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袁慧娟主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 眾所周知，如果降糖藥物也有流量，那么二甲雙胍無疑是每天都喜提熱搜，流量最大的超級明星藥物，沒有之一。那么，你又是否聽說過降糖界新寵GLP-1受體激動劑（GLP-1RA），如利拉魯肽，艾賽那肽，利司那肽等藥物呢？ 是誰受到糖尿病殿堂級指南《2019年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準》的重點推薦？又是誰在今年6月舉行的第79屆美國糖尿病協(xié)會（ADA）年會上大放光彩？是GLP-1RA?。?！那么，作為2019年瘋狂躥紅的降糖新寵，它是如何成為新晉糖尿病界頂級流量的呢？以下慧娟講糖就以利拉魯肽為代表，向各位糖友簡介這位降糖新寵的治療特點。 1.降血糖，很智能，這很利拉魯肽 要說降糖藥物的副作用，低血糖反應(yīng)司空見慣，而利拉魯肽作為GLP-1RA，在降糖機理上就充分體現(xiàn)出了它的優(yōu)勢。 利拉魯肽刺激GLP-1受體，促進GLP-1的釋放，而GLP-1是人胰高血糖素基因編碼，并由腸道L細胞分泌的一種肽類激素，可以通過多種方式降低餐后血糖，并使血糖維持在恒定水平。 看完是不是覺得腦袋疼？哈哈跳到這段就對了，通俗一點就像家里的智能空調(diào)，總是根據(jù)室內(nèi)溫度的變化調(diào)節(jié)溫度，使你處在一個最適宜的溫度一樣，從而將低血糖發(fā)生的風(fēng)險降至最低。 2.保護胰島β細胞的技能，一騎絕塵 什么是糖尿?。克怯捎谝葝u素分泌和（或）利用缺陷所引起的代謝性疾病，而疾病進展到后期，都是以胰島β細胞進行性衰竭，胰島素絕對分泌不足為結(jié)尾。巧婦難為無米之炊，就算是降糖界一哥二甲雙胍，也無能為力。 而利拉魯肽卻可以刺激胰島β細胞的增殖和分化，抑制胰島β細胞凋亡，從而增加胰島β細胞數(shù)量。是不是覺得很興奮？很激動呢？ 3.能減重的利拉魯肽，你心動了嗎？ 在2016年公布的《中國T2DM合并肥胖綜合管理專家共識》中指出，針對2型糖尿病合并肥胖的患者，在降糖的同時，應(yīng)加強體重管理。在選擇降糖藥物時，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物如GLP-1RA等。而大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也表明，利拉魯肽在顯著降低血糖的同時，也可降低體重，且越肥胖的患者，效果越佳。 4.保護心血管，延緩慢性腎臟疾病 在2019年ADA指南在2型糖尿病的藥物治療中指出，在已確診動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者中，推薦使用已證實具有心血管益處的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑或GLP-1RA作為抗高血糖方案的一部分。 對于患有2型糖尿病和慢性腎臟疾病的患者，考慮使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑或GLP-1RA，以降低慢性腎臟疾病進展或/和心血管事件風(fēng)險。 降得了血糖，減得了體重，上能保護胰島β細胞，下能護得了心血管，延緩慢性腎臟疾病，集多項技能于一身，這位降糖界新寵目前能否取代二甲雙胍的一哥地位呢？ 在2019年ADA指南中，依舊將二甲雙胍作為2型糖尿病起始治療的首選藥物，加上GLP-1RA作為注射制劑在患者依從性上表現(xiàn)欠佳，最終沖擊神壇失敗，二甲雙胍地位目前無法撼動，但對GLP-1RA，我們未來可期。2019年12月01日
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吳良平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 普外科 糖尿病對正常生活作息的影響以及各種并發(fā)癥已經(jīng)夠讓人飽受折磨了，而如今又發(fā)現(xiàn)糖尿病患者更加容易患上癌癥。原來這一切的罪魁禍首就是"高血糖"，眾所周知，糖尿病患者持續(xù)的高血糖是引發(fā)各種糖尿病并發(fā)癥的誘因，而同時當(dāng)血糖水平較高的時候，細胞的DNA會承受更多的傷害，難以得到修復(fù)，從而增加患癌的風(fēng)險。除此之外，2型糖尿病患者主要是因為胰島素功能的缺陷導(dǎo)致無法有效地將葡萄糖帶入細胞，這樣一來便會刺激胰腺產(chǎn)生越來越多的胰島素，很有可能產(chǎn)生高胰島素血癥。人體正常量的胰島素是維穩(wěn)血糖水平的關(guān)鍵，但畢竟胰島素也屬于激素，一旦過量便會刺激細胞生長，導(dǎo)致癌癥。以目前的醫(yī)學(xué)科技仍然無法解決癌癥的治療問題，但我們可以治療2型糖尿病，降低患癌的風(fēng)險。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療糖尿病方法已經(jīng)不能滿足大部分因肥胖而引發(fā)的2型糖尿病患者。如今，外科手術(shù)治療糖尿病逐漸成為了潮流。胃旁路手術(shù)有效解決了內(nèi)科服用降糖藥只能依賴終身服藥來穩(wěn)定血糖這個問題，通過手術(shù)治療的糖尿病患者基本都能停用藥物，并且在日常情況下能夠長期保持在正常的血糖值范圍。2019年11月23日1699
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李小霞主治醫(yī)師 甘肅省第三人民醫(yī)院 糖尿病科 一、臨床地位如無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選和全程藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。雖然二甲雙胍有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病風(fēng)險，但是目前我國尚未批準用于預(yù)防糖尿病。二、給藥劑量與降糖療效二甲雙胍起效最小劑量500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d，普通片成人最大推薦劑量2550mg/d，緩釋片成人最大劑量為2000mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應(yīng)。在患者可以耐受的情況下，二甲雙胍應(yīng)盡早足量使用以維持更長的達標(biāo)時間。二甲雙胍具有可靠的降糖療效，單藥治療可使糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1.0%～2.0%（去除安慰劑效應(yīng)后）。在新診斷T2DM患者中，二甲雙胍（2000mg/d）單藥治療可在4年內(nèi)使受試者平均HbA1c水平維持在7%以下。三、對心血管系統(tǒng)的影響UKPDS研究顯示，使用二甲雙胍的肥胖2型糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險相對下降35%、心肌梗死風(fēng)險下降39%，且其降低死亡和心肌梗死的作用顯著優(yōu)于磺脲類和胰島素。主要機制：降低血糖、改善非酒精性脂肪性肝病和胰島素抵抗（尤其是肝臟和肌肉）、減輕體重、改善血脂和抗凝等。此外，二甲雙胍可直接改善血管內(nèi)皮細胞功能，增加血流量。謹記：二甲雙胍是超重或肥胖患者首選用藥，同樣適用于體重正?；颊撸熜Ш筒涣挤磻?yīng)與BMI（體重指數(shù)）無關(guān)。四、二甲雙胍的抗腫瘤作用糖尿病可能是多種腫瘤，如乳腺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌等的風(fēng)險因素。多項研究顯示，二甲雙胍可激活A(yù)MPK通路，而AMPK通路的激活除影響代謝外，還可抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。多項薈萃分析結(jié)果顯示，二甲雙胍治療與肺癌、前列腺癌、直腸癌、乳腺癌等癌癥風(fēng)險降低相關(guān)。五、安全性1、胃腸道反應(yīng)二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率約為15%，多出現(xiàn)在治療后10周。隨著治療時間延長，大多數(shù)患者可逐漸耐受或癥狀消失。小劑量起始，逐漸加量，適時調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，或改成1次/d的緩釋制劑，可減少胃腸道反應(yīng)。2、肝毒性二甲雙胍通過胃腸道吸收進行血液循環(huán)，幾乎不與血漿白蛋白結(jié)合，不經(jīng)過肝臟代謝，不競爭肝臟P450酶，在體內(nèi)也不降解，而是直接作用于肝臟和肌肉，減少肝糖異生，增加肌肉葡萄糖酵解。因此，二甲雙胍無肝毒性。但肝功能受損者使用二甲雙胍時應(yīng)謹慎，因為肝功能受損會明顯限制其對乳酸鹽的清除能力。3、腎毒性二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管從尿中排出，清除迅速，12～24h約清除90%。二甲雙胍腎臟清除率約為肌酐清除率的3.5倍。因此，二甲雙胍本身對腎臟沒有損害。另有研究提示，二甲雙胍可能具有腎臟保護作用。但在腎功能不全患者中，二甲雙胍的腎臟清除率下降，清除半衰期延長，導(dǎo)致血漿二甲雙胍濃度上升，乳酸性酸中毒風(fēng)險增加。腎功能不全患者需通過eGFR水平調(diào)整二甲雙胍劑量：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR為45～59ml/（min·1.73m2）需調(diào)整劑量，eGFR＜45ml/（min·1.73m2）禁用。4、造影劑的影響向血管內(nèi)注射碘化造影劑可能導(dǎo)致腎功能衰竭，引起二甲雙胍蓄積和增加乳酸酸中毒的風(fēng)險。eGFR＞60ml/（min·1.73m2）患者，造影前或檢查時停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥；eGFR為45～59ml/（min·1.73m2）患者使用造影劑前48h應(yīng)暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。5、乳酸中毒風(fēng)險目前尚無確切證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。肝、腎功能正?；颊唛L期應(yīng)用并不增加乳酸酸中毒風(fēng)險。6、對維生素B12吸收的影響已有研究顯示，長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降。長期使用二甲雙胍者可每年測定1次維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補充維生素B12。六、相互作用1、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧芐氨嘧啶和萬古霉素等經(jīng)腎小管排泌的陽離子藥物，會影響腎功能或二甲雙胍分布。合用時建議密切監(jiān)測血糖，必要時調(diào)整藥物劑量。2、噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質(zhì)激素、吩噻嗪、甲狀腺制劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等可引起血糖升高。用藥期間和用藥后需要密切監(jiān)測血糖。3、樹脂類藥物（如蘇合香、血竭、乳香等）與二甲雙胍合用會減少其吸收。很多中成藥中含有蘇合香、血竭、乳香，與二甲雙胍合用時至少間隔2小時。轉(zhuǎn)自《藥評中心》2019年10月28日1837
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趙進喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 這個胰島素治療啊，實際上，你看的是呃，他以前都說胰島素依賴性啊，胰島素非依賴性，實際上現(xiàn)在不這么說了，現(xiàn)在叫一型糖尿病二型糖尿病一型糖尿病肯定是需要終生依賴胰島素來生存的，而二型糖尿病呢，A，他可以用胰島素治療，也可以用其他的口服降糖藥治療，尤其是二心臟病，剛發(fā)現(xiàn)的時候，身體上就所謂胰島素強化治療內(nèi)強化治療就能讓一部分糖尿病病人的血糖得到良好的控制，那要加入再配上中藥治療呢，就是讓胰島功能得到部分恢復(fù)的話，胰島素抵抗得到部分改善的話有很大一部分病人可以免于重傷喝藥，所以呢，我們說那胰島素能停掉這片藥物也能停掉到最后不用吃藥了，血糖長期穩(wěn)定這樣的病例啊，都是很多的，哎，可以說許多內(nèi)分泌專家都有這樣成功的病例，所以啊，這個沒什么剩用的問題。2019年10月05日1858
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吳良平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 普外科 目前眾多糖尿病患者當(dāng)中，肥胖癥2型糖尿病這類型的患者占大多數(shù)，幸運的是，針對這部分群體目前已經(jīng)有了比傳統(tǒng)內(nèi)科治療更好的方法，那就是糖尿病手術(shù)。通過外科手術(shù)治療糖尿病，一般在手術(shù)過后血糖值也可以長期保持在正常范圍，并且可以停用相關(guān)的藥物。直到現(xiàn)在糖尿病仍然被定義為無法根治的疾病，所以傳統(tǒng)的內(nèi)科服用藥物和注射胰島素方式是需要終身堅持的，哪怕是可以一輩子都穩(wěn)定住血糖不會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但疾病對人體的生活仍然存在一定的影響。糖尿病手術(shù)出現(xiàn)，相對于適合做手術(shù)的糖尿病患者來說簡直是福音。為什么糖尿病手術(shù)只能治療肥胖癥2型糖尿病呢？這一點跟手術(shù)治療的原理息息相關(guān)。糖尿病手術(shù)能減少食物的攝入量和吸收量，這個過程同時也減少了糖分的吸收，減輕身體糖代謝的負荷。通過手術(shù)完成減肥之后，能讓單純性肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗有所改善，能在一定程度上回復(fù)人體糖代謝的機能。另外，此手術(shù)還有一個重建消化道的環(huán)節(jié)，在這個環(huán)節(jié)里面可以改變腸-胰島軸激素的分泌，從而對糖代謝功能起到一定的幫助?？上攵?，糖尿病手術(shù)針對肥胖癥2型糖尿病患者有一套完整的治療機理，那么治療后的糖尿病還有沒有機會復(fù)發(fā)呢？前面已經(jīng)提到，手術(shù)恢復(fù)胰島素功能這個過程離不開減肥的功勞，只要身邊有效減肥就能將病情有效逆轉(zhuǎn)。所以，如果在術(shù)后如果不建立起健康的生活飲食習(xí)慣導(dǎo)致復(fù)胖的話，糖尿病也是有可能"卷土重來"的。但是也不用過于擔(dān)憂，因為一般此手術(shù)的減肥效果相比于其他減肥方法是非常穩(wěn)定的，由于手術(shù)的問題導(dǎo)致復(fù)胖的幾率是非常低的，所以在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)胖的話很有可能是患者自己在生活飲食上再次"作死"，如果不吸取之前肥胖的教訓(xùn)，任何減肥方法都是徒勞。綜上所述，糖尿病手術(shù)的治療效果具有不錯的穩(wěn)定性，主要能成功讓病情得到逆轉(zhuǎn)改善，比較難出現(xiàn)復(fù)發(fā)的狀況，手術(shù)不完善的地方是只能治療肥胖癥2型糖尿病患者，剩下其他類型的糖尿病患者目前也只能依賴藥物和注射胰島素來穩(wěn)定病情。2019年08月16日1076
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項守奎主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 肥胖與2型糖尿病關(guān)系密切。2型糖尿病患者常常合并肥胖，而肥胖能夠誘發(fā)胰島素抵抗，從而增加血糖控制的難度。因此對于那些肥胖的2型糖尿病患者，減重就顯得尤為重要。只有體重下降了，血糖才容易控制，降糖藥才有可能減量。糖尿病患者如何減重呢？首先是“管住嘴、邁開腿”，也就是少吃多動。其次是減重手術(shù)，通過手術(shù)改變胃腸道結(jié)構(gòu)達到減重目的。“少吃多動”說起來很簡單，但要長期堅持絕非易事。減重手術(shù)畢竟是有創(chuàng)傷的，并且也只適用于部分肥胖糖尿病患者。糖尿病患者必須要用降糖藥，如果降糖藥既能降糖，又能減重，豈不是兩全其美？你還別說，的確有這樣的降糖藥。我們來回顧一下臨床上使用的降糖藥，并把它們分分類：一、增加體重的降糖藥1、胰島素及胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素、甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素）；2、胰島素促泌劑（格列齊特、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈）；3、噻唑烷二酮類（吡格列酮、羅格列酮）；二、對體重影響不大的降糖藥1、α糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）；2、DPP-IV抑制劑（西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列?。蝗?、減輕體重的降糖藥1、二甲雙胍：該藥能夠抑制食欲，改善胰島素抵抗，降低胰島素水平，從而減輕體重；2、SGLT-2抑制劑（達格列凈、卡格列凈、恩格列凈）：該類藥可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖從尿液中排除體外，從而減輕體重。3、GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽、洛塞那肽、艾塞那肽）；該類藥能夠增加飽腹感，延遲胃排空，減少食物攝入，從而減輕體重；肥胖2型糖尿病患者，在生活方式干預(yù)（少吃多動）的基礎(chǔ)上，需要首選二甲雙胍進行降糖治療。此外如果經(jīng)濟條件允許，可聯(lián)合使用SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑（這兩類藥價格相對較高），在降糖的同時也能減輕體重，從而實現(xiàn)長期持久的血糖達標(biāo)。2019年07月27日10815
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趙為國主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 眾所周知，糖尿病是以目前的醫(yī)療技術(shù)都難以根治的疾病，在上個世紀初人類發(fā)現(xiàn)了人工合成胰島素讓千百年來糖尿病的治療有了重大的突破，直到現(xiàn)在普遍都是使用藥物降糖穩(wěn)定病情，尚無法達到根治的效果。而減重手術(shù)治療糖尿病確實能對病情起到逆轉(zhuǎn)的效果，但也只能針對肥胖癥2型糖尿病患者。 糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病。 1型糖尿病的患者人數(shù)比較少，這大部分是由于先天性的缺陷導(dǎo)致人體喪失胰島素機能，這種情況基本需要終身注射胰島素控制體內(nèi)血糖。所以1型糖尿病的治療過程相當(dāng)困難，而且費用也是極高。 我們常見的都是2型糖尿病，目前我國的糖尿病患者大部分都屬于超重或者肥胖人群，這是由于腹部脂肪積蓄而形成的胰島素抵抗體質(zhì)，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素功能受到一定的影響，形成糖尿病。針對這一類型的糖尿病目前可以通過減重手術(shù)來逆轉(zhuǎn)病情，能有效避免了傳統(tǒng)的終身服藥困境。 因此，減重手術(shù)治療糖尿病雖然是效果出眾，但也不是所有糖尿病患者都適用，手術(shù)適應(yīng)癥對患者的身體情況有一套相當(dāng)嚴格的要求。如果沒能達到手術(shù)要求的患者也不必過于憂慮，只要按時服藥再配合健康的生活方式，將糖尿病的病情控制住能避免后期發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。 當(dāng)然，在沒有患上糖尿病之前提前預(yù)防是最好的選擇，由于肥胖很大幾率會引發(fā)糖尿病，所以即使減肥也能有效避免糖尿病。2019年07月24日1068
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