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李黎波主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌患者復(fù)發(fā)后應(yīng)當(dāng)如何治療？如何才能得到最佳治療？ 這是一個(gè)很難抉擇的問(wèn)題！ 常規(guī)治療進(jìn)展正如北大三院的綜述文章《鼻咽癌復(fù)發(fā)的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展》一文中所述，患者鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)的治療就是三板斧，放療、化療、手術(shù)，加上靶向治療。 那么，有沒(méi)有更好的治療手段了呢？答案是肯定有，只不過(guò)目前還沒(méi)有列入治療指南而已。比如動(dòng)脈介入治療，光動(dòng)力治療，免疫治療和中醫(yī)中藥治療等。 其中光動(dòng)力治療對(duì)于局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者最為合適，因?yàn)楣鈩?dòng)力治療屬于微創(chuàng)治療的一種，通過(guò)鼻咽鏡就可以作治療，而且光動(dòng)力治療具有腫瘤選擇性，對(duì)正常組織損傷小，因此不會(huì)產(chǎn)生放療和化療那樣的毒副作用，患者耐受性好，治療后恢復(fù)快，重復(fù)性好。2016年02月22日
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秦鈾副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 近年來(lái)，鼻咽癌由于放射治療的進(jìn)步，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的應(yīng)用，治療的療效顯著提高。不僅如此，放療所造成的并發(fā)癥后遺癥也相應(yīng)減少減輕，并且與以前常規(guī)放療年代的副反應(yīng)有所差別。調(diào)強(qiáng)放療造成的并發(fā)癥主要有以下幾個(gè)方面。 第一、口干。因?yàn)樵诜暖熯^(guò)程中，負(fù)責(zé)分泌唾液的腮腺、頜下腺臨近放療靶區(qū)，不可避免受到照射，導(dǎo)致這些腺體萎縮，分泌唾液明顯減少，從而發(fā)生口干。但是，與以前相比，調(diào)強(qiáng)放療引起口干的程度明顯減輕，絕大部分患者不需要夜間飲水。目前對(duì)于口干沒(méi)有很好的治療方法，大部分患者在一到兩年后，口干程度會(huì)明減輕。 第二、耳鳴，耳閉，聽(tīng)力下降。主要有以下幾個(gè)方面原因：1、腫瘤侵犯咽鼓管，以及放療引起咽鼓管粘連，中耳分泌物無(wú)法從咽鼓管排出，引起漿液性中耳炎，聲音傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致聽(tīng)力下降。2、有巖尖骨質(zhì)侵犯的病人，放療區(qū)域臨近內(nèi)耳，放射性引起內(nèi)耳損傷。3、放療過(guò)程中，采用順鉑化療，順鉑有聽(tīng)神經(jīng)損傷的副作用。以上因素可以導(dǎo)致患者在放療結(jié)束后，出現(xiàn)耳鳴、耳閉、聽(tīng)力下降的并發(fā)癥。處理上首先是預(yù)防為主，放療時(shí)內(nèi)耳的劑量盡可能控制在安全的范圍，發(fā)生漿液性中耳炎，可以進(jìn)行置管引流。部分有感染的患者，還需要使用抗生素治療。 第三、鼻炎與鼻竇炎。主要表現(xiàn)是鼻塞，分泌物增多，頭痛等。部分鼻腔和鼻竇是放療的靶區(qū)，受到放射線照射后，鼻竇鼻腔粘膜上的纖毛遭到破壞，纖毛能夠通過(guò)擺動(dòng)把分泌物排出，因此放療后分泌物無(wú)法正常排出，加上局部的抵抗力下降，容易并發(fā)鼻炎和鼻竇炎。處理上要堅(jiān)持鼻腔沖洗，可以使用桃金娘油一類的藥物促進(jìn)分泌物排除，局部用一些潤(rùn)滑消炎的滴鼻劑，避免受涼，在空氣質(zhì)量不佳灰塵較多的時(shí)候，戴上口罩。 第四、放射性腦損傷。對(duì)于局部病灶較大，侵犯了海綿竇、顳葉、斜坡的患者，放療過(guò)程中顳葉、腦干、視神經(jīng)以及視交叉，不可避免的受到照射，可能在遠(yuǎn)期并發(fā)相關(guān)區(qū)域的損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這種情況重在預(yù)防，盡可能在保證腫瘤區(qū)域劑量的同時(shí)，盡可能減少神經(jīng)腦組織的照射體積和劑量。 第五、頭頸皮下水腫。由于面頸部組織受照射后淋巴管道閉塞，，深部毛細(xì)血管水腫，導(dǎo)致面部、頸部組織間隙引流不通暢，從而導(dǎo)致水腫。一般在放療后1-3個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)，3-6個(gè)月最嚴(yán)重，半年到一年左右消失，對(duì)身體沒(méi)有影響，不需要特殊處理。 第六、軟組織感染。放療后因?yàn)榫植苛馨图?xì)胞被放療清除，血管閉塞血供不好，以及淋巴管道閉塞引流不通暢，少部分患者可以出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為頸部局部區(qū)域紅腫熱痛。這個(gè)時(shí)候要積極處理，盡快適應(yīng)抗生素進(jìn)行抗感染治療。 以上幾種并發(fā)癥，與以前二維放療時(shí)代相比，發(fā)生率和嚴(yán)重程度，都明顯降低。還有其他的一些并發(fā)癥，如張口困難、頸部纖維化、齲齒等，在調(diào)強(qiáng)放療時(shí)代已經(jīng)非常少見(jiàn)。 （個(gè)人原創(chuàng)，如果轉(zhuǎn)載，請(qǐng)與本人聯(lián)系）2015年12月21日14765
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秦鈾副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌是中國(guó)的一個(gè)特色腫瘤，主要發(fā)病地區(qū)在中國(guó)，尤其是是以南方廣東地區(qū)最常見(jiàn)，因此又俗稱為“廣東瘤”。鼻咽癌由于放療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在大約80%左右的病人可以獲得臨床治愈。因此，合理規(guī)范的治療，對(duì)于鼻咽癌尤為重要。 鼻咽癌的主要治療手段包括放療、化療、靶向治療、手術(shù)等，其中放療在鼻咽癌根治性治療中最為重要，化療和靶向治療起輔助作用，手術(shù)作為活檢以及殘留病灶切除的補(bǔ)充治療手段。 放療是利用放射線殺傷腫瘤細(xì)胞的一種治療方法。鼻咽癌現(xiàn)在基本上采用調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，可以在最大程度上保證腫瘤的放療劑量，同時(shí)盡可能減少正常組織和器官的照射。放療的次數(shù)一般30-33次，部分在放療結(jié)束有病灶殘留的患者，可能會(huì)加量1-3次。放療都是一天一次，每周五次，周末兩天患者休息不做放療。其中，射波刀技術(shù)主要針對(duì)病灶殘留加量，放療后復(fù)發(fā)，已經(jīng)治療轉(zhuǎn)移病灶的處理，相比較普通放療技術(shù)，有一定的優(yōu)勢(shì)。 化療是采用細(xì)胞毒性藥物，通過(guò)靜脈輸液的方式殺傷腫瘤細(xì)胞。化療根據(jù)放療的時(shí)間安排，又分為誘導(dǎo)化療，同步化療和輔助化療。誘導(dǎo)化療在放療，同步化療與放療同時(shí)進(jìn)行，輔助化療在放療結(jié)束后。根據(jù)現(xiàn)有臨床研究，同步化療有明確證據(jù)提高治療的療效。 靶向治療是根據(jù)腫瘤細(xì)胞上面特有的治療靶點(diǎn)，精確制導(dǎo)，殺傷腫瘤細(xì)胞，現(xiàn)在臨床常用的針對(duì)鼻咽癌的靶向藥物是EGFR單克隆抗體，可以跟放療同時(shí)進(jìn)行，提高療效。但是現(xiàn)在該類藥物因?yàn)橘M(fèi)用高，不能報(bào)銷，只有少部分患者使用。 手術(shù)治療的價(jià)值主要體現(xiàn)在三個(gè)方面，一個(gè)是在診斷方面，絕大部分腫瘤的診斷依賴病理活檢，因此需要手術(shù)取腫瘤組織進(jìn)行活檢，明確診斷。第二個(gè)是針對(duì)治療結(jié)束還有淋巴結(jié)殘留，并且確定為陽(yáng)性淋巴結(jié)的患者，可以進(jìn)行手術(shù)切除。第三個(gè)就是對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，部分人可以進(jìn)行鼻咽腔病灶或者淋巴結(jié)進(jìn)行切除，起到挽救治療的作用。 鼻咽癌的治療，需要合理的安排上述治療手段，根據(jù)患者不同階段，不同分期，制定規(guī)范的治療方案。另外，因?yàn)楸茄拾┑姆暖熛鄬?duì)比較復(fù)雜，技術(shù)難度高，對(duì)醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)和放療設(shè)備要求比較高，因此患者一定要選擇有相關(guān)治療條件的醫(yī)院就診。 （原創(chuàng)文章，如果轉(zhuǎn)載，請(qǐng)與本人聯(lián)系）2015年12月20日8881
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田文棟主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻喉科 * 面對(duì)鼻咽癌當(dāng)醫(yī)師診斷出您有鼻咽癌，或是當(dāng)您開(kāi)始要面對(duì)鼻咽癌的治療時(shí)，相信您與家人一定面臨了不小的沖擊，在此要鼓勵(lì)您“勇敢面對(duì)”。此時(shí)，您并不需要急著決定治療方式，可以主動(dòng)的提出問(wèn)題與醫(yī)師充分的討論，網(wǎng)站上也有相當(dāng)豐富的資料供您參考，這些都能幫助您決定對(duì)自己是最好的治療方式。對(duì)鼻咽癌的病人來(lái)說(shuō)，如果能積極接受病魔的挑戰(zhàn)，接受完整的治療，適應(yīng)疾病所帶來(lái)的生活改變，在療程結(jié)束后大多可以恢復(fù)回正常的生活，也可享有良好的生活質(zhì)量。 此外，在生病的過(guò)程中，伴侶或家人的陪伴是很重要的。但他們跟您一樣，會(huì)對(duì)這個(gè)疾病感到震驚，會(huì)在照顧的過(guò)程中感到壓力，盡可能多花點(diǎn)時(shí)間與家人好好的談一談，了解彼此的需求，因?yàn)樵诳拱┑穆飞希胰说闹С质欠浅Ｖ匾模? 在鼻咽癌風(fēng)暴之后鼻咽癌初期的患者，五年存活率可達(dá)90%以上，一旦診斷證明罹患了鼻咽癌，請(qǐng)盡快接受治療，切勿拖延，以免影響治療的效果。因?yàn)槟[瘤愈往腦部及眼眶侵犯，或頸部腫塊愈大者，其預(yù)后越差。“早期診斷，早期治療”，是提升治療成功率的重要原則。 現(xiàn)在放射治療的效果不斷提升，鼻咽癌復(fù)發(fā)機(jī)率與副作用明顯降低許多。然而一旦復(fù)發(fā)，往往是遠(yuǎn)端器官的轉(zhuǎn)移，因此，定期配合骨骼核醫(yī)學(xué)掃描、肝臟超聲與胸部 X光的檢查是絕對(duì)必要的。其它的追蹤項(xiàng)目，包括問(wèn)診、視診、鼻咽鏡及計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振。此外，由于少數(shù)病人的EB病毒血清指數(shù)，會(huì)在鼻咽癌治愈后下降，但復(fù)發(fā)時(shí)，EB病毒血清指數(shù)又會(huì)攀升，因此，EB病毒血清亦可當(dāng)做鼻咽癌病人是否復(fù)發(fā)的反應(yīng)指標(biāo)。 另外，要盡量保持最佳的體力狀況。從現(xiàn)在起，請(qǐng)撥出時(shí)間跟伴侶或家人一起散步，除了可增進(jìn)情感外，亦可訓(xùn)練自己的體能。若是感到很疲倦的話，也要盡量多休息。 在接受治療時(shí)，每位病人會(huì)經(jīng)歷口腔黏膜發(fā)炎與潰瘍，并導(dǎo)致吞咽動(dòng)作痛得猶如刀割一般，甚至讓病人無(wú)法進(jìn)食而造成嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象。當(dāng)止痛藥物無(wú)法讓病人有效進(jìn)食時(shí)，醫(yī)師會(huì)建議放置鼻胃管或插入胃造瘺管，透過(guò)管道進(jìn)食還是可以讓健康的胃吸收養(yǎng)分，唯有攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，才能有充足的體力與免疫力去面對(duì)治療的挑戰(zhàn)。 治療后的飲食方面，也要記得實(shí)行均衡飲食，如米飯、肉類和蔬果等比例要適中。若是容易口干的病友，則可食用流質(zhì)食物。要謹(jǐn)記的是，身體唯有足夠的營(yíng)養(yǎng)才能戰(zhàn)勝疾??！ 鼻咽癌是中國(guó)人特有的疾病，目前醫(yī)師已累積豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。我們衷心的期待每一位鼻咽癌病人，都能更了解鼻咽癌、面對(duì)事實(shí)、不迷信偏方，掌握治療先機(jī)，為自己創(chuàng)造更多的希望！* 該如何治療鼻咽癌？鼻咽的位置正好在頭的中心，鄰近顱底，附近又有重要的血管、神經(jīng)通過(guò)，且非常容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，難以手術(shù)方式將腫瘤徹底清除干凈，因此，手術(shù)對(duì)鼻咽癌來(lái)說(shuō)，效果一直都不好。放療對(duì)鼻咽癌是十分有效的治療手段。早期（第一、二期）單用放射治療的結(jié)果就很好，但晚期（第三、四期）或復(fù)發(fā)之病人，可能需要并用化學(xué)及手術(shù)治療。經(jīng)正規(guī)治療之結(jié)果，全部病人之五年存活率約有60%，早期病人可高達(dá)80%以上，而晚期病人也有30%以上。除了，少數(shù)病人在治療開(kāi)始就有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，其病情較難控制之外，鼻咽癌并不是絕癥，是一種可以控制及治愈的癌癥。經(jīng)正規(guī)方式治療以后，病人多數(shù)能夠恢復(fù)并繼續(xù)工作。* 鼻咽癌的放射治療鼻咽癌的治療，以第一次治療為最好的機(jī)會(huì)，鼻咽癌細(xì)胞對(duì)放射治療的反應(yīng)極佳，早期的治愈率可達(dá)90%以上。體外放射治療是根治性的治療方式，也是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療，整個(gè)放射治療的時(shí)間約需七個(gè)星期至兩個(gè)月。 照射范圍：由顱底到肺部頂端區(qū)域。 治療工具：早期治療以鈷60為主，但此儀器所造成的副作用太大，大多已遭到淘汰，由直線加速器取代。 治療型式：大多采體外照射方式，由放射穿透皮下組織而破壞腫瘤細(xì)胞。治療方式： 一般常用的放射療法，可分為： 常規(guī)分割法：即連續(xù)照射法，每周連照5天，1次/天，DT 1.8-2GY/次。根治劑量DT 70-80GY/35-40次/7-8周。若以總照射劑量70GY為例，則以每天照射2GY，每周一至周五各一次，共七周完成。 超分割照射法：采取每周連續(xù)照射5天，每天照射2次，上下午各照射一次，每次相隔4-6小時(shí)以上，DT 1.1-1.2GY/次,DT 2.2-2.4GY/天,總量在7周內(nèi)可達(dá)到DT 77-84GY/70次。優(yōu)點(diǎn)是可縮短總療程的日數(shù)，但早期產(chǎn)生的副作用會(huì)較大，較難忍受。 三維適形放療：是利用空間中的多種角度，以避開(kāi)周圍的正常器官的治療方式。 調(diào)強(qiáng)放療(Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT)：為最新的一種療程方式，雖然仍為每天一次、為期七周的治療，但有較彈性的劑量強(qiáng)弱分布，因此可減少對(duì)周圍組織，如唾液腺的傷害。放射治療的副作用放射治療的副作用會(huì)隨照射劑量的累積而變得明顯，以下列出放射治療常見(jiàn)的副作用及預(yù)防方法提供參考： 口干舌燥：因治療破壞唾液腺，造成口水量漸漸減少，形成口干癥(xerostomia)，此多在治療開(kāi)始后的一周出現(xiàn)。這是會(huì)永久存在的后遺癥，故應(yīng)多補(bǔ)充水分、漱口或口含冰塊、維他命C片以促進(jìn)唾液分泌，保持口腔濕潤(rùn)。 皮膚炎：治療過(guò)程中皮膚會(huì)有發(fā)紅、發(fā)黑或脫皮的現(xiàn)象，此多在治療開(kāi)始后的四、五周出現(xiàn)，并于治療完成一個(gè)月后會(huì)逐漸恢復(fù)。于治療中需注意的是照射部位的皮膚應(yīng)減少刺激、避免日曬，并減少直接與衣領(lǐng)磨擦的機(jī)會(huì)。 口腔黏膜發(fā)炎、潰瘍：因放射治療會(huì)破壞口腔及咽喉內(nèi)的黏膜，一般在治療開(kāi)始后二、三周時(shí)出現(xiàn)，并會(huì)持續(xù)到治療完全結(jié)束后兩周才慢慢恢復(fù)正常。治療中應(yīng)隨時(shí)保持口腔清潔、勤漱口，采溫和、易消化及避免刺激性的食物。 吞咽困難：因黏膜潰爛而造成吞咽疼痛，建議可采流質(zhì)飲食，并配合使用止痛、消炎的藥物減輕不適。 味覺(jué)喪失：因治療會(huì)破壞舌上的味蕾，使對(duì)甜味感覺(jué)減弱，一般于治療結(jié)束后二至四個(gè)月可恢復(fù)，但也有些病人不能完全恢復(fù)。此時(shí)宜避免刺激性及過(guò)冷、過(guò)熱的食物。 中耳積水：因治療會(huì)破壞咽鼓管的功能，耳鼻喉醫(yī)師會(huì)給以藥物，或用細(xì)針抽出積水或裝置通氣管來(lái)控制癥狀。 萎縮性鼻炎、鼻竇炎：因治療破壞鼻粘膜而產(chǎn)生鼻痂、流鼻血、膿鼻涕的癥狀，故應(yīng)養(yǎng)成自我清洗鼻咽腔的習(xí)慣，或者定時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生予以清除。 放射性齲齒：因治療會(huì)破壞唾液腺，使口水無(wú)法正常分泌，故很容易在牙根處形成環(huán)狀蛀牙或使原有的蛀牙加速損壞。由于治療主要的副作用會(huì)集中在口腔附近，故當(dāng)確定需要接受放射治療后，必須先找專業(yè)牙醫(yī)師加以評(píng)估，若有牙結(jié)石應(yīng)先全部清除，蛀牙則加以填補(bǔ)；若有殘根或因牙周病動(dòng)搖之牙齒或智齒等，必須在治療開(kāi)始前7到10天先拔除，傷口初步愈合后才可接受放射治療。放射治療后晚期的并發(fā)癥大多是在治療后數(shù)月到數(shù)年才發(fā)生的后遺癥，這些癥狀并非每個(gè)人都會(huì)有，但一旦出現(xiàn)，就是不容易恢復(fù)的了。 牙關(guān)緊閉、頸部僵硬：這是因?yàn)榭谇坏娘D顎關(guān)節(jié)與咀嚼肌纖維化所致，預(yù)防的方法為在治療期間多做口腔咀嚼、張口及聳肩、轉(zhuǎn)頭的運(yùn)動(dòng)。為了防止牙關(guān)緊閉，在治療結(jié)束后兩周左右就開(kāi)始作張口運(yùn)動(dòng)，您可以到藥房買壓舌板來(lái)幫助您。先將壓舌板一只只疊起來(lái)用紗布綁牢（先用砂紙將邊緣磨平，以免刺傷口腔或舌頭），約跟上、下排牙齒所能張開(kāi)的最大寬度相等。持續(xù)性的咬壓舌板，一天至少數(shù)小時(shí)，每?jī)?、三天慢慢再加上一塊壓舌板，直到可以張口到三指寬為止，這種張口運(yùn)動(dòng)最好持續(xù)三到六個(gè)月。記得也不要太急，如果覺(jué)得咬一下就牙關(guān)酸痛就表示太過(guò)度了，應(yīng)該立即減少壓舌板，以免造成傷害。 感音性耳聾：一般約是在治療結(jié)束一年后產(chǎn)生，癥狀是不容易聽(tīng)到高音頻率的聲音。 放射性骨壞死：是很少發(fā)生的，其主要原因是放射治療前未處理蛀牙問(wèn)題，造成蛀牙部位感染而導(dǎo)致下頜骨壞死。因此當(dāng)放射治療完畢后，每3－6個(gè)月定期讓牙醫(yī)師檢查口腔狀況是很重要的。 激素分泌失調(diào)：因放射治療照射部位的關(guān)系，有時(shí)會(huì)影響到腦垂體的功能，一般約在治療結(jié)束半年到一年后產(chǎn)生，其癥狀有時(shí)并不明顯，如怕冷、容易累、食欲差、性欲減低等，只要給予一些激素補(bǔ)充，便會(huì)有顯著改善。 吞咽困難：放射治療照射的范圍相當(dāng)廣泛，涵蓋了與吞咽運(yùn)動(dòng)有關(guān)的舌、咽部與喉部。而這些組織纖維化程度會(huì)隨著時(shí)間累積，導(dǎo)致部分的病人在治療五、六年后出現(xiàn)吞咽障礙；輕者只是食物會(huì)誤入鼻腔造成反嗆，重者則可能會(huì)引起吸入性肺炎。治療主要是靠吞咽鍛煉，但對(duì)少數(shù)成效不佳的病人則建議舍棄以口進(jìn)食，改采鼻胃管或胃管進(jìn)食。* 鼻咽癌的化學(xué)治療除了放射治療，另外一種常用的治療方式是化學(xué)治療，鼻咽癌對(duì)化學(xué)治癌藥物同樣很敏感，常用于中晚期病人合并放射治療以增加局部控制率、減少或延緩遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移，以及疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病人之姑息治療，另外近年的醫(yī)學(xué)研究報(bào)告指出，鼻咽癌的治療方式除了放射治療外，在分期高的病人，若同步給予化學(xué)藥物的治療，比單獨(dú)使用放射治療有更好的疾病控制率及存活率。 同期放射及化學(xué)治療( Concurrent chemoradiotherapy )：同時(shí)使用放射治療與化學(xué)藥物治療。雖然同步給予放射及化學(xué)藥物治療，會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的口腔黏膜潰瘍、骨髓造血機(jī)能抑制等副作用，然而研究顯示，使用化學(xué)藥物“Cisplatin”（順鉑）或加上“5-Fluorouracil”（簡(jiǎn)稱 5-氟尿嘧啶，5-FU）同步配合放射照射，加上白細(xì)胞生長(zhǎng)因子及止吐藥的運(yùn)用，可提高病人腫瘤細(xì)胞的化療效果，并可使病人的整體存活期有意義的延長(zhǎng)。 新輔助化學(xué)治療(誘導(dǎo)化療Induction chemotherapy)：在主要放射治療之前，先給予二至三療程化學(xué)藥物治療。 輔助性化學(xué)治療(Adjuvant chemotherapy )：在主要放射治療之后，再給予“輔助性化學(xué)治療”。 新輔助及輔助化學(xué)治療：先給予病人新輔助化學(xué)治療，接著再予以放射治療，最后再以輔助性的化學(xué)治療，以期待能將治療效果提升至最高，進(jìn)而得以延長(zhǎng)病人的生命期。鼻咽癌的化學(xué)治療，以含有順鉑（Cisplatin）的聯(lián)合化學(xué)治療為主，其治療反應(yīng)率為五成到九成之間。此外，鼻咽癌的化學(xué)治療也常常會(huì)合并應(yīng)用多西紫杉醇Docetaxel（Taxotere）、紫杉醇Paclitaxel（Taxol）、吉西他濱Gemcitabine (Gemzar)、5氟尿嘧啶5-FU，可能會(huì)出現(xiàn)的毒性包括：腹瀉、口腔黏膜發(fā)炎、惡心、嘔吐、腎功能異常等副作用。* 鼻咽癌常用的靶向治療靶向治療用于鼻咽癌的臨床試驗(yàn)，目前已有結(jié)果發(fā)表。根據(jù)2008年美國(guó)臨床腫瘤醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)中發(fā)表的初期研究顯示，對(duì)于局部晚期鼻咽癌病人，使用（西妥昔單抗Erbitux，愛(ài)必妥）合并放射治療及化學(xué)治療，可以增進(jìn)腫瘤的反應(yīng)率，在有限的病人分析中，腫瘤反應(yīng)率達(dá)100%，是一個(gè)可行的治療方式。不過(guò)，目前這種藥物價(jià)格昂貴。西妥昔單抗Cetuximab的副作用主要是皮膚疹、疲倦、發(fā)冷發(fā)熱、低血鎂癥等。本文系田文棟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年01月31日18523
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孫全新副主任醫(yī)師 湖北省第三人民醫(yī)院 腫瘤放療科 鼻咽癌根治性治療的預(yù)后效果較好，5年存活率較高。鼻咽癌怎么治最好呢？因鼻咽部位手術(shù)空間狹小，所以近代隨著放療技術(shù)的技術(shù)，目前廣泛推薦采用放療進(jìn)行根治性的治療。鼻咽癌怎么治，還是個(gè)全程問(wèn)題，下面將鼻咽癌的治療歸納如下。 1、根治性放療，立體定向放療聯(lián)合普放來(lái)治療； 2、治療后可能張口困難等并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)依據(jù)這個(gè)方法鍛煉，張口訓(xùn)練至少3-5年。持續(xù)性張口：口含直徑3.5-4.0瓶蓋或木塞，每日3-4次，每次半小時(shí)，如果一開(kāi)始即已有一定的張口困難，則采用楔形木塞，每天記錄牙印，以便知道自己鍛煉的效果；爆發(fā)性鍛煉：口腔迅速一張一合。 3、治療后2年內(nèi)3個(gè)月復(fù)查一次，3-5年每半年復(fù)查一次，5年以后每一年復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括：CT或MRI檢查、胸部正側(cè)位片、頸部腋下腹部彩超、血常規(guī)、肝腎功能、VCA-IgA等。 4、治療后高蛋白、高纖維素、高維生素、低脂肪飲食，無(wú)特殊禁忌。忌煙酒、辛辣。 5、治療后工作及鍛煉強(qiáng)度：可在休息一段時(shí)間后進(jìn)行正常工作，但注意不能過(guò)于勞累。可做散步或太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度可逐漸加大。避免熬夜等不良習(xí)慣。 6、治療后的性生活：放療后對(duì)夫妻間性生活不影響，不會(huì)發(fā)生“傳染”，且良好適量的性生活對(duì)于患者是一個(gè)康復(fù)的促進(jìn)因素，但不能過(guò)度，按年齡不同量應(yīng)有所區(qū)別。2014年10月05日7801
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洪錢江主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 耳鼻咽喉科 鼻咽癌是耳鼻喉科常見(jiàn)癌癥之一，目前治療以放療為主。如發(fā)現(xiàn)較早，治療及時(shí)，一般預(yù)后尚佳。但放療后的副反應(yīng)應(yīng)引起重視，盡可能減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)等方面，我們可以在不同階段采用不同的治療方法應(yīng)對(duì)。內(nèi)治： 主要常見(jiàn)以下幾個(gè)階段，分而治之：一、熱毒灼傷階段：此階段一般在放療過(guò)程中即可以生，大多數(shù)患者是在放療結(jié)束后即來(lái)就診。患者均有咽痛劇烈，吞咽疼痛，甚至吞咽艱難，口干，手不離杯，或伴有牙過(guò)敏、咀嚼無(wú)力等，局部檢查：有咽部充血、口腔潰瘍、牙齦滲血、頸部皮膚灼傷，鼻咽部干燥，脈細(xì)數(shù)，舌紅苔干剝等癥狀。辨證：熱毒灼傷，氣陰兩虧。治療：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰竹葉、生石膏、生地、北沙參、玄參、太子參、麥冬、白茅根、炒山楂、桔梗、甘草。電離輻射是一種熱性物質(zhì)、殺傷癌毒的同時(shí)，也將熱邪滯留人體，致熱毒熾盛，氣陰兩傷，故治療當(dāng)兼顧。二、氣陰不足階段：此時(shí)的主要體征表現(xiàn)為氣陰不足，癥狀以干燥為主，患者主要表現(xiàn)為口干咽燥，口渴喜飲，皮膚粗糙不潤(rùn)，大便干結(jié)，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。檢查可見(jiàn)鼻、鼻咽及口咽黏膜充血、干燥，或有痂塊。具體辨證時(shí)注意辨肺、脾胃及腎陰之虛。 ①見(jiàn)有口干口燥、，咽干痛、干咳，痰少、咽干、手足心熱、盜汗、便秘、苔少質(zhì)紅少津脈細(xì)而數(shù)等肺陰虛癥狀者，治法宜養(yǎng)陰清肺，生津潤(rùn)燥。用養(yǎng)陰清肺湯或百合固金湯加減。常用藥物：桑白皮、地骨皮、百合、麥冬、天冬、甘草、生地黃等。 ②見(jiàn)有干嘔，或呃逆、惡心煩熱等癥狀脾胃之陰不足者，治法宜健脾養(yǎng)胃，生津潤(rùn)燥。方用沙參麥冬湯加減，常用藥物：沙參、麥冬、石斛、甘草、大棗、太子參、葛根、谷芽、麥芽、竹茹、山楂等。 ③見(jiàn)有五心煩熱，或午后潮熱，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精滑泄等癥狀腎精虧損者，治法宜補(bǔ)腎固本，滋陰降火。方用六味地黃丸加減，常用藥物：生地黃、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、山藥、茯苓、女貞子、菟絲子等。放療后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)養(yǎng)，患者體內(nèi)的熱毒已被排出，但放療熱毒所致的耗精傷液遠(yuǎn)沒(méi)恢復(fù)，此時(shí)的主要矛盾是體內(nèi)正氣不足，陰液虧耗，不足以滋養(yǎng)鼻、咽、喉，故治療以益氣養(yǎng)陰為主。三、脾胃失調(diào)階段： 主要表現(xiàn)為臉色晄白，頭面浮腫，胃納欠佳，惡心厭食，呃逆嘔吐，腹脹腹痛，胸脘痞滿，便溏乏力，舌質(zhì)淡、苔白厚。鼻咽黏膜淡紅，或見(jiàn)膿涕痂塊附著。治法宜健脾益氣，和胃止嘔。方用參苓白術(shù)湯加減。常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、炒扁豆、麥芽、谷芽、砂仁、竹茹、陳皮、法半夏、貓爪草。 此階段也因?yàn)榉暖熀?，脾胃正氣受損，無(wú)以運(yùn)化水谷精微，水濕運(yùn)化阻，故治療當(dāng)以健脾助運(yùn)為要。脾胃得健，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得以消化吸收，水谷精微輸布全身，有利患者排出體內(nèi)邪毒，恢復(fù)體力，早日康復(fù)。四、氣血雙虧、邪毒內(nèi)陷階段：患者多臉色蒼白、神疲乏力、少氣懶言、口鼻異味或惡臭、頭痛、舌淡苔薄或津少而干，脈弱無(wú)力。鼻咽部見(jiàn)有黃綠痂皮、惡臭異味、或有滲血、CT可見(jiàn)腦水腫，腫瘤復(fù)發(fā)等，治法以補(bǔ)氣益血、扶正排毒，可用八珍湯，十全大補(bǔ)之類加減。這個(gè)證型病人一般情況較差，預(yù)后也較差。以上各型同時(shí)均可酌情加入清熱解毒，抗癌之品，如三葉青、毛慈菇、辛荑、重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、貓人參、藤梨根、威靈仙等。外治：外治是鼻咽癌放療后一個(gè)重要的治療，主要包括清潔和功能鍛煉，它適用于放療后的各個(gè)階段。1.清潔： 每天可以生理鹽水或清水自行沖洗鼻咽腔。患者取坐位,頭偏向一側(cè),頭略向前下,將一次性輸液器去掉針頭后置于前鼻孔,另端接生理鹽水瓶置于患者上方,高度以沖洗時(shí)壓力不宜過(guò)高、速度不宜過(guò)快為標(biāo)準(zhǔn),患者可自行調(diào)節(jié),防止沖洗時(shí)經(jīng)咽鼓管途徑致中耳感染。每日沖洗1~2次。有條件的最好用洗鼻器，可以加溫、加壓進(jìn)行鼻腔鼻咽部沖洗，這樣能比較徹底地沖洗干凈附著于鼻腔鼻咽部的粘液、痂皮，清除異味，使鼻咽部保持濕潤(rùn)，有利黏膜的修復(fù)。2.功能鍛煉：(1) 每天進(jìn)行揩齒及叩齒約100遍，以促進(jìn)牙周組織的血液循環(huán),增強(qiáng)牙周組織的抗病能力，防止牙齒松動(dòng)，過(guò)早脫落。(2) 張口鍛煉：每天做張口動(dòng)作，盡量把口張大，同時(shí)做開(kāi)合動(dòng)作，或做咬熱水瓶瓶塞動(dòng)作，持續(xù)數(shù)分鐘、十幾分鐘，鍛煉顳頜關(guān)節(jié)，可防止該關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致張口困難，無(wú)法進(jìn)食。這種情況臨床并不少見(jiàn)，故堅(jiān)持張口鍛煉非常重要。鼻咽癌放療后的中醫(yī)治療，辨證仍然是關(guān)鍵，本人認(rèn)為治療總不離補(bǔ)虛固本。患者經(jīng)過(guò)放射治療，對(duì)人體氣血津液是一次前所未有的損傷，百脈皆虧，陰陽(yáng)俱損；而一方面是余毒未清，病癥尚存，故提出階段治療。2014年06月17日8328
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秦鈾副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心秦鈾：您好！鼻咽癌目前的治療非常成熟規(guī)范，治療效果很好，除非有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般平均水平，超過(guò)八成都病人能治愈。對(duì)您的問(wèn)題我逐個(gè)解答：1、在滄州中心醫(yī)院將頸部轉(zhuǎn)移的腫瘤切除了會(huì)不會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散的更快。目前沒(méi)有證據(jù)，頸部淋巴結(jié)切除的病人，能加快癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散，但是在放療過(guò)程中要考慮淋巴結(jié)切除這一因素。2、應(yīng)該采取以上說(shuō)的三種的哪種治療方案，各有什么利弊根據(jù)您提供的資料，應(yīng)該有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于N陽(yáng)性的病人，推薦做放療前的誘導(dǎo)化療，然后做根治性放療。靶向治療可以考慮與放化療配合使用，以提高療效。需要注意到是：一、無(wú)論選擇哪種治療方案，放療都是必須的；二、靶向治療不能單獨(dú)使用，需要與放化療聯(lián)合使用；三、化療作為放療的補(bǔ)充，對(duì)于N陽(yáng)性的病人是推薦的。3、是不是應(yīng)該中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)目前在鼻咽癌治療方面沒(méi)有證據(jù)能提高療效，不推薦常規(guī)使用。對(duì)于放化療結(jié)束的病人，可以考慮到大醫(yī)院接受正規(guī)的中醫(yī)治療，可能對(duì)改善放化療后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量有一定的作用。祝早日康復(fù)！武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心秦鈾：您好！1、目前化療分為誘導(dǎo)化療、輔助化療和同步化療，誘導(dǎo)化療和輔助化療目前證據(jù)不是很充分，臨床上觀察到有效。同步化療是可以提高治療療效，所以目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一治療方案，有的單位做誘導(dǎo)，有的單位做輔助。2、在頸部做標(biāo)記的目的是為了放療做定位，跟哪個(gè)部位轉(zhuǎn)移沒(méi)有關(guān)系。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是可以治愈的。3、鼻咽癌顧名思義，是鼻咽部腫瘤，鼻咽這個(gè)解剖部位請(qǐng)自己在網(wǎng)上查資料學(xué)習(xí)。4、靶向治療可以提高療效，但不是必須，對(duì)于經(jīng)費(fèi)條件好的病人可以考慮。如果沒(méi)有使用，只要進(jìn)行規(guī)范的放化療，治療效果是不用擔(dān)心的。早日康復(fù)！2013年06月10日13199
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曹卡加主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 鼻咽癌治療失敗的一個(gè)主要原因是復(fù)發(fā)。一旦發(fā)生復(fù)發(fā)，治療效果甚差。即使再程治療能使腫瘤得到有效的控制，但付出的代價(jià)很大。這種代價(jià)不僅僅是治療費(fèi)用的增加，而最重要的是再程放療所引起的后遺癥，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，再程放療的病人中，有一半以上的患者死于放射后遺癥。而復(fù)發(fā)的發(fā)生，與“首次治療”的質(zhì)量密切相關(guān)?？梢?jiàn)，保證“首次治療”的質(zhì)量，是防止鼻咽癌復(fù)發(fā)最有效的措施。為保證“首次治療”的質(zhì)量，一定要嚴(yán)格執(zhí)行鼻咽癌的治療規(guī)范，而執(zhí)行這個(gè)治療規(guī)范需要一定的時(shí)間。很多病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“鼻咽癌”，一轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院就診，就要求醫(yī)生立即開(kāi)始治療。這種要求是不可取的，因?yàn)檫@樣做極易出現(xiàn)誤診誤治，就像公安局沒(méi)有掌握犯罪證據(jù)就把一個(gè)人抓起來(lái)，容易引起怨、假、錯(cuò)案一樣。一個(gè)正確的治療離不開(kāi)一個(gè)準(zhǔn)確的診斷。一個(gè)規(guī)范的腫瘤診斷應(yīng)包括定性和定量?jī)刹糠?。目前腫瘤的定性診斷主要依靠活組織檢查，而且這個(gè)診斷應(yīng)該是上級(jí)醫(yī)院或本醫(yī)院病理科醫(yī)生做出的，這就是為什么上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生要求病人帶病理玻片來(lái)院會(huì)診的緣故。如果定性診斷結(jié)果未出來(lái)，開(kāi)始治療是不容許的。否則，極易發(fā)生誤診誤治，給病人造成極大的損害。定量診斷是指臨床分期，主要目的是通過(guò)必要的檢查，明確腫瘤的部位、大小、侵犯范圍、以及與鄰近正常器官和組織的關(guān)系。這些資料對(duì)治療方案的制訂，腫瘤靶區(qū)的勾畫是必不可少的。有些病人雖在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已做了磁共振檢查，但轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院時(shí)，醫(yī)生還要求重做一次，這是因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)院所做的磁共振沒(méi)有達(dá)到要求，如掃描的范圍不夠、腫瘤侵犯的范圍不明確、腫瘤的邊緣顯示不清等。如果依據(jù)這些資料來(lái)勾畫腫瘤靶區(qū)，容易造成腫瘤漏治而復(fù)發(fā)，勢(shì)必影響鼻咽癌的治療效果。有好槍，靶區(qū)還要清楚，才能百發(fā)百中。診斷需要時(shí)間，制訂放療計(jì)劃也需要時(shí)間。隨著放射治療進(jìn)入精準(zhǔn)治療的時(shí)代，治療的技術(shù)不同了，治療的要求明顯提高了。目前完成一個(gè)放療計(jì)劃所需要的時(shí)間至少比以前長(zhǎng)100倍以上。所以，只有病人與醫(yī)生相互配合，精誠(chéng)合作，才有可能保證“首次治療”的質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高鼻咽癌的治療效果。（本文已在“防癌報(bào)”發(fā)表）2013年05月04日26131
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曹卡加主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 人餓了就要吃飯，患了鼻咽癌就要放療。這高度概括了放療在鼻咽癌治療中的重要地位。放療有別于外科和化療，它由多個(gè)不同的部門，許多不同系列的醫(yī)護(hù)人員緊密合作來(lái)共同完成的。所以，影響鼻咽癌治療效果的因素較多。一般來(lái)說(shuō)，影響鼻咽癌治療效果的因素有內(nèi)因和外因之分。內(nèi)因主要是病人的心理狀態(tài)、體質(zhì)和腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為等。例如一個(gè)病人的腫瘤細(xì)胞比較特殊，對(duì)放療抗拒，而鼻咽癌唯一最有效的治療方法恰恰是放療，可想而知，這個(gè)病人的治療效果肯定不怎么好。但目前尚無(wú)像“青霉素皮試”這樣的方法對(duì)放射抗拒的腫瘤細(xì)胞作出預(yù)測(cè)。所以，本文主要是談?wù)勍庖颍簿褪怯绊懕茄拾┲委熜Ч膸讉€(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)院環(huán)節(jié)：醫(yī)院的重視和醫(yī)院的實(shí)力，對(duì)鼻咽癌的治療效果影響較大。大家知道，鼻咽癌的治療主要依靠放療機(jī)器。如果放療設(shè)備陳舊，軟件落后，鼻咽癌的治療效果肯定大打折扣。放療人才的培養(yǎng)也非常重要，如果沒(méi)有一支素質(zhì)良好、經(jīng)驗(yàn)豐富的放療隊(duì)伍，鼻咽癌的治療效果也難以提高。另外，醫(yī)院的實(shí)力也影響鼻咽癌的治療效果。例如一所醫(yī)院沒(méi)有磁共振機(jī)器，或雖有磁共振機(jī)器，但設(shè)備落后或人員的技術(shù)較差，無(wú)法提供清晰的腫瘤圖像，勾畫的腫瘤靶區(qū)也就無(wú)法準(zhǔn)確，治療后復(fù)發(fā)的病人必然增多。放療醫(yī)生環(huán)節(jié)：鼻咽癌診療的很多工作，如鼻咽癌的診斷和臨床分期、治療方案的制訂、腫瘤靶區(qū)的勾畫、放療計(jì)劃的確定以及放療反應(yīng)的處理等等都由放療醫(yī)生來(lái)完成。如果放療醫(yī)生的治療技術(shù)不高，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，鼻咽癌的治療效果就可想而知了。物理師環(huán)節(jié)：隨著放射治療進(jìn)入精準(zhǔn)治療的時(shí)代，物理師在鼻咽癌治療中所起的作用愈來(lái)愈大。在調(diào)強(qiáng)放療中，放療醫(yī)生勾畫好的腫瘤靶區(qū)，是由物理師來(lái)做布野設(shè)計(jì)的。有經(jīng)驗(yàn)的物理師做出來(lái)的布野方案，既能使腫瘤靶區(qū)得到足量的照射，又能使腫瘤鄰近的正常重要器官受到照射的劑量減到最小。放療技師環(huán)節(jié)：放療技師在鼻咽癌治療中所起的作用不要低估。一個(gè)鼻咽癌病人一般需要放療32次左右，如果放療技師的技術(shù)較差，經(jīng)驗(yàn)不足，每次放療擺位的誤差較大，將直接影響鼻咽癌的治療效果。放療機(jī)器環(huán)節(jié)：僅僅有先進(jìn)的放療機(jī)器還不行，還應(yīng)有一支技術(shù)一流的機(jī)器檢測(cè)和維修隊(duì)伍，才能保證放療機(jī)器的的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和輸出放射劑量的穩(wěn)定性。如果放療機(jī)器無(wú)定期檢測(cè)和保養(yǎng)，放療劑量輸出不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低，使腫瘤得不到足量的照射，復(fù)發(fā)就必然增多。法國(guó)的一些做法值得我們借鑒。在法國(guó)的放療中心內(nèi)，檢測(cè)和維修人員提前1小時(shí)上班，將所有放療機(jī)器放射的輸出量檢測(cè)和調(diào)整好后才開(kāi)始治療病人?？梢?jiàn)，好的鼻咽癌治療效果，是多個(gè)部門，多個(gè)不同系列的醫(yī)護(hù)人員緊密合作，共同努力的結(jié)果。任何一個(gè)環(huán)節(jié)力量薄弱，都會(huì)影響鼻咽癌的治療效果 。（本文已在“防癌報(bào)”發(fā)表）2013年05月04日14891
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盧彥達(dá)主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放療科 目前鼻咽癌公認(rèn)的有效根治性治療手段為放射治療或以放療為主的綜合治療。隨著放療設(shè)備的更新及放射治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，特別是調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)、圖像引導(dǎo)放療技術(shù)等精確放療技術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)，患者的生存率明顯提高。但是放射治療在治愈腫瘤的同時(shí)，不可避免地?fù)p傷正常組織和器官，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。鼻咽癌放療時(shí)照射體積大、放療療程長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。為了提高患者的生活質(zhì)量，減輕或減少放射治療晚期損傷，放療中并發(fā)癥及時(shí)、正確的處理及放療后的功能鍛煉指導(dǎo)顯得更為重要。下面就鼻咽癌的放療并發(fā)癥及防治措施總結(jié)如下。1 聽(tīng)力下降、耳聾1.1 臨床表現(xiàn)鼻咽癌放射治療在改善由于腫瘤壓迫而引起的耳塞、耳鳴、聽(tīng)力減退等癥狀的同時(shí)，也可引起放射性中耳炎和中耳積液。特別是再次照射時(shí)其損傷更為嚴(yán)重，早期臨床表現(xiàn)主要為耳痛、耳悶及耳道滲液，合并感染者出現(xiàn)流膿液、耳鳴、平衡失調(diào)、對(duì)噪聲異常敏感等。放射數(shù)月后至數(shù)年，隨著血管、結(jié)締組織的進(jìn)行性變性和纖維化，可導(dǎo)致鼓膜穿孔、耳道粘連閉鎖，耳蝸毛細(xì)胞逐漸壞死，聽(tīng)小骨硬化，故晚期臨床表現(xiàn)為感音性、傳導(dǎo)性或混合性耳聾。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道鼻咽癌根治性放療后2 年，耳聾發(fā)生率可達(dá)55%。 1.2 防治措施第一，盡量減少耳部的照射劑量。第二，放射性中耳炎穿破鼓膜溢液時(shí)，要保持引流通暢，避免進(jìn)臟水、臟物，早期使用抗菌類滴耳液。第三，3%的過(guò)氧化氫行外耳道沖洗，保持局部清潔，切記壓力不可過(guò)大。第四，不要隨意自行掏挖耳道，減少中耳外源性感染。第五，放療中或放療后用1%麻黃素滴鼻和堅(jiān)持每天沖洗鼻咽腔，去除鼻咽分泌物，減少咽鼓管的阻塞。第六，及時(shí)治療鼻咽部急慢性炎癥，以免細(xì)菌通過(guò)開(kāi)放的咽鼓管造成乳突感染。第七，保持外耳清潔，洗澡、游泳時(shí)用無(wú)菌棉球堵住外耳道，加強(qiáng)自身鍛煉，注意保暖，預(yù)防感冒，減少感染機(jī)會(huì)。2 放射性脊髓病2.1 臨床表現(xiàn)多在放療后1～3 年內(nèi)出現(xiàn)，輕者表現(xiàn)為低頭或抬腿時(shí)從頸部向四肢放射性的觸電感或麻木感，嚴(yán)重者可自下向上發(fā)展，從感覺(jué)障礙到運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致肢體癱瘓。2.2 防治措施第一，盡量使用放療新技術(shù)，如調(diào)強(qiáng)適形放療，減少脊髓的照射量。第二，一般持續(xù)4～6個(gè)月可自行消失。第三，放射性脊髓損傷治療常規(guī)采用類固醇治療為主，輔以脫水(甘露醇)、維生素治療。第四，中醫(yī)用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)及滋補(bǔ)肝腎等中藥治療。3 鼻腔粘連、萎縮性鼻炎3.1 臨床表現(xiàn)鼻腔和鼻竇照射后黏膜充血、腫脹、腐爛出血及白膜形成，引起鼻甲與鼻中隔緊貼，加上鼻道充滿黏稠膿性或膿血性分泌物，致使竇口阻塞，從而導(dǎo)致鼻腔粘連、鼻孔閉鎖、鼻竇炎、萎縮性鼻炎等放療后并發(fā)癥。鼻咽癌放療后鼻腔粘連和鼻竇炎一年半的累積發(fā)病率約為30%和90%。臨床表現(xiàn)為放療后持續(xù)鼻塞伴流涕、嗅覺(jué)減退或喪失，放療后鼻腔粘連雖不直接影響其預(yù)后，卻明顯降低其生存質(zhì)量，發(fā)生如張口呼吸、頭昏、精神萎靡、失眠、疲乏等癥狀。3.2 防治措施第一，放療中、放療后堅(jiān)持用0.3%的雙氧水和生理鹽水交替沖洗鼻咽腔，每日2 次。第二，適當(dāng)使用血管收縮藥滴鼻改善鼻腔引流。4 放射性口腔干燥癥4.1 臨床表現(xiàn)鼻咽癌根治性放療后，涎腺(包括腮腺、頜下腺、舌下腺、口腔及口咽的小涎腺)受到不同程度的損傷，唾液分泌量顯著性減少且變得黏稠，患者自訴有持續(xù)性的口干，有時(shí)產(chǎn)生燒灼感，味覺(jué)減退，唾液不足不但直接影響口腔正常功能(如說(shuō)話、咀嚼、吞咽、睡眠等)，并可改變口腔內(nèi)正常菌群叢，易致牙周病和齲齒、念珠菌感染或者是潰瘍性口角炎以及不常見(jiàn)的急性假膜性白色珠菌感染。4.2 防治措施第一，使用放療新技術(shù)，減少唾液腺照射體積及劑量，吳柳青和王伯鈞研究鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)適形放療后2 年腮腺分泌指數(shù)可恢復(fù)到原來(lái)的95.2%，而常規(guī)放療后發(fā)生永久性腮腺功能損傷，基本喪失分泌功能。第二，當(dāng)唾液分泌減少時(shí)，口腔很容易感染，此時(shí)特別要注意口腔的清潔衛(wèi)生，堅(jiān)持漱口，每日6～8 次，使用含氟牙膏刷牙。第三，吸煙、喝酒會(huì)加重口干的癥狀，因此患者應(yīng)戒煙、戒酒。第四，平時(shí)可以咀嚼口香糖、含花旗參、山楂等來(lái)刺激唾液分泌。第五，用金銀花、菊花、麥冬等中藥泡水喝，減輕口干、咽干不適癥狀并采用活血化瘀、養(yǎng)陰生津的中藥輔助治療。第六，盡量避免飲用太甜或含咖啡因的飲料，如可樂(lè)。第七，用餐時(shí)可以小口地喝一些湯或水以代替唾液，幫助吞咽?？梢赃x擇一些質(zhì)地較軟、較細(xì)、容易吞咽的點(diǎn)心，如布丁、果凍、蒸蛋等。第八，放療過(guò)程中聯(lián)合使用保護(hù)劑氨磷汀治療可以明顯減少放療引起唾液腺實(shí)質(zhì)的損害，提高患者的生活質(zhì)量。5 放射性齲齒5.1 臨床表現(xiàn)放射治療后唾液分泌量減少，使口腔自潔功能減弱，細(xì)菌數(shù)量增加，從而導(dǎo)致齲齒發(fā)生。據(jù)報(bào)道鼻咽癌放射治療后放射性齲齒的發(fā)生率為49.2%，而且距放療后時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)放射性齲齒的機(jī)會(huì)越大。5.2 防治措施第一，放療前一定要潔牙、修補(bǔ)齲齒，拔除病牙，包括殘根牙、死髓牙、部分阻生或萌生不全牙，盡量治療各種口腔疾病，如牙周炎及牙齦炎。放療前拔牙應(yīng)允許牙床有一定時(shí)間的愈合，一般以拔牙后1周左右放療為宜。文獻(xiàn)報(bào)道放療前做過(guò)口腔處理的患者放射性齲齒的發(fā)生率為17.2%～48.7%，明顯低于未做口腔處理者（88%）。第二，放療中及放療后必須保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，堅(jiān)持漱口，每日至少6～8 次，清除食物殘?jiān)?。含漱劑可選用朵貝爾溶液、洗必泰液、5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水含漱。第三，早晚用含氟牙膏刷牙。氟有促進(jìn)牙齒再礦化、提高牙組織的硬度和抗酸蝕作用，增加牙齒的抗病功能，對(duì)預(yù) 防放射性齲齒有顯著的療效。張燕群和元萍報(bào)道由于放療引起的涎腺破壞多不可逆，口干常常持續(xù)存在，因此，接受放射治療的頭頸部腫瘤患者，需要終身采用防齲措施。第四，注意合理的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，少吃糖類甜食，忌食辛辣食物，戒煙、戒酒。6 放射性骨髓炎(放射性頜骨壞死)6.1 臨床表現(xiàn)頜骨受到一定量的照射后，可使頜骨內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生炎癥反應(yīng)，內(nèi)膜腫脹，血管栓塞，骨膜纖維性變，導(dǎo)致局部血供和營(yíng)養(yǎng)障礙，骨的活力降低，易于發(fā)生無(wú)菌性放射性骨壞死。下頜骨因其有較高的骨密度和較少的血管供應(yīng)，90%以上的放射性骨壞死發(fā)生在下頜骨。一般多發(fā)生在放療后的2～3年。初期有持續(xù)性刺痛或劇痛，牙齦腫脹，牙槽溢膿，牙齒松動(dòng)、脫落。嚴(yán)重時(shí)有頜骨缺損，頜面畸形。后期表現(xiàn)為慢性骨髓炎，有骨面暴露，在口腔黏膜及面部皮膚形成瘺管，長(zhǎng)期流膿，久治不愈。并可同時(shí)伴有張口困難，甚至牙關(guān)緊閉。部分患者可發(fā)生病理性骨折、口腔上頜竇瘺。6.2 防治措施第一，制訂合理的放療計(jì)劃，避免各照射野間的劑量重疊，盡量減少靶區(qū)周圍正常組織的放射劑量。第二，放療前潔牙、修補(bǔ)齲齒，對(duì)不能修補(bǔ)的齲齒或殘根應(yīng)拔除，拔牙和放療之間的間隔應(yīng)不少于1周。第三，行高壓氧和全身支持治療，并適當(dāng)使用抗生素。高壓氧治療，現(xiàn)已被推薦為放射性骨壞死的最有效的常規(guī)輔助治療方法。7 張口困難7.1 臨床表現(xiàn)多因顳頜關(guān)節(jié)障礙及咬肌纖維化引起。臨床主要表現(xiàn)為張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)處發(fā)緊、疼痛、門齒距逐漸縮小，甚至牙關(guān)緊閉，言語(yǔ)和進(jìn)食困難，不能進(jìn)行口腔及咽部檢查。關(guān)鍵在于預(yù)防。7.2 防治措施第一，使用調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)，可以減輕顳頜關(guān)節(jié)的損傷，鼻咽癌外照射劑量應(yīng)掌握在70 Gy左右為宜。第二，在放療前、中、后，及時(shí)、有效地預(yù)防和治療相關(guān)部位的各種炎癥病灶，可以減少放射性顳頜關(guān)節(jié)障礙的發(fā)生。第三，囑患者在放療期間和放療后每天堅(jiān)持開(kāi)、閉口腔練習(xí)，每日至少3 次，每次20 個(gè)，進(jìn)行雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)部位按摩等。第四，用木制開(kāi)口器練習(xí)張口動(dòng)作。8 放射性頭、頸部軟組織纖維化8.1 臨床表現(xiàn)照射野內(nèi)的軟組織受到一定量的照射后可以發(fā)生退行性變，出現(xiàn)肌肉萎縮和纖維化變硬，從而引起一系列的癥狀。臨床表現(xiàn)為放射治療1～2 年后，患者可出現(xiàn)頸部、峽部、軟腭、會(huì)厭等硬化，頸部活動(dòng)障礙，頭面部腫脹，嗆咳，誤咽嗆入氣管，不能自主的陣發(fā)性頸肌、舌肌、咬肌痙攣抽搐，因而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的一過(guò)性斜頸縮舌、牙關(guān)緊閉。放射性頭、頸部軟組織纖維化一旦發(fā)生，治療起來(lái)難度大，效果差，因此，重在預(yù)防。8.2 防治措施第一，放療中或放療后保護(hù)照射野皮膚，穿純棉衣服，避免化學(xué)(局部涂抹或敷貼刺激性化學(xué)藥物、清潔劑、化妝品)及物理(烈日暴曬、冷熱敷、衣領(lǐng)摩擦、搔抓)刺激等。第二，放療中或放療后堅(jiān)持做頭頸部功能保健操，進(jìn)行張閉口練習(xí)、頸部肌肉轉(zhuǎn)動(dòng)、顳頜關(guān)節(jié)按摩等。9 神經(jīng)系統(tǒng)的放射性損傷9.1 臨床表現(xiàn)鼻咽癌放射治療時(shí)部分大腦顳葉、腦干、顱神經(jīng)等均遭受放射線或輻射影響，出現(xiàn)不同程度的損傷，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如下。9.1.1 神經(jīng)精神性癥狀記憶力減退、遲鈍、失眠、短暫的思維停頓或意識(shí)喪失，部分患者表現(xiàn)異常興奮，講話多，近于激動(dòng)情緒。9.1.2 內(nèi)分泌紊亂癥狀月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、性欲減退、陽(yáng)萎、乏力、畏寒等癥狀。9.1.3 外周神經(jīng)性損傷癥狀某一支顱神經(jīng)麻痹，如舌肌萎縮，吞咽困難，眼外展神經(jīng)麻痹。9.2 防治措施第一，使用調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)，減少照射野周圍正常組織照射量。第二，使用神經(jīng)細(xì)胞輔助藥物，常用的有腦活素、腦復(fù)康、胞二磷膽酯、維生素B1、B6、B12及維生素E等。第三，有條件的地方可行高壓氧治療，每周2～3次，每次1～2 h，對(duì)腦細(xì)胞的恢復(fù)很有幫助。10 放射性皮膚損傷皮膚晚期反應(yīng)延遲至數(shù)月或數(shù)年才表現(xiàn)出來(lái)，主要是真皮發(fā)生延遲反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚干燥、變脆、變薄，輕微的損傷即可造成難以愈合的潰瘍，血管與淋巴管壁增厚甚至閉塞。10.2 防治措施放療結(jié)束后繼續(xù)保持放療區(qū)皮膚清潔，穿純棉衣服，避免化學(xué)(局部涂抹或敷貼刺激性化學(xué)藥物、清潔劑、化妝品)及物理(烈日暴曬、冷熱敷、衣領(lǐng)摩擦、搔抓)等因素刺激。11 放射性面部、頸部皮下水腫由于面頸部組織受照射后淋巴回流不暢，深部毛細(xì)血管水腫閉塞、受阻引起面部、頜下部、頸部水腫，局部不紅、不痛、不熱，無(wú)功能障礙，水腫隨體位而變化，早晨起床較重，活動(dòng)后減輕，一般不需特殊處理，在發(fā)生后10 個(gè)月左右開(kāi)始緩解，1～2 年左右癥狀可消失。若水腫較重并誘發(fā)感染，引起急性蜂窩織炎時(shí)則應(yīng)積極處理，最好靜脈給予大劑量抗生素。小 結(jié)調(diào)強(qiáng)適形放療可以對(duì)腫瘤靶區(qū)進(jìn)行高劑量精確的照射，而腫瘤周圍正常組織的照射量顯著減少，很好地保護(hù)了正常組織器官，從而提高局部控制率，減輕放射治療帶來(lái)的并發(fā)癥，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。由于鼻咽癌解剖位置和周圍淋巴結(jié)分布形式以及其周圍有許多重要組織器官(如脊髓、垂體、腮腺、顳下頜關(guān)節(jié)、眼球等)，使射野設(shè)計(jì)在頭頸部腫瘤中最為復(fù)雜和困難，是最適宜應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療治療的惡性腫瘤。行調(diào)強(qiáng)適形放療及正確地處理放療中的并發(fā)癥、堅(jiān)持功能鍛煉可減輕或減少鼻咽癌患者放射治療的晚期損傷，減輕鼻咽癌的放療后遺癥，提高患者的生活質(zhì)量。2013年02月16日48277
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