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張治軍主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 耳鼻喉科 鼻涕帶血是鼻科常見臨床癥狀，可由多種疾病引起，包括干燥性鼻炎、鼻中隔偏曲、急慢性鼻-鼻竇炎、鼻腔異物、霉菌性鼻竇炎、上頜竇出血壞死性息肉、鼻-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻-鼻竇惡性腫瘤、鼻咽癌等，鼻涕帶血并非鼻咽癌的特征性表現(xiàn)，但鼻涕帶血，尤其是回吸涕帶血，一定要仔細(xì)檢查鼻咽部，以免把鼻咽癌誤診和漏診。1、到底什么是鼻咽癌？鼻咽癌，顧名思義就是發(fā)生在鼻咽部的癌癥，是最常見的惡性腫瘤之一，位居耳鼻咽喉科惡性腫瘤之首。鼻咽位于鼻腔的后方，顱底下方，是咽的最上部分。鼻咽癌好發(fā)于鼻咽外后上角的咽隱窩和鼻咽頂后壁，作為惡性腫瘤，鼻咽癌除了向鼻咽腔生長，還可以向黏膜下浸潤，向周圍擴散，破壞骨質(zhì)侵犯鼻-鼻竇、顱底，也可以通過淋巴管、血管向頸部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于鼻咽是呼吸道的一部分，側(cè)壁有咽鼓管通向中耳鼓室腔，所以，鼻咽癌不但會引起鼻塞，還會出現(xiàn)耳部癥狀（如耳悶塞，耳鳴等）。2、鼻咽癌現(xiàn)在的發(fā)病情況如何？鼻咽癌在我們國家高發(fā)，占到全球發(fā)病的80%，東南亞國家也是高發(fā)地區(qū)。在國內(nèi)，鼻咽癌發(fā)病率南方（30-50/10萬）高于北方（2-3/10萬），廣東最多，廣西次之，接下來是湖南、福建和江西等省份。因此，鼻咽癌有“廣東癌”之說。鼻咽癌發(fā)病率在20歲起逐漸上升，45～60歲高發(fā)，但目前鼻咽癌和其他惡性腫瘤一樣，發(fā)病有年輕化趨勢。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中國鼻咽癌分別占全球鼻咽癌發(fā)病和死亡的38.29%和40.14%，發(fā)病率和死亡率高于世界平均水平(1.2/10萬，0.7/10萬)，分別位列發(fā)病和死亡順位的第18位和23位，且男性高于女性。中國的鼻咽癌發(fā)病以青壯年人口為主，死亡以中老年人口為主，但發(fā)病率和死亡率都是在老年人口（65歲以上）相對較高。鼻咽癌預(yù)后相對較差，生存率相對較低，我國鼻咽癌負(fù)擔(dān)相對較重，應(yīng)該在該人群中積極開展鼻咽癌篩查和診治工作，同時鑒于鼻咽癌的地域性發(fā)病差異，應(yīng)該在我國兩廣地區(qū)加強鼻咽癌的防控工作。3、鼻咽癌是怎么引起的？我們?yōu)槭裁磿忌媳茄拾?？鼻咽癌是如何發(fā)生，怎樣引起的？這是大家最為關(guān)心的問題。其實，鼻咽癌的病因是多方面的。包括遺傳因素（有家族聚集現(xiàn)象，種族易感性和地域集中性的特點），病毒感染（EB病毒，冠狀病毒），環(huán)境因素（亞硝酸鹽，微量元素-鎳超標(biāo)）。鼻咽癌的發(fā)生往往是內(nèi)在因素和外在因素交互作用的結(jié)果。工作學(xué)習(xí)壓力過大，不健康的生活方式（熬夜，睡眠不足，缺乏運動，偏食和飲食不規(guī)律等）與鼻咽癌的發(fā)生不無關(guān)系。4、鼻涕帶血是鼻咽癌的早期癥狀嗎？鼻涕帶血，尤其是回吸涕帶血是鼻咽癌的早期癥狀之一。涕中帶血多見于突出于鼻咽腔的潰瘍型或菜花型腫瘤，黏膜下浸潤生長的類型就比較少見。耳悶塞、耳鳴、鼻塞、頸部淋巴結(jié)腫大也是鼻咽癌的早期癥狀。而一旦出現(xiàn)復(fù)視，頑固性頭痛，惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn)，多為晚期。5、確診鼻咽癌，一般要做哪些檢查？鼻咽位置深在，不易窺清，檢查常需要借助特殊的醫(yī)療儀器設(shè)備。常用的有前鼻鏡，間接鼻咽鏡，鼻內(nèi)鏡，纖維或電子鼻咽喉鏡等。尤其鼻內(nèi)鏡，具有廣角放大，清晰顯示鼻咽及其病變的特點。另外，還可以在內(nèi)鏡直視下活檢取材，連接顯示器錄像打印圖片，方便資料保存。除內(nèi)鏡檢查外，耳、眼相關(guān)檢查，B超、CT（包括PET-CT）、MRI等影像學(xué)檢查有助于判斷原發(fā)灶范圍、周圍組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。對于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，有切取活檢、穿刺活檢等病理學(xué)檢查方法，也是最后確診的依據(jù)。6、患上鼻咽癌，一定要手術(shù)治療嗎？單獨選擇放療可以嗎？鼻咽癌治療方法的選擇，取決于腫瘤大小、分期、有無轉(zhuǎn)移和患者的身體狀況等。早期局限于鼻咽頂后壁的腫瘤，對放療不敏感或放療后復(fù)發(fā)病灶，可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)鼻進路手術(shù)切除。早期鼻咽癌也可以選擇單獨放療，但對于中晚期鼻咽癌，仍需要聯(lián)合放化療為主的綜合性治療。7、對于鼻咽癌患者來說，最關(guān)心的是能不能根治？目前的醫(yī)學(xué)方法可以根治嗎？根治腫瘤是人類的理想，現(xiàn)實情況下根治鼻咽癌仍存在很多困難，令人遺憾的是目前尚沒有根治鼻咽癌的醫(yī)學(xué)方法。所以在評定鼻咽癌療效時，常采用5年和10年生存率指標(biāo)，而非治愈率。臨床資料表明，早期鼻咽癌5年生存率可達(dá)到80%以上，中晚期鼻咽癌則為50%左右，說明早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高鼻咽癌療效的關(guān)鍵。8、治療鼻咽癌，中西醫(yī)結(jié)合有何優(yōu)勢？由于鼻咽癌仍以放療為主，很多情況下還需要輔以化療，這些治療方法，副作用都很大。放療可引起口咽干燥、味覺減退、吞咽困難、張口困難、口舌潰瘍、頭痛、頸部肌肉萎縮、性格改變等；化療可引起惡心嘔吐、脫發(fā)、疲勞、貧血、感染、出血、腹瀉或便秘等不良反應(yīng)。這些放化療的副作用可以通過中醫(yī)調(diào)理得到一定的緩解，放化療在“祛邪”的同時必然“傷正”，而中醫(yī)在“扶正固本”方面極具特色。因此，治療鼻咽癌，中西醫(yī)結(jié)合具有明顯的優(yōu)勢。9、日常生活中，我該如何預(yù)防鼻咽癌？中醫(yī)自古就有“正氣內(nèi)存，邪不可干”的論述，意思是說人的正氣強盛，氣血充盈，人體內(nèi)臟功能正常，外邪無從入侵，疾病也就不會發(fā)生。生活中保持“正氣內(nèi)存”是預(yù)防鼻咽癌的重要舉措，具體包括：1）勞逸結(jié)合，注意衛(wèi)生；2）均衡營養(yǎng)，飲食有節(jié)；3）戒除煙酒，忌食辛辣；4）開朗樂觀，淡泊名利；5）生活規(guī)律，起居有常。最后再加一句，那就是“定期體檢，有病早治”。本文系張治軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月28日
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唐燕主管技師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 （頭頸-頜面腫瘤術(shù)后/放療后康復(fù)鍛煉系列-1）可能，您剛經(jīng)歷了放療，才經(jīng)受了口腔潰瘍、粘膜腫脹等不適，然而有些患友已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，新的問題來了：1、為什么我的嘴巴張不開了？2、為什么我的脖子很僵，“筋”都吊住了？3、為什么我的舌頭不靈活了，講話不利索了？4、為什么我吃東西會從鼻子噴出來？5、為什么我吃東西時，就算不說話，也會嗆、會咳嗽？這些，都是疾病本身或放療后帶來的不可避免的影響，只是個體差異的關(guān)系，有的患友放療后很快便會出現(xiàn)，而更多人會在若干年后才發(fā)生。放療作為鼻咽癌的保守療法已經(jīng)沿用數(shù)十年，并取得很好的療效，大大提高了患者的生存率。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)生觀念的改善，“不僅要生存，更要生活”成為了廣大醫(yī)生及患友的共同心愿。然而，即使放療已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘邢蛑委?、精?zhǔn)治療，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時，仍然不可避免地要殺死周邊正常細(xì)胞已降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險，這便留下了上述后遺癥。據(jù)研究表明，在放療后5-10年后，患友們都有可能出現(xiàn)這些問題。我們在門診中，也遇到過不少患者，在放療后的十幾年內(nèi)都相對“正?！保谑畮啄旰笾饾u出現(xiàn)活動困難、進食困難等。亦有很多文獻支持，放療后早期、常規(guī)進行康復(fù)鍛煉的患者出現(xiàn)不良癥狀的概率會大大降低，出現(xiàn)時間會有不同程度的延遲。另外，美國、澳大利亞、日本、韓國等國外的治療經(jīng)驗表明，在放療期間，甚至在放療開始前即開始康復(fù)鍛煉更能防患于未然。放療后的康復(fù)是場“持久戰(zhàn)”，只有持之以恒，有的放矢的鍛煉，才能獲得更好的生活質(zhì)量。針對常見不良癥狀，我們推薦進行以下系列鍛煉：切記：1、世上沒有萬能的神藥，也沒有通用的鍛煉。 2、以下僅為最簡單常用的鍛煉，適用于常見癥狀，鍛煉強度僅供參考。 3、請咨詢您的康復(fù)醫(yī)生/治療師，進行評估，制定最適合您的鍛煉方案。 4、若出現(xiàn)不適癥狀，請立即就醫(yī)。鼻咽癌放療后康復(fù)鍛煉：（我會盡量用“大白話”來表述，所以專業(yè)人員請不要太過介意用詞。）1、頭頸部軟組織（老百姓說的“筋”）牽伸，保持組織延展性：每個方向各維持10秒為1個，10個為1組，每天2-3組。以適度牽拉感，少量酸脹為宜，一步步慢慢來，切勿用力過猛，以造成不必要的損傷。1）抬頭、低頭： 2）左、右歪頭（臉朝前看）：3）左、右轉(zhuǎn)頭：2、舌操：先盡量觸碰各個方向最遠(yuǎn)端，10次之后，再快速完成動作，這樣算1組，每天2-3組，可以在三餐之前進行。1）左、右舔嘴角：2）正反向繞圈（可以舔嘴唇，也可以舔牙齒）：3）卷舌（鍛煉時請閉上嘴巴：舌尖舔上牙后方，沿天花板向后，舔至小舌頭。若有患友已經(jīng)無法舔到，那盡力而為就好，會慢慢改善，當(dāng)然找醫(yī)生檢查一下，指導(dǎo)更多適合您的鍛煉會更好。）：3、發(fā)音訓(xùn)練： 1）“啊~~~~”：聲音不用很響，深吸氣后盡量長時間地、聲音圓潤地發(fā)“啊~~~”的音?？梢愿纳菩∩囝^的運動，減少食物從鼻子噴出。當(dāng)然，如果小舌頭已經(jīng)縮掉了，就很難再練好了，所以鍛煉越早期開始越好。（一般正常發(fā)音時間為20幾秒，朋友們，加油哈~），每天30-50次。 2）“衣~~~~~”或“姨~~~~~”：模仿花腔女高音，聲音不用很響，但是音調(diào)越高越好，覺得聲音在您的頭頂發(fā)出，就最好了?？梢愿纳剖澄飭艿綒夤艿那闆r。每天30-50次。（在這里要提醒的是：如果您覺得吃東西時會嗆咳，那還不算太差的，因為有些患友的氣管已經(jīng)變“笨”了，察覺不到有食物殘渣掉進去了，這被稱為“隱性誤吸”或“安靜性誤吸”（Silent Aspiration），傷人于無形，甚至殺人于無形。輕者肺部感染，發(fā)燒吐黃痰，重者當(dāng)場窒息。不是危言聳聽，而是真實存在，所以，請就診于您的康復(fù)醫(yī)生，進行專業(yè)檢查，以排除誤吸的可能。） 3）“科、科、科、科”：不是咳嗽，而是短促有力地、反復(fù)地“科、科、科”，每天100個“科”。這可以幫助您鍛煉舌根的力量，可以更有力地將食物咽下去。（相信這是很多患友遇到的“大麻煩”之一，這只是眾多鍛煉方法中的一種，查明“麻煩”的原因非常重要哦~）4、姿勢訓(xùn)練：大家要問了：“我又不跳舞，我又不是禮儀人員，為什么要練姿勢？”因為頭頸部周圍組織慢慢變緊，會導(dǎo)致我們脖子牽伸，甚至駝背，這不光是“好不好看”的問題，也會使吃東西變得費力。 動作如圖，盡量收下巴，整個后腦勺貼墻，貼不到的朋友們也沒有關(guān)系，可以先墊一個毛巾卷，以后再慢慢變?yōu)槊韷|，最后過渡到完全貼墻。注意：不是抬頭碰墻。要記住，疾病本身或放療后組織的改變都是必然的過程，你我能做得就是減輕癥狀，或者延緩其出現(xiàn)時間。我們最常碰到的，不是患友學(xué)不會鍛煉方法，而是：1）“三天打魚兩天曬網(wǎng)”型：不遵從醫(yī)囑?！鞍Y狀”就是“敵進我退”的事情，你不鍛煉，就是讓“問題”有機可乘，到時候就別告訴醫(yī)生：“我練了，但是沒效果?！崩?；2）“好了傷疤忘了疼”型：鍛煉一段時間后發(fā)現(xiàn)“誒~ 好多了~~”，于是就不鍛煉了，完了，你不練么，問題就又回來嘞，麻煩伐？所以，就當(dāng)“保健操”一樣，天天好好鍛煉，不是挺好么~說了這么多，目的只有一個，希望朋友們能吃得開心、吃得放心、吃得順心。值此新春佳節(jié)，祝各位雞年大吉、開懷大笑、開口多吃。系列文章陸續(xù)推出，請點閱“唐燕”大夫的個人首頁/科普文章，希望能給您或您的親友帶來幫助。頭頸-頜面腫瘤術(shù)后/放療后康復(fù)鍛煉系列-1：《鼻咽癌放療后該做什么康復(fù)鍛煉》-2：《我可以安全地開始吃東西了么？—VFSS（動態(tài)吞咽檢查）》（文章為原創(chuàng)，插圖均為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科所有，盜版必究?。?/a>2017年01月23日21434
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張才云主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 前面我們探討了鼻咽癌的規(guī)范治療，主要是早期采取根治性放療，中晚期要以放療和化療相結(jié)合。大多數(shù)的鼻咽癌患者按照規(guī)范化的治療后基本可以達(dá)到根治的目的。但不管放療還是化療，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也會對頭頸部正常的組織帶來副損傷。口腔黏膜炎就是臨床上比較常見的鼻咽癌放化療的副反應(yīng)。患者會出現(xiàn)口腔干燥，疼痛，潰瘍甚至進食困難等癥狀，從而嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及后續(xù)的治療。1.口腔黏膜炎的發(fā)生機制放化療是鼻咽癌的主要治療手段。在放療過程中以及化療藥物的副作用，腮腺、唾液腺均在照射范圍內(nèi)，故腮腺、唾液腺功能受到抑制，唾液減少，而同時放射線也直接損傷口腔黏膜毛細(xì)血管，使照射區(qū)域的微循環(huán)血管變窄或堵塞，引起局部循環(huán)障礙，導(dǎo)致黏膜表面充血、水腫，壓迫末梢神經(jīng)引起疼痛，黏膜上皮細(xì)胞浸潤滲出形成白膜，發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)。2.口腔黏膜炎的分度按照世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，將鼻咽癌病人口腔黏膜炎分為4度。I度：紅斑、有輕微疼痛，不影響進食；Ⅱ度：斑點狀黏膜炎伴漿液性滲出，疼痛加重，可有散在潰瘍，可進半流質(zhì)飲食；Ⅲ度：成片纖維素性黏膜炎且疼痛劇烈，只能進流質(zhì)飲食；IV度：為壞死、潰瘍，出血，進食困難。3.如何預(yù)防首先，患者及家屬應(yīng)充分了解放化療的大體過程，并且在治療過程中可能會出現(xiàn)的副反應(yīng)也要充分知曉，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。其次，在放化療開始前及放化療過程中，應(yīng)給予高蛋白和富含維生素的飲食，盡量不要食用過熱、過硬、過酸、刺激、不易消化的食物，禁忌煙酒，同時食用維生素豐富的水果蔬菜以利于減輕口腔黏膜的放化療毒副反應(yīng)。另外，在放化療過程中應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，包括用軟毛牙刷刷牙，勤漱口，處理齲齒，防止假牙引起的繼發(fā)損傷等。4.發(fā)生了口腔黏膜炎該如何處理？口腔黏膜炎往往以疼痛為首發(fā)癥狀，一般在放療進行到10次左右的時候開始出現(xiàn)，往后隨著放療的繼續(xù)回逐漸加重。但是由于個人的體質(zhì)差異及腫瘤照射范圍的大小，其輕重程度、發(fā)生時間也會有所不同。總體來說，口腔黏膜炎的處理原則主要是消炎止痛、預(yù)防感染及促進愈合。首先，發(fā)生口腔黏膜炎多有疼痛表現(xiàn)，患者往往因為疼痛而影響正常進食。因此，急性期疼痛明顯者可予以含有表面麻醉劑的藥物如利多卡因等進行局部鎮(zhèn)痛或在進食前15～30分鐘應(yīng)用抗組織胺藥。具體的藥物如復(fù)方利多卡因噴霧劑，其中往往含有消炎的成分，在達(dá)到止痛的同時，也可以促進炎癥的消散。其次，持續(xù)而徹底的口腔護理，經(jīng)常特別是進食后用復(fù)方硼砂液、 3%重碳酸鈉或3%雙氧水嗽口，有助于預(yù)防口腔黏膜炎后的繼發(fā)感染。特別是3%重碳酸鈉漱口水，它呈堿性可以有效的改善口腔里的酸性環(huán)境，以減少真菌的感染。如果合并真菌感染，應(yīng)以制霉菌素液嗽口或用含制霉菌素的口腔涂劑局部涂布。另外，在口腔黏膜炎口腔潰瘍發(fā)生時，在消炎止痛控制感染的基礎(chǔ)上，可以加用促進口腔潰瘍黏膜愈合的藥物，促進黏膜修復(fù)和再生，同時促進毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速潰瘍創(chuàng)面的愈合。臨床上常用的藥物主要有牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子?？傊?，口腔黏膜炎是鼻咽癌病人放化療過程中常見的毒副反應(yīng)，只要對該反應(yīng)有一個理性及科學(xué)的認(rèn)識，掌握應(yīng)對口腔黏膜炎的方法，包括日常生活的預(yù)防以及一些常規(guī)的處理措施，使口腔黏膜炎對鼻咽癌病人的生活和治療全程的影響降到最低。本文系張才云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月20日6294
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張才云主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻咽癌是耳鼻喉科的常見惡性腫瘤。前面我們介紹了鼻咽癌的就診流程、鼻咽癌的臨床表現(xiàn)、懷疑鼻咽癌需要做哪些檢查等內(nèi)容，那如果確診鼻咽癌了該如何規(guī)范治療呢？手術(shù)？放療？化療？中藥治療？到底哪個才是鼻咽癌最靠譜的治療方案呢？希望通過本文可以使鼻咽癌患者及家屬少走一些彎路。鼻咽癌的病理類型90%以上屬低分化鱗狀細(xì)胞癌，因此本文所探討的鼻咽癌都是指該類型的鼻咽癌，其他類型的不在本文所探討的范疇。鼻咽癌大多屬低分化鱗癌，對放射治療敏感，因此，鼻咽癌的治療原則是以放療為主的綜合治療。具體方案要根據(jù)病人的臨床分期進行制定。首先我們看一下美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）對各個臨床分期的鼻咽癌推薦的治療方案。我們可以看到，根據(jù)臨床分期，可以將鼻咽癌分為三類分別給予不同的治療方案，概況起來主要包括：早期鼻咽癌（T1N0M0），中晚期鼻咽癌（T1，N1-3;T2-4，任何N）以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌。1.早期鼻咽癌（T1N0M0）這里指的早期鼻咽癌，T1N0M0，是指鼻咽癌局限于鼻咽部沒有咽旁間隙侵犯，且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。這一類的早期鼻咽癌由于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病變局限且沒有咽旁間隙侵犯，指南推薦的是根治性的放療，放療部位主要是鼻咽部，頸部可以選擇性進行照射；治療后無需其他輔助治療如化療等，只需臨床隨訪即可。2.中晚期鼻咽癌（T1，N1-3;T2-4，任何N）這一類的鼻咽癌指的是除了第一類的早期鼻咽癌以及第三類出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌外，其余的都?xì)w這一類。比如早期鼻咽癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，鼻咽癌出現(xiàn)咽旁間隙甚至顱底骨質(zhì)破壞伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，因此就局部來說是相對比較晚期的，但沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。這一類的鼻咽癌總的來說一個原則就是放療和化療要結(jié)合起來，具體來說主要包括：①同步放化療+輔助化療方案；②單純同步放化療（無輔助化療）方案；③誘導(dǎo)化療后繼以同步放化療。具體方案的選擇要根據(jù)病人的具體情況來定，總的來說同步放化療是基礎(chǔ)。上述治療結(jié)束后如果患者頸部轉(zhuǎn)移灶有殘留，可以考慮采取頸清掃手術(shù)；如果治療后病人頸部及原發(fā)灶均無殘留，接下來觀察隨訪即可。3.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌只要患者出現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括肺、肝臟、腦等）的情況，都屬該類鼻咽癌。因為出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移屬特別晚期，該類鼻咽癌的治療重點是放在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的控制上，因此全身化療在其中會發(fā)揮重要作用，目前指南推薦以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，后輔以根治性放療或同步放化療。由于這方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不是很多，指南還推薦患者進入相關(guān)臨床試驗，主要是針對不同的化療方案。此外，同步放化療也是指南中列出的另一個可供選擇的方案?？偟膩碚f，早期鼻咽癌主要是單純根治性放療，除此之外，其他類別的鼻咽癌都是放療和化療結(jié)合的綜合治療，主要包括同步放化療、誘導(dǎo)化療后同步放化療以及可供選擇的臨床試驗（不同化療方案與放療的結(jié)合）等方案。手術(shù)一般只在治療后頸部有殘留病灶的情況下才進行。一些新的臨床試驗結(jié)果都會不定期對上述指南進行更新，目的只有一個，即在原有的基礎(chǔ)上使病人的生存獲得最大限度的延長。本文系張才云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月19日8814
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陳克冰主任醫(yī)師 中山六院 脊柱骨科 門診時間：周四全天典型病例：患者黃先生，五十五歲，2周前突然感到胸背部疼痛，以為肌肉拉傷，沒有引起足夠的重視，在家中自己敷貼中藥治療，疼痛沒有明顯好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)雙下肢麻木、感覺障礙，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行核磁共振檢查懷疑“胸腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤”，2天前突然出現(xiàn)大小便失禁、雙下肢乏力，無法站立、行走，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療水平有限，黃先生轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。由于黃先生既往沒有任何腫瘤病史，單從核磁共振檢查結(jié)果上無法判斷原發(fā)腫瘤是何種類型。黃先生入院后，為了確認(rèn)胸腰椎病灶的病變性質(zhì)，以防出現(xiàn)誤診，我親自在X光透視下為他進行了病灶細(xì)針穿刺活檢術(shù)，所取出的病灶組織立即送到病理科進行檢驗，檢驗結(jié)果考慮為“轉(zhuǎn)移性腫瘤”，原發(fā)灶可能為“鼻咽癌”。黃先生的下肢活動能力在入院后時好時壞，逐漸不能隨心所欲地控制雙腿的活動，這意味著黃先生的脊髓受壓和神經(jīng)功能障礙由于腫瘤的壓迫在進行性加重。如果不盡快手術(shù)，患者將面臨癱瘓的危險。因此，我們當(dāng)天對黃先生進行了急診手術(shù)，手術(shù)方法采用椎板切除減壓解除脊髓受壓，椎弓根釘內(nèi)固定重新建立脊柱的穩(wěn)定。術(shù)后，我們邀請了耳鼻喉科的專家進行會診，在鼻內(nèi)鏡下對黃先生的鼻咽部進行了組織活檢，病理結(jié)果證實了鼻咽癌的診斷。然而，當(dāng)我們回顧查閱黃先生的顱底CT檢查結(jié)果時發(fā)現(xiàn)，鼻咽部的軟組織腫物不明顯，對周圍組織也沒有明顯侵犯。因為，這與惡性腫瘤會發(fā)生早期轉(zhuǎn)移的特點有關(guān)。鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。鼻咽癌在世界各地均有發(fā)現(xiàn)，但在其他國家較少，發(fā)病率多在1/10萬以下，而在我國則是一種常見的癌瘤，其中又以廣東省的發(fā)病率最高，故有“廣東癌”之稱。脊柱轉(zhuǎn)移屬于骨轉(zhuǎn)移的一種，而骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移方式之一。鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移并不少見，國內(nèi)報道發(fā)生率為8.5%，男多于女，年齡在30~60歲，平均50歲。鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移多造成劇烈疼痛、神經(jīng)功能損害（如癱瘓）、肢體功能障礙（如病理性骨折）等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。此外，少部分患者也會像黃先生那樣，首發(fā)癥狀以骨轉(zhuǎn)移瘤為主，而鼻咽癌原發(fā)灶的表現(xiàn)不明顯，很容易造成誤診和誤治。鼻咽癌一旦出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移即屬于晚期，根治的可能性不大。鼻咽癌脊柱轉(zhuǎn)移的重點在于控制轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛，解除神經(jīng)壓迫，并給予全身性綜合治療，以減少鼻咽癌脊柱轉(zhuǎn)移引發(fā)的癱瘓、大小便失禁等一系列并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。針對黃先生的病情，由于脊髓受壓明顯，我們采用椎板減壓的方法擴大脊髓的周圍空間，解除脊髓壓迫，但椎體已被腫瘤破壞，椎板切除后脊柱發(fā)生嚴(yán)重不穩(wěn)。如果我們把軀體比作房屋，那么脊柱就是支撐房屋的支柱，如果破壞了房屋的支柱，房屋就會面臨崩塌的危險，我們需要建立一個新的支柱。因此，我們借助椎弓根釘、棒裝置重新建立了脊柱的穩(wěn)定性。鼻咽癌對放療很敏感，是鼻咽癌脊柱轉(zhuǎn)移的主要治療手段，放療后局部疼痛緩解率是80~90%，有65~85%未發(fā)生骨折的溶骨性病變經(jīng)放療后能出現(xiàn)骨化和一定程度的愈合。因此，術(shù)后經(jīng)過數(shù)周的康復(fù)，待手術(shù)切口愈合并拆線后，我們安排黃先生轉(zhuǎn)去放療科進行了規(guī)定劑量的局部放療。3個月后再次復(fù)查時，黃先生的胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤病灶得到了有效控制，較術(shù)前明顯縮小，而且沒有發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶，胸背部疼痛較之前也明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在1天只需要服用1片非處方類止痛藥。更重要的是，黃先生術(shù)后經(jīng)過高壓氧治療和康復(fù)鍛煉，下肢活動和大小便功能已逐漸恢復(fù)正常，可以緩慢步行和生活自理了。本文系陳克冰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年09月27日6766
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周雷主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 前言：在如今自媒體高度發(fā)達(dá)的時代，獲得信息的方式變得極其便捷。但并不表示獲取正確信息更加容易，相反各類魚龍混雜的信息往往讓不具備相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識的我們更加迷惑?；ヂ?lián)網(wǎng)的潘多拉魔盒在顯露出他巨大魅力的同時也為我們提供了無數(shù)的無用信息，甚至誤導(dǎo)我們對正確信息的篩選。今天想說一說鼻咽癌這個疾病，為想了解這一疾病的朋友提供一個權(quán)威的信息來源，并將不定期更新相關(guān)知識。鼻咽癌，顧名思義即是發(fā)生在鼻咽部的癌癥。癌癥大家都熟悉是什么鬼，那么鼻咽部是什么呢？我們知道咽喉就是喉嚨，鼻咽其實就是咽喉的一部分，圖1就是鼻咽在咽喉中的位置，而鼻咽癌就是發(fā)生在這個部位的癌癥。圖1 鼻咽的位置及與咽喉的關(guān)系一問：鼻咽癌都有哪些癥狀？鼻咽癌的早期癥狀可表現(xiàn)為唾液或鼻涕中帶血，尤其是回吸鼻涕中帶血。所以，如果不在感冒、發(fā)燒的時候出現(xiàn)如上癥狀應(yīng)該及時至耳鼻喉科門診看病。進展期，腫塊增大壓迫咽鼓管咽口時則可出現(xiàn)耳悶、耳鳴、聽力下降等耳部的癥狀，且多表現(xiàn)為一側(cè)耳朵出現(xiàn)上述癥狀。因此，一般有單側(cè)耳鳴、耳悶、滲出性中耳炎的患者應(yīng)該關(guān)注鼻咽部的情況，以免漏診鼻咽癌。臨床上也遇到不少以單側(cè)滲出性中耳炎為表現(xiàn)的鼻咽癌患者，而且，確診為鼻咽癌的患者也多有中耳炎。但在就診時，鼻咽癌患者更多的表現(xiàn)為頸部腫塊，也就是頸部長出了一個包塊。這是由于鼻咽癌往往會在早期即出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。所以，如果發(fā)現(xiàn)頸部包塊應(yīng)該及時就診耳鼻喉科，普外科醫(yī)師很多時候由于對該病認(rèn)識不足而當(dāng)作腫塊切除，最終病理卻證實為鼻咽癌的情況。此外，當(dāng)鼻咽癌侵犯顱底則可出現(xiàn)頑固性頭痛；侵犯眼眶則可出現(xiàn)復(fù)視等眼部并發(fā)癥；如腫塊較大也會堵塞鼻孔而出現(xiàn)鼻塞。總結(jié)一下：鼻咽癌的主要癥狀為唾液或鼻涕中帶血，尤其是回吸鼻涕中帶血、耳悶、耳鳴、聽力下降、中耳積液、頸部腫塊及復(fù)視、頭痛、鼻塞等。圖2 鼻咽癌的癥狀二問：如何診斷鼻咽癌？當(dāng)醫(yī)生懷疑一個患者有鼻咽癌時，會為患者做一些檢查。鼻內(nèi)鏡檢查是必不可少的，如果鼻內(nèi)鏡下見到鼻咽部有腫塊，而且看起來不好的話，醫(yī)生會對腫塊進行活檢并行病理檢查，如果病理檢查能確診，那么就可以診斷為鼻咽癌了。有時，鼻咽癌也會和我們玩捉迷藏，也就是說鼻內(nèi)鏡下看鼻咽部的黏膜都是光滑的，因為腫瘤是往黏膜下生長。此時往往需要拍鼻咽及頸部的增強CT或者MRI檢查，明確鼻咽部有無占位，如有，依然需要活檢來確診。圖3 鼻咽癌的鼻內(nèi)鏡檢查及鼻內(nèi)鏡下鼻咽活檢術(shù)三問：鼻咽癌怎么治療呢？說到癌癥的治療，大家最先想到的是不是手術(shù)？大部分人可能會這么想，認(rèn)為長腫瘤了，應(yīng)該就需要將瘤子割掉。但是，鼻咽癌比較特殊，它是一種對放療十分敏感的腫瘤。并且由于位置特殊不易手術(shù)切除。因而，鼻咽癌的治療應(yīng)首選放射治療，就是常說的放療。另外，一般需要輔助行化學(xué)治療來增強療效，就是所謂的化療了。圖4 鼻咽癌的放療圖5 鼻咽癌的化療四問：鼻咽癌的治療痛苦嗎？鼻咽癌的治療因分為化療及放療兩個部分?；熞话?周一次，共4次?；煹淖钪饕贿m為胃腸道反應(yīng)，也就是惡心、嘔吐了，嚴(yán)重程度因人而異，每個人的反應(yīng)不同。另外，比較重要的并發(fā)癥為骨髓抑制，骨髓的主要功能是造血，因而抑制其功能則可能會出現(xiàn)白細(xì)胞降低、血小板減少及貧血的情況。因此，每次化療前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，并且應(yīng)檢查肝腎功能，了解肝腎功能的情況，及時發(fā)現(xiàn)因化療而導(dǎo)致的肝腎功能受損，以便及時處理。放療主要表現(xiàn)為射線照射對正常組織的損傷，可表現(xiàn)為咽喉部潰瘍、疼痛，頸部皮膚萎縮、變薄、疼痛等。另外，還有放射性骨壞死等。圖6 鼻咽癌放療的并發(fā)癥五問：鼻咽癌的預(yù)后如何？鼻咽癌的預(yù)后一般較好，5年生存期還是較高的。1期鼻咽癌的5年生存期大于90%，2期鼻咽癌5年生存期大于80%，3期鼻咽癌的5年生存期大于70%，而4期鼻咽癌的5年生存期也可達(dá)60%。因而，可以說鼻咽癌的預(yù)后較好。很多人會問，那5年以后呢？對于惡性腫瘤而言如果經(jīng)過治療以后能夠經(jīng)過5年而未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移則復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率將小于10%。所以，5年生存率在一定程度上接近于治愈率。六問：為什么會得鼻咽癌呢？很多人在生病以后會不斷的想知道，為什么是我，為什么會生這個病呢？醫(yī)生也在努力探究鼻咽癌的病因。目前的研究表明，鼻咽癌的發(fā)生和以下因素相關(guān)：1、EB病毒感染；2、吃腌制食品（含有亞硝酸鹽），如咸魚；3、遺傳因素：鼻咽癌具有種族易感性及家族聚集現(xiàn)象，在我國的兩廣地區(qū)就是鼻咽癌的高發(fā)地區(qū)（廣東、廣西、福建）。以上是目前所知的與鼻咽癌病因相關(guān)的因素。2016年07月10日46494
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 吃非甾體類消炎藥會有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險；此外，對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進行止血處理，或者加用胃黏膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因為長期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應(yīng)。必要時可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發(fā)現(xiàn)了就該及時處理，如果再嚴(yán)重就會出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮?。?，需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長時間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日49168
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因為藥物經(jīng)胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因為貼劑的成分是芬太尼，它也是強阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級”是一樣的，藥物可以通過皮膚進入血液，發(fā)揮非常強的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個人都有個體差異性，相同的藥不是對所有人都一樣有效，醫(yī)生會根據(jù)治療的效果隨時觀察、評估，如果效果不好會及時更換藥物。常用的藥物里沒有網(wǎng)上說的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對于癌痛患者，它不是一個好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過2~4個小時后，藥物濃度就會變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強的神經(jīng)毒性，如果長期使用會有非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來說，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時間大概是半個小時，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時；第一次使用皮膚貼劑的話，會在12小時后起效，止痛效果可以維持48~72小時；針劑15分鐘達(dá)到峰值，但效果維持時間較短，只有幾個小時。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果？事實上，這不是很現(xiàn)實，如果要達(dá)到“無痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒徹底消失，藥物的副作用就會變得非常嚴(yán)重，這就得不償失了。一般認(rèn)為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因為輕微的疼痛受到影響即可。吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時間長了藥效會不會越來越差？這個說法是有一定道理的，因為任何藥物吃久了都會讓機體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥后幾個月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫(yī)生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒有上限，只能說根據(jù)患者的疼痛情況來調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會比較大，這時可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起，很多患者癌癥病情進展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時醫(yī)生還能及時轉(zhuǎn)成強效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強阿片類藥物換回弱阿片類藥物。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日17708
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 止痛藥必須按時吃嗎？舉個例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，它也是24小時持續(xù)存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時間嗎？癌癥患者的疼痛類型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達(dá)峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進行調(diào)整。如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認(rèn)為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動，疼痛感沒有那么強烈，可以稍微減一點劑量，到了晚上夜深人靜，一個人躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)越想越疼，可以適當(dāng)加一點劑量。但任何劑量的調(diào)整都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。服用止痛藥的同時患者可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因為很多藥物之間有相互反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時，每種的服藥時間間隔開半小時。還有患者問止痛藥是否能和安眠藥同時服用？答案是可以的，合理使用時，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時對疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進入睡眠狀態(tài)。如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。一般增加藥物的量是原來基礎(chǔ)用藥的20%，比如患者原來一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過兩次藥還是不管用，那一定要咨詢醫(yī)生，是不是有新的問題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒有控制好，副反應(yīng)還越來越重，這就得不償失了。如果患者忘記按時服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習(xí)慣，會把用藥的時間、效果、吃藥后的副反應(yīng)都詳細(xì)記錄下來，這樣來就診時，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況?；颊呖梢宰约和Ｋ巻?？擅自停藥會有什么后果？患者擅自停藥，會引起突然的撤藥反應(yīng)，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫(yī)生會幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停藥。這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買到嗎？如果患者行動不便，家屬能代開嗎？常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫(yī)院來開。很多晚期病人活動不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個毒麻藥品管理卡，就可以代開。外地患者擔(dān)心回去以后買不到藥怎么辦？一般來說，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實在沒有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進行處方購藥，不必非到北京來開藥。藥物治療的費用大概是多少呢？醫(yī)?？梢詧箐N嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費用也不太一樣，一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報銷。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日21602
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因為它沒有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實踐和科學(xué)實驗表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日30354
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