-
鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線(xiàn)上診療科 對(duì)接來(lái)自廣西賀州的陳先生來(lái)到佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，要求醫(yī)治自己右耳的流膿問(wèn)題，由于已經(jīng)找其他醫(yī)院和醫(yī)生治療了幾個(gè)月了，越來(lái)越重了，所以他非常的焦慮和擔(dān)心。陳先生幾年前發(fā)現(xiàn)鼻咽癌，于2020年中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行鼻咽部惡性腫瘤放療，放療后一直還可以。但最近半年耳朵開(kāi)始流膿，門(mén)診吃了幾個(gè)月的藥和耳內(nèi)鏡清理，置管等治療就是好不了。最后找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生希望能幫他徹底的解決。我了解和評(píng)估了一下患者的情況，考慮不適藥物的問(wèn)題，可能是放療后中耳有肉芽組織，導(dǎo)致長(zhǎng)期不干耳。建議他做耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，清除中耳內(nèi)的肉芽組織。由于之前越治越重，太痛苦了。知道可以手術(shù)治療后，當(dāng)即辦理了入院。這次做的是局麻耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術(shù)，打好局麻后患者就不痛了，不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣?？梢钥吹焦氖抑休^多的放療后肉芽組織，術(shù)中予以徹底清理后取耳屏軟骨修剪后修補(bǔ)鼓膜，鼓膜修補(bǔ)好后檢查了兩遍確認(rèn)沒(méi)問(wèn)題后就結(jié)束了手術(shù)。這個(gè)患者到目前為止已經(jīng)術(shù)后7周多了，過(guò)來(lái)復(fù)診過(guò)3次，效果非常的好，患者對(duì)于目前的情況很滿(mǎn)意。關(guān)于鼻咽癌放療后耳朵流膿，如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。2023年04月07日
136
0
0
-
余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 如何通過(guò)顱內(nèi)外血管搭橋治療晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌？張煥康1，張曉華1，戴炯1，劉全，薛凱，顧曄，趙衛(wèi)東，鄭實(shí)興，宋小樂(lè)，孫希才?，余洪猛?01前言晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌可廣泛侵犯顱底重要結(jié)構(gòu)，為了保障手術(shù)的安全，在進(jìn)行腫瘤擴(kuò)大切除前需要結(jié)合腫瘤與血管的關(guān)系對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估與處理。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)（balloonocclusiontest，BOT）的結(jié)果不同，可選擇的方案有：頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞[1]、術(shù)中DSA實(shí)時(shí)護(hù)航[2]、覆膜支架置入[3]、顱內(nèi)外血管搭橋（EC-ICbypass）等。顱內(nèi)外血管搭橋可以增加顱內(nèi)供血，降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，是BOT陽(yáng)性患者重要的治療手段。本期我們結(jié)合具體病例，為大家介紹顱內(nèi)外血管搭橋在晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)中的應(yīng)用。02顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)是將顱外動(dòng)脈系統(tǒng)的血液直接引向顱內(nèi)，提高局部腦血流量，恢復(fù)其正常功能，同時(shí)也增加側(cè)支循環(huán)不良區(qū)域的腦組織供血，提高腦血管儲(chǔ)備能力和對(duì)腦梗死的耐受力。自從Yasargil完成了第一例顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)起，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)取得了飛速發(fā)展。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)在顱底腫瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤、煙霧病、慢性缺血性腦血管病中的治療作用已得到肯定。（1）適應(yīng)癥晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，如果術(shù)前MRI檢查顯示腫瘤累及頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈變形、狹窄，腫瘤無(wú)法從頸內(nèi)動(dòng)脈安全分離，則需要行頸內(nèi)動(dòng)脈切除。此時(shí)需要進(jìn)行BOT試驗(yàn)。①如果患者BOT陰性，可以考慮頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞。②如果患者BOT陽(yáng)性，需要先行顱內(nèi)外血管搭橋，再行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞。（2）手術(shù)方式適用于復(fù)發(fā)性鼻咽癌外科治療的顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)主要有兩種：1）低流量搭橋：指將頸外動(dòng)脈分支與顱內(nèi)血管直接行端側(cè)吻合，常用的搭橋方式有：顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋等。2）高流量搭橋：指通過(guò)選擇增加供血?jiǎng)用}或受血?jiǎng)用}血管直徑來(lái)增加腦血流量，其間經(jīng)移植血管吻合，常用的搭橋方式有：頸外動(dòng)脈-大隱靜脈-大腦中動(dòng)脈搭橋等。（3）術(shù)后護(hù)理1）嚴(yán)格控制血壓，避免產(chǎn)生低血壓；2）避免頭部搭橋區(qū)域受壓，影響橋血管的血流，包括避免頭部繃帶過(guò)緊，避免戴眼鏡，避免使用過(guò)硬的枕頭。3）顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后按時(shí)口服阿司匹林，鼻咽癌擴(kuò)大切除術(shù)前一周左右停用。（4）顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：1）增加顱內(nèi)血供，降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。2）搭橋后可行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞，提高手術(shù)全切率，降低術(shù)中、術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈大出血風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的缺點(diǎn)包括：1）搭橋血管穿經(jīng)顳肌，無(wú)法使用同側(cè)顳肌瓣進(jìn)行顱底修復(fù)。2）顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，創(chuàng)傷較大，并且有搭橋血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。討論對(duì)于累及頸內(nèi)動(dòng)脈的鼻顱底腫瘤，建議在鼻顱底手術(shù)前，預(yù)先對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù)。不同的預(yù)處理方案要參考腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈的具體關(guān)系、患者的全身情況、患者的經(jīng)濟(jì)能力、術(shù)者擅長(zhǎng)的領(lǐng)域。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)+內(nèi)鏡鼻咽癌擴(kuò)大切除術(shù)為BOT陽(yáng)性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個(gè)重要的治療方案。其增加了顱內(nèi)血供，降低了術(shù)中術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)全切率。未來(lái)需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)來(lái)探討該方案的遠(yuǎn)期療效。2023年03月29日388
0
5
-
張濤副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 本文內(nèi)容通過(guò)搜索互聯(lián)網(wǎng)獲得2018年9月羽毛球名將李宗偉診斷為鼻咽癌III期，到臺(tái)灣接受質(zhì)子放療。盡管質(zhì)子放療對(duì)周?chē)Ｆ鞴俦Ｗo(hù)的會(huì)更好一些，但仍然不可避免產(chǎn)生黏膜炎，而引起疼痛。黏膜炎引起的疼痛，一般在放療期間出現(xiàn)，放療后半個(gè)月到一個(gè)月后會(huì)慢慢恢復(fù)。鼻咽癌是通過(guò)放療能夠治愈的腫瘤。放療可以選擇的技術(shù)包括質(zhì)子放療和光子放療，光子放療可以選擇的放療技術(shù)包括調(diào)強(qiáng)放療，旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療，TOMO。射波刀、速鋒刀、伽馬刀并不適合應(yīng)用于鼻咽癌的根治性放療。新聞中報(bào)道的的質(zhì)子放療花費(fèi)高達(dá)936萬(wàn)。實(shí)際上，在國(guó)內(nèi)，質(zhì)子放療已經(jīng)開(kāi)展，一般費(fèi)用在20萬(wàn)至30萬(wàn)之間。2023年03月27日431
0
4
-
藺強(qiáng)主任醫(yī)師 華北石油管理局總醫(yī)院 腫瘤科 由于鼻咽腔位置深在又狹小，其鄰近有許多重要的血管、神經(jīng)、淋巴組織等，脂肪瘤腫瘤,腺樣腫瘤,肺腫瘤疼,肺部腫瘤癌,腦袋里腫瘤,臉上長(zhǎng)腫瘤,導(dǎo)致手術(shù)治療非常困難，不易做到根治性切除。的病理特性以低分化癌為最多，其惡性程度較高，對(duì)放射線(xiàn)較敏感，這對(duì)放射治療提供了有利條件。在足量的放射治療后，可以獲得控制或根治。鼻咽癌雖易有顱底、咽旁、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵犯，但放射治療也完全能覆蓋這些區(qū)域。所以，放射治療是治療鼻咽癌的首選方法。資料表明：鼻咽癌用單純放射治療，總的5年生存率已達(dá)到50%左右；早期鼻咽癌，無(wú)鼻咽腔外侵犯、無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，治后5年生存率可達(dá)80%~90%。即便是晚期病人經(jīng)正規(guī)的積極治療，仍有三分之一以上的病人獲得5年以上的生存期。近年放射治療的方法不斷改進(jìn)，簡(jiǎn)單介紹如下：1、常規(guī)外照射：治療常采用高能射線(xiàn)，由鈷治療機(jī)產(chǎn)生的γ線(xiàn)或醫(yī)用直線(xiàn)加速器發(fā)生的高能x線(xiàn)，頸部照射可選用穿透性較低的輻射線(xiàn)即電子線(xiàn)。參照臨床檢查、影像學(xué)材料、病理類(lèi)型等設(shè)計(jì)照射野，照射野內(nèi)第一階段腫瘤劑量在3周半至4周時(shí)間，達(dá)36~40戈瑞（gy）。在第二階段按腫瘤退縮程度調(diào)整治療野繼續(xù)放療。鼻咽癌根治性放射治療，顱底鼻咽部照射量約在6~8周內(nèi)予以腫瘤劑量60~80戈瑞；頸淋巴結(jié)根治性放射劑量約在6~7周內(nèi)給予腫瘤劑量60~70戈瑞，若無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)則頸部給予45~50戈瑞的預(yù)防劑量即可。2、鼻咽腔內(nèi)后裝放射治療：采用高劑量率的微型銥源（198ir），由計(jì)算機(jī)控制的馬達(dá)正確地將放射源輸送到被照射部位，由治療計(jì)劃系統(tǒng)做個(gè)體化計(jì)劃設(shè)計(jì)，療效肯定。目前對(duì)病期較早的鼻咽癌在常規(guī)外照射到一定劑量后，輔以高劑量率近距離腔內(nèi)后裝治療，或因根治性外照射后有鼻咽壁的較限局的殘存或復(fù)發(fā)病灶時(shí)，可加用高劑量率近距離腔內(nèi)后裝補(bǔ)量放療，獲得較好的效果。3、立體定向放射治療：立體定向放療，即人們稱(chēng)為x刀。是用高能直線(xiàn)加速器發(fā)生的x線(xiàn)束，對(duì)被照射部位用多個(gè)小野等中心旋轉(zhuǎn)照射。這一方法的優(yōu)點(diǎn)是既可嚴(yán)格地保護(hù)鼻咽腔鄰近的重要器官少受或免受射線(xiàn)的照射，又使腫瘤部位得到最大可能的劑量，得以有效地殺滅腫瘤細(xì)胞。初程治療的鼻咽癌病人，在足量外照射后，咽旁間隙有腫瘤殘存或鄰近顱底骨破壞尚未控制，病變范圍在4厘米直徑以?xún)?nèi)，以立體定向放射針對(duì)殘存病灶補(bǔ)量。鼻咽癌足量照射后復(fù)發(fā)病人，經(jīng)病理證實(shí)，用外照射及立體定向放射治療，針對(duì)病灶處推高劑量，效果較滿(mǎn)意。4、調(diào)強(qiáng)適形放射治療：目前用調(diào)強(qiáng)適形放療鼻咽癌還處在摸索階段。適形放療使高劑量分布區(qū)與腫瘤區(qū)的三維形狀的適合度比常規(guī)外照射大有提高。病人在放療前應(yīng)有足夠的心理準(zhǔn)備，做好潔齒、拔去齲齒殘根、移去金屬牙冠、保持口腔衛(wèi)生；及時(shí)治療頭頸部的感染病灶；戒煙酒、防感冒、改善全身情況。放射治療結(jié)束后，仍應(yīng)定期去醫(yī)院復(fù)查?；謴?fù)期內(nèi)須注意飲食調(diào)理，注意勞逸起居，預(yù)防感冒、感染。須注意保護(hù)放射區(qū)的皮膚免受刺激或外傷，前胸后背痛是癌癥嗎,醫(yī)生得了癌癥,潮州癌癥,社交癌癥,菏澤癌癥多,小公舉癌癥,重視心理康復(fù)與體能康復(fù)，保持樂(lè)觀的態(tài)度，適當(dāng)參加社交活動(dòng)。2023年03月23日334
0
1
-
2023年03月20日17
0
0
-
2023年02月22日2750
2
1
-
余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 重點(diǎn)：鼻咽癌放射性骨壞死手術(shù)效果非常好，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)利用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞或搭橋+顳肌瓣或頦下瓣修復(fù)，大部分手術(shù)成功后可終生成活，及時(shí)手術(shù)可挽救更多患者生命！??鼻咽癌放療后放射性骨壞死的挽救性?xún)?nèi)鏡手術(shù)：一項(xiàng)前瞻性、觀察性、單臂臨床研究戴琪1，施宇軒1，張煥康，宋小樂(lè)，劉全，趙可慶，楊靖藝，王麗，孫希才?，余洪猛?耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第87期2023,(87)近日，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)在鼻科學(xué)頂級(jí)雜志Rhinology(一區(qū)，IF：6.634)在線(xiàn)發(fā)表創(chuàng)新性研究，本團(tuán)隊(duì)針對(duì)鼻咽癌放療后繼發(fā)放射性骨壞死的患者，通過(guò)一項(xiàng)前瞻性，觀察性的治療研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡創(chuàng)新技術(shù)的生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。一、前言鼻咽癌在我國(guó)發(fā)病率居世界首位。初發(fā)鼻咽癌首選放療，部分患者放療后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中之一就是放射性骨壞死。放射性骨壞死的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛，鼻腔異味，鼻出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。放射性骨壞死的死亡率非常高，在10.3%-65.8%，如果累及頸內(nèi)動(dòng)脈，死亡率會(huì)進(jìn)一步升高至72.7%。以往受鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的限制，部分患者會(huì)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下壞死切除術(shù)，但是只有13.4%-28.6%的患者被治愈。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)的發(fā)展，復(fù)旦EENT鼻科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新使用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞、顳肌瓣修復(fù)等技術(shù)，大大提高了手術(shù)的成功率和患者的生存率。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于鼻咽癌放療后放射性骨壞死手術(shù)治療的前瞻性研究，研究結(jié)果表明，應(yīng)用了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞及顳肌瓣等移植技術(shù)后，生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。二、研究結(jié)果：本團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中創(chuàng)新性的使用了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞和鼻中隔與顳肌瓣移植技術(shù)，提高了手術(shù)的成功率?；颊叩纳媛蕪囊酝?1.8%-42.9%提高至75%。與此同時(shí)，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。患者的頭痛及鼻腔異味較術(shù)前顯著下降，生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前提高。三、總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性的在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用了頸動(dòng)脈栓塞和顳肌瓣等技術(shù)，提高了放射性骨壞死患者的生存率和生活質(zhì)量，該手術(shù)方式值得進(jìn)一步推廣，以期挽救更多患者的生命。2023年02月01日710
0
7
-
翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 引言：趙阿姨因“張口受限伴吞咽困難4個(gè)月，加重1個(gè)月余”就診康復(fù)科門(mén)診，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史后才知道，患者5年前診斷鼻咽癌，曾行多療程放化療及靶向治療，因腫瘤復(fù)發(fā)曾行“鼻內(nèi)鏡下行鼻咽癌殘余組織切術(shù)”。上述治療期間，醫(yī)生曾叮囑趙阿姨要堅(jiān)持練習(xí)張口、伸舌等活動(dòng)，但張阿姨并沒(méi)當(dāng)回事，直至4個(gè)月前，趙阿姨出現(xiàn)明顯張口受限，張口約1橫指，僅能進(jìn)食切割后軟糯食物，伴伸舌困難，家屬發(fā)現(xiàn)其鼻音較前加重，面部肌肉萎縮明顯，因營(yíng)養(yǎng)攝入不足，體重明顯減輕，才想起就診。其實(shí)，像趙阿姨一樣，因鼻咽癌放化療后引起“吞咽障礙”的患者，不在少數(shù)。鼻咽癌是一種起源于鼻咽部的上皮腫瘤，以血涕、鼻塞、耳鳴及聽(tīng)力下降、頭痛、面部麻木、復(fù)視等為表現(xiàn)，通常需要內(nèi)鏡下活檢來(lái)確診。放療作為鼻咽癌療效確切的治療方式，得到廣泛應(yīng)用。而放療在消滅鼻咽癌患者腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)造成周?chē)＜∪?、神?jīng)、腺體等不同程度的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、肌肉硬化、唾液分泌下降等，最終引起患者吞咽及構(gòu)音困難。鼻咽癌放療并發(fā)癥通常來(lái)說(shuō)，放療早期出現(xiàn)的吞咽障礙，主要因放射引起的急性黏膜損傷，患者黏膜充血、腫脹、疼痛，具有一定的自愈性和自限性。放療后期出現(xiàn)的遲發(fā)型吞咽障礙，其機(jī)制還沒(méi)有完全闡明，一般認(rèn)為主要與患者頸部肌肉纖維化僵硬、顱神經(jīng)受損麻痹、口咽干燥癥、張口困難等有關(guān)，具有漸進(jìn)性和不可逆性。鼻咽癌康復(fù)由此可見(jiàn)，在鼻咽癌放療前或放療早期進(jìn)行吞咽鍛煉，是降低不良預(yù)后的關(guān)鍵。具體如下：1.??吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括面部、舌部、咽喉的訓(xùn)練，如唇部運(yùn)動(dòng)鍛煉、頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、張口訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、聲帶閉合喉上抬訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練、頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、腭閉合訓(xùn)練和空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練等。2.??吞咽器官感覺(jué)刺激訓(xùn)練：包括冷熱刺激、酸刺激、電刺激、針灸治療、表面肌電生物反饋療法等療法。如果鼻咽癌患者放療后，因吞咽肌肉纖維化、疤痕化，喉移動(dòng)能力不足，牽引環(huán)咽肌開(kāi)放的力量減弱，造成環(huán)咽肌不能完全或不完全開(kāi)放，則需要進(jìn)行“球囊擴(kuò)張術(shù)”治療。如經(jīng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練及藥物輔助治療仍進(jìn)食困難或完全不能進(jìn)食的患者，長(zhǎng)期帶管痛苦，護(hù)理、出行不便，需反復(fù)短時(shí)間更換胃管，則需要就診耳鼻咽喉科進(jìn)行手術(shù)治療。治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸鼻咽癌吞咽障礙的治療需要多學(xué)科共同合作管理，全面準(zhǔn)確地評(píng)估才能適當(dāng)制定出有效的康復(fù)計(jì)劃?？紤]趙阿姨吞咽障礙、顳下頜、頸椎活動(dòng)度下降是患者的主要問(wèn)題，入院后我們完善相關(guān)檢查。頭顱MRI（鼻咽薄掃）及電子咽喉鏡提示其原發(fā)病較為穩(wěn)定；頸椎X線(xiàn)提示頸椎退行性變；食管造影術(shù)提示口腔期運(yùn)動(dòng)欠佳，無(wú)誤吸，咽期及食管期功能尚可；顳下頜關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)不可復(fù)性前移位。結(jié)合耳鼻咽喉科、口腔科、營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診意見(jiàn)，考慮患者張口受限考慮與咀嚼肌纖維化及顳頜關(guān)節(jié)局部放療后反應(yīng)相關(guān)，建議繼續(xù)康復(fù)治療。為此，我們制動(dòng)了詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃。包括：改善頸椎活動(dòng)度，加強(qiáng)頸深部肌群肌力；糾正上交叉、頭側(cè)屈等異常姿勢(shì)；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)手法松動(dòng)術(shù)；呼吸訓(xùn)練，改善改善言語(yǔ)清晰度；放松顏面肌群，改善張口度；改善口腔期舌的運(yùn)動(dòng)，包括靈活性、肌力、活動(dòng)度等；門(mén)德?tīng)査赏萄视?xùn)練，指導(dǎo)進(jìn)食；宣教居家康復(fù)方法。經(jīng)過(guò)2周的康復(fù)訓(xùn)練，趙阿姨張口度和進(jìn)食速度明顯改善，頸椎活動(dòng)范圍改善，面部肌肉也飽滿(mǎn)了一些（如圖所示）。我們叮囑趙阿姨出院后一定要堅(jiān)持練習(xí)，努力減少鼻咽癌放化療后遲發(fā)性吞咽障礙帶來(lái)的危害。趙阿姨說(shuō)，希望我們把鼻咽癌吞咽訓(xùn)練理念轉(zhuǎn)告廣大患友，避免像她因忽視導(dǎo)致嚴(yán)重吞咽障礙。我科目前針對(duì)多病種開(kāi)展綜合吞咽障礙訓(xùn)練，包括：吞咽器官運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)訓(xùn)練、生物反饋治療、球囊擴(kuò)張術(shù)、呼吸訓(xùn)練、經(jīng)顱直流電刺激等神經(jīng)調(diào)控治療等，如因鼻咽癌放療、神經(jīng)損傷等原因引起吞咽障礙，建議您盡早就診治療。2022年12月16日321
0
2
-
陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 臨床診治過(guò)程中，我們會(huì)見(jiàn)到一類(lèi)患者，就診時(shí)即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進(jìn)食障礙或甚至伴有嚴(yán)重呼吸困難等來(lái)院就診，而就診時(shí)也常不知道去哪個(gè)科室就診？在就診過(guò)程中，又常被醫(yī)生告知，已過(guò)了疾病最佳治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員覺(jué)得比較陌生。頭頸部癌是一類(lèi)疾病的統(tǒng)稱(chēng)，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長(zhǎng)方式、治療方法等具有相似性，在學(xué)術(shù)界常歸為一類(lèi)來(lái)討論。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進(jìn)一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見(jiàn)類(lèi)型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國(guó)地方特色的鼻咽癌在首診時(shí)常以放射治療為主，我們?cè)谟懻擃^頸部癌時(shí)常并未納入鼻咽癌。為引起社會(huì)對(duì)頭頸部腫瘤的關(guān)注，國(guó)際頭頸腫瘤協(xié)會(huì)聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類(lèi)眾多，各單病種患者絕對(duì)數(shù)量并不突出，導(dǎo)致廣大患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診治并不駕輕就熟。事實(shí)上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見(jiàn)的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類(lèi)型上也十分繁雜，其中最常見(jiàn)的類(lèi)型是鱗狀細(xì)胞癌，常超過(guò)90%，本文我們也主要以鱗狀細(xì)胞癌和大家進(jìn)行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語(yǔ)、吞咽、呼吸和感覺(jué)等），并承擔(dān)外觀、情感和表達(dá)等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導(dǎo)致患者外觀和功能上的缺損，導(dǎo)致治療困難甚至難以回歸社會(huì)，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識(shí)的欠缺、部分深在部位早期常無(wú)特殊癥狀，超過(guò)2/3患者在就診時(shí)以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導(dǎo)致治療上的困難和療效存疑，還會(huì)在嚴(yán)重影響患者外觀和功能。而且相當(dāng)部分腫瘤同時(shí)侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學(xué)科交叉合作的問(wèn)題，導(dǎo)致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點(diǎn)，更多表現(xiàn)為治療后局部反復(fù)復(fù)發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以?xún)?nèi)，這也預(yù)示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當(dāng)部分患者的預(yù)后，而全身治療手段的豐富和改進(jìn)有望進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步改善預(yù)后。近年來(lái)，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進(jìn)、全身治療手段的增多和多學(xué)科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預(yù)后向好的趨勢(shì)。以往許多認(rèn)為不可根治腫瘤獲得根治治療機(jī)會(huì)，以往許多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過(guò)治療后也可很好回歸社會(huì)。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來(lái)盤(pán)點(diǎn)，當(dāng)前哪些進(jìn)展可能改善了頭頸部癌的預(yù)后和生活質(zhì)量。1多學(xué)科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當(dāng)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者當(dāng)前以?xún)?nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預(yù)后，近年來(lái)，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應(yīng)用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達(dá)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線(xiàn)治療手段，部分藥物在此類(lèi)晚期患者五年總生存率已達(dá)20%左右，極大改善了患者預(yù)后，而且，越來(lái)越多的免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點(diǎn)在基礎(chǔ)和初步臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出價(jià)值，有望進(jìn)一步改善晚期患者的預(yù)后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復(fù)發(fā)后比例較高，這類(lèi)患者治療難度大，療效也存在較大的個(gè)人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復(fù)發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等治療過(guò)程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學(xué)科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個(gè)人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強(qiáng)的診療方案，避免治療不足或過(guò)度，近幾十年的臨床實(shí)踐，我們也認(rèn)識(shí)到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來(lái)就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學(xué)科聯(lián)合施治，這一模式帶來(lái)的治療獲益優(yōu)勢(shì)，并在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對(duì)健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時(shí)即為晚期病變，而老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，常常還伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導(dǎo)致治療不足或過(guò)度，在正常治療治療過(guò)程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴(yán)重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點(diǎn)、治療意愿等，采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式，制定確實(shí)可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當(dāng)前頭頸部癌的治療進(jìn)展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會(huì)侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點(diǎn)，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當(dāng)前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當(dāng)前間室外科理論的實(shí)施，對(duì)于徹底切除腫瘤降低復(fù)發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語(yǔ)、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴(yán)重的是部分病變會(huì)相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導(dǎo)致治療難度進(jìn)一步增加，對(duì)于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來(lái)講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致軟組織和/或骨組織缺損，對(duì)外觀、功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來(lái)，頭頸修復(fù)手術(shù)逐步完善、修復(fù)的理念和技術(shù)也得以不斷改進(jìn)，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動(dòng)脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠(yuǎn)隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復(fù)重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來(lái)越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復(fù)手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時(shí)減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來(lái)，更多新的修復(fù)技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復(fù)更為精準(zhǔn)，外形和功能進(jìn)一步提升，許多復(fù)雜缺損得以修復(fù)，而且對(duì)外形、功能的影響越來(lái)越小，讓更多晚期患者更樂(lè)意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來(lái)新希望腫瘤免疫治療的概念由來(lái)已久，但直到10年前，以免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療問(wèn)世，迅速登頂為當(dāng)年十大科技進(jìn)展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，極大改善了大量晚期患者的預(yù)后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也證實(shí)了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線(xiàn)治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時(shí)間長(zhǎng)、耐受性好和長(zhǎng)期生存的優(yōu)勢(shì)，近幾年國(guó)內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認(rèn)識(shí)到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達(dá)水平，還缺乏其他有效預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)，二是有效的人群也有限。目前探討預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)記物是各類(lèi)研究的熱點(diǎn)。為進(jìn)一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點(diǎn)的臨床研究已可見(jiàn)報(bào)道或正在進(jìn)行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類(lèi)藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點(diǎn)靶向藥，靶點(diǎn)包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）、骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞(MDSC)并增加樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問(wèn)題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中展示出可增強(qiáng)順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線(xiàn)治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線(xiàn)免疫治療失敗的二線(xiàn)治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價(jià)值也受到了大家的關(guān)注。當(dāng)前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無(wú)進(jìn)展生存和總生存優(yōu)勢(shì)。與以往的單純誘導(dǎo)化療等治療方案相比，極大改善了患者預(yù)后，讓大家對(duì)治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎(chǔ)研究結(jié)果，認(rèn)為新輔助治療可以激活更多T細(xì)胞應(yīng)答，對(duì)于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有輔助治療無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當(dāng)前開(kāi)展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實(shí)有效的聯(lián)合方案，也均有望復(fù)制在局部晚期新輔助治療中，為進(jìn)一步改進(jìn)局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應(yīng)，而且觀察到外周血中免疫原性細(xì)胞因子釋放(Th1細(xì)胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預(yù)示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見(jiàn)的HPV陰性的突變類(lèi)型，占50-85%，預(yù)示預(yù)后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復(fù)合物與免疫治療聯(lián)用也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，目前美國(guó)成立專(zhuān)門(mén)的全國(guó)性研究團(tuán)隊(duì)，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線(xiàn)治療、二線(xiàn)治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預(yù)測(cè)標(biāo)記物預(yù)測(cè)和治療靶標(biāo)，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類(lèi)腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學(xué)科范疇，當(dāng)前治療難度較大，但是經(jīng)過(guò)學(xué)界的共同努力，相當(dāng)一部分晚期患者的預(yù)后已得到顯著改善。對(duì)于晚期和局晚期頭頸部癌患者來(lái)說(shuō)，也要樹(shù)立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級(jí)的當(dāng)下，治療選擇和受益越來(lái)越肯定，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過(guò)多學(xué)科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)確施治，已不再是治療無(wú)門(mén)、醫(yī)治無(wú)果的黑暗時(shí)代，和許多其他對(duì)人類(lèi)健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長(zhǎng)久，還活的有尊嚴(yán)。2022年12月11日742
0
3
-
2022年11月29日132
0
1
鼻咽癌相關(guān)科普號(hào)
夏偉雄醫(yī)生的科普號(hào)
夏偉雄 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
鼻咽科
912粉絲3362閱讀
郭曄醫(yī)生的科普號(hào)
郭曄 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
腫瘤科
653粉絲4.3萬(wàn)閱讀
王鑫醫(yī)生的科普號(hào)
王鑫 主治醫(yī)師
吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院
耳鼻喉科
194粉絲43.3萬(wàn)閱讀