-
章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 自2005年開創(chuàng)甲狀腺腫瘤熱消融治療以來，這項(xiàng)技術(shù)在我們團(tuán)隊(duì)的不斷實(shí)踐和改進(jìn)中得以發(fā)展、革新、傳播，造福了許許多多患者。然而即便如此，在面對形形色色的甲狀腺腫瘤時，熱消融療法也并非“包打天下”。我們必須時刻牢記任何一種技術(shù)和手段都要用對了最適合的病例才能發(fā)揮其卓越的效果——這是實(shí)事求是精神在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的基本要求。 日前接診的一位女患者，從事教育工作，年輕靚麗，舉止斯文。如果不看她的病歷，誰也不會想到她竟是甲狀腺乳頭狀癌患者，癌灶曾一度增大到9厘米！2017年的一次體檢，她被發(fā)現(xiàn)患有甲狀腺結(jié)節(jié)，體檢醫(yī)生判斷其結(jié)節(jié)為良性可能性大，由于患者本身工作繁忙，她對此“良性”結(jié)節(jié)就沒有上心，僅僅是偶爾去醫(yī)院隨訪檢查一下。到了2020年，她的結(jié)節(jié)已增大至9厘米之巨，她才下定決心尋求治療。 據(jù)她自己描述，當(dāng)時很多外科醫(yī)生都懷疑她的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的，并且有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃，然而患者本人出于強(qiáng)烈的愛美天性，拒絕手術(shù)疤痕，而在當(dāng)?shù)氐囊患颐駹I醫(yī)院做了穿刺活檢和熱消融治療。病理診斷明確為甲狀腺乳頭狀癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于甲狀腺癌灶巨大，未能實(shí)現(xiàn)完全消融，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要求他轉(zhuǎn)行外科切除手術(shù)。十分遺憾的是，面對如此復(fù)雜而嚴(yán)重的病情，患者執(zhí)拗地拒絕手術(shù)切除，一再堅(jiān)持醫(yī)院為她做第二次熱消融治療。兩次消融治療后，原本9厘米大的癌灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)現(xiàn)在仍有近7厘米大小的腫瘤具有活性需要治療，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶也比之前增多。顯然，消融治療對她未能達(dá)到控制疾病的效果，手術(shù)切除迫在眉睫。十分令人不解的是，在如此病情告急的情況下，她依然把愛美放在第一位，罔顧當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的忠告，一心尋求再次消融，經(jīng)多方打探，來到了我們團(tuán)隊(duì)?；颊卟∏椴蝗輼酚^ 乍見如此嚴(yán)重的甲狀腺乳頭狀癌，我們著實(shí)被驚嚇了一跳，對其全面檢查后，章教授十分明確且堅(jiān)定的告訴患者：你的病情從頭到尾采用消融治療都是錯誤的選擇，現(xiàn)在更加不可能再采用消融的方法，請求外科手術(shù)才是你的光明前途。患者自然是說了一大堆表揚(yáng)我們團(tuán)隊(duì)技術(shù)優(yōu)秀的溢美之詞，說了大量的無比信賴，堅(jiān)決要求等誠懇之言，但我們始終保持冷靜的頭腦，花費(fèi)了大量的時間與她進(jìn)行溝通交流，說服勸阻，并愿意為她介紹著名的甲狀腺外科專家為其服務(wù)。最終患者似有醒悟，悻悻離開。 針對此病例，章教授專門召集團(tuán)隊(duì)全體成員，告誡我們：一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不但要正確診斷病人的病情，還要對自己醫(yī)療技術(shù)的極限有清醒的認(rèn)識。每一位病人各有不同的病情和治療意愿，醫(yī)生的職責(zé)就是根據(jù)患者病情，結(jié)合自身技術(shù)實(shí)力，制訂最符合患者實(shí)際情況的治療方案，如果在這個過程中醫(yī)生的醫(yī)術(shù)游刃有余，還能兼顧患者的意愿，那就更圓滿了。醫(yī)生實(shí)力不夠，駕馭不了病情，還要遷就患者的意愿，這樣做無異于鋌而走險，不是幫助患者而是對患者極不負(fù)責(zé)，是絕不可取的。對于一種治療方法，或是一種藥品來說，正確使用才能讓達(dá)到最優(yōu)性價比，如果使用錯誤，不僅會讓患者蒙受不必要的痛苦和損失，也會讓新的治療方法和藥品遭受詬病，對此，醫(yī)務(wù)工作者不可不察。2021年07月29日
864
1
6
-
曹丹霞主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容治療專區(qū) 小編曾經(jīng)接診過這樣的患者 因?yàn)樾r候不小心摔倒頭磕出了一道口子 父母連忙送去急診縫了好幾針 傷口長好后，就留下了一道瘢痕 一直到成年了也沒有長出頭發(fā)來 頭發(fā)剪短后還特別明顯 朋友、同事每次看到都要問一下是不是得了 “鬼剃頭”之類的奇怪疾病 那么頭發(fā)到底還能不能長出來了 Q：頭皮受外傷后， 到底還能不能長頭發(fā)？ 答案是不能。 這種禿發(fā)類型，我們稱之為繼發(fā)性瘢痕性禿發(fā)，它是一種以永久性毛發(fā)脫落伴毛囊破壞為特點(diǎn)的不可逆性脫發(fā)疾病。 病因包括感染、物理或化學(xué)損傷、或其他疾病導(dǎo)致的毛囊損傷。 毛囊損傷后結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，并被纖維結(jié)締組織替代，毛囊自然生長受影響，頭皮就會遺留不長頭發(fā)的瘢痕。 雖然手術(shù)瘢痕和脫發(fā)都不屬于嚴(yán)重的軀體疾病，但終究欠美觀，或多或少影響個人形象，甚至對社交、生活、心理健康產(chǎn)生影響。 Q：涂抹藥物能不能促使頭發(fā)長出？ 沒有別的辦法了？ 就目前的研究進(jìn)展來說，沒有任何臨床證據(jù)證明藥物可以促使已經(jīng)壞死的毛囊再生出健康的毛囊，更不用說長出頭發(fā)了。 隨著植發(fā)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在可以實(shí)現(xiàn)在瘢痕上移植毛囊，實(shí)現(xiàn)毛囊的合理再分布，達(dá)到修飾、改善外觀的效果。 在瘢痕上植發(fā)與普通植發(fā)一樣，都是通過提取后枕部毛囊，經(jīng)過分離處理后，將毛囊種植于瘢痕區(qū)。 Q：所有的瘢痕性禿發(fā) 都適合進(jìn)行植發(fā)手術(shù)嗎？ 瘢痕植發(fā)與普通植發(fā)有不同的地方，頭皮受到損傷后，瘢痕愈合形成的皮膚與正常頭皮存在差別，皮膚彈性較差，皮膚厚度可能出現(xiàn)差異，血運(yùn)也有可能受到破壞，這些都是我們在術(shù)前需要評估的。 如果把毛囊類比為種子，頭皮就是土壤，血運(yùn)就是供給毛囊營養(yǎng)所需要的肥料，在種子充足的前提下，擁有良好的皮膚彈性、厚度及血運(yùn)，可以大大提高移植后毛囊的存活率。 對于瘢痕面積太大、瘢痕質(zhì)地硬、瘢痕比較薄甚至形成貼骨瘢痕，植發(fā)難度高，同時這類瘢痕血運(yùn)較差，毛囊存活率低，可能需要多次植發(fā)手術(shù)修復(fù)才能達(dá)到滿意的效果。 對于這類瘢痕，我們通常會建議先進(jìn)行其他的一些治療方法來改善瘢痕質(zhì)地、厚度、大小、血運(yùn)后，再進(jìn)行植發(fā)手術(shù)，從而提高毛囊存活率。 辦法總比困難多，歡迎前來咨詢“脫發(fā)”的相關(guān)問題。愿我們一起攜手，早日解決困擾您的問題。2021年07月18日957
0
0
-
2021年07月13日919
0
1
-
鄭永生主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 疤痕是怎么形成的皮膚啊，包括表面的表皮和深層的真皮，當(dāng)表皮受傷的時候啊，我們的皮膚是不會出血的，也不會留下疤痕，只有傷到了真皮層才會出血，留下痕跡，也就是我們所說的疤痕。 人體的真皮層在受到外傷后會啟動自我修復(fù)機(jī)制，這個修復(fù)的過程最終使大量的膠原蛋白和彈力纖維聚集在傷口，從而實(shí)現(xiàn)了一個愈合，而這些沉積在傷口處的膠原蛋白、彈力纖維也就構(gòu)成了疤痕組織。所以疤痕是人體受傷后的非常重要的保護(hù)機(jī)制。 大部分疤痕都不會對外觀造成明顯的影響，無需特殊治療，聽我的，別瞎整。2021年06月20日735
0
1
-
孫灃副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 醫(yī)療美容科 剖腹產(chǎn)疤痕痛癢一般是因疤痕增生引起的，也有部分癢是因?yàn)閭谟?，皮膚組織神經(jīng)末梢敏感導(dǎo)致的癢，因剖腹產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致真皮層皮膚纖維斷裂，愈合時組織纖維無序增長，而組織末端布滿神經(jīng)，對外界環(huán)境、摩擦等非常敏感，如遇到天氣變化、衣褲摩擦、吃辣椒、汗液浸泡等均可能引起疤痕處刺痛、瘙癢。 解決方法：先針對疤痕痛癢根據(jù)分型分期原則配置相應(yīng)的藥物，然后根據(jù)個人皮膚特性和醫(yī)生診斷結(jié)果制定修復(fù)方案，應(yīng)用手術(shù)、激光燈修復(fù)疤痕，最后用嫩膚激光擊碎色素使疤痕處顏色與周邊皮膚一致，同時美白皮膚。2021年06月02日731
0
0
-
宋寶驥副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 整形外科 導(dǎo)語：陳舊性的疤痕涂抹祛疤膏基本無效，而底妝遮瑕也不能治療疤痕本身，與其浪費(fèi)時間和金錢，不如把錢用在刀刃上選擇正確的方式來從根本上治療疤痕。 小時候的磕碰傷，有的自愈了，有的卻形成陳舊性疤痕。長大后為了掩蓋這些疤痕或是涂抹祛疤膏，或是化很厚重的底妝。但實(shí)際上這種陳舊性的疤痕涂抹祛疤膏基本無效，而底妝遮瑕也不能治療疤痕本身，與其浪費(fèi)時間和金錢，不如把錢用在刀刃上選擇正確的方式來從根本上治療疤痕。 多少年以上的疤痕算陳舊性疤痕？ 我們把超過一年以上的疤痕稱為陳舊性疤痕。這些疤痕多是由外部的皮膚創(chuàng)傷，如燒傷、燙傷、刮傷、手術(shù)等情況下造成的。 陳舊性疤痕怎么治療？ 對于陳舊性疤痕我是不建議單純用祛疤膏來治療的。目前治療陳舊性疤痕的主要方式有激光、注射、切縫或者聯(lián)合治療。 對于淺表性疤痕，可選用激光治療。通過激光的光熱效應(yīng)來重塑疤痕，使疤痕的質(zhì)地、色澤、平整度都有一定的改善，從而使受傷的區(qū)域逐漸接近周邊的皮膚，達(dá)到改善疤痕的效果。 切縫手術(shù)適合深的疤痕，或者面積長度較大的疤痕。切除凹陷或者凸起處，進(jìn)行超減張精細(xì)縫合術(shù)，起到減張的目的。拆線后遵醫(yī)囑做好減張，涂抹藥膏。 知識拓展：什么是超減張精細(xì)縫合？ 超減張精細(xì)縫合是指通過關(guān)閉切口時皮下充分減張、組織精確分層對位、切口創(chuàng)緣精細(xì)對合等技術(shù)手段，將術(shù)后切口疤痕增生風(fēng)險和程度降到最低的一種縫合技術(shù)。 我們團(tuán)隊(duì)在多年臨床工作中總結(jié)出的“宋氏超減張精細(xì)縫合術(shù)”在治療即刻傷口處會有一個凸起，這個凸起會在接下來3-6個月時間里慢慢平復(fù)，做到最大程度的減張作用?？捎行П苊馄胀ㄇ锌p手術(shù)后留下的針腳疤痕以及皮膚不平的情況。最終達(dá)到從有痕到無痕，質(zhì)的改變。2021年04月28日889
0
0
-
喜雯婧主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 疤痕體質(zhì)的迷思，很多人自以為有疤痕體質(zhì)其實(shí)他們并沒有：1）不是受傷或者手術(shù)恢復(fù)之后留下印記就能說自己的是疤痕體質(zhì)，所有達(dá)到一定深度的外傷恢復(fù)之后都會有印子；2）也不是外傷后印子比較明顯或者疤痕有點(diǎn)突起就有疤痕體質(zhì)，除了疤痕體質(zhì)還有很多誘原因可以使疤痕突起來；3）只有被診斷疤痕疙瘩才能稱為有“疤痕體質(zhì)”；4）疤痕疙瘩的主要特征是是疤痕進(jìn)行性增大，疤痕面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于之前皮膚損傷的面積，需要整形外科或者皮膚科來判斷或確診；5）疤痕是可以治療和改善的，歡迎到置頂?shù)陌毯坶T診或者線上咨詢。2021年04月15日2632
2
15
-
武曉莉主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 疤痕體質(zhì)是選擇剖腹產(chǎn)還是順產(chǎn)呢？那我們在門診上啊，經(jīng)常會看到一些啊，我們的老患者也好，新患者也好，他們會給到我們這樣一個問題，就是說醫(yī)生啊，我是一個疤痕體質(zhì)的患者，我現(xiàn)在呢，可能明年要生孩子了，我到底是該選擇剖腹產(chǎn)呢？還是該選擇順產(chǎn)呢？ 那我們從表面上來講呢，如果她真的是一個容易出現(xiàn)疤痕增生的患者，或者是一個疤痕疙瘩的患者，那么她做一個剖腹產(chǎn)的手術(shù)，她的刀口一定比別人容易出現(xiàn)增生的情況，但是你一定要知道，不是說順產(chǎn)就不產(chǎn)生疤痕了，順產(chǎn)的情況下，有可能我們會做這個會陰的側(cè)切，或者沒有做會陰側(cè)切，但是發(fā)生了會陰的撕裂，在這種情情況下，也是可能會出現(xiàn)疤痕的增生，甚至疤痕疙瘩的，我門診上就經(jīng)常會碰到這種在會陰部位啊，撕裂也好，側(cè)切也好，出現(xiàn)那種大塊的增生性疤痕，那在這種情況下，作為我們醫(yī)生來處理的話。 剖腹產(chǎn)的疤痕更加好處理，而這種側(cè)切的疤痕，撕裂的疤痕是更加難去處理的，所以說大家到底是選擇順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，我覺得還是根據(jù)我們的這個醫(yī)生給你的建議啊，就是你有沒有這個剖腹產(chǎn)的指征，如果沒有指征的話，大家還是盡量的順產(chǎn)，如果有剖腹產(chǎn)的指征，你也不用去考慮是不是疤痕體質(zhì)，那就去放心的剖腹產(chǎn)吧，2021年04月15日1686
0
8
-
王子鴻副主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 整形美容科 瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物。傷口愈合過程中，各種原因?qū)е碌哪z原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕。瘢痕從外觀和機(jī)體功能方面均可給患者帶來心理和生理上的痛苦，嚴(yán)重者甚至影響患者自信心，使其產(chǎn)生自卑心理。因此，無論在燒創(chuàng)傷科、整形科還是皮膚科，瘢痕都是臨床上所高度關(guān)注的焦點(diǎn)。 瘢痕客觀可靠的臨床評判方法和防治措施仍是熱點(diǎn)問題之一。而治療方面，多數(shù)治療方法已經(jīng)在過去20年的使用中得到了一定的效果，但是很少有在對照組的前瞻性調(diào)查中得到支持，甚至部分方法連安全性資料都缺乏。許多新治療方法在小樣本實(shí)驗(yàn)中早期有療效，但在大樣本的長期隨訪中沒有得到證實(shí)。近年來對于傷口愈合和瘢痕形成的認(rèn)識不斷加深，瘢痕治療的大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，新型制劑及新的治療方式的研發(fā)應(yīng)用，尤其是新興技術(shù)顛覆了一些傳統(tǒng)治療理念，因而需要建立安全有效并能夠在常規(guī)臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化瘢痕處理方案，以指導(dǎo)臨床治療。 本次共識借鑒針對歐美人種編寫的《國際臨床瘢痕管理推薦意見更新版》，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合中國國情和臨床實(shí)際，經(jīng)中國臨床瘢痕防治專家共識制定小組廣泛討論，提出符合國內(nèi)應(yīng)用的瘢痕診療指南建議，以規(guī)范我國的瘢痕臨床治療，促進(jìn)瘢痕臨床治療水平的提高。 一、對瘢痕形成的認(rèn)識 瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。適度的瘢痕形成，是機(jī)體修復(fù)創(chuàng)面正常的表現(xiàn)，是人體自衛(wèi)體系的一個重要組成部分。但過度的瘢痕增生則是一種病態(tài)表現(xiàn)。 瘢痕形成機(jī)制雖未完全清楚，但相關(guān)認(rèn)知探索在微觀和宏觀兩方面均得以不斷深化。微觀方面不僅涉及細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、細(xì)胞因子（TGF-b、TNF-α、血管內(nèi)皮生長因子等）、細(xì)胞外基質(zhì)（膠原的代謝與排列失常、糖胺聚糖的改變等）等成分的相互作用，組織空間結(jié)構(gòu)（修復(fù)細(xì)胞間形成的空間調(diào)控網(wǎng)絡(luò)等）的三維層面也可能參與瘢痕形成的全過程。而宏觀方面因素對瘢痕的形成也有著極大影響，包括患者個體的人口學(xué)特征（種族、性別、年齡、皮膚張力等），以及外在因素（傷情、手術(shù)切口等治療因素）等。多維度、多層面的復(fù)雜因素造成了瘢痕形成的復(fù)雜性、多元性，因此，對臨床工作者而言，對瘢痕形成過程的深入理解是必要的，它可以為醫(yī)務(wù)工作者科學(xué)地進(jìn)行瘢痕分類、有的放矢地進(jìn)行瘢痕治療提供重要的參考，為更有效的瘢痕臨床防治奠定基礎(chǔ)。 二、瘢痕的分類 關(guān)于瘢痕的分類，目前臨床上尚無統(tǒng)一的方法。 根據(jù)顏色、質(zhì)地、感覺的不同，瘢痕分為未成熟瘢痕和成熟瘢痕。未成熟瘢痕多指傷口愈合后早期，局部瘢痕顏色紅，表面可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管，厚度可達(dá)數(shù)毫米到數(shù)厘米，表面粗糙，質(zhì)地較硬，彈性差，可存在瘙癢、疼痛等明顯不適。瘢痕生長具有一定的時程，一般經(jīng)1年左右，長者則需要數(shù)年可達(dá)到成熟期，顏色與周圍皮膚近似，表面不見擴(kuò)張的毛細(xì)血管，厚度變薄，質(zhì)地變軟，不適癥狀消失，稱為成熟瘢痕或稱瘢痕的成熟期。 根據(jù)解剖形態(tài)的不同，瘢痕可分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕和瘢痕癌。增生性瘢痕是臨床最為常見的瘢痕類型，可基于臨床特點(diǎn)進(jìn)一步細(xì)分。線性增生性瘢痕（如手術(shù)、外傷引起的）和廣泛生長的增生性瘢痕（如燒傷、創(chuàng)傷引起的）是常見于臨床的亞類別）。瘢痕疙瘩則是一種特殊類別的病理性瘢痕，表現(xiàn)為高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈持續(xù)性生長的腫塊，質(zhì)地較硬，彈性較差，可伴有瘙癢或疼痛，具有治療抵抗和治療后高復(fù)發(fā)率的腫瘤類疾病的特征。瘢痕疙瘩按其發(fā)病機(jī)制大致可以分為“炎癥型”和“腫瘤型”兩大類，前者通常以明顯充血伴有痛癢癥狀為主要臨床特征；后者表現(xiàn)為充血不顯著、色暗和明顯隆起的塊狀物，類似腫瘤。萎縮性瘢痕臨床上表現(xiàn)為皮膚凹陷，它是一種由于皮膚膠原纖維缺失或皮下纖維攣縮而誘發(fā)的皮膚萎縮，可見于痤瘡感染、外傷之后。瘢痕癌則是發(fā)生于瘢痕皮膚且具有一定侵襲性的惡性腫瘤，亦稱馬喬林（Marjolin's ulcer）潰瘍。燒傷所致的瘢痕癌在臨床中最常見。 三、瘢痕的評估 有效的瘢痕評估可指導(dǎo)臨床治療，以減少臨床工作中的盲目性，有目的性地觀察瘢痕的發(fā)展趨勢及最后效果，解除患者對瘢痕轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心。當(dāng)前常用評估工具如下所述。 （一）溫哥華評估量表（vancounver scar scale，VSS） VSS是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法，該量表不需要借助特殊的設(shè)備，僅依靠測試者的肉眼觀察，徒手觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面進(jìn)行測定，具有操作簡單，內(nèi)容較全面的特點(diǎn)，在國外及香港地區(qū)廣泛應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕的評估。具體內(nèi)容見表1。 （二）視覺評估量表（visual analogue scale，VAS） VAS是基于圖像的評分體系，針對血液供應(yīng)、色素沉著、患者可接受性、觀察者的舒適度、輪廓等分別進(jìn)行評分，將各項(xiàng)評分相加得出總分。分?jǐn)?shù)越高，瘢痕越嚴(yán)重。該量表表現(xiàn)出對觀察者的高度依賴性，具有中等可信度。 （三）患者與觀察者瘢痕評估量表（patient and observer scar assessmentscale, POSAS） POSAS包括觀察者量表和患者量表，見圖1。觀察者量表的6項(xiàng)評分內(nèi)容為：血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和面積。患者量表的6項(xiàng)評分內(nèi)容為：疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感。POSAS量表的主要優(yōu)勢在于納入患者自評項(xiàng)目。 世界范圍內(nèi)，新的瘢痕評估工具不斷出現(xiàn)并得到應(yīng)用，但以上3種評估體系仍是最廣為接受的選擇。需要注意的是，專家小組一致認(rèn)為：當(dāng)前量表主觀判斷參數(shù)所占權(quán)重偏大，臨床應(yīng)用存在短期精細(xì)評估受限、長期判斷一致性不足等問題。隨著影像技術(shù)發(fā)展，一些高精度、高分辨率影像學(xué)工具的應(yīng)用，可對瘢痕顏色、質(zhì)地、厚度進(jìn)行相對客觀測量，有助精確評價瘢痕。但目前測量儀器設(shè)備局限性較大，期待未來的提升和改進(jìn)。因此，仍推薦常規(guī)采用國際評估工具，但可適當(dāng)增加客觀指標(biāo)所占權(quán)重，有條件的單位可以根據(jù)具體情況借助影像學(xué)工具實(shí)現(xiàn)客觀測量和評估。 四、瘢痕的防治 （一）防治的原則 1.早期干預(yù)：瘢痕發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚，對于瘢痕形成后治療尚無理想方法。因此，對瘢痕的早期干預(yù)意義重大。對瘢痕的早期干預(yù)主要是指從上皮覆蓋創(chuàng)面后瘢痕組織開始形成時即介入并采取一定的控制措施；包括瘢痕形成前和形成期兩個階段的管理。早期干預(yù)的目的在于減少瘢痕進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險，即盡量去除各種造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生長。有大量數(shù)據(jù)支持，硅酮制劑、壓力治療和外用藥物（如洋蔥提取物及某些中藥外用制劑）等單一或者聯(lián)合應(yīng)用是瘢痕早期干預(yù)的有效方法，可改善瘢痕癥狀及外觀，且耐受性良好。 2.聯(lián)合治療：瘢痕因其復(fù)雜的形成機(jī)制和持續(xù)的進(jìn)展過程，單一治療方案的療效常不明顯。經(jīng)驗(yàn)和部分證據(jù)提示，將各種有效方法進(jìn)行合理的聯(lián)合應(yīng)用，包括不同機(jī)制、不同類別的治療方案聯(lián)用（如硅酮制劑和洋蔥提取物制劑等藥物之間聯(lián)用、藥物聯(lián)合手術(shù)、藥物聯(lián)合激光治療等）效果更優(yōu)。但最為理想的聯(lián)合方案仍有待進(jìn)一步研究明確。隨著臨床技術(shù)發(fā)展，瘢痕防治方法還會有進(jìn)一步更新，也必將促進(jìn)瘢痕防治策略的改進(jìn)。 3.充分治療：瘢痕的發(fā)生發(fā)展是一個漸進(jìn)和長期的病理過程，需要一個持續(xù)、充分的治療過程。定期評估是整個治療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一方面對瘢痕生長情況進(jìn)行評定；另一方面對前期治療進(jìn)行評估分析。應(yīng)基于評估結(jié)果持續(xù)、動態(tài)治療，直至獲得滿意療效。 （二）瘢痕的預(yù)防 瘢痕的預(yù)防應(yīng)從創(chuàng)傷發(fā)生時開始，目的是減少瘢痕發(fā)生，其重要性不亞于治療。臨床應(yīng)當(dāng)評價瘢痕形成的風(fēng)險，并基于風(fēng)險分層采取相應(yīng)的預(yù)防措施。 1.瘢痕形成的風(fēng)險評估：目前尚缺乏界定瘢痕危險分層的大規(guī)模證據(jù)，臨床進(jìn)行風(fēng)險評估時可謹(jǐn)慎考量影響瘢痕形成相關(guān)危險因素，進(jìn)而對患者發(fā)生瘢痕的風(fēng)險進(jìn)行分層。女性、年齡較小、傷口或創(chuàng)口較深、全層損傷、創(chuàng)傷或燒傷面積較大、張力部位、愈合時間較長（3周以上）、酸燒傷、反復(fù)破潰、感染以及多次手術(shù)、網(wǎng)狀植皮、術(shù)后感染、既往不合理治療等醫(yī)源性因素，均是臨床上認(rèn)可或臨床研究中證實(shí)的瘢痕危險因素。 專家組成員一致認(rèn)為，既往存在病理性瘢痕，或接受術(shù)后瘢痕發(fā)生率高的手術(shù)，如胸、頸部手術(shù)，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于一種以上述危險因素的個體可視為瘢痕形成高風(fēng)險患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、頸部手術(shù)，無病理性瘢痕家族史，且不存在上述危險因素的個體可視為瘢痕形成低風(fēng)險患者。介于二者之間的，則視為瘢痕形成中風(fēng)險患者。 2.瘢痕形成的預(yù)防措施：包括瘢痕形成前的預(yù)防和瘢痕形成期的預(yù)防。形成前的預(yù)防主要是從創(chuàng)面處理和手術(shù)操作兩方面著手。優(yōu)化創(chuàng)面處理，預(yù)防瘢痕形成的重點(diǎn)在于預(yù)防和控制感染，給創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件，盡早封閉創(chuàng)面。手術(shù)操作相關(guān)的主要的預(yù)防措施為無菌原則、無(微)創(chuàng)技術(shù)、無張力、無異物、無死腔、手術(shù)方法得當(dāng)與手術(shù)時機(jī)合適。瘢痕形成期采取一些措施對瘢痕的生長仍會有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，減少瘢痕對機(jī)體造成的危害。主要方法有：壓力治療、藥物療法、放射療法、光電技術(shù)和功能康復(fù)綜合療法，需評估患者風(fēng)險，進(jìn)一步選擇不同預(yù)防措施。具體推薦意見總結(jié)如下。 （1）高風(fēng)險患者 推薦意見1：推薦將硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療、某些中藥外用制劑等在創(chuàng)面愈合（上皮化）后盡早合理聯(lián)合使用，建議使用至瘢痕穩(wěn)定成熟。 推薦意見2：用于活動度大、面部或潮濕區(qū)域，硅凝膠制劑可能優(yōu)于硅膠片。藥膏狀藥物可能較硅膠片及壓力治療具有更好的依從性。 推薦意見3：對于小面積瘢痕但預(yù)防效果不佳、瘢痕發(fā)展迅猛的病例，可反復(fù)聯(lián)合使用瘢痕內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素。 推薦意見4：對于大面積燒傷患者，除上述預(yù)防方案外，建議定期聯(lián)合應(yīng)用光電技術(shù)多次治療。 推薦意見5：對于充血嚴(yán)重的瘢痕，除上述預(yù)防方案外，可聯(lián)合應(yīng)用光電治療。 （2）中等風(fēng)險 推薦意見1：推薦硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療和某些中藥外用制劑單用或聯(lián)合應(yīng)用。 推薦意見2：可根據(jù)患者受傷部位、經(jīng)濟(jì)情況、文化層次選擇患者較易長期堅(jiān)持的預(yù)防方法。 （3）低風(fēng)險 推薦意見1：建議遵循規(guī)范的衛(wèi)生習(xí)慣即可。 推薦意見2：如患者擔(dān)心瘢痕形成，可使用硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、某些中藥外用制劑。 （4）其他注意事項(xiàng) 證據(jù)顯示，日光紫外線輻射對瘢痕組織的美觀影響較罕見。一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后日光暴露可使瘢痕外觀惡化。因此，防曬是減少及預(yù)防色素沉著的關(guān)鍵。臨床相關(guān)的動物模型顯示，防曬霜是皮膚直接暴露于日光時的主要保護(hù)手段。建議瘢痕愈合階段不應(yīng)暴露于日光下。 3.瘢痕癌的預(yù)防 由于瘢痕反復(fù)潰瘍易誘發(fā)瘢痕癌，建議對反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早進(jìn)行皮膚活檢，明確病灶病理性質(zhì)，為治療方案提供依據(jù)。建議對反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早采取手術(shù)方法，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法徹底修復(fù)創(chuàng)面。 （三）瘢痕的治療 瘢痕的治療方式主要取決于瘢痕分類、患者瘢痕史（包括既往治療失敗或成功）、治療依從性等均可影響治療方法的選擇。此外，患者瘢痕常見癥狀如疼痛、瘙癢則可能需要特殊治療或其他輔助治療。 現(xiàn)有的瘢痕治療方式和藥物主要包括：體表外用制劑（洋蔥提取物、絲裂霉素C、咪喹莫特），局部注射治療（博來霉素、局部注射糖皮質(zhì)激素、5-氟尿嘧啶），物理療法（硅酮制品、放射治療、冷凍療法、壓力治療、黏性微孔低致敏性紙膠帶），手術(shù)治療和光電技術(shù)（強(qiáng)脈沖光、脈沖染料激光、點(diǎn)陣激光、射頻消融）等。 1.增生性瘢痕的治療： 增生性瘢痕的治療基于臨床常見的未成熟或紅色增生性瘢痕、手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕、燒傷后增生性瘢痕進(jìn)行方案推薦。 （1）未成熟或紅色增生性瘢痕 推薦意見1：建議使用硅酮制劑、低敏性紙膠帶和含洋蔥提取物制劑進(jìn)行預(yù)防性治療。 推薦意見2：采用預(yù)防措施后仍持續(xù)發(fā)紅（超過1個月），應(yīng)采用線性增生性瘢痕處理方法詳細(xì)見下文（2）或激光治療，包括脈沖染料激光治療和點(diǎn)陣激光治療。 （2）手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕 推薦意見1：增生期首選治療方案包括硅酮制劑、脈沖染料激光或點(diǎn)陣激光治療。點(diǎn)陣激光也可用于成熟期線性增生性瘢痕治療，剝脫性點(diǎn)陣激光效果優(yōu)于非剝脫性點(diǎn)陣激光。 推薦意見2：硅酮制劑治療一段時間無效或效果不理想，有嚴(yán)重瘢痕、瘙癢癥狀者，出現(xiàn)上述一種或者兩種同時出現(xiàn)時，可采用局部注射糖皮質(zhì)激素或5-氟尿嘧啶輔助治療。 推薦意見3：壓力治療可作為首選治療不能緩解時的聯(lián)用方案，其單獨(dú)應(yīng)用效果一般不顯著。 推薦意見4：較長時間的保守治療（如12個月）無效，可采用手術(shù)切除。術(shù)后應(yīng)按照風(fēng)險分層采用相應(yīng)措施預(yù)防復(fù)發(fā)。 推薦意見5：當(dāng)瘢痕收縮過度造成攣縮，引起功能性障礙時應(yīng)考慮手術(shù)松解。Z-成形術(shù)或W-成形術(shù)適合減少瘢痕張力、減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。波浪形切口法或S-成形術(shù)也可用于長線性增生性瘢痕的重建，效果良好。 推薦意見6：植皮或局部皮瓣移植可用于治療較大的線性瘢痕。建議術(shù)后采用輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)，但尚無單一方法是首選。 推薦意見7：對于嚴(yán)重瘢痕患者，治療方案包括：①手術(shù)切除聯(lián)合逐層注射曲安奈德、連續(xù)數(shù)月，每月1次注射糖皮質(zhì)激素；②每月1次皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶和糖皮質(zhì)激素，以及新的藥物制劑，如博來霉素或絲裂霉素C。 （3）燒傷后增生性瘢痕 推薦意見1：廣泛燒傷的患者應(yīng)在專業(yè)燒傷科進(jìn)行護(hù)理。一旦創(chuàng)面形成完整穩(wěn)定的上皮，應(yīng)開始瘢痕的預(yù)防和治療。 推薦意見2：硅酮制劑是首選治療，可與壓力治療、洋蔥提取物制劑聯(lián)合使用。 推薦意見3：應(yīng)重視激光治療在燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕早期防治中的合理應(yīng)用。①對于燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕出現(xiàn)紅斑的患者，應(yīng)盡早開展激光治療。但臨床應(yīng)謹(jǐn)慎評估愈合、攣縮和急性潰瘍等情況并給予相關(guān)處理。②點(diǎn)陣激光（包括剝脫性點(diǎn)陣和非剝脫性點(diǎn)陣激光）治療可與血管激光（（脈沖染料激光（PDL）、釹：釔-鋁-石榴石（Nd：YAG）激光、鉀-鈦氧磷酸鹽（KTP）激光、強(qiáng)脈沖光（IPL））交替或同期聯(lián)合使用。③剝脫性點(diǎn)陣激光療程較非剝脫點(diǎn)陣激光性短。 推薦意見4：燒傷瘢痕的防治體系復(fù)雜，處理須個體化，應(yīng)聯(lián)合治療或采用替代療法：硅膠片、個體化壓力治療；按摩/理療或聯(lián)合治療；涂抹糖皮質(zhì)激素；激光；手術(shù)?？杉佑冒茨Α⑺z體及抗組胺劑緩解瘙癢。 2. 瘢痕疙瘩的治療 專家組成員認(rèn)為，與歐美患者相比，我國瘢痕疙瘩患者通常具有較為嚴(yán)重的瘢痕體質(zhì)傾向，疾病發(fā)展更迅速、程度更嚴(yán)重和復(fù)發(fā)傾向更明顯。而國際指南中有關(guān)瘢痕疙瘩治療方法偏于保守，可能不一定適合我國（亞洲）患者的疾病情況。我國醫(yī)學(xué)界同行基于臨床實(shí)踐提出的具有我國特色、臨床療效明確的治療方案和策略更適合中國瘢痕疙瘩患者。主要治療原則如下。 推薦意見1：首先考慮患者的年齡因素，制定治療方案時應(yīng)區(qū)分成人和兒童患者。所有的治療共識主要用于成人患者，兒童患者需要參照兒童專用的治療原則。 推薦意見2：手術(shù)切除、預(yù)防復(fù)發(fā)是瘢痕疙瘩臨床治療中的優(yōu)先手段。術(shù)后采用抗張力治療、放射治療和抗腫瘤化學(xué)藥物注射治療可在很大程度上控制復(fù)發(fā)。對于超大面積瘢痕疙瘩，手術(shù)切除后無法直接閉合傷口者，可考慮輔以皮瓣、擴(kuò)張器或植皮方法來修復(fù)創(chuàng)面。 推薦意見3：非手術(shù)治療可作為小型瘢痕疙瘩和“炎癥型”瘢痕疙瘩的優(yōu)先治療手段。建議采用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的混合藥物注射治療為主，并聯(lián)合其他治療方案預(yù)防復(fù)發(fā)。 推薦意見4：抗腫瘤化學(xué)治療藥物應(yīng)成為瘢痕疙瘩注射治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的必用藥物。推薦5-氟尿嘧啶作為首選的注射治療用藥物。 推薦意見5：放射治療是預(yù)防瘢痕疙瘩疙瘩切除術(shù)后復(fù)發(fā)的首選方法。 推薦意見6：兒童瘢痕疙瘩治療應(yīng)該以保守物理治療為優(yōu)先的治療手段。 3. 萎縮性瘢痕的治療 專家組成員認(rèn)為，萎縮性瘢痕的治療方案選擇應(yīng)基于瘢痕所處部位及初始傷/原發(fā)病。就萎縮性瘢痕總體而言，光電技術(shù)、局部注射、手術(shù)切除和外用藥物是目前可選的治療方案，但現(xiàn)有臨床證據(jù)尚不足以支持專家組對其中任一方案給出優(yōu)先推薦。具體到臨床治療需求較為集中的痤瘡感染后萎縮性瘢痕，證據(jù)數(shù)量和專家經(jīng)驗(yàn)累積相對豐富，推薦如下： 推薦意見1：萎縮性痤瘡瘢痕的治療，一般需多種方法聯(lián)合才能達(dá)到滿意的改善，治療的關(guān)鍵不僅需要合理化個體化治療方案還需要治療者熟練的操作手法。 推薦意見2：激光治療可作為萎縮性痤瘡瘢痕治療的首選治療方案，其中，點(diǎn)陣激光臨床應(yīng)用療效較好。 推薦意見3：以凹陷為主要癥狀者可采用注射填充治療。 推薦意見4：化學(xué)剝脫術(shù)和手術(shù)切除，涉及較為復(fù)雜的方案選擇，如術(shù)式選擇、精細(xì)化操作、剝脫劑選擇等，需要結(jié)合治療者個人經(jīng)驗(yàn)及患者基線情況制定個體化治療方案。 4. 瘢痕癌的治療 手術(shù)是瘢痕癌最有效的治療方式，包括截肢術(shù)和病灶擴(kuò)大切除術(shù)。手術(shù)切除后的創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)當(dāng)個體化選擇，考慮因素包括瘢痕癌的部位、面積、深度、患者情況及治療者的經(jīng)驗(yàn)。 展望 瘢痕是一項(xiàng)國際性難題，對瘢痕的評估和治療是一個完整的、連續(xù)的過程，針對不同的個體，在不同的階段做出正確的評估是決定相應(yīng)治療手段的基礎(chǔ)，而推出一種穩(wěn)定、有效、方便、可重復(fù)性強(qiáng)的瘢痕評估方法將進(jìn)一步推動瘢痕的深入研究。而隨著研究的不斷深入，新的治療理念和技術(shù)的不斷成熟無疑將為瘢痕的治療帶來新的希望，對于瘢痕防治的指導(dǎo)建議也會隨之而更新。鑒于共識是學(xué)術(shù)指導(dǎo)文件，循證是重要依據(jù)，具有豐富循證基礎(chǔ)的治療方案是本次共識推薦的主體。此外，中醫(yī)藥作為祖國傳統(tǒng)文化瑰寶，在臨床應(yīng)用也有較多病例和歷史，期待后續(xù)能有更多相應(yīng)研究針對療效、安全性進(jìn)行更多驗(yàn)證。 來自 ：中華損傷與修復(fù)雜志(電子版) .2017,12(6):401-408.免責(zé)聲明：本文來源于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載的目的在于傳播知識。如您認(rèn)為本文侵害了您的利益，請與我們聯(lián)系刪除。2021年04月08日1392
0
1
-
2021年04月07日757
0
1
疤痕相關(guān)科普號
白明醫(yī)生的科普號
白明 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
整形美容外科
1828粉絲6.1萬閱讀
李連楚醫(yī)生的科普號
李連楚 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院
整形美容外科
66粉絲3.3萬閱讀
熊芬醫(yī)生的科普號
熊芬 主任醫(yī)師
四川省南充衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院
皮膚醫(yī)美中心
865粉絲6.3萬閱讀