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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《2型糖尿病緩解中國專家共識》發(fā)布5種方案“逆轉(zhuǎn)”糖尿病T2DM緩解的定義與機(jī)制1.T2DM緩解的定義2021年ADA發(fā)布“2型糖尿病緩解的定義和解釋”共識報(bào)告，建議將停用降糖藥物至少3個(gè)月后，HbA1c＜6.5%作為T2DM緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在有些情況下，例如存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細(xì)胞生存時(shí)間、HbA1c檢測方法不規(guī)范等，HbA1c不能反映真實(shí)血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L或通過動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計(jì)算估計(jì)的糖化血紅蛋白（eA1c）＜6.5%作為診斷T2DM緩解的替代標(biāo)準(zhǔn)，在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每年復(fù)查HbA1c。2.T2DM緩解的機(jī)制T2DM緩解與糾正肥胖或顯著改善體質(zhì)量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰島素抵抗和高胰島素血癥、糾正高糖毒性和胰島β細(xì)胞去分化及轉(zhuǎn)分化相關(guān)。體重控制方面：積極進(jìn)行體質(zhì)量控制，體質(zhì)量控制的目標(biāo)是BMI達(dá)到正常水平。T2DM伴肥胖者建議減輕體質(zhì)量至少10kg以上（最好減15 kg以上）或減重10%以上。評估糖尿病緩解的基本條件，采用“ABCD”方法《共識》建議采用“ABCD”評估方法確定T2DM緩解基本條件，見表2。（證據(jù)級別：4，推薦級別：D）解釋：首先需要排除特殊類型的糖尿病，包括皮質(zhì)醇增多癥、生長激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的糖尿病，這些疾病需針對可矯正的病因進(jìn)行治療才有可能使糖尿病得到緩解。排除自身免疫型糖尿病，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞因受到持續(xù)的自身免疫攻擊而出現(xiàn)進(jìn)行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比較低。在這個(gè)人群中沒有糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)。排除T2DM中病程較長、并發(fā)癥較重、胰島功能較差（血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，空腹C肽＜1.0ug/L）的患者。在這類人群中尚沒有糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)。一、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“強(qiáng)化生活方式干預(yù)”《共識》強(qiáng)調(diào)緩解T2DM需建立跨學(xué)科綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，形成配套管理流程，需遵循5R原則（責(zé)任、評估、現(xiàn)實(shí)、緩解、隨訪），具體方案如下。推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)（飲食營養(yǎng)、運(yùn)動等）作為所有T2DM緩解的基本方案?；就扑]方案見表3。1.飲食營養(yǎng)治療在合并肥胖的T2DM患者中，限能量飲食（CRD）配合運(yùn)動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低能量飲食（VLCD）、間歇性斷食、生酮飲食均能夠促進(jìn)早期T2DM緩解。推薦幾種減重飲食模式。建議將限能量飲食（CRD）和限能量地中海飲食配合運(yùn)動作為緩解T2DM的基本方案。CRD目前主要有3種類型：（1）在目標(biāo)能量攝入量基礎(chǔ)上按一定比例減少（減少30%~50%）能量的攝入；（2）在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少500 kcal左右的能量攝入；（3）每日攝入量1 000~1 500 kcal。短期（4~12周）階段性的特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮飲食、VLCD、LCDs、VLCDs）有助于減重和緩解T2DM。經(jīng)評估的使用輔助控糖食品或功能食品可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度的作用，有利于減重和緩解T2DM。在減重過程中可以使用輔助減重食品、半代餐、階段性代餐包等實(shí)現(xiàn)提升飽腹感、延緩碳水化合物吸收速度、補(bǔ)充營養(yǎng)素及輔助控糖的作用。營養(yǎng)（醫(yī)）師需要評估這類產(chǎn)品的配方合理性、安全性，并做好與普通飲食的搭配。代餐應(yīng)提供蛋白質(zhì)、纖維素和微量元素，保證營養(yǎng)素的基本需要，控制能量攝入。常見代餐品種主要有3種：（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面條等）替代日常主食；（2）代餐餅干；（3）代餐湯品。有關(guān)患者的食欲管理：（1）減慢進(jìn)餐速度：增加咀嚼次數(shù)，每進(jìn)食一口食物咀嚼20~40次；餐間停頓，減小每一口食物的體積，用非優(yōu)勢手持筷或用叉。（2）餐前飲水加餐前吃少量堅(jiān)果（如10個(gè)杏仁、20?；ㄉ簣?jiān)果含不飽和脂肪酸，進(jìn)食后能刺激膽囊收縮素的分泌，通過迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)途徑降低食欲。（3）合理安排進(jìn)餐順序：①餐前喝湯，容易產(chǎn)生飽腹感。②蔬菜、低糖水果，體積大，能量低，減慢吸收速度，誘導(dǎo)飽腹感。③葷菜與肉類能量偏高，放在第三位吃，進(jìn)一步增加飽腹感。④進(jìn)餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收緩慢減少餐后血糖波動。（4）增加富含膳食纖維的食物：膳食纖維在胃內(nèi)排空速度慢，易產(chǎn)生飽腹感?？稍黾友帑?、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麥面包、綠葉蔬菜、低糖水果等食物的攝入。2.運(yùn)動干預(yù)《共識》推薦有氧運(yùn)動是最佳減脂方案，可以減少全身脂肪，建議每周不少于150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動。每周同時(shí)應(yīng)進(jìn)行不少于2次的抗阻運(yùn)動。運(yùn)動是控制體質(zhì)量的最佳手段之一。運(yùn)動是T2DM治療的基礎(chǔ)，糖尿病患者通過運(yùn)動可以直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的。運(yùn)動也可以增加肌肉的容積并使胰島素敏感性得到持續(xù)性改善。此外，運(yùn)動還可以改善患者血脂、血壓和心血管健康，提高其愉悅感。開具運(yùn)動處方T2DM緩解的運(yùn)動減重推薦見表4。開具運(yùn)動處方應(yīng)該按照“評估健康、制定目標(biāo)、選擇項(xiàng)目、設(shè)定強(qiáng)度、運(yùn)動訓(xùn)練、評估效果、適時(shí)調(diào)整”的流程來進(jìn)行。（1）評價(jià)健康：①了解病史：高血糖、高血壓、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情況和其他影響運(yùn)動的疾病。②評估運(yùn)動能力的方法：a耐力：選擇一條固定的線路，記錄自己每次走完需要多長時(shí)間？b上肢力量：2 min內(nèi)能做幾次推舉？c下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2 min內(nèi)能完成幾次？d平衡能力：單腳站立（建議有扶手處練習(xí)）堅(jiān)持幾分鐘？e柔韌性：坐在穩(wěn)固的椅子上，伸出一條腿放在對面的椅子上，腳跟朝地，用手夠伸展的腿部，看能伸多遠(yuǎn)？③評估運(yùn)動安全性和心肺耐力：通常采用運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)即可，評估運(yùn)動中最嚴(yán)重的心血管缺血性危害，避免猝死的發(fā)生。在進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動試驗(yàn)的同時(shí)，可以計(jì)算有氧運(yùn)動強(qiáng)度對應(yīng)的適宜心率范圍，指導(dǎo)運(yùn)動處方的制定。（2）制定目標(biāo)：周一至周五及周末的運(yùn)動計(jì)劃安排，多長時(shí)間做運(yùn)動？想做哪種運(yùn)動？（3）選擇運(yùn)動項(xiàng)目：選擇喜歡的、合適的項(xiàng)目最好，可以考慮散步、慢跑、游泳、園藝、球類、跳舞、健身、啞鈴等。（4）設(shè)定強(qiáng)度：盡量堅(jiān)持每天至少30 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，如果每天抽不出整段的30 min，可以每次做10 min，每天鍛煉3次。每周做2次以上的力量訓(xùn)練，每次持續(xù)30 min。運(yùn)動過程中需避免受傷、適時(shí)調(diào)整，選擇適宜的運(yùn)動方式、合適的強(qiáng)度、適宜的運(yùn)動環(huán)境和裝備，及時(shí)監(jiān)測效果，可避免運(yùn)動損傷。當(dāng)體質(zhì)量下降過快，身體疲勞和機(jī)能下降時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動負(fù)荷，體質(zhì)量變化不明顯時(shí)，應(yīng)增加運(yùn)動負(fù)荷，加速減脂。二、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“減重藥物”《共識》提及奧利司他短暫應(yīng)用（12~24周）可作為BMI≥27kg/m^2合并T2DM緩解的輔助方法。推薦在強(qiáng)化生活方式干預(yù)后體質(zhì)量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）應(yīng)用。奧利司他為脂肪酶抑制劑，通過抑制胃腸道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解為游離脂肪酸和單?；视王ィ瑴p少腸腔黏膜對膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除體外。奧利司他是我國唯一被批準(zhǔn)用于體質(zhì)量管理的減重藥物。奧利司他于2007年被國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)為減重非處方藥，建議用于BMI≥27 kg/m^2的T2DM患者。該藥具有減輕體質(zhì)量、維持體質(zhì)量和預(yù)防反彈的作用。奧利司他的不良反應(yīng)主要為脂肪瀉、大便次數(shù)增多。1年以上長期服用會減少脂溶性維生素及β胡蘿卜素的吸收，罕見有肝功能損傷的報(bào)告。三、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“非胰島素降糖藥物”《共識》建議對于HbA1c不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施不能有效落實(shí)的T2DM患者，短期（8~12周）輔助應(yīng)用可以顯著改善體質(zhì)量的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解T2DM。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑及其聯(lián)合方案：一項(xiàng)基于安慰劑對照研究的薈萃分析顯示，經(jīng)艾塞那肽治療后患者體質(zhì)量可減少1.69 kg，利拉魯肽治療后體質(zhì)量減少2.51 kg，利司那肽治療后體質(zhì)量減少0.90 kg。DURATION系列研究顯示，艾塞那肽周制劑2 mg，1次/周，皮下注射，28周體質(zhì)量可減少1.2~1.5 kg。司美格魯肽周制劑（2.4 mg）結(jié)合生活方式干預(yù)20周能使肥胖患者減重10.6%。Sustain China研究顯示，在超重和肥胖的T2DM患者中應(yīng)用司美格魯肽可降低HbA1c達(dá)1.8%，體質(zhì)量下降4.2 kg，可以作為改善體質(zhì)量的輔助方法。丹麥學(xué)者一項(xiàng)研究顯示，二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、GLP-1受體激動劑聯(lián)合治療相比較于其他聯(lián)合治療，體質(zhì)量減輕最多，低血糖發(fā)生最少，心腦血管疾病和全因死亡發(fā)生率最低。二甲雙胍、噻唑烷二酮、GLP-1受體激動劑聯(lián)合治療是針對病理生理變化進(jìn)行合理的輔助緩解治療方案。研究顯示，此聯(lián)合治療 HbA1c＜5.7%比例更高。四、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“胰島素”《共識》建議對于HbA1c≥10%，F(xiàn)PG≥11.1 mmol/L，輔助應(yīng)用短期（2周）早期胰島素強(qiáng)化治療，有助于緩解T2DM。具體建議：超重和肥胖的T2DM患者，如果在初診時(shí)血糖水平高（HbA1c≥10%，F(xiàn)PG≥11.1 mmol/L）并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，可以短期給予胰島素治療。待患者經(jīng)過短期胰島素治療使高血糖得到明顯改善、酮癥酸中毒得到糾正后可重新進(jìn)行臨床評估。如患者符合緩解T2DM的基本條件，可采用本共識建議的改善體質(zhì)量的非胰島素治療措施繼續(xù)改善體質(zhì)量，以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)T2DM的長期緩解。五、實(shí)現(xiàn)T2DM緩解之“代謝手術(shù)”《共識》建議對于BMI≥32.5 kg/m^2的T2DM患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。具體建議：ADA建議對于BMI＞35 kg/m^2的成人T2DM患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，考慮代謝手術(shù)。亞裔人群，BMI≥32.5 kg/m^2時(shí)應(yīng)積極手術(shù)；27.5 kg/m^2≤ BMI＜32.5 kg/m^2時(shí)，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制體質(zhì)量及血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分或存在合并癥，可慎重考慮手術(shù)。建議手術(shù)年齡為16~65歲。推薦標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為LRYGB和LSG。LSG對肥胖患者的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，手術(shù)簡單，并發(fā)癥少；LRYGB除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)，對于T2DM緩解率較高，但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥較多。推薦腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)榛颊咝g(shù)后早期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)。做好圍手術(shù)期的處理至關(guān)重要，對于BMI≥37kg/m^2的患者，術(shù)前減重10%，有利于手術(shù)的安全實(shí)施。T2DM緩解的效果評價(jià)與預(yù)后改善1.T2DM緩解的效果評價(jià)T2DM緩解的標(biāo)準(zhǔn)：停用降糖藥物或單純生活方式干預(yù)至少3個(gè)月后，HbA1c＜6.5%，或在不適合用HbA1c作為血糖水平評價(jià)指標(biāo)時(shí)，F(xiàn)PG＜7.0 mmol/L或通過動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計(jì)算eA1c＜6.5%。在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每3個(gè)月或6個(gè)月復(fù)查HbA1c或FPG或采用動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計(jì)算eA1c。其他評價(jià)指標(biāo)：（1）BMI≤24 kg/m^2，減重≥10 kg或減重≥10%；（2）體脂肪率減少，達(dá)到男性＜25%，女性＜30%；（3）脂肪肝改善，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；（4）肌肉含量達(dá)標(biāo)，男性≥ 40%，女性≥35%。2.T2DM緩解的預(yù)后改善《共識》建議早期緩解糖尿病維持時(shí)間越長，越能降低糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率。大慶研究提出的“5-000-111法則”對生活方式調(diào)整具有較強(qiáng)的指導(dǎo)價(jià)值，包括：每周至少運(yùn)動5 d；晚餐后不再進(jìn)食，不喝甜飲料，不吸煙，少飲酒；每天至少減少100g主食，每天至少吃500g（1斤）蔬菜，每周外出聚餐至多1次。大慶研究30年隨訪顯示，通過早期生活方式干預(yù)降糖，能使新發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低27%。2021年10月01日
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 2型糖尿病能治愈嗎？得了2型糖尿病就要一輩子吃藥嗎？ 我國糖尿病患者數(shù)量居多，多數(shù)患者是2型糖尿病。得了糖尿病，需要長期服藥控糖。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步發(fā)展，糖尿病是否有逆轉(zhuǎn)的可能呢？ 研究證實(shí)，2型糖尿病的確有逆轉(zhuǎn)可能。多項(xiàng)研究證實(shí)，糖尿病早期積極干預(yù)，能夠降低糖尿病前期到糖尿病進(jìn)展的可能，還可以緩解病情，甚至實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。 2型糖尿病能不能逆轉(zhuǎn)，和胰島β細(xì)胞功能狀態(tài)有關(guān)，只有盡早干預(yù)，才能糾正可逆因素，進(jìn)而改善β細(xì)胞功能。 2型糖尿病逆轉(zhuǎn)分3種情況： 長期逆轉(zhuǎn)：患者病情完全得到緩解并且持續(xù)時(shí)間超過5年。 部分逆轉(zhuǎn)：不需要服用任何降糖藥物至少1年，糖化血紅蛋白低于6.5%，空腹血糖小于7mmol/L。 完全逆轉(zhuǎn)：不需要服用任何降糖藥物至少1年，糖化血紅蛋白低于5.7%，空腹血糖小于5.6mmol/L。 醫(yī)生詳解2型糖尿病逆轉(zhuǎn)3大手段 1.生活方式干預(yù) 通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、堅(jiān)持運(yùn)動、減重等方式發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者病情可得到明顯緩解。若長期攝入能量大于消耗能量，會引起能量過剩性肥胖，進(jìn)而會加重糖尿病病情，甚至引發(fā)并發(fā)癥。只要當(dāng)減重后，肝臟脂肪的輸出減少，才能改善脂肪沉積狀態(tài)，進(jìn)而改善β細(xì)胞功能，緩解糖尿病。 因此，嚴(yán)格的生活方式干預(yù)，可以改善能量代謝失衡問題，是逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的根本策略。 2.藥物治療 藥物治療包括減肥降糖藥和胰島素強(qiáng)化治療。 針對不同病情的2型糖尿病患者，采用的治療方案并不相同。糖化血紅蛋白大于10%，空腹血糖高于11.1mmol/L的2型糖尿病患者，可以采用胰島素強(qiáng)化治療。部分患者還需要聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍、奧利司他、噻唑烷二酮類等多種藥物才能促進(jìn)病情盡快逆轉(zhuǎn)。 3.代謝手術(shù)治療 2型糖尿病患者，若BMI＞32.5kg/m?，是建議采用代謝手術(shù)治療的。 對于這類體型過于肥胖的2型糖尿病患者來說，生活方式干預(yù)、降糖藥物治療，可能達(dá)不到理想的效果。只有通過代謝手術(shù)才能更好的減輕體重，改善血糖。代謝手術(shù)后，患者不僅體重減輕，而且血糖、血脂、血糖等代謝指標(biāo)也會得到控制。 即使是肥胖青少年2型糖尿病患者，代謝手術(shù)可作為治療手段。 2型糖尿病患者想要逆轉(zhuǎn)病情，還是需要根據(jù)個(gè)人的具體情況，聽從專業(yè)醫(yī)生的建議，選擇合理的治療方案。2021年08月20日3250
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王曼營養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮飲食治療中心-營養(yǎng)腸道微生態(tài)?？坡?lián)盟基地 生酮飲食治療糖尿病，主要是通過控制碳水化合物的攝入量，減少了腸道對單糖的吸收，降低血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平和增加胰島素敏感性。糖尿病是由一組多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，發(fā)病原因和機(jī)制復(fù)雜，且并發(fā)癥較多。糖尿病現(xiàn)已逐漸發(fā)展成為全球三大導(dǎo)致過早死亡的健康危害因素之一，主要分為1型糖尿病，2型糖尿病，特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病四種，其中以2型糖尿病最多見。2型糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致全身大血管、微血管病變，累及心臟、腎臟、腦等器官，導(dǎo)致糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等并發(fā)癥。流行病學(xué)研究表明，肥胖、高熱量飲食、體力活動不足是2型糖尿病的主要影響因素。在20世紀(jì)早期，有研究發(fā)現(xiàn)饑餓療法（20%蛋白、70%脂肪、10%低碳水化合物）可以達(dá)到快速降低尿糖水平的效果，在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是治療糖尿病的唯一手段。同時(shí)發(fā)現(xiàn)高脂肪、低碳水化合物的生酮飲食能夠減輕肥胖患者體重，因此通過飲食干預(yù)能夠改善糖尿病患者的血糖控制能力并達(dá)到減重的目的，有效預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。生酮飲食作為一種新的治療方法，打破了外界關(guān)于糖尿病只能依賴藥物或胰島素治療的定向思維方式。生酮飲食是一種由高脂肪、低碳水化合物、適量蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素組成的特學(xué)醫(yī)學(xué)膳食，主要分為四種模式：經(jīng)典的生酮飲食（KD），中鏈甘油三酯的飲食(MCT)，改良的阿特金斯飲食（MAD），低血糖指數(shù)飲食（LGIT），針對不同人群疾病特點(diǎn)和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的膳食食譜。密切監(jiān)測患者的血糖血酮水平，便于及時(shí)調(diào)整。糖尿病患者在生酮干預(yù)的過程中，隨著良好生活方式的建立，一般會出現(xiàn)血糖穩(wěn)定下降，控制良好的情況，可以根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整降糖藥的方案和劑量，甚至停用降糖藥物。生酮飲食治療糖尿病，主要是通過控制碳水化合的攝入量，減少了腸道對單糖的吸收，降低血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平和增加胰島素敏感性。利用脂肪代謝產(chǎn)生的中間產(chǎn)物—酮體為機(jī)體提供能量，酮體可以抑制食欲，以增強(qiáng)飽腹感，同時(shí)可以通過糖異生作用使生糖氨基酸和甘油生成葡萄糖以維持血糖的穩(wěn)定。生酮飲食實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在胃腸道的反應(yīng)（惡心、腹瀉、腹痛），大多都是短暫的，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)要格外重視，所以熱卡和碳水一般不會限制過低。如果出現(xiàn)酮癥酸中毒，需要適當(dāng)添加一點(diǎn)糖分，后續(xù)調(diào)整飲食中脂肪和碳水的占比。以上可能出現(xiàn)的反應(yīng)都是可逆的。隨著《2019年生酮飲食干預(yù)2型糖尿病中國專家共識》中推薦：糖尿病應(yīng)用生酮飲食的適應(yīng)癥是：年齡18-65周歲，伴隨超重或肥胖（BMI>24kg/m2），體脂率高于同齡正常標(biāo)準(zhǔn)，肝、腎功能正常，無嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。禁忌癥主要：1型糖尿病、妊娠糖尿病、卟啉病及其他脂肪代謝障礙相關(guān)疾病。如有重要肝腎損害、胰腺炎病史、活動性膽囊疾病、頻發(fā)痛風(fēng)、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳、正在感染或體質(zhì)非常差、不能配合的患者亦不可使用。根據(jù)目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，生酮飲食可以降低血糖、減少血糖波動、改善胰島素抵抗，在2型糖尿病的治療方面擁有廣闊的應(yīng)用前景。只有你的身體的糖分越來越少，你才有機(jī)會真正降低血糖，逆轉(zhuǎn)糖尿病，一邊攝入米面糖，一邊打胰島素，是非常愚蠢的行為。網(wǎng)友問：生酮飲食也會產(chǎn)生酮癥，這個(gè)和我們?nèi)粘Ｂ犝f的糖尿病酮癥酸中毒是不是一樣的？酮癥的產(chǎn)生，在正常的情況下由饑餓引起或者是在飲食中含有碳水化合物比例太低和脂肪含量太高的時(shí)候出現(xiàn)。酮癥酸中毒的發(fā)生表現(xiàn)為在沒有足夠的氧化分解葡萄糖的情況下某些脂肪酸氧化的直接結(jié)果?！痹谔悄虿⊥Y酸中毒的情況下，身體沒有能力利用葡萄糖而導(dǎo)致血糖過高，從而引起脫水和組織的化學(xué)失衡，可以導(dǎo)致病人昏迷和死亡。但這些結(jié)果明顯的不會發(fā)生在饑餓和使用生酮飲食時(shí)，因?yàn)槠咸烟堑臄z入量在這些情況下是受到限制的。 咨詢了解生酮飲食逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的相關(guān)知識，可以提前在好大夫網(wǎng)站預(yù)約掛號2021年03月12日2108
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “一白遮百丑，一胖毀所有”，肥胖不僅影響形象，還嚴(yán)重影響了民眾的生活健康。肥胖這塊土壤還會滋生很多疾病，如糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、痛風(fēng)、膽石癥、呼吸睡眠暫停等。門診接診的肥胖型糖尿病友越來越多，有些人本身就是肥胖體型后來并發(fā)了血糖紊亂，還有一部分人卻是在糖尿病治療過程中因?yàn)榻堤撬幬锏氖褂眠M(jìn)行性肥胖。肥胖會加重胰島素抵抗，給糖尿病友的治療帶來諸多困擾，藥物因素導(dǎo)致的肥胖更是嚴(yán)重影響了肥胖型糖尿病患者的治療依從性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),全世界肥胖人數(shù)正以每5年翻一番的速度激增，而每年肥胖造成的直接和間接死亡已達(dá)30萬,成為僅次于吸煙的第二個(gè)可預(yù)防的致死性危險(xiǎn)因素,與愛滋病、吸毒、酗酒并列為四大世界性醫(yī)學(xué)社會問題。曾有人將肥胖與高血壓、高血脂、高血糖并稱為“死亡四重奏”，世界衛(wèi)生組織（WHO）也已將肥胖列為全球首要健康問題。肥胖和2型糖尿病關(guān)系密切。相較普通人，肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。中國人體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型肥胖。很多人都知道肥胖與2型糖尿病發(fā)病關(guān)系非常密切，而且在初級護(hù)理中很難控制。現(xiàn)在就來看看肥胖對2型糖尿病發(fā)病的危害性，并了解一下2型糖尿病肥胖患者如何才能成功減肥。目前肥胖已被看作是危害健康和發(fā)生糖尿病的主要危險(xiǎn)因素。近年來，隨著生活方式現(xiàn)代化、膳食結(jié)構(gòu)改變和體力活動的減少，我國肥胖隊(duì)伍迅速擴(kuò)大，2型糖尿病人群也隨之壯大。因此，要想控制2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥，解決肥胖問題勢在必行。看看下圖飲食運(yùn)動等生活方式出了問題相當(dāng)于土壤和樹根，肥胖相當(dāng)于大樹，糖尿病只是樹上結(jié)出的果，單純降糖只是相當(dāng)于摘果子，效果非常差，只有砍樹挖根（生活方式改變和減肥）才能從根本上解決問題。肥胖的糖友需要減肥，這是幫助控制血糖平穩(wěn)的好辦法。但很多糖友在減肥后，又經(jīng)歷了反彈的噩夢。于是，慢慢的走上了越減越肥的不歸路。如何能維持減肥的成果，遠(yuǎn)離反彈，是很多肥胖糖友迫切想要知道的。但是在回答這個(gè)問題之前，我要反問一句，你是怎么減的肥？其實(shí)目前減肥的方式無外乎就那么幾種，節(jié)食減肥、運(yùn)動減肥、藥物減肥和改變生活方式的減肥。這里面最難做到的是改變生活方式，因?yàn)楦淖兩罘绞揭馕吨怯褌円妥约褐暗哪切┎涣剂?xí)慣告別。而且改變生活方式從某種意義上來說，包含了節(jié)食和運(yùn)動。所以很多人更愿意通過簡單的運(yùn)動或節(jié)食甚至寄希望于吃藥來達(dá)到減肥的目的。節(jié)食減肥？不推薦！由于進(jìn)食后血糖肯定會升高，那么減少進(jìn)食量會使血糖升高的不那么快速，在一定程度上也給糖友造成了血糖控制平穩(wěn)的假象。所以很多肥胖的糖友，喜歡通過節(jié)食減肥來達(dá)到既減肥又控制血糖的目的。但節(jié)食減肥并非只是少吃食物就可以的。盲目的節(jié)食不僅無法減肥，還可能損害身體健康，造成脫水、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良等問題。并且由于進(jìn)食量不足導(dǎo)致的低血糖，對身體的損害，比高血糖還要嚴(yán)重。所以，我并不推薦糖友們一味的通過少吃食物來達(dá)到減肥、控制血糖的目的。運(yùn)動減肥？也有缺點(diǎn)！看起來更健康的運(yùn)動減肥，其實(shí)也有他的缺點(diǎn)，那就是不容易堅(jiān)持。尤其是不控制飲食，僅靠高強(qiáng)度的運(yùn)動方式來達(dá)到控制體重的做法，是很難堅(jiān)持下去的。首先，在現(xiàn)在工作、生活壓力大的狀態(tài)下，糖友們很難維持高強(qiáng)度的運(yùn)動方式。另外運(yùn)動量的減少可以很快從高強(qiáng)度降低到低強(qiáng)度甚至是沒有運(yùn)動，但食量卻不能很快的減少，所以我們可以看到很多運(yùn)動員，在運(yùn)動生涯結(jié)束之后，完美的身型也隨之消失了。而且減肥三分在運(yùn)動，七分在飲食，就算是保持完美身材的運(yùn)動員，在進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動的時(shí)候，他們的飲食搭配也是有一定原則的，否則，運(yùn)動所消耗的能量根本無法增長肌肉、減少脂肪，運(yùn)動減肥的效果也就無法體現(xiàn)了。藥物減肥？別私自嘗試！在有適應(yīng)癥的情況下，糖友們確實(shí)是可以考慮使用藥物來減肥的，但糖友們要知道減肥藥物都有副作用，常見的中樞性減肥藥物，除了具有降低食欲的作用以外，可能還存在損害心臟瓣膜等副作用，而非中樞性減肥藥物，雖然會減少脂肪的吸收，但很可能會導(dǎo)致腹瀉，大便細(xì)軟，甚至?xí)绊懙街苄跃S生素的吸收。所以藥物減肥，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行全面的健康評估之后，由醫(yī)生全程監(jiān)控，合理應(yīng)用藥物。千萬不要在藥店隨意購買減重藥物，以免影響身體健康。另外糖友們要注意的是，藥物治療也只是減肥計(jì)劃中的一部分，只能起到輔助作用，就算應(yīng)用藥物減肥，糖友們在日常生活中也同樣還是要控制飲食、增加運(yùn)動的。改變生活方式？十分可行！這么說來，減肥的時(shí)候，最難做到的改變生活方式，其實(shí)才是這幾種減肥方式中，比較容易堅(jiān)持和可以保證效果的。那么什么是改變生活方式的減肥方法呢？首先我們要改變飲食方式：適當(dāng)?shù)墓?jié)食，控制總能量的基礎(chǔ)上，保證粗糧、蔬菜、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。減少含糖飲料的攝入，減少在外就餐的次數(shù)，保證每天都吃早飯，每頓飯都吃主食。當(dāng)然，如果糖友們想要更全面細(xì)致的控制飲食，可以到內(nèi)分泌科來尋求專業(yè)的幫助。其次糖友還要進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘褐袊用裆攀持改辖ㄗh正常人群每天至少做10分鐘的有氧運(yùn)動，每天走6000步，每周進(jìn)行5天的中等強(qiáng)度身體活動，累計(jì)時(shí)間達(dá)到150分鐘。做到這些還不算，糖友最好能保證每個(gè)小時(shí)都起來活動一下，如果可以，增加戶外運(yùn)動也是良好的生活習(xí)慣哦。最后定期監(jiān)測體重，保證充足的睡眠、良好的心情都是幫助減肥計(jì)劃完美實(shí)施的手段。如果糖友們可以做到這些，并堅(jiān)持下來，當(dāng)這種生活方式已經(jīng)自然而然的形成了新的生活習(xí)慣之后，糖友們的血糖不僅會更加平穩(wěn)，體重也肯定會維持在合理的范圍，反彈也就不太可能出現(xiàn)了。事實(shí)一：大多數(shù)2型糖尿病患者都存在超重或肥胖。美國研究發(fā)現(xiàn)超過75％的糖尿病患者體重都超標(biāo)。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定身高體重指數(shù)（BMI）在25.0～29.9為超重，≥30為肥胖，并針對亞太地區(qū)人群的體質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾病的特點(diǎn)，在2002年提出亞洲成年人BMI在23.0～24.9為超重，≥25為肥胖。2003年中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試行）則將“24”定為中國成人超重的界限，“28”定為肥胖的界限。研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者只要努力將體重減輕5％～10％，就可以在改善血糖、血脂等方面收到確切的益處。事實(shí)二：中心性肥胖是代謝綜合征中的關(guān)鍵元素，也是2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測指標(biāo)。中心性肥胖，即脂肪主要集中在腹部，它是代謝綜合征的主要指標(biāo)之一。肥胖會伴隨著胰島素受體減少，從而導(dǎo)致胰島素抵抗。胰島素抵抗長期下去將會發(fā)展為2型糖尿病，同時(shí)它還是糖尿病相關(guān)心血管疾病發(fā)病率和死亡率增加的關(guān)鍵因素。糖尿病患者減輕體重不僅可以改善胰島素敏感性，還能夠降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)三：2型糖尿病患者應(yīng)該經(jīng)常測量腰圍來檢測中心性肥胖。鑒于中心性肥胖與胰島素抵抗和心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切，2型糖尿病患者有必要經(jīng)常測量腰圍。腰圍測量操作簡單，能夠獨(dú)立于BMI之外很好地預(yù)測糖尿病，而且是比腰臀比（WHR）更好的中心性肥胖判定指標(biāo)。美國將男性腰圍超過102厘米或女性腰圍超過88厘米作為糖尿病和心血管疾病的顯著風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，而我國則將男性腰圍≥85厘米或女性腰圍≥80厘米定為腹部脂肪蓄積的界限。專家建議，進(jìn)行2型糖尿病評估時(shí)，應(yīng)同時(shí)測量BMI和腰圍。事實(shí)四：減少肥胖將降低2型糖尿病發(fā)病率。研究顯示，BMI平均為29.9的婦女發(fā)生2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)是BMI平均為20.1婦女的11.2倍，而肥胖男性發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比正常體重男性要高出5倍多。研究還發(fā)現(xiàn)BMI 與糖尿病之間的這種關(guān)系存在連續(xù)性，而且與家族史無關(guān)。即便是BMI在23～23.9之間的婦女糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍是BMI＜22婦女的3.6倍。通過控制體重，我們可以預(yù)防一部分人群發(fā)展成為糖尿病。如果能夠成功減肥，這將是成本效益很好的一種預(yù)防手段。目前存在的問題是單純通過控制飲食和改變生活方式很難獲得體重減輕。事實(shí)五：體重減輕5％就可以對改善糖尿病產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。人們不需要減掉大量體重就可以收到實(shí)質(zhì)性的健康益處。體重減輕10％可以降低： · 30％～40％糖尿病相關(guān)死亡 · 30％～50％空腹血糖 · 15％糖化血紅蛋白（A1C） · 15％低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C） · 30％甘油三酯此外，體重減輕10％可以使高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇）升高8％。研究發(fā)現(xiàn)，體重即便只減輕5％也可以產(chǎn)生顯著的長期益處，如改善糖化血紅蛋白水平等等。事實(shí)六：糖尿病史較長的患者可以和新近診斷糖尿病的患者一樣，從體重減輕中受益。在臨床上，醫(yī)生常常對新近診斷糖尿病的患者強(qiáng)調(diào)減輕體重的好處，其實(shí)患糖尿病多年的患者同樣需要控制體重。研究顯示，糖尿病史很長的患者在接受減肥計(jì)劃后，可以獲得與新診斷糖尿病患者同樣的體重減輕和血糖改善。事實(shí)七：能引起低血糖的藥物會導(dǎo)致糖尿病患者體重增加?？诜堤撬幬镉绕涫腔请孱愃幬飼痼w重增加并使肥胖2型糖尿病患者體重減輕更為困難。糖尿病患者服用磺脲類藥物后體重一般會增加2～4千克。因此，目前認(rèn)為無論體重是否超標(biāo)，在沒有禁忌癥的情況下，2型糖尿病患者剛開始時(shí)都應(yīng)首選二甲雙胍。事實(shí)八：飲食計(jì)劃需根據(jù)患者個(gè)人情況量身制定來減輕體重。肥胖患者要減輕體重需要控制飲食，尤其是減少脂肪攝入。但除了控制飲食的“量”，還要根據(jù)具體情況控制飲食的“質(zhì)”，也就是食物種類。糖尿病患者應(yīng)該采取健康的平衡飲食，因此需要綜合考慮飲食習(xí)慣和其他生活因素，做到飲食計(jì)劃的個(gè)體化。為此，糖尿病患者可以請營養(yǎng)師根據(jù)自己的生活方式來制定飲食計(jì)劃，從而保證可以很好地去執(zhí)行。事實(shí)九：應(yīng)鼓勵2型糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動。經(jīng)常運(yùn)動可以降低2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行運(yùn)動的頻率越高，就越能夠保護(hù)自己遠(yuǎn)離糖尿病。但要獲得這種保護(hù)作用，運(yùn)動持續(xù)的時(shí)間必須超過一年，目前已有的證據(jù)顯示，至少需要4年。對于有久坐習(xí)慣的患者，首先要做的是能夠每周進(jìn)行幾次30分鐘強(qiáng)度較低的運(yùn)動鍛煉。調(diào)動起運(yùn)動興趣之后，就要爭取每周至少進(jìn)行三次更高強(qiáng)度的運(yùn)動?？傮w來說，2型糖尿病患者至少要做到每兩天或每三天進(jìn)行一次運(yùn)動鍛煉來保持運(yùn)動對血糖控制的改善作用。最好的運(yùn)動方法是將運(yùn)動融入每天的生活之中，如散步、爬樓和做家務(wù)。肥胖是2型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，我們需要認(rèn)真對待。雖然減輕體重很困難，但體重即便僅減輕5％也會帶來顯著益處，所以絕對值得我們?nèi)橹?！藥物治療原則1. 2型糖尿病合并肥胖患者在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)兼顧血糖和體重，盡可能選擇降糖效果肯定同時(shí)不增加體重的藥物。2. 應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物。3. 需要胰島素治療的2型糖尿病合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、胰升糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑（GLP-1RA）、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase 4，DPP-4）抑制劑等，從而減輕因胰島素劑量過大而引起的體重增加。4. 體重控制仍不理想者，可短期或長期聯(lián)合使用對糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。有效性評估1. 建議糖尿病合并肥胖患者體重降幅至少>3%。2. 采用藥物治療3個(gè)月后對療效進(jìn)行評價(jià)：體重下降2%～3%為不顯著；體重下降3%～5%為顯著；體重下降>5%為非常顯著。3. 在6個(gè)月時(shí)間達(dá)到5%～15%的體重下降；重度肥胖（如BMI>35 kg/m2）可能需要更多（20%或以上）的體重減輕。2020年05月24日2809
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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 原創(chuàng) 2型糖尿病成為危害我國居民健康的主要慢性疾病，長期血糖控制不佳的糖尿病患者可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎或神經(jīng)的損害，嚴(yán)重影響生命和生活質(zhì)量。目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病。除了藥物控制之外，可以通過調(diào)整生活方式延緩糖尿病的早發(fā)，預(yù)防或改善糖尿病的并發(fā)癥。2型糖尿病的運(yùn)動干預(yù)目標(biāo)提高心肺功能，改善胰島素敏感性，輔助降低血糖，減少降糖藥物用量，預(yù)防并發(fā)癥。 如何制定2型糖尿病的運(yùn)動處方如下。 一 運(yùn)動處方制定前的評估： 1 . 并不是所有的2型糖尿病患者是需要和適合運(yùn)動治療，需要知道適應(yīng)癥和禁忌癥。 ★適應(yīng)癥:（1）無顯著的高血糖（2）在藥物和飲食控制血糖較好的而且無有明顯波動的（3）無有嚴(yán)重并發(fā)癥的。 ★禁忌癥:（1）空腹血糖>16.7mmol/L（2）糖尿病酮癥酸中毒（3）增值性視網(wǎng)膜病變（4）嚴(yán)重并發(fā)心腦血管病變及腎臟病變（5）合并急性感染的患者不宜運(yùn)動治療。 2 .運(yùn)動前的常規(guī)體格檢查，通過對患者運(yùn)動之前進(jìn)行一些常規(guī)的體格檢查，了解血糖情況及并發(fā)癥，有利于制定運(yùn)動的方式，時(shí)間及強(qiáng)度。這些檢查包括病史，血壓，脈搏，關(guān)節(jié)等一般檢查，必要時(shí)心電圖，眼底，胸片，生化檢查等。 3 .制定之前根據(jù)患者的運(yùn)動習(xí)慣和水平，進(jìn)行運(yùn)動測試，有利于定制個(gè)性化的運(yùn)動處方。 二 運(yùn)動處方的制定：根據(jù)上述評估情況，在沒有運(yùn)動禁忌時(shí)，從以下幾個(gè)方面制定運(yùn)動處方。 1.頻率 有氧運(yùn)動每周至少3天，連續(xù)間斷不超過2天?？棺枇\(yùn)動每周至少2次。 2.強(qiáng)度 中等強(qiáng)度（50%-70%HRmax）;較大強(qiáng)度可以獲得更多收益；運(yùn)動強(qiáng)度要適中，因人而異，結(jié)合自己病情，體力能力及環(huán)境選擇適合自己的運(yùn)動強(qiáng)度。 3.時(shí)間 有氧運(yùn)動 每次至少10分鐘。每周累計(jì)至少150分鐘。 4.方式 強(qiáng)調(diào)大肌肉群參與的、有節(jié)律的、持續(xù)性有氧耐力運(yùn)動和肌肉力量練習(xí)。常見的有氧運(yùn)動包括步行，慢跑，騎自行車，游泳，爬山，交誼舞；肌肉力量練習(xí)可以借助小區(qū)的簡單易行的健身器材進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，應(yīng)該中高負(fù)荷抗阻力運(yùn)動，沖擊用力和暴發(fā)用力。 5進(jìn)度 循序漸進(jìn)，逐漸達(dá)標(biāo)，保證運(yùn)動的安全性。對于運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)低的患者，一般需要1_2個(gè)月逐漸達(dá)標(biāo)；對于運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)低的患者，一般需要至少3_6個(gè)月。 6.靜坐 限制糖尿病患者的久坐時(shí)間，持續(xù)靜態(tài)行為時(shí)間不超過30分鐘。 三 運(yùn)動處方的實(shí)施：運(yùn)動前后要有準(zhǔn)備活動和整理活動，避免心腦血管意外，肌肉骨關(guān)節(jié)損傷、保證運(yùn)動過程的安全性。 1. 運(yùn)動前準(zhǔn)備活動:至少5-10分鐘的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動，比如慢跑，拉伸運(yùn)動，主要逐漸提高關(guān)節(jié)，韌帶的柔韌性，避免運(yùn)動時(shí)的肌肉拉傷。 2. 運(yùn)動中活動內(nèi)容按照運(yùn)動處方制定頻率，強(qiáng)度，時(shí)間，方式，有氧運(yùn)動，抗阻力相結(jié)合的形式。 3. 運(yùn)動后的整理活動： 主要是運(yùn)動強(qiáng)度由強(qiáng)變?nèi)醯倪^程，在運(yùn)動之后進(jìn)行至少5-10分鐘拉伸活動。有利于血液逐漸由肌肉恢復(fù)到心臟，避免意外發(fā)生。 四 運(yùn)動時(shí)的醫(yī)學(xué)監(jiān)督：對運(yùn)動處方實(shí)施過程中帶來的不適和意外，針對具體情況，提出預(yù)防和應(yīng)急處理方案，而且要對出現(xiàn)不耐受的處方相應(yīng)調(diào)整，最終避免意外，獲得最大的健康效益。比如運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)饑餓感，出冷汗，頭暈，心慌及四肢無力等低血糖反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止運(yùn)動，并服用隨身攜帶的糖果，一般10分鐘即可緩解，如果沒有緩解立即就醫(yī)。 五 注意事項(xiàng)： 1 運(yùn)動過程中主要防止低血糖發(fā)生。 (1) 糖尿病患者運(yùn)動最好選擇固定的時(shí)間，餐后1小時(shí)是糖尿病患者運(yùn)動最佳的時(shí)間。注射胰島素的患者應(yīng)該避開清晨，飯前運(yùn)動，注射胰島素后不宜立即進(jìn)行運(yùn)動，注射胰島素部位應(yīng)選擇腹部，不宜肌肉注射。 （2）應(yīng)該避開降糖藥物作用最強(qiáng)的時(shí)候進(jìn)行運(yùn)動。 （3）運(yùn)動時(shí)最好結(jié)伴運(yùn)動，應(yīng)攜帶糖果。 2 運(yùn)動時(shí)對足部保護(hù)尤其重要。 （1）選擇合適的鞋子和襪子。 （2）出現(xiàn)足部破潰和感染時(shí)，應(yīng)該避免下肢運(yùn)動。可以選擇騎自行車，上肢鍛練。 3 運(yùn)動時(shí)學(xué)會運(yùn)動強(qiáng)度的自我判定。結(jié)合自己的體質(zhì)和自我感覺來確定運(yùn)動強(qiáng)度更方便實(shí)用。 以下是自我感覺與強(qiáng)度的關(guān)系： 原創(chuàng) 糖尿病患者根據(jù)運(yùn)動處方進(jìn)行運(yùn)動療法，機(jī)體的運(yùn)動能力提高的同時(shí)，血糖可能控制得更好，需要隨時(shí)調(diào)整藥物和新的運(yùn)動處方，讓患者有更大的受益。2020年03月17日5984
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安祥博主治醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入治療科 能與不能取決于患者的腎功能和年齡?。?！1、二甲雙胍經(jīng)過腎臟排泄 二甲雙胍用于2型糖尿病以減少肝臟產(chǎn)生的葡萄糖，并增加身體對胰島素的反應(yīng)。在急性/慢性腎功能衰竭患者中，二甲雙胍的腎清除率降低，并存在乳酸中毒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，其死亡率高達(dá)50%[1]。一些接受靜脈/動脈注射造影劑的患者可能會出現(xiàn)腎功能惡化（造影劑誘發(fā)的腎?。?、服用二甲雙胍不是靜脈/動脈注射造影劑的禁忌癥 二甲雙胍單獨(dú)使用不是造影劑腎病的危險(xiǎn)因素[2]，但必須特別注意服用二甲雙胍并計(jì)劃接受造影劑增強(qiáng)檢查（如增強(qiáng)CT、血管造影、靜脈造影）的患者[3]。80歲以上的老年患者需要額外謹(jǐn)慎。3、對于大多數(shù)患者，在接受造影劑檢查前須停用二甲雙胍 對于計(jì)劃接受靜脈造影劑增強(qiáng)檢查的患者，何時(shí)停止、重新開始二甲雙胍治療存在一些爭議[4]。加拿大放射科醫(yī)師協(xié)會指南規(guī)定[2]，對于服用二甲雙胍的患者，如果腎小球?yàn)V過率（eGFR）低于60毫升/分鐘，在接受對比劑檢查前應(yīng)停止服用二甲雙胍。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會提倡對eGFR小于45ml/min的患者，在接受對比劑檢查前48小時(shí)停用二甲雙胍[5]。4、對于需要接受少量對比劑檢查的服用二甲雙胍的患者，如果腎功能正常，不需要過度擔(dān)心 如果服用二甲雙胍的腎功能正常的患者接受的造影劑小于100毫升，則可能不需要在注射造影劑后48小時(shí)內(nèi)停用二甲雙胍和/或復(fù)查肌酐水平，因?yàn)槟I功能正常的患者發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)很低[5]。[1]MisbinRI,GreenL,StadelBV,et al.Lactic acidosis in patients with diabetes treated with metformin.N Engl J Med1998;338:265–6.[2]BenkoA,Fraser-HillM,MagnerP,et al.Canadian Association of Radiologists.Canadian Association of Radiologists: consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy.Can Assoc Radiol J2007;58:79–87.[3]ThomsenHS,MorcosSK.Contrast media and metformin. Guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non-insulin dependent diabetics after administration of contrast media.Eur Radiol1999;9:738–40.[4]GoergenSK,RumboldG,ComptonG,et al.Systematic review of current guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of contrast medium for patients receiving metformin.Radiology2010;254:261–9.[5]StaculF,van der MolenAJ,ReimerP,et al.Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR).Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines [review].Eur Radiol2011;21:2527–41.2020年01月05日18632
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勵麗主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：1.維持健康體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是3~6個(gè)月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到并長期維持理想體重。2.供給營養(yǎng)均衡的膳食，滿足患者對微量營養(yǎng)素的需求。3.達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。4.減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。5.控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。6、2型糖尿病患者以B族維生素缺乏最常見，尤其是長期服用二甲雙胍的病人2019年04月25日1876
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王愛萍主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 55歲的老趙患2型糖尿病已經(jīng)15年了，最近幾年發(fā)現(xiàn)手指有些伸不直，也沒當(dāng)回事。前段時(shí)間，他剪指甲時(shí)不小心剪到右手中指指肚，開始并沒有重視，自己在家消毒包扎了一下。直到10天后，手指紅腫加重，傷口也流膿了，整個(gè)右手疼痛難忍，才到醫(yī)院就診。檢查后發(fā)現(xiàn)老趙有骨關(guān)節(jié)炎，白細(xì)胞過高，合并真菌感染。經(jīng)過手術(shù)、抗感染、改善血供及營養(yǎng)支持等一系列治療后，老趙才有所好轉(zhuǎn)，但回想起來仍一身冷汗。中國人民解放軍第四五四醫(yī)院內(nèi)分泌科主任王愛萍說，糖尿病眾多并發(fā)癥中，糖尿病足受到越來越多的關(guān)注，而“糖尿病手”卻知者寥寥。由于手上的血管多，血供豐富，糖尿病手一旦發(fā)生，若處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，與糖尿病足比起來，后果可謂有過之而無不及，需要廣大糖友們引起重視。所謂 “十指連心”，手的問題不容小視。糖尿病手是怎么回事呢？王愛萍教授說，長期糖尿病引起的骨關(guān)節(jié)、軟組織（血管、肌腱等）等基礎(chǔ)病變均可導(dǎo)致糖尿病手的發(fā)生。臨床上常見的主要有兩類：第一類是由于周圍神經(jīng)病變引起的骨關(guān)節(jié)病變，導(dǎo)致手的畸形，此類最常見；第二類是在手部有細(xì)微內(nèi)部變化基礎(chǔ)上，由于外傷引發(fā)的，比如剪指甲不小心受傷、牙簽刺傷等。由于糖友血糖較高，免疫力下降，受傷后容易發(fā)生感染，同時(shí)組織修復(fù)能力又下降，導(dǎo)致糖尿病手的迅速惡化。據(jù)王愛萍教授介紹，兩成左右的糖友會出現(xiàn)糖尿病手。其最常見的表現(xiàn)是“祈禱手”，就是把兩掌心相對后，手指不能伸直貼合，縫隙較大，看起來像正在祈禱的樣子，因此得名。另外，如果糖友的手摸起來比較粗糙、干燥，或出現(xiàn)小裂口，都需引起注意，及時(shí)就醫(yī)。糖友們該怎么預(yù)防糖尿病手的發(fā)生呢？王愛萍教授建議：第一，需要注意保持血糖穩(wěn)定，尤其是10年以上的老糖友；第二，遠(yuǎn)離吸煙等不健康的生活習(xí)慣；第三，加強(qiáng)手的保護(hù)，尤其血糖控制較差者，盡量少接觸有棱角、尖銳的物品，用手拿東西時(shí)動作緩慢，避免受傷。如果需要長時(shí)間用手勞動（如擰螺絲），盡量戴手套，減少老繭生成和手的鈍性磨損。最后，王愛萍教授提醒廣大糖友，糖尿病手的問題迫切需要引起關(guān)注。雙手對我們?nèi)粘Ｉ畈豢苫蛉保坏┖喜⒏腥?，由于手的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易引起全身毒血癥狀，治療會更加復(fù)雜，難度也更大，甚至?xí)薪刂L(fēng)險(xiǎn)。2017年08月02日8983
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