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張治軍主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 耳鼻喉科 鼻涕帶血是鼻科常見(jiàn)臨床癥狀，可由多種疾病引起，包括干燥性鼻炎、鼻中隔偏曲、急慢性鼻-鼻竇炎、鼻腔異物、霉菌性鼻竇炎、上頜竇出血壞死性息肉、鼻-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻-鼻竇惡性腫瘤、鼻咽癌等，鼻涕帶血并非鼻咽癌的特征性表現(xiàn)，但鼻涕帶血，尤其是回吸涕帶血，一定要仔細(xì)檢查鼻咽部，以免把鼻咽癌誤診和漏診。1、到底什么是鼻咽癌？鼻咽癌，顧名思義就是發(fā)生在鼻咽部的癌癥，是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，位居耳鼻咽喉科惡性腫瘤之首。鼻咽位于鼻腔的后方，顱底下方，是咽的最上部分。鼻咽癌好發(fā)于鼻咽外后上角的咽隱窩和鼻咽頂后壁，作為惡性腫瘤，鼻咽癌除了向鼻咽腔生長(zhǎng)，還可以向黏膜下浸潤(rùn)，向周?chē)鷶U(kuò)散，破壞骨質(zhì)侵犯鼻-鼻竇、顱底，也可以通過(guò)淋巴管、血管向頸部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于鼻咽是呼吸道的一部分，側(cè)壁有咽鼓管通向中耳鼓室腔，所以，鼻咽癌不但會(huì)引起鼻塞，還會(huì)出現(xiàn)耳部癥狀（如耳悶塞，耳鳴等）。2、鼻咽癌現(xiàn)在的發(fā)病情況如何？鼻咽癌在我們國(guó)家高發(fā)，占到全球發(fā)病的80%，東南亞國(guó)家也是高發(fā)地區(qū)。在國(guó)內(nèi)，鼻咽癌發(fā)病率南方（30-50/10萬(wàn)）高于北方（2-3/10萬(wàn)），廣東最多，廣西次之，接下來(lái)是湖南、福建和江西等省份。因此，鼻咽癌有“廣東癌”之說(shuō)。鼻咽癌發(fā)病率在20歲起逐漸上升，45～60歲高發(fā)，但目前鼻咽癌和其他惡性腫瘤一樣，發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)鼻咽癌分別占全球鼻咽癌發(fā)病和死亡的38.29%和40.14%，發(fā)病率和死亡率高于世界平均水平(1.2/10萬(wàn)，0.7/10萬(wàn))，分別位列發(fā)病和死亡順位的第18位和23位，且男性高于女性。中國(guó)的鼻咽癌發(fā)病以青壯年人口為主，死亡以中老年人口為主，但發(fā)病率和死亡率都是在老年人口（65歲以上）相對(duì)較高。鼻咽癌預(yù)后相對(duì)較差，生存率相對(duì)較低，我國(guó)鼻咽癌負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，應(yīng)該在該人群中積極開(kāi)展鼻咽癌篩查和診治工作，同時(shí)鑒于鼻咽癌的地域性發(fā)病差異，應(yīng)該在我國(guó)兩廣地區(qū)加強(qiáng)鼻咽癌的防控工作。3、鼻咽癌是怎么引起的？我們?yōu)槭裁磿?huì)患上鼻咽癌？鼻咽癌是如何發(fā)生，怎樣引起的？這是大家最為關(guān)心的問(wèn)題。其實(shí)，鼻咽癌的病因是多方面的。包括遺傳因素（有家族聚集現(xiàn)象，種族易感性和地域集中性的特點(diǎn)），病毒感染（EB病毒，冠狀病毒），環(huán)境因素（亞硝酸鹽，微量元素-鎳超標(biāo)）。鼻咽癌的發(fā)生往往是內(nèi)在因素和外在因素交互作用的結(jié)果。工作學(xué)習(xí)壓力過(guò)大，不健康的生活方式（熬夜，睡眠不足，缺乏運(yùn)動(dòng)，偏食和飲食不規(guī)律等）與鼻咽癌的發(fā)生不無(wú)關(guān)系。4、鼻涕帶血是鼻咽癌的早期癥狀嗎？鼻涕帶血，尤其是回吸涕帶血是鼻咽癌的早期癥狀之一。涕中帶血多見(jiàn)于突出于鼻咽腔的潰瘍型或菜花型腫瘤，黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)的類(lèi)型就比較少見(jiàn)。耳悶塞、耳鳴、鼻塞、頸部淋巴結(jié)腫大也是鼻咽癌的早期癥狀。而一旦出現(xiàn)復(fù)視，頑固性頭痛，惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn)，多為晚期。5、確診鼻咽癌，一般要做哪些檢查？鼻咽位置深在，不易窺清，檢查常需要借助特殊的醫(yī)療儀器設(shè)備。常用的有前鼻鏡，間接鼻咽鏡，鼻內(nèi)鏡，纖維或電子鼻咽喉鏡等。尤其鼻內(nèi)鏡，具有廣角放大，清晰顯示鼻咽及其病變的特點(diǎn)。另外，還可以在內(nèi)鏡直視下活檢取材，連接顯示器錄像打印圖片，方便資料保存。除內(nèi)鏡檢查外，耳、眼相關(guān)檢查，B超、CT（包括PET-CT）、MRI等影像學(xué)檢查有助于判斷原發(fā)灶范圍、周?chē)M織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。對(duì)于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，有切取活檢、穿刺活檢等病理學(xué)檢查方法，也是最后確診的依據(jù)。6、患上鼻咽癌，一定要手術(shù)治療嗎？單獨(dú)選擇放療可以嗎？鼻咽癌治療方法的選擇，取決于腫瘤大小、分期、有無(wú)轉(zhuǎn)移和患者的身體狀況等。早期局限于鼻咽頂后壁的腫瘤，對(duì)放療不敏感或放療后復(fù)發(fā)病灶，可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)鼻進(jìn)路手術(shù)切除。早期鼻咽癌也可以選擇單獨(dú)放療，但對(duì)于中晚期鼻咽癌，仍需要聯(lián)合放化療為主的綜合性治療。7、對(duì)于鼻咽癌患者來(lái)說(shuō)，最關(guān)心的是能不能根治？目前的醫(yī)學(xué)方法可以根治嗎？根治腫瘤是人類(lèi)的理想，現(xiàn)實(shí)情況下根治鼻咽癌仍存在很多困難，令人遺憾的是目前尚沒(méi)有根治鼻咽癌的醫(yī)學(xué)方法。所以在評(píng)定鼻咽癌療效時(shí)，常采用5年和10年生存率指標(biāo)，而非治愈率。臨床資料表明，早期鼻咽癌5年生存率可達(dá)到80%以上，中晚期鼻咽癌則為50%左右，說(shuō)明早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高鼻咽癌療效的關(guān)鍵。8、治療鼻咽癌，中西醫(yī)結(jié)合有何優(yōu)勢(shì)？由于鼻咽癌仍以放療為主，很多情況下還需要輔以化療，這些治療方法，副作用都很大。放療可引起口咽干燥、味覺(jué)減退、吞咽困難、張口困難、口舌潰瘍、頭痛、頸部肌肉萎縮、性格改變等；化療可引起惡心嘔吐、脫發(fā)、疲勞、貧血、感染、出血、腹瀉或便秘等不良反應(yīng)。這些放化療的副作用可以通過(guò)中醫(yī)調(diào)理得到一定的緩解，放化療在“祛邪”的同時(shí)必然“傷正”，而中醫(yī)在“扶正固本”方面極具特色。因此，治療鼻咽癌，中西醫(yī)結(jié)合具有明顯的優(yōu)勢(shì)。9、日常生活中，我該如何預(yù)防鼻咽癌？中醫(yī)自古就有“正氣內(nèi)存，邪不可干”的論述，意思是說(shuō)人的正氣強(qiáng)盛，氣血充盈，人體內(nèi)臟功能正常，外邪無(wú)從入侵，疾病也就不會(huì)發(fā)生。生活中保持“正氣內(nèi)存”是預(yù)防鼻咽癌的重要舉措，具體包括：1）勞逸結(jié)合，注意衛(wèi)生；2）均衡營(yíng)養(yǎng)，飲食有節(jié)；3）戒除煙酒，忌食辛辣；4）開(kāi)朗樂(lè)觀(guān)，淡泊名利；5）生活規(guī)律，起居有常。最后再加一句，那就是“定期體檢，有病早治”。本文系張治軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年02月28日
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唐燕主管技師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 （頭頸-頜面腫瘤術(shù)后/放療后康復(fù)鍛煉系列-1）可能，您剛經(jīng)歷了放療，才經(jīng)受了口腔潰瘍、粘膜腫脹等不適，然而有些患友已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，新的問(wèn)題來(lái)了：1、為什么我的嘴巴張不開(kāi)了？2、為什么我的脖子很僵，“筋”都吊住了？3、為什么我的舌頭不靈活了，講話(huà)不利索了？4、為什么我吃東西會(huì)從鼻子噴出來(lái)？5、為什么我吃東西時(shí)，就算不說(shuō)話(huà)，也會(huì)嗆、會(huì)咳嗽？這些，都是疾病本身或放療后帶來(lái)的不可避免的影響，只是個(gè)體差異的關(guān)系，有的患友放療后很快便會(huì)出現(xiàn)，而更多人會(huì)在若干年后才發(fā)生。放療作為鼻咽癌的保守療法已經(jīng)沿用數(shù)十年，并取得很好的療效，大大提高了患者的生存率。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)生觀(guān)念的改善，“不僅要生存，更要生活”成為了廣大醫(yī)生及患友的共同心愿。然而，即使放療已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘邢蛑委煛⒕珳?zhǔn)治療，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，仍然不可避免地要?dú)⑺乐苓呎＜?xì)胞已降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，這便留下了上述后遺癥。據(jù)研究表明，在放療后5-10年后，患友們都有可能出現(xiàn)這些問(wèn)題。我們?cè)陂T(mén)診中，也遇到過(guò)不少患者，在放療后的十幾年內(nèi)都相對(duì)“正?！保谑畮啄旰笾饾u出現(xiàn)活動(dòng)困難、進(jìn)食困難等。亦有很多文獻(xiàn)支持，放療后早期、常規(guī)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的患者出現(xiàn)不良癥狀的概率會(huì)大大降低，出現(xiàn)時(shí)間會(huì)有不同程度的延遲。另外，美國(guó)、澳大利亞、日本、韓國(guó)等國(guó)外的治療經(jīng)驗(yàn)表明，在放療期間，甚至在放療開(kāi)始前即開(kāi)始康復(fù)鍛煉更能防患于未然。放療后的康復(fù)是場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，只有持之以恒，有的放矢的鍛煉，才能獲得更好的生活質(zhì)量。針對(duì)常見(jiàn)不良癥狀，我們推薦進(jìn)行以下系列鍛煉：切記：1、世上沒(méi)有萬(wàn)能的神藥，也沒(méi)有通用的鍛煉。 2、以下僅為最簡(jiǎn)單常用的鍛煉，適用于常見(jiàn)癥狀，鍛煉強(qiáng)度僅供參考。 3、請(qǐng)咨詢(xún)您的康復(fù)醫(yī)生/治療師，進(jìn)行評(píng)估，制定最適合您的鍛煉方案。 4、若出現(xiàn)不適癥狀，請(qǐng)立即就醫(yī)。鼻咽癌放療后康復(fù)鍛煉：（我會(huì)盡量用“大白話(huà)”來(lái)表述，所以專(zhuān)業(yè)人員請(qǐng)不要太過(guò)介意用詞。）1、頭頸部軟組織（老百姓說(shuō)的“筋”）牽伸，保持組織延展性：每個(gè)方向各維持10秒為1個(gè)，10個(gè)為1組，每天2-3組。以適度牽拉感，少量酸脹為宜，一步步慢慢來(lái)，切勿用力過(guò)猛，以造成不必要的損傷。1）抬頭、低頭： 2）左、右歪頭（臉朝前看）：3）左、右轉(zhuǎn)頭：2、舌操：先盡量觸碰各個(gè)方向最遠(yuǎn)端，10次之后，再快速完成動(dòng)作，這樣算1組，每天2-3組，可以在三餐之前進(jìn)行。1）左、右舔嘴角：2）正反向繞圈（可以舔嘴唇，也可以舔牙齒）：3）卷舌（鍛煉時(shí)請(qǐng)閉上嘴巴：舌尖舔上牙后方，沿天花板向后，舔至小舌頭。若有患友已經(jīng)無(wú)法舔到，那盡力而為就好，會(huì)慢慢改善，當(dāng)然找醫(yī)生檢查一下，指導(dǎo)更多適合您的鍛煉會(huì)更好。）：3、發(fā)音訓(xùn)練： 1）“啊~~~~”：聲音不用很響，深吸氣后盡量長(zhǎng)時(shí)間地、聲音圓潤(rùn)地發(fā)“啊~~~”的音。可以改善小舌頭的運(yùn)動(dòng)，減少食物從鼻子噴出。當(dāng)然，如果小舌頭已經(jīng)縮掉了，就很難再練好了，所以鍛煉越早期開(kāi)始越好。（一般正常發(fā)音時(shí)間為20幾秒，朋友們，加油哈~），每天30-50次。 2）“衣~~~~~”或“姨~~~~~”：模仿花腔女高音，聲音不用很響，但是音調(diào)越高越好，覺(jué)得聲音在您的頭頂發(fā)出，就最好了?？梢愿纳剖澄飭艿綒夤艿那闆r。每天30-50次。（在這里要提醒的是：如果您覺(jué)得吃東西時(shí)會(huì)嗆咳，那還不算太差的，因?yàn)橛行┗加训臍夤芤呀?jīng)變“笨”了，察覺(jué)不到有食物殘?jiān)暨M(jìn)去了，這被稱(chēng)為“隱性誤吸”或“安靜性誤吸”（Silent Aspiration），傷人于無(wú)形，甚至殺人于無(wú)形。輕者肺部感染，發(fā)燒吐黃痰，重者當(dāng)場(chǎng)窒息。不是危言聳聽(tīng)，而是真實(shí)存在，所以，請(qǐng)就診于您的康復(fù)醫(yī)生，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查，以排除誤吸的可能。） 3）“科、科、科、科”：不是咳嗽，而是短促有力地、反復(fù)地“科、科、科”，每天100個(gè)“科”。這可以幫助您鍛煉舌根的力量，可以更有力地將食物咽下去。（相信這是很多患友遇到的“大麻煩”之一，這只是眾多鍛煉方法中的一種，查明“麻煩”的原因非常重要哦~）4、姿勢(shì)訓(xùn)練：大家要問(wèn)了：“我又不跳舞，我又不是禮儀人員，為什么要練姿勢(shì)？”因?yàn)轭^頸部周?chē)M織慢慢變緊，會(huì)導(dǎo)致我們脖子牽伸，甚至駝背，這不光是“好不好看”的問(wèn)題，也會(huì)使吃東西變得費(fèi)力。 動(dòng)作如圖，盡量收下巴，整個(gè)后腦勺貼墻，貼不到的朋友們也沒(méi)有關(guān)系，可以先墊一個(gè)毛巾卷，以后再慢慢變?yōu)槊韷|，最后過(guò)渡到完全貼墻。注意：不是抬頭碰墻。要記住，疾病本身或放療后組織的改變都是必然的過(guò)程，你我能做得就是減輕癥狀，或者延緩其出現(xiàn)時(shí)間。我們最常碰到的，不是患友學(xué)不會(huì)鍛煉方法，而是：1）“三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)”型：不遵從醫(yī)囑?！鞍Y狀”就是“敵進(jìn)我退”的事情，你不鍛煉，就是讓“問(wèn)題”有機(jī)可乘，到時(shí)候就別告訴醫(yī)生：“我練了，但是沒(méi)效果?！崩玻?）“好了傷疤忘了疼”型：鍛煉一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)“誒~ 好多了~~”，于是就不鍛煉了，完了，你不練么，問(wèn)題就又回來(lái)嘞，麻煩伐？所以，就當(dāng)“保健操”一樣，天天好好鍛煉，不是挺好么~說(shuō)了這么多，目的只有一個(gè)，希望朋友們能吃得開(kāi)心、吃得放心、吃得順心。值此新春佳節(jié)，祝各位雞年大吉、開(kāi)懷大笑、開(kāi)口多吃。系列文章陸續(xù)推出，請(qǐng)點(diǎn)閱“唐燕”大夫的個(gè)人首頁(yè)/科普文章，希望能給您或您的親友帶來(lái)幫助。頭頸-頜面腫瘤術(shù)后/放療后康復(fù)鍛煉系列-1：《鼻咽癌放療后該做什么康復(fù)鍛煉》-2：《我可以安全地開(kāi)始吃東西了么？—VFSS（動(dòng)態(tài)吞咽檢查）》（文章為原創(chuàng)，插圖均為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科所有，盜版必究?。?/a>2017年01月23日21435
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張才云主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 前面我們探討了鼻咽癌的規(guī)范治療，主要是早期采取根治性放療，中晚期要以放療和化療相結(jié)合。大多數(shù)的鼻咽癌患者按照規(guī)范化的治療后基本可以達(dá)到根治的目的。但不管放療還是化療，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)頭頸部正常的組織帶來(lái)副損傷?？谇火つぱ拙褪桥R床上比較常見(jiàn)的鼻咽癌放化療的副反應(yīng)?；颊邥?huì)出現(xiàn)口腔干燥，疼痛，潰瘍甚至進(jìn)食困難等癥狀，從而嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及后續(xù)的治療。1.口腔黏膜炎的發(fā)生機(jī)制放化療是鼻咽癌的主要治療手段。在放療過(guò)程中以及化療藥物的副作用，腮腺、唾液腺均在照射范圍內(nèi)，故腮腺、唾液腺功能受到抑制，唾液減少，而同時(shí)放射線(xiàn)也直接損傷口腔黏膜毛細(xì)血管，使照射區(qū)域的微循環(huán)血管變窄或堵塞，引起局部循環(huán)障礙，導(dǎo)致黏膜表面充血、水腫，壓迫末梢神經(jīng)引起疼痛，黏膜上皮細(xì)胞浸潤(rùn)滲出形成白膜，發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)。2.口腔黏膜炎的分度按照世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，將鼻咽癌病人口腔黏膜炎分為4度。I度：紅斑、有輕微疼痛，不影響進(jìn)食；Ⅱ度：斑點(diǎn)狀黏膜炎伴漿液性滲出，疼痛加重，可有散在潰瘍，可進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ度：成片纖維素性黏膜炎且疼痛劇烈，只能進(jìn)流質(zhì)飲食；IV度：為壞死、潰瘍，出血，進(jìn)食困難。3.如何預(yù)防首先，患者及家屬應(yīng)充分了解放化療的大體過(guò)程，并且在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的副反應(yīng)也要充分知曉，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。其次，在放化療開(kāi)始前及放化療過(guò)程中，應(yīng)給予高蛋白和富含維生素的飲食，盡量不要食用過(guò)熱、過(guò)硬、過(guò)酸、刺激、不易消化的食物，禁忌煙酒，同時(shí)食用維生素豐富的水果蔬菜以利于減輕口腔黏膜的放化療毒副反應(yīng)。另外，在放化療過(guò)程中應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，包括用軟毛牙刷刷牙，勤漱口，處理齲齒，防止假牙引起的繼發(fā)損傷等。4.發(fā)生了口腔黏膜炎該如何處理？口腔黏膜炎往往以疼痛為首發(fā)癥狀，一般在放療進(jìn)行到10次左右的時(shí)候開(kāi)始出現(xiàn)，往后隨著放療的繼續(xù)回逐漸加重。但是由于個(gè)人的體質(zhì)差異及腫瘤照射范圍的大小，其輕重程度、發(fā)生時(shí)間也會(huì)有所不同?？傮w來(lái)說(shuō)，口腔黏膜炎的處理原則主要是消炎止痛、預(yù)防感染及促進(jìn)愈合。首先，發(fā)生口腔黏膜炎多有疼痛表現(xiàn)，患者往往因?yàn)樘弁炊绊懻＿M(jìn)食。因此，急性期疼痛明顯者可予以含有表面麻醉劑的藥物如利多卡因等進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛或在進(jìn)食前15～30分鐘應(yīng)用抗組織胺藥。具體的藥物如復(fù)方利多卡因噴霧劑，其中往往含有消炎的成分，在達(dá)到止痛的同時(shí)，也可以促進(jìn)炎癥的消散。其次，持續(xù)而徹底的口腔護(hù)理，經(jīng)常特別是進(jìn)食后用復(fù)方硼砂液、 3%重碳酸鈉或3%雙氧水嗽口，有助于預(yù)防口腔黏膜炎后的繼發(fā)感染。特別是3%重碳酸鈉漱口水，它呈堿性可以有效的改善口腔里的酸性環(huán)境，以減少真菌的感染。如果合并真菌感染，應(yīng)以制霉菌素液嗽口或用含制霉菌素的口腔涂劑局部涂布。另外，在口腔黏膜炎口腔潰瘍發(fā)生時(shí)，在消炎止痛控制感染的基礎(chǔ)上，可以加用促進(jìn)口腔潰瘍黏膜愈合的藥物，促進(jìn)黏膜修復(fù)和再生，同時(shí)促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速潰瘍創(chuàng)面的愈合。臨床上常用的藥物主要有牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子?？傊?，口腔黏膜炎是鼻咽癌病人放化療過(guò)程中常見(jiàn)的毒副反應(yīng)，只要對(duì)該反應(yīng)有一個(gè)理性及科學(xué)的認(rèn)識(shí)，掌握應(yīng)對(duì)口腔黏膜炎的方法，包括日常生活的預(yù)防以及一些常規(guī)的處理措施，使口腔黏膜炎對(duì)鼻咽癌病人的生活和治療全程的影響降到最低。本文系張才云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月20日6295
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張才云主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻咽癌是耳鼻喉科的常見(jiàn)惡性腫瘤。前面我們介紹了鼻咽癌的就診流程、鼻咽癌的臨床表現(xiàn)、懷疑鼻咽癌需要做哪些檢查等內(nèi)容，那如果確診鼻咽癌了該如何規(guī)范治療呢？手術(shù)？放療？化療？中藥治療？到底哪個(gè)才是鼻咽癌最靠譜的治療方案呢？希望通過(guò)本文可以使鼻咽癌患者及家屬少走一些彎路。鼻咽癌的病理類(lèi)型90%以上屬低分化鱗狀細(xì)胞癌，因此本文所探討的鼻咽癌都是指該類(lèi)型的鼻咽癌，其他類(lèi)型的不在本文所探討的范疇。鼻咽癌大多屬低分化鱗癌，對(duì)放射治療敏感，因此，鼻咽癌的治療原則是以放療為主的綜合治療。具體方案要根據(jù)病人的臨床分期進(jìn)行制定。首先我們看一下美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）對(duì)各個(gè)臨床分期的鼻咽癌推薦的治療方案。我們可以看到，根據(jù)臨床分期，可以將鼻咽癌分為三類(lèi)分別給予不同的治療方案，概況起來(lái)主要包括：早期鼻咽癌（T1N0M0），中晚期鼻咽癌（T1，N1-3;T2-4，任何N）以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌。1.早期鼻咽癌（T1N0M0）這里指的早期鼻咽癌，T1N0M0，是指鼻咽癌局限于鼻咽部沒(méi)有咽旁間隙侵犯，且沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。這一類(lèi)的早期鼻咽癌由于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病變局限且沒(méi)有咽旁間隙侵犯，指南推薦的是根治性的放療，放療部位主要是鼻咽部，頸部可以選擇性進(jìn)行照射；治療后無(wú)需其他輔助治療如化療等，只需臨床隨訪(fǎng)即可。2.中晚期鼻咽癌（T1，N1-3;T2-4，任何N）這一類(lèi)的鼻咽癌指的是除了第一類(lèi)的早期鼻咽癌以及第三類(lèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌外，其余的都?xì)w這一類(lèi)。比如早期鼻咽癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，鼻咽癌出現(xiàn)咽旁間隙甚至顱底骨質(zhì)破壞伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，因此就局部來(lái)說(shuō)是相對(duì)比較晚期的，但沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。這一類(lèi)的鼻咽癌總的來(lái)說(shuō)一個(gè)原則就是放療和化療要結(jié)合起來(lái)，具體來(lái)說(shuō)主要包括：①同步放化療+輔助化療方案；②單純同步放化療（無(wú)輔助化療）方案；③誘導(dǎo)化療后繼以同步放化療。具體方案的選擇要根據(jù)病人的具體情況來(lái)定，總的來(lái)說(shuō)同步放化療是基礎(chǔ)。上述治療結(jié)束后如果患者頸部轉(zhuǎn)移灶有殘留，可以考慮采取頸清掃手術(shù)；如果治療后病人頸部及原發(fā)灶均無(wú)殘留，接下來(lái)觀(guān)察隨訪(fǎng)即可。3.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌只要患者出現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括肺、肝臟、腦等）的情況，都屬該類(lèi)鼻咽癌。因?yàn)槌霈F(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移屬特別晚期，該類(lèi)鼻咽癌的治療重點(diǎn)是放在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的控制上，因此全身化療在其中會(huì)發(fā)揮重要作用，目前指南推薦以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，后輔以根治性放療或同步放化療。由于這方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不是很多，指南還推薦患者進(jìn)入相關(guān)臨床試驗(yàn)，主要是針對(duì)不同的化療方案。此外，同步放化療也是指南中列出的另一個(gè)可供選擇的方案?？偟膩?lái)說(shuō)，早期鼻咽癌主要是單純根治性放療，除此之外，其他類(lèi)別的鼻咽癌都是放療和化療結(jié)合的綜合治療，主要包括同步放化療、誘導(dǎo)化療后同步放化療以及可供選擇的臨床試驗(yàn)（不同化療方案與放療的結(jié)合）等方案。手術(shù)一般只在治療后頸部有殘留病灶的情況下才進(jìn)行。一些新的臨床試驗(yàn)結(jié)果都會(huì)不定期對(duì)上述指南進(jìn)行更新，目的只有一個(gè)，即在原有的基礎(chǔ)上使病人的生存獲得最大限度的延長(zhǎng)。本文系張才云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月19日8814
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陳克冰主任醫(yī)師 中山六院 脊柱骨科 門(mén)診時(shí)間：周四全天典型病例：患者黃先生，五十五歲，2周前突然感到胸背部疼痛，以為肌肉拉傷，沒(méi)有引起足夠的重視，在家中自己敷貼中藥治療，疼痛沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)雙下肢麻木、感覺(jué)障礙，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行核磁共振檢查懷疑“胸腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤”，2天前突然出現(xiàn)大小便失禁、雙下肢乏力，無(wú)法站立、行走，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療水平有限，黃先生轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。由于黃先生既往沒(méi)有任何腫瘤病史，單從核磁共振檢查結(jié)果上無(wú)法判斷原發(fā)腫瘤是何種類(lèi)型。黃先生入院后，為了確認(rèn)胸腰椎病灶的病變性質(zhì)，以防出現(xiàn)誤診，我親自在X光透視下為他進(jìn)行了病灶細(xì)針穿刺活檢術(shù)，所取出的病灶組織立即送到病理科進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果考慮為“轉(zhuǎn)移性腫瘤”，原發(fā)灶可能為“鼻咽癌”。黃先生的下肢活動(dòng)能力在入院后時(shí)好時(shí)壞，逐漸不能隨心所欲地控制雙腿的活動(dòng)，這意味著黃先生的脊髓受壓和神經(jīng)功能障礙由于腫瘤的壓迫在進(jìn)行性加重。如果不盡快手術(shù)，患者將面臨癱瘓的危險(xiǎn)。因此，我們當(dāng)天對(duì)黃先生進(jìn)行了急診手術(shù)，手術(shù)方法采用椎板切除減壓解除脊髓受壓，椎弓根釘內(nèi)固定重新建立脊柱的穩(wěn)定。術(shù)后，我們邀請(qǐng)了耳鼻喉科的專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，在鼻內(nèi)鏡下對(duì)黃先生的鼻咽部進(jìn)行了組織活檢，病理結(jié)果證實(shí)了鼻咽癌的診斷。然而，當(dāng)我們回顧查閱黃先生的顱底CT檢查結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn)，鼻咽部的軟組織腫物不明顯，對(duì)周?chē)M織也沒(méi)有明顯侵犯。因?yàn)?，這與惡性腫瘤會(huì)發(fā)生早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)有關(guān)。鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。鼻咽癌在世界各地均有發(fā)現(xiàn)，但在其他國(guó)家較少，發(fā)病率多在1/10萬(wàn)以下，而在我國(guó)則是一種常見(jiàn)的癌瘤，其中又以廣東省的發(fā)病率最高，故有“廣東癌”之稱(chēng)。脊柱轉(zhuǎn)移屬于骨轉(zhuǎn)移的一種，而骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式之一。鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為8.5%，男多于女，年齡在30~60歲，平均50歲。鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移多造成劇烈疼痛、神經(jīng)功能損害（如癱瘓）、肢體功能障礙（如病理性骨折）等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。此外，少部分患者也會(huì)像黃先生那樣，首發(fā)癥狀以骨轉(zhuǎn)移瘤為主，而鼻咽癌原發(fā)灶的表現(xiàn)不明顯，很容易造成誤診和誤治。鼻咽癌一旦出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移即屬于晚期，根治的可能性不大。鼻咽癌脊柱轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)在于控制轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛，解除神經(jīng)壓迫，并給予全身性綜合治療，以減少鼻咽癌脊柱轉(zhuǎn)移引發(fā)的癱瘓、大小便失禁等一系列并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。針對(duì)黃先生的病情，由于脊髓受壓明顯，我們采用椎板減壓的方法擴(kuò)大脊髓的周?chē)臻g，解除脊髓壓迫，但椎體已被腫瘤破壞，椎板切除后脊柱發(fā)生嚴(yán)重不穩(wěn)。如果我們把軀體比作房屋，那么脊柱就是支撐房屋的支柱，如果破壞了房屋的支柱，房屋就會(huì)面臨崩塌的危險(xiǎn)，我們需要建立一個(gè)新的支柱。因此，我們借助椎弓根釘、棒裝置重新建立了脊柱的穩(wěn)定性。鼻咽癌對(duì)放療很敏感，是鼻咽癌脊柱轉(zhuǎn)移的主要治療手段，放療后局部疼痛緩解率是80~90%，有65~85%未發(fā)生骨折的溶骨性病變經(jīng)放療后能出現(xiàn)骨化和一定程度的愈合。因此，術(shù)后經(jīng)過(guò)數(shù)周的康復(fù)，待手術(shù)切口愈合并拆線(xiàn)后，我們安排黃先生轉(zhuǎn)去放療科進(jìn)行了規(guī)定劑量的局部放療。3個(gè)月后再次復(fù)查時(shí)，黃先生的胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤病灶得到了有效控制，較術(shù)前明顯縮小，而且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶，胸背部疼痛較之前也明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在1天只需要服用1片非處方類(lèi)止痛藥。更重要的是，黃先生術(shù)后經(jīng)過(guò)高壓氧治療和康復(fù)鍛煉，下肢活動(dòng)和大小便功能已逐漸恢復(fù)正常，可以緩慢步行和生活自理了。本文系陳克冰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年09月27日6766
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周雷主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 前言：在如今自媒體高度發(fā)達(dá)的時(shí)代，獲得信息的方式變得極其便捷。但并不表示獲取正確信息更加容易，相反各類(lèi)魚(yú)龍混雜的信息往往讓不具備相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)的我們更加迷惑?；ヂ?lián)網(wǎng)的潘多拉魔盒在顯露出他巨大魅力的同時(shí)也為我們提供了無(wú)數(shù)的無(wú)用信息，甚至誤導(dǎo)我們對(duì)正確信息的篩選。今天想說(shuō)一說(shuō)鼻咽癌這個(gè)疾病，為想了解這一疾病的朋友提供一個(gè)權(quán)威的信息來(lái)源，并將不定期更新相關(guān)知識(shí)。鼻咽癌，顧名思義即是發(fā)生在鼻咽部的癌癥。癌癥大家都熟悉是什么鬼，那么鼻咽部是什么呢？我們知道咽喉就是喉嚨，鼻咽其實(shí)就是咽喉的一部分，圖1就是鼻咽在咽喉中的位置，而鼻咽癌就是發(fā)生在這個(gè)部位的癌癥。圖1 鼻咽的位置及與咽喉的關(guān)系一問(wèn)：鼻咽癌都有哪些癥狀？鼻咽癌的早期癥狀可表現(xiàn)為唾液或鼻涕中帶血，尤其是回吸鼻涕中帶血。所以，如果不在感冒、發(fā)燒的時(shí)候出現(xiàn)如上癥狀應(yīng)該及時(shí)至耳鼻喉科門(mén)診看病。進(jìn)展期，腫塊增大壓迫咽鼓管咽口時(shí)則可出現(xiàn)耳悶、耳鳴、聽(tīng)力下降等耳部的癥狀，且多表現(xiàn)為一側(cè)耳朵出現(xiàn)上述癥狀。因此，一般有單側(cè)耳鳴、耳悶、滲出性中耳炎的患者應(yīng)該關(guān)注鼻咽部的情況，以免漏診鼻咽癌。臨床上也遇到不少以單側(cè)滲出性中耳炎為表現(xiàn)的鼻咽癌患者，而且，確診為鼻咽癌的患者也多有中耳炎。但在就診時(shí)，鼻咽癌患者更多的表現(xiàn)為頸部腫塊，也就是頸部長(zhǎng)出了一個(gè)包塊。這是由于鼻咽癌往往會(huì)在早期即出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。所以，如果發(fā)現(xiàn)頸部包塊應(yīng)該及時(shí)就診耳鼻喉科，普外科醫(yī)師很多時(shí)候由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足而當(dāng)作腫塊切除，最終病理卻證實(shí)為鼻咽癌的情況。此外，當(dāng)鼻咽癌侵犯顱底則可出現(xiàn)頑固性頭痛；侵犯眼眶則可出現(xiàn)復(fù)視等眼部并發(fā)癥；如腫塊較大也會(huì)堵塞鼻孔而出現(xiàn)鼻塞?？偨Y(jié)一下：鼻咽癌的主要癥狀為唾液或鼻涕中帶血，尤其是回吸鼻涕中帶血、耳悶、耳鳴、聽(tīng)力下降、中耳積液、頸部腫塊及復(fù)視、頭痛、鼻塞等。圖2 鼻咽癌的癥狀二問(wèn)：如何診斷鼻咽癌？當(dāng)醫(yī)生懷疑一個(gè)患者有鼻咽癌時(shí)，會(huì)為患者做一些檢查。鼻內(nèi)鏡檢查是必不可少的，如果鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)到鼻咽部有腫塊，而且看起來(lái)不好的話(huà)，醫(yī)生會(huì)對(duì)腫塊進(jìn)行活檢并行病理檢查，如果病理檢查能確診，那么就可以診斷為鼻咽癌了。有時(shí)，鼻咽癌也會(huì)和我們玩捉迷藏，也就是說(shuō)鼻內(nèi)鏡下看鼻咽部的黏膜都是光滑的，因?yàn)槟[瘤是往黏膜下生長(zhǎng)。此時(shí)往往需要拍鼻咽及頸部的增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI檢查，明確鼻咽部有無(wú)占位，如有，依然需要活檢來(lái)確診。圖3 鼻咽癌的鼻內(nèi)鏡檢查及鼻內(nèi)鏡下鼻咽活檢術(shù)三問(wèn)：鼻咽癌怎么治療呢？說(shuō)到癌癥的治療，大家最先想到的是不是手術(shù)？大部分人可能會(huì)這么想，認(rèn)為長(zhǎng)腫瘤了，應(yīng)該就需要將瘤子割掉。但是，鼻咽癌比較特殊，它是一種對(duì)放療十分敏感的腫瘤。并且由于位置特殊不易手術(shù)切除。因而，鼻咽癌的治療應(yīng)首選放射治療，就是常說(shuō)的放療。另外，一般需要輔助行化學(xué)治療來(lái)增強(qiáng)療效，就是所謂的化療了。圖4 鼻咽癌的放療圖5 鼻咽癌的化療四問(wèn)：鼻咽癌的治療痛苦嗎？鼻咽癌的治療因分為化療及放療兩個(gè)部分?；熞话?周一次，共4次?；煹淖钪饕贿m為胃腸道反應(yīng)，也就是惡心、嘔吐了，嚴(yán)重程度因人而異，每個(gè)人的反應(yīng)不同。另外，比較重要的并發(fā)癥為骨髓抑制，骨髓的主要功能是造血，因而抑制其功能則可能會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞降低、血小板減少及貧血的情況。因此，每次化療前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，并且應(yīng)檢查肝腎功能，了解肝腎功能的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因化療而導(dǎo)致的肝腎功能受損，以便及時(shí)處理。放療主要表現(xiàn)為射線(xiàn)照射對(duì)正常組織的損傷，可表現(xiàn)為咽喉部潰瘍、疼痛，頸部皮膚萎縮、變薄、疼痛等。另外，還有放射性骨壞死等。圖6 鼻咽癌放療的并發(fā)癥五問(wèn)：鼻咽癌的預(yù)后如何？鼻咽癌的預(yù)后一般較好，5年生存期還是較高的。1期鼻咽癌的5年生存期大于90%，2期鼻咽癌5年生存期大于80%，3期鼻咽癌的5年生存期大于70%，而4期鼻咽癌的5年生存期也可達(dá)60%。因而，可以說(shuō)鼻咽癌的預(yù)后較好。很多人會(huì)問(wèn)，那5年以后呢？對(duì)于惡性腫瘤而言如果經(jīng)過(guò)治療以后能夠經(jīng)過(guò)5年而未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移則復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率將小于10%。所以，5年生存率在一定程度上接近于治愈率。六問(wèn)：為什么會(huì)得鼻咽癌呢？很多人在生病以后會(huì)不斷的想知道，為什么是我，為什么會(huì)生這個(gè)病呢？醫(yī)生也在努力探究鼻咽癌的病因。目前的研究表明，鼻咽癌的發(fā)生和以下因素相關(guān)：1、EB病毒感染；2、吃腌制食品（含有亞硝酸鹽），如咸魚(yú)；3、遺傳因素：鼻咽癌具有種族易感性及家族聚集現(xiàn)象，在我國(guó)的兩廣地區(qū)就是鼻咽癌的高發(fā)地區(qū)（廣東、廣西、福建）。以上是目前所知的與鼻咽癌病因相關(guān)的因素。2016年07月10日46494
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 吃非甾體類(lèi)消炎藥會(huì)有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會(huì)破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類(lèi)消炎藥（比如塞來(lái)昔布），沒(méi)有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；此外，對(duì)乙酰氨基酚類(lèi)藥物，對(duì)肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來(lái)進(jìn)行止血處理，或者加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補(bǔ)救。吃阿片類(lèi)藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類(lèi)藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類(lèi)藥物的副作用，便秘可能會(huì)更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?dòng)，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類(lèi)不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開(kāi)始使用藥物的患者中大概有60%會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類(lèi)藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類(lèi)藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個(gè)“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會(huì)啟動(dòng)嘔吐中樞，如果患者能夠在開(kāi)始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會(huì)逐漸適應(yīng)。必要時(shí)可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時(shí)如果發(fā)現(xiàn)了就該及時(shí)處理，如果再?lài)?yán)重就會(huì)出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮?。?，需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會(huì)出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿(mǎn)了尿液但是尿不出來(lái)，這種情況可進(jìn)行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類(lèi)的藥物是不是比阿片類(lèi)藥物的副作用少？長(zhǎng)時(shí)間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對(duì)臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會(huì)胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類(lèi)藥物的副作用反而不是直接對(duì)臟器的損傷。所以并不能說(shuō)非甾體類(lèi)藥物副作用比阿片類(lèi)的少。如果長(zhǎng)期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類(lèi)藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對(duì)患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會(huì)出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開(kāi)車(chē)或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，飲酒會(huì)導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會(huì)讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線(xiàn)bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日49168
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說(shuō)的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因?yàn)樗幬锝?jīng)胃吸收后會(huì)一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因?yàn)橘N劑的成分是芬太尼，它也是強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級(jí)”是一樣的，藥物可以通過(guò)皮膚進(jìn)入血液，發(fā)揮非常強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個(gè)人都有個(gè)體差異性，相同的藥不是對(duì)所有人都一樣有效，醫(yī)生會(huì)根據(jù)治療的效果隨時(shí)觀(guān)察、評(píng)估，如果效果不好會(huì)及時(shí)更換藥物。常用的藥物里沒(méi)有網(wǎng)上說(shuō)的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強(qiáng)的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對(duì)于癌痛患者，它不是一個(gè)好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時(shí)持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會(huì)一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過(guò)2~4個(gè)小時(shí)后，藥物濃度就會(huì)變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會(huì)讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來(lái)不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，如果長(zhǎng)期使用會(huì)有非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來(lái)說(shuō)，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時(shí)間大概是半個(gè)小時(shí)，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時(shí)；第一次使用皮膚貼劑的話(huà)，會(huì)在12小時(shí)后起效，止痛效果可以維持48~72小時(shí)；針劑15分鐘達(dá)到峰值，但效果維持時(shí)間較短，只有幾個(gè)小時(shí)。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無(wú)痛”才是“理想”的治療效果？事實(shí)上，這不是很現(xiàn)實(shí)，如果要達(dá)到“無(wú)痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒(méi)徹底消失，藥物的副作用就會(huì)變得非常嚴(yán)重，這就得不償失了。一般認(rèn)為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說(shuō)1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺(jué)、日常生活不會(huì)因?yàn)檩p微的疼痛受到影響即可。吃藥時(shí)間長(zhǎng)了，藥效會(huì)不會(huì)越來(lái)越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時(shí)間長(zhǎng)了藥效會(huì)不會(huì)越來(lái)越差？這個(gè)說(shuō)法是有一定道理的，因?yàn)槿魏嗡幬锍跃昧硕紩?huì)讓機(jī)體對(duì)藥物的敏感性下降、效果變差，一般會(huì)在用藥后幾個(gè)月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開(kāi)始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時(shí)，如果患者本來(lái)服用的劑量比較小，醫(yī)生會(huì)增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會(huì)給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒(méi)有上限，只能說(shuō)根據(jù)患者的疼痛情況來(lái)調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會(huì)比較大，這時(shí)可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開(kāi)始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時(shí)候都是從比較弱的藥、從小劑量開(kāi)始用起，很多患者癌癥病情進(jìn)展可能比較快，用一段時(shí)間弱的藥物就可能會(huì)出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時(shí)醫(yī)生還能及時(shí)轉(zhuǎn)成強(qiáng)效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評(píng)分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強(qiáng)阿片類(lèi)藥物換回弱阿片類(lèi)藥物。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長(zhǎng)期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線(xiàn)bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日17708
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 止痛藥必須按時(shí)吃嗎？舉個(gè)例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時(shí)服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，它也是24小時(shí)持續(xù)存在的，按時(shí)吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時(shí)吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時(shí)間嗎？癌癥患者的疼痛類(lèi)型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時(shí)求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會(huì)按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達(dá)峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說(shuō)明患者一直按時(shí)吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問(wèn)，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認(rèn)為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動(dòng)，疼痛感沒(méi)有那么強(qiáng)烈，可以稍微減一點(diǎn)劑量，到了晚上夜深人靜，一個(gè)人躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)越想越疼，可以適當(dāng)加一點(diǎn)劑量。但任何劑量的調(diào)整都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。服用止痛藥的同時(shí)患者可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時(shí)候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時(shí)用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因?yàn)楹芏嗨幬镏g有相互反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時(shí)，每種的服藥時(shí)間間隔開(kāi)半小時(shí)。還有患者問(wèn)止痛藥是否能和安眠藥同時(shí)服用？答案是可以的，合理使用時(shí)，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時(shí)對(duì)疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點(diǎn)安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進(jìn)入睡眠狀態(tài)。如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。一般增加藥物的量是原來(lái)基礎(chǔ)用藥的20%，比如患者原來(lái)一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過(guò)兩次藥還是不管用，那一定要咨詢(xún)醫(yī)生，是不是有新的問(wèn)題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒(méi)有控制好，副反應(yīng)還越來(lái)越重，這就得不償失了。如果患者忘記按時(shí)服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專(zhuān)門(mén)去補(bǔ)了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時(shí)吃就好。很多患者和家屬都有很好的習(xí)慣，會(huì)把用藥的時(shí)間、效果、吃藥后的副反應(yīng)都詳細(xì)記錄下來(lái)，這樣來(lái)就診時(shí)，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況?；颊呖梢宰约和Ｋ巻幔可米酝Ｋ帟?huì)有什么后果？患者擅自停藥，會(huì)引起突然的撤藥反應(yīng)，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會(huì)讓患者非常難受。如果患者覺(jué)得疼痛控制得很好，醫(yī)生會(huì)幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀(guān)察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說(shuō)明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進(jìn)行下一輪20%~30%的遞減，以此類(lèi)推，直到患者可以停藥。這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買(mǎi)到嗎？如果患者行動(dòng)不便，家屬能代開(kāi)嗎？常用的非甾體類(lèi)消炎藥在藥店是可以買(mǎi)到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買(mǎi)的，必須到醫(yī)院來(lái)開(kāi)。很多晚期病人活動(dòng)不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個(gè)毒麻藥品管理卡，就可以代開(kāi)。外地患者擔(dān)心回去以后買(mǎi)不到藥怎么辦？一般來(lái)說(shuō)，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實(shí)在沒(méi)有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進(jìn)行處方購(gòu)藥，不必非到北京來(lái)開(kāi)藥。藥物治療的費(fèi)用大概是多少呢？醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費(fèi)用也不太一樣，一個(gè)患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費(fèi)用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費(fèi)用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報(bào)銷(xiāo)。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長(zhǎng)期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線(xiàn)bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日21603
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因?yàn)樗鼪](méi)有創(chuàng)傷，相對(duì)安全有效，容易被病人接受。無(wú)論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會(huì)不會(huì)掩蓋癌癥的病情？國(guó)內(nèi)外有很多臨床實(shí)踐和科學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對(duì)于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時(shí)更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡(jiǎn)單的是疼痛評(píng)分量表，也就是把疼痛按0~10評(píng)分，0代表無(wú)痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺(jué)到有點(diǎn)疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺(jué)，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過(guò)一會(huì)兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會(huì)因?yàn)樘弁磸匾闺y眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類(lèi)消炎藥，常見(jiàn)的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類(lèi)是弱阿片類(lèi)藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類(lèi)是強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，有口服的嗎啡類(lèi)藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說(shuō)的“三階梯用藥”，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是針對(duì)輕中重度疼痛來(lái)選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類(lèi)消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類(lèi)藥物，重度疼痛選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會(huì)根據(jù)情況選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長(zhǎng)期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線(xiàn)bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日30354
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