各位朋友大家好！利用閑暇時間和大家科普一下鼻咽癌的話題。鼻咽癌又稱為中國癌，因為中國是高發(fā)區(qū)，尤其是中國南方地區(qū)，呈現(xiàn)出明顯的地域特點。盡早發(fā)現(xiàn)和治療是關(guān)鍵。出現(xiàn)以下癥狀就要引起重視： 1、鼻塞、涕中帶血。短時間出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)鼻塞，可能伴有膿涕，尤其是擤鼻涕中帶血絲或回吸鼻涕帶血絲時，要引起足夠重視。因為有些向表面生長的鼻咽癌長到一定程度時會堵塞后鼻孔引起鼻塞，當(dāng)腫瘤表面破潰時會出現(xiàn)鼻出血或鼻涕中帶血絲。 2、耳悶、聽力下降。尤其是單側(cè)耳朵出現(xiàn)上述癥狀更應(yīng)注意。耳朵和鼻腔通過咽鼓管相連，鼻咽部腫瘤壓迫咽鼓管時會導(dǎo)致耳朵和鼻子不通，引起中耳積液，導(dǎo)致耳悶、聽力下降。這也是為什么耳朵不好時醫(yī)生常建議做鼻咽鏡檢查的原因。 3、頸部腫大。尤其是頸部偏上方腫大，單側(cè)或雙側(cè)，不疼通，而且逐漸加重，一定要重視。很多鼻咽癌會轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，首先表現(xiàn)為頸部腫大。

如何在頸內(nèi)動脈栓塞保護下做晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除手術(shù)？ 施宇軒1，戴炯1，張煥康1，李萬鵬，劉全，趙可慶，薛凱，宋小樂，顧曄，孫希才，余洪猛 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第21期 2021,(21) 01 前言 晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌可廣泛侵犯顱底重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)可能導(dǎo)致頸內(nèi)動脈破裂出現(xiàn)致命性大出血，累及頸內(nèi)動脈的腫瘤長期被視為手術(shù)禁區(qū)[1]。為了突破這個重大的治療難題，挽救患者的生命，本團隊根據(jù)鼻咽顱底解剖及腫瘤侵犯特點率先系統(tǒng)地提出內(nèi)鏡下鼻咽癌外科治療手術(shù)分型方案，其中侵及頸內(nèi)動脈的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌通常需要進行III型乃至IV型手術(shù)[2]。為了保障手術(shù)的安全，在進行腫瘤擴大切除前需要結(jié)合腫瘤與血管的關(guān)系對頸內(nèi)動脈進行評估與處理。根據(jù)頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗（balloon occlusion test，BOT）的結(jié)果不同，可選擇的方案有：頸內(nèi)動脈栓塞、覆膜支架置入[3]、術(shù)中DSA實時護航[4]、顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass）等。本期我們將結(jié)合具體病例，為大家介紹頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)在晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)中的應(yīng)用。 02 頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù) 基于復(fù)發(fā)腫瘤位置、大小、放療次數(shù)以及與頸內(nèi)動脈的關(guān)系，本團隊創(chuàng)新性地提出了復(fù)發(fā)性鼻咽癌頸內(nèi)動脈評分量表，并制訂了相應(yīng)的處理策略[5]：對于評估達三級以上的頸內(nèi)動脈，往往需要進行復(fù)發(fā)性鼻咽癌III-IV型手術(shù)，對患側(cè)頸內(nèi)動脈進行解剖（III型）或切除（IV型）（圖1）。為了保障手術(shù)的安全，我們利用BOT試驗評估患側(cè)頸內(nèi)動脈阻塞后同側(cè)腦側(cè)枝循環(huán)的代償供血能力，為選擇何種處理策略提供依據(jù)：若患者無法耐受（BOT陽性），可選擇顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)（EC-IC bypass）或覆膜支架置入；若患者能夠耐受（BOT陰性）,可以考慮栓塞患側(cè)的頸內(nèi)動脈[6]。 頸內(nèi)動脈栓塞采用Seldinger法穿刺股動脈，導(dǎo)引導(dǎo)管到達目標(biāo)頸內(nèi)動脈C1近端，應(yīng)用鼻咽部MR檢查和血管造影影像融合技術(shù)判斷腫瘤累及頸內(nèi)動脈范圍，采用雙微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用彈簧圈栓塞被腫瘤累及的頸內(nèi)動脈，一般栓塞范圍下起自頸內(nèi)動脈的起始端，上至頸內(nèi)動脈的海綿竇段入顱端（勿越過眼動脈分支口），要求栓塞范圍上下均要超過腫瘤累及血管部位的0.5cm以上（圖2、3）。栓塞術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)護患者的呼吸、血壓、脈搏和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對患者進行抗凝治療，早期完善頭部MRI+DWI及頭頸部MRA檢查，評估手術(shù)情況。由于對側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈實現(xiàn)代償供血以及栓塞灶的穩(wěn)定機化需要一定時間，故后續(xù)外科治療通常安排在栓塞后2周進行。栓塞技術(shù)的應(yīng)用降低了頸內(nèi)動脈區(qū)域操作血管破裂的風(fēng)險，增強了術(shù)者的信心，并為切除腫瘤及所累及的頸內(nèi)動脈提供了可能，提高腫瘤全切率，改善患者預(yù)后。 03 頸內(nèi)動脈栓塞后的鼻咽癌切除技術(shù) 1.手術(shù)切除范圍 本手術(shù)需要開展III型或IV型鼻咽癌切除術(shù)對腫瘤進行切除，通常需要內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)翼突聯(lián)合上頜竇前壁入路暴露鼻咽部、咽旁間隙、中顱窩，在此基礎(chǔ)上對斜坡段、巖骨段和咽旁段的頸內(nèi)動脈進行解剖，并根據(jù)術(shù)前的頸內(nèi)動脈分級以及術(shù)中的判斷，決定對頸內(nèi)動脈進行解剖或是切除受累部分（圖4）。? 2.術(shù)腔缺損修復(fù) 由于III、IV型手術(shù)切除范圍較大，本團隊創(chuàng)新性地采用顳肌筋膜瓣對顱底的術(shù)腔缺損進行重建，以保護裸露的骨質(zhì)及血管[7]。該技術(shù)在顳側(cè)作切口分離顳肌，在不損傷面神經(jīng)的情況下將顳肌、骨膜及包繞的筋膜由顳下窩轉(zhuǎn)入術(shù)腔進行鼻咽顱底區(qū)的重建（圖4）。實際的應(yīng)用中還可以根據(jù)術(shù)腔缺損的范圍使用顳肌瓣裂開以及延長技術(shù)進行更加精確的修復(fù)，提升修復(fù)的成功率，以改善預(yù)后。 04 頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 1.極大程度保障了手術(shù)安全，避免術(shù)中、術(shù)后血管破裂導(dǎo)致的致命性大出血。 2.為侵犯頸內(nèi)動脈的腫瘤全切提供可能。 缺點： 1.頸內(nèi)動脈栓塞后，患者抵御缺血性腦卒中風(fēng)險的能力降低。 2.對側(cè)頸內(nèi)動脈需要悉心保護，一旦出現(xiàn)意外往往是致命的。 05 討論 侵犯頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌的治療是臨床中的一大難題，復(fù)發(fā)的腫瘤和壞死組織均易破壞相關(guān)結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致血管破裂而出現(xiàn)致命性大出血。然而因為腫瘤與血管的毗鄰關(guān)系，再程放療顯著增加了頸內(nèi)動脈破裂的風(fēng)險。本團隊通過術(shù)前頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)的應(yīng)用，規(guī)避了術(shù)中大出血的風(fēng)險，同時提高腫瘤的全切率，為患者提供了更好的預(yù)后。前期研究結(jié)果表明，T3、T4分級的復(fù)發(fā)性鼻咽癌2年總體生存率可達到70.4%和67.5%，為患者提供有效的挽救性外科治療[2]。 但是頸內(nèi)動脈栓塞后，患者抵御缺血性腦卒中風(fēng)險的能力降低。尤其是鼻咽癌擴大切除手術(shù)時間長、切除范圍大以及術(shù)中血壓易產(chǎn)生波動，有可能出現(xiàn)因大腦供血不足而造成的腦梗等并發(fā)癥。為了降低腦梗的發(fā)生率，應(yīng)加強患者的圍手術(shù)期管理：術(shù)前加強營養(yǎng)供給，保證足夠的能量；術(shù)中控制出血量，不宜過分降低血壓；術(shù)后維持電解質(zhì)平衡，糾正貧血。 在鼻咽癌擴大切除中應(yīng)用頸內(nèi)動脈栓塞盡管可以為患者提供有效的挽救性外科治療，但是仍應(yīng)慎重考慮該技術(shù)在中青年乃至兒童患者，以及廣泛累及顱內(nèi)外的腫瘤患者中的應(yīng)用。故在實際臨床工作中，對于此類患者可以考慮采用覆膜支架置入或顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)作為替代手段對受累及的血管進行處理。 06 總結(jié) 頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于侵及頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，可以極大程度降低手術(shù)風(fēng)險，提高腫瘤的全切率，挽救患者的生命。

我們常說煙草是一級致癌物，酒精是一級致癌物，檳榔是一級致癌物，黃曲霉素是一級致癌物，可能很多人不知道，我們常吃的一種食物也是一級致癌物，這種食物就是咸魚。 《一類致癌物清單》是世衛(wèi)組織（WHO）所屬國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）的發(fā)布的致癌清單，WHO將致癌物種類分為四種，分別是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類致癌物，其中Ⅰ類致癌物被定義為“明確可以致癌”，也是最受關(guān)注、最需要防范的一類。在一級致癌物清單中，中式咸魚（Salted fish, Chinese style）赫然在列。 中式咸魚為何被列入一級致癌物？ 中式咸魚是用鹽腌制并晾曬成的咸魚干，在制作的過程中要用大量的鹽腌制，起到脫水和防腐的作用。但在腌制的過程中，高濃度的鹽會和蛋白質(zhì)發(fā)生作用，產(chǎn)生大量的亞硝酸鹽。這些亞硝酸鹽會在人胃的酸性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為具有強烈致癌性的亞硝胺，例如亞硝基二甲胺。 因此，不是咸魚本身會致癌，而是制作過程中產(chǎn)生的這些物質(zhì)會致癌。不僅咸魚，實際上咸肉、咸菜和其他含有亞硝酸鹽的腌制食品也會有一定的致癌性。 除了亞硝酸鹽之外，咸魚制作、晾曬、儲存，前后會持續(xù)很長時間再食用，如果保存不當(dāng)，這期間則也會變質(zhì)、發(fā)霉，滋生大量如黃曲霉素等毒素，也是屬于一級致癌物。 盡管咸魚包括在一級致癌物列表中，但這僅意味著咸魚會增加患癌的風(fēng)險，并不是說吃咸魚一定會得癌癥。不談劑量，光談后果，完全是不科學(xué)的。而且癌癥的發(fā)生原因太過于復(fù)雜，咸魚只是我們生活中多如牛毛的致癌物中的一種而已。 中式咸魚可能會增加哪些癌癥發(fā)生風(fēng)險？ 長期食用或一次大量食用中式咸魚容易誘發(fā)鼻咽癌、食道癌、肝癌、胃癌等疾病。關(guān)于咸魚與鼻咽癌之間的相關(guān)性，既往有動物實驗和流行病學(xué)調(diào)查來佐證。 有這樣一個動物實驗，將剛出生的健康小白鼠注射低劑量的亞硝酸鹽，結(jié)果僅僅一個月以后，這批小老鼠就都患上了鼻咽癌，時間幾乎相差不過兩三天，而同一批出生的其他小白鼠卻健康無恙。 流行病學(xué)調(diào)查證明，成年后每天食用咸魚的人，和沒有或很少吃咸魚的人相比，發(fā)生鼻咽癌的危險增加1.8-7.5倍；如果在斷奶期或者幼兒期每天吃咸魚，發(fā)生鼻咽癌的危險增加1.1-37.7倍。 全球80%鼻咽癌發(fā)生在中國，特別是發(fā)生在中國沿海地區(qū)。我國華南地區(qū)吃咸魚有著悠久的歷史，而華南地區(qū)的鼻咽癌發(fā)病率都遠遠高于世界平均水平。由于魚類屬于高蛋白質(zhì)食物，容易腐敗變質(zhì)，過去儲存和運輸條件比較落后，只能將魚進行腌制便于保存。實際上，隨著生活水平提高，如今愛吃咸魚的年輕人越來越少。除了致癌性之外，這類高鹽食物對血壓也是非常不利的。

原創(chuàng)?復(fù)旦EENT鼻科周刊?耳鼻咽喉資訊?今天 如何在頸內(nèi)動脈覆膜支架保護下做晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)？ 張煥康1，劉全1，戴炯1，薛凱，趙可慶，顧曄，宋小樂，孫希才，余洪猛 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第20期 2021,(20) 前言 近年來，伴隨著內(nèi)鏡系統(tǒng)和手術(shù)器械不斷優(yōu)化，解剖知識和手術(shù)技巧逐步提升，鼻顱底手術(shù)得到迅猛的發(fā)展。但是涉及頸內(nèi)動脈的鼻顱底手術(shù)仍然是顱底外科的禁區(qū)。鼻顱底手術(shù)中一旦發(fā)生頸內(nèi)動脈破裂出血，將產(chǎn)生許多嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。為了規(guī)范頸內(nèi)動脈的處理，我們曾制定了頸內(nèi)動脈分級處理評分量表，并擬定了頸內(nèi)動脈的分級處理預(yù)案[1]，同時提出了內(nèi)鏡鼻咽癌手術(shù)分型中國方案[2, 3]（見圖1）。累及頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌往往需要進行III型（多為rT3期）或IV型（多為rT4期）鼻咽癌切除，其往往已經(jīng)達到頸內(nèi)動脈分級處理預(yù)案中的三級或四級。對于這些患者，我們建議在鼻顱底手術(shù)前行BOT試驗，評估阻塞患側(cè)頸內(nèi)動脈后腦側(cè)支循環(huán)代償功能。①如果患者BOT陰性，可以考慮頸內(nèi)動脈栓塞。②如果患者BOT陽性，需要先行顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass），再行頸內(nèi)動脈栓塞。 對于BOT陽性的患者，由于EC-IC bypass技術(shù)門檻較高，許多醫(yī)院并未開展EC-IC bypass，導(dǎo)致許多患者失去了手術(shù)的機會。近年來發(fā)展起來的頸內(nèi)動脈覆膜支架，通過血管壁內(nèi)加固，不僅實現(xiàn)了有效預(yù)防頸內(nèi)動脈大出血的作用，而且可以保留頸內(nèi)動脈的功能，保證顱內(nèi)供血，降低缺血性腦卒中風(fēng)險，是BOT陽性患者重要的治療手段。本期周刊以病例介紹的方式，向大家展示本團隊創(chuàng)新性地將頸內(nèi)動脈覆膜支架引入復(fù)發(fā)性鼻咽癌的手術(shù)治療，希望這項新技術(shù)可以造福更多的BOT陽性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者。 01 覆膜支架置入適應(yīng)癥 鼻顱底腫瘤與頸內(nèi)動脈關(guān)系密切，達到頸內(nèi)動脈分級處理預(yù)案中的三級、四級，如果BOT陽性，可以考慮術(shù)前置入頸內(nèi)動脈覆膜支架。 02 頸內(nèi)動脈覆膜支架置入 覆膜支架是在金屬支架上涂覆特殊膜性材料(聚四氟乙烯、滌綸、聚酯等)的支架，其保留了金屬支架的功能，又具有膜性材料的特性。覆膜支架和非覆膜支架的區(qū)別在于覆膜支架上有膜性的結(jié)構(gòu)，可以隔絕血管和血液，使血液在覆膜支架內(nèi)流動，而不會對血管壁進行沖擊，從而能夠避免血管壁破裂導(dǎo)致大出血的情況，常用于動脈瘤的治療，另外還用于介入治療所產(chǎn)生的血管穿孔。目前臨床上常用的覆膜支架有：W.L.Gore公司的外周覆膜支架（Viabahn）（圖2）、Abbott Vascular公司用于冠脈覆膜支架（Graftmaster）、微創(chuàng)神通醫(yī)療科技(上海)有限公司的神經(jīng)介入覆膜支架（Willis）。 本團隊創(chuàng)新性的將覆膜支架引入到鼻顱底手術(shù)中（圖3）。對于與頸內(nèi)動脈關(guān)系密切的腫瘤，預(yù)先在頸內(nèi)動脈置入覆膜支架，然后再進行鼻顱底手術(shù)。由于覆膜支架具有隔絕血液的功能，即使在手術(shù)中損傷了頸內(nèi)動脈管壁，血液也不會滲出，從而有效阻止了頸內(nèi)動脈大出血。在實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，覆膜支架具有較強的抗切割能力，只要不是對其進行劇烈的切割、咬切、撕扯，覆膜支架都可以保持其完整性而無大出血發(fā)生（圖4）。 覆膜支架置入由介入科醫(yī)生完成。局部麻醉下按標(biāo)準方法行頸動脈數(shù)字減影血管造影及頸內(nèi)動脈覆膜支架置入術(shù)。術(shù)前常規(guī)予雙聯(lián)抗血小板治療一周以上（氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg）。若雙聯(lián)抗血小板治療未達一周，術(shù)前1 天給予負荷劑量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。術(shù)后氯吡格雷75 mg建議使用6個月，阿司匹林100 mg建議終身使用。 03 內(nèi)鏡鼻咽癌擴大切除術(shù) 覆膜支架置入4-6周后進行鼻顱底手術(shù)。鼻顱底手術(shù)圍手術(shù)期停用氯吡格雷和用阿司匹林。術(shù)后如無出血傾向，術(shù)后盡快恢復(fù)雙抗血小板治療。 內(nèi)鏡手術(shù)分型：本團隊歷經(jīng)10余年的鼻咽顱底解剖和臨床經(jīng)驗的積累，將復(fù)發(fā)性鼻咽癌的內(nèi)鏡手術(shù)分為I～IV型[2, 3]（圖1）。累及頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌往往需要進行III型（多為rT3期）或IV型（多為rT4期）鼻咽癌切除，術(shù)后需要使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣[4]或顳肌瓣[5]進行修復(fù)。 頸內(nèi)動脈的處理：核心原則是盡可能全部切除腫瘤。如果腫瘤組織與頸內(nèi)動脈無法分離，可以將腫瘤和頸內(nèi)動脈管壁一并切除。切除頸內(nèi)動脈管壁建議使用冷器械仔細分離，避免暴力切割。 04 覆膜支架的優(yōu)缺點 覆膜支架的優(yōu)點包括： 1.實現(xiàn)頸內(nèi)動脈管壁的內(nèi)加固，有效預(yù)防頸內(nèi)動脈大出血。 2.降低手術(shù)難度，增強術(shù)者信心，有效提高腫瘤全切率。 3.覆膜支架置入的技術(shù)門檻相對EC-IC bypass來說更低，利于推廣。 覆膜支架的缺點包括： 1.術(shù)后需要長期口服抗血小板藥物。 2.支架內(nèi)可能形成血栓最終導(dǎo)致支架閉塞。 05 術(shù)后隨訪 全身情況：術(shù)后需要定期觀察患者全身生命體征變化，警惕發(fā)熱、肺炎、腦梗的發(fā)生。 腫瘤：術(shù)后一周內(nèi)復(fù)查增強MRI，評估有無腫瘤殘留。術(shù)后定期行增強MRI，評估腫瘤是否復(fù)發(fā)。 覆膜支架：術(shù)后定期復(fù)查MRA，評估頸內(nèi)動脈是否通暢。術(shù)后定期監(jiān)測患者凝血功能，防止支架內(nèi)血栓生成。 06 討論 對于累及頸內(nèi)動脈的鼻顱底腫瘤，建議在鼻顱底手術(shù)前，預(yù)先對頸內(nèi)動脈進行干預(yù)。干預(yù)措施包括：①術(shù)中DSA護航；②頸內(nèi)動脈覆膜支架置入；③顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass）；④頸內(nèi)動脈栓塞。不同的預(yù)處理方案要參考腫瘤與頸內(nèi)動脈的具體關(guān)系、患者的全身情況、患者的經(jīng)濟能力、術(shù)者擅長的領(lǐng)域。頸內(nèi)動脈覆膜支架+內(nèi)鏡鼻咽癌擴大切除術(shù)為BOT陽性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個可選的治療方案。此方案是作為EC-IC bypass重要的補充。未來需要長時間隨訪來探討該方案的遠期療效。 血栓生成：頸內(nèi)動脈覆膜支架最大的風(fēng)險是支架內(nèi)血栓生成導(dǎo)致支架堵塞，并引起缺血性腦卒中。原因可能是：①晚期惡性腫瘤患者血液長期處于高凝狀態(tài)。②缺乏凝血功能的監(jiān)測及抗血小板藥物劑量的調(diào)整。③覆膜支架的覆膜材料引發(fā)血小板聚集。支架堵塞是嚴重的不良事件，但我們不能因此而全盤否定覆膜支架，因為：①EC-IC bypass也有血管內(nèi)血栓生成導(dǎo)致血管不通的風(fēng)險。②支架堵塞常常是一個較為緩慢的過程。支架逐漸堵塞的過程，為腦側(cè)支循環(huán)代償爭取了緩沖時間。所以即使BOT陽性，支架堵塞后并不一定出現(xiàn)腦梗。 適應(yīng)癥：主要適用于BOT陽性的晚期腫瘤患者，是EC-IC bypass的重要補充，特別適用于無法開展EC-IC bypass的診療中心。隨著材料的改良、技術(shù)的進步、經(jīng)驗的積累，我們相信，頸內(nèi)動脈覆膜支架的應(yīng)用會更加廣泛。此外，覆膜支架也可以應(yīng)用于BOT陰性的患者，替代頸內(nèi)動脈栓塞，為鼻顱底手術(shù)保駕護航。與單純頸內(nèi)動脈栓塞相比，覆膜支架除了可以預(yù)防頸內(nèi)動脈大出血，還可以保留頸內(nèi)動脈的功能，保證顱內(nèi)供血，降低缺血性腦卒中風(fēng)險。但目前我們?nèi)狈@方面的臨床資料。 07 總結(jié) 頸內(nèi)動脈覆膜支架+內(nèi)鏡鼻咽癌擴大切除術(shù)為BOT陽性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個可選的治療方案，但需警惕支架內(nèi)血栓生成。 08 經(jīng)典病例展示1 1）基本信息： ??女，43歲 ??鼻咽癌放療后9年復(fù)發(fā)。 ??增強MRI：咽旁間隙軟組織腫塊，毗鄰右側(cè)頸內(nèi)動脈咽旁段。 ??術(shù)前BOT陽性，右側(cè)咽旁段頸內(nèi)動脈置入覆膜支架（圖5）。 圖5.右側(cè)咽旁段頸內(nèi)動脈置入覆膜支架 2）術(shù)前+術(shù)后1周+術(shù)后16個月增強MRI檢查： 圖6.?術(shù)前+術(shù)后1周+術(shù)后16個月增強MRI檢查 術(shù)前增強MRI示腫瘤毗鄰頸內(nèi)動脈（A1、A2），右側(cè)頸內(nèi)動脈血流通暢（A3）。 術(shù)后一周增強MRI示腫瘤全切，殘腔生成（B1、B2）；右側(cè)頸內(nèi)動脈血流通暢（B3）。 術(shù)后16個月增強MRI示腫瘤無復(fù)發(fā)，殘腔被軟組織填充（C1、C2）；右側(cè)頸內(nèi)動脈血流通暢（C3）。 3）術(shù)后隨訪：患者目前生活狀態(tài)良好，右側(cè)頜面部麻木感，余無不適主訴。 09 經(jīng)典病例展示2 1）基本信息： ? 男，60歲 ??鼻咽癌放療后半年復(fù)發(fā)。 ??術(shù)前行6個療程化療。 ??鼻竇MRI：右鼻咽側(cè)壁及深部彌漫性軟組織腫塊增生，累及右側(cè)周圍結(jié)構(gòu)及中顱底骨質(zhì)，包繞右側(cè)頸內(nèi)動脈巖錐段及上頸段，致巖錐段動脈變細。 ??右上頸部IIb區(qū)、右腮腺下極部可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左咽后區(qū)小淋巴結(jié)。 ??術(shù)前BOT陽性，右側(cè)ICA咽旁段和巖骨段置入覆膜支架。 2）術(shù)前影像學(xué)檢查： 3）術(shù)后病理： 1.(右鼻咽部)鱗癌，低分化為主，腫瘤侵及軟骨組織。 2.(右翼外肌上頭)肌肉、脂肪纖維結(jié)締組織，間質(zhì)纖維組織增生伴變性，部分細胞有退變，伴燒灼痕。 3.(右翼內(nèi)肌)纖維結(jié)締組織增生伴變性，并見團巢狀鱗癌細胞浸潤，并見肌肉組織，組織有擠壓伴燒灼痕。 4.(右側(cè)中耳腔)鱗癌，低分化為主，侵及骨組織。 5.(右側(cè)頸內(nèi)動脈)纖維結(jié)締組織增生伴變性，間見團巢狀鱗癌細胞浸潤，組織有擠壓。 IHC(PI20-0472):1#CKpan(+)P40(+),P63(+),Ki67(50%+),Vimentin(-),LCA(-), EBER(+),EGFR(+)3#P63(部分弱+)CKpan(+),Ki67(50%+)Desmin(-),EBER(部分+). 6.(右側(cè)中顱窩)鱗癌，低分化為主。 7.(右側(cè)下鼻甲)粘膜慢性炎，小區(qū)息肉樣變，間質(zhì)內(nèi)血管較豐富、擴張，并見骨組織。 4）手術(shù)視頻 #?參考文獻?# ?Zhang H, Sun X, Yu H?et al.?Assessment of Internal Carotid Artery Invasion With the Endoscopic Endonasal Approach: Implications of a New Grading System and Security Strategy. J Craniofac Surg 2020. 劉全 ，孫希才, 于華鵬,趙可慶,張煥康,趙衛(wèi)東,顧瑜蓉,李厚勇,王德輝,余洪猛. 鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)的手術(shù)分型. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報?2019; 33:39-45. Liu Q, Sun X, Li H?et al.?Types of Transnasal Endoscopic Nasopharyngectomy for Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma: Shanghai EENT Hospital Experience. Front Oncol 2020; 10:555862. 張煥康，薛凱，劉全，趙可慶，顧曄，宋小樂，孫希才，余洪猛，康康老師教你如何做好鼻中隔帶蒂黏膜瓣，耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊， 2021,(17) 張煥康，薛凱，劉全，趙可慶，顧曄，宋小樂，孫希才，余洪猛，康康老師教你如何做好顳肌瓣，耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，2021,(18)

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽部位的惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，多好發(fā)于南方，在我國呈南高北低的趨勢，常見的臨床表現(xiàn)有鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等。當(dāng)確診鼻咽癌時，首選放射治療。鼻咽癌早期信號：涕血：鼻咽癌早期有涕血的癥狀，表現(xiàn)為從口中回吸帶血的鼻涕，又叫回吸性痰中帶血，涕血不多時，經(jīng)常被疏忽，以為是鼻炎或鼻竇炎。鼻塞：鼻塞一般是鼻咽癌的另一個表現(xiàn)，一般為單側(cè)鼻塞，當(dāng)腫瘤增大時，會出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞。耳鳴、聽力下降：該癥狀是鼻咽癌新生物堵塞患側(cè)咽鼓管口所致，聽力下降也是鼻咽癌進一步惡化損傷聽力神經(jīng)所致。耳鳴和聽力下降常被誤診為中耳炎或其它疾病，所以要及時關(guān)注，以免誤診。頭痛：被診斷為鼻咽癌時，70%的患者會有頭痛的癥狀，主要為偏頭痛、顱頂枕后或頸項部頭痛，鼻咽癌頭痛，大多與癌組織侵犯顱底骨質(zhì)、神經(jīng)、血管相關(guān)，晚期會出現(xiàn)持續(xù)性劇烈頭痛。引起鼻咽癌的因素：環(huán)境因素：鼻咽部是空氣進入體內(nèi)的必經(jīng)之地，所以常年處于空氣污染較嚴重地區(qū)，患有鼻咽癌的幾率要更高一些，另外，南方地區(qū)患有鼻咽癌的幾率要比北方略高一些，比如廣東、福建、海南等地區(qū)。飲食因素：長期吃腌制食品或燒烤，也會導(dǎo)致鼻咽癌，這類食物中會產(chǎn)生致癌物亞硝酸鹽，從而導(dǎo)致鼻咽癌的發(fā)生。為了避免鼻咽癌，盡量要少吃或不吃腌制、燒烤等食品。發(fā)現(xiàn)到鼻咽癌應(yīng)積極治療，在飲食方面要以清淡為主，避免腌制食物，多吃富含蛋白質(zhì)豐富的食物，注意補充維生素，平時要注意口腔衛(wèi)生，避免發(fā)生感染，一旦出現(xiàn)感染，要定期處理。

體檢發(fā)現(xiàn)“EB病毒”陽性，你就“染上”鼻咽癌了嗎？ 1.什么是是EB病毒？ EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV) 又稱人類皰疹病毒4型，是一種只感染人類的γ-皰疹病毒，1964年首次由Epstein與Barr團隊在伯基特淋巴瘤中發(fā)現(xiàn)，因此命名EB病毒。EBV是一種唾液傳播的病毒，經(jīng)口密切接觸為主要傳播途徑，容易穿過口腔鱗狀上皮細胞的頂端膜至基底外側(cè)膜雙向轉(zhuǎn)運，潛在地促使初始EBV滲透并導(dǎo)致全身感染。 病毒攜帶者和病人是病毒的傳染源，全球95%的人曾感染過EBV，EB病毒感染后基本無法清除，可能終身攜帶。它既能在體內(nèi)潛伏感染，也能導(dǎo)致多種疾病及腫瘤的發(fā)生。 2.EB病毒與鼻咽癌存在有什么關(guān)聯(lián)？ 鼻咽癌起源于單個EB病毒感染的細胞，癌細胞的增殖發(fā)生在EB病毒感染之后，一系列研究證據(jù)支持EB病毒在鼻咽癌癌變過程中起著重要作用，甚至可以成為是“罪魁禍首”。 3.體檢發(fā)現(xiàn)“EB病毒”陽性怎么辦？ EB病毒陽性實際上是在檢驗中發(fā)現(xiàn)了病毒的抗體，EB驗血兩項（常包括VCA-IgA與EA-IgA）是臨床上應(yīng)用最多、篩查意義最大的一項檢查。EB病毒抗體陽性不代表就患上鼻咽癌。成人95%左右都感染過EB病毒，也僅約3%-10%的EB病毒抗體陽性人群會轉(zhuǎn)化為鼻咽癌患者，說明腫瘤的發(fā)生并不是EB病毒單因素的，而是遺傳和環(huán)境多因素共同引起的。 所以，發(fā)現(xiàn)EB病毒陽性后不要驚慌失措，首先要盡快到醫(yī)院就診，醫(yī)生會根據(jù)詳細病史以及鼻咽部檢查來進行判斷，必要時還會采用核磁共振（MRI）乃至病理組織活檢進一步確認。如果鼻咽部檢查未見異常發(fā)現(xiàn)，則后續(xù)只需驗血隨診EB病毒抗體滴度即可。 4.如何預(yù)防“EB病毒”感染 由于EB病毒主要是通過唾液傳播，又被稱為“親吻”病毒，因此預(yù)防EB病毒感染主要需做到： （1） 應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，吃東西前要洗手； （2） 注意集體用餐衛(wèi)生，提倡使用公筷； （3） 不吃他人吃過的東西，不要口對口喂飼嬰兒。

放療是鼻咽癌最主要根治性治療手段，一般放療結(jié)束鼻咽腫瘤和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)會明顯縮小，然而會有一部分病人放療后鼻咽部包括在鼻咽側(cè)壁、顱底海綿竇和翼腭窩處，以及頸部仍有較大的淋巴結(jié)。這時候該怎么辦？由于放療會有較強的延遲效應(yīng)，也就是說：并不是放療結(jié)束，就沒有放療效果，反而放療后1-3個月，甚至有病人半年內(nèi)仍有效果。這能從很多病人放療結(jié)束后，放療反應(yīng)還會繼續(xù)加重當(dāng)中看出來。因此，我們會在放療后1個月以及3個月時候讓病人來門診復(fù)查，評估放療的后期效應(yīng)，剛放療結(jié)束退縮不好的病人，往往在這個時候腫瘤基本消退。哪怕、假如在放療3個月后仍有很明顯的病變殘留，我們會取一個活檢，如果證實有殘留，會行鼻咽部微創(chuàng)手術(shù)、頸部挽救手術(shù)來處理，這也能取得較好的效果。甚至，現(xiàn)在對于消退不好的病人，我們會建議放療后鞏固治療，進一步提高療效。

許多鼻咽癌病人放療前往往出現(xiàn)耳鳴、耳悶甚至聽力下降，主要因為鼻咽部的腫物堵塞了鼻咽通往中耳的咽鼓管這一通路的開口，中耳內(nèi)壓力增高，類似有耳朵進水的感覺。隨著腫瘤接受放療，腫瘤退縮，咽鼓管開口打開，中耳內(nèi)壓力下降，跟外界大氣壓平衡，出現(xiàn)耳鳴、聽力下降的恢復(fù)。然而，很快由于咽鼓管里面的炎癥導(dǎo)致了中耳內(nèi)壓力再次升高，再次出現(xiàn)耳鳴、耳悶，甚至有部分患者出現(xiàn)中耳炎，耳朵有水樣滲出。這種并不是腫瘤復(fù)發(fā)進展，而是放療后反應(yīng)，大家不用過于緊張。一般情況下，隨著時間延長，部分患者可自行恢復(fù)。平時大家可以捏緊鼻子然后鼓氣，會部分程度減輕。若癥狀無好轉(zhuǎn)，可以就診五官科對癥處理即可。

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽的惡性腫瘤，腫瘤侵犯鼻咽側(cè)壁咽鼓管開口時會造成耳鳴、聽力下降。主要原因是咽鼓管是平衡中耳內(nèi)壓，咽鼓管一端開口在鼻咽側(cè)壁，另一端在中耳鼓室內(nèi)。若咽鼓管一側(cè)開口腫瘤堵塞，另外一側(cè)開口的中耳壓力增高，容易造成耳悶耳鳴。但鼻咽癌病人放療后腫瘤消退后，仍會有很大一部分病人出現(xiàn)耳鳴，甚至耳朵流水的現(xiàn)象。主要的原因還是咽鼓管堵塞，這種堵塞往往是放療造成的炎癥改變，進而出現(xiàn)中耳炎、中耳積液，鼓膜穿孔后外耳流水，反而出現(xiàn)中耳壓力下降，耳鳴緩解。這些耳鳴、流水一般并非腫瘤引起，而是放療相關(guān)損傷?？山ㄗh就診五官科處理。