發(fā)現(xiàn)，隨著體重的反彈，糖尿病可能再次出現(xiàn)。研究人員表示：“實現(xiàn)緩解”并不代表“一勞永逸”或“T2DM被根治”，后續(xù)對于體重的維持、避免反彈十分重要，可以推測保持緩解期在實際中將面臨諸多挑戰(zhàn)。但是，無論患者在緩解期“停留”多久，盡可能的將血糖水平控制在糖尿病范圍以下都會對健康產(chǎn)生持久的益處。同樣重要的是，即使沒有實現(xiàn)糖尿病緩解，減重對健康也有顯著的好處——即使減掉5%的體重也有助于改善血糖、血壓和膽固醇水平。即使血糖水平?jīng)]有低于糖尿病范圍，也可以幫助你的身體產(chǎn)生更好的胰島素反應(yīng)，減少藥物劑量。總之，減重會對整體健康產(chǎn)生重大影響，并在很大程度上降低罹患嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險。參考資料：[1]LeanME,LeslieWS,BarnesAC,etal.Primarycare-ledweightmanagementforremissionoftype2diabetes(DiRECT):anopen-label,cluster-randomisedtrial.Lancet(London,England).2018Feb10,391(10120):541-551.DOI:10.1016/S0140-6736(17)33102-1,PMID:29221645[2]Lean,M.E.J.etal.(2019)Durabilityofaprimarycare-ledweight-managementinterventionforremissionoftype2diabetes:2-yearresultsoftheDiRECTopen-label,cluster-randomisedtrial.LancetDiabetesandEndocrinology,7(5),pp.344-355.(doi:10.1016/S2213-8587(19)30068-3)(PMID:30852132)[3]https://www.diabetes.org.uk/about_us/news/weight-loss-can-put-type-2-diabetes-remission-least-five-years-reveal-latest-findings.2023年05月24日
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冉穎卓主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 首先我先幫您科普一下我們目前有哪些種類的降糖藥。一、口服類：1.二甲雙胍；2.磺脲類；3.糖苷酶抑制劑；4.DPP4抑制劑；5.SGLT-2抑制劑；6.噻唑烷二酮類；7.格列奈類。二、注射類：1.胰島素；2.GLP-1受體激動劑。這些藥物對體重的影響如何呢？一、增加體重的藥物：1.磺脲類；2.噻唑烷二酮類；3.格列奈類；4.胰島素。二、對體重沒有影響的藥物：糖苷酶抑制劑。三、減輕體重的藥物：1.二甲雙胍；2.SGLT-2抑制劑；3.GLP-1受體激動劑。所以，在沒有禁忌證的情況下，對肥胖的2型糖尿病患者我們盡量選擇既能降糖又能減輕體重的藥物，也就是1.二甲雙胍；2.SGLT-2抑制劑；3.GLP-1受體激動劑，即2+2+1方案。2023年03月31日264
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趙艷艷主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 53歲，確診二型糖尿病兩年半。 呃，參飲食，運動，空腹血糖都正常，餐一的血糖是十左右。 餐衣。 參二，怎么樣呢？ 兩年半，您這個的話，我感覺可能是需要用藥的，嗯，需要是這樣，需要您去醫(yī)院做胰道功能簡單的并發(fā)癥評估，然后再決定要不要用藥，同時去醫(yī)院之前建議您在家就是不用藥的狀態(tài)，我們一定要在家自我監(jiān)測兩三天的血糖，呃，兩三天呢怎么測，每天我們?nèi)ゲ橐幌驴崭寡羌由先秃髢尚r的血糖啊，就是每頓飯第一口飯開始八點，我如果是七點吃早飯，開始吃早飯九點一定要測了，所以這個拿給到醫(yī)生，一天是四次血糖這樣去測啊，我們再綜合去討論。2022年11月14日47
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《國際兒童和青少年糖尿病學(xué)會（ISPAD）：兒童青少年2型糖尿病管理共識（2022版）》發(fā)布「篩查篇」——關(guān)注危險因素，肥胖最“要命”共識建議：?對于伴有2型糖尿病（T2D）危險因素，尤其是體重指數(shù)（BMI）≥85百分位的兒童青少年，考慮在青春期開始后或10歲以后進行T2D篩查。A?空腹血糖（FPG）、75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2小時血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）可作為篩查指標。B?血糖如果正常，之后建議至少每3年復(fù)查一次。如果體重出現(xiàn)明顯升高，心臟代謝指標惡化，有很強的T2D家族史，或有糖尿病前期的證據(jù)，建議每年篩查一次。C?篩查過程中，應(yīng)對其他肥胖相關(guān)的共病[高血壓（HTN）、血脂異常、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、多囊卵巢綜合征（PCOS）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）]進行臨床評估。A?「診斷篇」——“6.5、7.0、11.1”，牢記紅線指標?共識建議：出現(xiàn)高血糖癥狀、下列任一實驗室數(shù)值及胰島自身抗體陰性可確診2型糖尿病。B?HbA1c≥6.5%?FPG≥7.0mmol/L?OGTT2h血糖≥11.1mmol/L（OGTT：無水葡萄糖劑量計算，1.75g/kg，最高用量75g）?隨機血漿血糖≥11.1mmol/L?「血糖控制目標」——血糖“6和8”，糖化“6.5”?共識建議：??建議FPG的控制目標為4–6?mmol/L。E?建議餐后血糖的控制目標為4–8?mmol/L。E?建議以HbA1c<7%為控制目標，大多數(shù)情況下建議<6.5%。E?急性疾病期間、出現(xiàn)高血糖/低血糖癥狀時，應(yīng)進行更頻繁的血糖監(jiān)測，并聯(lián)系他們的糖尿病護理團隊尋求建議。E?使用胰島素（或磺脲類藥物）的青少年需要更頻繁地進行自我監(jiān)測血糖（SMBG）來監(jiān)測無癥狀低血糖，尤其是在夜間。E?建議每3個月測量一次HbA1c。E?「患者教育」——限制熱量、減少久坐、充足睡眠1.飲食教育??不喝含糖軟飲料和果汁。B?減少由精制單糖和高果糖玉米糖漿制成的食物的攝入量。B?限制攝入高脂肪和/或熱量高的食物。B?減少加工食品、預(yù)先包裝食品和方便食品的攝入量。E?限制總量。E?減少外出用餐。E?增加蔬菜攝入量以及適量使用水果代替高熱量和低營養(yǎng)食物。E?把主食從白米和白面改為血糖指數(shù)較低的糙米和粗糧，促進葡萄糖隨餐逐漸吸收。E?教會家庭成員讀懂理解營養(yǎng)標簽。E?強調(diào)與飲食和活動相關(guān)的健康育兒實踐，促進父母養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，同時避免過度限制食物攝入。E?鼓勵積極強化已實現(xiàn)的所有目標（例如，不增加或只增加最小體重，減少高熱量飲料）。E?建議養(yǎng)成在固定地方按時用餐的習(xí)慣，最好以家庭為單位，用餐時避免其他活動（如電視、電腦、學(xué)習(xí)），并盡量減少經(jīng)常吃零食。E?保存食品和活動日志，有助于提高對食品和活動問題的認識，并監(jiān)測進展情況。E?2.運動教育??鼓勵年輕人每天參加至少60分鐘的中度至劇烈體力活動，每周至少3天進行肌肉和骨骼力量訓(xùn)練。B?將久坐時間（包括看電視、電腦相關(guān)活動、發(fā)短信和玩視頻游戲）減少到每天2小時以下。C?解決花在課業(yè)上的久坐時間，并確定融入體育活動的方式。E?將體育活動作為一項家庭活動來推廣，包括每天努力使身體更加活躍，例如使用樓梯代替電梯，步行或騎自行車上學(xué)和購物，以及做家務(wù)和庭院工作。E?鼓勵積極鞏固所有成就，避免羞辱感。E?3.睡眠建議??注重休息時間、睡眠時間和質(zhì)量。E?建議保證每晚8-11小時的充足高質(zhì)量睡眠（5-13歲兒童為9-11小時，14-17歲青少年為8-10小時）。C?鼓勵規(guī)律的起床、睡覺時間。E?「藥物治療篇」——改變生活方式，二甲雙胍是首選?1.起始治療??如果HbA1c<8.5%，“二甲雙胍聯(lián)合健康生活方式改變”為首選的治療策略。A?對于合并酮癥/酮尿癥/酮酸中毒或HbA1c≥8.5%的患者，起始需要給予胰島素治療，可以選擇中效或長效基礎(chǔ)胰島素（起始劑量0.25-0.5單位/公斤），每日一次。B?通?？梢栽?-6周內(nèi)過渡到二甲雙胍治療，每次增加二甲雙胍劑量時減少30%-50%的胰島素劑量。在可以實現(xiàn)最佳的血糖控制的前提下，可以逐步停止胰島素治療。B?2.后續(xù)治療??初始治療目標建議為HbA1c<7.0%，在某些情況下可以以<6.5%為目標，在沒有低血糖的前提下。C?若未達到<7.0%的HbA1c控制目標，考慮添加第二種藥物。C?第二種藥物的選擇應(yīng)考慮所需的降糖程度、作用機制、成本和支付范圍、監(jiān)管批準、給藥途徑、給藥方案、預(yù)期體重減輕、副作用以及對合并癥和并發(fā)癥的影響。E?如果HbA1c>10%，應(yīng)首選啟動或重新啟動基礎(chǔ)胰島素。C圖1兒童/青少年T2D的初期管理和后續(xù)治療?「合并癥和并發(fā)癥管理」——血壓、血脂、腎功能……重點關(guān)注9類疾病?1.高血壓?應(yīng)從糖尿病診斷開始，并在隨后的每次就診時，以坐姿測量血壓（BP），雙腳放在地板上，手臂支撐在心臟水平面，休息5分鐘后戴上合適尺寸的袖帶。A?理想情況下，測量血壓時應(yīng)避免近期使用興奮劑、咖啡因或吸煙。B?應(yīng)使用水銀血壓計、無液血壓計或示波器測量血壓。異常的示波值應(yīng)通過聽診確認。B?如果懷疑有白大衣HTN或確認有HTN，可以考慮進行動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。ABPM也可用于評估治療反應(yīng)。B?對于確診為HTN的年輕人，建議進行超聲心動圖評估，以評估左心室靶器官損傷。C?初始管理應(yīng)包括飲食習(xí)慣的改善，如DASH飲食。B?最初的藥物治療應(yīng)該是使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）進行單藥治療，并且應(yīng)該增加劑量以使血壓達到正常范圍。A?如果由于不良反應(yīng)（主要是咳嗽），ACE抑制劑不能耐受，可以選擇ARB、鈣通道阻滯劑或利尿劑。E?如果單藥治療后HTN未恢復(fù)正常，則可能需要聯(lián)合治療。然而，由于不良事件過多且無額外臨床益處，不建議將ACE抑制劑與ARB聯(lián)合使用。E?如果HTN對初始藥物治療無效，評估HTN的繼發(fā)原因。E?ACEi和ARB對性活躍青春期女性的潛在致畸作用必須加入討論。E?2.血脂異常??對于患有T2D的年輕人，應(yīng)在血糖得到控制后或開始用藥3個月后進行血脂異常檢測，無論HbA1c值如何，此后每年進行一次。B?如果膽固醇水平高于目標，應(yīng)優(yōu)化藥物以改善血糖水平，并按照美國心臟協(xié)會第2步飲食和心血管健康綜合生活方式飲食（CHILD-2飲食）建議飲食。B?在為期6個月的生活方式改變干預(yù)試驗后，對于低密度脂蛋白膽固醇水平仍>3.4mmol/L的T2D青少年，應(yīng)開始使用他汀類藥物。B?他汀類藥物治療已被證明在年輕人中是安全有效的，應(yīng)該作為首選用藥。A?他汀類藥物應(yīng)從最低可用劑量開始。A?在起始4-12周及劑量改變后進行脂質(zhì)檢查。B?若定期使用他汀至少3個月后，LDL膽固醇目標水平仍未達到，則劑量可進一步增加（通常為10mg）。或可以添加第二種制劑，如膽汁酸隔離劑或膽固醇吸收抑制劑。E?甘油三酯（TG）升高（≥1.7mmol/L）的初步治療策略為注重改善血糖水平，限制脂肪和單糖的攝入和減肥。C?如果LDL-C<130mg/dl但TG水平>400mg/dl，則應(yīng)開始服用貝特類藥物。C?可以考慮使用濃縮魚油，但應(yīng)仔細監(jiān)測血脂指標，因為高劑量二十二碳六烯酸（DHA）會增加LDL-C。C?通常不建議他汀類、貝特類聯(lián)合治療。E?年輕人出現(xiàn)低HDL-C水平，不能通過藥物直接控制，應(yīng)鼓勵進行運動、避免吸煙和健康飲食。E?他汀類藥物對性活躍青春期女性的潛在致畸作用必須加入討論。E?3.腎臟病??應(yīng)在診斷時進行白蛋白尿篩查（3次晨尿），并在診斷后每年進行一次。A?若“尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g且血壓升高”或“尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g，無論血壓如何”，應(yīng)啟動ACEi或ARB并使血壓正?；?。B?如果出現(xiàn)蛋白尿嚴重增加（白蛋白/肌酐比>300mg/g）或HTN，應(yīng)考慮其他腎臟疾病原因，并咨詢腎臟醫(yī)生。E?服用ACEi或ARB阻斷劑6個月后，重復(fù)檢測尿液白蛋白/肌酐比值可能有助于確保蛋白尿正?；?。E?如果出現(xiàn)蛋白尿，應(yīng)每年評估血清鉀濃度和腎功能。E?目前不建議將胱抑素C作為腎小球濾過率的標志物，因為它們具有高度的變異性，并且受年齡、性別、BMI和HbA1c水平的影響。E?4.非酒精性脂肪肝??肝臟酶（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶[ALT]、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶[CAST]）應(yīng)在診斷時測量，此后每年測量一次，如果異常，則應(yīng)盡早測量。B?如果6個月后肝酶仍高于正常上限的3倍以上，請咨詢兒科胃腸科醫(yī)生，排除肝酶升高的其他原因，利用成像和/或肝活檢。B?NAFLD的存在并不妨礙二甲雙胍的使用。B?充分管理NAFLD需要優(yōu)化血糖水平和改善體重。C?5.阻塞性睡眠呼吸暫停??應(yīng)在診斷時評估阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSA）的癥狀，并在診斷后每年評估一次，除非體重增加過多，需要提前檢查。C?可以通過打鼾、睡眠質(zhì)量、呼吸暫停、早上頭痛、白天嗜睡、夜尿癥和遺尿等癥狀對OSA進行初步評估。E?如果癥狀提示OSA，建議通過轉(zhuǎn)診睡眠專家處進行診斷。C?6.多囊卵巢綜合征??在診斷時和隨后的每次就診時，應(yīng)對每名患有T2D的女孩進行月經(jīng)史檢查。B?多囊卵巢綜合征篩查應(yīng)在青春期女孩診斷時進行，此后每年進行一次，并評估月經(jīng)史（原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)）和高雄激素癥的證據(jù)（多毛癥和/或中度至重度痤瘡和/或游離睪酮水平升高）。B?多囊卵巢綜合征的診斷依據(jù)是在排除其他可能的原因后，有臨床或生化證據(jù)證明存在高雄激素血癥的少月經(jīng)或閉經(jīng)。B?不建議在月經(jīng)初潮后8年內(nèi)使用盆腔超聲診斷多囊卵巢綜合征。B?7.視網(wǎng)膜病變??初診時對T2D青少年患者進行視網(wǎng)膜病變篩查，之后每年由眼科醫(yī)生或驗光師通過擴大瞳孔或視網(wǎng)膜攝影進行全面的眼部檢查。A?如果存在視網(wǎng)膜病變或處于進展中，可能需要眼科醫(yī)生進行更頻繁的檢查。C?視網(wǎng)膜病變的治療還應(yīng)包括優(yōu)化血糖水平以及血脂異常和HTN的治療（如果存在的話）。E?8.神經(jīng)病變??建議在診斷時和每年進行足部檢查（包括感覺、振動感、輕觸和踝反射），以檢測神經(jīng)病變。C?應(yīng)該教患有糖尿病的年輕人適當?shù)淖悴孔o理。E?根據(jù)癥狀和體征進行個體化治療；如果有異常的神經(jīng)體征，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科醫(yī)生。E?9.心理健康??患有T2D的青年在診斷時和定期隨訪間隔時應(yīng)篩查心理共病，包括抑郁癥、糖尿病苦惱和飲食失調(diào)。B?應(yīng)結(jié)合診所或通過社區(qū)心理健康計劃，向被確定有心理健康問題的青少年提供心理健康支持。E?提供者應(yīng)避免污名化的語言，并促進對兒童期T2D復(fù)雜性的情境化和理解，它包含的不僅僅是基于生活方式的行為。E2022年10月02日287
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藍薇主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 特診門診 （如有需要，可線上咨詢或預(yù)約面診）2型糖尿病可以緩解，尤其是伴有超重/肥胖，胰島尚有一定功能者，越早進行干預(yù)，緩解率越高。我國已于2021年9月發(fā)布專家共識。簡要解讀如下：體質(zhì)量改善的幅度是與T2DM緩解效果相關(guān)最強的標志，控制目標為BMI達到正常水平，T2DM伴肥胖者建議減輕體質(zhì)量至少10kg以上（最好減15kg以上）或減重10%以上?？梢圆捎谩癆BCD”評估方法確定T2DM緩解基本條件。共識介紹了強化生活方式干預(yù)、藥物治療、代謝手術(shù)三種治療手段作為T2DM的緩解方法。早期緩解糖尿病維持時間越長，越能降低糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率。2022年09月10日580
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劉艷杰主任醫(yī)師 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2022版《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》重磅發(fā)布！提出“優(yōu)化管理策略”與“全新治療路徑”原創(chuàng)?醫(yī)脈通?醫(yī)脈通內(nèi)分泌科?2022-01-1116:36醫(yī)脈通編輯整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。國家統(tǒng)計局第七次全國人口普查公報數(shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲及以上老年人口達2.604億，其中約30%為糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病），糖尿病防治是健康中國（2019—2030年）的重點行動之一。近日，《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》于《中華內(nèi)科雜志》發(fā)布，本部指南匯總了國內(nèi)外老年糖尿病相關(guān)指南和研究信息，旨在進一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，促進規(guī)范化預(yù)防、診療臨床措施的實施，不斷提高老年糖尿病總體管理水平。本文分享“老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化”和“高血糖的藥物治療”相關(guān)內(nèi)容。老年2型糖尿病治療的優(yōu)化策略——關(guān)注“綜合評估”與“四早原則”?《指南》指出，隨著我國老齡化加劇，老年糖尿病人群增長迅速，已成為糖尿病主流人群，且患病率仍在增加（30%，2017年），此外，糖尿病前期患病率為45%~47%。老年糖尿病患者因糖尿病并發(fā)癥及合并癥所致病死率、病殘率高，但總體來看血糖控制不理想。有關(guān)“老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化”，《指南》提示了以下要點：??對老年2型糖尿病患者進行有關(guān)血糖及胰島功能水平、并發(fā)癥及合并癥情況、臟器功能和個人生活能力5個方面的綜合評估是制定個體化治療方案的基礎(chǔ)（A，Ⅰ）。?早預(yù)防、早診斷、早治療、早達標是老年2型糖尿病優(yōu)化治療結(jié)局的基本原則（B，Ⅰ）。?制定個體化的血糖控制目標以使老年2型糖尿病患者獲益最大化、風(fēng)險最小化（A，Ⅰ）。?以HbA1c界定的血糖控制目標＜7.0%，對應(yīng)空腹血糖4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L適合于大多數(shù)預(yù)期壽命較長、無低血糖風(fēng)險、尚無嚴重心腦腎病變的老年2型糖尿病患者（A，Ⅰ）。?HbA1c≤8.5%、對應(yīng)FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，為老年糖尿病患者可接受的血糖控制標準。適用于病程長、血糖控制有難度、低血糖風(fēng)險高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生（B，Ⅰ）。?一、綜合評估策略?對患者情況的綜合評估是制定老年糖尿病個性化治療方案的基礎(chǔ)條件，《指南》建議對初診/首次就診者均需進行如下5個方面評估，根據(jù)總體水平確定復(fù)診再評估計劃。??表1綜合評估內(nèi)容二、“四早”原則?《指南》指出，老年糖尿病患者管理應(yīng)關(guān)注“四早”原則，即“早預(yù)防、早診斷、早治療、早達標”。?1.早預(yù)防：觀念的轉(zhuǎn)變很重要。糖尿病、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥和向心性肥胖（四高+肥胖）是具有遺傳背景、受環(huán)境因素影響、多項組合高發(fā)，預(yù)防則需遵從“治未病”理念。積極進行糖尿病防治知識的學(xué)習(xí)和宣教，提倡健康生活方式，適度運動。特別是糖尿病的高危人群（有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高TG血癥患者、高胰島素血癥患者）應(yīng)列為重點防治對象，做好糖尿病的一級預(yù)防。?2.早診斷：2型糖尿病的發(fā)展可經(jīng)歷高胰島素?正常血糖的代償期、血糖輕度異常的糖尿病前期、糖尿病的早期（血糖輕中度升高）及并發(fā)癥損害階段。鼓勵高?；颊叨ㄆ谶M行糖尿病篩查，早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病風(fēng)險，早開始保護自身?細胞功能。聯(lián)合FPG、隨機或2hPG和HbA1c檢測，或采用OGTT進行糖尿病篩查，有助于減少漏診率。切勿放松處于糖代謝水平異常人群的前期管理。?3.早治療：包括及早開始治療性生活方式干預(yù)（TLC）、及時啟動降血糖藥物治療和適時開始胰島素治療。研究發(fā)現(xiàn)FPG＞6.1mmol/L、2hPG或隨機血糖＞7.8mmol/L或HbA1c＞6.0%，是開始通過TLC預(yù)防糖尿病的警示點。??單純TLC可以使糖尿病的發(fā)病率減少40%~58%，雖然二甲雙胍、阿卡波糖和吡格列酮藥物干預(yù)研究分別降低糖尿病發(fā)病率77%、88%和54%，但上述藥物在老年糖尿病人群用于預(yù)防糖尿病的長期有效性和安全性尚待進一步驗證。?在糖尿病的管理和治療策略上，避免因“過度放寬控制標準”而延誤盡早開始生活方式管理和降糖治療的情況發(fā)生，更需改變臨危才就診的“救贖”模式。?老年糖尿病患者在飲食和運動治療的基礎(chǔ)上HbA1c＞7.0%，需要考慮單藥或聯(lián)合除磺酰脲或格列奈類之外口服降糖藥物治療，根據(jù)患者胰島素水平、肥胖程度及血糖波動的特點，將HbA1c控制到7.0%以內(nèi)有利于減少糖尿病并發(fā)癥。?聯(lián)合2~3種以上口服降糖藥治療后HbA1c仍＞7.5%，可以起始注射類降糖藥物治療，如需胰島素治療可首選基礎(chǔ)胰島素。但對飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不宜過早應(yīng)用胰島素，需先嚴格生活方式管理并優(yōu)先選用有減輕體重作用的降糖藥。?4.早達標：老年糖尿病患者的個性化控制目標包括血糖和非血糖的其他代謝相關(guān)指標。已有研究顯示，對存在多項心血管危險因素的老年糖尿病患者，盡早綜合控制多重心血管危險因素達標方可早獲益。?評估患者身體狀況，制定“個性化”控制目標——血糖及其他代謝相關(guān)指標?《指南》指出，老年糖尿病患者的目標應(yīng)遵循個體化原則，力求患者的生存獲得最大利益和最小風(fēng)險。?1.老年糖尿病血糖控制目標?老年糖尿病患者臨床表現(xiàn)存在更多的異質(zhì)性，在綜合評估的基礎(chǔ)上，診療策略的制定需“關(guān)注起點，平衡靶點”?；趯γ總€患者都力爭最優(yōu)化的治療和管理又避免過度醫(yī)療和規(guī)避治療風(fēng)險的理念，并簡化分層，對老年患者血糖控制可參考如下標準：（1）HbA1c≤7.0%：相應(yīng)FPG4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L，目的是良好控制血糖以爭取長期獲益。適用于新診斷、短病程、自我管理能力強、醫(yī)療條件較好的患者，或是應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素治療、能規(guī)避低血糖風(fēng)險的老年患者。對于早發(fā)現(xiàn)血糖異常、早開始自我管理和治療的老年糖尿病患者有條件可以控制血糖至正常人水平，減少糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險。（2）HbA1c7.0%~＜8.0%：對應(yīng)的FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜11.1mmol/L，作為最優(yōu)控制和可接受控制標準的中間調(diào)整階段，適用于自我管理能力欠佳或低血糖風(fēng)險高的老年糖尿病患者。（3）HbA1c8.0%~8.5%：對應(yīng)的FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，適用于血糖控制有難度、從嚴格控制血糖獲益有限的糖尿病患者，側(cè)重于避免嚴重高血糖（FPG＞16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標?《指南》推薦老年2型糖尿病患者高血壓、LDL-C、TG、血尿酸、BMI控制目標應(yīng)遵循個性化原則，具體見下表?！叭轮委熉窂健迸c“臨床用藥思維”《指南》指出，起始降糖藥物治療之前，需關(guān)注對老年2型糖尿病患者的整體評估，了解是否存在影響降糖藥選擇的臟器功能異常，是否有合并用藥的需求，有無影響服藥依從性的因素（經(jīng)費、自我管理能力等）。重點提示了以下要點：??在治療前應(yīng)評估胰島功能，同時根據(jù)患者治療時的血糖水平，以HbA1c檢測值為參考依據(jù)，制定治療方案（B，Ⅰ）。?選擇降糖藥物需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險、對體重的影響、成本、副作用風(fēng)險和患者醫(yī)保承受能力，制定更多獲益的個體化降糖治療方案（A，Ⅰ）。?選擇簡化、易操作、低血糖風(fēng)險小的用藥模式能提高依從性（B，Ⅰ）。?二甲雙胍是首選用藥（無年齡限制），且可長期應(yīng)用（除外嚴重腎功能不全）（A，Ⅰ）。?生活方式管理和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，HbA1c＞7.5%，較早開始降糖藥物聯(lián)合治療在維持血糖長期滿意控制上效果更優(yōu)（A，Ⅰ）。?合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高風(fēng)險因素、腎臟疾病或心力衰竭時，根據(jù)患者個體情況優(yōu)先選擇SGLT?2i或GLP?1RA（A，Ⅰ）。?在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達到控制目標，應(yīng)開始胰島素治療，建議首選基礎(chǔ)胰島素（A，Ⅰ）。?伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，F(xiàn)PG＞12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時建議采用多次胰島素注射（強化治療）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方法（A，Ⅰ）。1.糖尿病發(fā)展大體分為4個階段，降糖藥物選用有所區(qū)別?《指南》指出，2型糖尿病的發(fā)展包括“早期正常血糖?胰島素代償性高分泌”、“糖尿病前期（血糖輕度升高）”、“胰島素分泌不足”、“胰島素分泌缺乏”4個代表性階段，在選擇降糖藥的策略上需有所區(qū)別。??2型糖尿病前期和早期：病理特點表現(xiàn)為胰島素抵抗+相對分泌不足，糖尿病的前期通過生活方式干預(yù)可以延緩糖尿病發(fā)生。?糖尿病早期：治療應(yīng)以減輕胰島素抵抗為主，輔用非胰島素促泌劑降糖藥。?胰島素分泌明顯不足階段：選用胰島素促分泌劑、必要時聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素。?胰島素缺乏為主：以胰島素治療為主，輔用口服降糖藥。?2.若有減重需求?除降血糖之外有減輕體重、改善ASCVD、CKD發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險或心力衰竭需求時可優(yōu)先選擇二甲雙胍、GLP?1RA或SGLT?2i類藥物。?3.依據(jù)就診時HbA1c水平，判斷起始單藥或聯(lián)合用藥?《指南》建議，可以根據(jù)患者就診時的血糖水平（以HbA1c檢測值為參考依據(jù)），來決定起始單藥或聯(lián)合治療，比較以往階梯式血糖控制模式，根據(jù)HbA1c水平分層、較早聯(lián)合治療的模式在總體血糖控制上效果更優(yōu)。建議：??在HbA1c＜7.5%：選擇單藥治療模式；?在HbA1c≥7.5%：選擇雙藥/三藥聯(lián)合治療模式；?若HbA1c≥9.5%：需要考慮聯(lián)合胰島素治療。?4.可能遇到的特殊情況?遇到新診斷或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，F(xiàn)PG＞12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況時，因存患者在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰島β細胞損傷的因素，需積極采用一天多次胰島素強化治療模式，解除β細胞糖毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評估，調(diào)整或轉(zhuǎn)回常規(guī)治療模式；不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。?目前所有降糖藥的作用機制均較局限，當單藥治療血糖不能達標時，聯(lián)合機制互補的藥物具有更大的優(yōu)勢。除了閉環(huán)胰島素治療系統(tǒng)能按需調(diào)整胰島素用量外，其他胰島素制劑往往也難顧及患者三餐血糖變化的需求，合用口服降糖藥彌補欠缺，是非常實際、有效的治療模式。?老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病變的比例遠高于老年后患糖尿病者，這部分患者胰島β細胞功能多很差，平常血糖波動幅度大，如長期未能得到良好管理和治療，會存在不同程度的臟器功能損害，在治療選擇上要充分考慮到可能對降糖藥應(yīng)用的影響，特別是要防止嚴重低血糖的發(fā)生。對發(fā)生嚴重低血糖的老年患者，需調(diào)整胰島素/胰島素促泌劑的劑型或用量。如不能徹底阻斷發(fā)生原因，需放寬血糖的控制目標，以不發(fā)生低血糖、又無嚴重高血糖為目標。指南原文：http://rs.yiigle.com/CN112138202201/1347049.htm醫(yī)脈通編輯整理自：中國老年2型糖尿病防治臨床指南編寫組,中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝分會,中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年內(nèi)分泌與代謝分會,等.中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(1):12-50.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.2022年09月05日9886
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