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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)：國際肝病 1周前 編者按：隨著泛基因型DAA丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）在國內(nèi)上市并進入國家基本藥物目錄（編者注：最新公布的消息已進入 2019 國家醫(yī)保目錄），我國丙肝治療開始與國際接軌，我們離“消除丙肝”的距離也將進一步縮短。在剛剛落下帷幕的2019年AASLD大會上，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院謝青教授和中南大學湘雅醫(yī)院黃燕教授在《國際肝病》邀請下，交流探討了丙肝篩查診斷和DAA治療過程中的策略優(yōu)化，分享了相關(guān)臨床試驗的數(shù)據(jù)和真實世界診療的經(jīng)驗。 泛基因型DAA選擇和HCV診治簡化 國際肝病》：在各類DAA臨床試驗報道中，不同方案對所覆蓋的不同基因型HCV療效有所差異。一些DAA方案的選擇需要考慮患者基因型和耐藥檢測。在臨床實踐中，我們可以如何選擇DAA方案，以達到簡化HCV基因檢測的目的？ 黃燕教授：自從泛基因型DAA問世以后，丙肝患者的治療確實是比以前簡化了很多，因為泛基因型DAA方案對HCV基因分型檢測的要求沒有那么高。比如丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）對基因1-6型、混合型、無法確定基因型的治愈率都能達到95%以上，可以不要求患者進行基因檢測，從而進一步簡化丙肝的診治流程。 雖然目前國內(nèi)上市的泛基因型DAA方案對各基因型HCV感染的治愈率整體很高，但其中基因3型（尤其是GT3b型）的治愈率略低。在臨床實踐中，我們也要綜合考慮患者的感染途徑、地域等因素。比如通過注射吸毒等方式或來自高流行地區(qū)的，感染基因3型HCV的可能性比較大。如果有完善的基因型檢測結(jié)果，有助于指導治療策略的調(diào)整。當然，對于一些基因檢測不可及的地區(qū)，選擇泛基因型DAA是最佳策略。 《國際肝病》：在國內(nèi)外指南推薦的泛基因型DAA中，不同的方案需要根據(jù)治療前肝纖維化/肝硬化評估結(jié)果而調(diào)整療程；美國FDA安全性警告中也指出，含蛋白酶抑制劑（PI）方案可能導致嚴重肝損傷。考慮到肝纖維化/肝硬化評估和肝功能監(jiān)測等條件限制，我們應(yīng)該如何通過優(yōu)化DAA方案而實現(xiàn)簡化治療？ 謝青教授：WHO已經(jīng)提出了到2030年消除病毒性肝炎的目標。隨著丙肝治療進入DAA時代，將會給患者帶來極大的獲益。尤其是泛基因型DAA方案的SVR12率幾乎可以達到95%以上，安全性和耐受性更好。實際上HCV感染后如果不進行積極治療，將會從慢性丙型肝炎發(fā)展至肝纖維化、肝硬化乃至肝癌。在DAA治療前，我們需要對患者的肝纖維化/肝硬化和肝功能狀態(tài)進行評估。因為在治療方案選擇時，需要考慮對其肝臟疾病的影響。 目前國內(nèi)已經(jīng)有丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）和格卡瑞韋/哌侖他韋兩種泛基因型DAA方案上市。前者無需考慮有無肝硬化或肝纖維化程度，療程均為12周，而后者需要考慮肝硬化狀態(tài)來調(diào)整療程。除了選擇泛基因型DAA之外，為了進一步簡化肝功能監(jiān)測，不含PI的DAA案有一定優(yōu)勢，因為含PI方案可能對Child-Pugh B和C級肝硬化患者的應(yīng)用有所限制。 臨床上有關(guān)肝硬化/肝纖維化及肝功能儲備的評估方法，除了以往的穿刺活檢和基于血清學及癥狀的Child-Pugh分級以外，我們還可以用一些無創(chuàng)的評估方法，包括FIB-4和APRI指數(shù)的計算，瞬時彈性硬度（FibroScan）檢查等。這些無創(chuàng)評估在中國的使用已經(jīng)非常普遍，患者的接受度也非常好，對臨床治療的選擇也有幫助。在現(xiàn)有的DAA方案選擇中，丙通沙?（索磷布韋/維帕他韋）是唯一無需考慮肝硬化/肝纖維化狀態(tài)，任何肝功能狀態(tài)均可應(yīng)用的DAA方案，是簡化HCV治療的優(yōu)化選擇之一。 泛基因型DAA的臨床試驗和真實世界數(shù)據(jù) 《國際肝病》：丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）等泛基因型DAA的問世，帶來了更多的丙肝臨床治愈希望。相較于臨床試驗數(shù)據(jù)，我們從真實世界中了解到的泛基因型DAA對各型HCV的治愈效果表現(xiàn)如何呢？ 黃燕教授：泛基因型DAA的問世確實給丙肝患者帶來了很大的福音。從目前我國上市的兩個泛基因型DAA方案相關(guān)臨床試驗數(shù)據(jù)來看，其SVR都在95%以上。丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）在中國上市相對早一點，并且已經(jīng)進入國家基本藥物目錄。經(jīng)過一年多的時間，已經(jīng)積累了相當多的病例數(shù)據(jù)。就我個人的臨床經(jīng)驗，以及和其他專家的交流來看，丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）在真實世界中的療效與臨床試驗不相上下，甚至有時候略好一些。 湖南省的醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）治療了幾百例丙肝患者，各個基因型的SVR都很高。在湖南地區(qū)基因3型的流行率比較高，約15~20%，并且以3b型為主，雖然在丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）在我國的Ⅲ期臨床試驗中，這一型患者的治療效果略差， 但我們通過調(diào)整治療策略，對3b型患者加用利巴韋林，所有患者都獲得了SVR12。到目前為止，我們應(yīng)用丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）治療的慢性丙肝包括基因3型在內(nèi)的各個基因型患者都沒有復(fù)發(fā)。 另外一個泛基因型方案格卡瑞韋/哌侖他韋的III期臨床試驗數(shù)據(jù)也不錯，但其主要數(shù)據(jù)來自于國外研究，我國目前積累的真實世界數(shù)據(jù)較少。在我們比較關(guān)注的基因3型患者中，國外主要以3a型為主，對國內(nèi)更常見的3b型真實世界療效如何，目前還是個未知數(shù)。 謝青教授：泛基因型DAA在國內(nèi)上市后，確實給丙肝患者帶來了更多獲益。尤其是丙通沙（索磷布韋/維帕他韋），從全球和中國的III期注冊臨床試驗來看，SVR率都可以達到95%甚至98%以上；復(fù)發(fā)的病例數(shù)很少。目前來看，這些個別的復(fù)發(fā)病例主要以基因3b型為主，也有可能受到基線RAS耐藥基因的影響。 整體上，國內(nèi)真實世界中的數(shù)據(jù)與國際III期臨床試驗的數(shù)據(jù)是非常匹配的。此外，我們知道在真實世界中的病例，受試人群更復(fù)雜，伴隨的基礎(chǔ)疾病更多。但我們可以看到丙通沙?（索磷布韋/維帕他韋）的療效始終不受影響。這也說明這些藥物的療效確實是非常可靠的。 DAA增加治愈帶來的丙肝防治“關(guān)口前移” 《國際肝病》：除了簡化診療、優(yōu)化DAA方案選擇等治療策略的調(diào)整以外，加強篩查和診斷也是消除丙肝的重要前提之一。目前，我們國家的HCV篩查診斷和治療現(xiàn)狀面臨哪些挑戰(zhàn)？ 謝青教授：隨著丙肝治療進入DAA時代，藥物的可及性和可支付性也將越來越改善。目前我們國家上市的泛基因型DAA方案包括丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）和格卡瑞韋/哌侖他韋，而且丙通沙（索磷布韋/維帕他韋）也已經(jīng)進入國家基本藥物目錄，我們的DAA治療已經(jīng)和國際完全接軌了。在這樣的情況下，我們應(yīng)該將HCV防治的關(guān)口前移，通過增加篩查和診斷率，讓更多的HCV感染者及時得到診斷和治療，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。終末期肝病、肝移植或肝癌患者對社會帶來的經(jīng)濟負擔更大。為了響應(yīng)WHO提出的2030年“消除肝炎”的目標，我們國家已經(jīng)制定了丙肝防治的“十三五”規(guī)劃。 當然，目前中國的丙肝篩查和診治現(xiàn)狀也許還不是太樂觀，但我相信隨著DAA上市帶來的治愈希望，將會增加大眾人群的就診意識。包括醫(yī)生和社會各界，通過丙肝診治的宣傳教育，會有更多的人接受丙肝篩查和診治，尤其是高流行地區(qū)和存在高危感染因素的人群，應(yīng)該盡早接受篩查，這樣也是符合衛(wèi)生經(jīng)濟學意義的。 黃燕教授：雖然中國的丙肝流行率不是很高，但因為人口基數(shù)大，絕對感染人數(shù)還是比較多的。目前的丙肝發(fā)現(xiàn)主要來源于高危人群，以及部分接受體檢、主動篩查的人群。希望能夠動員全社會的力量來加大丙肝篩查的宣傳。我國丙肝分布有一定的地域性特征，一些偏遠農(nóng)村地區(qū)是丙肝的高流行區(qū)，需要通過基層醫(yī)務(wù)人員的力量來增加主動篩查的人群，當然這也需要更多經(jīng)濟投入和政策傾斜。相信隨著DAA治療的可及性和可支付性進一步提高，也會促使更多的患者主動接受篩查和診治。 （來源：《國際肝病》編輯部）2019年12月16日1664
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