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盧丙侖副主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 關(guān)于這個(gè)問題，其實(shí)遠(yuǎn)比求美者想象的復(fù)雜。對(duì)于拉皮術(shù)后的疤痕明顯，我覺得應(yīng)該不算是手術(shù)失敗，而是手術(shù)的一個(gè)并發(fā)癥。為什么疤痕明顯？具體要看你疤痕的部位，手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，如果設(shè)計(jì)的切口與我手術(shù)的這個(gè)部位比較近，這樣的話盡量把疤痕修窄。如果你是剛做完拉皮手術(shù)，出現(xiàn)了疤痕增生，紅棱棱的情況，是不能立即進(jìn)行手術(shù)的。如果你的面部皮膚很緊，因?yàn)閺埩μ笾螅瑫?huì)形成疤痕增寬的問題，這種情況是無法修復(fù)的。如果是在術(shù)后的疤痕增生期，出現(xiàn)了疤痕增生的苗頭，需要趕緊找到你的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行處理，不管是注射疤痕藥也好，還是做激光，使疤痕一直在萌芽的狀態(tài)中，不要任其發(fā)展，因?yàn)樵桨l(fā)展疤痕鼓的棱棱越寬，最后即使消下去，疤痕也是比較寬的。其實(shí)所謂的拉皮手術(shù)失敗，很多求美者是在術(shù)后的第二天，甚至第三天還在腫脹期的時(shí)候，就說我手術(shù)失敗了，這種情況任何醫(yī)生都是判斷不了的，必須等到疤痕軟化以后，才能考慮是否修復(fù)，具體的修復(fù)方案一定是一人一案，針對(duì)不同的情況采取不同的方法，一定要以面診為準(zhǔn)。2023年04月11日
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 神經(jīng)吻合刀口處有硬塊就是有疤痕，就要做松結(jié)石什么不一定。 要看這個(gè)硬塊，要看這個(gè)疤痕是不是和神經(jīng)有關(guān)系，如果這個(gè)疤痕，這個(gè)硬塊在神經(jīng)吻合骨上，把神經(jīng)壓住了，那就要做松經(jīng)，懂嗎？哎，有疤痕有硬塊很正常啊，但是看這個(gè)硬塊有疤痕對(duì)你的神經(jīng)有沒有造成影響啊，如果神經(jīng)沒關(guān)系，那干嘛要做神經(jīng)，所以我們要檢查，要評(píng)估啊，要看看你這個(gè)神經(jīng)啊，我們一般通過，呃，像你這問題最好的解決方案就是神經(jīng)超神啊，一看就知道了。2023年04月09日45
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2023年03月26日48
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陳阿鑫副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 醫(yī)療美容科 對(duì)于需要手術(shù)切除的瘢痕，其治療過程大概分為三個(gè)階段，第一階段就是患者的術(shù)前準(zhǔn)備，主要包括術(shù)前檢查和手術(shù)區(qū)域皮膚的清潔。第二階段就是我們的手術(shù)，一般在局麻下進(jìn)行，根據(jù)術(shù)前設(shè)置方案進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)中呢患者保持一個(gè)清醒的狀態(tài)，可以和醫(yī)生正常的溝通交流，整個(gè)過程基本無痛。第三階段是術(shù)后切口的護(hù)理，術(shù)后第一天給予清潔換藥，一般七天拆線，拆線后使使用瘢痕貼和佩戴減張器來減少手術(shù)切口的張力，同時(shí)根據(jù)瘢痕的情況決定是否選擇放療以及配合光電治療等。以上就是疤痕切除治療的整個(gè)過程，所以說想要疤痕切除不必過度的擔(dān)心和害怕。2023年03月19日61
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2023年03月17日292
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陳阿鑫副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 醫(yī)療美容科 大家好，我是疤痕修復(fù)醫(yī)生陳阿新。許多人受傷后或手術(shù)后，醫(yī)生都建議傷口長(zhǎng)好后最好買一些疤痕藥物來涂抹，防止疤痕增生。醫(yī)生和患者都有體會(huì)，僅靠外用祛疤藥物就能控制疤痕增生嗎？想必用過疤痕藥物的朋友心中也有答案。外用祛疤藥物僅僅是疤痕治療的輔助方法，因其方便，患者愿意接受，但需要長(zhǎng)期堅(jiān)持使用。祛疤藥物的主要作用是對(duì)皮膚產(chǎn)生壓力作用、靜電作用、閉合水化，保持疤痕水分，減少和抑制毛細(xì)血管增生，減少炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和膠原沖積，從而使疤痕軟化，達(dá)到抑制疤痕增生的作用。在愈合創(chuàng)面早期三個(gè)月以內(nèi)能夠發(fā)揮其效果，促進(jìn)疤痕盡早進(jìn)入成熟穩(wěn)定期，預(yù)防疤痕過度增生，能夠減輕疼痛、瘙癢等癥狀，但是對(duì)于三個(gè)月以上逐漸進(jìn)入成熟期的疤痕，其作用微乎其微。所以僅靠外用疤痕藥物。 難以徹底控制和消除疤痕。事實(shí)上，目前還沒有治療疤痕的特效藥物，即使是進(jìn)口的、祖?zhèn)鞯淖钯F的也是如此。還有一些網(wǎng)上宣傳的特效藥物都是不能夠消除疤痕的。我們常用的藥物主要是硅凝膠類的藥物，比如巴克，還有復(fù)烷肝素鈉、尿囊素凝膠，呃康瑞寶、舒痕等，只要是正規(guī)渠道購(gòu)買的藥物都可以使用，效果呢，基本差不多。2023年03月15日36
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謝衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 武漢市第三醫(yī)院 燒傷科 瘢痕藥是不是越貴效果越好？一天要涂幾次？涂抹之前需要清潔皮膚嗎？涂完瘢痕藥后再貼疤痕貼效果會(huì)不會(huì)更好？在日常工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到患者詢問瘢痕類外用藥物的問題。今天，我們就來教大家如何正確選藥用藥。一、瘢痕類藥物包括哪幾種？瘢痕類的藥物多種多樣，主要功效以抑制瘢痕增生為主，根據(jù)其成分可分為三大類：1.主要成分為硅酮的硅酮制劑，常見劑型有涂抹類（凝膠）和貼膜類。2.主要成分為洋蔥提取物的藥物。3.中藥成分類藥物。按用藥方式可分為兩大類：涂抹類和貼膜類，洋蔥提取物類藥物和中藥成分類藥物均屬于涂抹類。二、瘢痕類藥物如何使用？我們整理了三種使用瘢痕類藥物的方式：方法1：選擇涂抹類瘢痕藥，每天3-4次，每次按摩瘢痕5-15分鐘。方法2：白天涂瘢痕藥，2-3次，每次按摩瘢痕5-15分鐘，睡前使用貼膜類瘢痕藥，直到第二天起床。方法3：白天晚上均使用貼膜類瘢痕藥，但建議每貼3-4個(gè)小時(shí)后揭下瘢痕貼膜清洗并給瘢痕表皮休息時(shí)間，此時(shí)可進(jìn)行瘢痕按摩。三、使用涂抹類瘢痕藥需要注意什么？涂抹類瘢痕藥可適用于口周、頸部等活動(dòng)較多的部位，在使用此類藥物時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：1.按頻次用藥。一般情況下每天使用3-4次。上學(xué)的孩子可以在上學(xué)前、放學(xué)后、晚上睡覺前各涂一次。2.科學(xué)涂藥。不建議用棉簽涂抹，不利于藥物吸收，只需把手洗干凈涂抹即可。此外，每次涂藥前，瘢痕的位置要清洗干凈，避免瘢痕位置長(zhǎng)濕疹。3.?進(jìn)行手法按摩。在涂抹藥物的過程中，垂直向下按壓瘢痕，當(dāng)瘢痕呈發(fā)白狀態(tài)時(shí)，停頓10s左右，反復(fù)多次；根據(jù)瘢痕的面積大小，按壓5~15分鐘，這樣不僅可以促進(jìn)藥物吸收，也能使瘢痕變軟。4.配合使用壓力治療。在涂完藥物后，再穿戴使用壓力套或壓力衣。此時(shí)可以墊隔薄襯墊（一層紗布或干凈的棉布等），以免藥物殘留弄臟壓力衣，以保持其清潔。5.及時(shí)處理副反應(yīng)。硅酮藥物常見的副反應(yīng)有皮疹（特別是小兒）、皮膚瘙癢等，出現(xiàn)以上情況可暫停使用或縮短使用時(shí)間，必要時(shí)到門診復(fù)診，以免加重瘢痕充血或引起瘢痕破潰。四、使用貼膜類瘢痕藥需要注意什么？貼膜類瘢痕藥可用于大面積瘢痕并配合壓力衣使用。在使用此類藥物時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：1.避免藥物混用。涂抹類瘢痕藥和貼膜類藥物不建議同時(shí)使用，瘢痕患者皮膚屏障受損，容易導(dǎo)致皮膚過敏等不良反應(yīng)。2.可以物盡其用。一般貼膜類瘢痕藥都是可以任意裁剪的，并反復(fù)粘貼在瘢痕表面，直至粘性消失。因皮膚出汗或分泌物導(dǎo)致貼膜粘性不佳時(shí)，可用清水或中性液體沖洗，同時(shí)清潔瘢痕及周圍皮膚，待晾干后可繼續(xù)使用。3.注意使用時(shí)長(zhǎng)。每一片貼膜可重復(fù)使用2-4周，但不建議24小時(shí)持續(xù)使用，可每天間斷使用16-18小時(shí)。4.科學(xué)按摩。在未使用貼膜時(shí)，可以配合使用涂抹類瘢痕藥并進(jìn)行按摩。按摩結(jié)束后，先清潔瘢痕部位，沒有藥物殘留后再貼上貼膜。5.配合使用壓力治療。貼上貼膜后，再穿戴使用壓力套或壓力衣。6.及時(shí)處理副反應(yīng)。在使用貼膜類瘢痕藥時(shí)，出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、異味等癥狀時(shí)，可暫停使用或縮短使用時(shí)間并及時(shí)清潔瘢痕部位，必要時(shí)門診復(fù)診。瘢痕治療沒有特效藥，并不是越貴越好，重點(diǎn)在于堅(jiān)持用藥及綜合治療。具體使用何種藥物治療瘢痕，應(yīng)遵從醫(yī)囑。患者不要盲目去追求所謂的貴藥、好藥和特效藥，應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況及經(jīng)濟(jì)條件來選擇使用哪種瘢痕藥物，以及用藥方式。（文：袁曉曉）參考文獻(xiàn)：中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)瘢痕醫(yī)學(xué)分會(huì).瘢痕早期治療全國(guó)專家共識(shí)(2020版)[J].中華燒傷雜志,2021,37(2):113-125.DOI:10.3760/cma.j.cn501120-20200609-00300.2023年03月15日133
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王琳主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 美容整形外科 主任，最近前臺(tái)啊，有很多女性來咨詢剖腹產(chǎn)疤痕的問題，您有什么好方法嗎？那是啊，馬上就春天了，要穿薄的衣服了，有的剖腹產(chǎn)的瘢痕隔著衣服裙子都能看得到呢，鼓的很大，真的讓人很難堪，而且這種瘢痕甚至是瘢痕疙瘩，它會(huì)癢痛，私密處啊，沒事兒就特別癢，你上哪兒撓去啊，真的很尷尬。所以呢，首先要鑒別是增生性的瘢痕還是瘢痕疙瘩，這個(gè)要鑒別清楚，治療方法是有區(qū)別的，那么在瘢痕治療的過程中，我特別建議的就是各位寶媽，如果從你懷孕開始，你就可以到整形科來咨詢一下了，膨脹紋是可以預(yù)防的，然后呢，如果出現(xiàn)了生產(chǎn)后的妊娠紋是可以治療的，切口的這個(gè)預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要，從拆線開始，甚至是免。 拆的，術(shù)后一周切口的愈合就可以找整形醫(yī)生來幫你處理了，做好預(yù)防不長(zhǎng)少長(zhǎng)痕，而且呢瘢痕也不嚴(yán)重，還好治，所以呢，建議大家早下手早治療，有效治療是可以的。2023年03月14日41
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?瘢痕是傷口愈合后留在皮膚上的印記，或者影響外觀，或者有些瘙癢，或多或少會(huì)帶來一些影響，所以很多人都想知道怎么去除。一．疤痕是怎么形成的？???皮膚分為表皮層和真皮層，如果傷口只是在表皮層，掉皮后可以自我完全修復(fù)，一般不會(huì)留下疤痕。但傷口傷及到真皮層及以下，就會(huì)留下疤痕。???1、止血期??是傷口愈合的第一階段，身體會(huì)激活人體的緊急修復(fù)系統(tǒng)——血液凝固系統(tǒng)。傷口部位會(huì)釋放出血小板與纖維蛋白進(jìn)行凝結(jié)，幫助受傷部位止血。??2、炎癥期??是傷口愈合的第二階段，也可以稱為防御階段。炎癥細(xì)胞進(jìn)入傷口區(qū)域，開始消除壞死的細(xì)胞和細(xì)菌，促進(jìn)傷口愈合。這時(shí)傷口處會(huì)發(fā)紅、疼痛、腫脹和發(fā)熱，并出現(xiàn)少量的結(jié)痂。??3、增殖期??是傷口愈合的第三階段，傷口開始進(jìn)行「重建」行動(dòng)，通過肉芽組織填充受損區(qū)域。肉芽組織有成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管等，在創(chuàng)傷后代替受損的皮膚組織。這時(shí)候血管增生比較明顯，受傷部位紅色不會(huì)消退。??4、成熟期??是傷口愈合的最后一個(gè)階段，表皮和真皮就會(huì)愈合，但肉芽組織中的膠原蛋白堆積會(huì)導(dǎo)致疤痕的形成。此時(shí)，紅色的疤痕就會(huì)逐漸變淡，成為白色，但通常不會(huì)消失。????正常情況下，創(chuàng)傷修復(fù)完成后疤痕就停止生長(zhǎng)了，進(jìn)入穩(wěn)定期和消退期。但在恢復(fù)的過程中，受到一些因素的影響，可讓疤痕的形成向病理性疤痕轉(zhuǎn)變，受傷深度、有無感染和異物、疤痕體質(zhì)、張力等，導(dǎo)致疤痕組織過度增生，形成瘢痕疙瘩。??針對(duì)瘢痕的治療方法有很多，包括加壓治療、硅酮類產(chǎn)品應(yīng)用、皮損內(nèi)注射藥物治療、手術(shù)及放療等等，隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在還有激光治療，醫(yī)生們能選擇的手段也越來越多。激光治療雖然是一種相對(duì)較新的治療方法，但它創(chuàng)傷小，治療時(shí)間短，早期干預(yù)更可能避免復(fù)雜的手術(shù)修復(fù)，應(yīng)用得越來越廣泛，目前認(rèn)為是治療瘢痕和預(yù)防瘢痕攣縮的一線治療方法。二．用于治療瘢痕的激光有哪些？瘢痕組織內(nèi)的水分、血管以及黑色素都可以是治療瘢痕的靶點(diǎn)，因此激光治療瘢痕原理也與經(jīng)典的選擇性光熱作用理論息息相關(guān)。最常用治療瘢痕的激光有脈沖染料激光（PDL）以及點(diǎn)陣激光。此外，調(diào)Q激光可用于輔助改善瘢痕的色素沉著。（一）脈沖染料激光（PDL）PDL是治療皮膚血管性疾病首選設(shè)備。此類激光發(fā)出的光能會(huì)選擇性作用于血紅蛋白，具有凝固微小血管的作用。其作用在病理性新生血管組織，可使炎癥反應(yīng)總體降低；同時(shí)其引發(fā)的組織缺氧可促進(jìn)膠原纖維新生、膠原纖維受熱、二硫鍵斷裂以及隨之而來的膠原纖維重塑，總的效果是可以減少瘢痕紅斑和瘙癢，也可以減少瘢痕的高度和體積，改善質(zhì)地和柔軟度。染料激光主要用于血管性增生性疾病的治療，術(shù)后治療區(qū)域會(huì)出現(xiàn)紅腫及紫癜反應(yīng)，一般7-10天左右消退。治療區(qū)域脫痂前盡量少碰水，每天薄涂1-2次抗菌素軟膏（如紅霉素、莫匹羅星、多粘菌素、夫西地酸等）來預(yù)防感染，涂第2次時(shí)要輕輕擦掉前一次涂的抗生素軟膏。脫痂后可恢復(fù)正常洗臉及化妝。激光術(shù)后需堅(jiān)持長(zhǎng)期防曬，建議物理防曬（戴帽子、口罩或打傘）并使用SPF30，PA＋＋＋以上的防曬霜。??（二）點(diǎn)陣激光原理是將一束激光光斑分解成均勻分布的點(diǎn)陣狀微小光斑作用在皮膚。點(diǎn)陣激光會(huì)把組織內(nèi)的水分子作為一個(gè)“目標(biāo)”（專業(yè)上稱為“靶基”），所作用部位的組織內(nèi)水分子吸收激光能量后產(chǎn)生熱量，形成柱形的微熱損傷區(qū)，從而發(fā)揮作用。這種熱損傷可引起炎癥反應(yīng)，增加血管通透性，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生及膠原纖維束分解。點(diǎn)陣激光分為剝脫性點(diǎn)陣激光（AFL）和非剝脫性點(diǎn)陣激光（NAFL）。1.#剝脫性點(diǎn)陣激光#剝脫性點(diǎn)陣激光（AFL）的特點(diǎn)為汽化皮膚，產(chǎn)生非常小的矩陣狀熱損傷區(qū)，這種點(diǎn)狀損傷也可以加強(qiáng)外用藥物的滲透（即激光輔助下的透皮給藥），常見的設(shè)備有CO2點(diǎn)陣激光及鉺激光（2940nm）。二氧化碳激光、鉺激光都屬于剝脫性激光，剝脫性激光使皮損氣化來達(dá)到治療目的。治療后皮膚紅腫及結(jié)痂明顯，紅腫一般1-2天消退，結(jié)痂一般5-14天左右脫落。鉺激光相對(duì)熱損傷較小，恢復(fù)時(shí)間較快。在結(jié)痂完全脫落以前，盡量避免碰水，每天薄涂1-2次抗菌素軟膏（如紅霉素、莫匹羅星、多粘菌素、夫西地酸等）來預(yù)防感染，涂第2次時(shí)要輕輕擦掉前一次涂的抗生素軟膏。也可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用一些生長(zhǎng)因子來促進(jìn)傷口恢復(fù)，如果使用生長(zhǎng)因子噴劑，一般噴后15分鐘左右薄涂抗生素軟膏，3-4小時(shí)后輕輕擦掉抗生素軟膏再重復(fù)上述過程，大致每天3到4次。有時(shí)剝脫性激光治療后創(chuàng)面滲出明顯，導(dǎo)致結(jié)痂較厚，我們可以采用生理鹽水浸濕無菌棉球，輕輕擦拭以清潔創(chuàng)面。創(chuàng)面切忌用力搓洗、搔抓。治療區(qū)脫痂前不宜涂其他化妝品和護(hù)膚品，不可使用洗面奶，建議物理防曬（戴帽子、口罩或打傘）；口周治療后1個(gè)月內(nèi)避免咀嚼硬的食物；脫痂后可恢復(fù)正常護(hù)膚，注意長(zhǎng)期防曬，建議物理防曬（戴帽子、口罩或打傘）并使用SPF30，PA＋＋＋以上的防曬霜。缺點(diǎn)是由于產(chǎn)生物理性剝脫或汽化，所以如果操作者不熟悉設(shè)備而使用不當(dāng)會(huì)造成瘢痕、感染、色素脫失、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。2.#非剝脫性點(diǎn)陣激光#非剝脫點(diǎn)陣激光術(shù)后皮膚可出現(xiàn)輕中度的水腫性紅斑，一般5天左右水腫性紅斑消退，有時(shí)持續(xù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)一些。治療區(qū)域可正常碰水，使用溫和的氨基酸洗面奶清潔面部。非剝脫點(diǎn)陣激光治療后皮膚屏障會(huì)暫時(shí)性受損，一周內(nèi)應(yīng)避免用力搓洗或卸妝，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用一些溫和的醫(yī)用保濕霜或保濕面膜來修復(fù)皮膚屏障。非剝脫性點(diǎn)陣激光術(shù)后需注意長(zhǎng)期防曬，建議物理防曬（戴帽子、口罩或打傘）并使用SPF30，PA＋＋＋以上的防曬霜。非剝脫點(diǎn)陣激光（NAFL）的特點(diǎn)為表皮不破壞，只誘導(dǎo)組織凝固，能量集中在真皮深層，不脫痂，不需要恢復(fù)期，常用1540nm、1565nm、1550nm等波長(zhǎng)的設(shè)備。所以非剝脫點(diǎn)陣激光（NAFL）在促進(jìn)皮膚組織再生、膠原重塑方面作用沒有剝脫性點(diǎn)陣激光（AFL）強(qiáng)，但安全性較高，所以非剝脫點(diǎn)陣激光（NAFL）可作為治療不成熟瘢痕的首選方法。?點(diǎn)陣激光3D示意圖，可見超脈沖點(diǎn)陣CO2激光的穿透深度最大，產(chǎn)生相應(yīng)的熱變性壞死區(qū)，應(yīng)用于瘢痕及皮膚光老化等治療的效果最好。??（三）?調(diào)Q激光調(diào)Q激光靶點(diǎn)在黑色素，通過光熱作用可爆破黑色素，色素從表皮排出或被巨噬細(xì)胞吞噬。若瘢痕出現(xiàn)色素沉著，可以通過這類激光淡化色素。常見有532nm/1064nmNd：YAG激光、694nm紅寶石激光、755nm翠綠寶石激光等。?調(diào)Q激光主要用于色斑的治療，術(shù)后治療區(qū)域的皮損會(huì)出現(xiàn)紅腫及結(jié)痂，一般5-7天左右結(jié)痂會(huì)逐漸脫落。脫痂前治療區(qū)應(yīng)盡量避水，每天薄涂1-2次抗菌素軟膏（如紅霉素、莫匹羅星、多粘菌素、夫西地酸等）來預(yù)防感染，涂第2次時(shí)要輕輕擦掉前一次涂的抗生素軟膏。脫痂后可恢復(fù)正常洗臉及化妝。調(diào)Q激光術(shù)后需堅(jiān)持長(zhǎng)期防曬，建議物理防曬（戴帽子、口罩或打傘）并使用SPF30，PA＋＋＋以上的防曬霜。三.怎么選擇治療瘢痕的激光？瘢痕的特點(diǎn)不一樣，選擇的激光治療方案也就不一樣，根據(jù)瘢痕的分類，有學(xué)者總結(jié)了不同情況下瘢痕光電治療的選擇，大家也可以參考：瘢痕激光治療選擇流程注：PDL：脈沖染料激光；NAFL：非剝脫點(diǎn)陣激光；AFL：剝脫性點(diǎn)陣激光經(jīng)過PDL、CO2點(diǎn)陣激光綜合治療外傷瘢痕前后四.激光治療的時(shí)機(jī)及禁忌癥如何？目前關(guān)于激光治療的時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)證實(shí)傷口愈合后早期（3個(gè)月）的激光治療對(duì)瘢痕形成、改善有好處，可縮短急性炎癥反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間，加快瘢痕成熟的時(shí)間；且早期的應(yīng)用以PDL、NAFL為主；早期高能量的AFL治療可能引起愈合傷口的不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致瘢痕加重。目前激光治療沒有絕對(duì)禁忌證，皮膚傷口未完全愈合、合并感染狀態(tài)等是激光相對(duì)禁忌癥。激光的選擇以及激光參數(shù)可根據(jù)個(gè)體瘢痕及皮膚特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。激光的治療可能導(dǎo)致短暫的色素沉著、紅斑、感染、色素脫失、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，其中紅斑和色素沉著更為常見，但總體來說風(fēng)險(xiǎn)較低。五、總結(jié)治療瘢痕的方法很多，激光治療是治療瘢痕的主要方法之一，特別在早期預(yù)防的效果比較確切，幾乎可以認(rèn)為，對(duì)于瘢痕患者來說，激光治療是好處最多的治療。激光治療沒有絕對(duì)禁忌證，其選擇要根據(jù)瘢痕的臨床特點(diǎn)（如解剖位置、損傷類型、張力程度、顏色和厚度等）來確定，合理采用各種激光、手術(shù)和非手術(shù)治療的綜合治療方式通常是治療瘢痕的關(guān)鍵。?總結(jié)幾點(diǎn)：???1.早期應(yīng)用激光可改變創(chuàng)面愈合的生理過程，預(yù)防瘢痕增生，創(chuàng)面的瘢痕快速軟化，紅色減退更接近正常膚色，發(fā)展成為增生性瘢痕的概率大大降低。創(chuàng)傷/燒傷后3個(gè)月內(nèi)是瘢痕治療的黃金期。?2.“傷口濕性學(xué)說”認(rèn)為濕性環(huán)境在生理上更適合細(xì)胞遷移和基質(zhì)再生，并能促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，從而加速創(chuàng)面愈合。所以激光治療瘢痕后的濕性護(hù)理也尤為重要，一般建議不能少于2周。???3.紅色瘢痕往往提示瘢痕還未進(jìn)入成熟穩(wěn)定期。組織修復(fù)既離不開血管形成，也離不開血管退化。瘢痕內(nèi)血管如果不能正常退化或構(gòu)建正常的血管網(wǎng)絡(luò)，再生修復(fù)就會(huì)面臨困難?！皬?fù)合激光技術(shù)”針對(duì)紅色瘢痕效果良好，必要時(shí)配合微創(chuàng)手術(shù)、藥物注射或?qū)?、壓力治療等更有助于瘢痕修?fù)，緩解瘢痕癥狀。?4.針對(duì)肥厚的增生性疤痕，利用“瘢痕皮下改薄術(shù)”和點(diǎn)陣激光、組織減張等方法可以獲得較好的效果。?5.瘢痕修復(fù)是醫(yī)學(xué)難題之一，瘢痕的防與治都需要利用組織再生的理念，在瘢痕的不同時(shí)期采用光電技術(shù)精準(zhǔn)治療，有效的促進(jìn)皮膚組織修復(fù)，減少瘢痕形成的可能。有效的緩解瘢痕癥狀和改善瘢痕的外觀和質(zhì)地。?6.雖然激光在瘢痕治療的應(yīng)用中扮演了越來越重要的角色，并逐漸成為瘢痕治療的一線技術(shù)。但它仍然不能完全替代以手術(shù)為代表的傳統(tǒng)方法，任何一種方法都不能被割裂開而獨(dú)立存在，清楚每一種方法的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥，綜合運(yùn)用，才能取得更好的治療效果。?2023年03月02日170
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?增生性瘢痕早期的微循環(huán)血流增加是預(yù)防的關(guān)鍵。1993年Alster教授依據(jù)選擇性光熱理論，運(yùn)用脈沖染料激光作用于氧合血紅蛋白，封閉瘢痕內(nèi)血管，抑制瘢痕的增生，有效通過抑制微循環(huán)的血流預(yù)防瘢痕增生。隨后20多年的發(fā)展，脈沖染料激光被廣泛的應(yīng)用于增生性瘢痕的防治，也獲得了循證醫(yī)學(xué)的最高級(jí)的I類推薦。在創(chuàng)傷、創(chuàng)面剛剛愈合，也就是結(jié)痂剛剛脫落，皮膚發(fā)紅，毛細(xì)血管旺盛，疤痕增生前期及時(shí)的應(yīng)用染料激光治療抑制疤痕增生，調(diào)節(jié)皮膚顏色有很重要的作用。?一．增生性瘢痕的特點(diǎn)增生性瘢痕的發(fā)展過程在臨床可分為增生期、減退期、成熟期。在增生期（瘢痕形成早期），組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞處于激活狀態(tài)，多普勒超聲檢查觀察到瘢痕組織中的血管數(shù)量較正常皮膚組織多，組織病理學(xué)觀察常見Fb增殖，大量膠原纖維形成，膠原纖維以微血管為核心呈漩渦狀排列，這些微血管是瘢痕組織中Fb的重要來源，同時(shí)增加的微血管為瘢痕增生提供了良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)；在減退期，組織增生與增厚均輕度下降，毛細(xì)血管開始退化；到成熟期，增生停止，毛細(xì)血管稀少，細(xì)小彈性纖維增加，顏色由紅色變?yōu)楹稚?疤痕增生又稱疤痕瘤，是由纖維結(jié)締組織過度增生引起的。疤痕疙瘩隆起皮表呈瘤狀增生，表面光滑，顏色紅潤(rùn)而發(fā)亮，常發(fā)現(xiàn)有擴(kuò)張的毛細(xì)血管。皮膚損害自邊緣向外伸出，蟹腳形變。皮膚損傷大小各異，外形差異，質(zhì)硬，如軟骨樣，自覺癥狀多奇癢難受或有疼痛、灼熱感。?主要癥狀是疤痕組織有不同程度的自覺癥狀，這些癥狀包括瘙癢、刺痛或灼痛、易受激惹或局部過度敏感等，有些病人有很明顯的觸痛。肢體關(guān)節(jié)附近的疤痕可影響肢體活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙；大面積的疤痕可使皮膚喪失排汗等功能。疤痕病理在疤痕組織形成早期，纖維母細(xì)胞增生和毛細(xì)血管擴(kuò)張是主要征象。在增生現(xiàn)象十分旺盛的階段，疤痕組織外觀上發(fā)紅增厚，疤痕表皮下出現(xiàn)明顯的毛細(xì)血管網(wǎng)，疤痕表面為一層萎縮的上皮細(xì)胞覆蓋，底層則有較少的膠原纖維和大量的結(jié)締組織增生，有極度的血管神經(jīng)性活動(dòng)，血管擴(kuò)張并有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。?二．脈沖染料激光脈沖染料激光（PDL）正是用來治療毛細(xì)血管擴(kuò)張及PWS等血管性疾病的。其原理是通過選擇性的光熱解原理，破壞增生的血管，可以抑制瘢痕繼續(xù)增生，并使瘢痕提前進(jìn)入成熟期。PDL用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治療已有了多年的經(jīng)驗(yàn)，獲得了明顯的效果，臨床癥狀、瘢痕的外觀、手感、充血等均能明顯改善，厚度減小。在英國(guó)的瘢痕治療指南中推薦染料激光用于早期瘢痕的治療。染料激光可以快速軟化疤痕，抑制血管增生，避免瘢痕發(fā)展成為增生性瘢痕?？梢栽诓鹁€后一天或一周之內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，安全有效。前三個(gè)月是治療的黃金周期，早期的染料激光干預(yù)可預(yù)防疤痕的出現(xiàn)。同時(shí)染料激光與其他激光聯(lián)合也是治療瘢痕常用的方法。針對(duì)燒燙傷的瘢痕，在傷口完成上皮化后出現(xiàn)彌漫性紅斑的階段，就可以進(jìn)行染料激光的干預(yù)，改變瘢痕增生的進(jìn)程。?三．脈沖染料激光在瘢痕形成早期中的應(yīng)用3.1??脈沖染料激光作用原理脈沖染料激光是一種以熒光有機(jī)液體染料為介質(zhì)的激光，其波長(zhǎng)為585nm或595nm，可在較短時(shí)間內(nèi)輸出一串激光脈沖，被靶組織中的氧合血紅蛋白高度選擇性吸收后，光能轉(zhuǎn)化成熱能，使靶組織凝固變性，從而損傷微血管，達(dá)到治療目的。PDL的治療原理是選擇性光熱作用，通過選擇控制激光的波長(zhǎng)（585nm、595nm）、脈寬、能量，以皮膚中的血紅蛋白作為靶色基，使其選擇性的吸收激光能量，達(dá)到治療的目的。此類激光最初被發(fā)明用于皮膚微靜脈畸形（鮮紅斑痣）的治療，現(xiàn)在仍是治療鮮紅斑痣的重要手段之一。由于PDL對(duì)皮膚微血管的作用，逐漸將其臨床應(yīng)用擴(kuò)展至痤瘡、瘢痕等的治療。PDL預(yù)防瘢痕形成，是在瘢痕形成早期（手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)），激光作用在血紅蛋白，使真皮網(wǎng)狀層的微血管發(fā)生凝固，破壞病理性的血管新生；膠原纖維的二硫鍵加熱后斷裂-使得膠原纖維重新排列；瘢痕內(nèi)的凝固性壞死也可預(yù)防瘢痕的過度增殖。??3.2??脈沖染料激光治療增生性瘢痕的機(jī)制1983年，研究者提出了選擇性光熱理論，為激光治療及其發(fā)展奠定了重要的理論基礎(chǔ)。1994年Alster首次報(bào)道采用脈沖染料激光治療增生性瘢痕的有效率達(dá)57％~83％。自此，更多的研究相繼證明了脈沖染料激光在創(chuàng)傷性瘢痕早期治療中的有效性。脈沖染料激光治療增生性瘢痕的機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：（1）脈沖染料激光能特異性作用于血管中血紅蛋白，使新生血管受熱而最終封閉，造成瘢痕組織缺氧，導(dǎo)致瘢痕組織中Fb凋亡、膠原纖維降解和膠原蛋白分泌減少，從而抑制瘢痕增生。（2）脈沖染料激光治療可使局部肥大細(xì)胞數(shù)量增加，肥大細(xì)胞通過釋放組胺和IL，作用于膠原纖維，促使膠原降解與重塑，減少瘢痕形成。（3）脈沖染料激光使靶血管受熱封閉的同時(shí)，其熱量傳遞至膠原纖維，使膠原纖維被加熱，膠原纖維中二硫鍵斷裂，進(jìn)而分解代謝，防止膠原過度沉積。（4）脈沖染料激光治療可促進(jìn)增生性瘢痕中FbG0/G1期比例明顯升高，抑制Fb增殖，進(jìn)而使增生性瘢痕中Fb膠原產(chǎn)生及ECM中膠原沉積減少，抑制瘢痕形成。（5）脈沖染料激光治療后使增生性瘢痕Fb中TGF-β1分泌量減少，而TGF-β3?的分泌量增加，抑制Fb增殖，從而抑制瘢痕形成。??四．脈沖染料激光（PDL）治療周期精細(xì)化臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到患者這樣的提問：什么時(shí)候開始治療最好？下次我們什么時(shí)候來復(fù)查？什么時(shí)候我們就不用做激光？這些問題所對(duì)應(yīng)的就是治療開始時(shí)間，治療間隔以及治療結(jié)點(diǎn)的時(shí)間。而現(xiàn)在這些問題的答案都是依據(jù)脈沖染料激光治療其他血管性疾病及瘢痕的生長(zhǎng)周期建立的，因此我們開展了治療周期精細(xì)化的臨床分析。1治療開始時(shí)間：創(chuàng)傷愈合過程可分為3個(gè)相互重疊的階段：炎癥反應(yīng)期（傷后第1~3天）、細(xì)胞增殖期（傷后第4~21天）和組織重建期（傷后第22天~2年），既往的瘢痕治療大都在第3個(gè)階段進(jìn)行。臨床上將創(chuàng)面愈合３個(gè)月內(nèi)的瘢痕稱為早期瘢痕。有學(xué)者介紹對(duì)患者手術(shù)后形成的線狀瘢痕于拆線當(dāng)天開始應(yīng)用脈沖染料激光進(jìn)行治療，治療區(qū)域較未治療區(qū)域瘢痕外觀明顯改善。也有學(xué)者主張激光開始治療時(shí)間在拆線后1周或術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)創(chuàng)面已經(jīng)愈合，處于瘢痕形成早期，脈沖染料激光治療可減少瘢痕內(nèi)異常增生的血管，抑制瘢痕形成。歐陽華偉等提出拆線后若有肉眼可見的紅色（靶基質(zhì)）出現(xiàn)且質(zhì)地較周邊正常皮膚硬時(shí)，才能選擇脈沖染料激光進(jìn)行治療，因此建議在拆線后3~4周進(jìn)行脈沖染料激光治療，認(rèn)為過早的治療，因無靶基質(zhì)，不符合選擇性光熱作用原理。近年研究表明，創(chuàng)傷性瘢痕形成早期應(yīng)用脈沖染料激光干預(yù)可有效預(yù)防增生性瘢痕形成，潛在地避免了后期對(duì)瘢痕進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。Yang等通過利用激光散斑襯比成像顯示，增生性瘢痕增生期血管密度顯著高于減退期及成熟期，而增生性瘢痕形成早期血管密度低于增生期，提示盡早應(yīng)用脈沖染料激光干預(yù)可有效降低增生性瘢痕血管密度，進(jìn)而預(yù)防增生性瘢痕形成。中國(guó)專家制訂的瘢痕干預(yù)共識(shí)指出，在增生性瘢痕形成早期行脈沖染料激光治療，效果更佳。我們將增生性瘢痕患者按愈合初期、增生期及消退穩(wěn)定期分組，分別對(duì)不同時(shí)期增生性瘢痕治療過程進(jìn)行2周一次的血流監(jiān)測(cè)及溫哥華評(píng)分，發(fā)現(xiàn)脈沖染料激光對(duì)血流均有明顯改善，其中增生期血流下降最快，而愈合初期組，瘢痕血流不僅明顯下降，而且控制穩(wěn)定，瘢痕溫哥華評(píng)分最低。因此，治療開始的時(shí)間應(yīng)在愈合初期為佳。2治療間隔：常規(guī)認(rèn)為染料激光一個(gè)月至一個(gè)半月治療一次。但目前已經(jīng)有很多文獻(xiàn)證實(shí)，包括鮮紅斑痣等適應(yīng)癥的文獻(xiàn)，以兩周的治療時(shí)間作為間隔，并不會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)瘢痕的可能，還可以加快治療進(jìn)程。只要明確在不刺激到瘢痕的狀況下，選擇15天到30天的時(shí)間進(jìn)行治療，表皮完全可以耐受。所以可以考慮將治療時(shí)間明顯縮短，尤其是針對(duì)第一次治療能量參數(shù)沒有判定好、效果并不明顯的患者在進(jìn)行第二次治療時(shí)，可以讓患者15天左右復(fù)診。3?脈寬：由于增生性瘢痕血管直徑10~50um，根據(jù)血管直徑計(jì)算脈寬應(yīng)小于1.2ms最佳，現(xiàn)有的脈沖染料激光接近1.2ms的脈寬，主要有0.45ms和1.5ms，我們進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，同等能量情況下，兩組脈寬治療均有明顯改善，而瘢痕溫哥華評(píng)分0.45ms脈寬組更低。4?能量：在能量方面，我們?cè)O(shè)置了同等脈寬0.45ms，低能量組5-6J/cm2，高能量組7-9J/cm2，均能有效抑制了瘢痕增生，但低能量組VSS評(píng)分更低，其中高能量組色素評(píng)分較高。分析原因可能是由于高能量產(chǎn)生紫癜反應(yīng)，加重了色素沉著。日本瘢痕專家共識(shí)推薦脈沖染料激光治療增生性瘢痕的能量密度為3~10J/cm2、光斑直徑為7~10mm、脈沖寬度為0.45~10ms。中國(guó)瘢痕早期治療全國(guó)專家共識(shí)指出，增生性瘢痕皮下血管管徑平均為34μm，相應(yīng)熱弛豫時(shí)間不超過0.5ms，因此，建議應(yīng)用脈沖染料激光干預(yù)時(shí)，脈沖寬度選擇0.45~1.50ms。亦有學(xué)者認(rèn)為脈沖染料激光治療瘢痕時(shí)謹(jǐn)慎的做法是，以最低的有效能量密度開始治療，當(dāng)之前選擇的能量密度療效不佳時(shí)，才在隨后的治療中逐漸增加能量密度。五．脈沖染料激光治療瘢痕的并發(fā)癥及處理方法雖然脈沖染料激光治療瘢痕相對(duì)安全有效，但仍可能出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。最常見的不良反應(yīng)為紫癜，在治療后即刻出現(xiàn)，一般7~10d可自行消退。Conologue和Norwood應(yīng)用光斑直徑7mm、脈沖寬度1.5ms、能量密度8.0J/cm2的脈沖染料激光治療增生性瘢痕，部分患者出現(xiàn)輕度短暫性紫癜，但5~7d消失。而Nouri等研究表明，使用3.5J/cm2的低能量密度和光斑直徑10mm的大光斑治療增生性瘢痕，幾乎沒有患者出現(xiàn)紫癜，這說明紫癜的出現(xiàn)可能和使用的能量密度和光斑直徑有關(guān)，但也有文獻(xiàn)報(bào)道無紫癜反應(yīng)時(shí)瘢痕的改善程度會(huì)差一些。有學(xué)者認(rèn)為脈沖染料激光治療瘢痕應(yīng)采用低能量、多次、重復(fù)的治療方式，治療間隔為4周，一般在治療2次后瘢痕的紅斑癥狀可明顯緩解。水腫也是脈沖染料激光治療瘢痕的常見并發(fā)癥之一，一般48h內(nèi)消退。治療中采用動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)冷噴可減少殘余熱損傷；治療后立即冷敷20min繼續(xù)中和殘余熱量，或采用燒傷創(chuàng)面護(hù)理技術(shù)，即熱損傷創(chuàng)面處理原則進(jìn)行激光創(chuàng)面護(hù)理，可避免激光治療后出現(xiàn)水腫。色素沉著是脈沖染料激光治療瘢痕后產(chǎn)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%~24%。Nouri等研究顯示，脈沖染料激光治療瘢痕后出現(xiàn)色素沉著，其機(jī)制可能是脈沖染料激光使靶血管受熱封閉時(shí)，其熱量傳導(dǎo)至黑素細(xì)胞，使黑素細(xì)胞活躍，黑色素分泌增加，引起色素沉著。因此，應(yīng)依據(jù)瘢痕患者皮膚類型選擇合適激光及治療參數(shù)；脈沖染料激光治療后輔助應(yīng)用復(fù)合維甲酸、氫化可的松等藥物，激光治療后至少3個(gè)月嚴(yán)格避免陽光照射等可預(yù)防色素沉著。Notice?早期開始的瘢痕治療應(yīng)是簡(jiǎn)單易行，安全，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)小，易被患者接受的方法。早期采用PDL治療術(shù)后瘢痕以預(yù)防增生是安全的，可以在拆線日開始，不會(huì)出現(xiàn)任何傷口裂開及加重瘢痕的并發(fā)癥。亞洲人有瘢痕增生的傾向，預(yù)防尤為重要，拆線日即開始的治療達(dá)到真正意義上的預(yù)防。目前PDL預(yù)防和治療增生瘢痕及瘢痕疙瘩的標(biāo)準(zhǔn)治療次數(shù)需至少二次，一般瘢痕2-4次，瘢痕疙瘩2-6次，間隔時(shí)間為6-8周，間隔時(shí)間至少應(yīng)6周，以等待最佳的臨床反應(yīng)及組織內(nèi)清除激光破壞的物質(zhì)，減少色素沉著和/或刺激瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。如有色素沉著，則需再等待2-4周。?由于激光的微創(chuàng)性及使用安全便利，對(duì)于難治且易復(fù)發(fā)的瘢痕來說，微創(chuàng)的方法是治療發(fā)展的方向。應(yīng)根據(jù)瘢痕的類型、顏色、病程、部位、皮膚類型設(shè)置正確的治療參數(shù)。與CO2激光剝脫性治療不同，PDL不損傷表皮，不增加額外損傷，治療時(shí)痛苦小，非常安全，無色素沉著風(fēng)險(xiǎn)，無任何加重及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是針對(duì)具有增生瘢痕趨向及瘢痕疙瘩病史的患者，而且可早在拆線日開始治療，必要時(shí)可以與其它方法聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)一步增加治療效果。?2023年03月02日1042
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