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張?zhí)煊?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼耳鼻整形外科 陳穎張?zhí)煊????創(chuàng)傷、手術、燒燙傷后，皮膚的損傷會導致瘢痕的形成，甚至發(fā)痘痘也會引起“凹陷性的瘢痕（“痘坑”）。除了“祛疤藥”，我們還可以通過激光預防、治療瘢痕。其中，CO2激光是應用較多的激光。1.什么是CO2激光????二氧化碳激光是一種氣體激光，激光波長10600nm，可產(chǎn)生穩(wěn)定的熱能以破壞表皮和真皮，氣化皮膚組織，刺激皮膚再生，達到治療效果。其中，點陣CO2激光是把激光束分為微米級的點陣式微光束，可發(fā)射排列成矩陣的激光，直接穿透至肌膚真皮層，精準控制激光分布區(qū)域，在治療處均勻地打上微細的小孔。2.CO2激光為什么可以預防和治療瘢痕????通常我們使用點陣CO2激光進行瘢痕預防和治療。利用CO2激光可以瞬間氣化掉瘢痕處的組織，并將在治療區(qū)域皮膚上產(chǎn)生多個深入皮膚的微熱區(qū)、刺激機體自然愈合過程，啟動膠原組織生成和重新排列，讓瘢痕處的皮膚重組新生。另外，CO2激光治療后會產(chǎn)生微通道，輔助瘢痕藥物導入。反復多次治療，可以使瘢痕變軟、變平，幫助緩解疼痛和瘙癢，改善瘢痕增生、收縮所帶來的皮膚牽拉感。點陣CO2激光輔助給藥原理圖。激光掃描后，可以產(chǎn)生從表皮到真皮層的微通道。同時產(chǎn)生微熱區(qū)消除瘢痕組織(橙色)，使膠原蛋白重塑(綠色)。微通道可以穿透角質層，局部應用藥物分子可以到達真皮層的目標組織并滲透到皮膚中。3.CO2激光可以治療怎樣的瘢痕????CO2激光是剝脫性激光，適合絕大多數(shù)類型的瘢痕。包括面部痤瘡瘢痕（冰錐型、廂車形）增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩等。4.CO2激光治療時機????在瘢痕形成早期（例如手術后、創(chuàng)傷后）、瘢痕增生期、瘢痕穩(wěn)定后均可以使用CO2激光進行治療。5.CO2激光治療瘢痕的過程是怎樣的????醫(yī)生會檢查瘢痕的的情況，確定是否適合CO2激光治療，是否需要聯(lián)合使用其他瘢痕治療方法，如糖皮質激素藥物注射等。????治療前30~60分鐘，可將局部麻醉藥膏涂抹在治療區(qū)。治療過程多數(shù)使用點陣CO2激光對局部區(qū)域掃描，以去除受損皮膚的薄外層，根據(jù)瘢痕大小，治療時間5~20分鐘不等。????CO2激光治療并不是一次就能治好，而是要規(guī)律、反復治療。通常3~6次激光治療為一個療程，每次治療間隔4~8周。6.CO2激光治療是怎樣的感覺????在CO2治療過程中，可能感覺到類似針刺、電擊的輕微疼痛，但是疼痛程度是可以耐受的。術后患者可能會感到局部腫脹、不適，治療區(qū)域會有輕微的結痂。有極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如：????1）持續(xù)性紅斑：點陣CO2激光治療后的術區(qū)紅腫通常在3~4天內好轉，極少數(shù)可持續(xù)一個月以上。????2）炎癥后色素沉著(PIH)：最常發(fā)生于皮膚較深的患者。????3）感染：罕見，在所有接受治療的病例中只有0.1%的幾率。7.怎樣的瘢痕患者不適合做CO2激光????雖然CO2激光治療后的嚴重副反應比例較低，但也并非適合所有患者。治療禁忌包括：????1）近期使用含有維a酸產(chǎn)品的患者。????2）治療前2周有治療區(qū)域暴曬史的患者。????3）長期使用阿司匹林等抗凝藥物患者。????4）慢性糖尿病控制不佳、白癜風、自身免疫性疾病、放療后患者。????此外，治療痤瘡瘢痕時面部有大面積痤瘡的病人、治療區(qū)域有開放性傷口或任何感染的情況也不適合CO2激光治療。8.CO2激光治療后需要注意什么????在點陣CO2激光治療后24~48小時，冰敷術區(qū)可以減輕術后腫脹感。避免陽光暴曬，以免引起色沉；面部術后避免任何刺激性的產(chǎn)品，最好限制化妝產(chǎn)品的使用，避免刺激皮膚。必要時涂抹藥膏以防止結痂。此外，結痂前需要避免術區(qū)碰水，不能參與游泳等運動。2024年02月03日
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羅浩杰副主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 皮膚科 患者男，因為騎電瓶車不小心摔倒后鼻根部磕傷，當時未做處理，想過些日子就慢慢長好了，但是等鼻根部痂脫落后，發(fā)現(xiàn)疤痕非常明顯，影響社交，故來醫(yī)院就診治療。看到患者的疤痕后，發(fā)現(xiàn)鼻根部位非常明顯，這個是面部正中心的位置，是非常影響美觀的，口罩也無法遮蓋。治療上，如果去做手術切除，可能還會留疤痕，故我建議做激光磨削的微整形手術，要效果好，可以多做幾次，每次都會有進步和改善，直到患者滿意為止?；颊呗犎∥业慕ㄗh，決定做一次治療試試。患者做了一次治療后，過了4個多月，又來找我復診，認為疤痕比原來有好轉，但是局部還是不平整，希望再次激光改善。故再次治療前，在手術臺上留了一張激光手術前的照片。對比看一下，還是有改善的。希望這次激光后能再次改善。到目前，患者還未來再次復診。2024年01月26日38
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王文波副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 美容精細縫合手術后是否選擇激光治療取決于幾個因素，包括傷口的類型、位置、愈合情況以及個人的愈合能力。以下是一些考慮因素：1.?傷口的類型和位置：某些部位（如面部）的傷口可能更適合進行激光治療，以減少疤痕的可見性。2.?愈合情況：如果傷口愈合良好，可能不需要額外的激光治療。但如果出現(xiàn)傷口發(fā)紅、表皮不融合，增生或疤痕明顯，激光治療可能有助于改善外觀。3.?個人愈合能力：每個人的愈合過程都不同。一些人可能更容易形成顯著的疤痕，如肥厚性疤痕或瘢痕疙瘩。4.?激光治療的類型：不同類型的激光治療有不同的作用，有些可能用于改善疤痕的顏色，而有些則用于平滑疤痕的質地。一般來說，用于疤痕治療的激光治療主要有以下幾種類型：1.?剝脫式激光（FractionalLaser，CO2Laser）：這種激光治療通過產(chǎn)生微細的激光束穿透皮膚表層，刺激膠原蛋白的再生和新皮膚細胞的生長。它對于改善疤痕的質地和外觀特別有效，早期傷口可以選擇低能量激光治療。2.?脈沖染料激光（PulsedDyeLaser,PDL）：這種激光專門用于治療紅色疤痕，如新形成的疤痕。它通過選擇性地破壞疤痕中的血管，減少紅色和腫脹，從而改善疤痕的外觀，減少增生。3.?非剝脫式激光：這類激光較為溫和，適用于對皮膚創(chuàng)傷較小的疤痕改善，通過溫和的光照射促進皮膚自然愈合。4.?調Q激光（Q-SwitchedLaser）：這種激光通常用于治療色素沉著較深的疤痕，如由于疤痕過度愈合而形成的色素沉著。5.?離子束激光（Plasma）：適用于線性發(fā)白瘢痕。每種激光治療都有其特定的適應癥和效果，選擇哪種治療取決于疤痕的類型、皮膚類型、疤痕的年齡以及患者的總體健康狀況。?2023年12月20日952
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夏玲玲主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 瘢痕治療的傳統(tǒng)觀念認為，在受傷后6個月瘢痕穩(wěn)定的情況下，才可以進行修復瘢痕的治療。但是近年來，隨著各種治療方法和治療技術的更新，專業(yè)領域認為瘢痕的早期干預治療非常重要，而且效果顯著?！恶：墼缙谥委煿沧R》（2020版）更明確的肯定了早期干預治療的必要性和有效性。瘢痕為什么要進行早期干預治療？人體在受到外傷，炎癥感染等破壞皮膚完整性的任何創(chuàng)傷后，都會產(chǎn)生常規(guī)的修復過程，我們人為的分為三個階段：炎癥反應期，細胞增殖期和組織重塑期。炎癥反應期：在受傷后的3天內，局部紅腫，血管斷裂，大量炎性細胞的浸潤，組織液滲出，目的在于清除外來的異物，細菌等。?細胞增殖期：創(chuàng)傷后的3周之內，大量的血管內皮細胞，成纖維母細胞的增殖，填充創(chuàng)口，形成肉芽組織，目的在于連接填充外傷等造成的局部缺口，繼續(xù)對抗感染。組織重塑期：創(chuàng)傷后的3周到1年的時間里，成纖維細胞產(chǎn)生大量的膠原蛋白，沉積后形成瘢痕組織。所以我們根據(jù)這樣的修復過程，找到早期干預的靶點時間，意在控制成纖維母細胞的過度增殖，從而減少成纖維細胞的膠原分泌，減少和預防瘢痕的形成。而在傳統(tǒng)觀念中，瘢痕成熟后，或者說在膠原蛋白已經(jīng)沉積的時間再進行治療，就很難逆轉瘢痕的形成。瘢痕早期干預治療的黃金時期？目前專家共識中，瘢痕早期干預治療的靶點時間是傷后3個月之內，越早開始越好。從創(chuàng)面愈合的三階段來看，傷后4天已經(jīng)開始了細胞的增殖；從臨床表現(xiàn)上觀察，在創(chuàng)面或者傷口愈合即刻就可以進行瘢痕的預防性干預治療，甚至在尚未愈合的情況下也可以進行干預治療，特別是遷延不愈的創(chuàng)面。這里需要注意，并不是所有的創(chuàng)傷后修復過程嚴格按照三階段完成的，分別存在不同的變化，三階段是互相交錯也不是完全能夠嚴格劃分開來的。但是總體來說，炎癥反應期和細胞增殖期時間越長，細胞增生越嚴重，后期形成的瘢痕越明顯，甚至出現(xiàn)不正常的增生的情況，也就是病理性瘢痕的出現(xiàn)。這類情況下，臨床觀察到的3個月的增生高峰期和早期干預治療的3個月的黃金干預期不謀而合。所以瘢痕的早期干預就是需要控制過度的炎癥反應和細胞的過度增生，減少后期膠原的過度沉積，恢復正常的修復過程或者是接近正常皮膚組織的結構，減少瘢痕的產(chǎn)生。瘢痕早期干預治療的措施？1，促進創(chuàng)面愈合的措施：濕性愈合方法，抗感染治療，外用生長因子，使用生物輔料，植皮等封閉創(chuàng)面的治療措施，都可以縮短炎癥反應的時間，減少局部的炎癥刺激和細胞的過度增殖。臨床上多見的燒燙傷后的植皮等創(chuàng)面的治療措施，都可以認為是廣義的瘢痕的早期預防治療，對后期減少瘢痕的形成意義重大。2，傷口的清潔：這一點非常重要，但是又很容易被忽略?！把琛笔俏覀凂：蹖I(yè)醫(yī)生最討厭見到的。血痂的原罪：細菌的培養(yǎng)基；細胞增殖的溫床；阻擋組織對合的絆腳石；慢性炎癥刺激的根源。而且，剛開始出現(xiàn)血痂的時候很容易清潔，一旦超過48小時，就很難徹底去除。3，外用瘢痕藥物：包括硅酮凝膠類的，洋蔥提取物類的，細胞外基質類的，積雪草提取物，硅膠貼等。共性作用都是保濕，減少瘢痕組織的透皮失水，抑制血管增生，預防瘢痕增生，淡化色素。4，減張措施：常用減張膠布或者減張器，減少線性傷口愈合過程中的張力拉扯，維持細線，一般使用6-8個月。5，彈力壓迫：特別是燒燙傷后的片狀瘢痕，持續(xù)有效的彈力壓迫非常重要。6，口服藥物：針對有典型的瘢痕體質的人，可以控制炎癥反應，減少纖維化。如積雪苷片。7，激素：外用或者瘢痕內注射。8，皮下剝離：早期出現(xiàn)粘連的傷口盡早皮下剝離改善。9，光電治療：包括褪紅類，去色素類，剝脫類。褪紅類：DPL，IPL，M22，BBL，LP1064等有封閉血管，破壞血管內皮細胞的選擇性作用的一類激光。去色素類：M22，調Q532，755，1064，皮秒等，針對早期的色素，外傷性紋身的治療。剝脫類：離子束，CO2點陣激光，Er激光等，通過皮膚的微剝脫作用，破壞血管，刺激膠原重塑，改善瘢痕組織的結構和彈性，恢復正常的皮膚外觀。????瘢痕早期干預治療的概念基于“預防大于治療”的理念和瘢痕形成的生理過程，從瘢痕未形成之前和形成的早期來進行預防性的治療，應用所有可能有效的方法，以達到更滿意的治療效果。2023年12月13日924
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王文波副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 一．治療后7天1.激光治療后即刻瘢痕會有滲血滲液，這些都是正常的，不必驚慌，可以于傷口處貼凡士林紗布（油紗或者紅霉素眼膏），外面再覆蓋無菌紗布，也可以冷敷減少滲血滲液。2.如果激光治療后沒有覆蓋油紗，可以在放療后請放療科醫(yī)生幫忙貼油紗，以減少紗布黏住傷口的情況；3.如治療后傷口黏住紗布，可以用生理鹽水或者紅霉素眼膏浸潤后取下，外用抗菌藥物一天2-3次，用到愈合結痂干燥后停止。居家時盡量暴露瘢痕，不需要包扎。涂藥前不用刻意消毒。睡覺時還是建議用油紗和無菌紗布薄層覆蓋，避免蹭到傷口。4.LCR治療后注意避水，一般7天后可以正常碰水。但是7天時結痂不會脫落，只要干燥的情況下，就可以正常洗漱，洗漱時用毛巾輕輕搓洗，多次搓洗后結痂自會脫落。若傷口有較多膿液（白色或者黃色的膜或者分泌物），可以直接用水沖洗，把膿液沖洗干凈后紗布擦干，繼續(xù)外用抗菌藥物，直到愈合結痂為止，若是結痂下面有膿液，可以用棉簽把膿液按壓清理掉，繼續(xù)用抗菌藥。?二．治療后7天-30天結痂脫落后，紅腫反應仍然沒有消退，甚至比治療前“加重”，無需緊張，注意飲食忌口（忌酒忌辣忌羊肉，低碳水少糖飲食），保證睡眠，避免劇烈運動和出汗多的活動，可以根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑口服積雪苷片，外用硅酮類瘢痕藥膏或者瘢痕貼。三．治療后3個月局部瘢痕有紅腫、瘙癢的情況，瘢痕的厚度不會明顯變化，但是硬度會明顯變軟，3個月之后紅腫瘙癢會緩解。這個時期，繼續(xù)使用硅酮凝膠瘢痕藥膏或者瘢痕貼至6個月，可以進行第一次復診。四，治療后6個月以上LCR的恢復期較長，治療后不會立刻變平，至少6個月及以上的時間，瘢痕才會慢慢變平、變軟，最終恢復需要1年半左右，期間避免焦慮，不要擅自再做其他的治療，有問題及時來復診。2023年12月13日1042
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楊慶燕主治醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 醫(yī)療美容科 兒童處于身心發(fā)育期，與成人相比，瘢痕具有不同之處。①兒童身體逐漸發(fā)育，但瘢痕組織不會生長，甚至逐漸出現(xiàn)攣縮。瘢痕組織攣縮在兒童的生長過程中會逐漸加重，引起外觀及功能的障礙。②兒童生長速度快，組織修復快，但自身調節(jié)能力有限，較成人出現(xiàn)瘢痕增生概率要高。①年齡：胎兒不長瘢痕，新生兒時期很少出現(xiàn)瘢痕增生，這可能與Ⅲ型膠原含量高有關，之后伴隨年齡增長，瘢痕增生幾率逐漸增大。②部位：胸背部及肢體的瘢痕相對容易增生。③創(chuàng)面愈合情況：感染、傷口延遲愈合或愈合不良都會增加瘢痕風險。①?早期干預：適度的清創(chuàng)、傷口精細縫合、正確的換藥、增加皮膚營養(yǎng)等，使創(chuàng)面盡早愈合，瘢痕才可能減輕。②?創(chuàng)面愈合后外用抗瘢痕藥物或根據(jù)醫(yī)生指導采用外減張措施。③?激光早期干預。④?藥物注射，小面積增厚的增生期瘢痕可使用糖皮質激素，可以明顯降低瘢痕厚度。⑤?彈力衣或者彈力套穿戴。⑥?手術治療，對于影響功能或者過度肥厚的增生性瘢痕，選擇手術。2023年12月13日161
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