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董茂龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 燒傷科 ?病理性瘢痕的藥物治療特別申明：主要內容摘自武曉莉教授主編的《實用瘢痕治療學》（ISBN：978-75478-5625-3，上?？茖W技術出版社,2022年2月第1版）。董茂龍感悟：病理性瘢痕病因不明，機制復雜，治療藥物眾，多治療方法眾多，但大多效果有限，一定要尊重個體化的治療方案，絕對不是越貴的藥效果就越好，也不是“越新”的治療方法效果就好，有些藥物和方法效果因為缺乏大樣本、多中心的臨床研究，請謹慎選擇和使用。第一節(jié)瘢痕內藥物注射治療一、病理性瘢痕的概述瘢痕疙瘩(keloid，K)和增生性瘢痕(hyper-trophicscar，HS)統(tǒng)稱為病理性瘢痕，是美容、整形外科最棘手的問題之一.兩者都是由于皮膚的損傷導致瘢痕難以控制的生長。由于目前對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的發(fā)病機制尚未完全了解清楚，因此缺乏滿意的臨床治療方案，療效亦受到一定的限制。瘢痕疙瘩和增生性瘢痕均表現(xiàn)為凸出于皮膚表面的充血、質硬的包塊。增生性瘢痕常由明顯的皮膚損傷引起，如深II度以上的燒燙傷、皮膚切割傷、嚴重的皮膚感染等，而瘢痕疙瘩既可以由皮膚明顯的損傷引起，也可以由皮膚微小的損傷引起，如痤瘡、毛囊炎、注射疫苗、蚊蟲叮咬等，甚至某些患者的瘢痕疙瘩難以找到原始的發(fā)病原因。正常情況下，皮膚創(chuàng)傷經過炎癥期、增生期后會進入成熟期，成為穩(wěn)定的成熟瘢痕組織。在某些特定的情況下，皮膚創(chuàng)傷后瘢痕生長過程持續(xù)進行，從而出現(xiàn)增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的病變。增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的區(qū)別見表6-1-1，其中兩者最大的差別為瘢痕疙瘩往往侵犯周圍的正常皮膚，使之發(fā)生瘢痕疙瘩病變。瘢痕疙瘩和增生性瘢痕是人類皮膚損傷所特有的一種反應性疾病。有學者推測瘢痕疙瘩是由于機體對抗侵入到真皮的自體抗原發(fā)生免疫反應的結果，這些抗原包括皮膚抗原、血液產物(血卟啉)和黑色素等。有學者證實此免疫反應是一種對皮膚抗原的遲發(fā)型過敏反應，另一些學者則認為此免疫反應是抗核抗體直接對抗瘢痕疙瘩內的成纖維細胞而產生的。目前，尚未證實動物的皮膚損傷后能夠形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，因此缺乏實驗模型也是研究瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的一個主要障礙。瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的臨床治療有多種方法，包括藥物注射治療、手術治療、冷凍治療、放射治療、激光治療及外用藥物治療等，但均有一定的復發(fā)率。其中，皮質類固醇仍是目前病理性瘢痕注射治療的一線藥物，它治療瘢痕疙瘩的療效是確切的。據(jù)臨床報道，皮質類固醇藥物注射治療的有效率為50%?100%，復發(fā)率為9%?50%，不同類型的皮質類固醇及不同的注射劑量和方案存在差異。由于長期注射皮質類固醇具有副作用大、停藥后易于復發(fā)等特性，臨床上常常采用皮質類固醇聯(lián)合其他藥物注射治療，如5-氟尿嘧啶（5-FU），平陽霉素等，這些藥物也可以單獨注射治療病理性瘢痕。二、常用注射藥物對瘢痕的作用及特點（―）皮質類固醇常用制劑為曲安奈德（去炎舒松）、倍他米松、醋酸氫化可的松和地塞米松等。皮質類固醇的分類如下。局部不良反應為表現(xiàn)為皮膚萎縮、色素沉著或減退、毛細血管擴張等、藥物沉積，全身可能有月經紊亂、肥胖等反應（二）化學藥物化學藥物的作用主要是抑制增殖活躍的細胞，促進處于增殖期的成纖維細胞凋亡。常用的藥物有5-氟尿嘧啶及平陽霉素等。（三）干擾素局部注射干擾素屬實驗性治療，系統(tǒng)性不良反應顯著，其治療瘢痕疙瘩的有效性尚未得到證實。（四）鈣通道阻滯劑維拉帕米。（五）抗組胺藥瘢痕疙瘩形成過程中肥大細胞脫顆粒、釋放組胺引起瘙癢，并可能對膠原合成及其他過程產生影響。組胺抑制劑特別是針對H1亞型受體的藥物，不但能緩解瘢痕疙瘩的瘙癢和灼熱感，而且還能減少瘢痕疙瘩的膠原合成。1.適應證：瘢痕內藥物注射適用于新生及較小的增生性瘢痕、瘢痕疙瘩患者，特別適用于充血反應明顯、瘢痕向四周浸潤性生長的瘢痕疙瘩（圖6-1-2A和圖6-l-2B）。不適用于大面積和（或）合并感染的病理性瘢痕及瘢痕已開始成熟萎縮者（圖6-1-2C和圖6-1-2D）。2.禁忌證：對甾體激素類藥物過敏者、惡性腫瘤患者應禁用。以下患者一般也不宜使用，包括嚴重的精神?。ㄟ^去或現(xiàn)在），癲癇，活動性消化性潰瘍，新近胃腸吻合手術，骨折，創(chuàng)傷修復期，青光眼，角膜潰瘍，腎上腺皮質功能亢進癥，高血壓，糖尿病，抗菌藥物不能控制的感染（如水痘、麻疹、霉菌感染），較重的骨質疏松癥等，以及妊娠期和哺乳期女性。關于激素注射還需要注意以下幾點：①嬰幼兒慎用，若需使用，須控制用藥量及使用時間，通常建議使用作用較為溫和的復方倍他米松。②對于惡性腫瘤術后發(fā)生瘢痕增生或瘢痕疙瘩的患者，也應慎重使用。③對于一些由于痤瘡導致全身多發(fā)性瘢痕疙瘩的患者（圖6-1-3），應盡量少用激素，因為激素會進一步加重痤瘡，進而形成瘢痕疙瘩，導致惡性循環(huán)，越治越多。對于這種患者，應積極控制痤瘡，同時釆用多種治療方案.如手術、同位素敷貼、激光治療等。第二節(jié)瘢痕的口服藥物治療1.積雪昔目前臨床可用的藥物較少，常用積雪昔片，其主要成分是積雪昔（asiaticoside）。臨床使用表明，該藥相對比較安全，無明顯毒性副作用。2.曲尼司特曲尼司特（tranilast）和苯海拉明可抑制肥大細胞釋放組胺和前列腺素，對局部瘙癢和疼痛癥狀明顯的瘢痕患者可以選用。此外曲尼司特還有抑制瘢痕成纖維細胞過度增殖、抑制膠原合成、促進膠原降解的作用.3.氯雷他定適用于瘙癢難忍、影響生活質量的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩患者。4.止痛類藥物?適用于因長期疼痛而嚴重影響生活質量的病理性瘢痕患者。應注意此類藥物僅用于疼痛癥狀較重時緩解癥狀，不推薦作為常規(guī)用藥，服用前需注意防范不良反應及藥物配伍禁忌。第三節(jié)?瘢痕的外用藥物治療外用藥物常被用于新生瘢痕的治療，目的是抑制瘢痕增生、促進瘢痕成熟。1.硅凝膠類（1）硅凝膠的作用原理1）水合作用：抑制角質層水分蒸發(fā)，從而抑制膠原組織沉積，但不影響氧氣交換。2）硅酮本身具有軟化瘢痕的作用：據(jù)文獻報道，硅酮凝膠治療病理性瘢痕的有效率在80%以上。臨床證實該治療的療效確切，安全有效。常用劑型包括硅酮凝膠及硅酮貼片兩種。（2）硅凝膠使用方案1）使用時機：拆線后2?3天，傷口完全閉合后。2）使用方法：輕薄涂抹，無須按摩。每日2?3次.保持瘢痕表面有少量藥物覆蓋即可。需要持續(xù)使用12周（3個月）以上。3）使用優(yōu)點：硅凝膠類藥物不被皮膚吸收，無化學成分。硅凝膠的理化特性穩(wěn)定，安全性好，嬰幼兒、孕產婦（哺乳期）均可以使用。2.皮質激素類?包括糠酸莫米松乳膏（艾洛松軟膏）、曲安奈德貼等。外用后局部可緩慢吸收，起到抑制增生和軟化的作用。3.中藥類?積雪昔霜、瘢痕止癢軟化膏等。4.黏多糖類?多磺酸黏多糖乳膏（喜遼妥）、喜遼復修復凝膠（主要成分包括葡糖氨基葡聚糖、洋蔥鱗莖提取物、蘆薈、尿囊素、維生素B3、維生素E）。5.維甲酸類?維生素A酸乳膏（迪維霜），對淡化瘢痕色素有一定療效。6.復合類藥物?如復方肝素鈉尿囊素凝膠（康瑞保），主要成分包括肝素鈉、洋蔥鱗莖提取物、尿囊素等。7.其他。2022年07月24日
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趙健芳主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 整形燒傷外科 “祛疤膏”“祛疤貼”已經成為時下高頻搜索詞。無論是受傷還是手術，大家最關心的問題之一就是：“后續(xù)用什么藥能讓瘢痕比較淡呢？”。今天就為大家介紹一些臨床常用的瘢痕治療藥物。一、口服藥物口服抗瘢痕藥物的種類較少，目前已用于臨床的包括抗組胺藥曲尼斯特、中成藥積雪草苷等。由于長期口服藥物可能對全身造成不良反應，因此不作為一線藥物推薦。二、外用藥物硅酮類制品——包括硅酮貼膜和硅酮凝膠，目前是瘢痕治療的一線用藥。其主要機制是降低皮膚表面水分的蒸發(fā)，提高皮膚角質層的含水量，從而減輕組織水腫、減少膠原沉積。另有研究表明，硅酮制品的組織靜電作用也可能影響膠原沉積和瘢痕重構。硅酮類制品越早用越好。在傷口拆線后1-2天即可開始使用，持續(xù)使用3-6個月，每天使用時間＞12小時。1.硅酮貼膜：敷貼型硅酮制品可以軟化瘢痕、降低瘢痕厚度、緩解瘙癢疼痛。但其缺點是可能造成局部過敏、出汗過多、皮疹等，而且非透明的皮膚敷貼也可能影響美觀。以“美皮護”為例，使用時根據(jù)瘢痕大小和形狀將敷貼進行裁剪并貼在瘢痕表面，可以反復粘貼直至粘性消失。2.硅酮軟膏：硅酮凝膠使用方便，不需要額外固定、裁剪，涂抹后對美觀影響不大，因此更受患者歡迎。但硅酮凝膠的缺點在于需要反復涂抹，且涂抹后容易被衣物蹭到從而影響療效。常用的硅凝膠軟膏有“芭克”“倍舒痕”。三、局部注射1.皮質類固醇激素類固醇激素有明顯的抗組織纖維化效應。瘢痕內局部注射激素，可以使瘢痕組織變軟變平，顏色從紅逐漸接近周圍皮色，并可有效緩解瘙癢、疼痛等癥狀，是目前瘢痕藥物治療的首選。常用的激素類藥物有復方倍他米松（得寶松）、醋酸曲安奈德注射液、氫化可的松等。針對不同患者、不同部位、不同形狀的瘢痕，激素用法用量可能有較大差別，需要咨詢專業(yè)醫(yī)師。2.5-氟尿嘧啶（5-FU）5-FU是一種抗腫瘤藥物，通過抑制DNA合成，可以抑制成纖維細胞的生長增殖和膠原合成能力，達到治療瘢痕的目的。臨床上常用5-FU聯(lián)合手術、激光、類固醇激素等，療效更加確切。但5-FU治療瘢痕可能導致色素沉積。3.A型肉毒毒素除皺瘦臉“神器”肉毒素也可用于瘢痕治療。通過在傷口周圍局部注射肉毒素，麻痹傷口周圍肌肉，減少傷口張力，從而減少瘢痕增生。??注意事項：瘢痕內藥物注射時，注意不要過深或過淺，避免藥物進入正常皮膚和組織造成萎縮；注射后24小時內瘢痕區(qū)域避免沾水以防感染。總結：藥物預防瘢痕形成主要以局部外用、注射為主。雖然操作簡便、副作用小，但建議大家在使用前還是就診于專業(yè)機構和醫(yī)生，避免延誤治療。北京大學第一醫(yī)院整形燒傷外科趙健芳2022年07月17日702
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陳琨副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 燒傷整形外科 教大家如何使用祛疤膏的祛疤貼，今天的這個視頻價值1000塊，我們在使用祛疤膏之前呢，要擦拭干凈，可以拿溫毛巾或者濕巾都可以，然后蓋妝，建議首選推薦的是硅酮類的祛疤產品，這一點就差不多夠了，然后我們涂抹之后呢，做一下按摩，按摩不用特別大，按摩的一到兩分鐘，讓這個祛疤膏充分的吸收，等待祛疤膏充分吸收之后呢，我們可以開始用上祛疤貼，祛疤貼的話呢，就可以裁剪，我們根據(jù)這個斑痕的大小裁剪，稍微大出一圈就可以了。七疤貼的兩邊都有膜，用之前需要去掉粘的那一塊，粘在皮膚上，我們用手試一下，這邊是粘的，然后給它粘在我們的斑痕上，每天使用12個小時左右，七八貼可以重復使用，這貼可以重復使用一個月，如果臟了，這邊是可以用清水洗的，建議腿部可以外面配合彈力襪。2022年07月12日601
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