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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 全文詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/Sgf9camiMIJ3UvuZDs9jwA兒科常見病的居家觀察、預(yù)防及生長(zhǎng)發(fā)育科普視頻公開課(轉(zhuǎn)發(fā)微信打開) https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229膿毒血癥是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，是指病原微生物進(jìn)入血循環(huán)并在其中繁殖、產(chǎn)生毒素而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。早在100多年前，兒科醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)一些重病患兒血液中常能檢測(cè)到入侵的病原體，稱這種疾病為“血液中毒”、“敗血癥”，細(xì)菌性膿毒血癥是兒童最常見的。盡管社會(huì)在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，但兒童膿毒血癥的發(fā)生率卻沒有下降的趨勢(shì)。近期疫情防控中，呼吸道感染所導(dǎo)致的兒童膿毒血癥發(fā)病有所減少，但是，泌尿道感染所導(dǎo)致的兒童膿毒血癥發(fā)病有所增加。【診療經(jīng)過】一、病史4月齡女嬰，以“發(fā)熱納差5天”為主訴就診。 患兒于5天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴吃奶差，體溫波動(dòng)于38℃左右。無熱前寒戰(zhàn)，無熱高時(shí)抽痙，無熱后大汗淋漓，無咳嗽，無氣喘、氣促，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，今至我院門診就診，查血常規(guī)示“WBC:25×10^9/L NEU%:55% LYM%:28.0% CRP:52mg/L”，為進(jìn)一步診治，以“感染性發(fā)熱，膿毒血癥？”收治入院。發(fā)病以來，患兒精神可，吃奶差，大小便如常。既往體健，無心、肺、肝、脾、腎等臟器疾病，無手術(shù)外傷史，無食物、藥物過敏史和傳染病史。足月足體重剖宮產(chǎn)，無病理出生史。母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育正常，預(yù)防接種遵照社會(huì)計(jì)劃進(jìn)行。父母體健，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)有家族遺傳疾病。二、體格檢查體溫38.2℃，心率130次/分，呼吸38次/分，體重5kg。神志清楚，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚粘膜未見黃染，色素沉著，未見皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱未見畸形。雙側(cè)眼瞼未見浮腫，結(jié)膜未見充血，鞏膜未見黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，Φ0.25cm，對(duì)光反射(+)。耳廓未見畸形，外耳道未見分泌物，乳突無壓痛。鼻外形未見畸形，鼻道未見分泌物，鼻旁竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，蒼白。咽部充血。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓未見畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音。心率130次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹部平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及腫大，腸鳴音未亢進(jìn)。四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。三、輔助檢查1.血常規(guī):WBC:25×10^9/L NEU%:55% LYM%:28.0% CRP:52mg/L。2.尿常規(guī)：尿白細(xì)胞：500(+++)；紅細(xì)胞鏡檢：12-15/HP。3.糞常規(guī)：正常。4.心肝腎功能：總膽紅素2.1umol/L；直接膽紅1.9μmol/L；間接膽紅素：0.2umol/L；總蛋白62g/L；白蛋白37g/L；球蛋白25g/L；白球比1.5；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：14U/L；門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：27U/L；草丙比例：1.9；堿性磷酸酶：184U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：12U/L；乳酸脫氫酶：295U/L；尿素氮：4.8mmol/L；肌酐：22umol/L；羥丁酸脫氫酶：196U/L；肌酸激酶：74U/L；CK同功酶：38U/L。5.血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。6.尿培養(yǎng)：表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。7.腹部Ｂ超：肝膽脾腸管腹腔均無異常發(fā)現(xiàn)。泌尿系B超：兩側(cè)腎臟、兩側(cè)輸尿管、膀胱未異常發(fā)現(xiàn)。四、治療經(jīng)過和預(yù)后兒科門診發(fā)現(xiàn)患兒病情嚴(yán)重，即收住院治療。入院后給予靜脈輸注頭孢噻肟抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，指導(dǎo)喂養(yǎng)和護(hù)理，進(jìn)一步完善輔助檢查。3天后體溫正常，7天后血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能均恢復(fù)正常，10天后血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。15天后痊愈出院，出院時(shí)患兒體溫平穩(wěn)，吃喝拉撒睡玩均可，無咳嗽、嘔吐、腹瀉等異常情況。出院時(shí)體格檢查：神清，精神可，氣平，咽部充血，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，心率120次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹部平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，四肢活動(dòng)可，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。出院診斷：1.表皮葡萄球菌膿毒血癥；2.泌尿道感染。【病例解惑】一、兒童膿毒血癥的診斷線索和依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：急性發(fā)熱、伴有寒戰(zhàn)、全身感染中毒癥狀明顯而無明顯的局部感染體征，有時(shí)會(huì)伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大和精神差、萎靡不振或煩躁不安。2.非特異性炎癥指標(biāo)增高：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)增高或降低；微量血沉(mESR)增快； C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高。3.血或骨髓細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性。但血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。4.新近有皮膚粘膜局部感染、潰爛、外傷或擠壓瘡癤史，或有呼吸道、胃腸道、泌尿道感染史。5.診斷依據(jù) 具有全身性細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，結(jié)合非特異性炎癥指標(biāo)2項(xiàng)增高，可臨床診斷為敗血癥，血或骨髓細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)2次以上為同一細(xì)菌生長(zhǎng)可確診。二、防治泌尿道感染，家長(zhǎng)最重要防治泌尿道感染，需要兒童家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生、護(hù)士共同努力，但家長(zhǎng)最重要。兒童泌尿道感染很常見、也很狡猾，當(dāng)兒童出現(xiàn)哭鬧、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、尿痛、腹痛等各種各樣的臨床表現(xiàn)時(shí)，我們都要記得化驗(yàn)下尿常規(guī)，留取尿液，進(jìn)行1次簡(jiǎn)單的尿液常規(guī)化驗(yàn)檢查，即可早期篩查出大部分的泌尿道感染。我們?nèi)祟惖拿谀蛳到y(tǒng)是有開放性外口的系統(tǒng)，有開放性外口就為病原微生物侵襲感染提供了便利條件。生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童，他們的全身抵抗力與成人相比是低下的，他們的個(gè)人生活清潔護(hù)理能力是不足的，他們的泌尿道解剖結(jié)構(gòu)和生理功能也都沒有發(fā)育成熟，有很多因素都可導(dǎo)致兒童比成人更加容易罹患UTI。因此，家長(zhǎng)朋友們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)兒童泌尿道感染的認(rèn)識(shí)，在兒童出現(xiàn)任何不適表現(xiàn)時(shí)，都要記得有泌尿道感染的可能性，及時(shí)遵醫(yī)囑留取兒童的尿液，進(jìn)行尿液常規(guī)化驗(yàn)檢查。導(dǎo)致兒童泌尿道感染的致病細(xì)菌絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，與大便污染關(guān)系密切。因此，大便后的清潔護(hù)理對(duì)于預(yù)防UTI特別重要，及時(shí)清洗外陰部有助于防止細(xì)菌入侵。注意保持兒童臀部、外陰部通風(fēng)透氣、干凈清潔，不穿緊身內(nèi)褲，紙尿褲要及時(shí)更換。另外，泌尿道發(fā)育異常、男孩包莖、女孩處女膜傘等也是泌尿道感染的易感因素，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以矯治。三、兒童膿毒血癥的預(yù)防和預(yù)后兒童常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等均易繼發(fā)較重的呼吸道細(xì)菌感染，從而發(fā)生敗血癥，對(duì)這類患兒必須加強(qiáng)保護(hù)。盡量避免皮膚粘膜受損，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶，一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血癥的發(fā)生就可以減少。各種診療操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌要求，不濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素。環(huán)境衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)狀況及兒童保健工作的不斷改善，有希望降低兒童敗血癥的發(fā)病率。影響預(yù)后的主要因素為患兒年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，以及治療開始的早晚和是否徹底等。一般說來，年齡小、營(yíng)養(yǎng)狀況差、病原菌對(duì)抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克等并發(fā)癥者預(yù)后不佳。及時(shí)進(jìn)行正確和徹底的治療，是取得良好效果的主要關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)：1.王衛(wèi)平,孫錕，常立文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.2.徐靈敏.兒科常見病解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?018.3.徐靈敏.兒科急診急癥解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2020.4.江載芳、申昆玲、沈穎.《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.5.劉湘云，陳榮華，趙正言.兒童保健學(xué)（第4版）.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2016.【為了傳播兒童健康知識(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我撰寫出版了科普?qǐng)D書《兒科急診急癥解惑http://product.dangdang.com/29146436.html 》，為2019年上海市優(yōu)秀科普?qǐng)D書《兒科常見病解惑http://product.dangdang.com/25293161.html 》姊妹篇。2本書您均可在各大購書網(wǎng)點(diǎn)購買，可選擇最便宜的買。掃描下方二維碼，可以在科普義診里看到我10年來撰寫發(fā)表的370多篇兒童健康科普?！?/a>2021年05月27日
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