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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 急性丙肝病毒感染者僅約25%的患者有明顯的臨床癥狀，而多數(shù)不明顯，有的根本沒有癥狀，臨床上極易被忽視，80%可發(fā)展為慢性持續(xù)感染者，因而，不早期干預(yù)可能造成急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性丙肝。慢性丙肝會緩慢向肝硬化發(fā)展，整個過程約20-30年,部分患者易并發(fā)肝癌，由于進程緩慢，無臨床癥狀，不容易被發(fā)現(xiàn)，一旦患者不注意，發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期。因而我們應(yīng)防止丙肝暗下毒手。發(fā)病概況1．世界丙型肝炎流行狀況丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3％，估計約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。2．我國丙型肝炎流行狀況全國血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%,估計約超過4000萬例丙肝患者。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%?？?HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無明顯差異。HCV 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型。急性丙肝雖然臨床表現(xiàn)較輕，但易發(fā)展成慢性，約50％～85％的患者會發(fā)展為慢性肝炎，甚至肝硬化和肝癌。根據(jù)報道，感染丙肝后20年，一般人群肝硬化發(fā)生率為10％～15％，中年因輸血感染者為20％～30％。丙肝相關(guān)的肝癌發(fā)生率在感染30年后為1-3%，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化病人。傳播途徑1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：(1) 經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩除HCV RNA陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。(2) 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險性更高。3． 母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%。 HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。臨床癥狀全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。急性期：丙肝的急性期往往不容易被發(fā)現(xiàn)，因為大多數(shù)患者的癥狀往往不明顯，即使有也不特異，可表現(xiàn)為流感樣癥狀，例如胃口不好、感覺很累、惡心、嘔吐等，有時會發(fā)生黃疸。有極少的急性丙肝會引起嚴(yán)重致命的肝功能衰竭。 慢性丙肝：慢性丙肝患者的病狀也不明顯，患者可無癥狀地發(fā)展數(shù)年。事實上，人們往往在偶然情況下知道自己得了丙肝，如在對高危人群進行普查時，也可是在輸血前的常規(guī)檢查時，也可在申請醫(yī)療保險體檢時。慢性丙肝患者常有輕重不一的乏力，有時可影響患者的工作和日常生活。其次可表現(xiàn)為右上腹不適，患者常自訴右上腹有沉重感。其他一些癥狀包括惡心和關(guān)節(jié)痛，黃疸很少發(fā)生。值得注意的是癥狀的有無或其嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比。特點跟乙肝相比 第一，病毒特點不同，乙肝病毒感染之后存在與肝臟細胞的核里面，而丙型肝炎病毒一般在肝臟細胞的胞漿里第二個不同，乙肝在母嬰傳播過程中它的愈后相對是比較重一些的，如果媽媽傳給孩子，這種情況90%都會變成慢性化。丙肝如果是媽媽傳給孩子的話，相對來講影響不是特別大，大多數(shù)會清除病毒。但是在成年人的感染不同，乙肝的成年感染相對來講慢性化很少，而丙肝成年人感染比較多，而丙肝大多數(shù)發(fā)生在成年感染，所以丙肝影響比較大。第三，臨床表現(xiàn)不同。乙肝相對臨床表現(xiàn)明顯，丙肝的臨床表現(xiàn)不是很明顯。第四，診斷方面乙肝有健康攜帶者，丙肝沒有這個概念。乙肝的健康攜帶者并不是說真的是健康的，只是患者的轉(zhuǎn)氨酶是正常的，可能肝臟組織沒有真正炎癥，但是病毒是存在的，只是健康攜帶者。但是丙肝的概念是只要有病毒就是說明有肝臟炎癥，有丙肝病毒就應(yīng)該考慮治療。第五，臨床診斷上大家對乙肝了解比較多，所以大家在很多體檢都會去查乙肝，但是對于丙肝由于不太了解，所以體檢都不含丙肝，這樣往往丙肝病人容易漏掉。第六，臨床表現(xiàn)相對丙肝來講比較隱秘一些，而乙肝比較明顯，這個會影響病人的就診，也會影響病人對于疾病的追蹤觀察影響。第七，治療方面的不同。丙肝主要是在肝臟細胞泡漿里，乙肝在細胞核里面比較難治。另外一方面，我國大多數(shù)的乙肝病人是嬰兒期或者是圍生產(chǎn)期傳播的，容易發(fā)生免疫耐受，而丙肝是成年人的傳染，通過治療之后能夠取得更好的效果。轉(zhuǎn)歸 大約有50%-70%的急性丙型肝炎會演變?yōu)槁?，其中又?0%將發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌。病變活躍者預(yù)后差。有學(xué)者對病人做了20年的隨訪，結(jié)果是炎癥活動輕者有21%病情惡化，而炎癥活動重者病情惡化高達80%，且治愈率極低。又有學(xué)者做了研究，每隔5年定期肝組織活檢發(fā)現(xiàn)有45%的病人于10-20年內(nèi)發(fā)生肝硬化。與乙肝比較，丙肝發(fā)展為肝癌的比例、發(fā)生肝功能衰竭及消化道大出血和最終死于肝癌的比例都顯著增高。丙肝的臨床檢測指標(biāo)有幾種？分別代表什么含義？ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平變化可反映肝細胞損害程度抗-HCV檢測抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標(biāo)。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗證。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。HCV RNA檢測在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個體之間存在很大差異，變化范圍在5104～5106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCV RNA水平相對穩(wěn)定。1．HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCV RNA定性試驗確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查。2．HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、實時熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法應(yīng)用較為廣泛。國內(nèi)的實時熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的正式批準(zhǔn)。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進行換算時，應(yīng)采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國國立遺傳學(xué)研究所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854 拷貝數(shù)/ml + 0.538。HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進展并無絕對相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標(biāo)。在HCV RNA檢測中，應(yīng)注意可能存在假陽性和假陰性結(jié)果。HCV基因分型HCV RNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應(yīng)用Simmonds 等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。什么情況下，丙肝患者需要接受治療？治療方法是什么（藥物、療程、效果等）？抗病毒治療的有效藥物:干擾素(IFN) a 是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN a、復(fù)合IFN和聚乙二醇（PEG）化干擾素a（PEG- IFN a）。后者是在IFN a 分子上交聯(lián)無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFN a 注射后的吸收和體內(nèi)清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復(fù)合IFN 9 mg相當(dāng)于普通IFN a 3 MU。PEG- IFN a 與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN a 或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFN a。國外最新臨床試驗結(jié)果顯示，PEG-IFN a-2a (180μg) 或PEG-IFN a-2b (1.5μg/kg) 每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率可達54%～56%；普通IFN a（3 MU）肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG- IFN a-2a或普通IFN a 治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。我國的臨床試驗結(jié)果表明，PEG-IFN a-2a (180μg) 24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5%，其中基因1型患者為35.4%，非1型患者為66.7%。因此，如無利巴韋林的禁忌癥，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。治療注意事項* 盡量把治療時間安排在沒有重大事件的時間* 出現(xiàn)任何病情變化要及時通知醫(yī)生* 使用保肝/降酶藥或保健品之前要征得醫(yī)生的同意* 切莫擅自更改治療方案，擅自停藥* 正確處理治療的不良反應(yīng)，堅持完成整個治療療程對于療效最大化至關(guān)重要抗病毒治療的適應(yīng)證我國制定的"丙型肝炎防治指南"指出：只有確診為血清HCV RNA陽性的丙肝患者才需要抗病毒治療。干擾素聯(lián)合利巴韋林為國內(nèi)外達到共識的抗病毒治療方案。干擾素(IFN) a 是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN a、復(fù)合IFN和聚乙二醇（PEG）化干擾素a（PEG- IFN a）。后者是在IFN a 分子上交聯(lián)無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFN a 注射后的吸收和體內(nèi)清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復(fù)合IFN 9 mg相當(dāng)于普通IFN a 3 MU。PEG- IFN a 與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN a 或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFN a。國外臨床試驗結(jié)果顯示，PEG-IFN a-2a (180μg) 或PEG-IFN a-2b (1.5μg/kg) 每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率可達54%～56%；普通IFN a（3 MU）聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；其中基因非1型比基因1型的療效明顯高.單用PEG- IFN a-2a或普通IFN a 治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。我國的臨床試驗結(jié)果表明，PEG-IFN a-2a (180μg) 24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5%，其中基因1型患者為35.4%，非1型患者為66.7%。因此，如無利巴韋林的禁忌癥，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。在臨床工作中我們體會如用一年P(guān)EG- IFN a 與利巴韋林聯(lián)合治療，SVR率可達80％以上。治療過程中切莫擅自更改治療方案，擅自停藥。在醫(yī)生指導(dǎo)下，處理各種藥物不良反應(yīng)，譬如注射后卡他樣癥狀和白細胞下降等。只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。1.一般丙型肝炎患者的治療1．急性丙型肝炎：IFN a 治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應(yīng)開始抗病毒治療。建議給予普通IFN a 3 MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時服用利巴韋林800～1 000 mg/d。2．慢性丙型肝炎：(1) ALT 或 AST 持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死（G 2）或中度以上纖維化（S 2）者，易進展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。(2) ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個月應(yīng)檢測肝功能。(3) ALT水平并不是預(yù)測患者對IFN a 應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往曾報道，用普通IFN a 治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFN a 治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG- IFN a 2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽性，也可進行治療，但尚需積累更多病例作進一步臨床研究。3．丙型肝炎肝硬化：(1) 代償期肝硬化（Child-Pugh A級）患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。(2) 失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFN a 治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。4．肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFN a 治療對此類患者有一定效果，但有促進對移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進行抗病毒治療。2.特殊丙型肝炎患者的治療1．兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFN a單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對藥物的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對于HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者，先給予抗HCV治療；對于兩種病毒均呈活動性復(fù)制者，建議首先以IFN a 加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBV DNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細胞計數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，需同時給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴(yán)重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴細胞<2 108／L），應(yīng)首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。4．慢性腎功能衰竭：對于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無肝硬化的患者（特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者），可單用IFN a 治療（應(yīng)注意在透析后給藥）。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。丙肝患者的生活注意事項：1.家庭成員間不要共用牙刷、牙杯、剃須刀等衛(wèi)生用具。女性經(jīng)期衛(wèi)生用品應(yīng)該燒掉或用一般市售消毒劑浸泡2小時再扔掉，夫妻間性生活應(yīng)使用安全套。如果出肌膚或某部位出血，應(yīng)該用消毒劑擦干，不要污染他人用品2.酒是肝病患者的大忌，一定要戒酒。酒精會減弱免疫系統(tǒng)的功能，提高病毒水平，免疫力低下易導(dǎo)致病毒攻擊肝臟ü酒精會干擾肝炎的治療3.避免有毒的化學(xué)物質(zhì)，如少吃含色素和防腐劑過多的食品，不吃霉變的食物和已爛的姜。4．生病時謹(jǐn)慎使用有肝臟毒性的藥物。5．注意生活檢點，避免合并感染艾滋病病毒，乙肝病毒。6．如果未接種甲型、乙型肝炎疫苗，要及時接種，注意勞逸結(jié)合。7．飲食中要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素。對以下高危人群應(yīng)引起重視：曾在非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)輸過血或獻過血；有與他人共用注射器注射藥品；有開過雙眼皮；有做過紋眉；有做過紋身；曾打過耳洞；曾有多名性伴侶；曾在非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)拔過牙；如你屬于以上人群之一，尤其是1993年前輸過血者，應(yīng)該篩選丙肝。 尹有寬2012年12月22日
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楊齊英副主任醫(yī)師 蘇州市傳染病醫(yī)院 肝病科 在我國妊娠女性中，抗-HCV陽性率約為0.11%--0.52%。歐洲研究報告，妊娠期HCV（丙型肝炎病毒）母嬰傳播率為1%--2.5%。母親存在HCV病毒血癥時，母嬰傳播幾率為4%--7%。母親高病毒負荷、早期胎兒缺氧、分娩時暴露于受病毒污染的母血，均可增加HCV垂直傳播的風(fēng)險。 減少母嬰傳播的方法： 1、妊娠前：如果發(fā)現(xiàn)HCV感染，并且HCV-RNA陽性，則應(yīng)采用干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。治療期間應(yīng)避孕，在治療結(jié)束24周后才可以考慮懷孕。 2、 妊娠期間：妊娠對丙肝感染過程無明顯不利影響，尚無證據(jù)表明HCV感染會引起妊娠女性早產(chǎn)或增加胎兒先天異常、產(chǎn)科并發(fā)癥或低出生體重兒的發(fā)生率。妊娠期間需要密切監(jiān)測肝功能，對于肝功能正常者，不進行干預(yù)；對于肝功能異常的妊娠女性，酌情給予護肝及其他藥物進行對癥治療。禁用干擾素和利巴韋林。 3、 分娩方式及母乳喂養(yǎng)：目前國際上并不認為避免陰道分娩和母乳喂養(yǎng)可以減少HCV垂直傳播風(fēng)險，因此，不建議為避免母嬰傳播而選擇行剖宮產(chǎn)。 對HCV-RNA陽性的妊娠女性，應(yīng)盡量避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會，從而降低母嬰垂直傳播的幾率。 4、嬰兒HCV感染的判斷：嬰兒在出生后2個月和6個月各進行一次HCVRNA檢測，2次檢測結(jié)果均為陽性可判斷為HCV感染，應(yīng)繼續(xù)接受觀察隨訪。檢測結(jié)果為陰性的嬰兒可在出生12個月時接受抗-HCV檢測，若為陽性，應(yīng)在18個月時再檢測一次。2012年12月15日9344
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 有些患者在無意中發(fā)現(xiàn)自己的丙肝抗體是陽性的，就認為自己已經(jīng)是慢性丙肝了，焦急萬分。有些患者覺得既然是叫丙肝抗體，說明自己對于丙肝病毒已經(jīng)有免疫力了，是好事。這兩種看法都不對。丙肝抗體陽性一般有幾種可能情況: 1. 曾經(jīng)感染過丙型肝炎病毒: 患者未曾進行干擾素抗病毒治療，丙肝抗體陽性，但HCV-RNA陰性，轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)正常。此時丙肝抗體陽性只說明其曾經(jīng)感染過丙肝病毒，目前已經(jīng)痊愈。不需要治療，定期復(fù)查即可。 2. 丙型肝炎患者: 丙肝抗體陽性，同時HCV-RNA陽性，無論肝功能是否異常，可以判斷病人患有丙型肝炎，若無干擾素和利巴韋林的禁忌癥，應(yīng)進行抗病毒治療。 3. 患有自身免疫性肝炎的患者，也可能出現(xiàn)丙肝抗體陽性，此時不能單純根據(jù)丙肝抗體陽性來說明病人患有丙型肝炎，可進一步檢查免疫系統(tǒng)的有關(guān)指標(biāo)及HCVRNA定量。 4.假陽性: 類風(fēng)濕因子(RF)的干擾，高免疫球蛋白血癥等情況也可出現(xiàn)丙肝抗體陽性，應(yīng)結(jié)合是否有輸血史、靜脈吸毒史等危險因素及HCV RNA判斷是否為丙型肝炎患者。 5、應(yīng)該多次復(fù)查，排除檢測誤差。 因此不能單純通過一次丙肝抗體陽性來確定病人是否有丙型肝炎，應(yīng)仔細詢問病史并做進一步檢查確定。丙肝抗體指標(biāo)比值的變化并不代表病情的嚴(yán)重程度。至于是否需要治療,需結(jié)合HCV RNA判斷。丙肝抗體不是一種保護性的抗體，一般只是說明感染過丙肝病毒。丙肝抗體陰性，也不能絕對排除感染了丙肝病毒，比如處于丙肝抗體出現(xiàn)前的窗口期等。2012年08月18日71931
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和傳染病與寄生蟲病學(xué)分會 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌(HCC)，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和傳染病與寄生蟲病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，并參照國內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國丙型肝炎防治指南。丙型肝炎的病原學(xué) (一)HCV特點 HCV屬于黃病毒科(flaviviridae)，其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時期，在感染者體內(nèi)形成以一個優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種(quasispecies)。 (二)HCV基因組結(jié)構(gòu)特點 HCV基因組含有一個開放讀框(ORF)，編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)(NS)蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。 (三)HCV滅活方法 HCV對一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。丙型肝炎的流行病學(xué)(一)世界丙型肝炎流行狀況 丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3％，估計約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。(二)我國丙型肝炎流行狀況 全國血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2％。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)，西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5％、2.7％、3.2％、3.3％、3.8％和4.6％。抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0％至50～59歲組的3.9％。男女間無明顯差異。HCV1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型。 (三)丙型肝炎傳播途徑 1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：⑴ 經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩出HCV陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。⑵ 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。 2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危險性更高。 3．母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2％，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4％～7％；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20％。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。 部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50％～70％患者抗-HCV陽性，3個月后約90％患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。 感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～94％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可促進疾病的進展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進疾病進展。 HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1％～7％。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報道，一旦發(fā)生肝硬化，10年存活率約為80％，如出現(xiàn)失代償，10年的存活率僅為25％。干擾素(IFNα)治療后完全應(yīng)答者(包括完全應(yīng)答后復(fù)發(fā)者)的HCC；發(fā)生率較低，但無應(yīng)答者的HCC發(fā)生率較高。HCV傳播的預(yù)防 (一)丙型肝炎疫苗預(yù)防 目前尚無有效疫苗預(yù)防丙型肝炎。 (二)嚴(yán)格篩選獻血員 嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，嚴(yán)格篩選獻血員。應(yīng)發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。 (三)經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預(yù)防 推行安全注射。對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時應(yīng)戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。 (四)性傳播的預(yù)防 對有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應(yīng)進行正確的性教育。 (五)母嬰傳播的預(yù)防 對HCV RNA陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。丙型肝炎的臨床診斷 (一)急性丙型肝炎的診斷 1．流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)，散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。 2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。 3．實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV的HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。 有上述1+2+3或2+3者可診斷。 (二)慢性丙型肝炎的診斷 1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。 2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。 3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。 4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。 5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。 6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。丙型肝炎的實驗室診斷 (一)血清生化學(xué)檢測 ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平變化可反映肝細胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。 慢性丙型肝炎患者中，約30％ALT水平正常，約40％ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎患者病情進展的監(jiān)測指標(biāo)，但迄今尚無一個或一組血清學(xué)標(biāo)志可對肝纖維化進行準(zhǔn)確分期。 (二)抗-HCV檢測 抗-HCV酶免疫法(EIA)適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的指標(biāo)。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99％，因此，不需要用重組免疫印跡法(RIBA)驗證。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。 (三)HCV RNA檢測 在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個體之間存在很大差異，變化范圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCVRNA水平相對穩(wěn)定。 1．HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCV RNA定性試驗確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98％以上，只要一次病毒定性檢測為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查。 2．HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)、分枝DNA(bDNA)、實時熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCVRNA 2.0和3.0定量分析法應(yīng)用較為廣泛。國內(nèi)的實時熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的正式批準(zhǔn)。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進行換算時，應(yīng)采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國國立遺傳學(xué)研究所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854×拷貝數(shù)/ml+0.538。 HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進展并無絕對相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標(biāo)。在HCV RNA檢測中，應(yīng)注意可能存在假陽性和假陰性結(jié)果。 (四)HCV基因分型 HCV RNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應(yīng)用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。丙型肝炎的病理學(xué)診斷 病理組織學(xué)檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效以及預(yù)后判斷等方面至關(guān)重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學(xué)特征，如：⑴ 單核細胞增多癥樣病變。即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；⑵ 肝細胞大泡性脂肪變性；⑶ 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細胞損毀，葉間膽管數(shù)量減少，類似于自身免疫性肝炎；⑷ 常見界面性炎癥。 慢性丙型肝炎肝組織中常可觀察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、小葉內(nèi)庫普弗細胞或淋巴細胞聚集，這些較為特征性的組織學(xué)表現(xiàn)，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值。 肝組織炎癥程度的分級、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于科研或評估治療藥物的療效，可根據(jù)不同需求，選用國內(nèi)外各種半定量計分方法?？共《局委熌康暮退幬? (一)抗病毒治療的目的 抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。 (二)抗病毒治療的有效藥物 干擾素(IFN)α是抗HCV的有效藥物，包括普通IFNα、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素α(PEG-IFNα)。后者是在IFNα分子上交聯(lián)無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFNα注射后的吸收和體內(nèi)清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復(fù)合IFN 9μg相當(dāng)于普通IFNα 3MU。PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFNα或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFNα。國外最新臨床試驗結(jié)果顯示，PEG-IFNα-2a (180μg)或PEG-IFNα-2b (1.5μg/kg)每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率可達54％～56％；普通IFNα (3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。我國的臨床試驗結(jié)果表明，PEG-IFNα-2a (180μg)24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5％，其中基因1型患者為35.4％，非1型患者為66.7％。因此，如無利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法?？共《局委煹倪m應(yīng)證 只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。 (一)一般丙型肝炎患者的治療 1．急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應(yīng)開始抗病毒治療目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時服用利巴韋林800～1000 mg/d。 2．慢性丙型肝炎：⑴ ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者，易進展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。⑵ ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化(S2、S3)者，無論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔3～6個月應(yīng)檢測肝功能。⑶ ALT水平并不是預(yù)測患者對IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往曾報道，用普通IFNα治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFNα治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽性，也可進行治療，但尚須積累更多病例作進一步臨床研究。 3．丙型肝炎肝硬化：⑴ 代償期肝硬化(Child-Pugh A級)患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。⑵ 失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。 4．肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNα治療對此類患者有效果，但有促進對移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進行抗病毒治療。 (二)特殊丙型肝炎患者的治療 1．兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFNα單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對藥物的耐受性、并發(fā)癥(如高血壓、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。 2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC,的進程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。 3．合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對于HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者，先給予抗HCV治療；對于兩種病毒均呈活動性復(fù)制者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBV DNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究，以確定最佳治療方案。 合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細胞計數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，須同時給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴(yán)重免疫抑制者(CD4+陽性淋巴細胞<2×108/L)，應(yīng)首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。 4．慢性腎功能衰竭：對于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無肝硬化的患者(特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者)，可單用IFNα治療(應(yīng)注意在透析后給藥)。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療?？共《局委煈?yīng)答的類型及影響因素 (一)抗病毒治療應(yīng)答的類型 依據(jù)所觀察的指標(biāo)不同，可分為生化學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答及組織學(xué)應(yīng)答。 1．生化學(xué)應(yīng)答：ALT和AST恢復(fù)正常。 2．病毒學(xué)應(yīng)答：(1) 早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)：指治療12周時血清HCV RNA定性檢測陰性(或定量檢測小于最低檢測限)，或定量檢測降低2個對數(shù)級(Log)以上。有早期EVR者易獲得SVR，無EVR者不易獲得SVR，因此EVR可作為預(yù)測SVR的指標(biāo)。(2) 治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答(ETVR)：即治療結(jié)束時定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(3) SVR：即治療結(jié)束至少隨訪24周時，定性檢測HCV RNA陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(4) 無應(yīng)答(NR)：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。(5) 復(fù)發(fā)(relapse)：指治療結(jié)束時為定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)，但停藥后HCV RNA又變?yōu)殛栃裕?6) 治療中反彈(breakthrough)：治療期間曾有HCV RNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCV RNA載量上升或陽轉(zhuǎn)。 3．組織學(xué)應(yīng)答：是指肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國內(nèi)外通用的肝組織分級(炎癥壞死程度)、分期(纖維化程度)或半定量計分系統(tǒng)來評價。 (二)抗病毒治療應(yīng)答的影響因素 慢性丙型肝炎抗病毒療效應(yīng)答受多種因素的影響，下列因素有利于取得SVR：(1) HCV基因型2、3型；(2) 病毒水平<2×106拷貝/ml；(3) 年齡<40歲；(4) 女性；(5) 感染HCV時間短；(6) 肝臟纖維化程度輕；(7) 對治療的依從性好；(8)無明顯肥胖者；(9)無合并HBV及HIV感染者；(10)治療方法：以PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳。慢性丙型肝炎治療方案 治療前應(yīng)進行HCV RNA基因分型(1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。 (一)HCV RNA基因為1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷貝/ml者，可選用下列方案之一： 1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1 000mg/d，至12周時檢測HCV RNA：(1) 如HCV RNA下降幅度<2個對數(shù)級，則考慮停藥；(2) 如HCV RNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；(3) 如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。 2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα 3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。 3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。 (二)HCV RNA基因為非1型，或(和)HCV RNA定量<2×106拷貝/ml者，可采用以下治療方案之一： 1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800mg/d，治療24周。 2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα 3MU每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800～1000mg/d，治療24～48周。 3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。 注：(1) 國外文獻報道，PEG-IFNα-2b (1.0～1.5μg/kg)與PEG-IFNα-2a (180μg)每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林口服48周，兩法治療丙型肝炎的SVR率相似，前者在我國也即將被批準(zhǔn)上市；(2) 在采用普通IFNα治療時，有人采用所謂"誘導(dǎo)療法"，即每天肌肉注射IFNα 3MU～5MU，連續(xù)15～30d，然后改為每周3次。國外研究表明，患者對這一方案的耐受性降低，且能否提高療效尚不肯定；(3) 利巴韋林用量參考：體重>85kg者，1200mg/d；65～85kg者1000mg/d；<65kg者，800mg>10.6mg/kg體重。 (三)對于治療后復(fù)發(fā)或無應(yīng)答患者的治療 對于初次單用IFNα治療后復(fù)發(fā)的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα聯(lián)合利巴韋林再次治療，可獲得較高SVR率(47％，60％)；對于初次單用IFNα無應(yīng)答的患者，采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低(分別為12％～15％和34％～40％)。對于初次應(yīng)用普通IFNα和利巴韋林聯(lián)合療法無應(yīng)答或復(fù)發(fā)的患者，可試用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合療法?？共《局委煹牟涣挤磻?yīng)及處理方法 (一)IFNα的主要不良反應(yīng) 為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。 1．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀逐漸減輕或消失。 2．骨髓抑制：一過性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細胞和血小板減少。如中性粒細胞絕對數(shù)≤0.75×109/L，血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如粒細胞絕對數(shù)≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對于中性粒細胞明顯降低者，可用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)治療。 3．精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFNα治療過程中常見的不良反應(yīng)，癥狀可從煩躁不安到嚴(yán)重的抑郁癥。因此，使用IFNα前應(yīng)評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣挤磻?yīng)。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用IFNα。 4．IFNα可誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。 5．其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時，應(yīng)停止治療。 (二)利巴韋林的主要不良反應(yīng) 利巴韋林的主要不良反應(yīng)為溶血和致畸作用。 1．及時發(fā)現(xiàn)溶血性貧血：須定期做血液學(xué)檢測，包括血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。在腎功能不全者可引起嚴(yán)重溶血，應(yīng)禁用利巴韋林。當(dāng)Hb降至≤100g/L時應(yīng)減量；Hb≤80g/L時應(yīng)停藥。 2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施。 3．其他不良反應(yīng)：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等。丙型肝炎患者的監(jiān)測和隨訪 (一)對接受抗病毒治療患者的隨訪監(jiān)測 1．治療前監(jiān)測項目：治療前應(yīng)檢測肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)。開始治療后的第一個月應(yīng)每周檢查1次血常規(guī)，以后每個月檢查1次直至6個月，然后每3個月檢查1次。 2．生化學(xué)檢測：治療期間每個月檢查ALT，治療結(jié)束后6個月內(nèi)每兩個月檢測1次。即使患者HCV未能清除，也應(yīng)定期復(fù)查ALT。 3．病毒學(xué)檢查：治療3個月時測定HCV RNA；在治療結(jié)束時及結(jié)束后6個月也應(yīng)檢測HCV RNA。 4．不良反應(yīng)的監(jiān)測：所有患者要在治療過程中每6個月、治療結(jié)束后每3～6個月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應(yīng)作心電圖檢查和心功能判斷。應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，尤其是對表現(xiàn)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)給予停藥并密切防護。 (二)對于無治療指征或存在禁忌證及不愿接受抗病毒治療的患者的隨訪 1．肝臟活檢：顯示無或僅為輕微損害者，肝病進展的可能性小，但仍應(yīng)每24周進行一次體檢并檢測ALT。必要時可再刪干活檢檢查； 2．生化學(xué)檢查：對ALT持續(xù)正常且未進行肝活檢者，每24周進行1次體檢并檢測ALT。 3．肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應(yīng)每3～6個月檢測甲胎蛋白(AFP)和腹部B超(必要時CF或MRI)，以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對于HCC高危患者(>50歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，更應(yīng)加強隨訪。另外，對肝硬化患者還應(yīng)每1～2年行上消化道內(nèi)鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張。提高丙型肝炎患者對治療的依從性 患者的依從性是影響療效的一個重要因素。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前向患者詳細解釋本病的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、現(xiàn)有抗病毒治療的療程、療效及所需的費用等。還應(yīng)向患者詳細介紹藥物的不良反應(yīng)及其預(yù)防和減輕的方法，以及定期來醫(yī)院檢查的重要性，并多給患者關(guān)心、安慰和鼓勵，以取得患者的積極配合，從而提高療效。（必須指出，臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī)療資源，采取最合理的診療措施。因此，任何臨床診療指南都不應(yīng)看作為一成不變的金科玉律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點、新的診斷技術(shù)和新的防治方法會不斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進行修改和更新。）(中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會)相關(guān)閱讀：復(fù)旦女博士于娟：為啥是我得癌癥？(一）方清醫(yī)生與接受抗病毒治療的小女孩淘淘的對話交流 方清醫(yī)生致乙肝病友的請戰(zhàn)書（病友必讀）：建立穩(wěn)定的醫(yī)患合... 方清醫(yī)生關(guān)于乙肝抗病毒治療問題的若干理解和建議 方清醫(yī)生解讀乙肝病友固定醫(yī)生長期隨訪的重要性與可行性（一... 乙肝病友簡單測試（適用網(wǎng)站咨詢乙肝新病友） 方清醫(yī)生解讀：“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是否是乙肝患者的... 方清醫(yī)生解讀當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下慢乙肝防控失敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 方清醫(yī)生解讀方清醫(yī)生健康加油站目前宗旨和需求 方清醫(yī)生解讀醫(yī)患互信不是一句空話而是一個需要彼此均要努力... 方清醫(yī)生解讀慢性乙肝病友定期復(fù)查并不等于定期隨訪管理 慢性乙肝病友必須了解的看病與咨詢基本常識 乙肝疫苗的接種方法、注意事項和預(yù)期效果 慢性HBV感染者臨床診斷的10個亞類及判斷標(biāo)準(zhǔn) 乙肝病人須知：慢性乙肝感染的自然史 乙肝固定醫(yī)生定期隨訪的意義一：了解乙肝感染個體的自然史，... 乙肝固定醫(yī)生定期隨訪的意義二：對不同年齡階段的病人開展不... 指南返回返回學(xué)習(xí)指南http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/fangqing123_670936915.html返回咨詢指南http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/Fangqing123_679579684.htm2012年03月21日6236
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 在丙肝病毒感染的孕婦中，一半以上的人血清HCV RNA陽性。目前認為孕婦HCV RNA水平高低與母嬰傳播有關(guān)。HCV RNA陽性孕婦的母嬰傳播率為4.3%。在產(chǎn)后有肝炎發(fā)作時進行母乳喂養(yǎng)有可能增加丙肝病毒傳播給嬰兒的危險。 關(guān)于母嬰傳播丙型肝炎嬰兒的預(yù)后問題，研究表明，3/4母嬰傳播丙型肝炎的兒童在2歲前清除了HCV RNA。若持續(xù)陽性則通常被認為可進展到慢性丙型肝炎。是否兒童比成人更容易清除慢性丙肝病毒，以及是否兒童期輸血相關(guān)的慢性肝炎和母嬰傳播的慢性丙型肝炎有不同的病程目前尚無定論。2011年12月18日2202
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閆蘭菊副主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 肝病科 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和傳染病與寄生蟲病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，并參照國內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國丙型肝炎防治指南。必須指出，臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī)療資源，采取最合理的診療措施。因此，不應(yīng)將本指南看作為一成不變的金科玉律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點、新的診斷技術(shù)和新的防治方法會不斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進行修改和更新。 一、丙型肝炎的病原學(xué) （一）HCV特點 HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型 (如1a、2b、3c等)?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時期，在感染者體內(nèi)形成以一個優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種（quasispecies）。 （二）HCV基因組結(jié)構(gòu)特點 HCV基因組含有一個開放讀碼框（ORF），編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（NS）蛋白。NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。 （三）HCV滅活方法 HCV對一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。 二、丙型肝炎的流行病學(xué) （一）世界丙型肝炎流行狀況 丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3%，估計約1.7億人感染HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。 （二）我國丙型肝炎流行狀況 全國血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無明顯差異。HCV 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型。 （三）丙型肝炎傳播途徑 1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：(1)經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩除HCV RNA陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮膚和黏膜傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、文身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。 2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人類免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險性更高。 3. 母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%。 HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。 三、丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50%～70%患者抗-HCV陽性，3個月后約90%患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。 感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50%～85%。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2%～4%；中年因輸血感染者為20%～30%；一般人群為10%～15%。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可促進疾病的進展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進疾病進展。 HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1%～3%，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1%～7%。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化最為主要。有報道，一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%，如出現(xiàn)失代償，10年的生存率僅為25%。干擾素(IFN)α治療后完全應(yīng)答者(包括完全應(yīng)答后復(fù)發(fā)者)的HCC發(fā)生率較低，但無應(yīng)答者的HCC發(fā)生率較高。 四、HCV傳播的預(yù)防 （一）丙型肝炎疫苗預(yù)防 目前尚無有效疫苗可預(yù)防丙型肝炎。 （二）嚴(yán)格篩選獻血員 嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗-HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)嚴(yán)格篩選獻血員。應(yīng)發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。 （三）經(jīng)皮膚和黏膜途徑傳播的預(yù)防 推行安全注射。對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時應(yīng)戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和文身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。 （四）性傳播的預(yù)防 對有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應(yīng)進行正確的性教育。 （五）母嬰傳播的預(yù)防 對HCV RNA陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。 五、丙型肝炎的臨床診斷 （一）急性丙型肝炎的診斷 1．流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。 2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。 3．實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。 有上述1+2+3或2+3者可診斷。 （二）慢性丙型肝炎的診斷 1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。 2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV、HIV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。 3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征（sj謌ren syndrome）、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。 4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。 5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。 6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。 六、丙型肝炎的實驗室診斷 （一）血清生化學(xué)檢測 ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平變化可反映肝細胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。 慢性丙型肝炎患者中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎患者病情進展的監(jiān)測指標(biāo)，但迄今尚無一個或一組血清學(xué)標(biāo)志可對肝纖維化進行準(zhǔn)確分期。 （二）抗-HCV檢測 抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標(biāo)。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗證。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。 （三）HCV RNA檢測 在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個體之間存在很大差異，變化范圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCV RNA水平相對穩(wěn)定。 1. HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCV RNA定性試驗確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查。 2. HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、實時熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法應(yīng)用較為廣泛。國內(nèi)的實時熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的正式批準(zhǔn)。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進行換算時，應(yīng)采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國國立遺傳學(xué)研究所的SuperQuant拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml＝0.854×拷貝數(shù)/ml+0.538。 HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進展并無絕對相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標(biāo)。在HCV RNA檢測中，應(yīng)注意可能存在假陽性和假陰性結(jié)果。 （四）HCV基因分型 HCV RNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應(yīng)用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。 七、丙型肝炎的病理學(xué)診斷 病理組織學(xué)檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效以及預(yù)后判斷等方面至關(guān)重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學(xué)特征，如：（1）單核細胞增多癥樣病變，即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；（2）肝細胞大泡性脂肪變性；（3）膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細胞損毀，小葉間膽管數(shù)量減少，類似于自身免疫性肝炎；（4)常見界面性炎癥。 慢性丙型肝炎肝組織中常可觀察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、小葉內(nèi)庫普弗細胞或淋巴細胞聚集，這些較為特征性的組織學(xué)表現(xiàn)，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值。 肝組織炎癥程度的分級、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于科研或評估治療藥物的療效，可根據(jù)不同需求，選用國內(nèi)外各種半定量計分方法。 八、抗病毒治療目的和藥物 （一）抗病毒治療的目的 抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。 （二）抗病毒治療的有效藥物 IFNα是抗-HCV的有效藥物，包括普通IFNα、復(fù)合IFN和聚乙二醇（PEG）化干擾素α（PEG-IFNα）。后者是在IFNα分子上交聯(lián)無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFNα注射后的吸收和體內(nèi)清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復(fù)合IFN 9μg相當(dāng)于普通IFNα 3MU。PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFNα或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFNα。國外最新臨床試驗結(jié)果顯示，PEG-IFNα-2a (180μg) 或PEG-IFNα-2b (1.5μg/kg) 每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率可達54%～56%；普通IFNα（3MU）肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44%～47%；單用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治療48周的SVR率分別僅為25%～39%和12%～19%。我國的臨床試驗結(jié)果表明，PEG-IFNα-2a (180μg) 24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5%，其中基因1型患者為35.4%，非1型患者為66.7%。因此，如無利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。 九、抗病毒治療的適應(yīng)證 只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。 （一）一般丙型肝炎患者的治療 1. 急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應(yīng)開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時服用利巴韋林800～1000mg/d。 2. 慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）者，易進展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。(2)ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個月應(yīng)檢測肝功能。(3)ALT水平并不是預(yù)測患者對IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往曾報道，用普通IFNα治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFNα治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽性，也可進行治療，但尚需積累更多病例作進一步研究。 3. 丙型肝炎肝硬化：(1)代償期肝硬化（Child-Pugh A級）患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝功能衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。(2)失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。 4. 肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNα治療對此類患者有一定效果，但有促進對移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進行抗病毒治療。 （二）特殊丙型肝炎患者的治療 1. 兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFNα單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對藥物的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。 2. 酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。 3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對于HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者，先給予抗-HCV治療；對于兩種病毒均呈活動性復(fù)制者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBV DNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗-HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗-HCV治療主要取決于患者的CD4+細胞計數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，需同時給予抗-HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗-HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴(yán)重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴細胞<2×108/L），應(yīng)首先給予抗-HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗-HCV治療。 4. 慢性腎功能衰竭：對于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無肝硬化的患者（特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者），可單用IFNα治療（應(yīng)注意在透析后給藥）。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。 十、抗病毒治療的禁忌證見表1。表1 抗丙型肝炎病毒治療藥物的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證干擾素α 妊娠甲狀腺疾病精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥）視網(wǎng)膜病未能控制的癲癇銀屑病未戒斷的酗酒/吸毒者既往抑郁癥史未經(jīng)控制的自身免疫性疾病未控制的糖尿病失代償期肝硬化未控制的高血壓有癥狀的心臟病治療前粒細胞<1.0×109/L治療前血小板<50×109/L器官移植者急性期(肝移植除外)利巴韋林 妊娠未控制的高血壓嚴(yán)重心臟病未控制的冠心病腎功能不全血紅蛋白<100g/L血紅蛋白病血紅蛋白<80g/L十一、抗病毒治療應(yīng)答的類型及影響因素 （一）抗病毒治療應(yīng)答的類型 依據(jù)所觀察的指標(biāo)不同，可分為生化學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答及組織學(xué)應(yīng)答。 1．生化學(xué)應(yīng)答：ALT和AST恢復(fù)正常。 2．病毒學(xué)應(yīng)答：(1)早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）：指治療12周時血清HCV RNA定性檢測陰性（或定量檢測小于最低檢測限），或定量檢測降低2個對數(shù)級(Log)以上。有早期EVR者易獲得SVR，無EVR者不易獲得SVR，因此EVR可作為預(yù)測SVR的指標(biāo)。(2)治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）：即治療結(jié)束時定性檢測HCV RNA為陰性（或定量檢測小于最低檢測限）。(3) SVR：即治療結(jié)束至少隨訪24周時，定性檢測HCV RNA陰性（或定量檢測小于最低檢測限）。(4)無應(yīng)答（NR）：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。(5)復(fù)發(fā)（relapse）：指治療結(jié)束時定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)，但停藥后HCV RNA又變?yōu)殛栃浴?6)治療中反彈（breakthrough）：治療期間曾有HCV RNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCV RNA載量上升或陽轉(zhuǎn)。 3. 組織學(xué)應(yīng)答：是指肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國內(nèi)外通用的肝組織分級（炎癥壞死程度）、分期（纖維化程度）或半定量計分系統(tǒng)來評價。 （二）抗病毒治療應(yīng)答的影響因素 慢性丙型肝炎抗病毒療效應(yīng)答受多種因素的影響。下列因素有利于取得SVR：(1)HCV基因型2、3型；(2)病毒水平<2×106拷貝／ml；(3)年齡<40歲；(4)女性；(5)感染HCV時間短；(6)肝臟纖維化程度輕；(7)對治療的依從性好；(8)無明顯肥胖者；(9)無合并HBV及HIV感染者；(10)治療方法：以PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳。 十二、慢性丙型肝炎治療方案 治療前應(yīng)進行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。 （一）HCV RNA基因為1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷貝/ml者，可選用下列方案之一： 1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時檢測HCV RNA：(1)如HCV RNA下降幅度<2個對數(shù)級，則考慮停藥；(2)如HCV RNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；(3)如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCV RNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。 2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα 3～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。 3. 不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。 （二）HCV RNA基因為非1型，或(和)HCV RNA定量<2×106拷貝/ml者，可采用以下治療方案之一： 1. PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800mg/d，治療24周。 2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα 3MU每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800～1000mg/d，治療24～48周。 3. 不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。 注: (1)國外文獻報道，PEG-IFNα-2b（1.0～1.5μg/kg）與PEG-IFNα-2a（180μg）每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林口服48周，兩種方法治療丙型肝炎的SVR率相似，前者在我國也即將被批準(zhǔn)上市；(2)在采用普通IFNα治療時，有人采用所謂“誘導(dǎo)療法”，即每天肌肉注射IFNα 3～5MU，連續(xù)15～30d，然后改為每周3次。國外研究表明，患者對這一方案的耐受性降低，且能否提高療效尚不肯定；(3)利巴韋林用量參考：體重>85kg者，1200mg/d；65～85kg者1000mg/d；<65kg者，800mg/d。有文獻報道，利巴韋林的有效劑量為>10.6mg/kg體重。 （三）對于治療后復(fù)發(fā)或無應(yīng)答患者的治療 對于初次單用IFNα治療后復(fù)發(fā)的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα聯(lián)合利巴韋林再次治療，可獲得較高SVR率(47%，60%)；對于初次單用IFNα無應(yīng)答的患者，采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低（分別為12%～15%和34%～40%）。對于初次應(yīng)用普通IFNα和利巴韋林聯(lián)合療法無應(yīng)答或復(fù)發(fā)的患者，可試用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合療法。 十三、抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法 （一）IFNα的主要不良反應(yīng) 為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。 1．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀逐漸減輕或消失。 2．骨髓抑制：一過性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細胞和血小板減少。如中性粒細胞絕對數(shù)≤0.75×109/L，血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對數(shù)≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對于中性粒細胞明顯降低者，可用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）治療。 3．精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFNα治療過程中常見的不良反應(yīng)，癥狀可從煩躁不安到嚴(yán)重的抑郁癥。因此，使用IFNα前應(yīng)評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣挤磻?yīng)。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用IFNα。 4．IFNα可誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退或亢進）、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。 5．其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎功能衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時，應(yīng)停止治療。 （二）利巴韋林的主要不良反應(yīng) 利巴韋林的主要不良反應(yīng)為溶血和致畸作用。 1．及時發(fā)現(xiàn)溶血性貧血：需定期做血液學(xué)檢測，包括血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。在腎功能不全者可引起嚴(yán)重溶血，應(yīng)禁用利巴韋林。當(dāng)Hb降至≤100g/L時應(yīng)減量；Hb≤80g/L時應(yīng)停藥。 2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施。 3．其他不良反應(yīng)：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等。 十四、丙型肝炎患者的監(jiān)測和隨訪 （一）對接受抗病毒治療患者的隨訪監(jiān)測 1. 治療前監(jiān)測項目：治療前應(yīng)檢測肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)。開始治療后的第1個月應(yīng)每周檢查1次血常規(guī)，以后每個月檢查1次直至6個月，然后每3個月檢查1次。 2. 生化學(xué)檢測：治療期間每個月檢查ALT，治療結(jié)束后6個月內(nèi)每2個月檢測1次。即使患者HCV未能清除，也應(yīng)定期復(fù)查ALT。 3. 病毒學(xué)檢查：治療3個月時測定HCV RNA；在治療結(jié)束時及結(jié)束后6個月也應(yīng)檢測HCV RNA。 4. 不良反應(yīng)的監(jiān)測：所有患者在治療過程中每6個月、治療結(jié)束后每3～6個月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應(yīng)做心電圖檢查和心功能判斷。應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，尤其是對表現(xiàn)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)停藥并密切防護。 （二）對于無治療指征或存在禁忌證及不愿接受抗病毒治療患者的隨訪 1．肝臟活檢：顯示無或僅為輕微損害者，肝病進展的可能性小，但仍應(yīng)每24周進行1次體檢并檢測ALT。必要時可再做肝活檢。 2．生化學(xué)檢查：對ALT持續(xù)正常且未進行肝活檢者，每24周進行1次體檢并檢測ALT。 3．肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應(yīng)每3～6個月檢測甲胎蛋白（AFP）和腹部B超（必要時CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對于HCC高危患者（＞50歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），更應(yīng)加強隨訪。另外，對肝硬化患者還應(yīng)每1～2年行上消化道內(nèi)鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張。 十五、提高丙型肝炎患者對治療的依從性 患者的依從性是影響療效的一個重要因素。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前向患者詳細解釋本病的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、現(xiàn)有抗病毒治療的療程、療效及所需的費用等。還應(yīng)向患者詳細介紹藥物的不良反應(yīng)及其預(yù)防和減輕的方法，以及定期來醫(yī)院檢查的重要性，并多給患者關(guān)心、安慰和鼓勵，以取得患者的積極配合，從而提高療效。2011年12月17日5367
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段鐘平主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病中心四科 以往我們提到，丙型感染有四個特點（四多）：癥狀不明顯或不典型的多；轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度異常的多；感染后發(fā)展成慢性的多；發(fā)生肝硬化及肝癌的多。其實，丙肝還有一個臨床特點，就是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療效果好，最新資料顯示：至少一半以上的丙肝可以達到臨床治愈。所以，早期發(fā)現(xiàn)丙肝顯得尤其重要。實際上，早期發(fā)現(xiàn)丙肝即容易也困難。容易的是，丙肝診斷十分簡單，到醫(yī)院抽點血一化驗便知，困難的是丙肝感染，尤其早期階段幾乎沒有什么異常表現(xiàn)，大多數(shù)人根本想不到要查丙肝。據(jù)最近的一篇報道，德國估計有90%以上感染丙肝的人尚未診斷，而同樣處于歐洲的波蘭，這個數(shù)字甚至接近98%。我們國家沒有這方面的具體數(shù)字，但有一組數(shù)據(jù)可以看到，隨著公眾對丙肝了解的增加，全國發(fā)現(xiàn)并報告的病例數(shù)確實逐年增多：2003年我國報告丙肝新發(fā)病例21 100多例，2004年37 700多例，2005年增加到52 000多例，2006年已經(jīng)超過7萬例。以上說明我們周圍的丙肝感染者并不少見，只是多數(shù)沒有發(fā)現(xiàn)而已。那么，如何才能早期發(fā)現(xiàn)丙肝哪？歸納起來有以下四個方面。第一，就是要提高公眾對丙肝防范的意識。專家指出，增強公眾對丙肝的防治意識將會對丙肝防治工作產(chǎn)生積極影響。法國就是一個證明，由于政府倡導(dǎo)的各項運動，法國國民的肝炎意識已明顯增強。目前，有56%感染者已經(jīng)知道自己感染了肝炎病毒，而1994年這一比例僅為24%。我們需要知道，丙肝是一種常見病、多發(fā)病，我們生活周圍時刻會碰到丙肝的患者，單靠個人講究衛(wèi)生習(xí)慣是不夠的，例如我們不可能保證一生中不注射、不手術(shù)、不輸液輸血。丙肝是有其特殊傳播途徑及傳播規(guī)律的，有些情況特別要注意，例如努力避免接受消毒不嚴(yán)的修腳、補牙、紋身手術(shù)，而有的情況則并無大礙，例如一起吃飯、就餐、旅游等等。丙肝診斷是容易的，早期診斷治療效果多數(shù)很好，而晚期則后果嚴(yán)重。及時發(fā)現(xiàn)丙肝并采取一些措施，不僅會保護我們自己，還有助于保護家人及社會上其他的人。丙肝的宣傳不僅需要政府的主導(dǎo)，更需要新聞媒體、學(xué)術(shù)組織、醫(yī)務(wù)人員等的努力，更要得到我們廣大群眾的參與。第二，高危人群一定要及時化驗檢查。這些高危人群包括輸過血及血液制品的人，靜脈毒癮者，家庭成員中有丙肝而且還與其密切接觸的人，丙肝陽性的媽媽所生所養(yǎng)的嬰幼兒，同性戀及不潔性行為者，接受臟器移植者，長期血液透析者，有在消毒不嚴(yán)的場所進行過牙科手術(shù)、肌肉或經(jīng)脈注射、針灸、修腳、紋身、耳朵打孔美容等的人，以及艾滋病病毒陽性者。我們可以對照一下，看看自己或家人是否屬于上面的情況，如果是，一定要到醫(yī)院進行丙肝化驗檢查。第三，出現(xiàn)原因不明且持續(xù)的乏力、胃口下降、惡心、面色發(fā)暗、右上腹不適、轉(zhuǎn)氨酶異常、肝脾腫大、白細胞及血小板減少，要注意檢查丙肝。雖然早期丙肝常沒有典型癥狀，但一部分患者還是會出現(xiàn)異常表現(xiàn)的，尤其病情活動的時候。值得注意的是，由于我國乙肝、酒精性肝病等相當(dāng)常見，所以許多人一旦有癥狀或肝功異常，首先想到是乙肝或飲酒引起，而忽視了丙肝的因素。恰恰乙肝陽性的人也是丙肝的高危人群，兩者有類似的傳播途徑。第四，就是完善丙肝的檢測方法。丙型肝炎的主要檢查方法包括：血清生化學(xué)檢測、丙肝抗體檢測、丙肝病毒RNA檢測、超聲及肝臟病理學(xué)檢查。丙肝抗體檢測是用于診斷丙肝的最重要手段，適用于高危人群的篩查，也可以用于丙肝感染者的初次篩查。如果檢測結(jié)果是丙肝抗體陽性而丙肝病毒RNA陰性，說明曾經(jīng)感染過丙肝，機體已經(jīng)清除了病毒或者病毒滴度低，不需要特殊抗病毒治療，只要定期隨訪觀察即可。如果丙肝抗體和丙肝病毒RNA檢測均為陽性，則可明確是丙肝患者，需要積極進行治療。B超檢查有助于排除肝膽胰腺等其他疾病。個別患者為了明確肝臟病變程度，才需要進行肝臟病理檢查。丙肝危害如此之大，但很多群眾甚至患者卻對此一無所知。這是因為丙肝的表現(xiàn)癥狀不明顯，入職、入學(xué)及日常身體體檢又極少包含這項檢查，而且沒有相關(guān)的疫苗接種。目前，只有通過檢查做到早發(fā)現(xiàn)早治療，才能讓丙肝處于可控范范。作者簡介：段鐘平，男，48歲，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師、副院長，我國知名的疑難及重癥肝病診療專家。通訊地址：北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條8號，郵編 100069，電子信箱：duan2517@163.com，個人網(wǎng)址：liverduan.haodf.com2011年10月13日11544
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段鐘平主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病中心四科 隨著乙肝疫苗在小兒的普遍使用及治療技術(shù)的發(fā)展，我國乙肝感染者近年在逐步減少。但與此同時，丙型肝炎（丙肝）的問題則顯露出來并日益受到重視，一個個丙型肝炎病毒感染者不時被發(fā)現(xiàn)。那么哪些人是丙肝的高危人群哪？要想回答這個問題，還要從丙肝的傳播途徑說起，丙肝主要的傳播途徑包括以下四個方面。1、血液傳播。顧名思義就是通過輸血和血液制品發(fā)生的傳播。早在1993年之前，我們國家和世界其他許多國家一樣，還沒有辦法對血液進行丙型肝炎病毒的篩查，許多后來明確是丙型的患者在當(dāng)時被診斷為“非甲非乙肝炎”，這是因為當(dāng)時科技水平不高造成的。我國從1993年起對獻血員篩查丙肝抗體（抗-HCV）后，該途徑得到了明顯控制，但因為試劑不是太完善，篩查指標(biāo)不多，加上有的地方篩查普及不夠，還有部分人輸血感染了丙肝，這種情況到1995年得到明顯改善。所以，我國絕大多數(shù)因為輸血感染的丙肝，都發(fā)生在1996年之前哪個時期。由于抗-HCV存在窗口期（從病毒感染到能夠查出抗體的一段時間）、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，至今也無法完全篩出HCV陽性者。因此，大量輸血和血液制品仍有可能感染丙肝。2、經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式之一，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮膚傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)。另外，共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。3、性傳播。與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染艾滋病毒（HIV）者感染HCV的危險性更高。 4、母嬰傳播：丙肝陽性的母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2％，若母親在分娩時丙肝核酸（HCVRNA）陽性，則傳播的危險性可高達4％～7％。合并HIV感染時，傳播的危險性增至20％。HCV病毒高復(fù)制可能增加傳播的危險性。 5、其他途徑。部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。一旦了解丙肝的傳播途徑，我們基本能夠判斷哪些人是丙肝的高危人群了，他們主要包括以下八類人群:（1）輸過血及血液制品的人：特別是1996年之前有過輸血史者更是高危人群。在那個時期反復(fù)獻血或有單采血漿的歷史（把血漿采走而把紅血球再輸回體內(nèi)）者因為污染機會較多也比較危險。其他人群如因血液病多次使用血制品的人。（2）靜脈毒癮者：常會因為共用不潔注射器而造成丙型肝炎病毒感染，這在一些地區(qū)和特定人群中有很高的風(fēng)險。（3）與丙型肝炎患者有密切接觸者：如家庭成員中夫妻、子女、父母之一有丙肝，其他密切接觸的人存在丙型肝炎病毒感染的可能。但與乙肝一樣，一般同事間的接觸，使用公用電話、衛(wèi)生間，乘坐公共交通工具，共用餐具和水杯等，并不算密切接觸，不會傳播丙肝。（4）媽媽是丙肝的嬰幼兒：可能在宮內(nèi)感染及分娩時傳播，也可能在產(chǎn)后通過哺乳及其他密切接觸等傳給孩子。 （5）與丙肝感染者有過性行為的人：如丙肝感染者的同性戀及異性戀人，妓女、嫖客、同性戀等性混亂者均存在傳播、感染丙型肝炎的可能。通過這一途徑感染的人數(shù)近年有明顯上升趨勢，值得重視。（6）接受臟器移植者：可因為器官移植的供體、骨髓中有丙肝病毒感染，或術(shù)中大量輸血而造成感染。（7）血液透析者：反復(fù)接觸血液會增加感染的風(fēng)險。（8）其他人群：有過在消毒不嚴(yán)的場所進行過牙科手術(shù)、肌肉或經(jīng)脈注射、針灸、耳朵打孔、紋身美容、修腳等的人，有過意外刺傷的醫(yī)護人員。所以，如果您或您的家人、朋友屬于以上高危人群，一定要注意丙肝的問題。診斷丙肝并不困難，化驗一下就可以了。 作者簡介：段鐘平，男，48歲，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師、副院長，我國知名的疑難及重癥肝病診療專家。通訊地址：北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條8號，郵編 100069，電子信箱：duan2517@163.com,個人網(wǎng)址：liverduan.haodf.com2011年10月13日6498
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陳琳主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 感染內(nèi)科 目前已知的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎中乙型肝炎早已為大家熟知了，這五型肝炎中表現(xiàn)為慢性肝炎的是乙肝和丙肝，對于丙型肝炎人們似乎了解得就不是太多了,丙型肝炎病毒慢性感染可導(dǎo)致肝硬化和肝癌，對患者的健康和危害極大，已成為我國嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題.經(jīng)常有患者詢問丙肝是否能治愈，只要早發(fā)現(xiàn)早治療丙肝是完全可以治愈的！丙肝的特點極具危險性的隱匿的傳染丙肝在感染后極易慢性化，約50%-85%的急性丙肝患者轉(zhuǎn)為慢性感染，其中大多數(shù)人發(fā)展為慢性肝炎。由于丙肝的隱匿性較強，初始癥狀不明顯，往往容易被忽略，但疾病卻在悄悄進展，感染二三十年后大約有20％～30％的患者發(fā)展成肝硬化，少數(shù)發(fā)展為肝癌。因此丙肝一直被人們稱為“無聲的殺手”。同時，由于不易被發(fā)現(xiàn)，因而在社會上形成了一個龐大的、未被診斷的慢性丙肝人群，也形成了一個極具危險性的隱匿的傳染源。就此而言，丙型肝炎較乙型肝炎更具危害性。下列經(jīng)歷就應(yīng)該到醫(yī)院檢查以確定是否感染丙型肝炎主要通過血液傳播。如果有下列經(jīng)歷就應(yīng)該到醫(yī)院檢查以確定是否感染了丙型肝炎：1、有輸血的經(jīng)歷 2、用過未經(jīng)嚴(yán)格消毒的注射器或醫(yī)療器械 3、與別人共用注射針頭 4、做過針灸治療 5、做過胃鏡腸鏡 6、與別人共用理發(fā)用具、剃刀 7、曾做過紋身、穿耳環(huán) 8、有多名性伴侶 9家庭中有丙肝病人。病情發(fā)展演變?nèi)梭w被丙肝病毒傳染后，80%將發(fā)展成慢性肝炎。表現(xiàn)為長期的精神不振、食欲不好、工作能力下降、肝功能異常，同時具有傳染性，可以傳染給家人、朋友、子女?；剂寺员透窝灼渲?0%可能發(fā)展成肝硬化，少數(shù)甚至演變?yōu)楦伟┍位颊叩闹斡腋沃两裆袩o法根治，丙肝則不同。如果能早發(fā)現(xiàn)，早進行抗病毒治療，40%以上 的患者可以徹底治愈。α干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，是治療丙肝的最佳標(biāo)準(zhǔn)方案。近年新出現(xiàn)的聚乙二醇干擾素較以前的普通干擾素療效有顯著提高，聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林可使60%以上的丙肝患者治愈。慢性丙型肝炎比較容易治療，治療一個月78%的病人病毒含量轉(zhuǎn)陰，三個月后100%的病人轉(zhuǎn)陰，經(jīng)過一年規(guī)范的抗病毒治療，98%以上的病人都可以完全治愈，摘掉了丙肝的帽子。因此得了丙型肝炎應(yīng)該馬上到正規(guī)醫(yī)院?？苼磉M行抗病毒治療。 丙肝是可以治愈的，關(guān)鍵是要早發(fā)現(xiàn)早治療。2011年09月02日6405
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