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張江洲副主任醫(yī)師 武漢市第八醫(yī)院 腫瘤科 鼻咽癌的放射治療 鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，較多發(fā)生于南方各省，尤以廣州和廣西東部發(fā)病率最高。鼻咽癌病變往上可侵及顱底，往下轉(zhuǎn)移至頸部，隨血運可轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝等重要組織器官，臨床表現(xiàn)復雜多變，易被患者忽略或被醫(yī)師誤診。因鼻咽癌發(fā)生部位隱在，有重要的血管神經(jīng)比鄰，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，不可能行原發(fā)灶和頸轉(zhuǎn)移灶整塊切除。因鼻咽癌大多為低分化癌，對放射線較敏感，原發(fā)灶和頸轉(zhuǎn)移灶又可同時完整包括在照射范圍內(nèi)，故放射治療是目前對鼻咽癌的首選治療手段，鼻咽癌被列為放射治療科最重要的治療病種?！玖餍胁W和病因發(fā)病學】 約80%的鼻咽癌發(fā)在中國，而廣東最為常見。鼻咽癌發(fā)病蒙古人種多，其他人種少；亞洲西南太平洋地區(qū)國家多，歐美大陸少。發(fā)病年齡以30～50歲多見，男性發(fā)病為女性的2～3倍。流行特征為以下幾點1：鼻咽癌發(fā)病具有較突出的地區(qū)性；2：鼻咽癌的致病因素是相對穩(wěn)定地存在著的；3：我國鼻咽癌病例的發(fā)病年齡較其他上皮性瘤要早，同時還存在中等發(fā)病地區(qū)青少年病例相對多見的特殊現(xiàn)象；4：廣州方言的居民對鼻咽癌似有較高的易感性。鼻咽癌具有一個相當長的癌前狀態(tài)，下列情況可視為鼻咽癌的高危人群：1：具有下列條件之一者：①EB病毒VCA-IgA≥1:80,②EB病毒DNaseAb≥50%,③EB病毒VCA-IgA、EA-IgA、DnaseAb三項中任何兩項陽性，④上述三項中任何單項持續(xù)滴度升高者(癌前狀態(tài))；2：凡經(jīng)病理切片檢查確診為鼻咽粘膜中、重度增生或化生的癌前病變；⒊凡在鼻咽癌高發(fā)區(qū)中攜帶有1P12、14Q24脆性部位及3P14表達明顯增高的個體；⒋高癌家系成員可視為對鼻咽癌有高遺傳易感性的高危人群。病因尚未明了但可能與下列因素相關：①血緣(遺傳易感性)，②遺傳(家族傾向性)，③EB病毒感染，④地理環(huán)境和生活習慣(地區(qū)差異性)，⑤某些化學物質(zhì)刺激等。推斷發(fā)病機制可能如下：具有遺傳的易受到EB病毒作用的鼻咽上皮細胞，在幼年時受到EB病毒感染，以一種潛伏感染狀態(tài)存在若干年后再受到一種或多種協(xié)同因素在細胞繁殖過程中使其發(fā)生變異，這些因素同時損害了機體的免疫功能，共同促進了鼻咽癌的發(fā)生。鼻咽原發(fā)腫瘤可呈結(jié)節(jié)型、菜花型、粘膜下型、浸潤型、潰瘍型等，多向深部浸潤。有時原發(fā)瘤很小，而以頸淋巴結(jié)腫大或遠處轉(zhuǎn)移首發(fā)就診。鼻咽粘膜主要由腺上皮及鱗狀上皮組成，所發(fā)生的癌95％以上是鱗癌，根據(jù)1991年第五屆全國鼻咽癌會議的意見，病理組織學分類為下述四種：①高分化鱗癌，占不到10％，其局部浸潤廣泛，顱底侵犯多見(上行型)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，放療敏感性較差，局部控制較難；②低分化鱗癌，占85－90％，其中包括泡狀核細胞癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，對放療敏感，局部控制及預后較好；③未分化癌，約占5％，淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移均多見，對放療雖高度敏感但患者常死于遠處轉(zhuǎn)移；④其他類型的癌，占5％左右，如腺癌、基底細胞癌、惡性混合瘤等，放射敏感性較差。1991年WHO也對鼻咽癌進行了病理組織學分類，其與國內(nèi)分類方案比較對照如下表：1991年國內(nèi)分類方案1991年WHO分類方案高分化鱗狀細胞癌角化型鱗狀細胞癌中分化鱗狀細胞癌低分化鱗狀細胞癌非角化型鱗狀細胞癌泡狀核細胞癌(分化型)低分化鱗狀細胞癌未分化癌未分化癌【臨床表現(xiàn)】鼻咽癌有七大癥狀、三大體征：一、癥狀1：涕血：常為清晨經(jīng)口腔吸去鼻后分泌物時，由于軟腭背面摩擦鼻咽頂后壁新生物引起。2：鼻塞：常為單側(cè)性，由于腫瘤堵塞后鼻孔所致。3：耳鳴: 側(cè)壁腫瘤堵塞或壓迫咽鼓管引起4：聽力下降：側(cè)壁腫瘤易于堵塞或壓迫咽鼓管，導致傳導性聽力障礙。 5：頭痛：以單側(cè)顳頂部或枕部的持續(xù)性疼痛多見，往往是由于腫瘤浸潤、向顱底擴展并累及顱神經(jīng)或合并感染而引起。6：面麻：多為單側(cè)第Ⅴ顱神經(jīng)的一支或多支受侵犯或壓迫而引起的相應神經(jīng)支區(qū)域麻痹。7：復視：為第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受侵犯所致，最多見是第Ⅵ顱神經(jīng)損害而致的外展受限。二、體征1：鼻咽腫物：用間接或纖維鼻咽鏡可完整觀察鼻咽腔內(nèi)局部腫瘤情況。2：頸淋巴結(jié)腫大：常是鼻咽癌的首發(fā)表現(xiàn)，其典型部位是頸深上組淋巴結(jié)，也有部分患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先出現(xiàn)在頸后三角的副神經(jīng)鏈區(qū)。3：顱神經(jīng)損害：病灶發(fā)生在或累及咽隱窩后，容易侵犯顱底的頸內(nèi)動脈管或破裂孔，繼而進入顱中窩的巖蝶區(qū)(包括破裂孔、顳骨巖尖、卵園孔、海綿竇等)，使第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2和第Ⅵ對顱神經(jīng)受侵犯。當鼻咽癌擴展至咽旁間隙的莖突后區(qū)，或頸深淋巴結(jié)向深部浸潤時，可侵犯或壓迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)和頸交感神經(jīng)節(jié)。第Ⅴ3支可在顱內(nèi)受浸潤，也可以在咽旁間隙受壓。而第Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ對顱神經(jīng)較少受累?！九R床分期】目前國內(nèi)多采用1992年“福州鼻咽癌92分期”：T：原發(fā)灶T1 ：局限于鼻咽腔內(nèi)T2：局部浸潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯 T3： 頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩T4：前后組顱神經(jīng)同時損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接侵犯第12頸椎注：T2、T3的頸動脈鞘區(qū)部分侵犯與占據(jù)區(qū)分標準可參照SO*線－侵犯SO線以前劃分為T2，以后為T3。(* SO線是莖突至枕骨大孔中線后緣的連線)N：區(qū)域淋巴結(jié)N0：未捫及腫大淋巴結(jié)N1：上頸淋巴結(jié)直徑<４cm、活動N2：下頸淋巴結(jié)或直徑 4-7cmN3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤注：上下頸分界以環(huán)狀軟骨下緣為準。）M：遠處轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移臨床分期:ⅠT1 N0 M0ⅡT2 N0-1 M0, T0-2 N1 M0Ⅲ T3 N0-2 M0, T0-3 N2 M0Ⅳa T4 N0-3 M0, T0-4 N3 M0Ⅳb 任何T、任何N、M1【診斷和鑒別診斷】對于鼻咽癌高危人群，可利用光導纖維鏡和EB病毒血清學檢查進行篩查，大幅度提高早期診斷率。而對于高度懷擬為鼻咽癌者，應行以下檢查明確診斷：1：間接鼻咽鏡和/或光導纖維鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物，以及潰瘍、壞死出血等異常病變。光導纖維鏡適用于咽反射大或張口困難的病人，并可能檢查出間接鏡未能發(fā)現(xiàn)的鼻咽微小病變和鼻腔后鼻孔病變。2：活組織檢查：是鼻咽癌確診依據(jù)。取活檢可經(jīng)鼻腔或口腔進行，也可在鼻咽纖維鏡直視下進行。凡擬為早期患者，活檢陰性時，不要輕易否定診斷，必要時再進行活檢。頸淋巴結(jié)活檢僅限于頸淋巴結(jié)腫大患者在臨床癥狀體征及EB病毒血清學高度提示為鼻咽癌，但CT掃描鼻咽原發(fā)灶不明顯且經(jīng)鼻咽多部位活檢陰性時才做。而鼻咽涂片脫落細胞學檢查只可作為輔助診斷。3：EB病毒血清學檢查：包括VCA-IgA、EA-IgA、DnaseAb檢測。鼻咽癌患者其滴度多有增高，有時在臨床癥狀體征出現(xiàn)前即有增高，對普查、早期診斷及觀察病情變化發(fā)展有很大幫助，但不能單獨作為鼻咽癌的確診依據(jù)。4：影像學檢查：CT或MRI檢查對協(xié)助診斷，準確分期、準確設計放射野及估計預后有重大意義。顯示顱底骨質(zhì)破壞以CT為好，MRI對鑒別腫瘤、炎癥或纖維化有較大幫助。腹部B超、全身骨ECT檢查等對早期發(fā)現(xiàn)可能存在的遠處轉(zhuǎn)移灶有重要意義。鼻咽癌要注意與鼻咽增生性病變、鼻咽結(jié)核、鼻咽纖維血管瘤、頸淋巴結(jié)炎及其他鼻咽和頸淋巴結(jié)癌瘤相鑒別。【放射治療】 放射治療是鼻咽癌的主要根治手段，但不可能希冀一種方法對任何病人都取得非常滿意的效果。根據(jù)腫瘤的TNM臨床分期和生物學特性，進行分層綜合治療是完全必要的，下面列出鼻咽癌的治療原則：1：首次治療方案的選擇和適應癥⑴ T1N0-1、部分T2N0-1的患者，宜外照射50～60Gy后給予后裝腔內(nèi)治療20～30Gy，以減輕局部的放射反應。⑵ T3-4N0-1的患者應設法提高局控率，宜采用超分割放療，加用誘導化療或同期放化療。⑶ T1-2N2-3預示有較高的遠處轉(zhuǎn)移率，在放療的同時或放療后應給予化療。⑷ T3-4N2-3的晚期患者，應視患者的具體情況，綜合各種治療方案，達到既增加局控率，又減少遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。2：根治性放療后局部未控病例的處理⑴ 放療結(jié)束后3個月內(nèi)鼻咽部殘留病例：病灶局限者采用后裝治療或立體定向放療；病灶廣泛者常規(guī)加照或低分割加照10-20Gy。⑵放療結(jié)束后3個月內(nèi)頸部殘留病例：根據(jù)病情選用局部縮野加照和/或手術治療。⑶放療結(jié)束后3－12個月內(nèi)局部未控病例：選用全身化療、顳淺動脈插管化療或介入治療。(注：<1年復發(fā)者按局部未控病例處理。)3：根治性放療后局部復發(fā)(>1年)病例的處理⑴ 鼻咽復發(fā)：局限鼻咽腔小病灶復發(fā)者，選用手術或腔內(nèi)治療、激光治療或立體定向放療；鼻咽復發(fā)廣泛者，采用再程根治性外照射和/或綜合其它方法治療。⑵ 頸部淋巴結(jié)復發(fā)：爭取以手術治療為主，不能手術者可考慮綜合放射治療。4：遠處轉(zhuǎn)移的姑息性治療 應以全身化療為主，適當配合姑息性放射治療和/或手術治療局部病灶。⑴ 骨轉(zhuǎn)移：①局部姑息止痛治療：大分次量照射，每次4-8Gy，總量24-30Gy。②局部高姑息治療：每周5次，每次2Gy，總量40-50Gy/4-5周。③廣泛轉(zhuǎn)移者可考慮內(nèi)照射和/或骨磷治療。⑵ 肺轉(zhuǎn)移：先行全身化療，再配合姑息性放療。①無其它轉(zhuǎn)移病灶的單一肺轉(zhuǎn)移病灶，采用手術切除、局部小野照射(每周5次，每次2Gy，總量50Gy/5周)或立體定向放療。②雙肺轉(zhuǎn)移病灶者采用全肺照射，每周5次，每次1.5Gy，照至20Gy后，局部縮野照至30-40Gy/3-4周。⑶ 肝轉(zhuǎn)移：先行全身化療，再配合姑息性放療。①無其它轉(zhuǎn)移病灶的單一肝轉(zhuǎn)移者，爭取手術切除。②廣泛轉(zhuǎn)移者，選用介入化療或移動條放療。放射治療的具體應用如下：(一)放射治療原則：⒈ 首程初治患者應以外照射為主，必要時輔以腔內(nèi)照射或立體定向放療，而不是先做或單獨做后裝或立體定向放療；⒉ 一旦確診，應立即行放療前準備，爭取盡快放療，誘導化療最好不要超過兩個療程；⒊ 外照射靶區(qū)范圍應包括①原發(fā)灶，臨床及影像學檢查所見腫瘤侵犯范圍，②亞臨床區(qū)，鼻咽癌可能擴展的區(qū)域，有顱底、鼻腔后1/3份，后組篩竇、口咽、咽旁間隙及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，③轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；⒋ 利用多野、縮野、改變?nèi)肷浣堑确暖熂夹g保護正常組織在可耐受劑量以下；⒌ 做到放療計劃個體化，且因療中腫瘤消退情況而異地修訂完善計劃；⒍ 放療計劃要注意補足頸動脈鞘區(qū)、顱底劑量，顱底預防劑量要>50Gy。(二) 放射源的選擇對于原發(fā)灶而言，面頸聯(lián)合野、耳前野、鼻前野、耳后野、顱底野選用6MV－X線。對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，頸前、后分割野選用6MV－X線；頸垂直野，前電子線野，選用電子線(能量根據(jù)所需深度選擇)。(三) 放療療程及劑量選擇連續(xù)放射治療：每周5次，每次2Gy，鼻咽原發(fā)灶總量66～70Gy/6.5～7周。頸淋巴結(jié)陽性者根治量，60～66Gy/6～6.5周；頸淋巴結(jié)陰性者預防量，50～56Gy/5～5.5周。(四)照射野設野方法⒈ 原發(fā)灶等中心照射設野首先要明確以下一些體表標志：①顱底線：外眥與外耳孔連線(眼耳線/基準線)為中顱底窩，過眉弓下緣與眼耳線平行的線為前顱底窩；②鼻咽腔：基準線為頂壁，鼻翼水平與耳垂下1cm連線為底壁，耳屏前4～5cm垂直線為前壁，外耳孔后緣垂直線相當于后壁；③垂體：基準線中、后1/3交界處往上2～2.5cm；④枕骨斜坡：垂體標志處與外耳孔后上緣的連線。具體設野如下：①耳前野：上界：外眥與外耳孔連線中后1/3上1～1.5cm，有顱底或海綿竇侵犯者則在此基礎上提高1～1.5cm。下界：鼻翼水平與耳垂下1～2cm連線，口咽侵犯者下移至下頜角或以下。前界：耳屏前5～6cm，明顯鼻腔侵犯者適當前移。后界：頸動脈鞘未受侵犯者，在外耳孔后1～1.5cm，照射40Gy后再前移至外耳孔中央。②鼻前野：上界：平眉間，篩竇受侵時平眉弓。下界：鼻翼下0.5～1cm。野寬7～8cm，設鉛擋保護雙側(cè)眼球，同時雙眼向上看。③耳后野：上界：顱底線上1～2cm。前界：耳廓根部后緣。設野大小4×7cm2，側(cè)臥位，射線入射方向由后向前與患者矢狀面成45度角。④顱底野：上界和前界與耳前野相同，后界至外耳孔中央，野大約6～7×4～5cm2。⑤面頸聯(lián)合野：上界和前界與耳前野相同，后界在頸后三角后緣沿斜方肌前緣下行，下界一般位于環(huán)甲膜水平，但可隨頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶情況而改變。⒉ 原發(fā)灶等中心照射設野⑴ 主野① 耳前野：上界：平前床突，有顱底或海綿竇侵犯者相應上移。下界：平軟腭、第二頸椎下緣，口咽侵犯者相應下移。前界：在眼眶后緣，明顯鼻腔或篩竇侵犯者適當前移(注意擋眼)。后界：頸動脈鞘區(qū)未受侵犯者在外耳孔后緣；頸動脈鞘區(qū)受侵者相應后移，照射至40～50Gy后再前移至外耳孔后緣，再以耳后野補充劑量15～20Gy。② 面頸聯(lián)合野：參照等距離照射處所述，現(xiàn)多用低熔點鉛設不規(guī)則擋野保護腦、腦干、晶體、牙齒、喉、脊髓等重要的比鄰器官。⑵ 輔助野① 鼻前野：上、下界與耳前野相同，野寬根據(jù)病灶侵犯的范圍選擇，設鉛擋保護雙側(cè)眼球。②耳后野：上、下界與耳前野相同，前界與耳前野后界銜接，野寬4～5cm，臂架角度為130～135度或220～225度，光欄角度與耳前野相同。③ 顱底野：上界與耳前野相同，設野約6×4cm2。⒊ 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶設野 采用與原發(fā)灶同一體位的前分割野加頸雙側(cè)垂直野照射，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行雙上半頸預防照射；有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行全頸照射，同時補充鎖上野。① 前分割野：上界：下頜骨下緣上1cm。下界：平環(huán)甲膜下緣(N0)，或沿鎖骨上緣(N1-2)，或沿鎖骨下緣(N3)。外界：鎖骨末端，肱骨頭內(nèi)緣，野中間以3cm寬鉛全擋或部分擋，需要時兩側(cè)鉛擋保護肺尖。② 頸側(cè)野：上界：乳突下緣與下頜骨下緣連線。前界：甲狀軟骨后緣。后界：斜方肌前緣。下界：環(huán)甲膜下緣。N0病例只照射半頸，N1-3病例補充雙鎖上野。其它較少用的眶下野、眶前野、眶上野、面前野等。(五)放療注意事項⒈ 放療前準備：①診斷要明確，必須要有病理證實和了解病變侵犯范圍、臨床分期等；②放療前常規(guī)口腔處理口腔科潔牙，如補牙，拔除殘根齬齒，拆除金屬牙冠，注意口腔衛(wèi)生；③戒煙酒，治療頭頸部感染灶及其它合并癥，糾正貧血及改善全身情況；④育齡期婦女注意月經(jīng)情況及有無合并妊娠，妊娠者先終止妊娠再做放療。⒉ 療中注意事項：①鼻咽沖洗1次/日；保持口腔清潔，漱口2-3次/日；②照射至約30Gy時，患者咽粘膜急性放射反應較嚴重時，予以噴喉及鼻咽清毒劑處理；③注意休息，加強營養(yǎng)，攝入高蛋白高維生素低脂飲食，戒煙酒，忌辛辣刺激性食物，適當藥物補充營養(yǎng)；④保護設野皮膚勿受理化刺激，防日曬外傷，野內(nèi)皮膚勿用含金屬外用藥、碘酒、酒精等，出現(xiàn)2級以上皮膚放射反應可用維斯克等對癥處理；⑤每周全面查體，特別注意檢查鼻咽腫物(腫瘤退縮情況、有無合并出血、感染等)、區(qū)域淋巴結(jié)情況和顱神經(jīng)癥狀體征，觀察放射反應情況(按RTOG標準評價)，記錄病程。⒊ 療后注意事項：①定期復查隨診；②防治感冒及頭頸部感染，以免誘發(fā)頭頸部急性蜂窩織炎和/或放射性脊髓炎；③注意口腔衛(wèi)生，放療后2-3年內(nèi)勿拔牙，可補牙，注意抗炎；④保護射野皮膚免受一切理化刺激；⑤婚育年齡婦女應避孕2-3年；⑥加強營養(yǎng)，攝入高蛋白高維生素低脂飲食，注意休息，生活規(guī)律，適當活動鍛煉身體；忌煙酒，勿過度勞累，盡一切可能提高機體免疫能力。(六) 放射反應和后遺癥⒈ 放射反應：放療開始后，隨著總劑量的逐步提高，腮腺、口腔、口咽、鼻腔粘膜、射野皮膚、外耳道或中耳、角膜均可出現(xiàn)急性反應，應注意及時對癥處理。⒉放療后遺癥：包括①放射性中耳炎，②放射性齬齒，③放射性面頸部皮下水腫，④頭面部急性蜂窩織炎，⑤放射性皮膚損傷，⑥頭頸部軟組織纖維化，⑦張口困難，⑧放射性頜骨骨髓炎、骨壞死，⑨放射性顱神經(jīng)損傷，⑩放射性脊髓病。放射后遺癥一旦發(fā)生則不可逆，重在預防，無法避免時應向患者及其家屬交待清楚?！绢A后】 鼻咽癌的放射治療效果較好，5年生存率達50～60%，隨著綜合治療和放療技術的不斷提高，以及對復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移患者補救治療的不斷積極化，其療效和預后將穩(wěn)步得到提高。影響鼻咽癌預后的主要因素有：①臨床分期，②病理類型，③治療方法和照射技術，④患者的免疫功能、年齡、性別等，⑤nm-23-H1、LMP-1、P53、PCNA、Ki67等分子生物學因子表達情況等。2013年02月10日
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盧彥達主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 放療科 病例介紹 患者男，65歲,漢族，海口市人，因頭痛、左頸部淋巴結(jié)腫大2月就診?；颊哂?012年10月無誘因出現(xiàn)頭痛，以左額顳為主，呈持續(xù)性脹痛，不伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐現(xiàn)象。自己觸摸到左頸部一蠶豆大小腫塊，無痛，未在意。2012年12年中旬頭痛加重，左頸部腫塊增大入院就診。既往身體健康。查體：一般狀況好，左頸部頜下可觸及2.0cm×3.0cm腫塊，質(zhì)硬，半固定，無痛。四肢活動未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。 輔助檢查 頭部MRI示：左額顳部等TI等T2占位，呈寬基底與腦膜相連，最大層面徑約6.3cm×5.0cm×4.5cm，增強后均勻強化，周邊水腫不明顯，見圖1。鼻咽部、頸部CT示：左側(cè)咽隱窩飽滿，左頸部頜下淋巴結(jié)腫大，見圖２,3。鼻咽鏡見：左側(cè)咽隱窩消失，局部隆起，表面粘膜糜爛、水腫，行病理活檢。鼻咽部活檢病理：癌細胞圓形、多角形，泡狀核，核仁明顯，呈不規(guī)則巢狀浸潤間質(zhì)。考慮非角化性未分化型癌，見圖4。 診斷 鼻咽癌同期并腦膜瘤 治療決策 因考慮鼻咽癌并腦膜瘤，同期雙原發(fā)瘤，腦部病灶目前無病理確診，不能完全排除轉(zhuǎn)移瘤。鼻咽癌分期早，為Ｔ1Ｎ1，目前癥狀不明顯，可以適當推后處理。而腦部病灶大，癥狀明顯，且為單一病灶，手術切除不困難，故建議先行腦部腫瘤手術，再行鼻咽癌放療。充分與家屬協(xié)商，共同討論治療方案，一致通過該決策。 治療經(jīng)過 2012年12月26日行腦部腫瘤手術。術后病理報告：瘤細胞呈上皮樣或梭形，漩渦樣排列，細胞形態(tài)溫和，核分裂像罕見。免疫組化：EMA(+),VIM(+),CEA(-)MS100(-),CK5/6(-),KI67(3%,+)，考慮腦膜瘤，腦膜皮細胞型，見圖5。術后二周患者恢復良好，轉(zhuǎn)入放療科放療，行單純放療，未進行同步化療，病人耐受良好，目前放療已完成大半，無明顯不良反應。 感言 1、診斷方面 鼻咽癌并腦膜瘤，同期雙原發(fā)，病例少見。腦部病灶無病理確診，不能完全排除轉(zhuǎn)移瘤，但影像學表現(xiàn)典型，應該相信自己，排除外界干擾，大膽下診斷。何況鼻咽癌很少出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，鼻咽部腫塊很小，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶也不多，而腦部腫瘤巨大，故腦轉(zhuǎn)移瘤的可能性不大。自信從來不是盲目的，同樣需要平時知識的積累，需要豐厚的實力！ ２、治療方面 這是個難題，同樣需要勇氣。站在病人的立場上，妥善考慮孰先孰后。本例病理證實為腦膜瘤，且為良性，手術切除徹底。家屬千恩萬謝，我們也松了一口氣，可以安心處理鼻咽部腫瘤了。因鼻咽癌分期早，二周前接受腦部手術，病人耐受力差，故只考慮單純放療，未進行同步化療。為減少放療反應，順利完成放療，采用了調(diào)強放療，IMRT-SIB技術。這樣處理，應該說是合理、恰當?shù)摹? 3、醫(yī)患雙方?jīng)Q策非常重要 充分與家屬協(xié)商，共同討論治療方案，共同承擔風險。2013年01月31日5815
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居富年主任醫(yī)師 蘇北人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 小張，今年22歲，半個月前感冒后回吸鼻涕帶血絲，每天早晨起床后吐一兩次，感冒結(jié)束后仍然出血，到門診經(jīng)鼻咽鏡檢查，發(fā)現(xiàn)鼻咽部新生物，活檢病理報告結(jié)果為：鼻咽癌。鼻咽癌是我國常見惡性腫瘤之一，為耳鼻喉科惡性腫瘤之首。我國的鼻咽癌發(fā)病率之高居世界首位，占世界總數(shù)的80%，男性發(fā)病率為女性的兩到三倍，中年高發(fā)。其真正病因尚不明確，可能與遺產(chǎn)、病毒感染、環(huán)境因素有關。美國科學促進會曾提出，咸魚和鼻咽癌有很大關系，常吃咸魚易致鼻咽癌。鼻咽癌生長于鼻腔后端與咽喉上端交界處。由于其生長的部位隱蔽，不容易被查到，而且其臨床早期表現(xiàn)又有很多特殊性，因此常常被誤診。一般來說，鼻咽癌早期有易出血傾向，常出現(xiàn)晨起回縮涕帶血，或擤出血性涕，但量少且會自然停止，故容易被忽視。另外，腫瘤阻塞或壓迫耳咽管可引起該側(cè)耳鳴、耳悶塞感，臨床上易誤診為單純性分泌性中耳炎。因此，如果單耳閉氣超過一周，有必要檢查鼻咽部。鼻咽癌另一個重要的臨床特征是早期即可向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫塊為其首發(fā)癥狀者占60%。換句話說，許多患者沒有其它癥狀，就是無意中發(fā)現(xiàn)頸部偏上端無痛性腫塊，甚至有些病人在基層醫(yī)院外科治療，摘除了頸部淋巴結(jié)病檢為轉(zhuǎn)移性鱗癌，再查找原發(fā)病灶，延誤了早期治療。鼻咽癌早期患者90%以上可以根治，然而遺憾的是70%以上的患者到醫(yī)院檢查時已是中晚期。總體而論，鼻咽癌對放療敏感，有些對放療不敏感的可手術治療。放療后5年生存率約50%。因此，如果出現(xiàn)回吸涕帶血、單耳閉氣、頸側(cè)上端無痛性腫塊，應盡快到醫(yī)院耳鼻喉科作鼻咽部檢查，排除鼻咽癌。2013年01月04日36764
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何漢平副主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 放療科 鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其治療原則以放療為主。鼻咽癌經(jīng)過放療可以取得較好的臨床療效，放療和手術、化療一樣都是腫瘤的主要治療方法。隨著科技發(fā)展，放療技術在不斷地改進，從以前的身上畫框框到二維適形，再到三維適形，放療技術取得了很大的進步；尤其是目前已經(jīng)開展的調(diào)強放療和IGRT放療，放療的科技更是有了質(zhì)的飛躍。其中調(diào)強放療被公認為是鼻咽癌放療的最佳方法。眾所周知，由于鼻咽特殊的解剖位置，鼻咽癌腫瘤的周邊是腦干、眼球、腮腺、頜骨、顳頜關節(jié)等危及器官。這些器官不可能不受到放射，但是這些器官如果收到了較高的放療劑量則會導致功能受影響。常規(guī)放療由于受到技術限制，這些危及器官的受照劑量往往與腫瘤受照劑量相同。隨著鼻咽癌患者治療后生存期的延長，可能會出現(xiàn)包括放射性頜骨壞死，顱神經(jīng)損傷，嚴重口干，張口困難，聽力下降等各種放療遠期并發(fā)癥，造成病人生存質(zhì)量較差。另外，由于要保護腦干、視神經(jīng)等重要器官，往往會使腫瘤某些部位受照劑量偏低而致腫瘤未控或復發(fā)。所以常有鼻咽癌病人在常規(guī)放療后出現(xiàn)腫瘤復發(fā)的情況，給病人帶來痛苦。調(diào)強放療是一種新的放療技術，它利用CT模擬及三維治療計劃系統(tǒng)的功能，建立起腫瘤組織及周圍危及器官的直觀三維圖像，可以更準確的照射腫瘤區(qū)域和更好地保護周圍危及器官；同時采用逆向計劃系統(tǒng)，對設定的腫瘤及需要保護的危及器官進行劑量設定和優(yōu)化，并且通過物理補償器、靜或動態(tài)光柵等等專用工具調(diào)節(jié)射線，使得高劑量區(qū)域與腫瘤體積一致。研究表明提高腫瘤照射的準確性、增加腫瘤的照射劑量以及縮短療程時間可提高鼻咽癌的局部控制率。調(diào)強放療不僅使得腫瘤位于高劑量區(qū)域，同時也可以使得正常組織劑量很低。通過對本院所治療千余例鼻咽癌患者的調(diào)強放療，我們發(fā)現(xiàn)不僅調(diào)強放療病人的腫瘤局部復發(fā)率要低于普通放療；更重要的是口干、張口困難、頸部纖維化等毒副反應也明顯低于常規(guī)放療。當然，調(diào)強放療也存在等待時間較長、治療費用比較貴、治療計劃再修改較困難等不足。但是這些不足并不能阻止調(diào)強放療對鼻咽癌患者帶來的幸福，相信調(diào)強放療一定會為廣大的腫瘤病人作出更大的貢獻！2012年12月11日7899
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張緯建主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放療科 第一期鼻咽癌治療第一期的鼻咽癌時通常使用單一放射療法對鼻咽的腫瘤進行治療并對頸部淋巴結(jié)進行預防性外放射治療。第一期的鼻咽癌一般不需要接受化療的輔助治療。第二期的鼻咽癌治療早期的第二期的鼻咽癌(腫瘤較小且無淋巴轉(zhuǎn)移者)通常使用單一放射療法對鼻咽的腫瘤外放射治療并對頸部進行預防性放療。其余的第二期，第三期和第四A/B期鼻咽癌可考慮以放療為主，結(jié)合藥物治療的綜合治療方法?；熆梢愿鶕?jù)病人的具體情況在放療前，放療同時或放射治療后進行。目前較為普遍采用的是放療同時結(jié)合化療。第四C期(有遠處轉(zhuǎn)移者)病人預后較差。對這些病人可采用全身化療結(jié)合姑息性放療。有遠處轉(zhuǎn)移的病人也應該考慮采用臨床實驗提供的新治療方法實施治療。復發(fā)期鼻咽癌的治療方法復發(fā)期鼻咽癌的預后很不理想。治療復發(fā)期鼻咽癌的方法包括：化療，外科手術治療，外部放射療法結(jié)合腔內(nèi)放射治療，適形調(diào)強外放射治療或伽馬刀放射治療。由于患者以前接受過放射性療法，所以復發(fā)期的放射治療方法合劑量和治療范圍會受到很大的局限。放療腫瘤專家需要使用專門放射技巧，才能對以前經(jīng)受過放射性治療的部位進行二次放射性治療。復發(fā)期鼻咽癌病患也因該考慮參加臨床實驗治療。2012年12月04日7480
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張緯建主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放療科 放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法，原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。自 40年代起我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療，50～60年代起又開展了60Co的外照射放療，并將鼻咽及頸部聯(lián)合大野照射改為小野照射，減少了放療反應并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠距離治療機。 放射反應和后退癥及其處理 (1)放療并發(fā)癥 ①全身反應：包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心嘔吐、口中無味、變味失眠或嗜睡等。個別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細胞減少?，F(xiàn)象雖然程度不同但經(jīng)對癥治療一般都能克服，完成放射治療必要時可服用維生素B1、維生素B6、維生素C、胃復安等，如白細胞數(shù)下降低于3×109兒時應暫停放療。 ②局部反應：包括皮膚粘膜唾液腺的反應，皮膚反應表現(xiàn)為干性皮炎或濕性皮炎。可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏粘膜反應，表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血水腫、滲出及分泌物積存等。可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑，少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹2～3d，然后逐漸消腫。當照射40Gy時，唾液分泌明顯減少，同時口腔粘膜分泌增加，粘膜充血紅腫，患者口干，進干食困難，因此腮腺應避免過量照射。 (2)放療后退癥： 主要有顳頜關節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉(zhuǎn)的妥善辦法，對癥處理和支持方法有一定幫助，要嚴格避免重要組織器官的超量照射。 鼻咽癌患者放療需要的注意事項： 1. 每次放療后靜臥半小時，注意多飲水。 2.注意保護放射野皮膚，內(nèi)衣宜柔軟、寬大、吸濕性強;忌用肥皂和粗毛巾擦拭照射野皮膚;避免冷熱刺激，局部不可使用熱水袋或熱敷;夏天外出時戴帽子遮擋，防止日光直射。 3.照射10-20天左右，可先后出現(xiàn)口腔粘膜水腫、充血、疼痛、唾液分泌減少、口干等癥狀，病人應保持口腔清潔，可用朵貝兒氏液漱口，每日10次左右;用軟毛牙刷刷牙，至口腔粘膜正常為止。 4.遵醫(yī)囑使用抗菌素滴鼻液每日2—3次滴鼻，保持鼻腔清潔，勿用力挖鼻，防止出血。 5.為了預防顳頜關節(jié)僵硬、功能障礙，應持之以恒，每日做張口運動100次以上。 6. 根據(jù)情況行鼻咽部沖洗，保持局部清潔，提高放療敏感性。 7. 宜高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免過熱、過冷、及堅硬、粗糙的食物。多吃蔬菜、水果。 8.不要吸煙和喝酒，口干者，可用金銀花、菊花泡茶飲用。2012年11月23日3861
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張緯建主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放療科 為了延長鼻咽癌患者的生命，我們必須想到適合患者治療的好方法，這樣才能有效的延長鼻咽癌患者生命!那么延長鼻咽癌患者生命有什么好方法呢?為此我就來為大家分析一下延長鼻咽癌患者生命的方法! 鼻咽癌惡性程度比較高，一般在早期還很難被發(fā)現(xiàn)，等出現(xiàn)明顯癥狀再去醫(yī)院檢查時往往就已經(jīng)到晚期了，鼻咽癌晚期治愈是很困難的。延長鼻咽癌患者的生命要看患者的身體狀況和治療方法的選擇，只要大家根據(jù)癥狀選擇了正確的治療方法就可以最大限度地延長鼻咽癌患者的生命，此外患者及家屬應該多了解鼻咽癌早期治療的知識，多和主治醫(yī)師交流，對鼻咽癌早期存活期的延長有幫助。 鼻咽癌的治療方法是否得當是影響鼻咽癌患者生命的最主要因素，就鼻咽癌的治療方法而言，手術切除的可能性很低，臨床上鼻咽癌的治療方法主要是放療，因為放療可一定程度地減輕局部疼痛、血尿和緩解毒性癥狀，具有不傷身體、無痛等優(yōu)點，在減輕患者毒副作用的同時，還能夠直接殺傷癌細胞，防復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高自身免疫力，提高生活質(zhì)量。 由于鼻咽癌95%屬低分化鱗癌，對放射線具有較高的敏感性，放療又易把鼻咽癌原發(fā)病灶和頸淋巴腺引流區(qū)包括在照射野區(qū)域內(nèi)，放射治療療效較好，其近階段療效可達90%以上，這就是對鼻咽癌為何首選放療的最好回答。 做好患者的護理工作：鼻咽癌患者在放射治療之后也要注意很多事項，才能有效避免鼻咽癌患者放療后的諸多副作用和后遺癥，減少放療后的皮膚干燥、放射野皮膚色素沉著等諸多問題。 放療是目前為止治療鼻咽癌最好的方法，5年內(nèi)生存率能達到70%，希望鼻咽癌患者都能夠盡快到正規(guī)的三甲腫瘤醫(yī)院治療，以免耽誤病情造成嚴重的后果。2012年11月16日13576
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張緯建主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放療科 鼻咽癌在廣東福建等地發(fā)病率高，但到目前為止，確切的病因仍未確定。經(jīng)過多年研究，鼻咽癌的致病原因主要是幾個方面，一是化學致癌，如廣東人常吃腌制食品，里面含有亞硝酸銨致癌物質(zhì)，二是環(huán)境因素，一般指空氣污染，廣東人常燒香燒柴等，三是遺傳因素，在實驗室中可以檢測到鼻咽癌的基因定位，有致癌基因一說。此外，不少鼻咽癌有家族病史。比如廣東人移民到歐美地區(qū)，也會發(fā)病。一些歐美國家的鼻咽癌患者不少是華人，尤其是廣東籍華人。鼻咽癌因病理位置特殊且惡化程度極高，導致治療鼻咽癌的難度增加，一般情況下，放射治療鼻咽癌是中晚期鼻咽癌患者首選的治療方法。放射治療鼻咽癌的常規(guī)治療放療主要有四種形式：第一是調(diào)強適形放射治療，第二種是立體定向放射治療鼻咽癌，第三種是常規(guī)外照射治療，第三種是鼻咽腔內(nèi)后裝放射治療鼻咽癌。根據(jù)病患的具體情況主治醫(yī)生會有一定幅度的調(diào)整，具體治療方法需咨詢當?shù)蒯t(yī)院或者提交給我們的在線專家提前咨詢。雖然放射治療鼻咽癌有以上四種方法但也不能100%確保治療的效果，通過專家臨床統(tǒng)計，影響治療效果的因素主要有：1)放射源。2)性別和年齡。3)病理類型。4)臨床分期：病期愈早，療效愈好。5)原發(fā)灶大小：原發(fā)腫瘤愈大，5年生存率愈低。6)腦神經(jīng)損害和損害程度。7)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度。8)照射劑量和治療方式。9)頸淋巴結(jié)預防性放射。10)分段放射治療。11)原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)復發(fā)的再次治療。以上就是放射治療鼻咽癌的方法及影響治療效果因素的分析，相信大家初步對鼻咽癌治療有了一定的了解。2012年11月13日5394
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張緯建主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放療科 鼻咽癌為我國發(fā)病率高的十大惡性腫瘤之一。一般來說惡性腫瘤的根治方法是手術切除，而鼻咽癌是例外，首選是放射治療。原因有三：(1)解剖位置特殊。鼻咽癌發(fā)生在位置隱蔽，垂直徑僅5.5-6.0厘米，形似一個小火柴盒的長方體腔道。其后壁為頸椎，頂壁為顱底，破裂孔有舌下，舌咽，迷走，副神經(jīng)及重要動靜脈出入顱腔，鼻咽癌亦由此侵入顱內(nèi)，兩側(cè)壁有大動脈，靜脈和淋巴組織。在由大血管，顱神經(jīng)包繞的彈丸之地是難以進行腫瘤根治性手術，更難以不損傷這些重要結(jié)構(gòu)的，所以“由于解剖上的限制，鼻咽癌手術非理想方法”的結(jié)論，是有客觀根據(jù)的。(2)病變發(fā)展迅速給手術帶來困難與限制。腫瘤向上擴展進入顱中窩，損害許多顱神經(jīng)，向頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率高達60%-80%，也可同時向顱內(nèi)和頸部轉(zhuǎn)移，還可向遠處肝，轉(zhuǎn)移。鼻咽癌多屬于惡性程度高的未分化或低分化癌，早期被確診的僅占4%-7%，就診病人多屬中晚期。(3)放療效果良好。其5年生存率可達49.5%，放療可原有結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，故深度X線，鈷60，加速器已成為治療的主要手段。當然也有個別情況采用手術切除的，如腫瘤局限又無轉(zhuǎn)移體征，或在放療后有癌腫殘留者。2012年11月05日14488
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張緯建主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放療科 摘要： [目的] 評價鼻咽癌放療后長期存活者的生存質(zhì)量及其影響因素。[方法] 采用橫斷面研究，應用EORTC QLQ-C30 中文版和EORTC QLQ-H&N35 臺灣中文版量表評價根治性放療后存活5 年以上患者的生存質(zhì)量情況。采用多元線性回歸分析方法對總體生存質(zhì)量領域評分的影響因素進行分析;采用t 檢驗和卡方檢驗分析放射性后組顱神經(jīng)損傷(RILCN)與各領域的關系。[結(jié)果] 入組患者169 例， 其中伴有RILCN 者19 例， 中位隨訪時間為10 年(5～13 年)。總體生存質(zhì)量領域得分為65.97±25.38。影響總體生存質(zhì)量領域得分的癥狀因素為性趣減少、感覺到不舒服和疲倦，其回歸系數(shù)分別為-0.132、-0.208 和-0.330;臨床指標因素為年齡，其回歸系數(shù)為-0.755。RILCN 與言語問題、社會交往障礙、性趣減少、用胃管灌食和體重增加有關。[結(jié)論] 鼻咽癌常規(guī)放療后長期存活患者的總體生存質(zhì)量尚好，對患者進行心理干預可能有利于提高生存質(zhì)量。目前鼻咽癌公認和有效的根治性治療手段為放射治療，隨著放療技術的不斷改進，患者的生存率也生存質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。因此鼻咽癌患者的生存質(zhì)量研究日益受到重視， 已有多項研究報道歐洲癌癥研究治療組織(European Organization for Researchand Treatment,EORTC)研制的生存質(zhì)量核心調(diào)查問卷第3 版(EORTC QLQ-C30)及其頭頸部癌疾病專表(EORTC QLQ-H&N35)的中文版本可以作為國內(nèi)頭頸部癌癥生存質(zhì)量研究的測評工具[1~3]。本文分析了169 例鼻咽癌放療后長期存活的患者的生存質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素。1 材料與方法1.1 研究對象為福建省腫瘤醫(yī)院或福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院首次確診為鼻咽癌， 并接受根治性的常規(guī)放射治療或放化療綜合治療的患者;放療后存活5 年以上;生存質(zhì)量測定量表填寫條目超過50%。1.2 方法1.2.1 生存質(zhì)量評分測定方法測定量表采用EORTC QLQ-C30 中文版和EORTCQLQ-H&N35 臺灣中文版[1，4]。本研究已得到EORTC 授權(quán)使用并簽署了使用者協(xié)議書。QLQ-C30的30 個條目共分為15 個領域，包括5 個功能領域：軀體功能領域含5 條、角色功能領域2 條、認知功能領域2 條、情緒功能領域4 條、社會功能領域2 條;3個癥狀領域：疲乏領域含3 條、疼痛領域2 條、惡心嘔吐領域2 條;1 個總體生存質(zhì)量領域和6 個單條目測量領域：氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經(jīng)濟困難。QLQ-H&N35 的35 個條目共分為18 個領域，其中多條目領域：疼痛4 條、吞咽4 條、感覺問題2 條、言語問題3 條、參加宴席障礙4 條、社會交往障礙5 條、性趣減少2 條;11 個單條目領域：牙齒、張口、唾液黏稠、咳嗽、感覺不舒服、用止痛藥、用營養(yǎng)品、胃管進食、體重下降、體重增加。1.2.2 研究方法橫斷面研究。采用信訪法，由患者或家屬填寫調(diào)查量表后寄回。所有原始數(shù)據(jù)處理均按EORTC 提供的計分手冊操作規(guī)范程序[5]進行，每個領域得分為0～100 分。對于功能領域和總體生存質(zhì)量，領域得分越高說明功能狀況和生存質(zhì)量越好; 對于癥狀領域，得分越高表明癥狀或問題越多，即生存質(zhì)量越差。1.3 統(tǒng)計學方法所有資料采用雙錄入方式。應用SPSS 12.0 軟件， 采用多元線性回歸分析方法對總體生存質(zhì)量領域評分的影響因素進行分析; 采用t 檢驗和卡方檢驗分析RILCN 與各領域的關系。2 結(jié)果2.1 生存質(zhì)量測定量表符合要求的患者的基本情況共有169 份生存質(zhì)量測定量表符合條件， 其中來自福建省腫瘤醫(yī)院有135 份， 來自福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院有34 份。169 份量表中共有72 個(0.66%)問題未填寫，其中有關性方面的兩個問題各有9 例患者未作回答。169 例患者中男性115 例，女性54 例;年齡27～82 歲，中位年齡54 歲。(福州92 分期)臨床分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期43 例，Ⅲ期87例，Ⅳ期32 例。配合化療：79 例，未配合化療90 例。隨訪時間：5 年12 例，6 年6 例，7 年10 例，8 年6例，9 年6 例，10 年48 例，11 年30 例，12 年31 例，13 年20 例;中位隨訪時間為10 年。鼻咽照射劑量66～87Gy， 中位照射劑量為72Gy。伴有RILCN 19例，無RILCN 150 例。其中舌下神經(jīng)損傷16 例;喉返神經(jīng)損傷7 例。伴有放射性腦病14 例，無放射性腦病155 例;伴有腫瘤復發(fā)和/或轉(zhuǎn)移12 例，無復發(fā)和/或轉(zhuǎn)移157 例。2.2 鼻咽癌放療后長期存活者的生存質(zhì)量評分總體生存質(zhì)量領域得分為65.97±25.38。5 個功能領域得分： 軀體功能84.93±14.09， 角色功能86.78±21.81， 情緒功能81.41±19.50， 認知功能76.72±22.58，社會功能73.47±28.54。癥狀領域得分前10 位依次為： 口干55.42±31.05; 牙齒問題47.31±35.77; 唾液黏稠42.80±32.57; 張口困38.66±35.51; 經(jīng)濟困難37.28±33.30;性趣減少29.78±33.59;參加宴席障礙27.76±28.76; 吞咽困難27.56±26.99; 感覺不舒服27.42±28.25;疲倦27.02±25.19。發(fā)生率最高的10 個癥狀領域依次是：口干156例(92.3%);牙齒方面有問題130 例(76.9%);吞咽有困難130(76.9%);唾液有黏稠129 例(76.3%);參加宴席障礙124 例(73.4%); 會覺得疲倦122 例(72.2%);因生病引起經(jīng)濟困難117 例(69.2%);張口有困難112 例(66.3%);有感覺到不舒服102 例(60.4%);性趣減少100 例(59.2%)。2.3 鼻咽癌放療后長期存活者生存質(zhì)量的影響因素分析以總體生存質(zhì)量領域得分為因變量， 發(fā)生率最高的10 個癥狀領域得分為自變量做多元線性回歸分析(采用逐步回歸法， 引入值的顯著性水平為0.05，剔除值的顯著性水平為0.1)。進入方程的領域為性趣減少、感覺到不舒服和疲倦;其回歸系數(shù)分別為-0.132、-0.208 和-0.330; 復相關系數(shù)分別為0.624、0.607 和0.568。以總體生存質(zhì)量領域得分為因變量， 臨床指標因素為自變量做多元線性回歸分析(采用逐步回歸法，引入值的顯著性水平為0.05，剔除值的顯著性水平為0.1)，進入方程的影響因素為年齡，其回歸系數(shù)及復相關系數(shù)分別為-0.755 和0.323。而性別、臨床分期、隨訪時間、鼻咽照射劑量、是否聯(lián)合化療、是否有放射性后組顱神經(jīng)損傷、是否有放射性腦損傷以及是否有腫瘤的復發(fā)和/或轉(zhuǎn)移均未進入方程。2.4 RILCN 與生存質(zhì)量的關系RILCN 與多條目領域的關系結(jié)果見表1， 除表1 所列言語問題、社會交往障礙、興趣減少3 個領域外，其余領域的P 值均大于0.05。RILCN 與單一條目領域的關系分析可見， 僅有用胃管灌食和體重增加兩個領域與RILCN 有關。在用胃管灌食的患者中，患RILCN 者占15.79%(3/19)，無RILCN 者占1.33%(2/150)， 兩組的差別有統(tǒng)計學意義(χ2=12.275，P=0.011);在體重增加的患者中，患RILCN 者占5.26%(1/19)，無RILCN 者占30.67%(46/150)，兩組的差別有統(tǒng)計學意義(χ2=5.421，P=0.026)。3 討論鼻咽癌放療時由于主要的唾液腺區(qū)域受到照射，引起唾液分泌量減少，許多鼻咽癌患者放療后出現(xiàn)唾液黏稠和口腔黏膜干燥， 并進一步導致牙齒的損害和進食的困難， 從而引起患者不舒服的感覺和害怕在公共場合進食。由于顳頜關節(jié)及咀嚼肌受到照射引起纖維化，從而造成張口困難，嚴重者會引起進食和言語困難。最嚴重的放療后遺癥是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，目前尚無有效的逆轉(zhuǎn)方法。尤其是RILCN，會引起言語、咀嚼和吞咽困難，一旦發(fā)生，癥狀常呈進行性加重，最終多因并發(fā)肺炎、惡液質(zhì)死亡。大部分中晚期鼻咽癌患者在放療過程中垂體的保護效果欠佳，導致垂體功能低下，主要的臨床表現(xiàn)有情緒不穩(wěn)和性欲減退等。一般情況下，鼻咽癌放療后為終身隨診，在治療后前3 年內(nèi)，每3 個月復查一次，第4～5 年每4～6 個月復查一次，5 年后每年復診1 次。復查項目包括實驗室檢查指標、胸片、頸腹部超聲、CT或MRI 檢查， 因此很多患者因病返貧或因病致貧?？琢盏萚6]總結(jié)了336 例生存5 年以上的放療后鼻咽癌患者， 有84.5%的患者存在不同程度的晚期副反應,部分患者存在嚴重的生存質(zhì)量問題。常見的副反應包括聽力下降、放射性齲齒、口干、張口困難和顱神經(jīng)損傷。李堅等[7]的調(diào)查結(jié)果表明鼻咽癌放療后發(fā)生率最高的影響患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥主要有口干、新生齲齒、張口困難、聽力下降和身體虛弱。以上報道與本研究結(jié)果基本一致。生存質(zhì)量是一個多維度的概念， 主要包括身體機能、心理功能和社會功能三個方面。它是一個主觀的評價指標，是患者對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗。目前鼻咽癌臨床研究主要采用頭頸部癌量表， 常見的普適性量表有MOS SF-36、EORTC QLQ-C30 和FACT 等，常見的疾病專表有EORTC QLQ-H&N35、UW-QOL、FACT-HN等。本研究提示影響生存質(zhì)量評分的因素并不是發(fā)生率最高的后遺癥，也不是臨床相關指標，而是主觀上的感覺(疲倦、不舒服和性趣減少)。這與文獻報道[8~10]結(jié)果不是很一致，可能與本組患者的隨訪時間較長有關。經(jīng)過多年的隨訪，患者主觀上樂意接受現(xiàn)狀。雖然仍有一些影響生活的后遺癥，患者仍能獲得較高的生存質(zhì)量評分。樊晉川等[8]報道影響患者生存質(zhì)量的重要因素有確診距調(diào)查時間、受教育程度、因病借錢、年齡和特殊副反應(耳鳴、聽力下降、頸部活動受限和張口困難)。Wu Y 等[9]報道后遺癥的數(shù)量、年齡和T 分期是影響總體生存質(zhì)量的獨立因素。Cengiz M 等[10] 應用EORTC QLQ-C30 和EORTC QLQ-H&N35 分析187 例鼻咽癌放療后患者時報道男性、早期和低于4 年隨訪時間能獲得較高的總體生存質(zhì)量領域得分。放射性后組顱神經(jīng)損傷常以言語不清、進食嗆咳、吞咽困難為主要表現(xiàn)，輕者生活不便，重者生活困難，嚴重影響病人的生存質(zhì)量。鼻咽癌放射治療所致的顱神經(jīng)損傷最常見的是舌下神經(jīng)損傷[11，12]。本組資料均為舌下神經(jīng)損傷和/或單純喉返神經(jīng)損傷，因此本研究結(jié)果說明RILCN 患者對言語問題和社會交往障礙的影響最明顯。本研究在分析RILCN 對生存質(zhì)量評分的影響時， 考慮到單一條目的領域得分均較低， 因此將患者分為有癥狀和無癥狀兩組進行卡方檢驗?？傊?， 鼻咽癌患者常規(guī)放療后的總體生存質(zhì)量尚好。本研究所采用的生存質(zhì)量測評表為頭頸部癌的量表，并不是鼻咽癌的專用表，因此一些常見的明顯影響生存質(zhì)量的鼻咽癌放療后遺癥并未包括在內(nèi)，如聽力下降、頸部纖維化引起的頸部活動受限、放射性腦病引起的性格改變和記憶力下降等。此外，本研究采用的是信訪法， 因此本研究對生存質(zhì)量的評分存在著一定的不足。隨著調(diào)強適形放療技術的逐步推廣應用，唾液腺、內(nèi)耳、垂體和腦部等器官得到更好的保護， 有望進一步提高鼻咽癌放療后長期存活患者的生存質(zhì)量。下階段我們將進一步研究測定鼻咽癌患者生存質(zhì)量的專用量表， 以期能更準確地評價鼻咽癌患者的生存質(zhì)量。2012年09月10日50726
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