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郭長青主任醫(yī)師 鄭大一附院 消化內(nèi)科 丙型肝炎（簡稱丙肝）是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的，以肝臟損害為主的一種傳染性肝炎。丙型肝炎病毒是繼甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒之后被科學家發(fā)現(xiàn)的又一種肝炎病毒，故稱之為丙型肝炎病毒。丙肝一直以來沒有得到社會公眾的足夠重視，但有資料提示，丙肝發(fā)病率在國內(nèi)外都有愈來愈多的趨勢。由于丙肝極易演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和肝癌，對社會對個人危害極大，所以我們有必要認識丙肝，了解它的傳播途徑、了解它的臨床表現(xiàn)和治療，看清它的真面目，并有效的防治它！丙肝是怎樣傳染的？ 丙肝是通過血液傳播、性傳播、母嬰傳播等途徑傳染引起的。其中血液傳播是主要的傳播途徑，包括經(jīng)輸血和血制品傳播、經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。在20世紀80年代后期至90年代中期，輸血后肝炎70%以上是丙型肝炎，隨著篩查方法的改善，此傳播方式已得到明顯控制，而經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播這是目前最主要的傳播方式。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播丙肝?；剂吮斡心男┍憩F(xiàn)？ 丙肝可表現(xiàn)為急性肝炎、慢性肝炎、重癥肝炎、淤膽型肝炎、肝炎肝硬化等。但常見為單項轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，且長期持續(xù)不降或反復波動。因一般丙肝經(jīng)過較輕，轉(zhuǎn)氨酶峰值較低，大多數(shù)患者不易被發(fā)現(xiàn)，很多病人是在常規(guī)的體檢中意外發(fā)現(xiàn)，甚至出現(xiàn)肝硬化或者肝硬化失代償才被發(fā)現(xiàn)?？傊问且粋€隱匿性的、不容易發(fā)現(xiàn)的疾病，很多病人發(fā)現(xiàn)時病情往往已很嚴重。有哪些檢查能發(fā)現(xiàn)丙肝？ 丙肝的確診主要依賴于抗-HCV 和 HCV RNA 的檢測。 抗-HCV檢測適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩，但抗-HCV 陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的指標。HCV RNA檢測為陽性，即可確證HCV感染，HCV RNA 的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標。HCV基因分型，HCV RNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。在抗-HCV和HCV RNA檢測中，應注意可能存在假陽性和假陰性結(jié)果，有時需要重復檢查。怎樣才能預防丙肝？ 目前尚無有效疫苗預防丙型肝炎。HCV感染人群不能與其他人共用可能受污染的物品，如剃須刀、剪刀、牙刷、頂針等。建議HCV感染者在性交時使用安全套。 對HCV RNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。最近發(fā)表的歐洲丙型肝炎診療指南中指出HCV感染的妊娠婦女在分娩時，不推薦進行剖腹產(chǎn)來預防HCV垂直傳播。對于慢性丙型肝炎母親，只要其抗-人免疫缺陷病毒（HIV）陰性且未進行靜脈吸毒，即可母乳喂養(yǎng)。什么是丙肝的抗病毒治療？ 目的：丙肝的抗病毒治療是治療丙肝的關鍵。抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或肝癌，并提高患者的生活質(zhì)量。只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療，包括急性丙肝、慢性丙肝、丙肝肝硬化代償期。慢性丙肝治療方案：干擾素(IFN)α是抗HCV的有效藥物，包括普通IFNα、復合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素α(PEG-IFNα)。 HCV RNA基因為1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷貝/ml者，可采用PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1 000mg/d，療程48周；也可采用普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療：IFNα 3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周； 如不能耐受利巴韋林不良反應者可單用普通IFNα、復合IFN或PEG-IFN，方法同上。 HCV RNA基因為非1型，或(和)HCV RNA定量<2×106拷貝/ml者，可采用 PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合應用利巴韋林800mg/d，治療24周；也可采用普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα 3MU每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應用利巴韋林800～1000mg/d，治療24～48周。 不能耐受利巴韋林不良反應者治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。常見抗病毒治療的不良反應：IFNα的主要不良反應有流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。利巴韋林的主要不良反應有溶血和致畸作用，男女患者在治療期間及停藥后6個月內(nèi)均應采取避孕措施?？共《镜牟涣挤磻蛉硕悾休p，有重，有的經(jīng)過處理后能緩解，有的因不良反應進行性加重，需要停藥。對每個丙肝病人的治療要強調(diào)個體化，即醫(yī)生應根據(jù)每個病人的具體情況包括病情、醫(yī)療資源、工作環(huán)境、經(jīng)濟狀況等制定最合理的治療方案，這樣才能保證完成療程并取得滿意的療效！為什么丙肝病人要定期檢查？ 接受抗病毒治療的丙肝患者應定期到醫(yī)院看醫(yī)生，定期檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、甲狀腺功能、HCV RNA等，以了解抗病毒治療的效果及不良反應，及時處理，保證治療順利進行。對于無治療指征或存在禁忌證及不愿接受抗病毒治療的患者也應定期到醫(yī)院接受隨訪，定期檢測肝功能、甲胎蛋白(AFP)和腹部B超等，必要時肝臟活檢，以防肝硬化和肝癌。2011年08月12日
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鄭盛主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一. 丙型肝炎的危害 1.丙型肝炎病毒 丙肝病毒(HCV)被人類的認識頗具趣味性，在上世紀70年代之前由于甲肝的大流行人們認識到了通過飲食傳播的甲肝，之后不久人們就認識到了通過血液傳播的另外一種可以造成肝炎的病毒，并命名為乙型肝炎。到70年代初，人們又發(fā)現(xiàn)一種通過血液傳播的病毒，這種病毒與甲肝病毒和乙肝病毒均不相同，當時人們就將其命名為“非甲非乙”型肝炎病毒。80年代末，丙肝病毒基因被成功克隆并發(fā)明了丙肝抗體檢測方法，同時還發(fā)現(xiàn)了其他可以造成肝炎的病毒，也為了使肝炎病毒的命名更加規(guī)范，將“非甲非乙”型肝炎病毒命名為丙型肝炎病毒。直至90年代初，丙肝病毒定量檢查開始出現(xiàn)。 2.丙型肝炎病毒如何引起丙型肝炎? 丙肝病毒感染肝臟細胞后，機體免疫系統(tǒng)會調(diào)動一些具有清除作用的免疫細胞識別感染有丙肝病毒的細胞并展開清除作用，在清除過程中，機體免疫系統(tǒng)不僅會破壞丙肝病毒本身，還會破壞到感染有丙肝病毒的肝臟細胞，如果這種清除破壞作用是徹底的，肝臟炎癥就會快速發(fā)生，快速恢復，形成我們所說的“急性丙型肝炎”，然而不幸的是這種清除破壞作用往往是不徹底的，清除作用和病毒再感染此消彼長，交叉在一起，這樣就形成了慢性丙型病毒性肝炎。 3.丙肝為何稱為隱匿的殺手? ● 丙肝起病隱匿，是容易被忽視的疾病 一旦感染丙肝，僅20%感染者自發(fā)清除病毒；慢性丙型肝炎患者有80%左右無明顯癥狀；隱匿的丙肝患者會成為危險的傳染源；沒有“病毒攜帶者”，僅有毒而肝功能正常的病例，也會造成肝臟損害，有“毒”就要考慮治療。 ●疾病發(fā)展越后期，越難治愈 慢性丙型肝炎如不進行及時治療逐漸發(fā)展成肝硬化、肝癌等終末期肝病，帶來越來越沉重的疾病負擔。 ● 目前沒有疫苗預防 丙型肝炎病毒屬于RNA病毒，這與常見的乙型肝炎的DNA病毒不同。目前科學家仍沒研發(fā)出丙肝疫苗，因而個人的防護及病人的及時治療顯得猶為重要。 4.揭秘丙肝的“隱形術” ●患者癥狀不明顯 多數(shù)患者感染丙肝病毒后，缺乏明顯癥狀，通常只是感到疲勞乏力。因此有許多患者并不知道自已感染丙肝，未能及時就診與治療以至延誤了病情。 ● ALT水平變化不明顯：其中1/3病人ALT正常，1/3病人ALT低水平升高;這不但影響了早期發(fā)現(xiàn)早期診斷，也因多數(shù)人的誤解，影響了早期治療。以往認為上述情況不需要治療。 5.丙型肝炎的危害 在全球，丙肝是死亡率第十的傳染性疾病;在中國，丙肝是死亡率第五的傳染性疾病。 HCV發(fā)病率高峰首先出現(xiàn)在上世紀六十年代晚期直至七十年代。研究顯示HCV的流行趨勢, 隨著九十年代晚期HCV發(fā)病率明顯下降而下降。但中國報告的丙肝病例在最近5年內(nèi)翻了5倍，2008年的趨勢可達到2003年的6倍。然而，在2015達到峰值之前，感染時間至少有20年的患者數(shù)量可能還會繼續(xù)。這可能與醫(yī)護人員及廣大群眾的認知，重視有關，但也可能提示發(fā)病人數(shù)近年未有效控制有關。 HCV形成嚴重的肝臟損傷通常是在20-30年之后, 疾病的影響即將到來。這些患者將可能發(fā)展為肝硬化或肝癌，需要進行肝移植。此外，研究還表明，丙型肝炎中，患糖尿病的人數(shù)增加。那個時候，治療所有這些患者將耗費非常多的社會資源。 正常肝臟是人體的一個加工廠，人體的很多重要物質(zhì)如很多蛋白和部分維生素都是由肝臟合成的，肝臟還是一個重要的解毒器官，大部分代謝產(chǎn)物都需要經(jīng)過肝臟代謝后才能排除體外。因此，在肝臟細胞受到損害時，肝臟細胞的這些正常功能都會受到影響。此外，在肝臟細胞受損后的修復過程中，重新修復的肝臟細胞還會在肝臟內(nèi)形成很多“疤痕組織”，也就是我們通常說的纖維化，隨著纖維化的增多，到后期就形成了肝硬化。 病毒性肝炎發(fā)展到最后，大部分患者會發(fā)展成為肝硬化或肝癌。肝癌是一種很嚴重的后果，大家都很好理解。這里簡單介紹一下肝硬化，通俗一些講肝硬化就是大部分正常的肝臟組織都被疤痕組織所取代，肝臟不僅喪失了其正常的合成和代謝能力，而且還會影響到人體的血液循環(huán)系統(tǒng)，造成門靜脈高壓，最后造成門靜脈曲張、腹水，曲張的靜脈破裂就會造成上消化道大出血，甚至會危及到患者的生命。 二. 丙肝的傳染途徑 1.丙型肝炎的傳染途徑 ● 血液傳播：我國約90%的丙肝患者是由于輸血或輸血制品造成感染。丙肝最常見的傳播途徑是輸血、使用受丙肝病毒感染的血制品等。1993年以前接受過輸血者、維持血液透析者和接受器官移植者；1995年前使用過血液制品如丙種球蛋白、白蛋白、纖維蛋白元者都應做丙肝篩查。 ● 性傳播：通常來說，性傳播丙型肝炎的機率很低。但是當有多個性伙伴時，感染的機會隨之增加。 ● 紋身、非正規(guī)場所美容：不衛(wèi)生的紋身、洗牙都有可能感染上丙肝。 ● 注射吸毒：吸毒人員通常因為共用注射器導致丙型肝炎病毒的傳染，不使用不潔的注射器是制止丙型肝炎擴散的最好的辦法之一。 2.丙肝感染的高危人群 獻血或獻血漿者； 有輸血史或血液制品或大手術的患者； 靜脈吸毒者； 血液透析者； 醫(yī)療衛(wèi)生人員及經(jīng)常接觸血液的人員； 紋身者； 易發(fā)生外傷者。 對于以上丙肝病毒感染的高危人群，需要做早期篩查。 三.丙型肝炎的檢查與診斷 1.需要做哪些檢查? ●丙肝抗體(抗HCV)：可初步篩選是否感染丙型肝炎病毒。 ●丙肝基因(HCV-RNA) HCV RNA定性檢測(結(jié)果為：陽性或陰性)：對抗HCV陽性者需要通過HCV RNA定性試驗確診;HCV RNA定性檢測的準確性很高(98%以上)，只要一次病毒定性檢測陽性即可確診HCV感染：但一次檢測陰性不能完全排除HCV感染，應重復檢查 。 HCV RNA定量檢測 ：HCV病毒載量的高低可以作為抗病毒治療療效預測及評估的觀察指標，但與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關性。 ●丙肝基因分型：丙肝有許多類型，不同類型治療時間與效不同，通過分型可以幫助醫(yī)生決定治療時間。 ●B超檢查：通過B超檢查可了解感染丙肝后肝臟炎癥的情況，還可以發(fā)現(xiàn)其他相關肝臟疾病，是丙肝治療前一項重要檢查。 ●肝穿刺活檢：有30-40%的病人驗血與B超檢查正常，但通過肝穿刺活檢可發(fā)現(xiàn)肝臟已發(fā)生病變。對丙肝患者進行肝組織活檢可以幫助臨床診斷的確認；評價肝臟纖維化與炎癥壞死嚴重程度；評價可能伴隨的疾病過程；對療效的評估。 2.慢性丙肝的診斷標準 ●丙肝抗體、丙肝基因均陽性，6個月以上，即可確診慢性丙肝。 ●單項丙肝抗體陽性，有兩種可能： 感染過丙肝，已經(jīng)痊愈；慢性丙肝，病毒處于低水平復制期，尚不能監(jiān)測到，因此需要定期隨訪或進行肝臟穿刺活檢。 四.丙型肝炎的治療 病毒性肝炎的危害非常嚴重，長期感染會導致肝硬化，甚至肝癌，很多患者往往會陷于一種恐慌之中，不知如何是好，其實在患了丙肝之后，完全不必要驚慌，要知道丙肝是完全可以治愈的，最重要的是要充分認識丙肝，掌握丙肝的正規(guī)治療方法，積極地進行治療即可。 丙肝可治愈，關鍵是把握合適的治療時機和治療方法。 1.什么情況需要治療? 無論肝功能正常與否所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治療；肝硬化失代償期患者不能再進行抗病毒治療。 2.丙型肝炎的治療的目標 主要目標：清除病毒。 次要目標：延緩肝臟病變的進展。 HCV感染者最根本的治療目標是“治愈”。評價有效治愈性治療的最佳指標是SVR(持續(xù)病毒學反應，指治療結(jié)束后6個月復查丙型肝炎的基因仍是陰性的)。 3.如何選擇治療時機? 一旦確診，只要沒有干擾素治療的禁忌癥就應積極治療。選擇無重大事件的時期進行治療有助于度過適應期。如學生患者可以選擇假期開始治療；避開有結(jié)婚、搬遷、頻繁出差或旅游等重大事件。 4.丙型肝炎該如何治療? 對于丙肝，唯一正規(guī)的治療方法就是抗病毒治療，即干擾素治療。干擾素首選長效干擾素聯(lián)合利巴韋林，如果不能耐受利巴韋林，可單用干擾素。 發(fā)生失代償肝硬化者，進行保守治療或肝移植。 5.干擾素的選擇及治療效果 干擾素分為普通干擾素、第一代長效干擾素、第二代長效干擾素。長效干擾素是病毒性肝炎治療的趨勢，目前國外幾乎全部使用長效干擾素，只有少部分情況下才會用普通干擾素。 既往的普通干擾素，由于分子比較小，皮下注射后吸收迅速，在血液內(nèi)很快形成一個高峰，但由于干擾素分子之外缺乏保護性裝置，干擾素直接與進體內(nèi)的分解酶相接觸，很快就會被機體清除，為了保證能維持一定的治療濃度，就需要反復注射，這樣就造成了濃度的大起大落，濃度波動非常大，濃度高時，雖說保證了治療效果，但也由于濃度過高而產(chǎn)生很多副作用，濃度低時，不能達到治療效果，而且需要反復注射，每周需注射三次，這樣不僅使用不便，而且對患者軀體造成的影響也比較大。 聚乙二醇干擾素(又稱為PEG干擾素)，是通過最新科技在干擾素分子上安裝了一個無活性的PEG分子，這樣不僅使干擾素的分子量得到了增加，延緩了干擾素的吸收，而且PEG分子還可以保護干擾素與分解酶的直接接觸，降低其清除速度，這就向給超人穿了一件防護衣，不僅藥物濃度得以維持在一個平穩(wěn)水平，而且由于清除減慢，用藥的周期也得以大幅延長，血藥濃度維持在一個比較理想的水平，療效也大幅提高。而且由于用藥間期可以從每周三次延長到每周一次，患者的用藥依從性也可以得到明顯改善。 長效干擾素(或者說PEG干擾素)治療丙肝的療效明顯優(yōu)于普通干擾素，堅持治療尤其重要，如果按既定療程堅持全劑量治療，療效可以明顯提高，并且可以降低復發(fā)的機率。所以這里我們也要提醒很多患者即便是在長效干擾素治療早期即獲得了較好的反應，出現(xiàn)了早期病毒學應答，還是不能隨意停藥，要堅持完成48周的治療，只有這樣療效才能達到最大化。 五.相關問題：為什么肝功能正常也需要抗病毒治療? 肝功能在正常值范圍并不一定說明“正?！保槐尾《颈旧砜梢栽斐蓪Ω渭毎膿p害，只要病毒存在，這種損害就存在；近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)肝功能正?；颊叩母闻K病變也會有進展，同樣會發(fā)生肝硬化；經(jīng)治療HCV RNA轉(zhuǎn)陰，可防止HCV的傳播。2011年06月02日7117
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岳偉主任醫(yī)師 蘭州大學第一醫(yī)院 感染病科 丙型肝炎防治指南中華醫(yī)學會肝病學分會、傳染病與寄生蟲病學分會 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題。在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會有關領導的支持下，中華醫(yī)學會肝病學分會和傳染病與寄生蟲病學分會組織國內(nèi)有關專家，按照循證醫(yī)學的原則，并參照國內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國丙型肝炎防治指南。必須指出，臨床醫(yī)學的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī)療資源，采取最合理的診療措施。因此，任何臨床診療指南都不應看作為一成不變的金科玉律。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點、新的診斷技術和新的防治方法會不斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學證據(jù)定期進行修改和更新。一、丙型肝炎的病原學 （一）HCV特點HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯數(shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型 (如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時期，在感染者體內(nèi)形成以一個優(yōu)勢株為主的相關突變株病毒群，稱為準種（quasispecies）。（二）HCV基因組結(jié)構(gòu)特點HCV基因組含有一個開放讀框（ORF），編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（NS）蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。（三）HCV滅活方法HCV對一般化學消毒劑敏感；100℃ 5 min或60℃ 10 h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。二、丙型肝炎的流行病學 （一）世界丙型肝炎流行狀況丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3％，估計約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。（二）我國丙型肝炎流行狀況全國血清流行病學調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無明顯差異。HCV 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型。（三）丙型肝炎傳播途徑1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：(1) 經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩除HCV RNA陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。(2) 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險性更高。3． 母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%。 HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。三、丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50％～70％患者抗-HCV陽性，3個月后約90％患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～4％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導致免疫功能低下者可促進疾病的進展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進疾病進展。HCV相關的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化患者， 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報道，一旦發(fā)生一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1％～7％。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。肝硬化，10年存活率約為80％，如出現(xiàn)失代償，10年的存活率僅為25％。干擾素(IFNα)治療后完全應答者(包括完全應答后復發(fā)者)的HCC發(fā)生率較低，但無應答者的HCC發(fā)生率較高。四、HCV傳播的預防（一）丙型肝炎疫苗預防目前尚無有效疫苗可預防丙型肝炎。（二）嚴格篩選獻血員嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗-HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)嚴格篩選獻血員。應發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。（三）經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預防推行安全注射。對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應嚴格消毒。醫(yī)務人員接觸患者血液及體液時應戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應嚴格消毒。（四）性傳播的預防對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應進行正確的性教育。（五）母嬰傳播的預防對HCV RNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。五、丙型肝炎的臨床診斷（一）急性丙型肝炎的診斷1．流行病學史：有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。3．實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。有上述1+2+3或2+3者可診斷。（二）慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機體異常免疫反應所致，包括類風濕性關節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。6．肝臟移植后HCV感染的復發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復發(fā)與移植時HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關。六、丙型肝炎的實驗室診斷（一）血清生化學檢測ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平變化可反映肝細胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應答的重要指標之一。凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎患者病情進展的監(jiān)測指標，但迄今尚無一個或一組血清學標志可對肝纖維化進行準確分期。（二）抗-HCV檢測抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗證。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。（三）HCV RNA檢測在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個體之間存在很大差異，變化范圍在5104～5106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCV RNA水平相對穩(wěn)定。1．HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCV RNA定性試驗確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應重復檢查。2．HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、實時熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法應用較為廣泛。國內(nèi)的實時熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的正式批準。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進行換算時，應采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國國立遺傳學研究所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854 拷貝數(shù)/ml + 0.538。HCV病毒載量的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標。在HCV RNA檢測中，應注意可能存在假陽性和假陰性結(jié)果。（四）HCV基因分型HCV RNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中， 應用Simmonds 等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。七、丙型肝炎的病理學診斷病理組織學檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效以及預后判斷等方面至關重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學特征，如：⑴ 單核細胞增多癥樣病變，即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；⑵ 肝細胞大泡性脂肪變性；⑶ 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細胞損毀，葉間膽管數(shù)量減少，類似于自身免疫性肝炎；⑷ 常見界面性炎癥。慢性丙型肝炎肝組織中常可觀察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、小葉內(nèi)庫普弗細胞或淋巴細胞聚集，這些較為特征性的組織學表現(xiàn)，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值。肝組織炎癥程度的分級、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學診斷標準。對于科研或評估治療藥物的療效，可根據(jù)不同需求，選用國內(nèi)外各種半定量計分方法。八、抗病毒治療目的和藥物（一）抗病毒治療的目的抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。（二）抗病毒治療的有效藥物干擾素(IFN) a 是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN a、復合IFN和聚乙二醇（PEG）化干擾素a（PEG- IFN a）。后者是在IFN a 分子上交聯(lián)無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFN a 注射后的吸收和體內(nèi)清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復合IFN 9 mg相當于普通IFN a 3 MU。PEG- IFN a 與利巴韋林聯(lián)合應用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN a 或復合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFN a。國外最新臨床試驗結(jié)果顯示，PEG-IFN a-2a (180μg) 或PEG-IFN a-2b (1.5μg/kg) 每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學應答（SVR）率可達54%～56%；普通IFN a（3 MU）肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG- IFN a-2a或普通IFN a 治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。我國的臨床試驗結(jié)果表明，PEG-IFN a-2a (180μg) 24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5%，其中基因1型患者為35.4%，非1型患者為66.7%。因此，如無利巴韋林的禁忌癥，均應采用聯(lián)合療法。九、抗病毒治療的適應證只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。（一）一般丙型肝炎患者的治療1．急性丙型肝炎：IFN a 治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFN a 3 MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應同時服用利巴韋林800～1 000 mg/d。2．慢性丙型肝炎：(1) ALT 或 AST 持續(xù)或反復升高，或肝組織學有明顯炎癥壞死（G 2）或中度以上纖維化（S 2）者，易進展為肝硬化，應給予積極治療。(2) ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應根據(jù)肝活檢病理學結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎癥壞死程度如何，均應給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個月應檢測肝功能。(3) ALT水平并不是預測患者對IFN a 應答的重要指標。既往曾報道，用普通IFN a 治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應用IFN a 治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG- IFN a 2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學應答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽性，也可進行治療，但尚需積累更多病例作進一步臨床研究。3．丙型肝炎肝硬化：(1) 代償期肝硬化（Child-Pugh A級）患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。(2) 失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFN a 治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術。4．肝移植后丙型肝炎復發(fā)：HCV相關的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復發(fā)率很高。IFN a 治療對此類患者有一定效果，但有促進對移植肝排斥反應的可能，可在有經(jīng)驗的專科醫(yī)生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。（二）特殊丙型肝炎患者的治療1．兒童和老年人：有關兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFN a單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應進行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應根據(jù)患者的年齡、對藥物的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV復制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對于HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者，先給予抗HCV治療；對于兩種病毒均呈活動性復制者，建議首先以IFN a 加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBV DNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細胞計數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）指征者，應首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，需同時給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴細胞<2 108／L），應首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。4．慢性腎功能衰竭：對于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學上尚無肝硬化的患者（特別是準備行腎移植的患者），可單用IFN a 治療（應注意在透析后給藥）。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴重溶血，因此，一般不應用利巴韋林聯(lián)合治療。十、抗病毒治療的禁忌證見表1。表1 抗HCV治療藥物的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證IFNα妊娠精神病史 (如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前粒細胞 <1.0 109/L治療前血小板 <50 109/L器官移植者急性期（肝移植除外）甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓利巴韋林妊娠嚴重心臟病腎功能不全血紅蛋白病Hb<80 g/l未控制的高血壓未控制的冠心病Hb<100g/l注：抗病毒治療的患者及其配偶在治療過程中和停藥后6個月均應堅持避孕。十一、抗病毒治療應答的類型及影響因素（一） 抗病毒治療應答的類型依據(jù)所觀察的指標不同，可分為生化學應答、病毒學應答及組織學應答。1．生化學應答：ALT和AST恢復正常。2．病毒學應答：(1) 早期病毒學應答（EVR）：指治療12周時血清HCV RNA定性檢測陰性（或定量檢測小于最低檢測限），或定量檢測降低2個對數(shù)級(Log)以上。有早期EVR者易獲得SVR，無EVR者不易獲得SVR，因此EVR可作為預測SVR的指標。(2) 治療結(jié)束時病毒學應答（ETVR）：即治療結(jié)束時定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(3) SVR：即治療結(jié)束至少隨訪24周時，定性檢測HCV RNA陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(4) 無應答(NR)：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。(5) 復發(fā)（relapse）：指治療結(jié)束時為定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)，但停藥后HCV RNA又變?yōu)殛栃裕?6) 治療中反彈（breakthrough）：治療期間曾有HCV RNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCV RNA載量上升或陽轉(zhuǎn)。3. 組織學應答：是指肝組織病理學炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國內(nèi)外通用的肝組織分級（炎癥壞死程度）、分期 (纖維化程度) 或半定量計分系統(tǒng)來評價。（二）抗病毒治療應答的影響因素慢性丙型肝炎抗病毒療效應答受多種因素的影響。下列因素有利于取得SVR：(1) HCV基因型2、3型；(2) 病毒水平< 2106 拷貝／ml；(3) 年齡< 40歲；(4) 女性；(5) 感染HCV時間短；(6) 肝臟纖維化程度輕；(7) 對治療的依從性好；(8) 無明顯肥胖者；(9) 無合并HBV及HIV感染者；(10) 治療方法：以PEG-IFN a 與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳。十二、慢性丙型肝炎治療方案治療前應進行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。（一）HCV RNA基因為1型，或(和)HCV RNA定量2106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：1．PEG-IFN a 聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG- IFN a-2a 180μg, 每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林 1 000 mg/d，至12周時檢測HCV RNA：(1) 如HCV RNA下降幅度<2個對數(shù)級，則考慮停藥；(2) 如HCV RNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；(3) 如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降 2個對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCV RNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。2．普通IFN a 聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFN a 3～5 MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林 1 000 mg/d，建議治療48周。3. 不能耐受利巴韋林不良反應者治療方案：可單用普通IFN a、復合IFN或PEG-IFN，方法同上。（二）HCV RNA基因為非1型，或(和)HCV RNA定量 <2 106 拷貝/ml者，可采用以下治療方案之一：1．PEG- IFN a 聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG- IFN a -2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合應用利巴韋林 800 mg/d，治療24周。2．普通IFN a 聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFN a 3 MU， 每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應用利巴韋林 800～1 000 mg/d，治療24～48周。3. 不能耐受利巴韋林不良反應者治療方案：可單用普通IFN a 或PEG-IFN a。注: (1) 國外文獻報道， PEG-IFN a-2b(1.0～1.5μg/kg)與 PEG-IFN a-2a (180μg)每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林口服48周，兩法治療丙型肝炎的SVR率相似，前者在我國也即將被批準上市；(2) 在采用普通IFN a 治療時，有人采用所謂“誘導療法”，即每天肌肉注射IFN a 3～5 MU，連續(xù)15～30d，然后改為每周3次。國外研究表明，患者對這一方案的耐受性降低，且能否提高療效尚不肯定；(3) 利巴韋林用量參考：體重 >85 kg者，1 200 mg/d；65～85 kg者1 000 mg/d；< 65 kg者，800 mg/d。有文獻報道，利巴韋林的有效劑量為 > 10.6 mg/kg體重。（三） 對于治療后復發(fā)或無應答患者的治療對于初次單用IFN a 治療后復發(fā)的患者，采用PEG- IFN a 2a或普通IFN a 聯(lián)合利巴韋林再次治療，可獲得較高SVR率 (47％，60％)；對于初次單用IFN a 無應答的患者，采用普通IFN a 或PEG- IFN a 2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低（分別為12％～15％和34%～40％）。對于初次應用普通IFN a 和利巴韋林聯(lián)合療法無應答或復發(fā)的患者，可試用PEG- IFN a 2a與利巴韋林聯(lián)合療法。十三、抗病毒治療的不良反應及處理方法（一）IFN a 的主要不良反應為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。1．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN a，或在注射IFN a 同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀逐漸減輕或消失。2．骨髓抑制：一過性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細胞和血小板減少。如中性粒細胞絕對數(shù) ≤0.75×109/L，血小板 < 50×109/L，應降低IFNα劑量；1～2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對數(shù) ≤0.50×109/L，血小板 < 30×109/L，則應停藥。對于中性粒細胞明顯降低者，可用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）治療。3．精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFN a 治療過程中常見的不良反應，癥狀可從煩躁不安到嚴重的抑郁癥。因此，使用 IFN a 前應評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣挤磻?。對癥狀嚴重者，應及時停用IFN a。4．IFN a 可誘導自身抗體的產(chǎn)生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病（甲狀腺功能減退或亢進）、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴重者應停藥。5．其他少見的不良反應：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應時，應停止治療。（二）利巴韋林的主要不良反應利巴韋林的主要不良反應為溶血和致畸作用。1．及時發(fā)現(xiàn)溶血性貧血：需定期做血液學檢測，包括血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。在腎功能不全者可引起嚴重溶血，應禁用利巴韋林。當Hb降至100g/l時應減量；Hb80g/l時應停藥。2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個月內(nèi)均應采取避孕措施。3．其他不良反應：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等。十四、丙型肝炎患者的監(jiān)測和隨訪（一）對接受抗病毒治療患者的隨訪監(jiān)測1. 治療前監(jiān)測項目：治療前應檢測肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)。開始治療后的第一個月應每周檢查1次血常規(guī)，以后每個月檢查1次直至6個月，然后每3個月檢查1次。2. 生化學檢測：治療期間每個月檢查ALT，治療結(jié)束后6個月內(nèi)每兩個月檢測1次。即使患者HCV未能清除，也應定期復查ALT。 3. 病毒學檢查：治療3個月時測定HCV RNA；在治療結(jié)束時及結(jié)束后6個月也應檢測HCV RNA。4．不良反應的監(jiān)測：所有患者要在治療過程中每6個月、治療結(jié)束后每3～6個月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應作心電圖檢查和心功能判斷。應定期評估精神狀態(tài)，尤其是對表現(xiàn)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應給予停藥并密切防護。（二）對于無治療指征或存在禁忌癥及不愿接受抗病毒治療的患者的隨訪1．肝臟活檢：顯示無或僅為輕微損害者，肝病進展的可能性小，但仍應每24周進行1次體檢并檢測ALT。必要時可再做肝活檢檢查。2．生化學檢查：對ALT持續(xù)正常且未進行肝活檢者，每24周進行1次體檢并檢測ALT。3．肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應每3～6個月檢測甲胎蛋白（AFP）和腹部B超（必要時CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對于HCC高?；颊撸ǎ?0歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），更應加強隨訪。另外，對肝硬化患者還應每1～2年行上消化道內(nèi)鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張。十五、提高丙型肝炎患者對治療的依從性患者的依從性是影響療效的一個重要因素。醫(yī)生應在治療開始前向患者詳細解釋本病的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、現(xiàn)有抗病毒治療的療程、療效及所需的費用等。還應向患者詳細介紹藥物的不良反應及其預防和減輕的方法，以及定期來醫(yī)院檢查的重要性，并多給患者關心、安慰和鼓勵，以取得患者的積極配合，從而提高療效。參 考 文 獻1 Alberti A, Benvegnu L. Management of hepatitis C. J Hepatol, 2003, 38(Suppl. 1):S1014-S118.2 Booth JCL, O’Grady J, Neuberger J. Clinical guidelines on the management of hepatitis C. Gut, 2001, 49(Suppl. I): i1-i21.3 Camma C, Bruno S, Schepis F, et al. Retreatment with interferon plus ribavirin of chronic hepatitis C non-responders to interferon monotherapy: a meta-analysis of individual patient data. Gut, 2002, 51:864-869.4 Chander G, Sulkowski MS, Jenckes MW, et al. Treatment of chronic hepatitis C: a systemic review. Hepatology, 2002, 36(5 suppl 1):S135-S144.5 Di Ciommo V, Russo P, Rava L, et al. Interferon alpha in the treatment of chronic hepatitis C in children: a meta-analysis. J Viral Hepat, 2003, 10:210-214.6 Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, et al. Meta-analysis: interferon for the treatment of chronic hepatitis C in dialysis patients. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18:1071-1081. 7 Kjaergard LL, Krogsgaard K, Gluud C. Interferon alfa with or without ribavirin for chronic hepatitis C: systematic review of randomised trials. BMJ, 2001, 323:1151-1155.8 National Institute of Health Consensus Development Conference Panel Statement. Management of hepatitis C. Hepatology, 2002, 36(5 suppl 1):S3-S20.9 Papatheodoridis GV, Papadimitropoulos VC, Hadziyannis SJ. Effect of interferon therapy on the development of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C virus-related cirrhosis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15:689-698.10 Poynard T, McHutchison J, Davis GL, et al. Impact of interferon alfa-2b and ribavirin on progression of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2000, 32:1131-1137.11 戴志澄, 齊國明. 中國病毒性肝炎: 血清流行病學調(diào)查(上卷), 北京: 科學技術文獻出版社, 1997. 60-71. 12 康來儀, 孫永德, 郝連杰, 等. 我國丙型和戊型肝炎人群流行病學調(diào)查及流行因素的研究. 中華傳染病雜志, 1997, 15:71-75.13 謝堯, 徐道振, 陸志檬, 等. HCV 基因型對慢性丙型肝炎干擾素療效的影響. 中華肝臟病雜志, 2004, 12:72-75.14 莊輝, Tracy L, 崔怡輝, 等. 我國部分地區(qū)HCV基因分型研究. 中華流行病學雜志, 2001, 22:99-101.15 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病分會和肝病分會. 病毒性肝炎防治防治方案. 中華肝臟病雜志, 2000, 8:324-329.2011年01月07日2088
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郭文副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 感染科（肝炎?？疲?/a> 目前已知的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎中乙型肝炎早已為大家熟知了，這五型肝炎中表現(xiàn)為慢性肝炎的是乙肝和丙肝，對于丙型肝炎人們似乎了解得就不是太多了。下面我們來談一談丙型肝炎。一、 丙型肝炎的危害性人體被丙肝病毒傳染后，80%將發(fā)展成慢性肝炎。表現(xiàn)為長期的精神不振、食欲不好、工作能力下降、肝功能異常，同時具有傳染性，可以傳染給家人、朋友、子女?；剂寺员透窝灼渲?0%可能發(fā)展成肝硬化，少數(shù)甚至演變?yōu)楦伟?、二、丙型肝炎是如何傳染的丙型肝炎主要通過血液傳播。如果有下列經(jīng)歷就應該到醫(yī)院檢查以確定是否感染了丙型肝炎：1、有輸血的經(jīng)歷 2、用過未經(jīng)嚴格消毒的注射器或醫(yī)療器械 3、與別人共用注射針頭 4、做過針灸治療 5、做過胃鏡腸鏡 6、與別人共用理發(fā)用具、剃刀 7、曾做過紋身、穿耳環(huán) 8、有多名性伴侶 9家庭中有丙肝病人。三、慢性丙型肝炎可以治愈人們都知道，慢性乙型肝炎治療起來比較困難。但是慢性丙型肝炎卻比較容易治療，經(jīng)過一年規(guī)范的抗病毒治療，98%以上的病人都可以完全治愈。我科2008年門診治療的一組慢性丙型肝炎病人，治療一個月78%的病人病毒含量轉(zhuǎn)陰，三個月后100%的病人轉(zhuǎn)陰。經(jīng)過一年治療現(xiàn)在全部治愈，摘掉了丙肝的帽子。因此得了丙型肝炎應該馬上到醫(yī)院來進行抗病毒治療。本文系郭文醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年03月18日7052
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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 什么是丙型肝炎？ 丙型肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通過輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。 丙型肝炎臨床表現(xiàn)與乙型肝炎相似，但它對人類健康的威脅不亞于乙型肝炎。丙肝分布較廣，可演變?yōu)槁愿窝?、肝硬化和肝癌? 在預防丙肝的措施上，篩選獻血員是重要一環(huán)，凡血中抗-HCV陽性或HCVRNA陽性均不能作為獻血員。感染丙肝后最常見的癥狀 疲倦——感覺缺乏體力，到了你覺得自己身體不能再活動的程度。這種極度疲倦感會持續(xù)，盡管你經(jīng)過了一晚充分休息。 其他癥狀： · 右上1/4腹部感覺不舒服（在右側(cè)肋緣以下位置） · 疲勞 · 反胃惡心和嘔吐 · 食欲減退和體重減輕 · 肌肉關節(jié)疼痛 · 皮膚搔癢——通常沒有皮疹 · 睡眠不好 · 感覺消沉 · “頭腦不爽”，以短期的記憶困難、集中精神困難和長時間從事同一工作的困難為特征。 以上的癥狀會在感染的最早階段出現(xiàn)，但通常是逐步發(fā)展的。它們并不直接表明病情發(fā)展到某個階段或者代替任何特定的肝臟測試。丙型肝炎的臨床表現(xiàn)有哪些特征？ ①潛伏期約為2－26周，平均7．4周。輸Ⅷ因子引起的丙型肝炎，潛伏期 7－33天，平均 19天。 ②丙肝較乙肝為輕，多為亞臨床無黃疸型，轉(zhuǎn)氨酶峰值較低，大多數(shù)患者不易被發(fā)現(xiàn)。 ③丙肝常見單項轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，且長期持續(xù)不降或反復波動。。 ④短潛伏期丙肝，病情較重，癥狀突出，常有黃疸，但較少發(fā)展為慢性化。長潛伏期和輕型或無黃疸型丙型肝炎，易發(fā)展成慢性。⑤丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。 多數(shù)丙型肝炎病情隱匿進展，經(jīng)過10年—20年約40％－50％發(fā)展成為慢性肝炎，25％發(fā)展成為肝硬化，20年后約1％—5％患者發(fā)展成肝細胞性肝癌。丙型肝炎的慢性化與持續(xù)性病毒血癥有密切的關系。 ⑥雖然一般丙型肝炎經(jīng)過較輕，但亦可見急性丙型肝炎暴發(fā)型與亞急性經(jīng)過，或慢性遲發(fā)性肝功衰竭等嚴重表現(xiàn)，而丙型暴發(fā)肝炎時與乙型肝炎不同，HCV仍處于高度復制狀態(tài)。丙肝患者應如何接受正規(guī)治療 急性丙型肝炎雖然有部分患者可以自愈，但患者若不及時治療，轉(zhuǎn)成慢性的幾率可高達50%以上。所以對所有急性丙型肝炎患者應該給予積極治療。包括適當休息、保肝、降酶及抗病毒等，其中抗病毒治療尤其重要。慢性丙型肝炎患者如果轉(zhuǎn)氨酶不正常，就要進行系統(tǒng)抗病毒治療。目前，雖然用于抗病毒的藥物較多，但首選干擾素。 大多數(shù)肝病專家已達成共識：不使用干擾素等于放棄治療。從中可看出干擾素在治療丙型肝炎中的重要作用。治療劑量一般在3百-6百萬單位，隔日肌注1次，療程一般為6-12個月，有條件者可使用更長時間。療程過短，肯定影響療效，且易復發(fā)。近期，國外已有長效干擾素問世。長效干擾素的半衰期可長達40小時。對病毒可產(chǎn)生持續(xù)的壓力，療效可明顯增高。另外，干擾素聯(lián)合病毒唑治療可明顯增加療效。 順便再強調(diào)一句，得了丙型肝炎千萬不要盲目相信以賺錢為目的的“醫(yī)商”的誘惑，不要相信“神醫(yī)”的“祖?zhèn)髅胤健?。因為丙型肝炎的發(fā)展速度遠快于乙型肝炎，一定要到正規(guī)醫(yī)院接受正規(guī)治療，而且，這種治療需要一個比較長的時間?？共《荆郝员蔚闹委熤?由于丙肝病毒可在慢性丙肝患者肝臟內(nèi)大量繁殖，導致肝臟的慢性炎癥壞死，久而久之，這種肝臟的慢性破壞可導致瘢痕形成也就是醫(yī)學上所稱的“肝纖維化”，再進一步則可發(fā)展為肝硬化甚至原發(fā)性肝癌。為了阻斷丙肝病毒的猖狂進攻，抗病毒治療是有的放矢的“治本”之舉。所幸的是，對丙肝進行抗病毒治療的療效要優(yōu)于乙肝。及時應用有效的抗病毒藥物清除病毒，對于阻斷病情的進展具有重要的意義。 藥物聯(lián)手，療效明顯提高 丙肝抗病毒治療的發(fā)展經(jīng)過了三個重要階段。在α-干擾素應用到臨床之前，我們沒有特殊的治療方法，α-干擾素的治療揭開了丙肝抗病毒治療的新篇章，這是第一個里程碑；此后發(fā)現(xiàn)α-干擾素聯(lián)合利巴韋林（過去稱“病毒唑”）可以顯著提高抗病毒的效果，因此，利巴韋林作為聯(lián)合治療用藥成為丙肝抗病毒治療的第二個里程碑；2003年在我國上市的聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林的治療方案，達到了目前丙肝抗病毒治療的最高療效，是丙肝抗病毒治療的第三個里程碑。如果治療正確，可使3/5的丙肝患者獲得持續(xù)的抗病毒應答。 不過，目前仍有部分丙肝患者不重視抗病毒治療，只是進行一般的保肝降酶對癥治療。在了解了治療新進展后，患者應增強戰(zhàn)勝疾病的信心，重視正規(guī)的抗病毒治療，急取痊愈機會，防止發(fā)展為肝硬化和肝癌。 治療目標，限制病毒繁殖 抗病毒治療的目標當然是希望能夠徹底清除人體內(nèi)的丙肝病毒，但在目前條件下還難以做到這一點。因此，只有退而求其次，最大限度地抑制或壓抑病毒的繁殖，也就是使血液中的病毒轉(zhuǎn)陰（實際上是降低到檢測不到的水平）。這樣也能延緩或減輕肝臟的破壞，從而盡量避免發(fā)展為肝硬化，肝衰竭或肝癌，同時也能改善生活質(zhì)量。 從理論上講，對于急性丙型肝炎（也就是感染后6個月內(nèi)）患者，給予干擾素治療可以減少慢性化的發(fā)生。但遺撼的是，對多數(shù)患者來說，作出診斷時已經(jīng)是慢性丙肝了。 專業(yè)指導，抵抗藥物副作用 為了治療丙性肝炎，我們采用干擾素聯(lián)合利巴韋林，就好比“以毒攻毒”，因為抗病毒藥物也是一種雙刃劍。干擾素一方面是目前最有效的抗現(xiàn)肝病毒藥物，另一方面其副作用也非常明顯。它對幾乎所有的患均可引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等流感樣癥狀；在今晚注射干擾素，或在注射干擾素同時服用撲熱息痛或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，可預防或減輕流感樣癥狀。第二個常見的副作用是骨髓抑制，表現(xiàn)為外周血白細胞的血小板減少，因此，應定期檢測血常規(guī)。利巴韋林的主要副作用為溶血和致畸作用，腎功能不全者可引起嚴重溶血，故禁用利巴韋林。男女患者在治療期間及停藥后6個月內(nèi)，均應采取避孕措施。建議患者就醫(yī)一定要到正規(guī)醫(yī)院，在有經(jīng)驗的專科醫(yī)生指導下進行規(guī)范的抗病毒治療。 醫(yī)患配合，治療成功的重要因素 最后應該指出，患者的配合（醫(yī)學上稱為依從性）是影響治療成功率的另一個重要因素。患才對抗丙肝病毒治療要有一個恰當?shù)钠谕?，期望過高容易失望甚至容易被不實的廣告宣傳誤導；期望過低，則失去對抗病毒治療的信心，從而失去治療的機會。因此，了解本病的自然病程及治療的必要性、抗病毒治療的目的、現(xiàn)有抗病毒療法的效果及成功率，特別是藥物治療的副作用及預防的減輕副作用的方法，是很有必要的。醫(yī)患雙方的密切配合是戰(zhàn)勝疾病的關鍵之一，治療丙肝也不例外。2009年01月14日9585
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楊永峰主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 肝病科 一、什么是丙型肝炎？丙型肝炎是感染丙肝病毒引起的。目前發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎分為五型，即甲、乙、丙、丁、戊型。丙型肝炎是1989年9月正式命名的一種傳染病。全球丙肝的感染率約3%，我國一般人群丙肝感染率為3.2%。和乙肝目前已可以通過疫苗預防不同，丙肝還沒有有效的疫苗。二、丙肝有哪些傳播途徑？和乙肝一樣，丙肝也是血液傳播疾病。提到血液傳播，很多人就想到輸血，其實除了輸血之外，還有很多可能引起皮膚粘膜損傷的途徑也屬于血液傳播。如靜脈吸毒、紋身、共用剃須刀、修腳時共用修腳器具等。三、丙肝的自然預后如何？丙肝較乙肝更容易轉(zhuǎn)為慢性，急性丙肝約有50%~85%發(fā)生慢性化，一旦發(fā)生慢性化常終身持續(xù)。慢性丙肝經(jīng)過8~10年病程，約20%~30%的患者轉(zhuǎn)為肝硬化，15%發(fā)展為肝癌。因此，丙肝要早期治療，通過抑制病毒的復制，降低發(fā)展為肝硬化、肝癌的可能。四、怎樣分析丙肝的化驗單？丙肝常規(guī)的檢查包括丙肝抗體（抗HCV）、丙肝RNA（HCV RNA）、肝功能和B超。其中抗HCV是最常用的篩查實驗，但抗HCV陽性只能說明曾經(jīng)感染過丙肝，是否現(xiàn)癥感染還要看HCV RNA的結(jié)果。如抗HCV陽性但HCV RNA陰性，提示既往曾感染過丙肝病毒，但目前病毒已清除；如抗HCV和HCV RNA同時陽性，提示為丙肝現(xiàn)癥感染，病毒復制活躍，需要接受抗病毒治療。肝功能轉(zhuǎn)氨酶的高低可以了解肝組織的炎癥活動情況，B超可以了解有無脂肪肝、肝硬化等合并癥。五、丙型肝炎怎么治療？和乙肝一樣，抗病毒治療是丙肝的主要治療措施，但又有所區(qū)別：1、抗病毒指征上，乙肝患者HBV DNA陽性且谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）增高才需要接受治療；而丙肝患者只要HCV-RNA陽性，無論ALT是否增高，都需要接受抗病毒治療。2、治療方案上，乙肝的抗病毒治療可以選擇干擾素或核苷類似物；而丙肝抗病毒治療唯一公認的方案是干擾素聯(lián)合利巴韋林，療程視不同的病毒基因型，須6-12個月。3、療效方面，乙肝患者干擾素治療顯效的患者約35%；而丙肝通過干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，可使60%左右的患者HCV RNA轉(zhuǎn)陰，達到臨床治愈。南京市第二醫(yī)院楊永峰（如有轉(zhuǎn)載，請注明出處）本文系楊永峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年10月03日8481
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周平主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 感染內(nèi)科 丙型肝炎（Hepatitis C）是由丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus）引起的一種臨床上比較常見的病毒性肝炎。其臨床表現(xiàn)和傳播途徑與乙型肝炎大致相同。與乙型肝炎相比，其發(fā)病率相對較低，起病也相對較緩，自覺癥狀較輕，或無明顯臨床表現(xiàn)，肝功能損害早期較輕，常常在體檢中被發(fā)現(xiàn)。由于丙型肝炎的這些臨床特點，許多人以為丙型肝炎不如乙型肝炎嚴重或危害性大。其實丙型肝炎的危害性明顯大于乙型肝炎。第一，患者患丙型肝炎，由于自覺癥狀較輕或無明顯自覺癥狀，不易被早期確診，延誤治療，確診后也容易被忽視；第二，患者感染丙型肝炎病毒后，慢性化高達80%，而感染乙肝病毒后，慢性化僅為5-10%；第三，慢性丙型肝炎的自然緩解率明顯低于慢性乙肝；自然痊愈的可能性很少。第四，約20-25%的慢性丙肝患者最終會發(fā)展到肝硬化和肝癌，其發(fā)生率明顯高于乙型肝炎，而且，發(fā)展到肝硬化和肝癌的平均時間比乙肝早10年（平均為20年和30年）。丙型肝炎的傳播途徑主要是經(jīng)血傳播，因此，其預防措施與乙型肝炎相同。治療上，目前首選治療方案是α-干擾素+利巴韋林，只要治療時機、藥物劑量和療程合理和足夠，常能取得良好的效果。本文系周平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年04月27日8928
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