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付艷玲副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 感染內(nèi)科 今天是第12個“世界膿毒癥日”，很多人對“膿毒癥”這個名字比較陌生。也有人聽說過，但感覺膿毒癥離自己很遙遠：拯救膿毒癥很有我什么關(guān)系呢？2012年9月13日，在全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)號召下，第一個世界膿毒癥（WorldSepsisDay，WSD）在倫敦、紐約、柏林、北京等40余個城市同時啟動。自此，將每年的9月13日定為世界膿毒癥日，旨在提高公眾及專業(yè)人士對膿毒癥的認知，提高膿毒癥患者的生存率。首先，我們講講什么是“膿毒癥”？膿毒癥有哪些危害？通俗來就，就是病原體感染引起的器官功能受損。據(jù)報道，全球每年膿毒癥會危害數(shù)千萬人，死亡率達1/6~1/3。而每年膿毒癥的發(fā)病率仍在持續(xù)上升，主要與人口老齡化、慢性病患者數(shù)量增加、免疫缺陷患者增加、免疫抑制藥物的使用、留置導管等因素有關(guān)。膿毒癥的常見病因有哪些？膿毒癥是由于病原體感染引起的，這些病原體包括細菌、真菌、病毒等，其中也包括我們熟悉的新冠病毒。而感染部位比較多見的有肺部感染、腹腔感染和尿路感染等。哪些人是膿毒癥的高危人群？老年人，有糖尿病、肝病、腎病病、惡性腫瘤等基礎病人群，免疫力低下人群（如艾滋病、使用免疫抑制劑）等，這些人群一旦發(fā)生疑似膿毒癥的早期癥狀應立即就醫(yī)膿毒癥的早期癥狀有哪些？膿毒癥早期診斷比較困難，但有些癥狀可以高度提示膿毒癥可能，包括：發(fā)熱或低體溫、呼吸急促、心動過速、惡心嘔吐腹瀉、血壓下降、意識障礙、尿量減少，白細胞增加或減少。在某些人群比如老年、免疫抑制人群可出現(xiàn)不典型癥狀，比如有些老年人在嚴重感染時沒有發(fā)熱，只表現(xiàn)為胃口不好，或者乏力嗜睡等非特異癥狀，應提高警惕。懷疑有膿毒癥了怎么辦？一句話，身體有異常盡早去醫(yī)院，不要小病拖成大病。由?？漆t(yī)生判斷病情。如果診斷為膿毒癥，應在1小時的時間窗內(nèi)積極治療，因此膿毒癥的救治是爭分奪秒的，不宜拖延。因此，增強公眾對膿毒癥的意識非常重要。膿毒癥的預防措施有哪些？因膿毒癥是感染引起的，因此預防感染源頭很重要。我們?nèi)粘Ｉ瞽h(huán)境中細菌、病毒數(shù)不勝數(shù)，自身抵抗力成了預防感染的關(guān)鍵因素。1.適量運動，保持健康體重，增強體質(zhì)2.注意飲食，監(jiān)測血糖，預防糖尿病，糖尿病病人應控制好血糖水平3.避免大量飲酒，酒精會導致抵抗力下降4.如有慢性肝病應及時診治，避免進展至肝硬化5.易感人群及時接種疫苗，預防感染或預防重癥化6.勤洗手，戴口罩，尤其是免疫力低下人群7.注意水和飲食的衛(wèi)生，避免不潔飲食8.提高對膿毒癥的認識，有身體不適及時就醫(yī)2023年09月13日
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丁翔主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 結(jié)石引發(fā)的梗阻及并發(fā)的感染、碎石術(shù)導致結(jié)石內(nèi)部的細菌及致熱原的釋放都是引發(fā)尿路感染或者全身炎癥反應綜合征（SIRS）甚至尿膿毒血癥的重要因素。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和逆行途徑的腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）是目前治療上尿路結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，此兩種手術(shù)圍手術(shù)期都存在感染性并發(fā)癥發(fā)生的風險，嚴重時會并發(fā)尿膿毒血癥。尿膿毒血癥即由尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象即可診斷為尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。真菌性尿膿毒血癥并不常見，多見于二重感染及長期留置輸尿管導管的狀態(tài)下，應引起足夠重視。目前初步認為亞胺培南、去甲腎上腺素、晶體沖擊治療感染性休克有一定積極意義。SIRS診斷標準包括：①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32.25mmHg；④術(shù)后白細胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4項標準符合≥2項者診斷成立。2015年04月急診患者：患者，女，62歲，張家港人，右側(cè)腰痛一月，有結(jié)石史5年，僅行排石治療一次，一直未予重視，一月前出現(xiàn)右腰痛低熱，與當?shù)卦\所消炎解痙治療，效果不佳，且逐漸出現(xiàn)高熱39.5℃、右腰痛加劇，遂來我可求診，入院診斷為右腎輸尿管連接結(jié)石嵌頓，右腎多發(fā)結(jié)石，右側(cè)膿腎，右腎重度積水，入院后積極調(diào)整抗生素，患者血象從入院時白細胞15.55×109/L，下降至6.1×109/L，腰痛有所緩解，體溫下降至37.2℃，鑒于考慮右側(cè)膿腎患者病情已趨平穩(wěn)，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流膿腎，穿刺成功引流出大量膿液，但10分鐘后患者立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)抖以致無法言語，并逐漸出現(xiàn)譫妄，低血壓，遂立即開展針對膿毒血癥搶救治療，兩周后方逐漸平穩(wěn)，后行腹腔鏡下右側(cè)膿腎切除術(shù)，患者經(jīng)我們醫(yī)護人員精心搶救，并一度進入ICU行血濾治療，最后在死神面前搶回一條命，醫(yī)療費用巨大。CT顯示右腎輸尿管連接2cm左右不規(guī)則結(jié)石嵌頓，并導致右腎下極感染繼發(fā)性的結(jié)石形成血象顯示白細胞計數(shù)如同-----過山車樣-----驚悚，這對醫(yī)生絕對是壓力山大嘿腹腔鏡下膿腎切除可見大量砂礫樣結(jié)石和那枚元兇結(jié)石，腎臟萎縮，皮質(zhì)菲薄，內(nèi)可見大量絮狀膿苔樣改變，以我們中心治療結(jié)石多年的經(jīng)驗，此類膿腎千萬不要盲目自信保留，否者后患無窮，切記。術(shù)后病理提示：膿腎合并尿路上皮癌國外有報道認為結(jié)石刺激導致的最常見的尿路上皮腫瘤為鱗狀細胞癌；中國臺灣的研究提示結(jié)石刺激引起尿路上皮癌更多見，此外，還有報道認為結(jié)石刺激導致腎細胞癌的概率可能高于尿路上皮癌。目前此類現(xiàn)象尚無定論，綜合各類文獻，我們初步認為腎結(jié)石是腎盂腫瘤的發(fā)病的高危因素，且以尿路上皮癌和鱗狀細胞癌較為常見。腎結(jié)石引起腎盂腫瘤可能的發(fā)病機制包括：(1)結(jié)石本身對腎盂黏膜的長期機械性刺激，結(jié)石的慢性刺激可引起腎盂鱗狀上皮和腺上皮化生、惡變；(2)結(jié)石合并感染后對腎盂黏膜的慢性炎癥刺激；(3)結(jié)石合并梗阻，致使尿液淤滯，尿源性致癌物對腎盂黏膜的長期作用。尿路結(jié)石伴梗阻積水時，腎臟受積水長期壓迫發(fā)生萎縮，腎臟發(fā)生缺血性變化，因此，腫瘤往往發(fā)展緩慢，臨床特征隱匿。一旦手術(shù)去除結(jié)石，解除梗阻，腎臟供血得以改善，腎盂腫瘤往往迅速發(fā)展，如果不及時診斷和治療，預后很差。2019年06月手術(shù)患者，女性，65歲，鹽城市人，右側(cè)腰痛不適十余年，加重一周入院，十年來患者自覺右酸痛一直未予重視，近期來子女帶其到上海一三甲醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，GFR：左腎GFR：27.0ml/min，左腎功能中度下降，右腎GFR：0.64ml/min，右腎已喪失功能，腎功能：Cr120umol/L；遂來我院求診；術(shù)前診斷：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎無功能，鑒于左腎盂輸尿管連接部結(jié)石梗阻時間太長，右腎已無功能，實質(zhì)萎縮，呈皮囊樣改變，最終只能行腹腔鏡下右側(cè)腎輸尿管切除術(shù)，一并取出皮囊腎和右腎多發(fā)結(jié)石。CT檢查提示：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，左腎竇鈣鹽沉積，左腎小囊樣低密度灶。術(shù)后腹膜后減壓滲出明顯，予以輸血對癥處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動脈纖細，萎縮明顯腎靜脈萎縮，匯入中央靜脈萎縮腎臟呈皮囊樣改變，皮質(zhì)菲薄腎結(jié)石由于嵌頓時間過長，引起腎盂腎盞分隔形成，互相并不連通，形成包裹性的感染灶2016年5月PCNL手術(shù)患者，女性，47歲，左腎鑄型結(jié)石，左膿腎，經(jīng)皮腎穿刺引流出大量膿液，2周后行PCNL治療PCNL術(shù)中沿原先穿刺通道進入集合系統(tǒng)，可見大量膿苔及疤痕等炎性組織大量膿苔附著于結(jié)石表面患者為感染性混合結(jié)石，質(zhì)地松脆，予以清除，盡可能縮短手術(shù)時間，防治膿毒血癥發(fā)生。2017年3月PCNL手術(shù)患者，女性，52歲，右腎多發(fā)結(jié)石，右膿腎，右孤立腎，糖尿病，患者因右側(cè)腰痛伴反復發(fā)熱兩周，來院后經(jīng)抗炎治療后行經(jīng)皮右腎穿刺引流出大量膿液，終止手術(shù)，充分引流1月后再行PCNL治療。PCNL術(shù)中擴張進入集合系統(tǒng)，見大量膿液涌出，需立即中止手術(shù)，防止尿源性膿毒血癥發(fā)生，否則患者有因感染性休克死亡的風險。一月后沿原先穿刺通道進入腎盂及腎盞，仍可見引流不暢的腎盞內(nèi)結(jié)石表面仍有可見少許膿苔及炎性組織清除結(jié)石后可見腎乳頭由于慢性炎癥都已經(jīng)壞死，此膿腎已經(jīng)達到腎切的標準，只是由于病人為只有一個腎臟的孤立腎患者，一旦切除，患者只能血透治療了，與患者家屬溝通后，醫(yī)患雙方都冒著巨大風險來進行了保腎的手術(shù)，以延長患者達到需要血透治療的時間而已，這一類感染性結(jié)石引起的膿腎往往即使結(jié)石清除，但由于腎實質(zhì)內(nèi)的慢性炎癥長期存在，腎臟會逐漸萎縮失去功能，或膿腎遷延不愈甚至形成竇道，預后極差。2018年11月手術(shù)患者，男性，77歲，張家港人，右側(cè)腰酸不適兩年伴反復發(fā)熱三周入院，既往患者有右腎囊腫、和糖尿病史，兩年來患者自覺右側(cè)腰酸未予重視，三周前自覺右側(cè)腰痛明顯加劇，且出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，體溫波動于38-39度左右，于當?shù)蒯t(yī)院消炎補液解痙無效后，CT:左腎囊腫，右腎多發(fā)復雜性囊腫，雙腎結(jié)石、右腎積水，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石約1.0cm；腎功能：Cr130.1umol/L；尿常規(guī)：WBC1411.67/HP,C反應蛋白57，鑒于右輸尿管結(jié)石梗阻時間太長，右腎已形成感染灶，且炎癥指標明顯升高，右腎區(qū)叩擊痛明顯，考慮膿腎可能性極大，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，留置一根腎造瘺管于腎囊腫感染灶、另外一根置于腎盂，均引出大量膿液，積極控制感染一周，擇期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于直徑＞2.5cm的腎結(jié)石伴或不伴腎積水，中段尿培養(yǎng)陰性的情況下，使用預防性抗生素組術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)陽性的比例更低，術(shù)后發(fā)熱機率更低，可降低膿毒血癥及內(nèi)毒素血癥風險分別達69％及78％。從統(tǒng)計分析顯示以上措施可減少術(shù)后SIRS?的發(fā)生，但不能杜絕其發(fā)生，只是對術(shù)后多數(shù)SIRS患者治療有利。這說明在目前的醫(yī)學條件下開展針對結(jié)石的相關(guān)手術(shù)尚不能完全避免SIRS、膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生，對于結(jié)石病人來說“結(jié)石要腎，而感染要命”這句名言，絕對不是唬人的，值得醫(yī)患雙方重視。雙側(cè)輸尿管結(jié)石、石街引起尿路梗阻需要及時行經(jīng)皮腎穿刺，解除梗阻，保護腎功，降低感染因素。2019年1月右腎下盞結(jié)石合并感染，控制感染后一期行輸尿管軟鏡下套石籃取石術(shù)。軟鏡視野下可見右腎下盞大量膿苔予以沖開膿苔方可見伴膿苔附著的感染性結(jié)石予以套石籃完整套取結(jié)石由于患者為反復多發(fā)結(jié)石體質(zhì)，曾經(jīng)過多次開放手術(shù)，PCNL和軟鏡治療，輸尿管已擴張明顯，遂直接將結(jié)石沿擴張的輸尿管套出取出的結(jié)石可見膿苔附著結(jié)石分析提示為感染性含鈣混合結(jié)石大腸桿菌等產(chǎn)氣細菌導致的感染對于一名專業(yè)治療結(jié)石的醫(yī)生來說，無論您的手術(shù)技藝多么高超，您治療的結(jié)石病人越多，您就會遇到更多的患者發(fā)生RIRS、膿毒血癥；既然命中注定，躲是躲不掉的，我們醫(yī)生需要時刻保持一顆敬畏之心，術(shù)前充分準備，加強抗感染；術(shù)中發(fā)揮技術(shù)熟練的特長，減少腎內(nèi)壓，縮短手術(shù)時間；術(shù)后加強監(jiān)測指標，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。SIRS、膿毒血癥、和感染性休克是一個連續(xù)的臨床過程。與其他膿毒血癥一樣，影響尿膿毒血癥預后的一個關(guān)鍵在于患者能否得到早期的診斷和治療。需要對尿膿毒血癥患者嚴密監(jiān)測。其主要措施包括，保證引流通暢、提高器官的灌注水平、充分的生命支持治療以及合適的抗生素藥物治療。2016年08月10日10319
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