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王連聰主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 放療科 鼻咽癌是我國南方地區(qū)比較常見的頭頸部惡性腫瘤，鼻咽癌明確診斷后的主要治療手段為放射治療，盡管隨著放療技術(shù)的進步，鼻咽癌的療效已有顯著提高，5年總生存率已經(jīng)達到80%以上，但放療后的遠期副作用的處理與預防仍然面臨一個不可逾越的難題。作者于2005年初將調(diào)強放療（IMRT）技術(shù)用于臨床鼻咽癌治療，積累了豐富經(jīng)驗，現(xiàn)在我們科室（浙江大學醫(yī)學院附屬二院腫瘤放療）幾乎所有鼻咽癌病例均接受調(diào)強放療，嚴重口干發(fā)生率減少，張口困難、頸部活動受限和放射性骨髓炎已經(jīng)很少見。鼻咽癌的臨床分期、放療技術(shù)、放化療和靶向治療對局部晚期患者的價值，放療對患者生存質(zhì)量有何影響，先進放療技術(shù)下的生存質(zhì)量益處？這些都是廣大患者和醫(yī)務工作者十分關(guān)心的問題?，F(xiàn)結(jié)合鼻咽癌治療進展簡述如下：1. 鼻咽癌2008分期方案開始普及 ↓鼻咽癌2008分期成鼻咽癌發(fā)展的促動力。鼻咽癌2008分期的最大突破在于確立了磁共振成像（MRI）作為分期的首要手段，而全國使用統(tǒng)一的MRI掃描規(guī)范和報告模板，將利于縮短各單位鼻咽癌診斷水平的差距，最終提高整體水平； 依據(jù)MRI進行分期，可能在治療策略的制定和放療靶區(qū)勾畫兩方面對療效產(chǎn)生影響；自2008分期得到修訂后，國內(nèi)鼻咽癌分期相關(guān)研究空前活躍，主要集中在對新分期的驗證、新分期與’92分期的對比、MRI對于分期的作用等方面。2. 分期指導下的鼻咽癌治療策略 ⑴ T1～2期：外照射放療是否已足夠↓T1/2期鼻咽癌在外照射后接受計劃性腔內(nèi)放療可獲滿意的局部控制率；近距離治療追量可大大減少外照射劑量，這與患者生活質(zhì)量關(guān)系密切。⑵ T3-4N2 及以上期別鼻咽癌放化療研究進展 T3-4N2 及以上期別需要采取同步放化療+輔助化療意見一致。放化療研究的挑戰(zhàn)依然存在，包括如何權(quán)衡化療真正益處，以盡可能減少其帶來的副作用等。①調(diào)強放療（IMRT）時代放化療策略的制定；②誘導化療+同步放化療對比同步放化療+輔助化療；③·同步放化療+輔助化療對比同步放化療；④誘導化療、輔助化療的價值；3. 鼻咽癌患者生存質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容↓生存質(zhì)量評價已成為療效評估的重要指標，目前國內(nèi)外尚缺乏量化評估適形調(diào)強放療（IMRT）后鼻咽癌患者生存質(zhì)量及其隨時間變化的研究；臨床研究表明：IMRT技術(shù)可減輕鼻咽癌放療后無瘤生存患者的口干、張口困難、頸部活動受限、進食吞咽困難等放療后副作用，值得進一步推廣。了解和預防鼻咽癌放療后遠期副作用極其重要，鼻咽癌放療后遠期副作用的處理重在預防，內(nèi)容包括：① 放射性脊髓損傷的預防與處理對于常規(guī)分割放療，預防放射性脊髓損傷，關(guān)鍵是在治療計劃設計時技術(shù)上要保證脊髓處于公認耐受劑量以下，當脊髓最大劑量限制為等效單次劑量13 Gy或20 Gy分3次照射時，脊髓病的發(fā)生率<1%。放射性脊髓炎的主要處理手段是皮質(zhì)激素；甲潑尼龍是放射性脊髓損傷的最常用藥物；同時，要求病人在放療結(jié)束6月內(nèi)避免做過激的低頭動作。② 放射性腦損傷的預防與處理計劃設計時要避免腦部高劑量照射，治療包括改善腦循環(huán)、腦代謝復活劑和腦保護藥物。③ 放射性吞咽功能損傷的預防與處理鼻咽癌放療后吞咽困難和嗆咳不可逆，尚無有效治療；吸入性肺炎（誤吸引起）是鼻咽癌放療后主要死因之一；食道入口5.0 cm的平均劑量<60 Gy或可減少吞咽困難的發(fā)生。④ 放射性聽力損傷的預防與處理鼻咽癌放療后的聽力下降有相當一部分是神經(jīng)感音性聽力喪失；對于常規(guī)分割放療，將內(nèi)耳區(qū)平均放射劑量應限制在≤45 Gy（更保守估計≤35 Gy）可以降低感音性耳聾發(fā)生率。⑤ 放射性視力損傷的預防與處理分次劑量≈1.8 Gy、總照射劑量>60 Gy或單次劑量>12 Gy可顯著增加視神經(jīng)和視交叉損傷的危險；分割照射總劑量<8 Gy時不會產(chǎn)生明顯可見的晶體混濁。2012年07月17日
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周建波主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 患者： 現(xiàn)在60歲，男，2007年發(fā)病做了38次放療、15次電子線。2次化療，2010年復發(fā)又做了38次放療、15次電子線，2次化療。 以前治療后還可以，2011年后脖子開始輕微纖維化‘發(fā)硬’，左聲帶固定，舌根變形，口腔干沽，牙齒松動，下顎淋疤增生，食道變窄，干的、粒狀‘比如稀飯’都無法吞咽。只能喝流汁。左耳聽力全無，左臉部發(fā)麻。 請幫助解決吃飯問題和說話、聽力、脖子纖維化。萬分謝謝！湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科周建波：其實你在第二次復發(fā)時，應該選擇鼻內(nèi)鏡挽救性手術(shù)治療，那樣的話，生活質(zhì)量會高得多?，F(xiàn)在二次放療已經(jīng)造成了頸部纖維化和聽力的損害，是無法逆轉(zhuǎn)的。2012年03月30日4778
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張徽聲主任醫(yī)師 黃山市人民醫(yī)院 腫瘤科 鼻咽癌不選擇手術(shù)治療，放療是最有效的治療手段，而且經(jīng)過多年的發(fā)展，療效已經(jīng)有了明顯的進步?！吧鲜兰o八十年代，鼻咽癌放療后的五年生存率僅為50%-60%，現(xiàn)在隨著放療設備及技術(shù)的發(fā)展，生存率已經(jīng)大大提高?！标悤早娬f。 但是，晚期患者中有30%-40%會發(fā)生癌細胞遠處轉(zhuǎn)移，其治療效果明顯下降。為了提高療效，臨床上常將放化療聯(lián)合應用，具體的方案有誘導化療、同步放化療、輔助化療等，文獻報道同步化療可明顯提高晚期鼻咽癌療效，但是對于誘導化療和輔助化療的療效，一直沒有明確的結(jié)論。 為了明確輔助化療對晚期鼻咽癌的療效，中山大學腫瘤醫(yī)院牽頭組織了一項全國范圍的多中心隨機臨床研究，浙江省腫瘤醫(yī)院放療病區(qū)主任陳曉鐘團隊參與了研究方案的設計、討論及修改，并完成病例入組、治療和隨訪工作，同時參與了研究論文的撰寫及修改。 該研究共有508名局部晚期的Ⅲ期或Ⅳ期鼻咽癌患者入組，其中研究組251例，對照組257例，同步放化療+輔助化療組2年無失敗生存率為86%，單純同步放化療組為84%，輔助化療風險比為0.74。根據(jù)此初步研究結(jié)果，輔助化療未能顯著提高局部晚期鼻咽癌患者無失敗生存率，對于長期生存率和遠期毒副反應還需要進一步觀察。研究近期結(jié)果提示，輔助化療在晚期鼻咽癌的治療中應謹慎使用。 “從2年生存率來看，加與不加鞏固化療沒有顯著差異。也就是說，在標準治療的基礎上，局部晚期病人做不做鞏固化療意義不大，對長期生存的影響，有待臨床繼續(xù)隨訪觀察?！标悤早娬f，他們還會繼續(xù)跟蹤研究患者的5年生存率變化。 前段時間，這篇多中心臨床研究論文在國際著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》子刊《Lancet Oncology》上發(fā)表2012年02月23日4251
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付曉紅副主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 南山腫瘤中心 2008年12月26日，中國鼻咽癌臨床分期工作委員會在廣州成立。委員會以循證醫(yī)學為依據(jù)，對鼻咽癌’92分期的修訂內(nèi)容進行了充分的討論，并達成了共識，形成了“鼻咽癌2008分期”方案。 目前國內(nèi)外常用的鼻咽癌分期系統(tǒng)包括中國鼻咽癌’92分期和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）2002年第6版分期。這兩種分期標準都存在局限性，需進一步修訂和完善。與’92分期相比，新分期方案的主要修訂要點在于：①確立了磁共振成像（MRI）作為鼻咽癌分期的首要手段，為了保證MRI的診斷質(zhì)量，建立了鼻咽癌MRI掃描規(guī)范及報告模板；②將咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙均歸為T2期；③顱神經(jīng)侵犯歸為T4期；④T分期簡化，去除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶、頸椎等因素；⑤確定咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不論單雙側(cè)均為N1a期；⑥N分期基于MRI影像和美國放射治療腫瘤學協(xié)作組（RTOG）頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準，取代原N分期的上下頸、鎖骨上分區(qū)法，刪除淋巴結(jié)活動度因素，將淋巴結(jié)部位、大小、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯作為新的分期因素。鼻咽癌2008分期的制定，對合理利用國內(nèi)豐富的鼻咽癌病例資源，促進我國鼻咽癌研究水平的進步將起著不可估量的作用。——中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 徐國鎮(zhèn)1 分期手段由于鼻咽解剖位置特殊，對鼻咽癌局部腫瘤侵犯范圍的評價主要依賴于CT或MRI。因MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)點，能更好地顯示鼻咽癌侵犯的范圍，并能準確評價頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。在M分期方面，雖然正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT是診斷遠處轉(zhuǎn)移的較好方法，但考慮到我國目前社會經(jīng)濟水平，PET/CT尚不能普遍用于治療前M分期，建議仍將胸部平片或CT、骨掃描、腹腔超聲作為目前遠處轉(zhuǎn)移的常規(guī)影像學檢查方法。2 MRI頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標準1. 橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑≥10 mm；2. 中央壞死或環(huán)形強化；3. 同一高危區(qū)域≥3個淋巴結(jié)，其中一個最大橫斷面的最小徑≥8 mm（高危區(qū)定義：N0者，Ⅱ區(qū)；N+者，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)的下一區(qū)）；4. 淋巴結(jié)包膜外侵犯（征象包括淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強化、周圍脂肪間隙部分或全部消失及淋巴結(jié)相互融合）；5. 咽后淋巴結(jié)，最大橫斷面的最小徑≥5 mm。3 分期修訂討論T分期鼻咽癌’92分期是基于閔（Min）等的回顧性研究制定的，當時研究發(fā)現(xiàn)咽旁侵犯超過SO線者預后差，故將咽旁間隙中莖突前間隙及頸動脈鞘部分侵犯（即SO線以前）劃分為T2期，將咽旁間隙中頸動脈鞘完全占據(jù)（即SO線以后）劃分為T3期。鼻咽癌咽旁間隙尤其是頸動脈鞘區(qū)侵犯影響預后，是放療技術(shù)所致。面頸分野照射時，為避開腦干、頸髓，放射野后界前移，導致莖突后間隙的劑量不足，影響鼻咽癌放療后的局部控制和生存。即使采用面頸聯(lián)合野照射，咽旁間隙受侵的預后意義也存有爭議，可能與是否采用咽旁野推量有關(guān)。隨著MRI的廣泛使用和精確放療技術(shù)的推廣，放療靶區(qū)遺漏或欠量的可能性減少，咽旁間隙對生存的影響程度必然下降。國內(nèi)最新的兩項分期研究均建議將咽旁間隙包括頸動脈鞘完全占據(jù)歸為T2期。關(guān)于顱神經(jīng)受侵，臨床研究結(jié)果顯示，前后組顱神經(jīng)同時受侵者比率較低，T分期中將不同顱神經(jīng)受侵情況歸在同一期，使分期精簡。’92分期相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，將顱神經(jīng)侵犯均歸為T4期后，T1～T4期的生存曲線分布更為合理。毛燕萍等的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶受侵時，100%合并其他同一期別或更高期別的T分期因素受侵，提示刪除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶等因素，T分期的構(gòu)成比不發(fā)生任何改變，這種修訂符合分期標準簡潔的要求。臺灣學者對521例以MRI為分期標準鼻咽癌患者的研究顯示，92%的椎前肌受累者為T3～T4期，還有研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌翼腭窩受侵伴入顱者高達96.1%，均符合毛燕萍等的研究結(jié)果。此外，文獻報告MRI診斷鼻咽癌眼眶、喉咽、頸椎的侵犯率低，極少見軟腭受累的報告。魏寶清認為T分期中去除這些侵犯率低的因素“無關(guān)大局”。N分期鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是由上而下循序性的，跳躍性轉(zhuǎn)移率轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)，在臨床分期中理應歸為N分期，但’92分期及AJCC分期制定時均未明確咽后淋巴結(jié)的地位，主要是因為CT圖像上咽后淋巴結(jié)難以與鼻咽原發(fā)灶分開而常常被判斷為咽旁間隙侵犯，故而受到忽視。MRI對于咽后淋巴結(jié)的顯示明顯優(yōu)于CT，除了可發(fā)現(xiàn)小的淋巴結(jié)外，還有助于區(qū)分莖突后間隙原發(fā)灶的直接侵犯和咽后淋巴結(jié)的腫大。多年來，不同研究對咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移采用不同的診斷標準，導致咽后淋巴結(jié)侵犯率差異較大。目前，最小徑>4～5 mm是咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的診斷標準。咽后淋巴結(jié)的歸屬問題是近年來研究的熱點之一，最新的研究認為應將其歸為N1期。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征包括活動度、大小、側(cè)數(shù)、部位、數(shù)目等，對預后均有影響?？紤]到這些參數(shù)之間的相互作用，在N分期中應選擇最重要的參數(shù)進行組合，以求最大程度地預測預后。多項預后研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位和側(cè)數(shù)是鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移和生存的獨立預后因素，應納入N分期因素。淋巴結(jié)大小是否具有獨立預后意義一直存有爭議，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的各參數(shù)之間相互影響，且在MRI上測量淋巴結(jié)大小是易于掌握的客觀指標，而診斷包膜外侵犯的準確率則易受多種因素的影響，因此保留淋巴結(jié)大小這一因素。對淋巴結(jié)的臨床療效評價通常采用WHO標準和RECIST標準，其方法是在影像學橫斷面上測量最大徑。國際通用的頭頸部鱗癌N分期采用3 cm為界。經(jīng)充分討論，將淋巴結(jié)橫斷面最大徑>3 cm定義為N2期，建議通過今后的臨床研究進一步探討其合理性。鼻咽癌2008分期方案T分期T1 局限于鼻咽T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3 侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4 侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）N分期N0 影像學及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤3 cmN2 雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑＞3 cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3 Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）臨床分期Ⅰ期 T1N0M0Ⅱ期 T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期 T1～2N2M0，T3N0～2M0Ⅳa期 T1～3N3M0，T4N0～3M0Ⅳb期 任何T、N和M1頸淋巴結(jié)包括頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸淺淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)，根據(jù)頸清掃術(shù)的需要，1991美國耳鼻咽頭頸外科基金學會將頸部淋巴結(jié)分為6個區(qū)： 第Ⅰ區(qū)(Level 1) 包括頦下及頜下淋巴結(jié)。 第Ⅱ區(qū)(Level Ⅱ) 為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣。 第Ⅲ區(qū)(LevelⅢ) 為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū)。 第Ⅳ區(qū)(LevelⅣ) 為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū)。 第V區(qū)(Level V) 為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。VA,VB區(qū)以環(huán)狀軟骨為界。 第Ⅵ區(qū)(LevelⅥ) 為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)及氣管周圍淋巴結(jié)。兩側(cè)界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩2011年12月06日19565
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陳廷鋒主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 腫瘤放療科 鼻咽癌是一種非常常見的惡性腫瘤，男性發(fā)病率約為女性的2~3倍，40～50歲為高發(fā)年齡。鼻咽癌占全身惡性腫瘤30.97%、占頭頸腫瘤78.08%、占上呼吸道腫瘤的92.99%。早期鼻咽癌最主要的治療手段是放射治療，早期治療后的5年生存率達70%以上，鑒于放療對正常細胞亦有損傷作用，可以合并中醫(yī)中藥進行治療。放射治療是鼻咽癌治療的基本方法。在高發(fā)區(qū)，如東南亞地區(qū)，鼻咽癌的組織類型98％以上為低分化鱗癌或未分化癌，對放射線有較高的敏感性。因此，迄今為止，放射治療是治療鼻咽癌的最有效的方法，其總的5年生存率50％左右。早期鼻咽癌的療效高達80％－90％，而晚期鼻咽癌的療效甚差。多中心的臨床研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌的臨床分期是影響治療效果的重要因素，臨床分期上升一期，其療效下降20％左右。因此，加強鼻咽癌的二級預防，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高鼻咽癌治療效果的關(guān)鍵。中晚期鼻咽癌臨床上的主要治療方法有放化療及中醫(yī)藥治療。放射治療仍是中晚期鼻咽癌治療的首選方法，對癌細胞有較為直接的殺滅作用，但亦會對正常細胞造成損傷，因此，劑量大小、照射范圍、照射療程數(shù)要根據(jù)病變范圍及人體機能慎重選擇。聯(lián)合化療也是鼻咽癌中晚期的治療較常用的方法之一，多配合放療進行，效果比單純放療或單純化療為好。另外，鑒于放化療對人體的毒副作用，在中晚期鼻咽癌的治療中可合并中醫(yī)藥治療，以起到增效減毒的作用。對于轉(zhuǎn)移范圍廣，身體機能弱，已經(jīng)難以耐受化療的中晚期鼻咽癌患者，可用中醫(yī)藥進行保守治療，雖然短期效果沒化療明顯，但遠期效果好，在改善生存質(zhì)量，延長生存期方面有明顯的作用。鼻咽癌的治療效果一方面與治療是否完全徹底有關(guān)，一方面也與患者治療后的日常護理是否得當有關(guān)。護理得當可以提高患者抗病力。在飲食上，鼻咽癌患者在放療、化療期間，應該食用容易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的食物；戒煙酒，忌食辛辣刺激食物；不宜進食過于干燥、粗糙食物。也可依靠服用有抗腫瘤及補脾益腎作用的中藥，可以增強病人機體免疫功能、扶助正氣，可以抑制癌細胞的發(fā)展，從而提高病人的生活質(zhì)量。2011年12月05日5199
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申淑景副主任醫(yī)師 鄭大一附院 放療科 一、放療是鼻咽癌的首選治療手段，原因為： 由于鼻咽位置深在，鼻咽上方為顱底、后方是腦干和頸椎、前方是鼻后孔，癌腫多向顱底、頸動脈鞘區(qū)及咽旁間隙不同程度浸潤，上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)無法徹底切除原發(fā)灶及頸轉(zhuǎn)移灶。鼻咽癌多為低分化鱗癌，對放療敏感，原發(fā)灶及頸部淋巴引流區(qū)又容易包括在照射靶區(qū)內(nèi)，所以放療是鼻咽癌的首選治療手段，鼻咽癌不適合單純手術(shù)。二、放療方法和手段： 鼻咽癌的放療方法有：普通放療、調(diào)強適形、X刀（或伽馬刀）、圖像引導放療等。隨著放療設備和技術(shù)的進步，在提高放療效果的同時，放療副作用在下降。三、放療的時間和劑量： 放療劑量有根治性劑量和姑息性劑量。初次治療的鼻咽癌患者和醫(yī)生都是抱著根治的目的努力，這時要給以根治性劑量，如果是普通放療或調(diào)強適形治療，在醫(yī)院的時間大概1個半月左右。為了根治疾病，一定要接受完治療量，不可半途而廢。四、鼻咽癌的放療效果： 隨著鼻咽癌的侵犯和轉(zhuǎn)移情況不同，放療后生存率不一樣。早期局限于鼻咽腔內(nèi)者，放療后5年生存率高；晚期轉(zhuǎn)移者影響生存?？偟?年生存率已經(jīng)超過50%，隨著新放療技術(shù)的應用，生存率還會進一步提高。2011年11月30日4039
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曲行舟主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：我2004.1發(fā)現(xiàn)這個鼻咽癌這個病，2005.7復發(fā).2009.3復發(fā)。已經(jīng)放療3次了，現(xiàn)在出現(xiàn)張口困難是放療的后遺癥，我現(xiàn)在張口只有2厘米，舌頭都伸不出來了，吃飯非要用豆?jié){機打碎才可以吃下，說話都說不清楚了，您知道有什么好辦法解決這個張口困難的問題嗎？開刀？ 您知道有什么好辦法解決這個張口困難的問題嗎？開刀？ 您知道有什么好辦法解決這個張口困難的問題嗎？開刀？ 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科曲行舟：首先必須要排除腫瘤是否有復發(fā)或轉(zhuǎn)移，其次再查找張口首先的原因，放療后下頜骨骨髓炎是張口受限的常見病因。您需要接收X光檢查后明確是否發(fā)生該并發(fā)癥。如果證實有下頜骨骨髓炎，可以先進行高壓氧艙治療一個階段，再加上功能訓練，看癥狀是否可以緩解。如無效而病情加重，則需要手術(shù)切除病變骨質(zhì)，然后再配合功能康復訓練。2011年11月27日3973
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徐立群副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 自己在鼻咽癌的治療方面，曾經(jīng)出現(xiàn)失敗甚至治療的不足，但自己也在不斷的總結(jié)經(jīng)驗，并不斷的學習最新的治療進展。下面是一點點臨床治療的體會，期望能夠給患者帶來一點點益處。 不管哪一期鼻咽癌,治療的關(guān)鍵是首次治療. 首次治療如果未能給予最佳治療方案及治療模式，將大大增加復發(fā)及轉(zhuǎn)移的風險。 所以，患者在首次治療時盡可能在身體允許的范圍內(nèi)給予高強度的治療，希望盡可能降低復發(fā)及轉(zhuǎn)移的風險。 對于I期患者可直接給予根治性放療，但此類患者少之甚少！ 對于II期患者可直接行同步放化療，必要時增加誘導化療，根據(jù)癌細胞分化程度。 對于III~IVa-b期的患者要高度重視誘導化療，盡可能采取兩藥聯(lián)合或者三藥聯(lián)合方案，同步化療給予兩藥聯(lián)合方案。 放化療期間根據(jù)體質(zhì)狀況加強營養(yǎng)支持。 中醫(yī)藥必須靈活使用，尤其在減輕口腔黏膜反應及黏膜感染方面，可發(fā)揮比較好的作用，不必畏懼有毒類中藥，謹慎使用，嚴格按照醫(yī)囑煎煮，仍然非常安全。中藥盡可能自己煎煮。同時采用中藥調(diào)理身體，盡可能增強或者體質(zhì)，幫助患者順利完成放化療，并進一步增加療效。2011年10月29日5263
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楊坤禹主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤，廣東、廣西、福建、海南等地是高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率達到20-30/100，000人，湖北省各地區(qū)亦較為高發(fā)。最近10年來，放射治療技術(shù)發(fā)生了革命性的變化。放射治療是鼻咽癌主要的根治性治療手段，應用于鼻咽癌的治療已有80多年的歷史，我國的鼻咽癌放射治療始于上世紀40年代，至今已有60多年的歷史。到上世紀末，鼻咽癌治療后5年總生存已經(jīng)達到60%，但是常規(guī)規(guī)放射治療在治愈部分患者的同時，也帶來了很多治療相關(guān)性并發(fā)癥，如嚴重口干、張口困難、神經(jīng)和腦損傷地等。CT模擬和3D治療計劃系統(tǒng)的廣泛使用，極大地提高了放射治療水平。20世紀90年代中后期，調(diào)強放射治療治療技術(shù)（Intensity-modulated Radiotherapy, IMRT）在美國德州休斯敦Baylory醫(yī)學院誕生，IMRT能夠使得放射治療計劃高劑量區(qū)的形狀與腫瘤靶區(qū)形狀一致，從而能夠更好地保護腫瘤周圍地正常組織和器官。放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，腫瘤控制率與照射劑量密切相關(guān)。由于鼻咽癌解剖位置特殊，常呈浸潤性生長，毗鄰或侵犯周圍重要組織器官，如脊髓、腦干、視神經(jīng)、顳葉等，限制了腫瘤靶區(qū)劑量的提高。此外，鼻咽癌腫瘤組織生長形狀不規(guī)則，傳統(tǒng)的照射方式無法提供滿意的劑量分布。而調(diào)強適形放射治療（IMRT）通過提高治療計劃高劑量區(qū)與腫瘤靶區(qū)地適形度很好地解決了上述難題，因而鼻咽癌患者正是IMRT的最大受益人群之一。我院于2002年在華中地區(qū)率先開展鼻咽癌調(diào)強放射治療，顯著提高了鼻咽癌局部控制率和遠期生存，5年的局部控制率超過90%，5年的總生存達到80%，同時大大改善了患者治療后的生活質(zhì)量，降低了晚期并發(fā)癥的發(fā)生率?；熓潜茄拾┲委煹牧硗庖粋€有效手段，與放射治療結(jié)合可以進一步提高鼻咽癌治療地效果。目前化療與放了遼河的方式包括誘導化療，同步放化療和放射治療后地輔助化療。對于腫瘤T分期較晚，腫瘤與周圍正常組織毗鄰，為了更好得保護正常組織，可以在放射治療前給予2－3個周期地誘導化療，減小腫瘤地體積。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍廣，血道轉(zhuǎn)移風險高地患者，通過誘導化療可以降低遠地轉(zhuǎn)移地風險。同步放化療是局部晚期鼻咽癌治療地標準方案，多項國內(nèi)外研究均表明，在放射治療期間給予同步化療，可以顯著提高腫瘤組織的放射敏感性，增加放療療效。在完成放射治療后，目前多數(shù)單位建議給予4－6個周期地輔助化療，以期降低遠地轉(zhuǎn)移地發(fā)生率。分子靶向治療是21世紀腫瘤治療的突破性和革命性的發(fā)展，代表了腫瘤治療的發(fā)展方向。表皮生長因子受體（EGFR）是頭頸部腫瘤發(fā)生中的一個重要的原癌基因，在幾乎100％的頭頸腫瘤中過度表達。體外研究和動物實驗結(jié)果表明，抗EGFR抗體與腫瘤細胞結(jié)合以后，可以抑制腫瘤細胞的增殖、促進腫瘤細胞的凋亡、抑制腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移和抑制腫瘤組織新生血管形成，具有顯著的抗腫瘤效應。美國放射腫瘤學會（ASTRO）開展的一項多中心、前瞻性和隨機研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放射治療聯(lián)合抗EGFR分子靶向治療可以顯著提高局部晚期頭頸部鱗癌患者的局部控制率和生存率,延長患者的生存時間?？傊茄拾┦且环N可治愈的惡性腫瘤，現(xiàn)有治療手段地聯(lián)合應用，極大地提高了治療效果。隨著放射治療技術(shù)的不斷發(fā)展，分子靶向藥物的不斷問世和化療藥物的不斷進步，鼻咽癌的治療前景一定會越來越光明。2011年10月10日9942
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