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張國玉主治醫(yī)師 內(nèi)黃縣中醫(yī)院 腎內(nèi)科 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活水平的提高,2型糖尿病患者越來越多，越來越年輕化。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示：2型糖尿病患病率10.4%，糖尿病前期（空腹血糖受損、葡萄糖耐量異常）患病率50.1%。本文以最新發(fā)布的《2型糖尿病緩解中國專家共識》為主要參考，對?！案巍?型糖尿病進(jìn)行介紹。 1.怎么定義“2型糖尿病被根治”？ 答：我們所理解的“2型糖尿病被根治”，現(xiàn)在定義為“糖尿病緩解”，指停用降糖藥物至少3個(gè)月后，糖化血紅蛋白＜6.5%。 2.“根治2型糖尿病”的機(jī)制 答：糾正肥胖或顯著改善體質(zhì)量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰島素抵抗和高胰島素血癥、糾正高糖毒性和胰島β細(xì)胞去分化及轉(zhuǎn)分化相關(guān)。 體重控制方面：積極進(jìn)行體質(zhì)量控制，體質(zhì)量控制的目標(biāo)是體質(zhì)量達(dá)到正常水平。2型糖尿病伴肥胖者建議減輕體質(zhì)量至少10kg以上（最好減15kg以上）或減重10%以上。 3.要想根治，不就是減肥么？ 答：沒錯(cuò)，最新的控制血糖意見中，都將控制體重放在了一個(gè)很重要的位置，不能為了控制血糖而用藥，要考慮到長期及其并發(fā)癥。比如，得了2型糖尿病，打胰島素不就行了么，但由于打胰島素的一個(gè)副作用就是增重，越打越胖，越胖需要的胰島素量越大，越胖導(dǎo)致胰島素抵抗越嚴(yán)重，最后導(dǎo)致無藥可用的地步。 4.我也知道怎么吃好，就是控制不住食欲？ 答：關(guān)于食欲，有幾個(gè)小建議供參考：（1）減慢進(jìn)餐速度：增加咀嚼次數(shù)，每進(jìn)食一口食物咀嚼20~40次；餐間停頓，減小每一口食物的體積，用非優(yōu)勢手持筷或用叉。（2）餐前飲水加餐前吃少量堅(jiān)果（如10個(gè)杏仁、20?；ㄉ簣?jiān)果含不飽和脂肪酸，進(jìn)食后能刺激膽囊收縮素的分泌，通過迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)途徑降低食欲。（3）合理安排進(jìn)餐順序：①餐前喝湯，容易產(chǎn)生飽腹感。②蔬菜、低糖水果，體積大，能量低，減慢吸收速度，誘導(dǎo)飽腹感。③葷菜與肉類能量偏高，放在第三位吃，進(jìn)一步增加飽腹感。④進(jìn)餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收緩慢減少餐后血糖波動(dòng)。（4）增加富含膳食纖維的食物：膳食纖維在胃內(nèi)排空速度慢，易產(chǎn)生飽腹感?？稍黾友帑?、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麥面包、綠葉蔬菜、低糖水果等食物的攝入。 5.是不是不需要運(yùn)動(dòng)了？ 答：管住嘴了，也需要邁開腿啊。運(yùn)動(dòng)是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，糖尿病患者通過運(yùn)動(dòng)可以直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的。運(yùn)動(dòng)也可以增加肌肉的容積并使胰島素敏感性得到持續(xù)性改善。選擇喜歡的、合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，可以考慮散步、慢跑、游泳、呼啦圈、球類、跳舞、深蹲、騎車等。盡量堅(jiān)持每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，也可以分開做。注意運(yùn)動(dòng)過程中避免受傷、適時(shí)調(diào)整。 6.太痛苦了，來點(diǎn)“藥”吧 答：奧利司他為脂肪酶抑制劑，通過抑制胃腸道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解為游離脂肪酸和單?；视王ィ瑴p少腸腔黏膜對膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除體外。奧利司他是我國唯一被批準(zhǔn)用于體質(zhì)量管理的減重藥物。該藥具有減輕體質(zhì)量、維持體質(zhì)量和預(yù)防反彈的作用。 奧利司他的不良反應(yīng)主要為脂肪瀉、大便次數(shù)增多。1年以上長期服用會(huì)減少脂溶性維生素及β胡蘿卜素的吸收，罕見有肝功能損傷的報(bào)告。 7.我想學(xué)點(diǎn)更專業(yè)的？說說其他方案？ 答：胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑及其聯(lián)合方案：（1）艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、艾塞那肽周制劑、司美格魯肽周制劑；（2）二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合；（3）二甲雙胍、噻唑烷二酮、GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合。 8.是不是從此就告別了胰島素？ 答：對于糖化血紅蛋白≥10%，空腹血糖≥11.1 mmol/L，需要輔助應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療。 9.“手術(shù)”也可以實(shí)現(xiàn)2型糖尿病根治？ 答：對于BMI≥32.5kg/m2的2型糖尿病患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，也可考慮采用代謝手術(shù)。 10.再叮囑 答：早期生活方式干預(yù)降糖，能使新發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低27%。早期干預(yù)，益處多多。再次強(qiáng)調(diào)：（1）每周至少運(yùn)動(dòng)5 d；（2）晚餐后不再進(jìn)食，不喝甜飲料，不吸煙，少飲酒；（3）每天至少減少100g主食，每天至少吃500g（1斤）蔬菜，每周外出聚餐至多1次。2021年11月21日
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張國玉主治醫(yī)師 內(nèi)黃縣中醫(yī)院 腎內(nèi)科 糖尿病是一組由多病因引起的以高血糖為特征的代謝性疾病，人體降血糖的激素只有一種，那就是胰島素，胰島素的相對或者絕對不足就是糖尿病，胰島素的相對不足是2型糖尿病，是臨床中最常見的類型，絕對不足就是1型糖尿病。相對不足有可能不是胰島素?cái)?shù)量不足，而是效果不足，之所以會(huì)這樣，是因?yàn)橐葝u素抵抗，所以胰島素增敏劑是首選。胰島素是外源性補(bǔ)充，胰島素促泌劑是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。正常情況下，人吃了食物后，腸道會(huì)分泌腸促胰素（GLP-1、GIP），而腸促胰素的減少，會(huì)導(dǎo)致胰島素分泌延遲，甚者導(dǎo)致胰島素分泌減少。α-葡萄糖苷酶抑制劑可以延遲食物吸收，而不至于餐后血糖過高。腸促胰素容易被DPP-IV酶抑制，有關(guān)腸胰島素方面有兩種，一是GIP-1類似物，二是DPP-IV酶抑制劑。人體血糖過高，可以通過尿液排出過多血糖，這類藥物是SGLT-2抑制劑。 糖尿病治療需要進(jìn)行綜合管理，教育是核心，運(yùn)動(dòng)是手段，飲食是基礎(chǔ)，監(jiān)測是保障，藥物是武器。口服降糖藥物是大部分2型糖尿病患者的治療首選方案，主要適用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療后血糖控制仍不達(dá)標(biāo)者。 一、胰島素增敏藥物 1.雙胍類 作用機(jī)制：雙胍類藥物可以抑制肝糖的合成和輸出，還可以改善胰島素抵抗，增加外周組織對胰島素的敏感性。 代表藥物：二甲雙胍。 適應(yīng)癥：如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物?？膳c其他任何降糖藥聯(lián)用，與胰島素合用，有助于減輕體重，減少胰島素用量；單藥無體重增加，無低血糖；糖耐量受損或空腹血糖受損者，可防止和延緩發(fā)展為糖尿病。 不良反應(yīng)：使用前檢查腎功能，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，常發(fā)生在服藥早期，與食物同服或飯后服用可減輕；乳酸酸中毒發(fā)生率極低，多發(fā)生在有腎功能損害的患者中。 2.噻唑烷二酮類 作用機(jī)制：主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性，增加胰島素的利用而降低血糖。 代表藥物：羅格列酮、吡格列酮。 適應(yīng)癥：比較適合2型糖尿病合并有多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗者。 注意事項(xiàng)：使用時(shí)需要定期檢查肝功能，會(huì)增加體重和出現(xiàn)水腫，心功能不全者慎用。 二、胰島素促分泌藥物 1.磺脲類 作用機(jī)制：選擇性作用于胰島β細(xì)胞，促進(jìn)胰島素的分泌；抑制肝臟釋放葡萄糖，抑制肝臟對胰島素的降解，從而增強(qiáng)胰島素的降糖作用。 代表藥物：格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。 不良反應(yīng)：最常見的不良反應(yīng)是低血糖，消化道不適約1-3%，皮膚及血液學(xué)反應(yīng)發(fā)生率＜0.1%，對心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)尚有爭議。 注意事項(xiàng)：這類藥物降糖作用強(qiáng)，起效快，中重度高血糖病人使用時(shí)，需注意及時(shí)減量；輕度高血糖病人盡量避免使用，必要時(shí)小劑量開始。 2.格列奈類 作用機(jī)制：作用于胰島β細(xì)胞膜上的鉀離子通道，促進(jìn)胰島素分泌。 代表藥物：瑞格列奈、那格列奈，米格列奈等。 藥物特點(diǎn)：作用快而短暫（2-4小時(shí)內(nèi)），促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更加明顯，控制餐后血糖效果好。 不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為低血糖和胃腸道反應(yīng)。 三、α-葡萄糖苷酶抑制劑 作用機(jī)制：α-糖苷酶抑制劑作用于小腸，延緩碳水化合物的吸收，從而減低餐后血糖。 代表藥物：阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇。 適應(yīng)癥：主要降低餐后血糖，應(yīng)與第一口飯嚼服，可與其他降糖藥合用；可用于1型糖尿病的治療。 不良反應(yīng)：常見副作用為腸胃脹氣或腹部不適、排氣，偶見轉(zhuǎn)氨酶增高。 禁忌癥：消化不良、腸道感染及小腸梗阻、嚴(yán)重腎功能不全；孕婦兒童；感染發(fā)熱；嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者。 注意事項(xiàng)：合用此藥時(shí)出現(xiàn)低血糖，需用葡萄糖或蜂蜜糾正，食用蔗糖或淀粉類食物糾正效果較差。 四、GLP-1（腸促胰素）受體激動(dòng)劑 作用機(jī)制：GLP-1受體刺激進(jìn)食后的胰島素分泌，在肝臟、骨骼肌、脂肪組織、胃腸道、大腦等處均有表達(dá)，可以調(diào)節(jié)食欲，具有延遲胃排空、腸道蠕動(dòng)、抑制胃酸分泌等作用。 代表藥物：利拉魯肽、艾塞那肽等。 不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，可從小劑量起始，逐漸加量；有研究表明會(huì)增加胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。 禁忌癥：既往有甲狀腺髓樣癌或家族史以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者禁用，妊娠期、哺乳期禁用。 五、DPP-4（二基肽酶-IV）抑制劑 作用機(jī)制：通過抑制DPP-IV酶，延長內(nèi)源性GLP-1和GIP（胃抑素）的活性，改善胰島素釋放，抑制胰高血糖素分泌。單藥不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；耐受良好。 代表藥物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀等。 不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)；肝腎功能損害；鼻咽炎、頭痛、上呼吸道感染；皮膚相關(guān)不良反應(yīng)；超敏反應(yīng)如過敏反應(yīng)、血管性水腫，剝脫性皮膚損害多發(fā)生在服藥前3個(gè)月。 禁忌癥：妊娠期安全性未知，哺乳期禁用。 六、SGLT2抑制劑(鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑） 作用機(jī)制：SGLT-2主要在腎臟表達(dá)，SGLT-2的抑制劑可以減少腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，增加尿糖的排泄從而降低血糖，該作用在血糖水平較低時(shí)明顯減弱，非依賴β細(xì)胞功能的降糖途徑大大降低了低血糖風(fēng)險(xiǎn)。 代表藥物：達(dá)格列凈，恩格列凈，卡格列凈等。 藥物特點(diǎn)：有一定降尿酸、降血壓、減重及降低心血管不良事件的作用。 不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染，有正常血糖性酮癥酸中毒（DKA）、骨折及膀胱功能異?；虬螂装╋L(fēng)險(xiǎn)。2021年11月14日564
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王玉霞主任醫(yī)師 中國醫(yī)大四院 老年醫(yī)學(xué)科 《2型糖尿病緩解中國專家共識》對如何達(dá)到糖尿病緩解給出如下建議： 1、2型糖尿病緩解的機(jī)制之一是體重控制。建議積極進(jìn)行體質(zhì)量控制，體質(zhì)量控制的目標(biāo)是體重指數(shù)（BMI）達(dá)到正常水平。T2DM伴肥胖者建議減輕體質(zhì)量至少10kg以上（最好減15 kg以上）或減重10%以上。 2、2型糖尿病緩解措施主要有以下幾方面： 飲食營養(yǎng)治療：在合并肥胖的T2DM患者中，限能量飲食配合運(yùn)動(dòng)、低碳水化合物飲食、極低能量飲食、間歇性斷食、生酮飲食均能夠促進(jìn)早期T2DM緩解。將限能量飲食配合運(yùn)動(dòng)作為緩解2型糖尿病的基本方案。 食欲管理建議（1）減慢進(jìn)餐速度：增加咀嚼次數(shù)，每進(jìn)食一口食物咀嚼20~40次；餐間停頓，減小每一口食物的體積，用非優(yōu)勢手持筷或用叉。（2）餐前飲水加餐前吃少量堅(jiān)果（如10個(gè)杏仁、20粒花生）：堅(jiān)果含不飽和脂肪酸，進(jìn)食后能刺激膽囊收縮素的分泌，通過迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)途徑降低食欲。（3）合理安排進(jìn)餐順序：①餐前喝湯，容易產(chǎn)生飽腹感。②蔬菜、低糖水果，體積大，能量低，減慢吸收速度，誘導(dǎo)飽腹感。③葷菜與肉類能量偏高，放在第三位吃，進(jìn)一步增加飽腹感。④進(jìn)餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收緩慢減少餐后血糖波動(dòng)。（4）增加富含膳食纖維的食物：膳食纖維在胃內(nèi)排空速度慢，易產(chǎn)生飽腹感。 3. 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 有氧運(yùn)動(dòng)是最佳減脂方案，可以減少全身脂肪，建議每周不少于150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。每周同時(shí)應(yīng)進(jìn)行不少于2次的抗阻運(yùn)動(dòng)。建議制訂周一至周五及周末的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)時(shí)長和種類。選擇自己喜歡的、合適的項(xiàng)目。設(shè)定每天≥30 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如果不能持續(xù)30分鐘，可改為10min/次、每天3次。每周做2次以上的抗阻力量訓(xùn)練，持續(xù)30 min/次。運(yùn)動(dòng)過程中需避免受傷、適時(shí)調(diào)整，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)環(huán)境和裝備。 4. T2DM緩解之“減重藥物” 減重藥物奧利司他短暫應(yīng)用（12~24周）可作為BMI≥27kg/m^2合并T2DM緩解的輔助方法。推薦在強(qiáng)化生活方式干預(yù)后體質(zhì)量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）應(yīng)用。奧利司他為脂肪酶抑制劑，是我國唯一被批準(zhǔn)用于體質(zhì)量管理的減重藥物。 5. T2DM緩解之“非胰島素降糖藥物” 建議對于HbA1c不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施不能有效落實(shí)的T2DM患者， 短期（8~12周）輔助應(yīng)用可以顯著改善體質(zhì)量的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解T2DM。胰高血糖素樣肽‐1 受體激動(dòng)劑（GLP‐1RA）及其聯(lián)合治療方案；二甲雙胍+鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑+GLP‐1RA聯(lián)合治療；二甲雙胍+噻唑烷二酮+GLP‐1RA 聯(lián)合治療。 5. T2DM緩解之“胰島素” 建議對于HbA1c≥10%，空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L，輔助應(yīng)用短期（2周）早期胰島素強(qiáng)化治療，有助于緩解T2DM。 6. T2DM緩解之“代謝手術(shù)” 建議對于BMI≥32.5 kg/m^2的T2DM患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。推薦標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為LRYGB和LSG。LSG對肥胖患者的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，手術(shù)簡單，并發(fā)癥少；LRYGB除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)，對于T2DM緩解率較高，但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥較多。推薦腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。 提醒 最后，這里也要提醒大家一下，2型糖尿病是一種復(fù)雜性的疾病，《共識》推薦的緩解治療方案，不可能將每一位肥胖或超重早期2型糖尿病患者的藥物一律停掉。但通過這些方案，卻可以使更多2型糖尿病患者實(shí)現(xiàn)減藥、停藥、控制血糖，重獲健康生活，提高生活質(zhì)量。所以，早檢查、早干預(yù)、早獲益，或可早實(shí)現(xiàn)2型糖尿病緩解！還要強(qiáng)調(diào)的是，千萬不要自己“對號入座”，隨意停藥！如果想確定自己是否可以符合2型糖尿病緩解的條件，一定要到醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生系統(tǒng)檢查，聽從醫(yī)生的建議。如果有這方面的問題，可以隨時(shí)提出，共同探討。2021年10月31日1768
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王玉霞主任醫(yī)師 中國醫(yī)大四院 老年醫(yī)學(xué)科 經(jīng)常遇到糖尿病患者問這樣的問題：我的病能好嗎？可以不吃藥嗎？今天在這里和大家分享一個(gè)好消息，T2DM可以緩解！ 超重和肥胖的2型糖尿病患者，通過飲食運(yùn)動(dòng)和行為方式干預(yù)、藥物治療以及代謝手術(shù)等多種方法，可以實(shí)現(xiàn)2型糖尿病患者在較長時(shí)間內(nèi)不需使用降糖藥物而能有效控制血糖，即我們經(jīng)常提到的“糖尿病逆轉(zhuǎn)”。 《2型糖尿病緩解中國專家共識》正式發(fā)布。希望糖尿病逆轉(zhuǎn)在未來5年內(nèi)能惠及國內(nèi)至少10萬-20萬新診斷的肥胖型2型糖尿病患者，讓他們自身、家庭、國家全面受益。 T2DM緩解的定義：將停用降糖藥物至少3個(gè)月后，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%作為T2DM緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每年復(fù)查HbA1c。緩解并不是治愈。2021年10月31日2235
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《2型糖尿病緩解中國專家共識》發(fā)布5種方案“逆轉(zhuǎn)”糖尿病T2DM緩解的定義與機(jī)制1.T2DM緩解的定義2021年ADA發(fā)布“2型糖尿病緩解的定義和解釋”共識報(bào)告，建議將停用降糖藥物至少3個(gè)月后，HbA1c＜6.5%作為T2DM緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在有些情況下，例如存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細(xì)胞生存時(shí)間、HbA1c檢測方法不規(guī)范等，HbA1c不能反映真實(shí)血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L或通過動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測計(jì)算估計(jì)的糖化血紅蛋白（eA1c）＜6.5%作為診斷T2DM緩解的替代標(biāo)準(zhǔn)，在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每年復(fù)查HbA1c。2.T2DM緩解的機(jī)制T2DM緩解與糾正肥胖或顯著改善體質(zhì)量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰島素抵抗和高胰島素血癥、糾正高糖毒性和胰島β細(xì)胞去分化及轉(zhuǎn)分化相關(guān)。體重控制方面：積極進(jìn)行體質(zhì)量控制，體質(zhì)量控制的目標(biāo)是BMI達(dá)到正常水平。T2DM伴肥胖者建議減輕體質(zhì)量至少10kg以上（最好減15 kg以上）或減重10%以上。評估糖尿病緩解的基本條件，采用“ABCD”方法《共識》建議采用“ABCD”評估方法確定T2DM緩解基本條件，見表2。（證據(jù)級別：4，推薦級別：D）解釋：首先需要排除特殊類型的糖尿病，包括皮質(zhì)醇增多癥、生長激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的糖尿病，這些疾病需針對可矯正的病因進(jìn)行治療才有可能使糖尿病得到緩解。排除自身免疫型糖尿病，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞因受到持續(xù)的自身免疫攻擊而出現(xiàn)進(jìn)行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比較低。在這個(gè)人群中沒有糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)。排除T2DM中病程較長、并發(fā)癥較重、胰島功能較差（血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，空腹C肽＜1.0ug/L）的患者。在這類人群中尚沒有糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)。一、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“強(qiáng)化生活方式干預(yù)”《共識》強(qiáng)調(diào)緩解T2DM需建立跨學(xué)科綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，形成配套管理流程，需遵循5R原則（責(zé)任、評估、現(xiàn)實(shí)、緩解、隨訪），具體方案如下。推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)（飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等）作為所有T2DM緩解的基本方案。基本推薦方案見表3。1.飲食營養(yǎng)治療在合并肥胖的T2DM患者中，限能量飲食（CRD）配合運(yùn)動(dòng)、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低能量飲食（VLCD）、間歇性斷食、生酮飲食均能夠促進(jìn)早期T2DM緩解。推薦幾種減重飲食模式。建議將限能量飲食（CRD）和限能量地中海飲食配合運(yùn)動(dòng)作為緩解T2DM的基本方案。CRD目前主要有3種類型：（1）在目標(biāo)能量攝入量基礎(chǔ)上按一定比例減少（減少30%~50%）能量的攝入；（2）在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少500 kcal左右的能量攝入；（3）每日攝入量1 000~1 500 kcal。短期（4~12周）階段性的特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮飲食、VLCD、LCDs、VLCDs）有助于減重和緩解T2DM。經(jīng)評估的使用輔助控糖食品或功能食品可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度的作用，有利于減重和緩解T2DM。在減重過程中可以使用輔助減重食品、半代餐、階段性代餐包等實(shí)現(xiàn)提升飽腹感、延緩碳水化合物吸收速度、補(bǔ)充營養(yǎng)素及輔助控糖的作用。營養(yǎng)（醫(yī)）師需要評估這類產(chǎn)品的配方合理性、安全性，并做好與普通飲食的搭配。代餐應(yīng)提供蛋白質(zhì)、纖維素和微量元素，保證營養(yǎng)素的基本需要，控制能量攝入。常見代餐品種主要有3種：（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面條等）替代日常主食；（2）代餐餅干；（3）代餐湯品。有關(guān)患者的食欲管理：（1）減慢進(jìn)餐速度：增加咀嚼次數(shù)，每進(jìn)食一口食物咀嚼20~40次；餐間停頓，減小每一口食物的體積，用非優(yōu)勢手持筷或用叉。（2）餐前飲水加餐前吃少量堅(jiān)果（如10個(gè)杏仁、20粒花生）：堅(jiān)果含不飽和脂肪酸，進(jìn)食后能刺激膽囊收縮素的分泌，通過迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)途徑降低食欲。（3）合理安排進(jìn)餐順序：①餐前喝湯，容易產(chǎn)生飽腹感。②蔬菜、低糖水果，體積大，能量低，減慢吸收速度，誘導(dǎo)飽腹感。③葷菜與肉類能量偏高，放在第三位吃，進(jìn)一步增加飽腹感。④進(jìn)餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收緩慢減少餐后血糖波動(dòng)。（4）增加富含膳食纖維的食物：膳食纖維在胃內(nèi)排空速度慢，易產(chǎn)生飽腹感。可增加燕麥、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麥面包、綠葉蔬菜、低糖水果等食物的攝入。2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)《共識》推薦有氧運(yùn)動(dòng)是最佳減脂方案，可以減少全身脂肪，建議每周不少于150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。每周同時(shí)應(yīng)進(jìn)行不少于2次的抗阻運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)是控制體質(zhì)量的最佳手段之一。運(yùn)動(dòng)是T2DM治療的基礎(chǔ)，糖尿病患者通過運(yùn)動(dòng)可以直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的。運(yùn)動(dòng)也可以增加肌肉的容積并使胰島素敏感性得到持續(xù)性改善。此外，運(yùn)動(dòng)還可以改善患者血脂、血壓和心血管健康，提高其愉悅感。開具運(yùn)動(dòng)處方T2DM緩解的運(yùn)動(dòng)減重推薦見表4。開具運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)該按照“評估健康、制定目標(biāo)、選擇項(xiàng)目、設(shè)定強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、評估效果、適時(shí)調(diào)整”的流程來進(jìn)行。（1）評價(jià)健康：①了解病史：高血糖、高血壓、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情況和其他影響運(yùn)動(dòng)的疾病。②評估運(yùn)動(dòng)能力的方法：a耐力：選擇一條固定的線路，記錄自己每次走完需要多長時(shí)間？b上肢力量：2 min內(nèi)能做幾次推舉？c下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2 min內(nèi)能完成幾次？d平衡能力：單腳站立（建議有扶手處練習(xí)）堅(jiān)持幾分鐘？e柔韌性：坐在穩(wěn)固的椅子上，伸出一條腿放在對面的椅子上，腳跟朝地，用手夠伸展的腿部，看能伸多遠(yuǎn)？③評估運(yùn)動(dòng)安全性和心肺耐力：通常采用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)即可，評估運(yùn)動(dòng)中最嚴(yán)重的心血管缺血性危害，避免猝死的發(fā)生。在進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的同時(shí)，可以計(jì)算有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對應(yīng)的適宜心率范圍，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的制定。（2）制定目標(biāo)：周一至周五及周末的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃安排，多長時(shí)間做運(yùn)動(dòng)？想做哪種運(yùn)動(dòng)？（3）選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：選擇喜歡的、合適的項(xiàng)目最好，可以考慮散步、慢跑、游泳、園藝、球類、跳舞、健身、啞鈴等。（4）設(shè)定強(qiáng)度：盡量堅(jiān)持每天至少30 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如果每天抽不出整段的30 min，可以每次做10 min，每天鍛煉3次。每周做2次以上的力量訓(xùn)練，每次持續(xù)30 min。運(yùn)動(dòng)過程中需避免受傷、適時(shí)調(diào)整，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、合適的強(qiáng)度、適宜的運(yùn)動(dòng)環(huán)境和裝備，及時(shí)監(jiān)測效果，可避免運(yùn)動(dòng)損傷。當(dāng)體質(zhì)量下降過快，身體疲勞和機(jī)能下降時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，體質(zhì)量變化不明顯時(shí)，應(yīng)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，加速減脂。二、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“減重藥物”《共識》提及奧利司他短暫應(yīng)用（12~24周）可作為BMI≥27kg/m^2合并T2DM緩解的輔助方法。推薦在強(qiáng)化生活方式干預(yù)后體質(zhì)量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）應(yīng)用。奧利司他為脂肪酶抑制劑，通過抑制胃腸道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解為游離脂肪酸和單?；视王?，減少腸腔黏膜對膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除體外。奧利司他是我國唯一被批準(zhǔn)用于體質(zhì)量管理的減重藥物。奧利司他于2007年被國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)為減重非處方藥，建議用于BMI≥27 kg/m^2的T2DM患者。該藥具有減輕體質(zhì)量、維持體質(zhì)量和預(yù)防反彈的作用。奧利司他的不良反應(yīng)主要為脂肪瀉、大便次數(shù)增多。1年以上長期服用會(huì)減少脂溶性維生素及β胡蘿卜素的吸收，罕見有肝功能損傷的報(bào)告。三、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“非胰島素降糖藥物”《共識》建議對于HbA1c不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施不能有效落實(shí)的T2DM患者，短期（8~12周）輔助應(yīng)用可以顯著改善體質(zhì)量的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解T2DM。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑及其聯(lián)合方案：一項(xiàng)基于安慰劑對照研究的薈萃分析顯示，經(jīng)艾塞那肽治療后患者體質(zhì)量可減少1.69 kg，利拉魯肽治療后體質(zhì)量減少2.51 kg，利司那肽治療后體質(zhì)量減少0.90 kg。DURATION系列研究顯示，艾塞那肽周制劑2 mg，1次/周，皮下注射，28周體質(zhì)量可減少1.2~1.5 kg。司美格魯肽周制劑（2.4 mg）結(jié)合生活方式干預(yù)20周能使肥胖患者減重10.6%。Sustain China研究顯示，在超重和肥胖的T2DM患者中應(yīng)用司美格魯肽可降低HbA1c達(dá)1.8%，體質(zhì)量下降4.2 kg，可以作為改善體質(zhì)量的輔助方法。丹麥學(xué)者一項(xiàng)研究顯示，二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療相比較于其他聯(lián)合治療，體質(zhì)量減輕最多，低血糖發(fā)生最少，心腦血管疾病和全因死亡發(fā)生率最低。二甲雙胍、噻唑烷二酮、GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療是針對病理生理變化進(jìn)行合理的輔助緩解治療方案。研究顯示，此聯(lián)合治療 HbA1c＜5.7%比例更高。四、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“胰島素”《共識》建議對于HbA1c≥10%，F(xiàn)PG≥11.1 mmol/L，輔助應(yīng)用短期（2周）早期胰島素強(qiáng)化治療，有助于緩解T2DM。具體建議：超重和肥胖的T2DM患者，如果在初診時(shí)血糖水平高（HbA1c≥10%，F(xiàn)PG≥11.1 mmol/L）并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，可以短期給予胰島素治療。待患者經(jīng)過短期胰島素治療使高血糖得到明顯改善、酮癥酸中毒得到糾正后可重新進(jìn)行臨床評估。如患者符合緩解T2DM的基本條件，可采用本共識建議的改善體質(zhì)量的非胰島素治療措施繼續(xù)改善體質(zhì)量，以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)T2DM的長期緩解。五、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“代謝手術(shù)”《共識》建議對于BMI≥32.5 kg/m^2的T2DM患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。具體建議：ADA建議對于BMI＞35 kg/m^2的成人T2DM患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，考慮代謝手術(shù)。亞裔人群，BMI≥32.5 kg/m^2時(shí)應(yīng)積極手術(shù)；27.5 kg/m^2≤ BMI＜32.5 kg/m^2時(shí)，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制體質(zhì)量及血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分或存在合并癥，可慎重考慮手術(shù)。建議手術(shù)年齡為16~65歲。推薦標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為LRYGB和LSG。LSG對肥胖患者的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，手術(shù)簡單，并發(fā)癥少；LRYGB除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)，對于T2DM緩解率較高，但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥較多。推薦腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)榛颊咝g(shù)后早期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)。做好圍手術(shù)期的處理至關(guān)重要，對于BMI≥37kg/m^2的患者，術(shù)前減重10%，有利于手術(shù)的安全實(shí)施。T2DM緩解的效果評價(jià)與預(yù)后改善1.T2DM緩解的效果評價(jià)T2DM緩解的標(biāo)準(zhǔn)：停用降糖藥物或單純生活方式干預(yù)至少3個(gè)月后，HbA1c＜6.5%，或在不適合用HbA1c作為血糖水平評價(jià)指標(biāo)時(shí)，F(xiàn)PG＜7.0 mmol/L或通過動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測計(jì)算eA1c＜6.5%。在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每3個(gè)月或6個(gè)月復(fù)查HbA1c或FPG或采用動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測計(jì)算eA1c。其他評價(jià)指標(biāo)：（1）BMI≤24 kg/m^2，減重≥10 kg或減重≥10%；（2）體脂肪率減少，達(dá)到男性＜25%，女性＜30%；（3）脂肪肝改善，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；（4）肌肉含量達(dá)標(biāo)，男性≥ 40%，女性≥35%。2.T2DM緩解的預(yù)后改善《共識》建議早期緩解糖尿病維持時(shí)間越長，越能降低糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率。大慶研究提出的“5-000-111法則”對生活方式調(diào)整具有較強(qiáng)的指導(dǎo)價(jià)值，包括：每周至少運(yùn)動(dòng)5 d；晚餐后不再進(jìn)食，不喝甜飲料，不吸煙，少飲酒；每天至少減少100g主食，每天至少吃500g（1斤）蔬菜，每周外出聚餐至多1次。大慶研究30年隨訪顯示，通過早期生活方式干預(yù)降糖，能使新發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低27%。2021年10月01日9880
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王波副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 二甲雙胍是胰島素增敏劑，是治療2型糖尿病的首選用藥，也是月經(jīng)失調(diào)合并胰島素抵抗女性的常用藥。二甲雙胍價(jià)格低廉、效果顯著，具有其他藥物難以替代的優(yōu)勢。 二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/天，最佳有效劑量為2000mg/天。服用二甲雙胍的安全性和耐受性良好，胃腸道反應(yīng)多為一過性，單獨(dú)使用時(shí)不增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，長期使用不增加高乳酸血癥或乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)[1]。 二甲雙胍可在進(jìn)餐時(shí)服用或餐后立即服用。主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，多出現(xiàn)在接受治療后10周內(nèi)。隨著治療時(shí)間的延長，大多數(shù)患者可逐漸耐受或癥狀消失。因此，服藥原則為“小劑量起始，逐漸加量”。開始時(shí)服用500～1000mg/天，l～2周后加量至最佳有效劑量2000mg/天或最大耐受劑量。建議起始500mg，2次/天，如果沒有明顯胃腸道反應(yīng)，隨后可逐步增加至1000mg，2次/天。通常每日劑量1500～2000mg，分2～3次服用。二甲雙胍可作為多囊卵巢綜合征（PCOS）合并糖耐量受損/胰島素抵抗患者的治療藥物[2]。在偏瘦的青少年女性中，最低日劑量控制在850mg可有效改善PCOS癥狀；在超重和肥胖的青少年女性中，二甲雙胍的每日治療劑量需要增至1500～2500mg。大多數(shù)患者堅(jiān)持服藥2~3個(gè)月以上可以獲得月經(jīng)規(guī)律性的改善。市面上有不同藥廠生產(chǎn)的二甲雙胍片可供選擇。不同劑型的二甲雙胍主要區(qū)別在于給藥后溶出釋放過程不同：普通片劑在胃內(nèi)崩解釋放；腸溶片和膠囊在腸道崩解釋放；緩釋片和緩釋膠囊在胃腸道內(nèi)緩慢地溶出、釋放。相對于普通片劑而言，緩釋制劑一天一次可能具有更好的胃腸道耐受性，用藥的依從性更好。如果從二甲雙胍普通片改為服用緩釋片時(shí)，推薦相同劑量轉(zhuǎn)換[3] 。參考文獻(xiàn)1. Rachmani R, Slavachevski I, Levi Z, Zadok B, Kedar Y, Ravid M: Metformin in patients with type 2 diabetes mellitus: reconsideration of traditional contraindications. Eur J Intern Med 2002, 13(7):428.2. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R, Welt CK, Endocrine S: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013, 98(12):4565-4592.3. 母義明，紀(jì)立農(nóng)，寧光，李光偉等: 二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(2018年版). 藥品評價(jià) 2019, 16(5):3·15.2021年09月18日3262
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蔣曉紅主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 2型糖尿病合并NAFLD的流行病學(xué)和臨床轉(zhuǎn)歸2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)密切相關(guān)，兩者患病率呈同步上升趨勢。據(jù)報(bào)道我國NAFLD的患病率為29.2%，2型糖尿病患者中約49%～62%伴發(fā)NAFLD，在肥胖2型糖尿病患者中NAFLD的患病率可高達(dá)70%。一項(xiàng)基于病理學(xué)結(jié)果的研究顯示，NAFLD合并2型糖尿病的患者中約80%病理診斷為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、30%～40%診斷為肝纖維化。而2型糖尿病也會(huì)使NAFLD患者最終發(fā)展為肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍。2型糖尿病合并NAFLD患者的血糖相對更難控制，脂代謝紊亂明顯，心血管疾病、心血管死亡、慢性腎臟疾病和增殖性視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。2型糖尿病合并NAFLD的管理治療原則治療目標(biāo)：控制2型糖尿病和NAFLD疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)上，同時(shí)控制心血管疾?。–VD）的其他風(fēng)險(xiǎn)因素如肥胖、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥等，預(yù)防病變及保護(hù)靶器官。2型糖尿病合并NAFLD的治療是一種綜合管理，包括生活方式干預(yù)(飲食、運(yùn)動(dòng)、減重等)、藥物和手術(shù)治療、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測和防治等。2.生活方式干預(yù)飲食控制+運(yùn)動(dòng)：體重較基線下降>5%才可能改善肝臟脂肪沉積，下降>7%時(shí)能改善肝臟慢性炎癥環(huán)境，下降>10%時(shí)能逆轉(zhuǎn)肝纖維化。有研究顯示，若患者每周減輕體重0.5～1 kg可明顯改善NAS評分結(jié)果，但若每周體重下降高于1.6 kg，則會(huì)加重肝臟炎癥反應(yīng)。建議體重需減輕至少7%以上以改善肝病進(jìn)展，但應(yīng)盡量避免體重下降過快和體重波動(dòng)。3.心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)的防治2型糖尿病合并NAFLD的患者，最重要的是預(yù)防CVD及糖尿病相關(guān)靶器官損傷的發(fā)生，如果出現(xiàn)相應(yīng)病變應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南相給予對應(yīng)的治療。4.降糖降脂等藥物及肝病的藥物治療（1）. 降糖藥物：優(yōu)先選擇吡格列酮或胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑，酌情選擇鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑、二甲雙胍，其他降糖藥物不作優(yōu)選。（2）．調(diào)脂藥物：臨床上常用的貝特類和他汀類藥物，在調(diào)脂藥物使用過程中，需關(guān)注患者血脂、肝功能、甚至肌酶等變化，出現(xiàn)藥物使用禁忌證或不良反應(yīng)時(shí)，需避免用藥。（3）．降壓藥物：ARB可安全用于2型糖尿病合并NAFLD的降壓治療。（4）．保肝藥物：NASH患者，可考慮聯(lián)用1～2種護(hù)肝藥(如多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、甘草酸制劑、水飛薊素、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等)。連續(xù)3個(gè)月檢測肝酶在正常范圍后，再鞏固治療3～6個(gè)月，可逐漸減量停藥。5.手術(shù)治療對于生活方式干預(yù)或藥物治療后減重不佳的2型糖尿病合并NAFLD亞裔患者，當(dāng)體重指數(shù)>30 kg/m2時(shí)，可考慮減重代謝手術(shù)，以減少心血管等疾病及其他糖尿病相關(guān)性靶器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，并延緩肝病進(jìn)展[45]。在亞洲國家以袖狀胃切除術(shù)最為常用。對于2型糖尿病合并肥酒精性脂肪肝患者，臨床上不能僅僅關(guān)注血糖的控制而忽略了兼顧脂肪肝的管理。尤其強(qiáng)調(diào)重視2型糖尿病合并NAFLD患者的首要死因CVD防治，同時(shí)應(yīng)高度重視糖尿病相關(guān)性靶器官損傷及肝臟不良結(jié)局的預(yù)防和診治。 摘自中國成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理專家共識2021年09月03日1305
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 2型糖尿病能治愈嗎？得了2型糖尿病就要一輩子吃藥嗎？ 我國糖尿病患者數(shù)量居多，多數(shù)患者是2型糖尿病。得了糖尿病，需要長期服藥控糖。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步發(fā)展，糖尿病是否有逆轉(zhuǎn)的可能呢？ 研究證實(shí)，2型糖尿病的確有逆轉(zhuǎn)可能。多項(xiàng)研究證實(shí)，糖尿病早期積極干預(yù)，能夠降低糖尿病前期到糖尿病進(jìn)展的可能，還可以緩解病情，甚至實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。 2型糖尿病能不能逆轉(zhuǎn)，和胰島β細(xì)胞功能狀態(tài)有關(guān)，只有盡早干預(yù)，才能糾正可逆因素，進(jìn)而改善β細(xì)胞功能。 2型糖尿病逆轉(zhuǎn)分3種情況： 長期逆轉(zhuǎn)：患者病情完全得到緩解并且持續(xù)時(shí)間超過5年。 部分逆轉(zhuǎn)：不需要服用任何降糖藥物至少1年，糖化血紅蛋白低于6.5%，空腹血糖小于7mmol/L。 完全逆轉(zhuǎn)：不需要服用任何降糖藥物至少1年，糖化血紅蛋白低于5.7%，空腹血糖小于5.6mmol/L。 醫(yī)生詳解2型糖尿病逆轉(zhuǎn)3大手段 1.生活方式干預(yù) 通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、減重等方式發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者病情可得到明顯緩解。若長期攝入能量大于消耗能量，會(huì)引起能量過剩性肥胖，進(jìn)而會(huì)加重糖尿病病情，甚至引發(fā)并發(fā)癥。只要當(dāng)減重后，肝臟脂肪的輸出減少，才能改善脂肪沉積狀態(tài)，進(jìn)而改善β細(xì)胞功能，緩解糖尿病。 因此，嚴(yán)格的生活方式干預(yù)，可以改善能量代謝失衡問題，是逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的根本策略。 2.藥物治療 藥物治療包括減肥降糖藥和胰島素強(qiáng)化治療。 針對不同病情的2型糖尿病患者，采用的治療方案并不相同。糖化血紅蛋白大于10%，空腹血糖高于11.1mmol/L的2型糖尿病患者，可以采用胰島素強(qiáng)化治療。部分患者還需要聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍、奧利司他、噻唑烷二酮類等多種藥物才能促進(jìn)病情盡快逆轉(zhuǎn)。 3.代謝手術(shù)治療 2型糖尿病患者，若BMI＞32.5kg/m?，是建議采用代謝手術(shù)治療的。 對于這類體型過于肥胖的2型糖尿病患者來說，生活方式干預(yù)、降糖藥物治療，可能達(dá)不到理想的效果。只有通過代謝手術(shù)才能更好的減輕體重，改善血糖。代謝手術(shù)后，患者不僅體重減輕，而且血糖、血脂、血糖等代謝指標(biāo)也會(huì)得到控制。 即使是肥胖青少年2型糖尿病患者，代謝手術(shù)可作為治療手段。 2型糖尿病患者想要逆轉(zhuǎn)病情，還是需要根據(jù)個(gè)人的具體情況，聽從專業(yè)醫(yī)生的建議，選擇合理的治療方案。2021年08月20日3251
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2型糖尿病如何合理用藥？2型糖尿病多在35~40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。病理特點(diǎn)為胰島素分泌絕對或相對不足，或外周組織對胰島素不敏感，引起以糖代謝紊亂為主，包括脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身性疾病。典型的臨床癥狀為“三多一少”，即煩渴多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降。01藥物治療原則（一）若單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)首選二甲雙胍治療；若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在治療方案中。不適合二甲雙胍者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。（二）如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑或胰島素。（三）三聯(lián)治療，上述不同機(jī)制的降糖藥物可以3種藥物聯(lián)合使用。（四）如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促泌劑。（五）合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的2型糖尿病患者，不論其糖化血紅蛋白（HbA1c）是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑。（六）合并慢性腎臟病或心力衰竭的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑；合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動(dòng)劑。02治療藥物注：DPP-4 二肽基肽酶-Ⅳ；SGLT2 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2；GLP-1 胰高血糖素樣肽-12020版《中國2型糖尿病防治指南》之糖尿病診療路徑圖更新后的“2型糖尿病診療路徑”注：a，高危因素指年齡≥55歲伴以下至少一項(xiàng)：冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%，左心室肥厚；b，通常選用基礎(chǔ)胰島素；c，加用具有ASCVD、心衰或CKD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i；d，有心衰者不用TZD圖 2型糖尿病診療路徑藥物治療原則根據(jù) 2020 年《中國 2 型糖尿病防治指南》的降糖治療路徑（下圖 1），指南明確了降糖藥物的治療原則，根據(jù)合并癥（如動(dòng)脈粥樣硬化性心血管、慢性腎臟病等）選擇藥物。指南指出，不適合起始二甲雙胍者，仍可選擇 α糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促泌劑。圖1 T2DM 患者高血糖治療的簡易路徑隨后，指南將口服降糖藥和注射類降糖藥分為 13 類，結(jié)合國內(nèi)外最新循證證據(jù)，分別從用藥目的（適應(yīng)癥）、禁忌癥、不良反應(yīng)及處理、劑型規(guī)格、用法用量、藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物相互作用等方面進(jìn)行論述?？诜堤撬幎纂p胍二甲雙胍的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。二甲雙胍是 T2DM 治療的基礎(chǔ)用藥，若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在治療方案中。禁忌：禁用于 10 歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、可造成組織缺氧的疾病尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化等情況，以及嚴(yán)重的腎功能衰竭［估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）< 45 ml/min/1.73 m2］，如 eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2，無需調(diào)整劑量，45~59 ml/min/1.73 m2，可減量使用。為了減少胃腸道反應(yīng)，二甲雙胍從小劑量開始逐漸加量，隨 3 餐分次餐前半小時(shí)或餐后服用，逐漸增加至最佳有效劑量 2000 mg/d。值得注意的是，二甲雙胍有增加華法林抗凝血的傾向?；请孱惢请孱愃幬飳儆谝葝u素促泌劑，包括格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮和格列齊特。分類：磺脲類藥物分為短效制劑和中、長效制劑，格列喹酮為短效制劑，格列美脲、格列苯脲及格列齊特、格列吡嗪的緩釋制劑為長效制劑。選擇：以餐后血糖升高為主的患者，宜選擇短效制劑；以空腹血糖升高為主的患者或空腹、餐后血糖均高者，宜選擇中、長效制劑。現(xiàn)將磺脲類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量、不良反應(yīng)等總結(jié)如下：指南中磺脲類藥物藥代動(dòng)力學(xué)、用法用量、不良反應(yīng)等總結(jié)格列奈類格列奈類屬于胰島素促泌劑，包括瑞格列奈和那格列奈，常用于控制餐后血糖為主，也有一定的降空腹血糖作用，對于腎功能不全患者均無需調(diào)整起始劑量。格列奈類的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量、不良反應(yīng)等總結(jié)如下：指南中格列奈類藥物藥代動(dòng)力學(xué)、用法用量、不良反應(yīng)等總結(jié)α糖苷酶抑制劑國內(nèi)上市的 α‐糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，主要降低餐后血糖為主。用 α‐糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。α糖苷酶抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量、不良反應(yīng)等總結(jié)如下：指南中 α糖苷酶抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)、用法用量、不良反應(yīng)等總結(jié)噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，包括羅格列酮和吡格列酮。禁忌癥與不良反應(yīng)：心力衰竭［紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級 Ⅱ 級以上］、活動(dòng)性肝病或氨基轉(zhuǎn)移酶升高超過正常上限 2.5 倍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。老年患者及腎損害患者單用時(shí)無需調(diào)整吡格列酮?jiǎng)┝?。噻唑烷二酮類藥物的藥代?dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量、不良反應(yīng)等總結(jié)如下：指南中噻唑烷二酮類藥物藥代動(dòng)力學(xué)、用法用量、不良反應(yīng)等總結(jié)二肽基肽酶-4 抑制劑二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑通過抑制二肽基肽酶而減少胰高血糖素樣肽-1（GLP‐1）在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性 GLP‐1 水平升高而降低血糖。目前，在國內(nèi)上市的此類藥品包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。SAVOR 研究觀察到，在具有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的 T2DM 患者中，沙格列汀治療與因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但其中國亞組人群數(shù)據(jù)未觀察到心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)升高。DPP-4 抑制劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量/特殊患者用藥、不良反應(yīng)等總結(jié)如下：DPP-4 抑制劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量/特殊患者用藥、不良反應(yīng)等總結(jié)鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（SGLT2）抑制劑可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。目前在我國上市的 SGLT2 抑制劑有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。SGLT 抑制劑在一系列大型心血管結(jié)局及腎臟結(jié)局的研究中顯示了心血管及腎臟獲益。SGLT2 抑制劑使用時(shí)需注意不良反應(yīng)及特殊人群（腎功能不全）的用藥，其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量/特殊患者用藥、不良反應(yīng)等總結(jié)如下：SGLT-2 抑制劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量/特殊患者用藥、不良反應(yīng)等總結(jié)注射類降糖藥物GLP-1 受體激動(dòng)劑GLP‐1 受體激動(dòng)劑通過激活 GLP‐1 受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時(shí)增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。我國上市的 GLP‐1RA 依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)分為短效的貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽和長效的利拉魯肽、艾塞那肽周制劑、度拉糖肽和洛塞那肽。其中，度拉糖肽、利拉魯肽被證實(shí)具有心血管保護(hù)作用。注意：此類藥物禁用于甲狀腺髓樣癌、既往史或家族史患者以及 2 型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤患者。GLP-1 受體激動(dòng)劑藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量/特殊患者用藥、不良反應(yīng)等總結(jié)如下：GLP-1 受體激動(dòng)劑藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量/特殊患者用藥、不良反應(yīng)等總結(jié)胰島素胰島素包括速效胰島素類似物、常規(guī)（短效）人胰島素、中效人胰島素、長效胰島素類似物、預(yù)混胰島素和胰島素類似物。一般根據(jù)臨床需求選擇胰島素強(qiáng)化、每日 1~2 次基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素等方案。指南總結(jié)了口服降糖藥物和注射降糖藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、用法用量、特殊患者用藥、不良反應(yīng)、藥物相互作用等臨床必須掌握的知識點(diǎn)，熟悉理解這些知識有助于更好地實(shí)行糖尿病管理。2021年08月15日2837
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