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周平主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 皮膚性病科 白塞病亦稱貝赫切特病(Behcet's disease，BD)，是一病因未明的自身免疫性炎癥性系統(tǒng)性疾病，其基本病理改變是血管炎和血管栓塞。最常見的臨床癥狀依次是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、多種類型的皮膚損害、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎和外陰潰瘍；消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周神經(jīng)、血液系統(tǒng)等各個(gè)器官均可受累。早期發(fā)現(xiàn)重要器官的病變和嚴(yán)重的血管炎、血管栓塞，及時(shí)治療，對(duì)降低死亡率、提高治愈率非常重要。雖然該病可以累及各個(gè)系統(tǒng)和器官，但其中的多數(shù)患者還是以粘膜、皮膚及關(guān)節(jié)受累為主；雖然該病可以控制，但易復(fù)發(fā)，病程冗長。因此，世紀(jì)壇醫(yī)院皮膚科制定了以沙利度胺（反應(yīng)停）控制急性癥狀、白芍總苷控制復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)治療方案，既取得了理想療效，又降低了長期使用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥。白塞病患者在日常生活與治療中要注意：1．養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，心情舒暢，避免緊張與焦慮。2．口腔潰瘍者避免進(jìn)食辛辣食物，餐后漱口；外陰潰瘍者保持外陰清潔，每日更換內(nèi)褲。3．有虹膜睫狀體炎者配戴墨鏡。4．如出現(xiàn)皮膚、粘膜以外的重要器官的血管炎需使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療；發(fā)生血栓時(shí)盡早使用抗凝藥。5．定期門診隨訪，必要時(shí)對(duì)相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。世紀(jì)壇醫(yī)院皮膚科專家門診時(shí)間：周一上午、周四上午。2012年01月13日
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王衛(wèi)之主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 口腔黏膜病科 復(fù)發(fā)性口瘡、白塞病和扁平苔蘚是三種不同的疾病，三種疾病并不存在因果關(guān)系，復(fù)發(fā)性口瘡會(huì)變成白塞病、白塞病會(huì)發(fā)展成扁平苔蘚，扁平苔蘚就一定癌變。我們就三種疾病論述如下：一、 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱為復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（RAU）指具有周期性復(fù)發(fā)特點(diǎn)的口腔粘膜潰瘍性疾病。病因不明，據(jù)認(rèn)為與下列因素有關(guān)：免疫功能紊亂，維生素、微量元素缺乏，消化道、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，精神緊張，遺傳等有關(guān)。其主要臨床表現(xiàn)及病史規(guī)律如下1. 臨床表現(xiàn)：1) 口腔黏膜潰瘍呈單個(gè)或數(shù)個(gè)反復(fù)發(fā)作，間歇期不定。2) 潰瘍發(fā)生部位不限，但仍以角化差的部位為多。3) 潰瘍呈圓形或橢圓形，中心略凹陷，周圍有充血紅暈，表面有黃色假膜。4) 輕型口瘡黏膜潰瘍直徑約2－5mm；口炎型口腔黏膜潰瘍直徑稍小，可出現(xiàn)數(shù)十個(gè)散在分布的小潰瘍；重型口腔黏膜潰瘍可深達(dá)黏膜下層，常單發(fā)，直徑大于10 mm，愈合后常留有瘢痕。5) 潰瘍部位疼痛較劇。2. 病史規(guī)律：1) 復(fù)發(fā)性：至少2次復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病史，且病史一年以上。2) 自限性 需注意的是：復(fù)發(fā)性口瘡不是白塞病，白塞病其中一個(gè)臨床表現(xiàn)口瘡，有復(fù)發(fā)性；另外、復(fù)發(fā)性口瘡不會(huì)變癌的。二、白塞病白塞病，又稱貝赫切特綜合征，口-眼-生殖器三聯(lián)征。同時(shí)或先后發(fā)生的口腔粘膜潰瘍以及眼、生殖器、皮膚病損是該病的主要臨床特征，幾乎累及每一病例。其中，以口腔潰瘍?yōu)樽罨镜牟p，發(fā)生率達(dá)100%。 確切病因尚不清楚，有關(guān)研究表明，免疫、遺傳等因素，纖溶系統(tǒng)、微循環(huán)系統(tǒng)障礙，以及病毒、細(xì)菌梅毒螺旋體等感染，微量元素缺乏等可能與本病有關(guān)。1.臨床表現(xiàn)： （1）口腔潰瘍：類似復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍 （2）生殖器潰瘍：反復(fù)發(fā)作，但間歇期遠(yuǎn)大于口腔潰瘍 （3）皮膚損害：結(jié)節(jié)性紅斑、毛囊炎、面部癤腫、皮膚針刺反應(yīng)陽性 （4）眼部病變：結(jié)膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎等等。 （5）其他少見癥狀2．病史規(guī)律：多系統(tǒng)多臟器 反復(fù)發(fā)作需注意的是：白塞病不是癌前病變或癌前狀態(tài)，不會(huì)變癌的。三、扁平苔蘚口腔扁平苔蘚（lichen planus，LP)是一種慢性炎性皮膚粘膜疾病，口腔病變以珠光色白色損害或伴有充血糜爛為特點(diǎn)，皮膚與口腔可同時(shí)發(fā)病，也可單獨(dú)發(fā)生。該病病因不明，主要與免疫功能失調(diào)、精神神經(jīng)因素、遺傳因素、感染因素等密切相關(guān)，患病率高達(dá)0.51%，以中年女性為好發(fā)人群。極少數(shù)病例有惡變傾向，WHO將其列為癌前狀態(tài)，其癌變率為1%-3%。臨床表現(xiàn)：1.各年齡均可發(fā)病，多見于中年女性。2.病損可發(fā)生于口腔黏膜任何部位，可有對(duì)稱性，頰黏膜最常見。3.病損由白色丘疹排列網(wǎng)狀、樹枝狀、環(huán)狀成條紋或斑塊等，可伴有基底黏膜充血、糜爛。4.可同時(shí)伴有全身皮膚損害，多發(fā)生于四肢和軀干，為扁平多角紫紅色丘疹，有瘙癢；亦可出現(xiàn)指（趾）甲病損。5.病損部位活體組織檢查可見扁平苔蘚組織病理學(xué)改變。需注意的是：扁平苔蘚是癌前狀態(tài)，有癌變可能，但其癌變率僅為1%-3%，且癌變有一個(gè)過程，只要積極治療隨訪，保持良好的心態(tài)，部分病人會(huì)治愈：即使發(fā)生病變，也能做到及時(shí)診斷及時(shí)治療。2012年01月13日25148
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姚中強(qiáng)副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 白塞病是一種全身慢性疾病，多在青壯年時(shí)期發(fā)病，以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變?yōu)樘卣鳌０兹“l(fā)病率不高，大眾對(duì)其認(rèn)識(shí)甚少。在我國北方，該病患病率不低于14/10萬。由于白塞氏病好發(fā)與中國人、伊朗伊拉克人等國，又被稱為絲綢之路病。 口腔潰瘍通常是白塞病的首發(fā)癥狀，與一般的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍并無太大區(qū)別。潰瘍呈多發(fā)性(一般為3～5個(gè))，常累及軟腭和口咽，有劇痛。開始為“小結(jié)節(jié)”，很快發(fā)展成米粒至黃豆大小的潰瘍，圓形或不規(guī)則形，邊緣清楚但不整齊，深淺不一，潰瘍底部可有淺黃色覆蓋物，周圍可見紅暈。與此同時(shí)，80%的白塞病患者合并有生殖器潰瘍( 男性患者主要發(fā)生在陰囊和陰莖部位，女性患者主要發(fā)生在陰唇、陰道和子宮頸)，一般比口腔潰瘍深而大，數(shù)目少，疼痛劇，愈合慢。 除潰瘍外，該病還可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，如眼球(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎，可以累及眼睛各層)、關(guān)節(jié)(50%的患者有關(guān)節(jié)炎)、 神經(jīng)系統(tǒng) (5%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)病變)、心臟(瓣膜損害、心肌炎、心包炎)、血管(血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成、大小各級(jí)血管的炎癥、血管瘤)、胃腸道(消化不良、便秘、胃腸道潰瘍、胃腸道穿孔)、腎臟(腎小球腎炎 、淀粉樣變)、皮膚(結(jié)節(jié)紅斑樣、痤瘡樣、丘疹樣皮損)等。2011年11月16日3245
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栗占國主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 白塞?。˙ehcet’s diesease）又稱白塞綜合征（Bahcet’s Syndrome）是累及多系統(tǒng)，多器官的全身性疾病，口腔及生殖器潰瘍具有一定特征性。本病發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，一般認(rèn)為與免疫失調(diào)有關(guān)。1937年土耳其醫(yī)師Behcet首先描述了以口腔、外生殖器潰瘍，眼色素膜炎為表現(xiàn)的慢性，反復(fù)發(fā)作性的綜合征，我國1957年以來對(duì)此病也不斷進(jìn)行了報(bào)道。[流行病學(xué)] 本病世界各地均有報(bào)道。但大多數(shù)病例集中在東亞、中東、地中海各國，以古絲綢之路地域巧合，故有學(xué)者稱之為絲綢之路病。據(jù)資料報(bào)道其發(fā)病率日本為13.6/10萬，英國6.64/10萬，美國6.6/10萬，我國黑龍江0.11%，寧夏回族自治區(qū)0.12%，但尚無大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料。日本本土患病率較高，但移居美國日本血統(tǒng)人卻極少見，提示本病與生活習(xí)慣，飲食和環(huán)境有關(guān)聯(lián)。 [病因?qū)W] 白塞病的病因至今不明。目前傾向?yàn)橐划愘|(zhì)性疾病，涉及多種因素。一、感染因素1、病毒（virus） 白塞氏報(bào)告在患者口腔病灶的濃液滲出物中含有病毒包涵體，將其接種正常人口腔粘膜，能誘發(fā)類似病變，并在患者血中找到一些病毒中和抗體。此后發(fā)現(xiàn)動(dòng)物感染病毒后也可引起類似白塞病改變。因此有些學(xué)者認(rèn)為本病可能與病毒感染有關(guān)，尤其是EB病毒（Epstein-Barr virus）和單純瘡疹病(Herpes simple virus)，認(rèn)為由宿主細(xì)胞產(chǎn)生的抗病毒抗體引起自身免疫。但目前尚缺乏確鑿的證據(jù)。2、細(xì)菌（bacteria） 鏈球菌(streptococcus)和結(jié)核桿菌（tubercle bacillus）感染對(duì)于本病發(fā)病可能有重要意義。前者的證據(jù)是，拔牙后鏈球菌感染以及用該菌提取之抗原對(duì)肯定的本病患者進(jìn)行皮膚試驗(yàn)后，病情加重，甚至可誘發(fā)本病的再次發(fā)作。 與結(jié)核菌有關(guān)的證據(jù)是，白塞病患者中相當(dāng)數(shù)量過去有結(jié)核病史，或現(xiàn)有結(jié)核病灶，有些患者行PPD皮試呈強(qiáng)陽性結(jié)果，有些患者經(jīng)抗結(jié)核治療后白塞病得到緩解。二、遺傳因素 有證據(jù)表明，HLA-B5及其相關(guān)的B51亞型為本病的易感基因。例如，沙特阿拉伯患者HLA-B5(51）57%陽性，而正常人群只有26%。日本的患者中HLA- B5(51）57%陽性，而正常人頻率僅為12%，我國初步研究也發(fā)現(xiàn)與HLA- B5(51）基因有關(guān)，有報(bào)導(dǎo)一組30例患者中53.3%HLA-B51陽性，而正常人群頻率為10.9%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究發(fā)現(xiàn)HLA- B5(51）基因可觸發(fā)嗜中性粒細(xì)胞產(chǎn)生過氧化物的功能增強(qiáng)，這可能與誘發(fā)白塞病有關(guān)。三、環(huán)境因素 日本是白塞病高發(fā)區(qū)，1950年以后本病患者明顯增多，考慮環(huán)境污染是原因之一。因患者血中有機(jī)農(nóng)藥較對(duì)照組高，其中BHC及滴滴涕尤為明顯。血清中銅離子為主的微量原素也較高，與疾病的發(fā)作呈正相關(guān)。給予小鼠高銅飲食，可誘發(fā)與本病相似的皮膚、粘膜及腸道病變。 [發(fā)病機(jī)理] 在本病中發(fā)現(xiàn)多種免疫異?，F(xiàn)象，認(rèn)為是一種免疫性疾病。體液免疫出現(xiàn)異常：50-60%患者血清中出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物（circular immune complex），中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者血清IgM、IgA明顯增高。在部分患者血清中發(fā)現(xiàn)有抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，抗口腔粘膜細(xì)胞抗體、抗角蛋白抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體，抗心磷脂抗體，但這些抗體在發(fā)病中的意義尚待進(jìn)一步研究。 在急性期部分患者血中補(bǔ)體增高，尤其C9與CH50升高，有些患者口腔病灶內(nèi)皮下血管中查到C3沉積，在眼色素膜炎發(fā)作前C3降低，可能經(jīng)典和C3旁路均被激活，補(bǔ)體消耗所致。 淋巴細(xì)胞功能異常：早期發(fā)現(xiàn)在口腔內(nèi)皮細(xì)胞作用下，患者淋巴細(xì)胞可向原始化轉(zhuǎn)變，并對(duì)自身口腔粘膜細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用?；颊咄庵苎馨图?xì)胞亞群比例失調(diào)，有些亞群細(xì)胞功能亢進(jìn)。在本病急性期時(shí)CD4/CD8比例失調(diào)，CD45RA+細(xì)胞缺乏，細(xì)胞毒T細(xì)胞明顯增加，且功能亢進(jìn)。廣泛分布于皮膚粘膜病變處的gδT細(xì)胞，在某種鏈球菌的刺激下可產(chǎn)生大量TNF-α、TNF-β和IL-8，致使中性粒細(xì)胞功能亢進(jìn)；同時(shí)在IL-2的刺激下，此細(xì)胞還具有NK細(xì)胞的活性，表明其在發(fā)病中有重要作用。此外，本病組織學(xué)改變以及針刺皮膚反應(yīng)類似于遲發(fā)高敏反應(yīng)，提示有細(xì)胞免疫紊亂。嗜中性粒細(xì)胞亢進(jìn)是本病炎癥處最顯著的特征：①趨化性增強(qiáng)。不僅體外觀察嗜中性粒細(xì)胞對(duì)各種趨化因子敏感，而在患者血清中發(fā)現(xiàn)有趨化激活因子存在；②游走及粘附能力增強(qiáng)；③吞噬功能增強(qiáng)，各種介質(zhì)產(chǎn)生增多。 免疫異常和中性粒細(xì)胞功能亢進(jìn)引起繼發(fā)性血管內(nèi)皮細(xì)胞損害（或）功能紊亂，造成更復(fù)雜的病理生理改變，如內(nèi)皮細(xì)胞損害后釋放過多的內(nèi)皮素使血管收縮；PGI2生成減少，促發(fā)血栓形成，管壁通透性增加，出現(xiàn)滲出性改變等。[病理] 本病以血管炎為特征，可累及各大、中、小血管，其中小靜脈最常受累。發(fā)病的早期類似白細(xì)胞破碎性血管炎，或者呈嗜中性粒細(xì)胞性血管炎反應(yīng)。晚期則顯示淋巴細(xì)胞性血管周圍炎。其組織病理學(xué)特點(diǎn)：血管周圍淋巴、單核細(xì)胞浸潤，血管壁可有IgG、IgM和C3沉積，大靜脈血栓形成，大動(dòng)脈可由于管壁變性、壞死而形成動(dòng)脈瘤。血管炎有滲出和增生兩種改變，滲出性改變?yōu)楣芮怀溲?，管壁水腫，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維蛋白沉積等；增生性改變是內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生，管壁增厚，有時(shí)有肉芽腫形成。 [臨床表現(xiàn)] 本病4-70歲各年齡均有發(fā)病，但主要侵襲25-35歲的青年人，男女比例為0.77:1。大多數(shù)起病緩慢，全身癥狀輕，常見為有發(fā)熱，乏力，食欲下降，頭痛，關(guān)節(jié)疼等。各種局部表現(xiàn)一、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 幾乎所有患者都出現(xiàn)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，且多數(shù)患者以此為初發(fā)表現(xiàn)，故有人稱之為本病的必備癥狀。每年發(fā)作至少三次，見于舌、口唇、齒齦、頰粘膜、軟腭等各個(gè)部位。病變初為紅色小結(jié)，繼爾出現(xiàn)水泡或丘疹，48小時(shí)后可發(fā)展為痛性潰瘍，潰瘍直徑2-3cm，于1-2周自行愈合。二、復(fù)發(fā)性外陰潰瘍 一般在口腔病變后發(fā)作，發(fā)生率75%，與口腔潰瘍性狀相似，女性常見外陰及陰道，男性在陰囊和陰莖，也可見于龜頭、肛門、子宮頸等處，男性疼痛著于女性。一般1-3周內(nèi)消退殘留疤痕，反復(fù)發(fā)作頻率低于口腔潰瘍。三、眼部病變 60-80%患者眼部受累，常見病變?yōu)樯啬ぱ祝暰W(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)萎縮，玻璃體炎及眼底出血等。前葡萄膜炎即虹膜睫狀體炎，可伴有或不伴有前房積膿。而后葡萄膜炎和視網(wǎng)膜血管炎則是影響視力的主要原因。眼炎反復(fù)發(fā)作可造成嚴(yán)重的視力障礙甚至失明，是本病至殘的最主要原因。男性眼部受累較女性多見且病情嚴(yán)重。主要臨床表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球疼痛，畏光流淚，異物感及飛蚊癥等。眼部病變致盲率高達(dá)33-44%。四、皮膚病變 發(fā)生率56-99.1%，皮損多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑，假性毛囊炎，痤瘡樣毛囊炎及非特異性皮膚過敏（如針刺樣反應(yīng)）等。結(jié)節(jié)紅斑最常見，下肢小腿部位多發(fā)，對(duì)稱性，呈園形或橢園形紅色隆起的皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)地稍硬，有壓痛，一般一個(gè)月內(nèi)自行緩解。其次為帶或不帶膿頭的毛囊炎，與青春期出現(xiàn)的痤瘡相似。五、關(guān)節(jié)炎 見于30-60%白塞病患者，大小關(guān)節(jié)均可受累，常為非對(duì)稱性的單個(gè)或少數(shù)關(guān)節(jié)疼痛，但也可見多關(guān)節(jié)受累。以膝關(guān)節(jié)最常見，其次是踝關(guān)節(jié)、腕和肘關(guān)節(jié)。大多數(shù)為一過性，關(guān)節(jié)紅腫少見，極少引起關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)X線片一般無明顯異?；騼H有輕微的破壞?；せ顧z示有多形核或單核細(xì)胞浸潤，骶髂關(guān)節(jié)偶有受累，甚至可影響脊柱，但白塞病關(guān)節(jié)炎具有自限性。六、神經(jīng)系統(tǒng)損害 發(fā)病率在30%左右，男性發(fā)病高于女性，病變也較嚴(yán)重，多在發(fā)病后1-3年出現(xiàn)，中樞神經(jīng)經(jīng)受損較周圍神經(jīng)多見，后者一般病變較輕。根據(jù)癥狀可分為腦膜炎型，腦干型，器質(zhì)性精神癥狀型，良性顱壓升高，脊髓損害等，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、精神異常、腦膜刺激征、癲癇、下肢乏力、麻木、感覺障礙等。腦脊液異常為顱壓升高，細(xì)胞增多，均半數(shù)病人蛋白升高。神經(jīng)系統(tǒng)損害是白塞病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，復(fù)發(fā)率高，治療效果差，是本病的主要死亡原因。七、消化道損害 消化道任何部位均可以出現(xiàn)病變，但以回盲部多見，其次是結(jié)腸、胃等處。為多發(fā)性潰瘍，可深可淺，深者可造成胃腸穿孔。臨床癥狀常見有右下腹疼、惡心、嘔吐、腹脹，消化道出血，急腹癥等。八、心血管損害 發(fā)病率10-37%，可累及各種動(dòng)脈及靜脈，靜脈受累多于動(dòng)脈，主要是靜脈血栓形成。大血管受損時(shí)可表現(xiàn)為動(dòng)、靜脈阻塞，動(dòng)脈瘤及靜脈曲張。靜脈受阻常見上、下腔靜脈阻塞綜合征。動(dòng)脈受累可形成動(dòng)脈瘤，多數(shù)為單個(gè)動(dòng)脈瘤，常見于主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈。動(dòng)脈阻塞較少見。但腎動(dòng)脈狹窄可致腎性高血壓，心臟血管炎可影響到心肌、瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)、出現(xiàn)心悸、心絞痛、心律失常等。白塞病血管受累也是致死的重要原因。九、其他表現(xiàn) 肺部表現(xiàn)不太常見，主為咯血，可能是肺動(dòng)脈瘤形成支氣管瘺所引起，另外，可見咳嗽，胸膜炎、肺動(dòng)脈瘤、肺栓塞及氣管支氣管潰瘍等。腎臟受累可出現(xiàn)間歇性蛋白尿、血尿。約10%的白塞病出出附睪炎，表現(xiàn)睪丸疼痛、腫脹，持續(xù)1-2周，可反復(fù)發(fā)作。此外，部分患者急性發(fā)作時(shí)伴有高熱，疲倦、食欲不振、易出汗等癥狀，也可有全身淋巴結(jié)腫大。長期低熱者也不少見。 [實(shí)驗(yàn)室檢查]一、血清學(xué)檢查 血清學(xué)檢查無特異性，活動(dòng)期有外周白血球升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein）增高，a2和g球蛋白增高，IgG、IgA增高，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長。約半數(shù)以上患者HLA-B5（51）陽性。二、免疫學(xué)指標(biāo) 抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子均陰性，補(bǔ)體正常，少數(shù)病人抗心磷脂抗體（Anti-Cardiolipir,ACL），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antihody ANCA）陽性，但均非特異性，僅能提示本病可能為一免疫性疾病。其他可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇一些檢查，如：胸片、骨關(guān)節(jié)相、消化道造影，需要時(shí)行腦CT、腦脊液檢查及腦電圖等，了解相應(yīng)器官受累情況，行血管造影了解大、中動(dòng)靜脈受累情況。[診斷] 白塞病因無特異的病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，故診斷有賴于典型的臨床特征和對(duì)各種臨床表現(xiàn)的綜合分析。由于本病的臨床譜廣，癥狀相繼出現(xiàn)，各患者臨床表現(xiàn)不盡相同，一些復(fù)雜的白塞病常不易及時(shí)診斷。國內(nèi)外有數(shù)種診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前多采納1989年國際白塞病綜合癥研究小組制定的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。陳壽坡和張孝騫診斷標(biāo)準(zhǔn)在我國也適用，見表1、表2。 表1 1989年國際診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床癥狀1、反復(fù)口腔潰瘍。（每年至少發(fā)作三次肯定的阿弗他潰瘍或瘡疹性潰瘍）2、反復(fù)外陰潰瘍。（經(jīng)醫(yī)師確診或本人確認(rèn)有把握的外陰潰瘍或疤痕）3、眼病。（前或后色素膜炎，視網(wǎng)膜血管炎，玻璃體混濁等）4、皮膚病變。（結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎、膿性丘疹、青春期后痤瘡樣結(jié)節(jié)）5、針刺反應(yīng)陽性。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)以上五項(xiàng)中，凡具備第一條者，加上其余四項(xiàng)中任何兩項(xiàng)即可診斷。 表2 陳壽坡和張孝騫診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床癥狀分類1、基本癥狀（1）口腔潰瘍（2）陰部潰瘍（3）眼色素膜炎2、特殊癥狀（除外其他病因者）（1）皮膚病變：結(jié)節(jié)紅斑、多形紅斑、針眼處小膿皰等。（2）關(guān)節(jié)炎（3）血管病變：血栓性靜脈炎、大靜脈血栓形成、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤等。（4）肺部病變：咯血，非特異性肺內(nèi)陰影，肺間質(zhì)纖維化等。（5）胃腸道病變：非特異性潰瘍，消化道出血、穿孔等。（6）泌尿系病變：腎實(shí)質(zhì)損害、膀胱潰瘍、血尿、附睪炎等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)病變：顱神經(jīng)損害、偏癱、假性球麻痹，腦膜炎等。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、完全型白塞?。?）具有三個(gè)基本癥狀（2）或具有二個(gè)基本癥狀和二個(gè)或二個(gè)以上的特殊癥狀。2、不完全型白塞?。?）具有二個(gè)基本癥狀（2）或具有一個(gè)基本癥狀和二個(gè)或二個(gè)以上特殊癥狀。 [鑒別診斷] 白塞病有時(shí)診斷并不容易，易與不少病癥混淆，應(yīng)與以下主要疾病進(jìn)行鑒別。一、賴特綜合征（Reiter’s Syndrome） 本病也有關(guān)節(jié)癥狀，男性患者有陰部潰瘍，眼炎及皮疹，有時(shí)與白塞病難以鑒別，而白塞病早期呈賴特綜合征者也有報(bào)道。但賴特綜合征陰部潰瘍較白塞病更深；皮疹形態(tài)也與后者不一樣，皮膚毛囊炎后期結(jié)痂，角質(zhì)層肥厚，臨床與病理均同角化性淋病相似，生殖器常伴有滲出性紅斑樣改變；系統(tǒng)性損害不如白塞病重，一般不會(huì)有胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，口腔潰瘍少見，粘膜潰瘍極少疼痛。二、結(jié)節(jié)病（Sarcoidosis） 與白塞病一樣，可以有全身性癥狀，都可表現(xiàn)眼色素膜炎，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，心血管病變，皮膚結(jié)節(jié)紅斑樣改變。但結(jié)節(jié)病組織學(xué)上呈肉芽腫，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，Kvein-Siltgbach皮膚試驗(yàn)陰性，血鈣代謝異常，血清中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶升高，可與白塞病鑒別。三、炎癥性腸癥 炎癥性腸癥可有腸外表現(xiàn)，如眼色素膜炎，結(jié)節(jié)紅斑，粘膜潰瘍及關(guān)節(jié)癥狀。但腸白塞病結(jié)腸炎主位于右半結(jié)腸，病變不連續(xù)，僅偶爾累及直腸；病理上也與炎癥性腸病有一定差異后者肉芽腫常見，整個(gè)粘膜呈炎性改變，淋巴細(xì)胞聚集，粘膜下纖維化。此外，干燥綜合征，系統(tǒng)性紅班狼瘡等病均可有上述癥狀，應(yīng)與該病鑒別。 [治療] 治療原則：1、僅有口腔粘膜，皮膚受累，可局部用藥，對(duì)癥治療。2、眼部病變，除局部用藥外加用全身激素。3、重要器官受損時(shí)應(yīng)用全身激素和（或）免疫抑制劑治療。必要時(shí)手術(shù)治療。一、局部治療 口腔潰瘍可局部涂含腎上腺皮質(zhì)激素糊膏，假性毛囊炎和生殖器局部潰瘍，局部涂抗生素軟膏，眼炎急性發(fā)作時(shí)用散瞳劑及0.25%-1%可的松滴眼，炎癥嚴(yán)重時(shí)，球結(jié)膜下注射地塞未松5mg1-2次，可減輕炎癥滲透出，一般不主張用抗菌素。除非結(jié)膜和鞏膜受累，此時(shí)用抗生素控制感染是必要的。二、全身藥物治療1、腎上腺皮質(zhì)激素類：控制急性癥狀有效，但減量或停藥后易復(fù)發(fā)，常用于重癥患者，往往需要與免疫抑制劑或秋水仙堿聯(lián)合用藥。一般口服強(qiáng)的松30-60mg/日。對(duì)于嚴(yán)重眼炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及嚴(yán)重血管炎患者可用甲基強(qiáng)的松龍1g/日，三天靜脈沖擊。同時(shí)酌情加用免疫抑制劑治療。2、免疫抑制劑：主要用于眼炎，嚴(yán)重血管炎及主要臟器受累者。如環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）口服，每日2-3mg/kg或每月1g靜脈滴注沖擊。環(huán)孢素A（cyclosporine A）：一般劑量每日3-5mg/kg；此外，還有苯丁酸氨芥(chlorambucil)，甲氨喋呤(methotrexate, MTX)，雷公藤等。3、白細(xì)胞功能抑制劑：代表藥物為秋水仙堿（colchicine），具有抗中性粒細(xì)胞趨化作用，也有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。對(duì)關(guān)節(jié)炎，口腔潰瘍及眼色素膜炎有效，常用劑量為0.5mg，一日二次。4、非甾體類抗炎藥：有抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用，對(duì)發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)紅斑有較好的療效。5、抗凝劑：對(duì)有血栓形成或大、中動(dòng)靜脈血管炎者，可予阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑瓤鼓齽┗蛴枘蚣っ?、鏈激酶等溶栓治療。6、其他：如果患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，上述治療效果不滿意，可給于抗結(jié)核治療，三聯(lián)藥物治療至少觀察半年。三、手術(shù)治療 腸道白塞病并發(fā)腸穿孔，腸瘺時(shí)需外科手術(shù)治療，由于潰瘍跳躍分布，手術(shù)切除可能不完全，術(shù)后有復(fù)發(fā)可能，還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)科治療。 [預(yù)后] 多數(shù)患者僅限于粘膜、皮膚復(fù)發(fā)性病變或其他器官輕度病變預(yù)后良好。少數(shù)患者眼部損害可造成失明。中樞神經(jīng)病變、大血管嚴(yán)重?fù)p害、腸部潰瘍穿孔或大出血，如未得到及時(shí)處理或病情特別嚴(yán)重可造成病人死亡。2011年11月07日18921
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 白塞病(Behcet’s disease，BD) 又稱為口-眼-生殖器綜合征,白塞綜合征,貝赫切特綜合征,Behcet 綜合征,貝切特綜合征,生殖器潰瘍-口瘡-眼色素膜炎，絲綢之路病。口-眼-生殖器綜合征（白塞綜合征、貝赫切特綜合征）。是一種全身性、慢性、血管炎性疾病。BD是一種以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性進(jìn)行性復(fù)發(fā)性多組織系統(tǒng)損害族病。病因不清：病毒感染后引起自身免疫炎癥，鏈球菌感染的慢性病灶，環(huán)境和職業(yè)所致，常染色體顯性遺傳，地區(qū)性發(fā)病傾向，多見于地中海沿岸國家，有血緣性家族性發(fā)病。臨床上以口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害為突出表現(xiàn)，該病常累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、肺、腎以及附睪等器官，病情呈反復(fù)發(fā)作和緩解的交替過程。BD基本病理改變是血管炎，有些是白細(xì)胞碎裂性血管炎，也可能是淋巴細(xì)胞性血管炎，但早期皮損血管炎不明顯。該病發(fā)病年齡大多為16～40歲的青壯年，男性發(fā)病略高于女性。我國則以女性略占多數(shù)，但男性患者中眼葡萄膜炎和內(nèi)臟受累較女性高3～4倍。發(fā)作部位BD常發(fā)部位是口腔、皮膚、生殖器、眼和關(guān)節(jié)?？谇粷兎植加谏嗉狻⑸嗑?、齒齦、上下唇內(nèi)側(cè)緣和頰粘膜，深淺不一，圓形或不規(guī)則形，潰瘍周圍有紅暈，約1-2周愈合，反復(fù)發(fā)作；皮膚損害可發(fā)生于下肢，有結(jié)節(jié)性紅斑樣表現(xiàn)，也可出現(xiàn)膿皰、毛囊炎，以及我形紅斑樣、環(huán)狀紅斑樣表現(xiàn)。注射、針灸等刺傷皮膚于次日發(fā)生紅丘疹或膿皰，約1周左右消退，因而針刺反應(yīng)陽性；生殖器潰瘍可發(fā)生于生殖器部位或肛周；眼損害可有角膜炎、角膜潰瘍、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎等，典型虹膜睫狀體炎伴前房積膿者并不多見； 有四肢大小關(guān)節(jié)和腰骶關(guān)節(jié)疼痛；其余累及心臟大血管、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)較少。BD癥狀表現(xiàn)㈠口腔：反復(fù)發(fā)作的口腔黏膜潰瘍，在急性期，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍每年發(fā)作至少3次，潰瘍此起彼伏。本癥狀見于98%以上的患者，且是本病的首發(fā)癥狀。它被認(rèn)為是診斷本病的最基本而必須的癥狀。多表現(xiàn)為輕型或皰疹樣型，亦可出現(xiàn)重型。潰瘍始發(fā)于舌尖、舌緣、唇、頰、口底等角化較差區(qū)域，數(shù)目不等，大小不一，直徑0.2~0.3cm，圓或橢圓型，微凹，表面可有黃色假膜，周圍有充血紅暈，灼痛明顯，7~14天可自愈一般不留瘢痕。經(jīng)長短不一的間歇期后又復(fù)發(fā)，有一定的發(fā)作規(guī)律或此起彼伏無規(guī)律可循?？谇粷兪荁D最常見的首發(fā)癥狀和必發(fā)癥狀。㈡生殖器：主要為外生殖器潰瘍，常反復(fù)發(fā)作，約80%的患者有此癥狀。男性多見于陰囊和陰莖和龜頭，癥狀輕；女性主要見于大、小陰唇，其次為陰道，在也可以出現(xiàn)在會(huì)陰或肛門周圍，疼痛癥狀比較明顯。形態(tài)與口腔潰瘍相似，直徑較大，可達(dá)0.5cm左右。潰瘍數(shù)目雖少，但因該處易受感染和摩擦，常愈合較慢，疼痛劇烈。潰瘍有自愈傾向，可留瘢痕。潰瘍亦可發(fā)生于陰道、子宮頸，累及小動(dòng)脈會(huì)引起陰道出血，還可引起睪丸炎或附睪炎，有局部淋巴結(jié)腫大。生殖器潰瘍發(fā)生率低于口腔潰瘍。㈢皮膚：主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的結(jié)節(jié)性紅斑、面部毛囊炎、痤瘡樣皮疹、皮下血栓性靜脈炎和皮膚針刺反應(yīng)。最常見典型的是結(jié)節(jié)性紅斑，多發(fā)生在四肢，尤以下肢多有。紅斑直徑1~2cm，觸痛，一周后自愈愈合后有色素沉著，無瘢痕，7~14天后可再次出現(xiàn)。㈣眼：眼部病變可分為眼球前段病變和后段病變。前段病變主要包括虹膜睫狀體炎、前房積膿、結(jié)臘炎和角膜炎。后段病變主要為脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮和下班體病變、繼發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、黃斑區(qū)變性、眼球萎縮。初發(fā)癥狀為明顯的眶周疼痛和畏光、發(fā)作性的結(jié)膜炎，也有因視網(wǎng)膜血管炎而形成的視網(wǎng)膜炎。病損開始往往是單眼病變，以后發(fā)展為雙眼和眼球后段病變。眼部病損反復(fù)發(fā)作，視力逐漸減退甚至失明。眼部病損出現(xiàn)率最低，但后果嚴(yán)重。㈤其它：大多數(shù)病例癥狀輕微或偶感乏力不適、頭痛頭暈、納差和體重減輕，有的可伴有發(fā)熱，以低熱多見。有的可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，其中以膝關(guān)節(jié)受累最為多見，大多數(shù)僅表現(xiàn)為一過性的關(guān)節(jié)痛，可反復(fù)發(fā)作并自限。發(fā)作期患者可出現(xiàn)消化道的癥狀，最常見的是腹痛，為隱痛或陣發(fā)性絞痛，伴有局部壓痛和反跳痛，其次為惡心、嘔吐、上腹飽脹、中下腹脹滿、納差、腹瀉、便秘及吞咽困難等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肺部病變、泌尿系統(tǒng)癥狀以及附睪炎相對(duì)少見。㈥并發(fā)癥：胃腸道受累后引起潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘺管形成、食管狹窄、吸收不良以及感染等是嚴(yán)重并發(fā)癥，其病死率高；有中樞系統(tǒng)病變者病死率亦高；大動(dòng)脈受累后可引起動(dòng)脈瘤破裂、心肌梗死等。其它檢查㈠實(shí)驗(yàn)室檢查：無特異血清學(xué)檢查。其抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體均無異常，病情活動(dòng)期可有紅細(xì)胞沉降率（血沉）增快，C反應(yīng)蛋白升高，α2球蛋白值增高，白細(xì)胞輕度升高，抗PPD抗體則有約40%增高。㈡針刺反應(yīng)：皮膚針刺反應(yīng)，又稱科布內(nèi)工現(xiàn)象，是指患者接受肌內(nèi)注射后，24~48h內(nèi)進(jìn)針處可出現(xiàn)紅疹和小膿點(diǎn)，靜脈注射后可出現(xiàn)血栓性靜脈炎。這是末梢血管對(duì)非特異性刺激呈超敏反應(yīng)所致，具有診斷意義。臨床試驗(yàn)方法是：乙醇消毒皮膚后，用無菌注射針頭直接刺入或加入生理鹽水0.1ml注入前臂皮內(nèi)，24~48h后針眼處出現(xiàn)紅疹并有化膿傾向即為針刺反應(yīng)陽性。這是本病目前唯一的特異性較強(qiáng)的試驗(yàn)?；颊咴诮邮莒o脈穿刺的檢查或肌內(nèi)注射治療時(shí)，也可出現(xiàn)針刺陽性反應(yīng)，靜脈穿刺的陽性率高于皮內(nèi)穿刺。㈢ 其他檢查：①胃腸道X線檢查、內(nèi)鏡檢查以證實(shí)消化道的基本病變。②腰椎穿刺測(cè)顱內(nèi)壓可增高，腦脊液檢查約80%有輕度自細(xì)胞增高。單核細(xì)胞、多核細(xì)胞各占一半，33%～65%有蛋白的升高，葡萄糖多在正常范圍。③腦CT對(duì)診斷有一定的幫助，腦磁共振檢查對(duì)小病灶就更為靈敏。④肺X線片、高分辨的CT或血管造影、同位素肺通氣、灌注掃描等均有助于肺部病變的診斷。⑤裂隙燈及眼底血管造影術(shù)可發(fā)現(xiàn)早期眼損害。診斷依據(jù)⑴反復(fù)性口腔潰瘍：包括輕型小潰瘍、較重型大潰瘍或皰疹樣型潰瘍，一年內(nèi)至少有3反復(fù)發(fā)作3次，并有下述4項(xiàng)癥狀中的任何2項(xiàng)相繼或同時(shí)出現(xiàn)者。⑵復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或疤痕：必須經(jīng)醫(yī)師觀察到或由患者本人提供并被確認(rèn)為是可靠的。⑶眼損害：包括前葡萄膜炎和后葡萄膜炎，裂隙燈檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)玻璃體渾濁或視網(wǎng)膜血管炎。⑷皮膚損害：包括結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎及膿性丘疹，未用過糖皮質(zhì)激素、非青春期者而出現(xiàn)的痤瘡樣結(jié)節(jié)。⑸針刺反應(yīng)陽性：試驗(yàn)后經(jīng)24～48小時(shí)后由醫(yī)師判定的陽性反應(yīng)。⑹HLA-B5呈陽性：該檢查有助于診斷。 容易誤診的疾?。孩艈渭冃詮?fù)發(fā)性口腔潰瘍：是—種最常見的具有反復(fù)發(fā)作特征的口腔黏膜潰瘍性損害。多發(fā)生于青壯年。唇、頰、舌尖、舌邊緣等處黏膜好發(fā)。最初，口腔黏膜充血(發(fā)紅)、水腫(略隆起)，出現(xiàn)小米粒大小的紅點(diǎn)，很快破潰成圓形或橢圓形潰瘍，中央略凹下，表面有灰黃色的苔，周圍有狹窄紅暈。有自發(fā)性劇烈燒灼痛，遇刺激疼痛加劇，影響病人說話與進(jìn)食。一般無明顯全身癥狀。而BD是一種全身性疾病，不僅有口腔潰瘍，而且有眼部病變、會(huì)陰潰瘍和針刺反應(yīng)等。 ⑵強(qiáng)直性脊柱炎：無口腔潰瘍，常常HLA-B27陽性，嚴(yán)重或晚期者可出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直，脊椎關(guān)節(jié)呈竹節(jié)樣改變，可與BD區(qū)別。 ⑶克羅恩?。河址Q局限性腸炎或階段性腸炎，與慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎通稱為炎癥性腸病?？捎醒燮咸涯ぱ?、皮膚紅斑結(jié)節(jié)、黏膜潰瘍及關(guān)節(jié)疼痛等，主要表現(xiàn)為消化道節(jié)段性的潰瘍或增生，腸道內(nèi)可呈鋪路卵石樣改變，主要為乙狀結(jié)腸的病變，可以由下向上發(fā)展至回腸，有人稱之為“倒灌性回腸炎”。病人多有較嚴(yán)重的腹瀉，大便為膿血樣。X線或纖維結(jié)腸鏡檢查可以輔助診斷，并與BD鑒別。 治療㈠一般治療：重癥病例臥床休息，保持口腔、外陰、皮膚、眼清潔，避免刺激性食物。㈡局部用藥：口腔潰瘍：龍膽紫或錫類散等，如四環(huán)素250mg(1片)溶于水中，含漱2 分鐘后咽下；0.02%～0.2%洗必泰液、1%硼酸液含漱。陰部潰瘍：抗生素軟膏，如0.1%醋酸氟羥潑尼松軟膏、四環(huán)素軟膏局部涂藥；1/5000高錳酸鉀液坐浴。眼結(jié)合膜炎：皮質(zhì)類固醇激素軟膏，如0.5%醋酸氫化可的松滴眼液滴眼。㈢全身治療：非甾體抗炎藥：主要用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑，如布洛芬、消炎痛、阿司匹林、奈普生、雙氯芬酸鈉、塞來昔布和羅非昔布等。糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用指征：①嚴(yán)重的眼部病變；②伴有中樞神經(jīng)病變急性發(fā)作；③全身中毒癥狀嚴(yán)重、高熱；④大動(dòng)脈炎；⑤嚴(yán)重口腔、外陰潰瘍，關(guān)節(jié)癥狀；方法：潑尼松30～60mg/d，神經(jīng)BD為60～100mg/d，病情控制后減量，用10mg/d維持量。免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素療效差或重癥BD時(shí)加用，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受累時(shí)。①秋水仙堿：對(duì)有關(guān)節(jié)病變及結(jié)節(jié)性紅斑者可能有效，有時(shí)對(duì)口腔潰瘍者也有一定療效；②環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤：靜脈滴注；③苯丁酸氮芥：50～100mg/d口服，病情緩解后遞減至2～4mg/d維持。④環(huán)孢菌素A和α-干擾素。血管用藥劑：用于合并血栓病變，如鏈激酶、尿激酶、阿司匹林及潘生丁等。中藥：雷公藤總甙片等；其他：嚴(yán)重口腔和生殖器潰瘍克口服沙利度胺（反應(yīng)停）；有結(jié)核病或者有結(jié)核病史，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性時(shí)可試行抗結(jié)核治療。㈣手術(shù)： 有動(dòng)脈瘤者應(yīng)結(jié)合臨床而予切除；合并有消化道出血、腸穿孔等情況時(shí)應(yīng)用。預(yù)后大部分預(yù)后良好，但有眼病者，其視力可嚴(yán)重下降，甚至失明。近年來，經(jīng)早期積極治療眼炎，并采取預(yù)防措施，使失明率有所下降。治療⒂③的藥物大多都有不良反應(yīng)，尤其是長期服用者更須注意。服用期間必須根據(jù)臨床表現(xiàn)而不斷調(diào)整劑量，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等，出現(xiàn)異常者應(yīng)及時(shí)減量、停藥或改用其他藥物?？谇粷冇凶韵扌裕嘤?周左右愈合;反復(fù)發(fā)作性，每年至少發(fā)作3次以上;繼發(fā)性病變實(shí)質(zhì)為血管BD，預(yù)后較好。眼部損害占50%～85%，男性一般較易受累，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、球后視神經(jīng)炎、眼底出血或眼底動(dòng)靜脈炎、視神經(jīng)萎縮、玻璃體病變，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降甚至失明。常繼發(fā)于大動(dòng)脈阻塞、動(dòng)脈瘤、出血等，若有實(shí)質(zhì)損害，多局限于病變動(dòng)脈的供血區(qū)。神經(jīng)BD約占BD患者的20%。原發(fā)性實(shí)質(zhì)病變是真正的神經(jīng)BD，預(yù)后差。繼發(fā)性病變實(shí)質(zhì)為血管BD，預(yù)后較好。消化道損害占8.4%～27.5%。潰瘍單發(fā)或多發(fā)，平均直徑為2.7cm，可并發(fā)穿孔或出血，大多數(shù)病人在切除后易復(fù)發(fā)。肺部損害可因動(dòng)脈瘤破裂出血及肺膿腫形成造成死亡。2011年11月06日3241
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關(guān)鴻志主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 神經(jīng)白塞綜合征的臨床和腦脊液細(xì)胞學(xué)觀察北京協(xié)和醫(yī)院 關(guān)鴻志白塞?。˙ehcet Disease）屬于一種系統(tǒng)性血管炎性疾病，病因不明，可能與感染誘發(fā)自身免疫反應(yīng)和中性粒細(xì)胞功能亢進(jìn)有關(guān)。白塞病累及全身多個(gè)器官系統(tǒng)，以口腔潰瘍，外陰潰瘍、眼色素膜炎三聯(lián)癥為典型表現(xiàn)，累及神經(jīng)系統(tǒng)者稱神經(jīng)-白塞綜合征（Neuro-Becet syndrome，NBS)。NBS是白塞病較常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率占4%～49%，我院有關(guān)研究資料顯示在10%左右[1-4]。NBS臨床表現(xiàn)多樣，一般急性或亞急性起病，表現(xiàn)為CNS單一病灶或多灶性損害。以下回顧北京協(xié)和醫(yī)院近年住院的神經(jīng)白塞綜合征患者臨床和腦脊液（CSF）細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果一、臨床表現(xiàn)：神經(jīng)-白塞綜合征共27例，其中男21例，女6例，年齡17～62歲，病程1個(gè)月～22年。臨床表現(xiàn)：均有口腔潰瘍，22例有外生殖器潰瘍，眼炎9例，毛囊炎樣皮疹7例，發(fā)熱9例，38-39℃，不規(guī)則熱。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：均有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，發(fā)病（皮膚粘膜癥狀出現(xiàn)）到出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的時(shí)間為27天～20年。神經(jīng)科癥狀急性起病19例，亞急性起病7例,慢性起病2例。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛9例，偏癱8例，復(fù)視6例，偏身感覺障礙5例，意識(shí)障礙5例，失語3例，癲癇發(fā)作3例，精神行為異常、智能減退6例，共濟(jì)失調(diào)2例，嗆咳，吞咽困難，音嘶2例，帕金森綜合征1例，截癱2例。其他系統(tǒng)受累：腸型白塞病4例，合并上腔靜脈綜合征2例，雙下肢深靜脈血栓形成4例，肺栓塞2例，合并銀屑病1例，骨髓異常增生1例。治療與轉(zhuǎn)歸：激素治療23例，口服強(qiáng)的松30～60mg/d，其中2例甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，17例加用CTX治療，1例環(huán)胞菌素A治療，1例死亡，余病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨訪16例3月至3年，病情穩(wěn)定。二、神經(jīng)影像學(xué)檢查：18例行頭CT，15例未見異常，基底節(jié)梗塞 3 例 ，其中1例出血性梗塞;基底節(jié)出血1例。頭磁共振(MR) 20例(見圖1-3)，異常16例，為多發(fā)的中～小片狀長T1低或較低信號(hào)，長T2高信號(hào)，分布與基底節(jié)、腦干、側(cè)腦室旁白質(zhì)、丘腦等處，其中8例為雙側(cè)分布，9例行增強(qiáng)MR，均有強(qiáng)化。2例頸段脊髓MR：可見強(qiáng)化病灶。3例MRV，1例符合上矢狀竇血栓形成。圖1 MR軸位FLAIR：病變累及雙側(cè)基底節(jié)、丘腦、大腦腳和左側(cè)海馬等三、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞輕度升高7例，以中性粒細(xì)胞升高為主；10例血沉增快（28～85mm/小時(shí)）。全部患者進(jìn)行全面的免疫血清血檢查，抗核抗體譜及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等自身抗體均陰性，1例HLA-B27陽性，4例血清免疫球蛋白升高，1例PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性。19例行腰穿CSF檢查： 8例CSF壓力升高（210～400mmH2O），17例CSF蛋白升高(0.48～1.08g/L)，Ig合成率升高2例，寡克隆區(qū)帶陽性1例。11例白細(xì)胞升高（11～48×106/ L）。全部患者進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和病毒學(xué)檢查，無特殊發(fā)現(xiàn)。四、CSF細(xì)胞學(xué)：11例行CSF細(xì)胞學(xué)檢查。7例為淋巴細(xì)胞為主的炎癥，其中6例伴有中性粒細(xì)胞比例輕度升高，中性粒細(xì)胞比例5%～10%；3例為淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞為主的混合性炎癥中性粒細(xì)胞比例10%～50%；1例為中性粒細(xì)胞性炎癥，中性粒細(xì)胞比例為80%。10可見激活淋巴細(xì)胞，部分可見漿細(xì)胞等。其中1例患者行2次腰穿和CSF細(xì)胞學(xué)檢查，首次為輕度淋巴細(xì)胞性炎癥，中性粒細(xì)胞比例1%，一周后復(fù)查后CSF細(xì)胞學(xué)：炎性反應(yīng)加重，淋巴細(xì)胞50 % ，中性粒細(xì)40%，稱混合性炎癥（圖4）。討論白塞病屬于一種系統(tǒng)性血管炎性疾病，全身血管均可受累，以小血管和靜脈受累為主，早期典型的病變類似白細(xì)胞破碎性血管炎，或中性粒細(xì)胞性血管炎，后期呈淋巴細(xì)胞性血管炎。白塞病的神經(jīng)系統(tǒng)損害包括腦實(shí)質(zhì)受累、腦膜受累和靜脈竇血栓性靜脈炎等。半數(shù)以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)白塞病為單純腦實(shí)質(zhì)性。本例尸檢病理提示：血管炎主要累及腦或腦干內(nèi)的小血管，尤其是小靜脈，血管周圍呈腦梗塞、腦軟化及脫髓鞘等缺血性改變。神經(jīng)白塞綜合征的主要臨床表現(xiàn)包括：（1）腦膜受累或腦膜炎，以頭痛為主要癥狀，本組9例，占33.3%；文獻(xiàn)報(bào)道占33.3%～85%[1-2]，程度較輕，可有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，腦膜刺激征可不明顯。（2）腦干受累，本組10例，本組36.7%，是白塞病腦實(shí)質(zhì)損害最常見的部位，Akman-Demir等[1]報(bào)道的162例實(shí)質(zhì)損害NBS中，83例累及腦干，以中腦病變?yōu)槎?，?fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)障礙明顯，延髓受累表現(xiàn)為球麻痹：嗆咳，吞咽困難等，常合并長束受累。（3）丘腦受累：精神異常及意識(shí)障礙，智能減退，失語。（4）大腦白質(zhì)或皮質(zhì)受累，以側(cè)腦室旁白質(zhì)受累常見，肢體偏癱、偏身感覺障礙，癲癇發(fā)作等,海馬可能為易受累部位之一。（5）錐體外系受累，表現(xiàn)為偏側(cè)舞蹈動(dòng)作或帕金森綜合征，可能與蒼白球或中腦黑質(zhì)受累有關(guān)。（6）小腦受累，表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。（7）脊髓病變，本組2例，表現(xiàn)截癱。（8）顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，約占CNS損害的1/31～/5，主要表現(xiàn)為急性顱高壓，本組僅1例診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，可能與本組病例頭MRV或頭DSA檢查較少有關(guān)。NBS的神經(jīng)影像學(xué)改變有一定特征性[3] [6]。典型MRI表現(xiàn)為：急性期病變主要于基底節(jié)、腦干、間腦和內(nèi)囊等處，為片狀的T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，尤其以T2明顯，水腫較突出；在恢復(fù)期或慢性期，原病灶明顯縮小，甚至完全消失，可遺留后顱窩結(jié)構(gòu)萎縮或很小的軟化灶，這種影象學(xué)改變說明其急性期病變以小靜脈淤血，組織水腫為主，而非動(dòng)脈閉塞引起腦梗塞。有學(xué)者認(rèn)為白塞病之所以累及以基底節(jié)、腦干和內(nèi)囊等處，可能因?yàn)檫@些部位的靜脈循環(huán)缺少生理性的吻合枝或側(cè)枝循環(huán)，局部靜脈受累后靜脈回流障礙明顯所致。NBS的CSF改變有一定特點(diǎn)。Akman-Demir等[1]報(bào)道約60%的NBS可見CSF蛋白或白細(xì)胞升高，其中54%為中性粒細(xì)胞為主或中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的混合性炎癥，46%為淋巴細(xì)胞為主。Kidd等[2]報(bào)道18例腦干型的NBS，17例CSF異常，主要為白細(xì)胞輕度增多，淋巴細(xì)胞為主且，普遍存在中性粒細(xì)胞（平均9.5%）。本組病例中90.9%（10/11）的CSF細(xì)胞學(xué)可見中性粒細(xì)胞比例升高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。有研究者發(fā)現(xiàn)，這種細(xì)胞學(xué)改變?cè)贜BS的活動(dòng)期會(huì)持續(xù)存在。另外我觀察到1例腰穿后腦脊液炎性反應(yīng)加重的現(xiàn)象，以往未見類似報(bào)道。我們推測(cè)其機(jī)制可能是由于白塞病患者的中性粒細(xì)胞功能亢進(jìn)，腰穿在局部的損傷引起了過度的炎性反應(yīng)，如同白塞病針刺反應(yīng)的機(jī)制。我們認(rèn)為NBS的CSF中性粒細(xì)胞增多符合本病的中性粒細(xì)胞性血管炎的病理機(jī)制，是一種機(jī)制特異性的指標(biāo)，對(duì)NBS的診斷具有一定意義。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病和病毒性腦炎等腦實(shí)質(zhì)的炎性疾病中，極少有這樣的CSF細(xì)胞學(xué)改變。在我們的臨床實(shí)踐中，遇到影像學(xué)改變典型且CSF呈現(xiàn)混合性炎癥的炎性腦病，常要考慮NBS的可能性，而通過追問口腔潰瘍等病史確診NBS者也屢見不鮮[7]。從另一個(gè)方面講，作為一種繼發(fā)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，NBS為神經(jīng)科醫(yī)生了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、尤其是小靜脈性血管炎的提供了一個(gè)臨床范本。理解其病理學(xué)、臨床、神經(jīng)影像學(xué)、CSF細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)對(duì)我們?cè)\斷此類疾病會(huì)有一定幫助。2011年09月09日7409
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宋燕主任醫(yī)師 鄭大一附院 血管外科 白塞病診治指南（草案）【概述】白塞?。˙ehcet’s disease, BD）是一種全身性、慢性、血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預(yù)后不佳。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。我國發(fā)病率無確切資料，任何年齡均可患病，好發(fā)年齡為16~40歲。我國以女性居多，男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。【臨床表現(xiàn)】本病全身各系統(tǒng)均可受累，但較少同時(shí)出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。有時(shí)患者需經(jīng)歷數(shù)年甚至更長時(shí)間才相繼出現(xiàn)各種臨床癥狀和體征。1、口腔潰瘍幾乎所有患者均有復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍（Aphthous ulceration，阿弗他潰瘍），多數(shù)患者以此癥為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、咽、扁桃體等處?？蔀閱伟l(fā)，也可成批出現(xiàn)，呈米粒或黃豆大小，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈，約1～2周后自行消退而不留疤痕。重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是診斷本病的最基本必備癥狀。2、生殖器潰瘍約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似。但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇、愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊和陰莖等處。陰道潰瘍可無疼痛僅有分泌物增多。有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂出血。3、眼炎約50%左右的患者受累，雙眼均可累及。眼部病變可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)，其表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、眼球痛、畏光流淚、異物感、飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性病程。眼受累致盲率可達(dá)25%，是本病致殘的主要原因。最常見和最嚴(yán)重的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。前葡萄膜炎即虹膜睫狀體炎，可伴有或不伴有前房積膿，而后葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎則是影響視力的主要原因。眼球其余各組織均可受累，出現(xiàn)角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨(dú)視盤水腫提示腦靜脈血栓，由白塞病所致的顱內(nèi)血管病變可導(dǎo)致視野缺損。4、皮膚病變皮損發(fā)生率高，可達(dá)80%~98％，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)形紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個(gè)患者可有一種或一種以上的皮損。而特別有診斷價(jià)值的皮膚體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對(duì)微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應(yīng)。5、關(guān)節(jié)損害 25％~60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對(duì)輕微的局限性、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。HLA-B27陽性患者可有骶髂關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相似表現(xiàn)。6、神經(jīng)系統(tǒng)損害又稱神經(jīng)白塞病，發(fā)病率約為5%~50%。常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、無菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、失語、不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力，感覺障礙、意識(shí)障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較少見，表現(xiàn)為四肢麻木無力，周圍型感覺障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時(shí)有多部位受累，多數(shù)患者預(yù)后不佳，尤其腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。7、消化道損害又稱腸白塞病。發(fā)病率為10%~50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食道下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及非甾類抗炎藥所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有術(shù)后傷口不愈合的病例。8、血管損害本病的基本病變?yōu)檠苎?，全身大小血管均可累及，約10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動(dòng)脈系統(tǒng)被累及時(shí)，動(dòng)脈壁的彈力纖維破壞及動(dòng)脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無脈。主動(dòng)脈弓及其分支上的動(dòng)脈瘤有破裂的危險(xiǎn)性。靜脈系統(tǒng)受累較動(dòng)脈系統(tǒng)多見。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多，可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。9、肺部損害肺部損害發(fā)生率較低，約5%~10%，但大多病情嚴(yán)重。肺血管受累時(shí)可有肺動(dòng)脈瘤形成，瘤體破裂時(shí)可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細(xì)血管周圍炎可使內(nèi)皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咯血可致死亡。10、其他腎臟損害較少見，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。心臟受累較少，可有心肌梗塞、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成，少數(shù)患者心臟呈擴(kuò)張樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關(guān)。附睪炎發(fā)生率約為4%~10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛，1~2周可緩解，易復(fù)發(fā)。妊娠期可使多數(shù)患者病情加重，也有眼色素膜炎緩解的報(bào)道?？捎刑簩m內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。近10%的患者出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見。 【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn)病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示白塞病的診斷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查本病無特異性實(shí)驗(yàn)室異常?；顒?dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性，血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51陽性率57%~88%，與眼、消化道病變相關(guān)。3、針刺反應(yīng)試驗(yàn)（Pathergy test）用20號(hào)無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃?。此試?yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)，陽性率約60％~78％。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià)值。4、特殊檢查神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對(duì)腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號(hào)。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色多普勒有助診斷病變部位及范圍。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺梗塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷。5、診斷標(biāo)準(zhǔn)本病無特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。目前較多采用國際白塞病研究組于1989年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見附表）。附表 白塞病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 反復(fù)口腔潰瘍：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。由醫(yī)生觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍。2. 反復(fù)外陰潰瘍：由醫(yī)生觀察到或患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。3. 眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。4. 皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的非青春期患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)。5. 針刺試驗(yàn)陽性：試驗(yàn)后24－48小時(shí)由醫(yī)生看結(jié)果。有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意： 并非所有白塞病患者均能滿足國際研究組的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)注應(yīng)成為進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)的一部分；患者的多種表現(xiàn)可以在幾年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)，醫(yī)生的記錄應(yīng)作為診斷依據(jù)。6、鑒別診斷本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他系統(tǒng)疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、艾滋病（AIDS）相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與克羅恩?。–rohn?。┖蜐冃越Y(jié)腸炎相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別。【治療方案及原則】本病目前尚無公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。1、一般治療急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。2、局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。3、全身治療（1）非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對(duì)緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6 3/d；萘普生，0.2~0.4 2/d；雙氯酚酸鈉，25mg 3/d等，或其他非甾體藥和COX-2選擇性抑制劑（見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）。（2） 秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對(duì)關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，常用劑量為0.5mg，2~3/d。應(yīng)注意肝腎損害、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。(3) 沙利度胺（Thalidomide）：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始,逐漸增加至50mg 3/d。妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形（詳見強(qiáng)直性脊柱炎用藥），另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。(4)糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制急性癥狀有效，常用量為潑尼松40~60mg/d。重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍沖擊，1,000mg/d，3~5天為一療程，與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好。常期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)（見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥）。(5)免疫抑制劑：重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時(shí)間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。①苯丁酸氮芥（Chlorambucil, CB1348）：用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg 3/d。持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少、無精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量為2~2.5mg/kg/d?？梢种瓶谇弧⒀鄄坎∽兒完P(guān)節(jié)炎，但停藥后容易復(fù)發(fā)?？膳c其他免疫抑制劑聯(lián)用。應(yīng)用期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能等。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：每周7.5~15mg，口服或靜注用藥。用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜等病變，可長期小劑量服用。不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝損害及消化道癥狀等。應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能等。④環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時(shí)，與潑尼松聯(lián)合使用，可口服或大劑量靜脈沖擊治療（每次用量0.5~1.0/㎡體表面積，每3~4周一次）。使用時(shí)囑患者大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少等（見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥）。⑤環(huán)孢素（Cyclosporine）：對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好。劑量為3~5mg/kg/d。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。⑥柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于腸道白塞病或關(guān)節(jié)炎者，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。(6)其他①α干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。②TNF單克隆抗體（Infliximab）用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎已有報(bào)道，仍需臨床進(jìn)一步觀察。③雷公藤制劑對(duì)口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎有肯定療效。對(duì)腸道癥狀療效較差。④抗血小板藥物（阿斯匹林、潘生?。┘翱估w維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。⑤如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，PPD皮試強(qiáng)陽性（5Iu有水皰）時(shí)，可試行抗結(jié)核治療（三聯(lián)）至少三個(gè)月以上，并觀察療效。4、手術(shù)治療重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少復(fù)發(fā)?！绢A(yù)后】本病一般呈慢性，易治療。緩解與復(fù)發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長達(dá)數(shù)十年。在病程中可發(fā)生失明，腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道受累偶有致死。（引用致謝?。?/a>2011年01月08日7407
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王晉平主任醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 中醫(yī)科 患者：口腔潰瘍常年發(fā)病，皮膚有紅腫、結(jié)節(jié)等癥，偶有關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛 吃強(qiáng)的松、中藥效果不是很好 能否治愈、能要孩子嗎？我是男性患者 ?；?yàn)、檢查結(jié)果：血沉快，其他正常 最后一次就診的醫(yī)院：省中醫(yī)甘肅省人民醫(yī)院免疫風(fēng)濕科王晉平：白塞病或稱白塞氏病，是風(fēng)濕病系統(tǒng)性血管炎的一種，需要在風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)下，正規(guī)合理有效全程治療。治療期間特殊用藥時(shí)，最好先不要生育，病愈停藥6月后，再考慮生育問題，比較合理。能否治愈取決于診斷明確，治療合理有效正規(guī)徹底與否。2010年02月03日4786
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孫國民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 白塞病 【概述】 白塞?。˙echet’s disease, BD）是一種慢性血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)，消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，為一系統(tǒng)性疾病。大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預(yù)后不佳。EB病毒、單純皰疹病毒、鏈球菌、結(jié)核菌感染，以及免疫遺傳因素（HLA-B51）可能與本病發(fā)病有關(guān)。約半數(shù)患者抗人口腔粘膜抗體陽性及循環(huán)免疫復(fù)合物存在。患者外周血淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+細(xì)胞缺乏，淋巴細(xì)胞自分泌TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-1β可溶性IL-2受體增加，均表明本病有自體免疫和細(xì)胞免疫異常。與其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以靜脈受累最多。組織病理學(xué)改變是血管周圍淋巴單核細(xì)胞浸潤，血管壁可有IgG、IgM和C3沉積，大靜脈血栓形成，大動(dòng)脈由于變性、壞死而形成的血管瘤。血管炎有滲出和增生兩種病變，滲出性改變?yōu)檠芮怀鲅?，管壁水腫，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維蛋白沉積等，增生性病變是內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生，管壁增厚，有時(shí)有肉芽腫形成。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。我國發(fā)病率無確切資料，任何年齡均可患病，發(fā)病高峰年齡為16~40歲。我國以女性居多，男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。 【 臨床表現(xiàn)】本病全身各系統(tǒng)均可受累，但多種臨床表現(xiàn)較少同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)須經(jīng)歷數(shù)年甚至更長的時(shí)間才相繼出現(xiàn)。1、口腔潰瘍 幾乎所有的患者均有類似口瘡性口炎的復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍（Aphthous ulceration，阿弗他潰瘍），多數(shù)患者以此征為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、咽、扁桃體等處?？蔀閱伟l(fā)，也可成批出現(xiàn)，米?；螯S豆大小，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈伴有疼痛。約1~2周可自行消退不留疤痕。重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)楸静〉淖罨颈貍浒Y狀。2、生殖器潰瘍 約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似。但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇、愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊、陰莖等處。陰道潰瘍可無疼痛僅有分泌物增多。有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂出血。3、眼炎 約50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)。眼部病變表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球痛，畏光流淚，異物感，飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性病程， 雙眼均可累及，眼受累致盲率可達(dá)25%，是本癥致殘的主要原因。最常見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。眼球其余各組織均可受累。角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。前房積膿是色素膜炎的最嚴(yán)重形式。色素膜炎及視網(wǎng)膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨(dú)視盤水腫提示腦靜脈血栓、顱內(nèi)病變可導(dǎo)致視野缺損。4、皮膚病變 皮損發(fā)病率高，可達(dá)80%，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)行紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個(gè)患者可有一種以上的皮損。而特別有診斷價(jià)值的體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對(duì)微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應(yīng)。5、關(guān)節(jié)損害 25-60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對(duì)輕微的局限性、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。本病有時(shí)在HLA-B27陽性病人中可累及骶髂關(guān)節(jié)，與強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)相似。6、神經(jīng)系統(tǒng)損害 又稱神經(jīng)白塞?。╪euro-Bechet’s disease），發(fā)病率約為5%~50%。常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、無菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、失語、 不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力，感覺障礙、意識(shí)障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較少見，約為中樞病變的10%，表現(xiàn)較輕，僅有四肢麻木無力，周圍型感覺障礙等。此外，當(dāng)出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛，嘔吐，顱壓增高的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到有腦血栓的形成。 神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時(shí)有多部位受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累者多數(shù)預(yù)后不佳，尤其是腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。7、消化道損害 又稱腸白塞病（intestinal Bechet’s disease）。發(fā)病率為10%~50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食道下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及NSAIDs所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有因手術(shù)后傷口不愈合的病例。8、血管損害 本病的基本病變?yōu)檠苎?，全身大小血管均可累及，約10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動(dòng)脈系統(tǒng)被累及時(shí)，動(dòng)脈壁的彈力纖維破壞及動(dòng)脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無脈。主動(dòng)脈弓及其分支上的動(dòng)脈瘤有高度破裂的危險(xiǎn)性。靜脈系統(tǒng)較動(dòng)脈系統(tǒng)受累多見。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多?？沙霈F(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。淺表靜脈炎可引起遠(yuǎn)端肢體的結(jié)節(jié)。9、肺部損害 肺部損害發(fā)生率較低，約5%~10%，但大多病情嚴(yán)重。肺血管受累時(shí)可有肺動(dòng)脈瘤形成，瘤體破裂時(shí)可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細(xì)血管周圍炎可使內(nèi)皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咳血可致死亡。10、其他 腎臟損害較少見，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。心臟受累較少?？捎行募」Ｈ?、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成，少數(shù)病人心臟呈擴(kuò)心樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關(guān)。附睪炎發(fā)生率約為4%~10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛，1~2周可緩解，易復(fù)發(fā)。妊娠期可使多數(shù)病人病情加重。也有眼色素膜炎緩解的報(bào)道?？捎刑簩m內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。近10%的病人出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見。 【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn) 病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示BD的診斷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 本病無特異性實(shí)驗(yàn)室異常?；顒?dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性。血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51陽性率57％~88％ ，與眼、消化道病變相關(guān)。3、特殊檢查 神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對(duì)腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號(hào)。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色Doppler有助診斷病變部位及范圍。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺栓塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷。4、針刺反應(yīng)試驗(yàn)（Pathergy test）用20號(hào)無菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃浴４嗽囼?yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià)值。5、診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病無特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。為便于本病的診斷，國際白塞病研究組于1989年制定了白塞病國際分類標(biāo)準(zhǔn)，見表1。表1 白塞病國際分類標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)口腔潰瘍：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。有醫(yī)生觀察到或有患者訴說有阿弗他潰瘍。反復(fù)外陰潰瘍：有醫(yī)生觀察到或有患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的青春期后患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)。針刺試驗(yàn)陽性：試驗(yàn)后24－48小時(shí)由醫(yī)生看結(jié)果。有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意：國際研究組的標(biāo)準(zhǔn)并不能取代對(duì)個(gè)別患者的臨床判斷；對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)注應(yīng)成為進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)的一部分；患者的多種表現(xiàn)可以在幾年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)有醫(yī)生的記錄作為診斷依據(jù)。6、鑒別診斷本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、AIDS病相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與局限性腸炎（Crohn?。┖蜐冃越Y(jié)腸炎相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】本病目前尚無公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。1、一般治療 急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。2、局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。 3、全身治療 （1） 非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對(duì)緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6，3/d；萘普生，0.2~0.4，2/d；雙氯酚酸鈉，25 mg, 3/d等，或其他COX-2選擇性抑制劑（見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）。（2） 秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對(duì)關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口、陰潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，0.5mg，3/d。應(yīng)注意肝腎等不良反應(yīng)。 (3) 酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始,逐漸增加至50mg,3/d。注意妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制急性癥狀有效，停藥后易復(fù)發(fā)。故主要用于全身癥狀重、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、內(nèi)臟系統(tǒng)的血管炎、口、陰巨大潰瘍及急性眼部病變。療程不宜過長，一般2周內(nèi)癥狀控制即可逐漸減量后停藥。有大靜脈炎時(shí)皮質(zhì)激素可能促進(jìn)血栓形成。長期應(yīng)用可加速視網(wǎng)膜血管的閉塞。常用量為強(qiáng)的松40~60mg/d，重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊，1000mg/d，3天為一療程，同時(shí)配合免疫抑制劑效果更好。(5)免疫抑制劑：重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時(shí)間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。①苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg，3/d。持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少、無精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d。可抑制口腔、眼睛的病變、關(guān)節(jié)炎。停藥后易復(fù)發(fā)?？膳c環(huán)孢素A聯(lián)用。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：低劑量（每周7.5~15mg，口服或靜注)可用于治療神經(jīng)系統(tǒng)病變及皮膚粘膜病變。停藥數(shù)月后病情可復(fù)發(fā)，故需要長時(shí)間的治療。副作用有消化道及骨髓抑制、肝損害等。④環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時(shí)，與強(qiáng)的松配合使用，采用大劑量靜脈沖擊療法，每次用量0.5~1.0/m體表面積。3~4周后重復(fù)使用。使用時(shí)囑病人大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少。對(duì)慢性病變作用有限。⑤環(huán)孢素A（Cyclosporine A）：治療對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑制劑有抵抗的眼白塞病效果較好。劑量為每天3~5mg/kg。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。(6) 其他①α干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。② Infliximab用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎療效肯定無明顯副作用.③中藥雷公藤制劑對(duì)口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎有肯定療效。對(duì)腸道癥狀療效較差。④抗凝劑（阿斯匹林、潘生?。┘袄w維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。⑤如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，如上述治療效果不滿意，可試行抗結(jié)核治療，三聯(lián)抗癆至少半年以上，觀察療效。4、手術(shù)治療重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少復(fù)發(fā)。 【預(yù)后】本病一般呈慢性，易治療。緩解與復(fù)發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長達(dá)數(shù)十年。在病程中可發(fā)生失明，腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于神經(jīng)系統(tǒng)、血管、胃腸道受累偶有致死。特別聲明：刊登內(nèi)容和有關(guān)咨詢答復(fù)不代表本人診斷和處方，內(nèi)容僅供參考?；颊呷缧璜@得診斷和處方，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)載于<中華風(fēng)濕病診治指南>2008年07月26日7674
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