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2021年03月09日
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吳珍珠醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 感染內(nèi)科 丙肝在感染后非常容易慢性化,約50%-85%的急性丙肝患者轉(zhuǎn)為慢性感染,其中大多數(shù)人發(fā)展為慢性肝炎。由于丙肝的隱匿性較強(qiáng),初始癥狀不明顯,往往容易被忽略,但疾病卻在悄悄進(jìn)展,感染二三十年后大約有20%-30%的患者發(fā)展成肝硬化,少數(shù)發(fā)展為肝癌。因此丙肝一直被人們稱為“無聲的殺手”。同時(shí),由于不易被發(fā)現(xiàn),因而在社會(huì)上形成了一個(gè)龐大的、未被診斷的慢性丙肝人群,也形成了一個(gè)極具危險(xiǎn)性的隱匿的傳染源。 就此而言,丙型肝炎較乙型肝炎更具危害性。2020年02月15日
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng):國際肝病 1周前 編者按:隨著泛基因型DAA丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)在國內(nèi)上市并進(jìn)入國家基本藥物目錄(編者注:最新公布的消息已進(jìn)入 2019 國家醫(yī)保目錄),我國丙肝治療開始與國際接軌,我們離“消除丙肝”的距離也將進(jìn)一步縮短。在剛剛落下帷幕的2019年AASLD大會(huì)上,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院謝青教授和中南大學(xué)湘雅醫(yī)院黃燕教授在《國際肝病》邀請下,交流探討了丙肝篩查診斷和DAA治療過程中的策略優(yōu)化,分享了相關(guān)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)和真實(shí)世界診療的經(jīng)驗(yàn)。 泛基因型DAA選擇和HCV診治簡化 國際肝病》:在各類DAA臨床試驗(yàn)報(bào)道中,不同方案對所覆蓋的不同基因型HCV療效有所差異。一些DAA方案的選擇需要考慮患者基因型和耐藥檢測。在臨床實(shí)踐中,我們可以如何選擇DAA方案,以達(dá)到簡化HCV基因檢測的目的? 黃燕教授:自從泛基因型DAA問世以后,丙肝患者的治療確實(shí)是比以前簡化了很多,因?yàn)榉夯蛐虳AA方案對HCV基因分型檢測的要求沒有那么高。比如丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)對基因1-6型、混合型、無法確定基因型的治愈率都能達(dá)到95%以上,可以不要求患者進(jìn)行基因檢測,從而進(jìn)一步簡化丙肝的診治流程。 雖然目前國內(nèi)上市的泛基因型DAA方案對各基因型HCV感染的治愈率整體很高,但其中基因3型(尤其是GT3b型)的治愈率略低。在臨床實(shí)踐中,我們也要綜合考慮患者的感染途徑、地域等因素。比如通過注射吸毒等方式或來自高流行地區(qū)的,感染基因3型HCV的可能性比較大。如果有完善的基因型檢測結(jié)果,有助于指導(dǎo)治療策略的調(diào)整。當(dāng)然,對于一些基因檢測不可及的地區(qū),選擇泛基因型DAA是最佳策略。 《國際肝病》:在國內(nèi)外指南推薦的泛基因型DAA中,不同的方案需要根據(jù)治療前肝纖維化/肝硬化評估結(jié)果而調(diào)整療程;美國FDA安全性警告中也指出,含蛋白酶抑制劑(PI)方案可能導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷??紤]到肝纖維化/肝硬化評估和肝功能監(jiān)測等條件限制,我們應(yīng)該如何通過優(yōu)化DAA方案而實(shí)現(xiàn)簡化治療? 謝青教授:WHO已經(jīng)提出了到2030年消除病毒性肝炎的目標(biāo)。隨著丙肝治療進(jìn)入DAA時(shí)代,將會(huì)給患者帶來極大的獲益。尤其是泛基因型DAA方案的SVR12率幾乎可以達(dá)到95%以上,安全性和耐受性更好。實(shí)際上HCV感染后如果不進(jìn)行積極治療,將會(huì)從慢性丙型肝炎發(fā)展至肝纖維化、肝硬化乃至肝癌。在DAA治療前,我們需要對患者的肝纖維化/肝硬化和肝功能狀態(tài)進(jìn)行評估。因?yàn)樵谥委煼桨高x擇時(shí),需要考慮對其肝臟疾病的影響。 目前國內(nèi)已經(jīng)有丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)和格卡瑞韋/哌侖他韋兩種泛基因型DAA方案上市。前者無需考慮有無肝硬化或肝纖維化程度,療程均為12周,而后者需要考慮肝硬化狀態(tài)來調(diào)整療程。除了選擇泛基因型DAA之外,為了進(jìn)一步簡化肝功能監(jiān)測,不含PI的DAA案有一定優(yōu)勢,因?yàn)楹琍I方案可能對Child-Pugh B和C級(jí)肝硬化患者的應(yīng)用有所限制。 臨床上有關(guān)肝硬化/肝纖維化及肝功能儲(chǔ)備的評估方法,除了以往的穿刺活檢和基于血清學(xué)及癥狀的Child-Pugh分級(jí)以外,我們還可以用一些無創(chuàng)的評估方法,包括FIB-4和APRI指數(shù)的計(jì)算,瞬時(shí)彈性硬度(FibroScan)檢查等。這些無創(chuàng)評估在中國的使用已經(jīng)非常普遍,患者的接受度也非常好,對臨床治療的選擇也有幫助。在現(xiàn)有的DAA方案選擇中,丙通沙?(索磷布韋/維帕他韋)是唯一無需考慮肝硬化/肝纖維化狀態(tài),任何肝功能狀態(tài)均可應(yīng)用的DAA方案,是簡化HCV治療的優(yōu)化選擇之一。 泛基因型DAA的臨床試驗(yàn)和真實(shí)世界數(shù)據(jù) 《國際肝病》:丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)等泛基因型DAA的問世,帶來了更多的丙肝臨床治愈希望。相較于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù),我們從真實(shí)世界中了解到的泛基因型DAA對各型HCV的治愈效果表現(xiàn)如何呢? 黃燕教授:泛基因型DAA的問世確實(shí)給丙肝患者帶來了很大的福音。從目前我國上市的兩個(gè)泛基因型DAA方案相關(guān)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來看,其SVR都在95%以上。丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)在中國上市相對早一點(diǎn),并且已經(jīng)進(jìn)入國家基本藥物目錄。經(jīng)過一年多的時(shí)間,已經(jīng)積累了相當(dāng)多的病例數(shù)據(jù)。就我個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn),以及和其他專家的交流來看,丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)在真實(shí)世界中的療效與臨床試驗(yàn)不相上下,甚至有時(shí)候略好一些。 湖南省的醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)治療了幾百例丙肝患者,各個(gè)基因型的SVR都很高。在湖南地區(qū)基因3型的流行率比較高,約15~20%,并且以3b型為主,雖然在丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)在我國的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中,這一型患者的治療效果略差, 但我們通過調(diào)整治療策略,對3b型患者加用利巴韋林,所有患者都獲得了SVR12。到目前為止,我們應(yīng)用丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)治療的慢性丙肝包括基因3型在內(nèi)的各個(gè)基因型患者都沒有復(fù)發(fā)。 另外一個(gè)泛基因型方案格卡瑞韋/哌侖他韋的III期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)也不錯(cuò),但其主要數(shù)據(jù)來自于國外研究,我國目前積累的真實(shí)世界數(shù)據(jù)較少。在我們比較關(guān)注的基因3型患者中,國外主要以3a型為主,對國內(nèi)更常見的3b型真實(shí)世界療效如何,目前還是個(gè)未知數(shù)。 謝青教授:泛基因型DAA在國內(nèi)上市后,確實(shí)給丙肝患者帶來了更多獲益。尤其是丙通沙(索磷布韋/維帕他韋),從全球和中國的III期注冊臨床試驗(yàn)來看,SVR率都可以達(dá)到95%甚至98%以上;復(fù)發(fā)的病例數(shù)很少。目前來看,這些個(gè)別的復(fù)發(fā)病例主要以基因3b型為主,也有可能受到基線RAS耐藥基因的影響。 整體上,國內(nèi)真實(shí)世界中的數(shù)據(jù)與國際III期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)是非常匹配的。此外,我們知道在真實(shí)世界中的病例,受試人群更復(fù)雜,伴隨的基礎(chǔ)疾病更多。但我們可以看到丙通沙?(索磷布韋/維帕他韋)的療效始終不受影響。這也說明這些藥物的療效確實(shí)是非??煽康?。 DAA增加治愈帶來的丙肝防治“關(guān)口前移” 《國際肝病》:除了簡化診療、優(yōu)化DAA方案選擇等治療策略的調(diào)整以外,加強(qiáng)篩查和診斷也是消除丙肝的重要前提之一。目前,我們國家的HCV篩查診斷和治療現(xiàn)狀面臨哪些挑戰(zhàn)? 謝青教授:隨著丙肝治療進(jìn)入DAA時(shí)代,藥物的可及性和可支付性也將越來越改善。目前我們國家上市的泛基因型DAA方案包括丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)和格卡瑞韋/哌侖他韋,而且丙通沙(索磷布韋/維帕他韋)也已經(jīng)進(jìn)入國家基本藥物目錄,我們的DAA治療已經(jīng)和國際完全接軌了。在這樣的情況下,我們應(yīng)該將HCV防治的關(guān)口前移,通過增加篩查和診斷率,讓更多的HCV感染者及時(shí)得到診斷和治療,減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。終末期肝病、肝移植或肝癌患者對社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更大。為了響應(yīng)WHO提出的2030年“消除肝炎”的目標(biāo),我們國家已經(jīng)制定了丙肝防治的“十三五”規(guī)劃。 當(dāng)然,目前中國的丙肝篩查和診治現(xiàn)狀也許還不是太樂觀,但我相信隨著DAA上市帶來的治愈希望,將會(huì)增加大眾人群的就診意識(shí)。包括醫(yī)生和社會(huì)各界,通過丙肝診治的宣傳教育,會(huì)有更多的人接受丙肝篩查和診治,尤其是高流行地區(qū)和存在高危感染因素的人群,應(yīng)該盡早接受篩查,這樣也是符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義的。 黃燕教授:雖然中國的丙肝流行率不是很高,但因?yàn)槿丝诨鶖?shù)大,絕對感染人數(shù)還是比較多的。目前的丙肝發(fā)現(xiàn)主要來源于高危人群,以及部分接受體檢、主動(dòng)篩查的人群。希望能夠動(dòng)員全社會(huì)的力量來加大丙肝篩查的宣傳。我國丙肝分布有一定的地域性特征,一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)是丙肝的高流行區(qū),需要通過基層醫(yī)務(wù)人員的力量來增加主動(dòng)篩查的人群,當(dāng)然這也需要更多經(jīng)濟(jì)投入和政策傾斜。相信隨著DAA治療的可及性和可支付性進(jìn)一步提高,也會(huì)促使更多的患者主動(dòng)接受篩查和診治。 (來源:《國際肝病》編輯部)2019年12月16日
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