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吳建平副主任醫(yī)師 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 丙型病毒性肝炎，簡(jiǎn)稱(chēng)丙型肝炎或丙肝，是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的主要經(jīng)血液傳播的疾病，HCV慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死及纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對(duì)患者的健康和生命危害極大。由于丙肝患者癥狀隱匿，我國(guó)HCV感染的診斷率及抗病毒治療率均較低，因此在人群中存在較多的隱匿傳染源。丙肝感染人數(shù)在全球范圍擴(kuò)大，2015年全球丙肝感染者達(dá)7100萬(wàn)人世界衛(wèi)生組織于今年發(fā)布的《2017年全球肝炎報(bào)告》顯示，全球約有3.25億人染有慢性乙肝病毒或丙肝病毒，其中2.57億人染有乙肝病毒，7100萬(wàn)人染有丙肝病毒。2015年病毒性肝炎造成134萬(wàn)人死亡，是全球第七大死亡原因。圖1 不同坐標(biāo)軸下病毒性肝炎發(fā)病率（/100000）對(duì)比我國(guó)丙肝的流行趨勢(shì)如何？一項(xiàng)調(diào)查稱(chēng)，我國(guó)丙肝在人群中的總體攜帶率為3.2％，即平均100個(gè)人中至少有3個(gè)人可能患有丙肝。這樣算來(lái)，丙肝患者有3000萬(wàn)～4000萬(wàn)人，這是一個(gè)龐大的群體。圖2 2012-2016年我國(guó)丙肝發(fā)病數(shù)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委疾控局統(tǒng)計(jì)，2016年我國(guó)病毒性肝炎的發(fā)病數(shù)為122萬(wàn)人，其中，丙肝發(fā)病數(shù)為20萬(wàn)，僅次于乙肝（發(fā)病數(shù)為94萬(wàn)）。由于長(zhǎng)期被大眾忽視，丙肝并不是常規(guī)體檢的普查項(xiàng)目。丙肝發(fā)病率在2013、2015年出現(xiàn)幅度上升，五年整體發(fā)病率有所提高。由于我國(guó)最近幾年才開(kāi)始重視丙肝，相比乙肝，人們對(duì)丙肝的認(rèn)識(shí)程度太低，再加上目前還沒(méi)有有效預(yù)防丙肝的疫苗，導(dǎo)致丙肝感染人數(shù)日趨上漲，成為我國(guó)社會(huì)公共衛(wèi)生最嚴(yán)重的問(wèn)題之一。丙肝的危害從某種意義上說(shuō)，比乙肝更為嚴(yán)重。一旦感染丙肝，僅有20%左右的人能自發(fā)清除病毒。如果你輸過(guò)血，使用過(guò)非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的手術(shù)器械，有過(guò)不潔性生活史或靜脈注射過(guò)毒品，或是曾經(jīng)有過(guò)文身、文眉、穿耳孔等皮膚黏膜損傷者，均屬于可能染上丙肝病毒的高危人群，建議盡早進(jìn)行丙肝病毒抗體檢測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)病情，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療?！俺聊瑲⑹帧敝Q(chēng)的HCV，低篩查率、低就診率、低治療率、高慢性化在所有病毒性肝炎中，丙肝最容易被忽視。丙肝一般癥狀較輕，不易發(fā)現(xiàn)，且容易慢性化，具有篩查率低、就診率低、治療率低的特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織稱(chēng)，2015年全球感染HCV診斷率為20%，僅7%的確診丙肝感染者獲得了有效治療。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)1000萬(wàn)丙肝感染者中僅有5%的人意識(shí)到感染了病毒，而治療人數(shù)不足1%。HCV感染后具有高慢性化的特點(diǎn)，根據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，有55%-85%感染HCV患者將發(fā)展為慢性，20年后肝硬化發(fā)生率為5%-15%，肝癌為2%-4%；肝癌診斷后的第一年病死率約為33%?？梢?jiàn)，感染丙型肝炎病毒后如不及時(shí)診斷與治療，將給患者帶來(lái)更大的健康危害和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從感染乙肝到發(fā)展為肝硬化是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過(guò)程，通常需要30-40年的時(shí)間。丙肝則發(fā)展過(guò)程很快，從感染到發(fā)展成肝硬化，往往只要10年左右的時(shí)間，而且一旦發(fā)生肝硬化，每年有1%-7%的病人會(huì)演變?yōu)橹旅母伟? 無(wú)有效疫苗預(yù)防，但可治愈與乙肝不同的是，目前尚無(wú)有效疫苗可以預(yù)防丙肝，但可以通過(guò)抗病毒藥物治療而痊愈。故提高公眾對(duì)丙肝的認(rèn)識(shí)并加強(qiáng)丙肝檢測(cè)及治療服務(wù)的可及性，做到早檢測(cè)、早治療，對(duì)我國(guó)控制丙肝的發(fā)展具有重要意義。治療若得法，95%以上可根治在治療上，相對(duì)于乙肝來(lái)說(shuō)，丙肝比乙肝好治得多。丙肝在確診后，通過(guò)國(guó)際上公認(rèn)的丙肝治療的最佳方案，丙肝的治愈率可達(dá)95％以上。國(guó)際上已將DAAs作為治療丙肝的一線藥物，不再推薦傳統(tǒng)的PR方案。百時(shí)美施貴寶的百立澤（鹽酸達(dá)拉他韋片）和速維普（阿舒瑞韋軟膠囊）的上市標(biāo)志著我國(guó)進(jìn)入了直接抗病毒藥物（DAAs）治療丙肝的新階段。 丙肝的治療時(shí)機(jī)與乙肝不一樣乙肝病毒是DNA病毒，而丙肝病毒是RNA病毒。兩種病毒的復(fù)制過(guò)程不同，因此，在治療時(shí)機(jī)的選擇上二者有很大不同。治療乙肝時(shí)，在DNA病毒數(shù)量高，并且有轉(zhuǎn)氨酶升高的情況下，才會(huì)建議用藥治療，否則，定期觀察即可。丙肝則不同，即使轉(zhuǎn)氨酶不高，肝功能正常，只要患者體內(nèi)查出RNA病毒，就要及時(shí)進(jìn)行治療。DAAs治療方案表3 2016年世界衛(wèi)生組織更新的丙肝指南中首選方案一覽DAAs通過(guò)直接抑制HCV蛋白酶、RNA聚合酶或病毒的其他位點(diǎn)來(lái)清除HCV，減輕或清除肝損害，阻止病情進(jìn)展到肝硬化、失代償、肝癌。其安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)PR方案，治療適應(yīng)癥擴(kuò)大，療程顯著縮短且治愈率大大提高。 日常保肝不容忽視在此提醒大家，在做體檢時(shí)除了檢查乙肝外，也要檢查丙肝，多了解有關(guān)丙肝的知識(shí)，注意丙肝的傳播途徑，保持良好生活習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)類(lèi)似癥狀后一定要到專(zhuān)科醫(yī)院找專(zhuān)科醫(yī)生接受治療。2018年09月11日2378
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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 丙肝病毒簡(jiǎn)稱(chēng)HCV，和乙肝病毒（HBV）一樣，都可以引起慢性肝炎。肝臟又是一個(gè)沉默的器官，在被HCV侵犯10-20年時(shí)間里，默默忍受，直到有一天實(shí)在忍不住了，才會(huì)以無(wú)力、厭食、肝區(qū)隱痛等方式向主人報(bào)警；而這時(shí)，肝臟常常已經(jīng)出現(xiàn)明顯的肝纖維化。早日發(fā)現(xiàn)HCV感染對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常重要的，下面從三個(gè)具體的病例來(lái)了解HCV感染的途徑。小許是荊州二醫(yī)附近一家事業(yè)單位的員工，最近遇見(jiàn)一件煩心事，體檢轉(zhuǎn)氨酶高。星期三上門(mén)診的時(shí)候，慕名前來(lái)求診。結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽(yáng)性，進(jìn)一步檢查HCV-RNA陽(yáng)性，提示丙肝病毒復(fù)制活躍。給小徐查了丙肝基因分型，提示為1b型，這種基因分型多見(jiàn)于輸血感染。在反復(fù)啟發(fā)下，小徐也詢(xún)問(wèn)了父母，原來(lái)在他3歲的時(shí)候因?yàn)闊齻啻屋斶^(guò)血漿。96年之前，丙肝抗體尚未列入輸血必查項(xiàng)目，推測(cè)那次輸血可能就是感染的途徑。小王是生活在荊州城內(nèi)的一位年輕媽媽?zhuān)瑤е?歲的寶寶一起快樂(lè)的生活。一個(gè)偶然的因素，她體檢發(fā)現(xiàn)自己的白細(xì)胞、血小板下降，在尋找的病因的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)是慢性丙型肝炎所致，還是最難治的3b型丙肝病毒感染。原來(lái)小王7年前曾經(jīng)有過(guò)短暫的靜脈藥癮史，因?yàn)楣灿米⑸淦鞲腥玖吮尾《尽＠淆嬍乔G州郊區(qū)的一位大嫂，今年50多歲，平時(shí)身體很好，從未住過(guò)院。老是感到最近幾個(gè)月沒(méi)有力氣，胃口也不好，抽血檢查也發(fā)現(xiàn)了丙肝病毒感染，時(shí)間長(zhǎng)了，已經(jīng)從慢性丙型肝炎進(jìn)展為肝硬化。老龐一輩子沒(méi)有出過(guò)荊州城，怎么也得了丙肝。原來(lái)80年代末期的時(shí)候，生活困難，賣(mài)過(guò)2次血。因?yàn)槭菃尾裳獫{還輸血球，也感染了丙肝病毒。這三位患者，都是通過(guò)血液途徑感染的，現(xiàn)在輸血和獻(xiàn)血都規(guī)定必查丙肝抗體，有償獻(xiàn)血也被杜絕，小徐和老龐的悲劇不會(huì)再重演。小王則是一失足成千古恨，好在沒(méi)有母嬰垂直傳播感染孩子，經(jīng)過(guò)達(dá)卡他韋和索非布韋的聯(lián)合治療6月后，現(xiàn)在停藥半年也沒(méi)有復(fù)發(fā)，可以說(shuō)臨床治愈了。但是，不是每一位丙肝患者都能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)治療。想起那些已經(jīng)病逝的丙肝患者，現(xiàn)在還是難免心中隱隱作痛。老郭是荊州郊區(qū)的一位手藝人，高高瘦瘦的，風(fēng)趣幽默。有著疼愛(ài)他的妻子。他最自豪的是一對(duì)兒女，兒子帥氣逼人，女兒貌美如花。老郭的鄉(xiāng)土故事講得好，曾經(jīng)被市電視臺(tái)邀請(qǐng)表演，逗得觀眾哈哈大笑。老郭2011年來(lái)荊州二醫(yī)肝病一科找我的時(shí)候，是因?yàn)楦螀^(qū)隱痛。仔細(xì)做了檢查，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是肝硬化，脾大而且脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞和血小板都下降；膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶都升高；食道胃底靜脈也曲張，有消化道出血的危險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)治療丙肝最好的方案就是打長(zhǎng)效干擾素和服用利巴韋林。但是這個(gè)方案根治率只有50%，而且干擾素有個(gè)很大的副作用就是引起白細(xì)胞和血小板下降，費(fèi)用也昂貴，1年5萬(wàn)。老郭想活命，為了對(duì)付脾大、脾功能亢進(jìn)引起白細(xì)胞、血小板減少的問(wèn)題，決定把脾拿掉，真的是豁出去了。切脾之后，白細(xì)胞和血小板很快升起來(lái)，食道胃底靜脈曲張也減輕了。干擾素聯(lián)合利巴韋林的方案也隨即實(shí)施。老郭堅(jiān)持了3個(gè)月，感覺(jué)到副作用越來(lái)越難以忍受，渾身無(wú)力、食欲不振、貧血、脫發(fā)，藥物的影響一個(gè)個(gè)接踵而來(lái)。到第6個(gè)月時(shí)，HCV-RNA已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，可是180cm的老郭只有100斤了，本來(lái)都廋，現(xiàn)在就像是一根芝麻桿了。這個(gè)方案實(shí)在堅(jiān)持不下來(lái)了。1年后，老郭的丙肝病毒再次檢測(cè)到復(fù)制。老郭心如死灰，也不再聽(tīng)勸，每天喝點(diǎn)小酒。2014年的一天深夜，老郭食道胃底靜脈曲張破裂出血， 被緊急送到我這里，暫時(shí)止住血?？墒腔丶也坏?月，又再次在屋里大口大口的吐血，鮮紅色的血液噴到1米多遠(yuǎn)，再也沒(méi)有機(jī)會(huì)來(lái)醫(yī)院了。陳媽是荊州下面江陵縣的一位農(nóng)村婦女，做了一輩子事，最能吃苦。在磚廠上班的時(shí)候，下力比一般的男同志都強(qiáng)?？墒且B(yǎng)活三個(gè)孩子，掙得錢(qián)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，她偷偷去賣(mài)了幾次血?，F(xiàn)在孩子都上班了，她和老伴在屋里帶帶孫兒，安享晚年?？墒菑?012年秋天開(kāi)始，她出現(xiàn)了腹脹，下肢也浮腫?！澳信麓髅迸麓┬?。陳媽知道不好，趕快和老伴張伯周三來(lái)看我門(mén)診。檢查發(fā)現(xiàn)陳媽除了肝腹水，丙肝-RNA也是陽(yáng)性的。潛伏在體內(nèi)丙肝病毒用了20年的時(shí)間，偷偷的侵蝕了陳媽的肝臟。肝臟已經(jīng)硬化，且發(fā)展到肝腹水的地步，白蛋白只有23g/L。張伯陪著陳媽在醫(yī)院里辛辛苦苦住了1個(gè)來(lái)月，輸了10余瓶白蛋白，腹水終于消下來(lái)了。因?yàn)橐呀?jīng)是肝硬化失代償，干擾素和利巴韋林是不能用了，只能服用保肝抗肝纖維化藥物了。因?yàn)楸尾《具@個(gè)病因不能控制，陳媽的病情反反復(fù)復(fù)，到15年的時(shí)候，肝臟上面發(fā)現(xiàn)了2個(gè)異常的病灶，檢查腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白也升高了。這個(gè)時(shí)候治療丙肝的神藥吉一已經(jīng)出來(lái)，可是已經(jīng)晚了，勉強(qiáng)介入治療，延緩了1年。5年心酸的治病史，2016年，陳媽還是留下張伯，自己先走了?，F(xiàn)在想想，如果治療丙肝的蛋白酶抑制劑吉三、歐盟這些藥物能夠早幾年上市，風(fēng)趣的老郭、樸實(shí)的陳媽?xiě)?yīng)該都能健康的活下來(lái)。本文系朱剛劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月22日4446
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李威主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 腫瘤中心 乙型肝炎不會(huì)遺傳給下一代。但攜帶乙肝病毒的母親，在生產(chǎn)過(guò)程中，可通過(guò)血液和體液將乙肝病毒傳染給新生兒，但不是遺傳。如果新生兒在出生后立即接種乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝肝炎疫苗，95%以上的新生兒不會(huì)被乙型肝炎病毒感染。所以乙肝患者是能夠正常生育的。使用干擾素的男性或女性患者想生育，要停藥半年以上。如果新生兒出生后注射了乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白，乙型肝炎病毒感染的母親可以選擇給新生兒哺乳，不過(guò)建議先找專(zhuān)科醫(yī)師咨詢(xún)?cè)u(píng)估后再進(jìn)行哺乳。丙型肝炎目前并沒(méi)有有效的母嬰阻斷方法，而且應(yīng)用干擾素治療的患者是不建議懷孕的。所以在這種情況下，如果患有丙肝的女性如果要生孩子的話，要停用干擾素，并且選擇丙肝病毒在低水平的時(shí)候懷孕生育，從而盡量降低傳染風(fēng)險(xiǎn)。本文系李威醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月12日2828
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鄭歡偉主任醫(yī)師 石家莊市中醫(yī)院 脾胃科 丙型肝炎好像越來(lái)越引起大家重視了，一是發(fā)現(xiàn)自己得了丙肝的人越來(lái)越多，二是知道這個(gè)世界上乙肝還有個(gè)弟弟，也不好惹。在門(mén)診接診的患者中，絕大部分都是出現(xiàn)了癥狀才去檢查，查來(lái)查去才發(fā)現(xiàn)是丙肝，很多病人發(fā)現(xiàn)并確診時(shí)已經(jīng)是肝硬化和肝癌了。哪些人最有可能感染丙肝病毒呢？請(qǐng)仔細(xì)對(duì)照一下：曾經(jīng)在1990年前后輸過(guò)血，輸過(guò)血漿的，無(wú)論是什么原因輸血，手術(shù)也好，外傷也好，那個(gè)時(shí)間段只要輸過(guò)血，十有八九會(huì)感染丙肝病毒。特別是50歲左右的女性，在25年前分娩后曾經(jīng)輸血的，一定要檢查一下；1994年之前出生的年輕人，1990年前后出生的年輕人現(xiàn)在已經(jīng)25歲左右了，可以問(wèn)一下自己的家長(zhǎng)，或者這個(gè)年齡的孩子的父母也留心一下，孩子出生后有沒(méi)有在新生兒監(jiān)護(hù)室住院，這些孩子也極有可能輸血或者血漿，也是感染的高峰人群；1990年前后這段時(shí)間，反復(fù)多次獻(xiàn)血的人，特別是單采漿反復(fù)獻(xiàn)血的人，大部分會(huì)感染丙肝病毒，這些人現(xiàn)在通常在45到60歲之間。多年前做過(guò)紋身的，也容易感染丙肝病毒；由于腎臟疾病做血液透析的，也是感染丙肝的高風(fēng)險(xiǎn)人群。檢查哪些指標(biāo)呢？體檢時(shí)提醒醫(yī)生給你開(kāi)一個(gè)丙肝抗體的化驗(yàn)就行，如果陽(yáng)性，再需要做HCV RNA確診一下。本文系鄭歡偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月22日5646
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鄭歡偉主任醫(yī)師 石家莊市中醫(yī)院 脾胃科 丙型肝炎是可以完全治愈的，通過(guò)抗病毒治療，清除了體內(nèi)丙肝病毒，肝臟的炎癥和細(xì)胞壞死逐步減輕，患者由肝炎發(fā)展至肝硬化或肝細(xì)胞癌（肝癌）等惡性結(jié)局的危險(xiǎn)就會(huì)大大降低。什么是丙型肝炎的臨床治愈呢？在規(guī)范的抗病毒治療后，體內(nèi)病毒載量降至不可檢測(cè)水平，并在停藥12周后復(fù)查丙型肝炎病毒RNA仍為陰性，則患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，臨床上也就認(rèn)為丙肝被治愈了。不過(guò)對(duì)于已經(jīng)進(jìn)展為肝硬化的丙肝患者，即使體內(nèi)查不到病毒了，或者已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了治愈，雖然丙肝病毒沒(méi)有了，但是肝臟的纖維化和硬化還存在，其逆轉(zhuǎn)和消失還需要數(shù)年時(shí)間，甚至有些嚴(yán)重肝硬化的患者是不可逆轉(zhuǎn)的，這樣的患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)還是很高的，還應(yīng)該定期復(fù)查B超和AFP等，以早期發(fā)現(xiàn)肝癌。本文系鄭歡偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年10月24日3355
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