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袁光輝主治醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 放療科 臨床表現(xiàn)： (一)回吸性涕血 早期可有出血癥狀表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血或擤鼻時涕中帶血早期痰中或涕中僅有少量血絲時有時無晚期出血較多可有鼻血 (二)耳鳴聽力減退耳內(nèi)閉塞感 鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降還可發(fā)生卡他性中耳炎單側(cè)性耳鳴或聽力減退耳內(nèi)閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一 (三)頭痛 為常見癥狀占68.6%可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀早期頭痛部位不固定間歇性晚期則為持續(xù)性偏頭痛部位固定究其原因早期病人可能是神經(jīng)血管反射引起或是對三叉神經(jīng)第一支末梢神經(jīng)的刺激所致晚期病人常是腫瘤破壞顱底在顱內(nèi)蔓延累及顱神經(jīng)所引起 (四)復(fù)視 由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)常引起向外視物呈雙影滑車神經(jīng)受侵常引起向內(nèi)斜視復(fù)視復(fù)視占6.2%～19%常與三叉神經(jīng)同時受損 (五)面麻 指面部皮膚麻木感臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔莖突前區(qū)三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部顳部面頰部下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常面部皮膚麻木占10%～27.9% (六)鼻塞 腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞腫瘤較小時鼻塞較輕隨著腫瘤長大鼻塞加重多為單側(cè)性鼻塞若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞 (七)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀 鼻咽癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約為60.3%～86.1%其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀(23.9%～75%)有少數(shù)病人鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的臨床表現(xiàn)這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小并向粘膜下層組織內(nèi)擴(kuò)展有關(guān) (八)舌肌萎縮和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管使舌下神經(jīng)受侵引起伸舌偏向病側(cè)伴有病側(cè)舌肌萎縮 (九)眼險下垂眼球固定 與動眼神經(jīng)損害有關(guān)視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān) (十)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約在4.8%～27%之間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一常見的轉(zhuǎn)移部位是骨肺肝等多器官同時轉(zhuǎn)移多見 (十一)伴發(fā)皮肌炎 皮肌炎也可與鼻咽癌伴發(fā)故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀均應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部 (十二)停經(jīng) 作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān) 鼻咽腔深在隱蔽該部位惡性腫瘤局部癥狀不顯著多因蔓延鄰近結(jié)構(gòu)或淋巴道轉(zhuǎn)移后才引起注意因眶區(qū)痛眼外肌麻痹和眼球突出首先就診于眼科者并不少見 晚期鼻咽癌常在視交叉附近侵犯視神經(jīng)引起視力下降鼻或顳側(cè)偏盲可致單眼或雙眼失明眼底檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮展神經(jīng)行程長又位于鼻咽癌易侵犯的區(qū)域故經(jīng)常和較早受侵犯引起復(fù)視眼球不能外轉(zhuǎn)呈內(nèi)斜視滑車神經(jīng)受影響眼球外下方轉(zhuǎn)動受限而引起下視困難動眼神經(jīng)受壓導(dǎo)致眼球運動障礙上瞼下垂三叉神經(jīng)眼支受累呈現(xiàn)上下瞼皮膚麻木感和角膜反射遲鈍或消失眼眶組織受侵襲產(chǎn)生眼球突出(圖2)鼻咽癌由以下途徑進(jìn)入眼眶： 1.經(jīng)顱內(nèi)入眶 在大多數(shù)患者中癌組織經(jīng)破裂孔侵入海綿竇再經(jīng)眶上裂到達(dá)眼眶 2.經(jīng)顱外擴(kuò)散到眼 癌組織又分3種不同途徑進(jìn)入眼眶： (1)癌組織經(jīng)翼管進(jìn)入翼腭窩再侵入眶尖和眶內(nèi) (2)鼻咽頂后壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔后蝶腭孔進(jìn)入翼腭窩再從眶尖或眶上裂侵犯眼眶 (3)鼻咽癌向前侵犯鼻后部時可能穿破篩竇外側(cè)壁進(jìn)入眶內(nèi) 其他的臨床表現(xiàn)有血性鼻涕或鼻出血是由于不規(guī)則癌組織表面潰爛所致腫瘤浸潤咽隱窩和咽鼓管圓枕區(qū)引起耳鳴或聽力下降腫瘤組織阻塞鼻后孔產(chǎn)生鼻阻塞顱底骨質(zhì)破壞或神經(jīng)受侵犯導(dǎo)致頭痛表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性顳頂部疼痛是最常見的初發(fā)癥狀好發(fā)年齡30～50歲男性多見男女比例為2∶1 咽喉疼痛不適異物感為早期癥狀以后出現(xiàn)血性鼻涕或鼻阻塞眼球出現(xiàn)外展受限復(fù)視或動眼神經(jīng)受累癥狀;視力下降或失明應(yīng)考慮鼻咽癌的診斷可進(jìn)行一些輔助檢查以幫助診斷檢查： (一)前鼻孔鏡檢查 鼻粘膜收斂后經(jīng)前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部能發(fā)現(xiàn)侵入或鄰近鼻孔的癌腫 (二)間接鼻咽鏡檢查 方法簡便實用應(yīng)依次檢查鼻咽的各壁注意鼻咽頂后壁及兩側(cè)咽隱窩要兩側(cè)相應(yīng)部位對照觀察凡兩側(cè)不對稱的粘膜下隆起或孤立性結(jié)節(jié)更應(yīng)引起注意 (三)纖維鼻咽鏡檢查 進(jìn)行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴(kuò)張鼻道再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道然后將纖維鏡從鼻腔插入一面觀察一面向前推進(jìn)直到鼻咽腔本法簡便鏡子固定好但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意 (四)頸部活檢 對已經(jīng)鼻咽活檢未能確診的病例可進(jìn)行頸部腫塊活檢一般均可在局麻下進(jìn)行術(shù)時應(yīng)選擇最早出現(xiàn)的硬實淋巴結(jié)爭取連包膜整個摘出如切除活檢確有困難可在腫塊處作楔形切取活檢切取組織時須有一定深度并切忌擠壓術(shù)畢時術(shù)野不宜作過緊過密的縫合 (五)細(xì)針穿刺抽吸 這是一種簡便易行安全高效的腫瘤診斷方法近年來較為推祟對疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可首先使用細(xì)針穿刺取得細(xì)胞具體方法如下： 1.鼻咽腫物穿刺：用7號長針頭接于注射器上口咽部麻醉后在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質(zhì)內(nèi)抽取注射器使成負(fù)壓可在腫瘤內(nèi)往返活動兩次將抽取物涂于玻片上做細(xì)胞學(xué)檢查 2.頸部腫塊的細(xì)針穿刺：用7號或9號針頭接于10m1注射器上局部皮膚消毒后選擇穿刺點沿腫瘤長軸方向進(jìn)針抽吸注射器并使針頭在腫塊內(nèi)往返活動2～3次取出后將抽吸物做細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查 (六)EB病毒血清學(xué)檢測 目前普遍應(yīng)用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度前者敏感度較高準(zhǔn)確性較低;而后者恰與之相反故對疑及鼻咽癌者宜同時進(jìn)行兩種抗體的檢測這對早期診斷有一定幫助對IgA/VCA滴度≥1：40和/或IgA/EA滴度≥1：5的病例即使鼻咽部未見異常亦應(yīng)在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細(xì)胞或活體組織檢查如一時仍未確診應(yīng)定期隨診必要時需作多次切片檢查 (七)鼻咽側(cè)位片顱底片及CT檢查 每例患者均應(yīng)常規(guī)作鼻咽側(cè)位照片和顱底照片疑及鼻旁竇中耳或其他部位有侵犯者應(yīng)同時作相應(yīng)的攝片檢查有條件的單位應(yīng)作CT掃描了解局部擴(kuò)展情況特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要 (八)B型超聲檢查 B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應(yīng)用方法簡便無損傷性病人樂意接受在鼻咽癌病例主要用于肝臟頸腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的檢查了解有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)密度有無囊性等 (九)磁共振成象檢查 由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次腦溝腦回灰質(zhì)白質(zhì)和腦室腦脊液管道血管等用SE法顯示T1T2延長高強(qiáng)度圖像可以診斷鼻咽癌上額竇癌等并顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系病理改變： (一)好發(fā)部位及大體形態(tài) 鼻咽癌常發(fā)生于鼻咽頂后壁的頂部其次為側(cè)壁發(fā)生于前壁及底壁者極為少見鼻咽癌的大體形態(tài)分為五種即結(jié)節(jié)型菜花型粘膜下型浸潤型和潰瘍型 (二)生長擴(kuò)散規(guī)律 鼻咽癌的擴(kuò)散有其規(guī)律性較早期的鼻咽癌局限在鼻咽部可稱之為局限型隨著腫瘤的生長癌腫可向鄰近的竇腔間隙和顱底直接擴(kuò)散結(jié)節(jié)型或菜花型腫瘤可向鼻咽腔內(nèi)突出而浸潤型粘膜下型和潰瘍型多在粘膜下層生長癌腫可長入鼻腔口咽部并可擴(kuò)展到咽旁間隙翼腭窩或侵入眼眶內(nèi)癌腫可直接向上方擴(kuò)展破壞顱底骨和顱神經(jīng)鼻咽癌的頸部轉(zhuǎn)移是通過淋巴引流系統(tǒng)而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可通過淋巴系統(tǒng)再進(jìn)入血液循環(huán)或癌細(xì)胞直接侵及周圍血管進(jìn)入血液循環(huán)而轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器 (三)組織學(xué)分類 1.原位癌：原位癌這一概念意味著癌細(xì)胞尚未沖破基底膜鼻咽原位癌也不例外在癌灶下一定要有完整的基底膜存在原位癌細(xì)胞增生呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時在癌細(xì)胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔鼻咽原位癌的診斷主要依據(jù)細(xì)胞學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)其次考慮組織學(xué)的排列和結(jié)構(gòu)因此必須從嚴(yán)掌握診斷鼻咽原位癌的細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)即其間變圖像務(wù)必達(dá)到眾所公認(rèn)的程度原位癌細(xì)胞較之正常上皮細(xì)胞核漿比例增大即其核面積顯著增大 2.浸潤癌 (1)微小浸潤癌：是指基底膜被癌細(xì)胞破環(huán)但浸潤范圍未能超過光鏡下400倍的一個視野細(xì)胞形態(tài)較原位癌異型程度明顯穿過基底膜呈浸潤性生長 (2)鱗狀細(xì)胞癌：雖然鼻咽癌大多起源于柱狀上皮但是大多數(shù)鼻咽癌卻是鱗狀細(xì)胞癌欲診斷鱗狀細(xì)胞癌切片中必須具備鱗狀分化的特征所謂鱗狀分化是指：①角化珠;②細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的角化;③細(xì)胞間橋;④癌細(xì)胞巢中細(xì)胞的排列層次似鱗狀上皮細(xì)胞并不呈合體細(xì)胞樣根據(jù)癌細(xì)胞鱗狀分化程度的高低可以將鼻咽鱗狀細(xì)胞癌分為高度中度和低度分化三級 ①高度分化的鱗狀細(xì)胞癌：大部分癌組織中可見細(xì)胞間橋或角化者稱為分化好的鱗狀細(xì)胞癌或角化鱗狀細(xì)胞癌癌巢內(nèi)一般沒有淋巴細(xì)胞浸潤有時也可見到個別散在的淋巴細(xì)胞癌巢境界一般比較清楚有時有完整的膜包繞這型癌的問質(zhì)多數(shù)是纖維組織型伴有中性白細(xì)胞淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞等浸潤但漿細(xì)胞一般不太多 ②中度分化的鱗狀細(xì)胞癌：是指在癌組織中見到清楚的細(xì)胞間橋和/或角化不是個別存在而是有一定數(shù)量的鼻咽癌無論是細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外角化的數(shù)量遠(yuǎn)較高度分化的鱗狀細(xì)胞癌少得多癌巢內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤巢周有多少不一的漿細(xì)胞間質(zhì)改變的情況與低度分化的鱗狀細(xì)胞癌類似而與高度分化的鱗狀細(xì)胞癌不同 ③低度分化的鱗狀細(xì)胞癌：光鏡下也可見一定數(shù)量的癌細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞間橋或細(xì)胞內(nèi)角化但是數(shù)量少癌細(xì)胞核深染核仁肥大常帶些嗜鹼性的伊紅染色癌巢與間質(zhì)的分界比較清楚但也可與間質(zhì)交錯混雜在一起癌巢中每有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤間質(zhì)可以呈多種類型即淋巴類細(xì)胞豐富浸潤型肉芽組織型纖維化型和固有組織型等無論是哪一類型的間質(zhì)每伴有數(shù)量不等的漿細(xì)胞浸潤 (3)腺癌：鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細(xì)胞癌比較起來極為少見尤其是在鼻咽癌的高發(fā)區(qū)按組織發(fā)生學(xué)觀點腺癌必須是發(fā)源于腺體者 ①高度分化的腺癌：癌實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚癌巢較明顯有的癌細(xì)胞排列成腺泡狀;有的排列成高柱狀導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu);有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結(jié)構(gòu);有的為單純腺癌 ②中分化腺癌：是指在癌組織中見到一定數(shù)量清楚的腺腔形成但伴有部分未分化癌結(jié)構(gòu)的腺癌它們往往是上述高度分化腺癌進(jìn)一步間變的結(jié)果因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡 ③低分化的腺癌：癌組織中可見清楚的腺腔結(jié)構(gòu)數(shù)量極少大部分癌組織呈未分化癌的結(jié)構(gòu)腫瘤細(xì)胞呈泡沫狀泡漿Alcian藍(lán)染色為弱陰性 (4)泡狀核細(xì)胞癌：大部分癌細(xì)胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細(xì)胞癌由于它具有比較特殊的形態(tài)以及經(jīng)放射治療后預(yù)后較好因此獨立為一型所謂核的空泡狀變是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形核面積是淋巴細(xì)胞核面積的三倍以上核內(nèi)染色質(zhì)較稀少因而使核呈空泡狀;染色質(zhì)每不均等地粘附于核膜內(nèi)面因而使之厚薄不均菲薄的地方甚至類似核膜缺損診斷鼻咽泡狀核細(xì)胞癌必須在切片中找到75%以上的癌細(xì)胞核呈空泡狀變其余不到25%的癌細(xì)胞可以是低分化的鱗狀細(xì)胞癌或未分化癌將診斷泡狀核細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)定為具有75%以上的呈空泡狀變的癌細(xì)胞是因為如此才能顯示它特有的生物學(xué)特性即放射治療后預(yù)后較好 (5)未分化癌：癌細(xì)胞分布較彌散常與間質(zhì)相混雜細(xì)胞中等大小或偏小短梭型橢圓型或不規(guī)則型腦漿少略嗜堿性核染色質(zhì)增加顆粒狀或塊狀有時可見核仁治療：1、首選放射治療（普通放療、三維適行放療、調(diào)強(qiáng)放療等）。2、放療后休息2-3周化療。3、放療與化療同步治療。4、放療前化療3-4周期，休息2周后放療。2009年11月29日
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張少強(qiáng)主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 鼻咽癌在我國的發(fā)病率較高，在東南沿海發(fā)病率更高，有些地區(qū)鼻咽癌的發(fā)病已居全身惡性腫瘤之首。鼻咽癌的致病原因到目前為止還不是很清楚，但研究表明：長期食用鹽腌過的食品是導(dǎo)致鼻咽癌的重要原因，EB病毒感染也與鼻咽癌的發(fā)病有關(guān)、長期接觸某些化學(xué)物質(zhì)以及遺傳等也是鼻咽癌的易患因素。在我國鼻咽癌高發(fā)年齡多數(shù)在40歲~60歲，但有年輕化的趨勢。鼻咽癌早期通過放射治療，治療效果非常好。 哪鼻咽癌早期會有表現(xiàn)呢？首先，出血是鼻咽癌早期的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為鼻涕中帶血或吸鼻后痰中帶血，常發(fā)生在早晨起床后，從口中回吸出帶血的鼻涕，帶血量不多，常被病人疏忽，或被當(dāng)作咯血到內(nèi)科就診。此外，鼻塞是鼻咽癌的另一個早期表現(xiàn)，多為單側(cè)性，鼻塞與體位多無關(guān)，呈持續(xù)性和進(jìn)行性加重，因此自行用滴鼻凈等鼻腔黏膜血管收縮劑鼻塞無緩解。當(dāng)瘤體增大時，兩側(cè)都鼻塞。腫瘤堵塞或侵犯咽鼓管口可引起分泌性中耳炎，出現(xiàn)該側(cè)耳鳴、耳悶脹及聽力下降。也是鼻咽癌的早期表現(xiàn)之一。如果成人單側(cè)反復(fù)發(fā)作或久治不愈的分泌性中耳炎都應(yīng)想到鼻咽癌的可能 。鼻咽癌早期還可以發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為頸側(cè)上部無痛性、進(jìn)行性增大的腫塊，質(zhì)地較硬，活動度差。腫瘤早期破壞顱底，累及三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)等，表現(xiàn)頭頂部、枕部、顳部疼痛，另外還可出現(xiàn)面部麻木、復(fù)視及患側(cè)眼球不能外傳等癥狀。由于早期癥狀比較復(fù)雜，容易誤診或漏診，應(yīng)引起人們的警惕。如果發(fā)現(xiàn)有以上情況應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。最好做電子鼻咽鏡檢查，懷疑有病變者應(yīng)取活檢做病理學(xué)檢查。2008年11月23日25985
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