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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 【適應(yīng)證】 扁桃體作為局部免疫器官，具有重要的生理功能。特別是兒童，咽部淋巴組織具有明顯的保護(hù)作用。任意切除這些組織將削弱局部組織器官的抗病能力，甚至降低呼吸道局部免疫力，出現(xiàn)免疫監(jiān)視障礙。故應(yīng)正確認(rèn)識(shí)扁桃體的生理功能，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。 1.慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫。 2.扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸功能及語言含糊不清者。 3.慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶，或與鄰近組織器官的病變相關(guān)聯(lián)。 4.扁桃體角化癥及白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時(shí)。 5.各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證和手術(shù)范圍。 【禁忌證】 1.急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)，一般不施行手術(shù)，宜在炎癥消退后 2～3 周切除扁桃體。 2.造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者，如再生障礙性貧血，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜等，一般不作手術(shù)。有條件施行周密的術(shù)前檢查和正確的術(shù)前、術(shù)后治療者例外。 3.全身性疾病，如肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎等，病情尚未穩(wěn)定時(shí)暫緩手術(shù)。未經(jīng)控制的高血壓患者，不宜手術(shù)，以免出血。 4.在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時(shí)，不宜手術(shù)。 5.婦女月經(jīng)期間和月經(jīng)前期、妊娠期，不宜手術(shù)。 6.病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別低者，不宜手術(shù)。 【手術(shù)方法】 有剝離法和擠切法兩種。 1.扁桃體剝離術(shù) 為常用方法，一般在局麻下進(jìn)行，對不能合作的兒童可用全身麻醉。 麻醉后，用扁桃體鉗牽拉扁桃體，以彎刀切開腭舌弓游離緣及腭咽弓部分粘膜。繼用剝離器分離扁桃體包膜，然后自上而下游離扁桃體，最后用圈套器絞斷其下極根蒂，扁桃體即被完整切除。 2.扁桃體擠切術(shù) 過去一般認(rèn)為該手術(shù)可選擇局麻或無麻醉，而現(xiàn)在多主張?jiān)谌橄逻M(jìn)行，因?yàn)榫致榛驘o麻醉手術(shù)對兒童可能會(huì)造成精神損傷。手術(shù)可分為快速擠切術(shù)和無血擠切術(shù)?？焖贁D切時(shí)，手術(shù)者持?jǐn)D切刀從扁桃體下極套入，再轉(zhuǎn)動(dòng)刀環(huán)，將扁桃體后面及上極套進(jìn)，以另一手拇指將扁桃體全部壓入刀環(huán)內(nèi)。隨即收緊刀柄，以迅速、果斷、有力的扭轉(zhuǎn)拽拔動(dòng)作，摘下扁桃體。 3.目前發(fā)展到用等離子射頻消融術(shù)切除術(shù)扁桃體。 【術(shù)后處理】 1.術(shù)后體位 全麻者未清醒前應(yīng)采用半俯臥位。局麻者，兒童取平側(cè)臥，成人平臥或半坐位均可。術(shù)后 6h 或第 2d 開始用復(fù)方硼砂液漱口。 2.飲食 術(shù)后 4h 進(jìn)冷流質(zhì)飲食，次日創(chuàng)面白膜生長良好者改用半流質(zhì)飲食。 3.出血監(jiān)護(hù) 囑病人隨時(shí)將口內(nèi)唾液吐出，不要咽下。唾液中混有少量血絲時(shí)，不必介意，如持續(xù)口吐鮮血，應(yīng)檢查傷口，考慮止血措施。全麻兒童不斷出現(xiàn)吞咽動(dòng)作時(shí)，可能有傷口出血，應(yīng)立即檢查，及時(shí)止血。 4.創(chuàng)口白膜形成 術(shù)后第 2d 創(chuàng)面出現(xiàn)一層白膜，屬正常反應(yīng)，對創(chuàng)面有保護(hù)作用。 5.創(chuàng)面疼痛 術(shù)后 24h 較為明顯，可用 1％ 利多卡因數(shù)毫升作下頜角處封閉以止痛。若創(chuàng)口疼痛并伴有咳嗽，可給予少量可待因鎮(zhèn)痛和止咳。 【手術(shù)并發(fā)癥及其處理】 1.出血 分原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種。術(shù)后 24h 內(nèi)發(fā)生為原發(fā)性出血，最常見的原因首先為手術(shù)欠細(xì)致、止血不徹底、遺有殘?bào)w或腎上腺素的后遺作用所致；其次為術(shù)后咽部活動(dòng)過甚，如頻繁咳嗽、吞咽等。繼發(fā)性出血發(fā)生于術(shù)后 5～6d，此時(shí)白膜開始脫落，由于進(jìn)食不慎擦傷創(chuàng)面而出血。發(fā)生出血后，應(yīng)按下述方法處理: （1）查明出血部位。扁桃體窩內(nèi)若有血塊，應(yīng)予清除，用紗布加壓至少 10～15min，或用止血粉、明膠海綿貼附于出血處，再用帶線紗布球壓迫止血。 （2）活動(dòng)性出血點(diǎn)，可用雙極電凝止血或用止血鉗夾住后結(jié)扎或縫扎止血。 （3）彌漫性滲血，紗球壓迫不能制止時(shí)，可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內(nèi)，將腭舌弓與腭咽弓縫合3～4 針，紗球留置 1～2d。 （4）失血過多，應(yīng)采取補(bǔ)液、輸血等措施積極治療。 2.傷口感染 手術(shù)后 3d 體溫突然升高或術(shù)后體溫一直持續(xù)在 38.5℃以上，表現(xiàn)為軟腭和腭弓腫脹，創(chuàng)面不生長白膜，或白膜污穢、厚薄不勻；咽痛加重、張口困難，常引起同側(cè)耳內(nèi)反射性疼痛，下頜角處淋巴結(jié)腫脹和觸痛，提示局部有感染情況。應(yīng)及時(shí)使用抗生素治療。 3.肺部并發(fā)癥 手術(shù)中如有過多的血液或異物被吸入下呼吸道，經(jīng) X 線檢查證實(shí)有肺部病變時(shí)，可行支氣管鏡檢查，吸除血液及異物，同時(shí)選用足量抗生素治療。2019年07月03日1649
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