-
2023年03月01日
227
0
0
-
陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 俗語說“好了傷疤忘了疼”，但有些傷疤，如精索靜脈曲張或包皮手術(shù)后的瘢痕、嚴(yán)重外傷遺留下來的瘢痕等，非但好不了，還可能通過瘙癢、粗大增生來提醒它的存在。瘢痕是美麗的天敵之一，無論是刀傷，碰傷，切割傷，手術(shù)還是燒傷，都會或多或少給我們留下不同程度的疤痕。隨著時間的推移，疤痕可能變寬，甚至突起，發(fā)紅，痛癢，給人無盡煩惱。一．增生性瘢痕包皮瘢痕高于正常皮膚，有充血、發(fā)紅，但局限在傷口邊緣以內(nèi)，一般沒有癥狀，在受傷后數(shù)周出現(xiàn)，對于一些非瘢痕體質(zhì)患者來說，增生性瘢痕可以是其生長發(fā)育的一個階段，隨著時間推移，這些瘢痕可能出現(xiàn)色素沉著或減退，表面趨于平滑，進(jìn)而發(fā)展為萎縮性瘢痕。也有一些患者瘢痕增生持續(xù)很長時間。幸好，這些瘢痕可以通過治療來改善。在瘢痕的常規(guī)治療中，瘢痕針可能很多人有所耳聞，它的原理是將藥物注入瘢痕內(nèi)，讓瘢痕縮小、軟化，同時也在一定程度上減輕瘢痕帶來的疼痛、瘙癢等不適。這種治療因為操作簡便，效果也比較確切，所以成為瘢痕治療的一種重要治療手段。瘢痕內(nèi)注射的藥物有多種多樣，每個藥物都有自身特點，專業(yè)的醫(yī)生會根據(jù)瘢痕的具體情況，選擇合適的注射藥物及藥物濃度進(jìn)行治療。二．“瘢痕針”原理瘢痕的形成與傷口局部的炎癥微環(huán)境密切相關(guān)，激素類藥物能夠改善局部的炎癥微環(huán)境，減少膠原的異常沉積使瘢痕組織逐漸萎縮。一些抑制增殖的藥物主要是通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制成纖維細(xì)胞的增殖達(dá)到抑制瘢痕的目的。三．“瘢痕針”常用的藥物有哪些？注射藥物主要為皮質(zhì)醇激素，常見的如復(fù)方倍他米松（得寶松）、曲安奈德，得寶松因為作用相對溫和、副作用少在瘢痕注射中更為常用。而對于一些生長較快甚至侵入周圍正常組織的異常瘢痕組織（臨床稱之為瘢痕疙瘩），則需要使用一些抗腫瘤藥物，如5-氟尿嘧啶（5-FU）或者平陽霉素（較少用）抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的過度生長。另外，由于瘢痕本身結(jié)構(gòu)致密因此注射后疼痛明顯，因此還可以在注射配方內(nèi)混入利多卡因這種局麻藥，緩解注射后的疼痛感，減輕不適，提高患者的依從性。1.激素類藥物原理是通過激素抑制瘢痕組織內(nèi)成纖維細(xì)胞增殖和降低成纖維細(xì)胞的活性，減少膠原合成，同時增加膠原酶活性，加快膠原降解，使瘢痕逐漸萎縮。瘢痕針最常見的激素類藥物有曲安奈德注射液及復(fù)方倍他米松注射液。曲安奈德（醋酸確炎舒松）注射液及得寶松（復(fù)方倍他米松）注射液是目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的最常用的瘢痕內(nèi)注射治療藥物。得寶松注射液為二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸酯二鈉的復(fù)合制劑，屬于長效皮質(zhì)類固醇類藥物，藥物作用可以維持較長時間。它與曲安奈德注射液均為微細(xì)顆粒的混懸液，靜置后微細(xì)顆粒會下沉，振搖后成均勻的乳白色混懸液，使用時應(yīng)注意將藥液搖勻。較大面積瘢痕、較長期注射時需要考慮到藥物不良反應(yīng)對患者的影響，如痤瘡、女性月經(jīng)不調(diào)、男性陽痿、皮下組織萎縮等，這些不良反應(yīng)多為可逆的，在停藥之后會減輕或消失。該類藥物應(yīng)用的禁忌癥是肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病患者及孕產(chǎn)婦患者。2.抗腫瘤類藥物代表藥物有5-氟尿嘧啶（5-FU），研究發(fā)現(xiàn)其可以抑制成纖維細(xì)胞增殖及I型膠原的表達(dá)來改善瘢痕增生。5-氟尿嘧啶（5-FU）是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账幔瑥亩种艱NA的生物合成；可通過阻止尿嘧啶和乳清酸滲入RNA，達(dá)到抑制RNA合成的作用。該藥為細(xì)胞周期特異性藥物，主要抑制S期細(xì)胞，已成功用于預(yù)防青光眼手術(shù)后瘢痕增生。一項包括1000多名患者的回顧性研究報道，單獨使用5-氟尿嘧啶局部注射瘢痕，其最初反應(yīng)幾乎一致，但治療后均有復(fù)發(fā)，需要連續(xù)注射。倍他米松混懸劑（得寶松）與5-FU（濃度為50mg/mL)以10:1的比例，病灶內(nèi)注射，后期逐漸減少皮質(zhì)類固醇劑量。常見的副作用包括注射部位疼痛、潰瘍、燒灼感和色素沉著。5-FU也是一種抗腫瘤藥物，在注射治療瘢痕疙瘩的研究中，暫無貧血、白細(xì)胞或血小板減少這些系統(tǒng)性并發(fā)癥的報道[1]。3.其他部分神經(jīng)肌肉阻滯劑是近年來在治療瘢痕中嶄新但有明確療效的藥物，其治療機制可能與減少傷口垂直張力、影響成纖維細(xì)胞的細(xì)胞周期分布等作用有關(guān)。部分神經(jīng)肌肉阻滯劑的優(yōu)點在于沒有激素類藥物、抗腫瘤類藥物注射后的副作用，但缺點也很明顯，就是價格昂貴。四．5-Fu和激素聯(lián)合注射藥物配制指南將低濃度5-Fu注射或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射作為瘢痕疙瘩非手術(shù)治療的一線治療方案及預(yù)防熟手瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的注射藥物。注：5-Fu濃度為25mg/ml,曲安奈德濃度為10mg/ml，得寶松濃度為7mg/ml原則上藥物注射的頻率應(yīng)控制在每4周注射1次，當(dāng)瘢痕趨于平軟后，可將注射頻率逐漸改為每6、8或12周1次，避免過度注射導(dǎo)致皮膚萎縮等5-Fu與糖皮質(zhì)激素間無須形成固定的濃度配比，若充血嚴(yán)重，瘢痕趨于軟化和萎縮，可維持較高的5-Fu濃度而降低糖皮質(zhì)激素的濃度五．適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者。根據(jù)瘢痕治療專家共識，“成年人患者出現(xiàn)瘢痕明顯變硬、隆起應(yīng)盡早考慮局部注射治療（糖皮質(zhì)激素聯(lián)合5-FU）予以控制”。解讀這句話就是首先得是成年人（指南不建議未成年人進(jìn)行瘢痕內(nèi)注射治療），如果瘢痕有變硬、變紅、高于皮面等情況時應(yīng)盡早進(jìn)行治療。同時，如果存在過敏、懷孕、備孕等情況也應(yīng)該主動告知醫(yī)生，評估后決定是否能夠進(jìn)行瘢痕內(nèi)注射。禁忌癥：糖尿病、潰瘍病、結(jié)核病、惡性腫瘤、有心腦血管病史的高齡患者、有感染傾向者及孕產(chǎn)婦。治療前應(yīng)了解患者的病史，凡有發(fā)熱、結(jié)核、抵抗力下降的患者不應(yīng)進(jìn)行瘢痕內(nèi)藥物注射，以免引起感染擴(kuò)散。六．治療周期注射治療需要遵循規(guī)律治療（每月1次，當(dāng)瘢痕趨于平軟時改為每6、8或12周1次）和徹底治療（注射至瘢痕完全平軟方能停止）的原則。如果中斷治療可能會導(dǎo)致瘢痕復(fù)發(fā)，甚至耐藥。單次注射可以獲得暫時性的改善，但如果病灶沒有完全萎縮就停止治療，短期內(nèi)可能出現(xiàn)再次增生，甚至?xí)a(chǎn)生注射治療無效的誤解，因此瘢痕注射需要做到一氣呵成。七．瘢痕內(nèi)藥物注射方法瘢痕內(nèi)藥物注射是治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的常用方法，已被證明為安全、有效的方法之一。傳統(tǒng)的規(guī)范化的疤痕注射步驟操作者和患者取舒適體位，觀察疤痕位置、大小，觸摸質(zhì)地、活動度。選擇注射部位、角度和深度，用1ml注射器，將針尖制動于45度傾斜位且針尖斜面向下，擰緊針筒與針尖銜接，按預(yù)定的注射角度和深度進(jìn)針，由近及遠(yuǎn)以均勻力度脈沖式推壓注射器進(jìn)行藥物推注，讓其均勻擴(kuò)散至近端疤痕組織內(nèi)，可將藥物蘊出疤痕1-2mm為宜。將整個疤痕組織均勻飽滿的推注藥物至乳白色，取出注射器，按壓止血，并靜臥休息10分鐘。疤痕注射較疼痛，注射前可行局部浸潤麻醉，不建議直接將麻醉劑與藥物混勻注射，臨床療效不確切。傳統(tǒng)是采用注射器手工注射，時間較長，病人疼痛感明顯，且因注射時壓力不夠，藥物分散不均勻，不利于吸收，效果不佳，導(dǎo)致多次注射。瘢痕疙瘩局部注射藥物（如曲安奈德等）是目前治療瘢痕疙瘩較為被廣泛應(yīng)用的的方法之一，臨床治療中普遍使用傳統(tǒng)有針注射器進(jìn)行注射治療。無針注射器與傳統(tǒng)有針注射比較，減少了對皮膚的直接機械性刺激，每次注射速度快、時間短，注射后藥液以放散形式進(jìn)入病灶，明顯減少了用有針注射器注射后因藥物堆積而引起的張力性疼痛刺激。此外，因患者在心理上對普通注射器有恐懼感，更易接受無針注射器治療。無針注射器也有其不足之處，其一，穿透深度有限，對于瘢痕疙瘩厚度＞10mm者，注射藥液達(dá)不到足夠的深度，影響療效；其二，無針注射器必須垂直擊發(fā)，對調(diào)整注射方向有所限制。有研究顯示有針注射藥液局限于1個位點，無法有效地被廣泛吸收。使用無針注射時，高速流動的藥液在瘢痕疙瘩這種內(nèi)部密度不均的介質(zhì)之間會出現(xiàn)湍流和散射，可以使藥物均勻分布于瘢痕疙瘩組織中。還有研究顯示，采用無針注射器對瘢痕疙瘩患者進(jìn)行注射，其注射有效率顯著高于有針注射器組，且其注射疼痛評分（2.4分）顯著低于有針注射器組（6.2分），提高了患者的依從性，從而順利完成治療過程。綜上所述，無針注射器與傳統(tǒng)有針注射比，在瘢痕疙瘩的臨床治療中有廣闊的應(yīng)用前景。傳統(tǒng)有針注射和無針注射給藥示意圖：從左到右依次為：傳統(tǒng)有針注射、無針肌肉注射、無針皮下注射和無針皮內(nèi)注射。瘢痕疙瘩外用藥、口服藥和其他輔助療法的應(yīng)用本推薦指南建議將硅膠制劑主要用于一線治療（手術(shù)、藥物注射及放射治療）后瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的預(yù)防上，包括硅凝膠和硅膠膜，如果能配合加壓治療則可獲得更好的療效外用藥物在疤痕疙瘩治療中可改善痛癢癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報道積雪苷片和曲尼司特膠囊作為口服藥被用于瘢痕疙瘩的治療八．注射后注意事項瘢痕注射后的相關(guān)注意事項對治療會起到重要的幫助作用。壓迫、制動：瘢痕注射后需要墊無菌紗布壓迫15分鐘以上至注射區(qū)不出血后方可停止壓迫，離開醫(yī)院。注射區(qū)域第二天才能沾水。觀察：瘢痕注射的目的是促使瘢痕細(xì)胞凋亡壞死，以達(dá)到軟化瘢痕的目的，解決瘢痕外觀“凸出”的問題。因此，注射后早期注射區(qū)域發(fā)黑屬正?，F(xiàn)象，以后會逐漸褪去。如果注射區(qū)域出現(xiàn)水泡或破潰，請及時和醫(yī)生聯(lián)系或來院就診。注射治療后，求美者也可以自己涂抹碘伏，每日兩次，用無菌紗布覆蓋，以避免感染。后期瘢痕軟化后，注射區(qū)域會出現(xiàn)血絲，周圍可能會出現(xiàn)發(fā)白或局部凹陷的情況，請不必緊張，可自行恢復(fù)。如有不能自行恢復(fù)者，也可以使用簡單的干預(yù)治療來促進(jìn)恢復(fù)。瘢痕注射的藥物成分主要是激素，注射后女性可能會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，一般停藥或拉長治療間隔期后都會恢復(fù)。治療后如果有不適，請及時與醫(yī)生聯(lián)系或來醫(yī)院就診。注射后應(yīng)注意壓迫止血10-15分鐘并觀察有無不適;當(dāng)天注射部位不要碰水避免感染;使用5-FU的患者在治療期間至停藥后6個月之內(nèi)都不能夠備孕或生育，治療期間如果意外懷孕也是不建議繼續(xù)妊娠的;治療過程中如果出現(xiàn)痤瘡、月經(jīng)失調(diào)、骨質(zhì)疏松等癥狀需停用糖皮質(zhì)激素;出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和肝腎功能受損等應(yīng)停用5-FU;當(dāng)然，由于是局部使用，并且注射劑量小，因此出現(xiàn)上述副作用的可能性還是較小的，整體而言，瘢痕內(nèi)注射還是一種安全性較高的注射療法。2023年03月01日809
0
0
-
柯友輝主任醫(yī)師 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容中心 他臉上是個疤痕，看這個疤痕怎么形成，就因為點痣，不知道他是怎么弄的，點了什么痣，點上這么一塊大疤痕，這個痣本身就比較深的，當(dāng)初這個痣其實不太適合于做激光的，它是還是切的，但是已經(jīng)點掉了粉之，現(xiàn)在是不理想的一個后果，已經(jīng)造成了一個疤痕風(fēng)險，那么我們要采用激光來改善它，但不能完全去除這個疤痕，所以呢，點痣也有該注意的地方，就是千萬不能隨意的變痣，而容易造成疤痕甚至惡變的風(fēng)險，已經(jīng)造成疤痕，盡可能的要改善它，但完全達(dá)到以前的皮膚已經(jīng)做不到。2023年03月01日43
0
0
-
2023年02月28日619
0
0
-
2023年02月26日1433
0
0
-
杜曉楊主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 整形美容科 無論是哪一種外力屬性導(dǎo)致我們皮膚的損失，總會產(chǎn)生一些疤痕，疤痕一旦深及皮下層以下的組織，就會導(dǎo)致疤痕與其粘連。面部器官周圍，四肢，尤其手足部各種創(chuàng)傷性（燒傷、外傷等）疤痕，由于皮膚皮下脂肪極其菲薄，創(chuàng)傷所致疤痕與肌腱、肌肉、骨膜、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶粘連，疤痕粘連導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)攣縮運動受限，或面部器官變形，嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康。????增生性疤痕，其屬性疤痕增厚伴質(zhì)地硬而容易產(chǎn)生攣縮，尤其是發(fā)生在關(guān)節(jié)、五官周圍的增生性疤痕，往往導(dǎo)致局部功能性障礙，同時伴有局部變形，尤其呈現(xiàn)為片狀疤痕攣縮畸形，手術(shù)處理及其困難。手術(shù)植皮往往又會發(fā)生疤痕再次攣縮，皮瓣修復(fù)各種條件受限，且可能發(fā)生醫(yī)源性供區(qū)問題。???發(fā)生于兒童疤痕畸形，尤其發(fā)生在肢體關(guān)節(jié)部位的疤痕。兒童處于身體成長時期，疤痕的生長慢于正常皮膚和骨骼的成長。隨著年歲的成長，勢必導(dǎo)致疤痕短縮。經(jīng)常每過幾年就要給孩子局部疤痕松解植皮手術(shù)。一旦拖的年歲過長，兒童關(guān)節(jié)的肌腱、血管、乃至神經(jīng)都會產(chǎn)生短縮，植皮勢必與暴露的肌腱、肌肉、神經(jīng)血管等深部組織發(fā)生粘連，給手術(shù)后功能恢復(fù)帶來更多困難。???如何解決這些問題，臨床醫(yī)生一直在不懈探索中。目前為止，疤痕的治療沒有獲得根本性進(jìn)展。???現(xiàn)如今，本人探索出一個系列微創(chuàng)攣縮性疤痕治療方法，暫定名杜氏微創(chuàng)疤痕治療法。經(jīng)過6年的臨床治療和隨訪，該技術(shù)得到了很好的驗證?，F(xiàn)就一些案例展現(xiàn)給大家。1、2017年，青年男性，車禍造成上唇疤痕攣縮畸形，（上圖左）第一次手術(shù)疤痕松解Z字改形和植皮術(shù)，術(shù)后發(fā)生更為疤痕增生，給予疤痕軟化治療無效（圖上右），后采用杜氏微創(chuàng)技術(shù)治療后隨訪照片（下圖）。2018年，青年男性，外傷造成上唇鼻部疤痕攣縮畸形，曾多方治療效果不滿意（圖上左），第一次手術(shù)疤痕松解植皮治療，疤痕增生加重畸形（圖上右、下左），給予杜氏微創(chuàng)技術(shù)治療一年隨訪（圖下右）2019年小兒手指疤痕攣縮畸形給予杜氏微創(chuàng)技術(shù)治療隨訪外傷性上瞼疤痕攣縮閉眼不全伴額部疤痕給予杜氏微創(chuàng)技術(shù)治療2次隨訪2022年燙傷所致疤痕攣植皮術(shù)后隨著年齡增大，手指無法伸直，功能受限，第一次給予杜氏微創(chuàng)治療，2次部分條索疤痕Z字改形修復(fù)術(shù)后6個月隨訪???2023年02月26日42
0
0
-
賴俊東主治醫(yī)師 陽江市人民醫(yī)院 皮膚科 創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等引起的深部皮膚損傷后均可能出現(xiàn)纖維組織異常增殖，產(chǎn)生病理性瘢痕，即瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕。瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕較難管理，特別是燒傷后瘢痕，這些瘢痕的特征是生長失調(diào)，膠原蛋白形成過多，并對患者造成美容和肢體功能破壞；瘢痕局部出現(xiàn)瘙癢、疼痛等癥狀，均會影響患者的生活質(zhì)量指數(shù)。聯(lián)合療法是當(dāng)前治療瘢痕的主要手段，包括手術(shù)重建、硅膠制品、抗瘢痕外用藥物和壓力治療，激光及病灶內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇、干擾素等其他輔助療法。針對分子水平靶向治療（如細(xì)胞因子、生長因子和基因療法）的新療法目前尚處于開發(fā)階段，有一定的應(yīng)用前景。1.藥物治療1.1硅酮制劑常見的硅酮制劑有硅膠敷料和硅凝膠。硅膠敷料包括硅膠膜和硅酮敷貼，二者可通過瘢痕組織中的水和作用及局部密合作用軟化瘢痕并抑制其生長；對潛在增生性瘢痕及局部皮膚的痛癢癥狀有良好的治療效果。臨床應(yīng)用也證實，瘢痕的外觀、質(zhì)地及患者的自覺癥狀在使用硅酮制劑后明顯改善，同時可促進(jìn)新鮮瘢痕向成熟瘢痕的轉(zhuǎn)化。由于該方法操作簡單、無創(chuàng)，因此被常規(guī)用于瘢痕早期，傷口愈合后即開始使用，每天使用超過12h，持續(xù)至少兩個月。對于硅膠片不易貼合的身體部位，可以涂覆硅凝膠。主要不良反應(yīng)有皮膚干燥、過敏性皮疹等。1.2類固醇激素類固醇激素改善瘢痕的機制主要是通過抑制傷口的炎癥過程，減少膠原蛋白合成并增加降解，抑制成纖維細(xì)胞增殖及變性，從而抑制纖維細(xì)胞生長。也有研究認(rèn)為是通過局部類固醇與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合介導(dǎo)的血管收縮來抑制瘢痕增生。病灶內(nèi)注射類固醇激素是最常用的給藥方法，通過病灶內(nèi)注射，可使瘢痕組織變平、變軟，減輕癥狀。臨床常用的類固醇激素有曲安奈德和復(fù)方倍他米松。有報道使用曲安奈德單獨注射或與其他治療方式聯(lián)合使用時，曲安奈德的濃度為10~40mg/ml，但單藥治療時推薦濃度40mg/ml，每月1~2次。其主要不良反應(yīng)有局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、注射部位疼痛等。成人患者可以選擇，但兒童患者慎用。1.3A型肉毒毒素肉毒桿菌毒素是由革蘭氏陽性菌肉毒梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生可阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的神經(jīng)毒素。A型肉毒毒素防治瘢痕的機制是首先通過減少傷口愈合過程中的肌肉緊張，減少傷口張力；其次通過抑制TGF-β1/Smad和ERK信號通路降低成纖維細(xì)胞的增殖；影響MMP-1和MMP-2的表達(dá)，增加膠原的降解，從而減少瘢痕的形成；瘢痕組織中血管內(nèi)皮生長因子過表達(dá)，使得瘢痕內(nèi)血管異常增生，A型肉毒毒素可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，減少血管的生成。首選的治療方法是病灶內(nèi)注射，每次給藥劑量70~140U，間隔1~3個月，持續(xù)3或9個月，瘢痕外觀及局部疼痛、瘙癢感有明顯改善。A型肉毒毒素治療瘢痕疙瘩的安全性高，療效較佳，可適用于嬰幼兒，較少出現(xiàn)類固醇激素引起的皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。1.4干擾素（IFN）IFN是一種多功能抗病毒細(xì)胞因子，可通過下調(diào)TGF-β1來減低膠原蛋白合成和其他細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)，同時增加膠原酶活性，進(jìn)而抑制瘢痕。有研究表明，IFN-α2b治療肥厚性瘢痕后獲得改善可能與纖維細(xì)胞數(shù)量的減少和纖維細(xì)胞功能的改變關(guān)，IFN-α2b通過阻斷內(nèi)皮細(xì)胞上VEGF受體表達(dá)，阻斷VEGF生成，從而抑制瘢痕內(nèi)血管形成；IFN-α2b治療后瘢痕改善可能與瘢痕血管生成減少有關(guān)。1.5堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）bFGF是生長因子和信號蛋白家族的成員之一，可促進(jìn)傷口愈合。研究報道使用bFGF等生長因子可提高兒童和成人燒傷傷口愈合效果，并最大限度地減少瘢痕形成。但bFGF治療瘢痕的確切機制尚不清楚。有研究顯示bFGF通過影響膠原分布、α平滑肌肌動蛋白和TGF-β1表達(dá)來防止膠原蛋白的過度皮膚沉積。此外，bFGF可降低膠原密度，降低纖連蛋白、金屬蛋白酶-1、膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的組織抑制劑的表達(dá)，并使MMP-1和凋亡細(xì)胞顯著升高從而減少瘢痕形成，促進(jìn)傷口愈合，bFGF給藥治療后瘢痕外觀與對照組相比有明顯改善。此外局部給予bFGF可能會逆轉(zhuǎn)皮瓣存活率，局部皮下注射bFGF可改善并維持皮膚軟組織放射治療后的組織活力。因此bFGF為瘢痕治療提供新的治療途徑，且無不良反應(yīng)，可應(yīng)用于嬰幼兒。2.壓力治療壓力療法就是用彈性組織物對愈合部位持續(xù)減少膠原纖維的合成，達(dá)到治療增生性瘢痕的目的。此外壓力療法可導(dǎo)致磷酸化的c-JunN端激酶（JNK1）和絲裂原活化蛋白激酶增加，影響瘢痕形成信號通路，推測可能是其另一種作用機制。壓力療法主要包括壓力衣療法（PGT）、海綿加壓固定和彈力繃帶壓迫等，其中PGT在患兒燒傷中應(yīng)用較為廣泛。PGT有助于新生組織的膠原纖維在正常模式下生長，使機體愈合過程趨于正?；?。在傷口完全閉合但瘢痕較為脆弱時開始壓力衣治療最為有效，一般壓力控制15~25mmHg，可減少毛細(xì)血管流量，從而限制患處的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)并阻止膠原蛋白的產(chǎn)生。建議每天佩戴23h，持續(xù)長達(dá)18個月或直到疤痕成熟，最終獲得整體瘢痕外觀的改善。主要不良反應(yīng)包括局部皮膚瘙癢、疼痛、破損，骨骼生長改變等，患者依從性會相應(yīng)降低。3.激光治療激光是一種電磁能量，可以精確地聚焦在特定的病變上。隨著激光在各種皮膚病治療中的應(yīng)用被廣泛報道，激光療法逐漸成為瘢痕治療研究的熱點。目前激光種類主要有脈沖染料激光（PDL）、1064-nmNd：YAG激光器、剝脫性CO2點陣激光。瘢痕組織早期會有大量血管增生，這種異常的血管增生為炎癥細(xì)胞進(jìn)入早期瘢痕提供了便利的途徑。激光療法的作用機制：PDL主要通過局部汽化來選擇性地破壞新生血管，減少組織血供，產(chǎn)生低氧血癥，從而減少驅(qū)動瘢痕形成的炎癥反應(yīng)；此外PDL還可促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡，減少膠原蛋白分泌，其對正常組織損傷相對較小。因此PDL可有效減少瘢痕外觀和瘙癢癥狀。在早期瘢痕形成或炎癥階段進(jìn)行激光治療可以進(jìn)一步改善瘢痕。點陣激光技術(shù)中“微剝脫”可產(chǎn)生足夠的熱損傷，達(dá)到比PDL更大的深度。該激光可導(dǎo)致成纖維細(xì)胞凋亡，并隨之啟動再生修復(fù)程序，激活表皮干細(xì)胞；同時啟動組織愈合機制，減少膠原蛋白Ⅰ/Ⅲ合成；抑制TGF-β1表達(dá)，引起膠原增生與重塑，進(jìn)而改善和治療瘢痕。其中治療肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩應(yīng)用最廣泛的是PDL，推薦能量為6.0~7.5J/cm2（7mm光斑）或4.5~5.5J/cm2（10mm光斑），需要2~6次治療。1064-nmNd：YAG激光也可用于治療肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩，推薦能量為14J/cm2（5mm光斑），每3~4周重復(fù)1次治療。激光聯(lián)合治療為肥厚性瘢痕提供了新的治療策略。激光治療的可能副作用包括色素沉著過度、色素減退、局部刺痛感、水皰形成和術(shù)后紫癜等。4.手術(shù)治療手術(shù)切除是肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩的主要治療方法，其主要目標(biāo)是改善由瘢痕攣縮引起的功能損害；次要目標(biāo)是縮小瘢痕范圍，改善瘢痕外觀。通常傷口愈合的重塑階段會持續(xù)1年以上，因此1年內(nèi)的初級傷口往往會通過藥物、激光進(jìn)行保守治療。如果沒有明顯改善，或傷口瘢痕增生形成瘢痕疙瘩的患兒需考慮手術(shù)切除。較小瘢痕切除時設(shè)計切口線或局部皮瓣應(yīng)與皮膚張力線平行，較大瘢痕修復(fù)的特殊技術(shù)包括連續(xù)部分切除、術(shù)中周圍組織擴(kuò)張和全層皮膚移植、區(qū)域皮瓣等。單獨手術(shù)切除瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率為45%~100%，往往后期效果不理想，可以增加多種方式聯(lián)合治療，有報道術(shù)中減張縫合可降低創(chuàng)緣兩側(cè)的張力，并且術(shù)后聯(lián)合電子線照射治療，對復(fù)發(fā)性瘢痕疙瘩是一種有效方法。該方法兒童患者慎用。4.1瘢痕內(nèi)切除術(shù)瘢痕內(nèi)切除術(shù)適用于瘢痕面積較大患者，切除部分瘢痕，達(dá)到松解瘢痕攣縮的目的。瘢痕內(nèi)切除術(shù)需嚴(yán)格遵循無張力原則，術(shù)前根據(jù)患者的瘢痕形狀大小、解剖部位、局部皮膚的松弛程度，計算瘢痕切除量與切除范圍，保留部分瘢痕皮膚，修整瘢痕皮膚厚度需等于周圍正常皮膚，進(jìn)而提高縫合后的效果。同時該技術(shù)可防止瘢痕疙瘩內(nèi)真皮深處的損傷。因此，切除瘢痕疙瘩的中央部分，通過留下更可能經(jīng)歷程序性死亡的細(xì)胞降低瘢痕復(fù)發(fā)率。4.2LBD減張縫合技術(shù)在預(yù)防瘢痕中最重要的可控因素是增殖和重塑階段的傷口張力，因此減張在傷口愈合重塑過程中尤為重要，這取決于切口設(shè)計的選擇。傳統(tǒng)的切口通常為松弛的皮膚張力線，但在高表面張力區(qū)域不存在這樣的線。因此臨床逐漸引用一種新型縫合技術(shù)—LBD減張縫合技術(shù)，也稱為深部埋置環(huán)形褥式縫合技術(shù)，該技術(shù)可明顯減輕術(shù)中及術(shù)后切口張力，顯著改善術(shù)后瘢痕形成，提高患者生活質(zhì)量，該縫合可適用于所有有張力切口的縫合。術(shù)后1周~3個月采用醫(yī)用皮膚減張閉合器或減張膠帶進(jìn)行護(hù)理，可減輕重塑傷口必須承受的張力，改善血液循環(huán)，達(dá)到術(shù)后瘢痕恢復(fù)滿意效果。5.間充質(zhì)干細(xì)胞治療和脂肪移植肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩中炎癥反應(yīng)是其主要特征，MSC療法可預(yù)防或減弱過度的炎癥過程。有研究報道MSC可抑制肥厚性瘢痕中成纖維細(xì)胞中的p38/絲裂原活化蛋白激酶信號通路從而抑制膠原沉積和瘢痕形成。同時MSC可下調(diào)肌成纖維細(xì)胞分化和降低I型膠原，α-SMA和膠原沉積的基因表達(dá)從而減少膠原蛋白產(chǎn)生來對抗纖維化活性。治療方法包括全身注射、傷口部位局部注射、皮內(nèi)注射或皮下注射等。盡管MSCs具有抗炎和抗纖維化作用，但有報道稱MSCs可能具有促炎作用。脂肪移植（AFG）是一種治療瘢痕疙瘩的新技術(shù)，其作用機制推測是轉(zhuǎn)移的脂肪組織將脂肪組織衍生的MSCs傳遞到傷口。對于肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩患者進(jìn)行自體脂肪移植后，瘢痕得到很好的改善。副作用主要有局部紅斑、水腫和血腫等。此外，在患有自身免疫性疾病的燒傷瘢痕和瘢痕攣縮的患者中，該技術(shù)可緩解局部瘢痕的疼痛感。6.總結(jié)目前肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的發(fā)病機制尚不十分明確，多認(rèn)為肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩由傷口愈合異常引起。增殖過程中細(xì)胞外基質(zhì)的增多及重塑過程中細(xì)胞外基質(zhì)沉積參與發(fā)病過程。同時遺傳和全身因素也參與其中。防治瘢痕形成以及術(shù)后瘢痕復(fù)發(fā)的很多治療方法仍處于試驗階段，尚需大量的臨床研究。目前單獨使用藥物治療難以取得良好的效果，多種方式聯(lián)合應(yīng)用是目前瘢痕治療的主要方法。任何治療方法均需要對患兒進(jìn)行長期隨訪，觀察其最終有效率和痊愈率。隨著醫(yī)學(xué)科技水平的進(jìn)步，對瘢痕的形成機制有望在分子水平進(jìn)一步闡明，不久的未來應(yīng)該可以找到一種最佳的聯(lián)合治療方法，最大程度地增加治療有效率，降低復(fù)發(fā)率。2023年02月12日165
0
1
-
2023年02月10日184
0
1
-
姜陶然主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 ●無論什么手術(shù)，需要手術(shù)刀切開皮膚全層，就必然遺留瘢痕。●瘢痕的產(chǎn)生與手術(shù)技術(shù)，縫合技巧，使用的針線型號無關(guān)，是手術(shù)后皮膚愈合的正常病理生理過程。生而為人只能如此?！衲[物的形態(tài)，大小，決定了瘢痕的基礎(chǔ)形態(tài)。●基礎(chǔ)形態(tài)之上的美觀性與手術(shù)技巧，縫合技術(shù)，使用的針線型號相關(guān)，同時和術(shù)后護(hù)理，比如抗增生治療，減張治療相關(guān)?！裾瓮饪漆t(yī)生具有精細(xì)的手術(shù)及縫合技巧，并使用細(xì)針細(xì)線，所以術(shù)后遺留瘢痕相對美觀。●痣一類皮膚病損，切除后瘢痕長徑大約是腫物周徑的一半●皮脂腺囊腫，脂肪瘤等皮下腫物類，切除后瘢痕長度大約和腫物最長徑一致?！襁z留瘢痕根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無法消除，無法恢復(fù)到和正常皮膚一樣?！裉幱诜€(wěn)定期的瘢痕（一般術(shù)后六個月），柔軟，色淺（比自身膚色略淺），如長徑不長，并不顯眼●手術(shù)切除后的六個月內(nèi)，瘢痕可能會出現(xiàn)增生，表現(xiàn)為色紅，突出皮膚表面，伴有痛癢，需忌口，外用減輕瘢痕藥物等治療。如張力較大卻未進(jìn)行減張治療，瘢痕可能會從術(shù)后即刻約1mm寬度逐漸變寬。2023年02月02日542
0
5
-
2023年01月29日138
0
2
疤痕相關(guān)科普號
韓曉鋒醫(yī)生的科普號
韓曉鋒 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
皮膚科
4762粉絲31.6萬閱讀
陳博醫(yī)生的科普號
陳博 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院
整形美容外科
1761粉絲11.8萬閱讀
李連楚醫(yī)生的科普號
李連楚 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院
整形美容外科
66粉絲3.3萬閱讀