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盧丙侖副主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 關于這個問題，其實遠比求美者想象的復雜。對于拉皮術后的疤痕明顯，我覺得應該不算是手術失敗，而是手術的一個并發(fā)癥。為什么疤痕明顯？具體要看你疤痕的部位，手術切口的設計，如果設計的切口與我手術的這個部位比較近，這樣的話盡量把疤痕修窄。如果你是剛做完拉皮手術，出現(xiàn)了疤痕增生，紅棱棱的情況，是不能立即進行手術的。如果你的面部皮膚很緊，因為張力太大之后，會形成疤痕增寬的問題，這種情況是無法修復的。如果是在術后的疤痕增生期，出現(xiàn)了疤痕增生的苗頭，需要趕緊找到你的手術醫(yī)生進行處理，不管是注射疤痕藥也好，還是做激光，使疤痕一直在萌芽的狀態(tài)中，不要任其發(fā)展，因為越發(fā)展疤痕鼓的棱棱越寬，最后即使消下去，疤痕也是比較寬的。其實所謂的拉皮手術失敗，很多求美者是在術后的第二天，甚至第三天還在腫脹期的時候，就說我手術失敗了，這種情況任何醫(yī)生都是判斷不了的，必須等到疤痕軟化以后，才能考慮是否修復，具體的修復方案一定是一人一案，針對不同的情況采取不同的方法，一定要以面診為準。2023年04月11日
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殷蕾主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 腎臟科 如果已經(jīng)形成腎疤痕，但是尿常規(guī)流啊，已經(jīng)形成尿腎疤痕，就這部分孩子將來就容易有一個傾向，什么傾向呢？發(fā)生一個高血壓的問題。 因為它局部的腎臟血供會不足，因為有局部疤痕嘛，那這部分疤痕相關的，那接近的那部分組織小球的濾過會減少，那么它的血供會受到影響的時候，它會引起我們腎臟里邊一個軟系統(tǒng)的激活，引起他腎素血管緊張素的分泌增加以后，它會血管的收縮，引起局部這個其他正常對其他的這些小球，它的灌注就會增加，長期長期的高灌注，高濾過，就是容易引起我們慢性腎衰竭的啊，有高血壓的發(fā)生，所以對這些孩子我們要注意的就是慢性腎臟病，按照慢性腎臟病進行一個就是身高體重血壓的評估，定期去進行腎功能的監(jiān)測，那么像他們的話，最早開始的問題就是尿蛋白跟一個血壓的變化，腎功能可能后面比較晚才會出現(xiàn)，所以對他來講需要一個長期的一個監(jiān)測。2023年03月09日200
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譚梅軍副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 醫(yī)學美容科 十月懷胎一朝分娩，生育給女性朋友帶來新生命喜悅的同時也會無情地在我們身體上留下無法輕易抹去的生育痕跡，剖腹產(chǎn)的瘢痕就是其中尤為困擾的一種。有的人比較幸運，最終形成的是正常瘢痕，表皮是平坦的沒有高出或低于皮面，但更多的人是慢慢形成一條紅色突起的肉條疤痕留在了肚皮上，這種瘢痕被稱之為增生性瘢痕。增生性瘢痕是真皮或深部組織損傷或病變后，由新生結(jié)締組織過度增生修復而成的一種皮損。多見于外傷、潰瘍和局部炎癥病變引起的深達真皮層的創(chuàng)面愈合之后，是人體創(chuàng)傷或炎癥愈合過程的產(chǎn)物。臨床表現(xiàn)為局部隆起的粉紅色或紫紅色腫塊，表面充血、質(zhì)地偏硬、邊緣不突向正常皮膚，伴癢痛癥狀。為什么剖腹產(chǎn)容易產(chǎn)生增生性瘢痕呢？首先剖腹產(chǎn)產(chǎn)程是爭分奪秒的，造成的損傷本來就很大，而且切口的位置張力高，加上不是標準減張縫合，發(fā)生增生性瘢痕的機會自然就大。該怎樣治療或者預防剖腹產(chǎn)后的增生性瘢痕？增生性瘢痕是常見的病理性瘢痕，發(fā)生率高，治療難度大，容易復發(fā)，盡管多種手段對其治療有效，但是到目前為止沒有任何一種治療方法可以稱為金標準。如果已經(jīng)過了一年的穩(wěn)定的增生瘢痕，可以考慮手術把瘢痕組織切除，重新減張縫合，配合術后的減張手段和硅酮類藥物，給瘢痕一個“重新開始”的機會。2023年02月09日180
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姜陶然主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 ●無論什么手術，需要手術刀切開皮膚全層，就必然遺留瘢痕。●瘢痕的產(chǎn)生與手術技術，縫合技巧，使用的針線型號無關，是手術后皮膚愈合的正常病理生理過程。生而為人只能如此。●腫物的形態(tài)，大小，決定了瘢痕的基礎形態(tài)。●基礎形態(tài)之上的美觀性與手術技巧，縫合技術，使用的針線型號相關，同時和術后護理，比如抗增生治療，減張治療相關?！裾瓮饪漆t(yī)生具有精細的手術及縫合技巧，并使用細針細線，所以術后遺留瘢痕相對美觀。●痣一類皮膚病損，切除后瘢痕長徑大約是腫物周徑的一半●皮脂腺囊腫，脂肪瘤等皮下腫物類，切除后瘢痕長度大約和腫物最長徑一致?！襁z留瘢痕根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療技術無法消除，無法恢復到和正常皮膚一樣。●處于穩(wěn)定期的瘢痕（一般術后六個月），柔軟，色淺（比自身膚色略淺），如長徑不長，并不顯眼●手術切除后的六個月內(nèi)，瘢痕可能會出現(xiàn)增生，表現(xiàn)為色紅，突出皮膚表面，伴有痛癢，需忌口，外用減輕瘢痕藥物等治療。如張力較大卻未進行減張治療，瘢痕可能會從術后即刻約1mm寬度逐漸變寬。2023年02月02日540
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 正常情況下，人的皮膚分為三層：表皮、真皮和皮下組織。如果是表淺損傷，且只破壞人體的表皮時，通常不會留下疤痕。但當人體的皮膚損傷處于真皮甚至皮下組織時，傷口就會在愈合后產(chǎn)生肉芽組織，然后發(fā)生纖維化，最后形成疤痕。”它不僅會破壞體表美，還可能妨礙相關組織或者器官的生理功能。有一些嚴重的病理性疤痕，會影響正常生活，這類疤痕通常會出現(xiàn)瘙癢、疼痛及干裂，若不幸產(chǎn)生疤痕攣縮，更會進一步影響四肢關節(jié)活動或五官的正常功能。疤痕分類1）凹陷性瘢痕是皮膚真皮層及皮下組織缺損而造成的傷疤。痤瘡、手術、外傷、感染、水痘及天花等是常見的、引起凹陷性疤痕的原因?！斑@些病因?qū)е缕つw真皮層及皮下組織缺損，而在隨后的愈合過程中，因為膠原蛋白、彈力蛋白的缺失則會留下凹陷性疤痕?！迸R床上常見的凹陷性疤痕往往小如針孔、米?；螯S豆，呈坑狀，凹陷于皮膚表面。機械皮膚磨削術對這種瘢痕具有比較好的療效。優(yōu)點是針對性強、速度快、治療次數(shù)少，非常適用于大面積疤痕及色素沉著。如果手術所選磨頭和磨具適當、施術者經(jīng)驗豐富，一般經(jīng)1~2次磨削術后，即可獲得滿意的療效。2）平坦性瘢痕多呈片狀分布于正常皮膚中，表面平坦，有色素差異，常由燙傷、燒傷、切割傷等引起。可選用切除術或“Z”形成形術，切除時表皮不縫線或應用生物膠粘合切口，或直接選用激光磨削術改善外觀顏色。3）增生性瘢痕“如果皮膚損傷愈合后，瘢痕仍繼續(xù)增殖，就可能發(fā)展成為增生性瘢痕?！痹錾择：鄱嗤钩鲇谄つw表面、形狀不規(guī)則，高低不平、潮紅充血、質(zhì)地實韌，還常常會伴有灼痛和瘙癢感，于環(huán)境溫度增高、情緒激動或進食辛辣刺激性食物時癥狀加劇?！霸錾择：酆冒l(fā)于損傷深度僅及真皮的創(chuàng)傷，如深II度燒傷后供皮區(qū)創(chuàng)面等，偶爾也見于較深的創(chuàng)傷和手術切口。這類瘢痕通常在六個月后開始消退，部分患者的瘢痕在兩年后才呈穩(wěn)定狀態(tài)?！币话阏J為疤痕的形成機制主要由修復細胞、膠原、細胞因子及三者的相互關系所構(gòu)成。其可能與成纖維細胞增殖旺盛，細胞外基質(zhì)合成異常增加有關。血小板衍生生長因子通過刺激成纖維細胞合成導致膠原等細胞外基質(zhì)的沉積，從而引起疤痕的增生?！澳壳?，臨床上較為理想的療法首推激光皮膚磨削術，對手術后、外傷、燒傷造成的增生性瘢痕，或是痤瘡性瘢痕，都比較適用?！边@項新的整形技術完全由醫(yī)生通過電腦控制，一般可按照患者的要求，將增生性瘢痕磨至指定的深度。4）攣縮性瘢痕一種廣泛軟組織缺損而未進行修復，疤痕愈合后留下的攣縮畸形，常見于肢體III度燒傷沒有進行早期修復的后遺癥，另外如皮膚撕脫傷、皮下組織壞死的疾病，也可造成疤痕攣縮畸形?！比绻麛伩s性瘢痕不得到及時的根治，很可能會造成深部組織的繼發(fā)性攣縮畸形?！坝捎诎毯蹟伩s、肢體缺少活動，特別是在肘關節(jié)附近，很容易就會造成異位骨化癥，進一步加重肢體的功能障礙，直至關節(jié)強直畸形。因此，攣縮性疤痕的治療宜在早期進行。”手術仍是目前治療攣縮性瘢痕的主要手段，但必須等到瘢痕完全穩(wěn)定、進入成熟階段。“過早手術，正常解剖層次由于瘢痕粘連，往往不甚清晰，易發(fā)生誤傷，且出血也較多。5）瘢痕疙瘩是以具有持續(xù)性強大增生力為特點的瘢痕，實質(zhì)上也是皮膚的一種纖維組織腫瘤。臨床上多表現(xiàn)為不規(guī)則的肥厚性贅生物，多呈粉紅色，隆起于皮膚表面，呈蟹足狀生長，常有癢、痛、針刺感。瘢痕疙瘩多繼發(fā)于各種外傷后，如機器軋傷、化學燙傷、燒傷等，也常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、穿耳孔后。瘢痕疙瘩最易出現(xiàn)在前胸、頜頸部、耳朵、肩部及上臂等部位，有特定部位多發(fā)傾向，可以在身體的不同部位同時出現(xiàn)。三聯(lián)療法即是首先用最新的先進技術進行激光皮膚磨削術，用電腦控制磨削深度和皮膚的光滑程度（如果有攣縮，則必須首先施行松解術），等到徹底祛除瘢痕疙瘩后，再進行32P敷貼治療，科學地把握敷貼的時機、劑量和次數(shù)，大幅度減少成纖維細胞的數(shù)量，從而減少膠原纖維的合成，使瘢痕內(nèi)微血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹而逐漸閉塞，瘢痕變平變軟。在創(chuàng)傷愈合的炎癥期、增生期和重塑期，每隔一段時間再敷貼一次，以此抑制成纖維細胞的增殖，有效防止瘢痕疙瘩的復發(fā)。疼痛性疤痕疤痕痛的癥狀比較簡單，有創(chuàng)傷或手術史，體表可摸到疤痕，可測定其大小。疤痕輕者疼痛癥狀亦輕，重者癥狀可較重。疼痛性疤痕通常發(fā)生在刺激性事件后，如手術或創(chuàng)傷侵犯皮膚和軟組織。手術后慢性術后疼痛的發(fā)生率約為30-50%，這些手術要么包括作為病理組成部分的神經(jīng)切斷，要么具有很高的醫(yī)源性神經(jīng)損傷的可能性，例如乳房切除術、截肢。BijlardE,UiterwaalL,KouwenbergCA,MureauMA,HoviusSE,HuygenFJ.Asystematicreviewontheprevalence,etiology,andpathophysiologyofintrinsicpainindermalscartissue.PainPhysician.2017;20(2):1–13.doi:10.36076/ppj.2017.2.1325%–68%的患者的燒傷疤痕仍然疼痛，并且由于活動范圍受限以及瘙癢和疼痛等感覺癥狀，導致總體生活質(zhì)量下降。BrownBC,McKennaSP,SiddhiK,McGroutherDA,BayatA.Thehiddencostofskinscars:qualityoflifeafterskinscarring.JPlastReconstrAesthetSurg.2008;61(9):1049–1058.doi:10.1016/j.bjps.2008.03.020疼痛性疤痕明顯不同于我們所稱的“惰性”疤痕，即無痛、無血管、動脈瘤、增厚的疤痕。可見的外部疤痕只是眾所周知的冰山一角，因為疤痕組織延伸到皮膚下方，并穿過組織平面，為神經(jīng)損傷或卡壓創(chuàng)造了機會。因此，周圍神經(jīng)損傷可能會因神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)外瘢痕形成而變得復雜。ThompsonCM,HockingAM,HonariS,MuffleyLA,GaM,GibranNS.Geneticriskfactorsforhypertrophicscardevelopment.JBurnCareRes.2013;34(5):477–482.doi:10.1097/BCR.0b013e3182a2aa41神經(jīng)分布中靜止時疼痛的存在通常是瘢痕涉及較深神經(jīng)結(jié)構(gòu)。神經(jīng)病變可繼發(fā)于神經(jīng)周圍瘢痕形成，并由于與瘢痕相關的神經(jīng)活動受限而導致疼痛加劇。這種連續(xù)的病理學可能導致各種臨床表現(xiàn)，此后稱為疼痛性瘢痕神經(jīng)病。疼痛性瘢痕神經(jīng)病變的問題在疼痛科門診也可見到，需要一種診斷和有效治療的推薦算法（圖1），以確保對這種報告不足但高度流行的病癥進行有效治療。圖1疼痛性疤痕簡圖病史與體檢可識別和確定疤痕的病因，同時提供有關損傷類型的信息。在許多情況下，病史和患者病歷可以清楚地概述各種疤痕的病史，從而可以了解相關手術的深度和廣度以及解剖。關于手術后的時間長短是否會影響疼痛，以及女性是否比男性更容易形成疼痛的疤痕，目前存在著相互矛盾的數(shù)據(jù)。ChoinièreM,MelzackR,PapillonJ.Painandparesthesiainpatientswithhealedburns:anexploratorystudy.JPainSymptomManage.1991;6(7):437–444.doi:10.1016/0885-3924(91)90043-4H?imyrH,vonSperlingML,RokkonesKA,etal.Persistentpainaftersurgeryforcutaneousmelanoma.ClinJPain.2012;28(2):149–156.?已知與異常疤痕形成相關的個人和家庭病史相關。重視疼痛患者的心理咨詢，因為焦慮和壓力會增加對疤痕疼痛的感知。疼痛性疤痕的處理包括視診、觸診及在異常疼痛或痛覺過敏區(qū)域酌情注射局部麻醉藥。在神經(jīng)卡壓和損傷的情況下，受影響神經(jīng)上的Tinel征可能為陽性。VanderWalMBA,VloemansJF,TuinebreijerWE,etal.Outcomeafterburns:anobservationalstudyonburnscarmaturationandpredictorsforseverescarring.WoundRepairRegen.2012;20:676–687.doi:10.1111/j.1524-475X.2012.00820.xJonesNF,AhnHC,EoS.Revisionsurgeryforpersistentandrecurrentcarpaltunnelsyndromeandforfailedcarpaltunnelrelease.PlastReconstrSurg.2012;129(3):683–692.doi:10.1097/PRS.0b013e3182402c37診斷電診斷測試通常用于診斷可能具有類似臨床體征和癥狀的多種其他病癥，如單神經(jīng)病和復雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）。它也可能有助于發(fā)現(xiàn)其他潛在的疼痛來源，如運動神經(jīng)元疾病、脫髓鞘神經(jīng)病、脊髓損傷、神經(jīng)叢病和神經(jīng)根病。TreedeRD,JensenTS,CampbellJN,etal.Neuropathicpain:redefinitionandagradingsystemforclinicalandresearchpurposes.Neurology.2008;70(18):1630–1635.doi:10.1212/01.wnl.0000282763.29778.59影像學技術超聲檢查被認為是確定神經(jīng)損傷程度、瘢痕數(shù)量以及評估神經(jīng)干內(nèi)外結(jié)締組織層狀態(tài)的可靠技術。PaduaL,DiPasqualeA,LiottaG,etal.Ultrasoundasausefultoolinthediagnosisandmanagementoftraumaticnervelesions.ClinNeurophysiol.2013;124(6):1237–1243.doi:10.1016/j.clinph.2012.10.024磁共振（MR）神經(jīng)造影能夠識別神經(jīng)損傷的間接跡象，如水腫。這也可能有助于直接可視化受傷和疤痕神經(jīng)，包括較小的外周分支。ThawaitSK,WangK,SubhawongTK,etal.Peripheralnervesurgery:theroleofhigh-resolutionMRneurography.AmJNeuroradiol.2012;33(2):203–210.doi:10.3174/ajnr.A2465CRPS的診斷最終基于臨床表現(xiàn)，布達佩斯標準是診斷過程的黃金標準，MRI可能有助于從鑒別診斷中排除某些情況，但不用于確認CRPS診斷。保守治療藥物治療通常在使用介入方法之前，可以使用各種藥物作為一線治療來治療疼痛疤痕。許多全身性和局部性藥物已被用于治療一般的疼痛性瘢痕神經(jīng)病變和疼痛性周圍神經(jīng)病變，包括局部麻醉藥、抗炎藥、抗抑郁藥、鈉通道調(diào)節(jié)劑、加巴噴丁、氯胺酮、辣椒素（TRPV1）、薄荷醇（TRPM8）等。最常用的局部用藥包括利多卡因和辣椒素。局部利多卡因（貼片）通過非選擇性阻斷應用部位感覺傳入神經(jīng)上的電壓門控鈉通道發(fā)揮作用。利多卡因與其他局部麻醉藥相比具有更高的安全性。使用利多卡因的不良反應非常罕見，盡管一些報道的影響包括過敏反應、低血壓、房室傳導阻滯和心律失常。局部辣椒素通過與皮膚中的傷害感受器，特別是TRPV1受體結(jié)合，TRPV1感收器通允許鈉離子和鈣離子進入細胞發(fā)揮作用，從而形成動作電位并引起燒灼感。隨著辣椒素的反復使用，產(chǎn)生去功能化，隨著時間的推移，疼痛會減輕。一般來說，辣椒素的使用在損傷形成后早期應用最有效，而在損傷過程中進一步應用效果較差。辣椒素的全身副作用很少見，如燒傷和紅斑等副作用僅限于應用部位?？挂钟羲帲喊ㄟx擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）和三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）。這類藥物的作用機制是通過抑制神經(jīng)突觸前裂中5-羥色胺和去甲腎上腺素的攝取來實現(xiàn)。LambertO,BourinM.SNRIs:mechanismofactionandclinicalfeatures.ExpertRevNeurother.2002;2(6):849–858.doi:10.1586/14737175.2.6.849這些藥物增強了來自大腦的降去甲腎上腺素抑制信號，從而減少了脊髓中的疼痛傳遞。一項研究表明，在部分或根治性乳房切除術后6個月，從手術前一天晚上開始，隨機接受文拉法辛、加巴噴丁和安慰劑治療10天的患者，隨著運動的疼痛評分降低，阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用減少。AmrYM,YousefAA.Evaluationofefficacyoftheperioperativeadministrationofvenlafaxineorgabapentinonacuteandchronicpostmastectomypain.ClinJPain.2010;26:381–385.doi:10.1097/AJP.0b013e3181cb406e神經(jīng)病理性疼痛藥物，包括加巴噴丁和普瑞巴林，它們與電壓門控通道結(jié)合，這些通道被認為參與了痛覺神經(jīng)元中誘發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。已被證明可減少阿片類藥物的消耗和術后疼痛評分。對慢性手術后疼痛也顯示出類似的效果。DauriM,FariaS,GattiA,CelidonioL,CarpenedoR,SabatoAF.Gabapentinandpregabalinfortheacutepost-operativepainmanagement.Asystematic-narrativereviewoftherecentclinicalevidences.CurrDrugTargets.2009;10(8):716–733.doi:10.2174/138945009788982513物理治療物理治療和康復醫(yī)學治療疼痛疤痕形成的選擇證據(jù)很少。限制深入研究和開發(fā)最佳實踐的因素與表現(xiàn)的不穩(wěn)定性有關，如身體區(qū)域（軀干與四肢）、疤痕病因（燒傷與手術后與創(chuàng)傷）、疤痕深度和范圍（涉及多個組織層和結(jié)構(gòu)）以及疤痕持續(xù)時間（急性、亞急性和慢性）。疼痛性疤痕呈現(xiàn)的異質(zhì)性對物理治療護理有各種影響，根據(jù)臨床情況和其他患者因素個性化治療非常重要。物理治療方法可分為被動療法、手動療法和基于運動的主動療法。被動模式為不需要患者主動活動的治療，通常涉及對患者進行干預。包括熱/冰、電刺激和超聲波。手動治療包括治療師的直接手動操作，如按摩或儀器輔助軟組織動員（IASTM）（即Graston技術）。微創(chuàng)治療觸發(fā)點注射在使用皮質(zhì)類固醇注射之前，可以使用局部麻醉劑和可樂定的各種觸發(fā)點注射作為潛在的治療選擇。使用局部麻醉藥觸發(fā)點注射和可樂定都是治療疼痛疤痕綜合征的可選擇的治療手段。PapayannisI,MonzurF,BucoboJC.TriggerpointInjectionsforthereliefofpostoperativeabdominalscarpain.AmJGastroenterol.2015;110:S455.doi:10.14309/00000434-201510001-01048皮質(zhì)類固醇注射皮質(zhì)類固醇注射疼痛疤痕可減少瘙癢和疼痛。機制是抑制成纖維細胞生長，降低α-2巨球蛋白水平，從而導致膠原降解。根據(jù)劑量的不同，高劑量的皮質(zhì)類固醇可能會導致色素減退、皮膚萎縮、毛細血管擴張、壞死和潰瘍。使用長效合成糖皮質(zhì)激素，如曲安奈德。已應用合成局部類固醇。大多數(shù)臨床上的改善都體現(xiàn)在美觀上，而疼痛減輕的報告很少。MeymandiSS,MoosazadehM,RezazadehA.Comparingtwomethodsofcryotherapyandintensepulsedlightwithtriamcinoloneinjectioninthetreatmentofkeloidandhypertrophicscars:aclinicaltrial.OsongPublicHealthResPerspect.2016;7(5):313–319.doi:10.1016/j.phrp.2016.08.005糖皮質(zhì)激素局部注射法。病例要求，1）疤痕疼痛在創(chuàng)傷3周以后，仍不減輕或更逐漸加重，特別是疑有卡壓神經(jīng)者。2）疤痕形成的時間，應限在創(chuàng)傷后6個月以內(nèi)，因為愈久疤痕收縮而愈硬，藥液在其中難于擴散，不易達到治療目的。愈早愈好，可以減輕其收縮，防范于先。3）疤痕范圍不太大，估計用9cm長針頭注射時一次可以覆蓋全部。注射方法應注意范圍較廣大的疤痕，特別是已經(jīng)比較堅硬的疤痕，用長針在疤痕中難有針感，不易控制進針方向，不易達到均勻注射藥液的目的；可以酌情用較粗的短針頭，分數(shù)點下針，在每一點仍應適當分次改變方向以求能分散注入藥液；針頭粗細應酌情選用，過細者在疤痕中不易更換方向.肉毒桿菌注射肉毒桿菌毒素抑制皮膚膽堿能神經(jīng)的乙酰膽堿釋放，并通過降鈣素基因相關肽的釋放降低煙堿膽堿能受體的刺激。同時肉毒桿菌毒素影響肥大細胞肽的釋放，如血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細胞濃度。ProdromidouA,FrountzasM,VlachosDE,etal.Botulinumtoxinforthepreventionandhealingofwoundscars:asystematicreviewoftheliterature.PlastSurg.2015;23(4):260–264.doi:10.1177/229255031502300402對1996年至2014年十項研究的一項系統(tǒng)性文獻回顧顯示，美容效果顯著改善，其中一項研究顯示視覺模擬量表有所改善，以及主觀測量尺度，這使得很難得出肉毒桿菌毒素對疼痛疤痕的益處。法國神經(jīng)性疼痛建議將其與高濃度辣椒素一起作為二線療法。MoissetX,BouhassiraD,AttalN.Frenchguidelinesforneuropathicpain:anupdateandcommentary.RevNeurol.2021;177(7):834–837.doi:10.1016/j.neurol.2021.07.004A型肉毒毒素保妥適Botox規(guī)格：100U瘢痕內(nèi)注射，用0.9%氯化鈉注射液2ml稀釋至50U/ml，進針方向從瘢痕中部、下部水平開始，在瘢痕疙瘩皮損周圍間隔1cm注射1點，每個點注射約5U，最大劑量不超過100U。注射時應嚴格掌握層次，將藥液注入瘢痕實質(zhì)內(nèi)，嚴禁注入皮下或周圍正常組織中，注射時應使藥物在瘢痕內(nèi)分布均勻。當瘢痕皮膚明顯蒼白、外觀膨隆呈橘皮樣時，停止注射。注射完畢用無菌紗布覆蓋。A型肉毒毒素可刺激多種細胞因子和相關酶的激活，誘導膠原纖維的重建和增加，促進真皮重塑，達到修復瘢痕、減輕光老化及實現(xiàn)皮膚年輕化等目的，從而達到祛除瘢痕的效果。A型肉毒毒素具有肥大細胞膜穩(wěn)定性，抑制組胺等炎癥介質(zhì)釋放，同時降低成纖維細胞內(nèi)的炎癥因子水平，起到抑制炎性細胞遷移的目的，從而減輕瘢痕部位炎癥刺激帶來的疼痛反應。直接抑制P物質(zhì)釋放，不僅對頑固性癢痛癥狀有顯著改善，也可縮小瘢痕面積，因此對疼痛癥狀改善更明顯。神經(jīng)調(diào)控用于治療許多疼痛綜合征，包括椎板切除術后綜合征、CRPS、胸神經(jīng)痛、各種神經(jīng)病變和局灶性疼痛模式。各種植入式治療，包括周圍神經(jīng)刺激（PNS）、周圍神經(jīng)場刺激（PNFS）、脊髓刺激（SCS）和背根神經(jīng)節(jié)刺激（DRG）。還包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENs）和擾頻器療法。一般而言，更多的局灶性疼痛模式已通過DRG、PNS、PNFS和外部設備（如TEN）和擾頻器治療。SCS已用于治療更多的全局性疼痛模式，如背部和腿部疼痛，因為其比刺激單個神經(jīng)或皮膚更全面。周圍神經(jīng)刺激經(jīng)皮電刺激大多著眼于局部疼痛模式，如慢性顱面、胸部、腰骶部、腹部、骨盆、腹股溝疼痛和CRPS。在一系列100名患者中，觀察了PNS的各種用途，結(jié)果表明，鎮(zhèn)痛藥的使用可減少72%，平均疼痛評分可減少。這些結(jié)果具有良好的臨床效果，且無長期并發(fā)癥。VerrillsP,VivianD,MitchellB,BarnardA.Peripheralnervefieldstimulationforchronicpain:100casesandreviewoftheliterature.PainMed.2011;12(9):1395–1405.doi:10.1111/j.1526-4637.2011.01201.xPNFS可有效緩解常規(guī)疼痛管理難以緩解的開胸術后疼痛，這表明PNFS作為慢性手術疤痕疼痛的治療選擇具有巨大潛力。GoyalGN,GuptaD,JainR,KumarS,MishraS,BhatnagarS.Peripheralnervefieldstimulationforintractablepost-thoracotomyscarpainnotrelievedbyconventionaltreatment.PainPract.2010;10(4):366–369.doi:10.1111/j.1533-2500.2010.00363.x盡管PNS/PNFS專門針對疼痛疤痕的研究不多，但有證據(jù)支持其用于局部覆蓋。結(jié)合其良好的安全性，這使其成為治療疤痕形成或傷口疼痛的可行選擇。這些部分外化的植入物，盡管由于植入電極的存在而被認為是PNS/PNFS，不包括可植入的發(fā)生器，并且在治療期后容易移除。KunerR,FlorH.Structuralplasticityandreorganisationinchronicpain.NatRevNeurosci.2016;18(1):20–30.doi:10.1038/nrn.2016.162非植入式神經(jīng)刺激療法（如TENS和擾頻器療法）在治療疼痛性瘢痕方面的應用和療效有限。盡管臨床療效較低，但其非侵入性和巨大的安全性使其對患者具有吸引力。擾頻療法是一種新型的淺層神經(jīng)調(diào)控，可用于治療局灶性神經(jīng)病理性疼痛。YarchoanM,NaidooJ,SmithTJ.Successfultreatmentofscarpainwithscramblertherapy.Cureus.2019;11(10):e5903.doi:10.7759/cureus.5903背根神經(jīng)節(jié)刺激與傳統(tǒng)SCS相比，DRG刺激在CRPS的治療中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)點，雖然沒有專門研究DRG刺激治療疼痛疤痕的研究，但考慮到其局部覆蓋范圍，這可能成為一種可行的選擇。KretzschmarM,ReiningM,SchwarzMA.Three-yearoutcomesafterdorsalrootganglionstimulationinthetreatmentofneuropathicpainafterperipheralnerveinjuryofupperandlowerextremities.Neuromodulation.2021;24(4):700–707.doi:10.1111/ner.13222脊髓電刺激SCS是治療慢性疼痛的標志。盡管它最常用于治療椎板切除術后綜合征和CRPS，但它也被用于治療胸神經(jīng)痛、內(nèi)臟疼痛、心絞痛和各種其他神經(jīng)性疼痛狀態(tài)。SCS通常用于更廣泛的疼痛模式，如背部和腿部疼痛，但已用于一些局灶性疼痛模式，例如CRPS。GraybillJ,ConermannT,KabazieAJ,ChandyS.Spinalcordstimulationfortreatmentofpaininapatientwithpostthoracotomypainsyndrome.PainPhysician.2011;14(5):441–445.doi:10.36076/ppj.2011/14/441增殖療法/硬化療法增殖療法或硬化療法是一種增殖療法，其中注射刺激劑以促進慢性肌肉骨骼疾病的愈合和再生。增殖療法也是一種神經(jīng)療法，注射促進功能失調(diào)的自主功能的愈合，包括免疫循環(huán)、激素釋放和愈合能力。HarrisGR.Effectivetreatmentofchronicpainbytheintegrationofneuraltherapyandprolotherapy.JProlotherapy.2010;2(2):377–386.任何創(chuàng)傷、感染、或外科手術可損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)的一部分并在組織的電化學或電磁功能中產(chǎn)生長期干擾。伴隨這些紊亂，不完全愈合或慢性疼痛會發(fā)展。干涉場是常見的損傷，例如帶有疼痛的手術疤痕的手術。注射局部麻醉劑以阻斷疼痛并促進干擾場的愈合。文獻中未發(fā)現(xiàn)隨機或前瞻性研究的病例和證據(jù)。射頻消融射頻治療疼痛性疤痕的機制：對于創(chuàng)傷性損傷，射頻用于通過誘導膠原的新生和表皮和皮膚的重塑來減輕疤痕的形成和外觀。FuX,DongJ,WangS,YanM,YaoM.Advancesinthetreatmentoftraumaticscarswithlaser,intensepulsedlight,radiofrequency,andultrasound.BurnsTrauma.2019;7:1.doi:10.1186/s41038-018-0141-0溫度高于45攝氏度的射頻損傷會導致Aδ和C纖維的破壞常見的靶點包括背根、三叉神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈，有關于卡壓性神經(jīng)病和神經(jīng)瘤病例報告。脈沖射頻（PRF）是一種神經(jīng)損傷較小的方法，它取決于固定電壓（通常為45–60V）的間歇性脈沖產(chǎn)生的電場強度，而不取決于達到的組織溫度。VallejoR,TilleyDM,WilliamsJ,LabakS,AliagaL,BenyaminRM.Pulsedradiofrequencymodulatespainregulatorygeneexpressionalongthenociceptivepathway.PainPhysician.2013;16(5):E601–13.doi:10.36076/ppj.2013/16/E601外周神經(jīng)水平的PRF與外周神經(jīng)、DRG和脊髓水平的抗炎和抗傷害性介質(zhì)的上調(diào)相關，脈沖射頻已用于周圍神經(jīng)，并有一系列神經(jīng)瘤和肌筋膜觸發(fā)點的病例。CahanaA,VanZundertJ,MacreaL,vanKleefM,SluijterM.Pulsedradiofrequency:currentclinicalandbiologicalliteratureavailable.PainMed.2006;7(5):411–423.doi:10.1111/j.1526-4637.2006.00148.x一般而言，PRF是一種低風險手術，沒有明確的適應癥，且有大量證據(jù)支持其使用。低溫消融冷凍消融術或冷凍鎮(zhèn)痛是一種將帶有氮氣的中空探針放置在神經(jīng)結(jié)構(gòu)附近的技術，導致產(chǎn)生冰球，導致神經(jīng)破壞和Wallerian退化。TrescotAM.Cryoanalgesiaininterventionalpainmanagement.PainPhysician.2003;6(3):345–360.doi:10.36076/ppj.2003/6/345與其他神經(jīng)損傷方法不同，髓鞘和神經(jīng)內(nèi)膜保持完整，允許沿著神經(jīng)框架再生，并減少神經(jīng)瘤形成的可能性。臨床應用包括三叉神經(jīng)痛、開胸術后綜合征、髂腹股溝、陰部和各種其他周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫。RhameEE,DebonetAF,SimopoulosTT.Ultrasonographicguidanceandcharacterizationofcryoanalgesiclesionsintreatingacaseofrefractorysuralneuroma.CaseRepAnesthesiol.2011;2011:691478.doi:10.1155/2011/691478但證據(jù)主要是以病例報告或病例系列的形式提供的，其中一個成功的病例報告討論了冷凍鎮(zhèn)痛在腓腸神經(jīng)瘤中的應用。兩個回顧性病例系列顯示了使用冷凍消融術治療莫頓神經(jīng)瘤的成功45.2%的部分緩解。?FriedmanT,RichmanD,AdlerR.Sonographicallyguidedcryoneurolysis:preliminaryexperienceandclinicaloutcomes.JUltrasoundMed.2012;31(12):2025–2034.doi:10.7863/jum.2012.31.12.2025CazzatoRL,GarnonJ,RamamurthyN,etal.PercutaneousMR-guidedcryoablationofMorton’sneuroma:rationaleandtechnicaldetailsafterthefirst20patients.CardiovascInterventRadiol.2016;39(10):1491–1498.doi:10.1007/s00270-016-1365-7CaporussoEF,FallatLM,Savoy-MooreR.Cryogenicneuroablationforthetreatmentoflowerextremityneuromas.JFootAnkleSurg.2002;41(5):286–290.doi:10.1016/S1067-2516(02)80046-1外科治療當保守療法和各種非手術療法失敗時，可能需要手術干預。主要維修存在各種手術技術來消除或改善成熟疤痕、燒傷疤痕或疤痕攣縮。其中一些方法包括Z-質(zhì)體、W-質(zhì)體、皮膚和脂肪移植以及皮瓣成形手術。OgawaR.Surgeryforscarrevisionandreduction:fromprimaryclosuretoflapsurgery.BurnsTrauma.2019;7:7.doi:10.1186/s41038-019-0144-5Z形成形術和W形成形術是旨在減少疤痕張力或緩解疤痕相關攣縮的外科手術。當手術切除大疤痕時，可能需要植皮。脂肪移植顯示出許多有益的效果，但副作用很少使用自體脂肪移植治療疤痕組織。大多數(shù)情況下，在使用皮瓣之前，應考慮使用皮膚移植或Z形成形術。對于患有PAD、糖尿病或出血障礙等合并癥的患者來說，皮瓣手術會帶來額外的風險?？偟膩碚f，強烈建議使用逐步方法進行外科修復，外科干預僅適用于早期保守方法已經(jīng)嘗試但失敗的情況。神經(jīng)松解神經(jīng)松解是指消除神經(jīng)內(nèi)或周圍的疤痕組織；它經(jīng)常被認為是緩解疤痕相關疼痛的主要目標。不同類型的神經(jīng)松解方式，外部神經(jīng)松解側(cè)重于去除神經(jīng)周圍的瘢痕組織，內(nèi)部神經(jīng)松解針對神經(jīng)束之間的內(nèi)部瘢痕組織，外部神經(jīng)松解可能是一個很好的選擇。在神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損的損傷中，可以考慮內(nèi)部神經(jīng)松解來解決疤痕組織形成引起的疼痛。TosP,CrosioA,PuglieseP,AdaniR,ToiaF,ArtiacoS.Painfulscarneuropathy:principlesofdiagnosisandtreatment.PlastAesthetRes.2015;2(4):156–164.doi:10.4103/2347-9264.160878發(fā)展方向：可逆性熱神經(jīng)阻滯可逆性熱神經(jīng)阻滯的是一個新的概念是。Jia等人在1999年的一項研究表明，將神經(jīng)冷卻到5°C以下或加熱到50°C以上有可能阻斷神經(jīng)傳導。JiaJ,PollockM.Coldnerveinjuryisenhancedbyintermittentcooling.MuscleNerve.1999;22(12):1644–1652.doi:10.1002/(SICI)1097-4598(199912)22:12<1644:AID-MUS5>3.0.CO;2-F盡管在理論上，停止神經(jīng)傳導的能力可能有助于治療多種疼痛狀況，但這種極端溫度會在幾分鐘（加熱）或幾小時（冷卻）內(nèi)造成神經(jīng)損傷HoogeveenJF,TroostD,vanderKrachtAH,WondergemJ,HavemanJ,GonzalezGonzalezD.Ultrastructuralchangesintheratsciaticnerveafterlocalhyperthermia.IntJHyperthermia.1993;9(5):723–730.doi:10.3109/02656739309032059Morgan等人進行了研究，以檢查加熱預處理對無髓C纖維的冷神經(jīng)阻滯的影響，結(jié)果表明，在低于45°C的溫度下預熱5–35分鐘后，在15–30°C的安全溫度下可以抑制無髓C纖維的軸突傳導。盡管假設TRPV1受體的機制可以合理解釋為什么無髓纖維在低于有髓神經(jīng)的溫度下會被阻斷，但需要對可逆熱神經(jīng)阻斷的分子機制進行進一步研究。使用簡單的加熱和冷卻來控制神經(jīng)傳導的能力是一個強大的工具，可以幫助許多慢性疼痛狀況。在一項針對42名枕部疼痛患者的前瞻性研究中，專有的熱神經(jīng)阻滯方案（Thermaquil，Philadelphia，PA）實現(xiàn)了平均58%的疼痛減輕。在一次治療后，將近一半的受試者（48%）完成了所有頭部/頸部疼痛區(qū)域≤1的治療。大多數(shù)受試者（62%）的NRS≤3.FishmanMA,PopeJ,KimP,etal.Proofofconcept:noninvasivethermalnerveblockforoccipitalpainwithorwithoutmigraineorheadache.NorthAmericanNeuromodulationSocietyAnnualMeeting.VirtualMeeting;2021.Poster.2023年01月05日845
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劉嘉鋒主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 整形美容外科 前一段時間，急診來了一個面部外傷的年輕女性病友，不接受急診科醫(yī)生的處理，要求請整形美容外科協(xié)助清創(chuàng)，結(jié)果，我一到急診科，還沒檢查傷口，病友就抓住我的手，哀求似地說:“醫(yī)生，只要不留疤，多少錢我都愿意出！”經(jīng)檢查這是由打架造成的外傷，有些地方傷到脂肪深層，有些地方傷到表皮層，有些傷口和皮膚紋理一致，大部分則是錯亂無章的。檢查之后，我無奈地告訴她，“你給我再多的錢，我也沒辦法幫你縫合到?jīng)]有疤痕，我能做的就是利用整形美容技術，讓你留下的疤痕最不明顯，而且有些地方可能需要二次修復！”“為什么呀？現(xiàn)在不是很多人做了美容手術都看不到疤痕了嗎？為什么我會留下疤痕呢？”小姑娘有點不解地問?！懊廊菁夹g也不是沒有疤痕，而是我們把疤痕藏到了隱蔽的地方，別人看不見而已，比如面部磨骨手術刀口在嘴巴里，隆鼻手術刀口在鼻孔里等等，你的傷口都在暴露的部位，而且雜亂無章的，只要傷到真皮層，不可能做到完全看不到疤痕的?！蔽腋嬖V她。經(jīng)過仔細的溝通，她最后還是接受了最終可能會留疤的后果，在門診做了清創(chuàng)美容縫合手術。而且，拆線后還得進行相關的減輕疤痕增生的輔助治療。那么，手術后疤痕明顯與否到底和哪些因素有關呢？如何才能做到盡量少留疤呢？一、個體因素體質(zhì)是決定疤痕明顯與否的首要因素，雖然目前無法檢測，但是，與正常人相比，確認有部分人群存在術后疤痕明顯增生，消退緩慢的情況，就是老百姓所說的“疤痕體質(zhì)”，這個對外傷的病友是無法控制的，但是，對于那些準備做美容手術的求美者來說，還是要注意的，需要采取謹慎的態(tài)度。此外，年齡，膚色及代謝情況對疤痕也有影響。胎兒在子宮里的時候做手術是不會遺留疤痕的，而年輕人則比老年人更容易留疤;膚色越深，疤痕也會越明顯;懷孕等代謝旺盛的時候，也比其他時候更容易出現(xiàn)疤痕增生，甚至瘢痕疙瘩發(fā)作。二、醫(yī)生的操作技術醫(yī)生的操作是決定疤痕是否明顯的必要因素。整形美容外科徹底的清創(chuàng)、止血，去掉部分挫傷皮膚，解剖學復位，減張縫合，局部切口改形，精細縫針縫線，以及術后輔助的抗疤痕治療都是減輕疤痕的有效措施，是所有外科里，做手術留疤最小的，得到越來越多的愛美人士，特別是女士的青睞，往往在傷后會主動尋求整形外科醫(yī)生的幫助。三、受傷或者手術的部位在有些特殊的部位，特別是胸口、肩部、背部、關節(jié)、耳垂及會陰等部位，即使受到輕微的損傷，也可能導致明顯的疤痕增生，可能跟局部皮膚張力較大以及色素細胞較多有關。四、傷口的具體情況其一，傷口的方向與皮膚張力垂直方向的傷口張力最大，手術后的疤痕增生也最明顯，特別是肘關節(jié)等部位，如果傷口和肢體的長軸垂直，術后的疤痕必然會明顯增生。其二、是否存在血腫及感染血腫及感染，都可能導致切口長時間不愈合，在炎癥因子的刺激下，瘢痕組織會明顯增生。所以，受傷后不要自行涂抹牙膏，草木灰及其他不干凈物品，以免造成感染。其三，組織損傷的程度組織損傷嚴重，清創(chuàng)難以徹底，術后很可能導致感染或者切口愈合不良，瘢痕的增生也是不可避免的。裂口緣如果存在明顯的挫傷，手術時未予清除，而直接縫合，手術后疤痕也會較為明顯的。五、術后的護理及輔助治療術后切口保持清潔干燥，盡量少出汗，不碰臟水，及時換藥，清除血痂及分泌物，按時拆線也是減輕疤痕必不可少的步驟。此外，拆線后切口的進一步減張，使用抑制疤痕增生的藥物，減少受傷部位的活動量，在胸口、肩部及耳垂等部位輔助淺表放射性治療都是減輕疤痕的有效措施。對于那些已經(jīng)受傷后無生命危險的病友，個人體質(zhì)及傷口的情況已經(jīng)無法改變，那么傷后的處理就至關重要了:1.受傷后，及時壓迫止血;2.采用干凈的毛巾等覆蓋創(chuàng)面;3.及時找整形外科醫(yī)生處理傷口;4.術后長期配合抗疤治療;5.減少受傷部位的活動量。已經(jīng)形成的疤痕的病友，也不能灰心，等增生明顯消退后，還可以找整形外科醫(yī)生做進一步的處理，還有明顯改善的可能。（注:部分圖片來自網(wǎng)絡。）2022年11月08日224
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張群主治醫(yī)師 中山一院 放射治療科 是不是有很多寶媽像她這樣剖腹產(chǎn)后肚子上有這么一條又紅又粗的凸起疤痕，但有的地方卻這樣凹下去的？這種既增生又凹陷的疤痕是怎么回事呢？又該怎么辦呢？如果你也有剖腹產(chǎn)疤痕或者即將生產(chǎn)的寶媽，今天的視頻一定要看完，媽常見的剖腹產(chǎn)疤痕有增生性疤痕、凹陷性疤痕，還有這種較為特殊的情況就是兩種疤痕并存。剖腹產(chǎn)增生疤痕的主要原因是皮膚的張力，而剖腹產(chǎn)凹陷疤痕的一個要原因也是因為并沒有做良好的檢查，以至于皮下脂肪全在傷口部位，上下部分出現(xiàn)了分離現(xiàn)象，使皮膚直接與深經(jīng)膜層發(fā)生粘連，因此導致腹壁的傷口周圍出現(xiàn)凹陷。這里反復提到的壓力就是有的剖腹產(chǎn)疤痕會拉寬增生、凹陷恢復的不理想的主要原因。針對這種疤痕，我們可以采取手部切除，再沿這個切口做一個松緊，由于腹部皮膚粘力很大，我們可以通過超減張精細縫合技術去預防張力的影響，這樣抽。 給他發(fā)我們活動的時候啊，就不容易扯到疤痕，這個是當時術后即刻的照片，大家可以看一下，凹陷捏連的情況已經(jīng)得到了改善，不過做了超緊張精細美容縫合，看上去是不是有點丑，但是長遠來看對疤痕恢復效果是非常好的，由于疤含恢復時間為三到六個月，超減張使用的無限的抗粘力時間為三個月左右，術后前兩到2022年11月06日63
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2022年11月03日59
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