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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌的化療方案。鼻咽癌一旦確診就及時(shí)治療。放射治療鼻咽癌是公認(rèn)的首選方法，對(duì)于那些發(fā)現(xiàn)較晚期的病人和放射治療后復(fù)發(fā)的病人，還有那些對(duì)放射治療不敏感的病人，則可以應(yīng)用化學(xué)治療，或者是放療和化療相結(jié)合的治療方法。那么鼻咽癌的化療方法具體是什么呢？ 化療方式在鼻咽癌的治療上不是最佳的治療方式，用的也是比較的少，對(duì)于發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況是會(huì)進(jìn)行化療的治療，化療也是有很多的副作用，敏感性不是很高，在鼻咽癌的治療中化療用的不是很多?；煶Ｓ玫姆桨赣校?鼻咽癌的化療方案有PFA方案：順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg，靜脈滴注5天;阿霉素40mg，療程第l天靜脈注射。3～4周后重復(fù)一次，有明顯縮小腫瘤作用。 鼻咽癌的化療方案還有PF方案：順氯氨鉑20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2，靜脈滴注，連用5天后休息2周，可用2～3個(gè)療程。此方案可用于放療前使腫瘤縮小，或用于單純化療的病例，有效率為93.7%。 鼻咽癌的化療方案還包括CBF方案：環(huán)磷酰胺600～1000mg/次，靜脈注射，第1、4天應(yīng)用。爭(zhēng)光霉素15mg/次，肌肉注射，第1、5天應(yīng)用。5-氟尿嘧啶500mg，靜脈注射，第2、5天應(yīng)用，療程結(jié)束后休息、l周，共用4個(gè)療程。有效率為60.8%。 鼻咽癌的治療方法有放療、手術(shù)治療、化療、免疫治療等，鼻咽癌治療選擇正確方式治療才是對(duì)病情有幫助，其中放療是很有優(yōu)勢(shì)的一種治療手段，尤其是質(zhì)子放療，在局部控制及降低遠(yuǎn)期副作用方面優(yōu)勢(shì)明顯。 總之鼻咽癌患者要有一個(gè)良好的心態(tài)，精神上的康復(fù)是很重要的。2011年05月19日
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌的治療方法有哪些？鼻咽癌一旦確診就及時(shí)治療。放射治療鼻咽癌是公認(rèn)的首選方法，對(duì)于那些發(fā)現(xiàn)較晚期的病人和放射治療后復(fù)發(fā)的病人，還有那些對(duì)放射治療不敏感的病人，則可以應(yīng)用化學(xué)治療，或者是放療和化療相結(jié)合的治療方法。那么鼻咽癌的治療方法有哪些？ 鼻咽癌的治療方法有放療、手術(shù)治療、中藥治療、化療、免疫治療等，鼻咽癌治療選擇正確方式治療才是對(duì)病情有幫助。放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對(duì)放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。 鼻咽癌治療方法也有手術(shù)治療，鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù)適宜分化較高的鼻咽癌，如腺癌，鱗癌I、Ⅱ級(jí)，惡性混合瘤的早期病例?；蛘呤欠派渲委熀蟊茄示植繌?fù)發(fā)，病灶局限于頂后壁或頂前壁，或僅累及咽隱窩邊緣，而無其他部位浸潤，無張口困難，體質(zhì)尚好者。 放療還是鼻咽癌的首選治療方法，當(dāng)然也有其并發(fā)癥:包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個(gè)別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細(xì)胞減少現(xiàn)象。雖然程度不同，但經(jīng)對(duì)癥治療，一般都能克服.局部反應(yīng)：包括皮膚、粘膜、唾液腺的反應(yīng)。皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏。粘膜反應(yīng)表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑. 鼻咽癌的治療方法已經(jīng)有了詳細(xì)的介紹，任何治療方法都有適應(yīng)癥和并發(fā)癥，只有首先自己清楚每種治療方法才能提前預(yù)防并發(fā)癥。鼻咽癌以放療為主，但是具體的治療方案還是根據(jù)病人的綜合情況來決定。（03）2011年05月19日3141
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌化療。鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。中國的廣東、廣西、福建、湖南等地為多發(fā)區(qū)。由于各種物理化學(xué)生物因素的影響癌癥的發(fā)病率越來越高。 鼻咽癌以男性中壯年發(fā)病率高，專家研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因一般與種族、遺傳、EB病毒感染、飲食和環(huán)境化學(xué)致癌因素等有關(guān)。目前經(jīng)過專家的努力，鼻咽癌5年成活率上升到75%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)治療是關(guān)鍵。 鼻咽癌化療有用嗎？鼻咽癌因?yàn)槲恢玫奶厥獠贿m合手術(shù)，一般首選放療。但是鼻咽癌容易發(fā)生淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的致死率在所有鼻咽癌死亡患者中占50%，因此，用化療降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也是西醫(yī)的一個(gè)重要治療手段。 鼻咽癌化療包括什么呢？在放療與化療的綜合應(yīng)用中，又分為放療前誘導(dǎo)化療、周期放化療和放療后輔助化療。誘導(dǎo)化療常用DDP（順鉑）+5-FU（氟尿嘧啶），主要用于病情較晚期、顱骨已破壞、鼻咽部腫塊大、頸淋巴結(jié)在4cm以上，頸淋巴結(jié)位置低的患者；同期放化療常用DDP、CTX（環(huán)磷酰胺）、MTX（甲氨蝶呤）、BLM（博來霉素）、HU（羥基脲）等；最近國外亦有用紫杉醇（泰素）、吉西他濱治療鼻咽癌的報(bào)道。輔助化療大多在放療結(jié)束后1個(gè)月左右進(jìn)行，其用藥基本用誘導(dǎo)化療；對(duì)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、單純化療難以治愈的患者，可用姑息化療，以減輕患者痛苦、提高生存質(zhì)量，方案有DDP+5-FU、DDP+5-FU+CF（四氫葉酸）、DDP+BLM+ADM（表柔比星）等。 鼻咽癌化療主要就是和放療的一個(gè)配合治療，臨床上還是以放療為主，配合以化療和中藥治療。需要注意的是，放療化療后要定期復(fù)查，如有不適要隨時(shí)到醫(yī)院耳鼻喉科?？凭驮\，一般要求3—6個(gè)月復(fù)查一次。監(jiān)測(cè)腫瘤是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。（03）2011年05月18日2261
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌手術(shù)治療一般不作為首選方案，但是出現(xiàn)下述情況的時(shí)候手術(shù)也能起到較好的療效。 1鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù) (1)適應(yīng)癥：①分化較高的鼻咽癌如腺癌鱗癌I、Ⅱ級(jí)，惡性混合瘤的早期病例。 ②放射治療后鼻咽局部復(fù)發(fā)病灶局限于頂后壁或頂前壁或僅累及咽隱窩邊緣而無其他部位浸潤、無張口困難體質(zhì)尚好者。 ③放療已給予根治劑量，鼻咽原發(fā)灶尚未消失或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者，休息一個(gè)月后可行手術(shù)切除。 (2)禁忌癥： ①有顱底骨質(zhì)破壞或鼻咽旁浸潤顱神經(jīng)損害或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 ②有肝腎功能不良、全身情況欠佳者。 (3)手術(shù)方法：先行氣管切開插管，全麻下手術(shù)，沿上腭牙根內(nèi)側(cè)距齒槽0．5cm處，做馬蹄形切口切開，硬胯骨粘膜在粘膜下剝離至軟腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨，在軟硬腭交界處，橫切鼻底粘膜暴露出鼻咽腔的頂壁兩側(cè)壁前分和腫瘤，于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達(dá)骨面，做鈍性或銳性分離，沿鼻咽頂側(cè)交界處切開各下至口咽和鼻咽后壁交界處，橫切粘膜把整個(gè)鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除。 2．頸淋巴結(jié)清除術(shù) (1)適應(yīng)癥：鼻咽原發(fā)癌病灶經(jīng)過放療或化療后已被控制，全身狀況良好僅遺留頸部殘余灶或復(fù)發(fā)灶范圍局限活動(dòng)，可考慮行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。 (2)禁忌癥： ①頸部的殘余病灶或復(fù)發(fā)病灶與頸部深組織粘連固定者； ②出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或皮膚廣泛浸潤者； ③年老體弱心肺肝腎功能不全未能矯正者 (3)切除范圍：將上起乳突尖、上顱骨下緣，下至鎖骨上緣，前起頸中線，后至斜方肌前緣。區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)外靜脈、肩胛舌骨肌、頜下腺、腮腺下極和副神經(jīng)等組織的大塊切除。 3．頸部淋巴結(jié)單純摘除術(shù) 對(duì)放療不敏感的頸部單個(gè)淋巴結(jié)或放療后有頸部孤立性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可行單純切除術(shù)。局部浸潤性麻醉后，切開轉(zhuǎn)移灶表面皮膚、皮下組織，將轉(zhuǎn)移灶連同周圍部分正常組織完整切除術(shù)后，傷口可稍加壓包扎。12011年05月18日4567
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌放療注意什么？患有鼻咽癌的患者應(yīng)該清楚，由于鼻咽部部位的特殊不適合手術(shù)，加之鼻咽癌的癌細(xì)胞對(duì)射線敏感，所以放療是鼻咽癌的主要治療方法。放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法，原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對(duì)放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。 鼻咽癌放療注意什么？每次放療后靜臥半小時(shí)，注意多飲水。注意保護(hù)放射野皮膚，內(nèi)衣宜柔軟、寬大、吸濕性強(qiáng);忌用肥皂和粗毛巾擦拭照射野皮膚;避免冷熱刺激，局部不可使用熱水袋或熱敷;夏天外出時(shí)戴帽子遮擋，防止日光直射。 照射10-20天左右，可先后出現(xiàn)口腔粘膜水腫、充血、疼痛、唾液分泌減少、口干等癥狀，病人應(yīng)保持口腔清潔，可用朵貝兒氏液漱口，每日10次左右;用軟毛牙刷刷牙，至口腔粘膜正常為止。為了預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙，應(yīng)持之以恒，每日做張口運(yùn)動(dòng)100次以上。遵醫(yī)囑使用抗菌素滴鼻液每日2—3次滴鼻，保持鼻腔清潔，勿用力挖鼻，防止出血。不要吸煙和喝酒，口干者，可用金銀花、菊花泡茶飲用。根據(jù)情況行鼻咽部沖洗，保持局部清潔，提高放療敏感性。 鼻咽癌放療期間飲食注意多食具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，如果伴有咳嗽的患者鼻咽癌放療期間飲食宜多吃白果、蘿卜和橙等;若是患者伴有發(fā)熱的鼻咽癌放療期間飲食宜多吃黃瓜、苦瓜及橄欖等;若是患者伴有胸痛時(shí)鼻咽癌放療期間飲食應(yīng)吃油菜、絲瓜、杏仁以及鯽魚等食物。 鼻咽癌放療還要注意要定期復(fù)查，如有不適要隨時(shí)到醫(yī)院耳鼻喉科?？凭驮\，一般要求3—6個(gè)月復(fù)查一次。監(jiān)測(cè)腫瘤是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。（03）2011年05月17日2155
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余飛主任醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 腫瘤放療中心 常見癥狀: 涕血或回吸性血痰、鼻塞、耳鳴、聽力減退及頭痛等 由于95%屬于低分化和未分化鱗癌，惡性度高，發(fā)展快易向上侵犯顱內(nèi)或向下出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移，隨血液可轉(zhuǎn)移到骨、肝、肺等重要器官。部分病人可先發(fā)生顱神經(jīng)癥狀和/或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后才出現(xiàn)原發(fā)癥狀。 治療首選： 放射治療（是目前最有效的治療手段，放療后五年生存率約為34%~53%） 得當(dāng)?shù)姆派渲委熆筛卧缙诓∽兌筮z癥甚少，對(duì)晚期病變可獲得良好姑息療效，對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可起減輕（痛苦）姑息作用，個(gè)別單發(fā)性肺或骨轉(zhuǎn)移放療后也可長期生存。 重要提示：發(fā)現(xiàn)頸部不明包塊要注意檢查鼻咽部（五官科鏡檢、鼻咽部CT），不要輕易從頸部包塊手術(shù)取活檢！ 放射治療原則： 1. 對(duì)第一次放療患者應(yīng)以體外照射為主，必要時(shí)輔以腔內(nèi)照射。 2. 外照射放射源應(yīng)選擇高能量、皮膚量低、骨吸收小的射線（鈷-60、直線加速器） 3. 外照射范圍應(yīng)完全包括腫瘤侵犯范圍，對(duì)未侵犯的顱底和未轉(zhuǎn)移的頸部也需要預(yù)防性照射 4. 利用多野、縮野、改變角度等放療技術(shù)保護(hù)正常組織在可耐受劑量以下 放療時(shí)間、劑量和療程分段: 在鈷-60或直線加速器照射時(shí)，根治量一般在7000cGy/7周，預(yù)防量為5000cGy/5周左右，姑息量自000cGy~5000cGy不等，上述劑量可按具體病情±500~1000cGy左右。 1. 丈浞ǎ杭茸薌亮吭諏?~7周內(nèi)完成，期間沒有整段的休息時(shí)間 2.分段照射法：即第一段3500~4000cGy/3~4周，休息2~3周后繼續(xù)照射余下劑量至總量7000cGy左右。分段照射可避免嚴(yán)重的口咽部反應(yīng)，但療效不如連續(xù)照射法。 放療注意事項(xiàng)： 1. 療前準(zhǔn)備： 1） 診斷要明確 2） 口腔處理，每日涮牙最好用雙氟牙膏，請(qǐng)口腔科潔齒，處理患牙，拔除殘根齲齒，拆除金屬齒冠，待拔牙創(chuàng)面愈合后再開始放療。 3） 戒煙酒、治療頭頸部感染病灶及其它合并癥、矯正貧血、改善全身情況。 4） 育齡婦女應(yīng)追問月經(jīng)情況，檢查有無合并妊娠，如有應(yīng)先中止后再放療。 2. 療中注意： 1） 注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、進(jìn)高蛋白高維生素低脂飲食， 2） 每日用溫鹽水沖洗鼻咽1~2次，如分泌物多或稠而膿性，可給0.5~1%雙氧水或小蘇打水沖洗，α-糜蛋白酶或抗生素溶液滴入 3） 注意口腔衛(wèi)生，口咽部反應(yīng)時(shí)用含漱藥物漱口，服用大量維生素B、C、E、魚肝油等，嚴(yán)重時(shí)可輸液、抗炎 4） 保護(hù)照射野皮膚勿受刺激。 3. 療后注意： 1） 定期復(fù)查：鼻咽癌復(fù)發(fā)80%發(fā)生在放療后2年內(nèi)，90%發(fā)生在3年內(nèi)，所以放療后2~3年內(nèi)要頻復(fù)查，每1~3月復(fù)查一次，以后逐漸延長。 2） 注意口腔衛(wèi)生，放療后2~3年內(nèi)勿拔牙，可補(bǔ)牙 3） 加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，適當(dāng)活動(dòng)。2011年05月10日3700
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌放療后咽喉疼痛正常嗎？鼻咽癌在中國人身上出現(xiàn)的機(jī)會(huì)很高，成為我國十大惡性腫瘤之一，在某些高發(fā)區(qū)，竟成為癌癥之首。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，放療的預(yù)后還是比較不錯(cuò)的。然而有的患咨詢，放療后出現(xiàn)咽喉疼痛，口腔潰瘍等情況正常嗎？ 其放療后遺癥主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒和放射性頜骨骨髓炎及放射性腦脊髓病。那么鼻咽癌放療后咽喉疼痛，口腔疼痛，而且影響到進(jìn)食怎么辦呢？ 口腔、咽喉疼痛是鼻咽癌病人放療時(shí)最常見的副反應(yīng)，常在放療2周左右開始發(fā)生發(fā)生?；颊咴缙诳谇徽衬こ溲⑺[，出現(xiàn)點(diǎn)、片狀白膜，病人表現(xiàn)為咽干、咽痛、吞咽困難。為減輕反應(yīng)可多飲水，保持口腔濕潤，并采用口泰或朵貝爾氏液漱口，口服舒雅禾25毫克，每日3次。若出現(xiàn)嚴(yán)重的粘膜反應(yīng)，如口腔潰瘍、糜爛、影響進(jìn)食時(shí)可暫停放療或者用腸外營養(yǎng)，并給予口咽部噴藥，用藥為康復(fù)新20毫升、慶大霉素24萬U、利多卡因100毫克，每日3次于飯前半小時(shí)噴霧。必要時(shí)靜脈給予抗生素治療，并注意口腔衛(wèi)生。 鼻咽癌放療后咽喉疼痛正常嗎？答案是肯定的，是鼻咽癌化療后常見的副反應(yīng)。同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的血象，做好保護(hù)性隔離，鼓勵(lì)病人多飲水，吃半流質(zhì)飲食或者軟食，不要吃過硬的食物。032011年05月03日9403
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 一、檢查項(xiàng)目（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：1．三大及常規(guī)及血型2．生化檢查：肝腎功能。（二）影像學(xué)檢查：鼻咽+頸部（鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加縱隔）MR/CT增強(qiáng)掃描、胸片和腹部B超等。（三）腫瘤標(biāo)記物檢查：VCA－IgA、EA－IgA、EBV－DnaseAb。（四）特殊檢查：鼻咽纖維鏡檢。（五）參考檢查項(xiàng)目：N3病例常規(guī)作全身骨掃描呢(ECT)，其余必要時(shí)作。（六）病理分類國內(nèi)與WHO分類對(duì)照表1991年國內(nèi)分類方案1991年 WHO分類方案高分化鱗狀細(xì)胞癌中分化鱗狀細(xì)胞癌角化型鱗狀細(xì)胞癌低分化鱗狀細(xì)胞癌泡狀核細(xì)胞癌非角化型鱗狀細(xì)胞癌（分化型）低分化鱗狀細(xì)胞癌未分化癌未分化癌二、臨床分期92’（福州）TNM分期TT1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 鼻腔、口咽、咽旁間隙SO＊線以前T3 咽旁間隙 SO線以后、顱底、翼腭窩。單一前組或后組顱神經(jīng)損害T4前后組顱神經(jīng)同時(shí)受損。副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩＊SO線為莖突至枕骨大孔中線后緣的連線，上下頸部的分界線為環(huán)狀軟骨下緣NNO 未們及腫大淋巴結(jié)N1 上頸淋巴結(jié)直徑<4cm、活動(dòng)< p="">N2 下頸淋巴結(jié)，或直徑4CM－7CMN3 鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，或直徑>7CMMM0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期I T1 NO M0Ⅱ T2 N0-1 MO，T1-2 N1 MOⅢ T3 NO-2 M0，T1-3 N2 M0Ⅳa T4 N0-3 M0，T1-4 N3 MOⅣb 任何T、任何N、M1UICC分期法（1997）原發(fā)腫瘤（T）T1 腫瘤局限在鼻咽腔內(nèi)T2 侵及口咽和/或鼻腔的軟組織T2a 未侵犯咽旁間隙T2b 侵犯咽旁間隙T3 侵犯骨質(zhì)結(jié)構(gòu)或副鼻竇癌（侵犯顱內(nèi)、顳下窩、下咽或眼眶除外）T4 侵犯顱內(nèi)和/或顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）NO 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單側(cè)上頸部（鎖骨上窩以上）、直徑≤6厘米N2 雙側(cè)上頸部（鎖骨上窩以上）、直徑≤6厘米N3（a） 上頸部、直徑＞6厘米（b） 鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期I T1 N0 M0Ⅱa T2a N0 M0Ⅱb T1 N1 M0, T2a N1 M0, T2b N0-1 M0Ⅲ T3 N0-2 M0 或 T1-2 N2 M0Ⅳa T4 N0-2 M0Ⅳb 任何T N3 M0Ⅳc 任何T 任何N M1三．治療原則（一）綜合治療原則初治病人首選放射治療，T4和/或N2-3病人綜合化療；殘留或復(fù)發(fā)病人，淋巴結(jié)首選手術(shù)。具體治療方案按《流程圖》治療。1．化療：按體表面積予以（1） 誘導(dǎo)化療適應(yīng)癥：T4或N2-3方案：Cisplatin：20mg/M2 iv drip dl-d5（或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip,d1，水化）5－FU： 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5（可行 48小時(shí)civ）（2）同期放化療適應(yīng)癥：①T3-4方案：根據(jù)病人的耐受情況，選用下述其中之一的單藥治療?！馛isplatin 30-40mg/M2 iv drip 每周1 次；●CisPlatin 80-100mg/M2 iv drip；每 3周1次，水化；② N2-3方案：DDP 60mg/m2 d15-Fu 600mg/M2 d1-d5（可行 48小時(shí)civ）第1周及第6周作兩療程。（3）輔助化療適應(yīng)癥：T4放療后有殘留者，N2-3己作同期放化療者。方案：Cisplatin 20mg/M2 iv drip dl-d5（或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip dl，水化）5-Fu 1000mg/M2 iv drip dl-d5（Ci。）放療后第 4及第 8周作兩療程。2．熱療：淋巴結(jié) ≥5cm，予以局部微波熱療，每周一次；頸淋巴結(jié)放療30Gy后不退縮，應(yīng)酌情加熱療，每周兩次。（二）放射治療原則1．外照射為主，輔以近距離照射和熱療。2．早、中期患者在保證局控車率前提下應(yīng)以提高生有質(zhì)量為目的。3．局部晚期以提高局控率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為目標(biāo)。四、常規(guī)放射治療方案（一）設(shè)野原則l．放療靶區(qū)：靶區(qū)：原發(fā)灶區(qū)、亞臨床病灶區(qū)和受累淋巴結(jié)區(qū)。原發(fā)灶區(qū)是指影像學(xué)所見的鼻咽腫瘤；亞臨床病灶區(qū)，指鼻咽癌可能擴(kuò)展、侵犯的區(qū)域如顱底、鼻腔后l/3、后組篩竇、蝶竇下部、咽旁間隙和陰性頸淋巴結(jié)引流區(qū)等，頸部照射范圍應(yīng)超出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位1～2個(gè)頸區(qū)；受累淋巴結(jié)區(qū)，指臨床和影像學(xué)觀察到的腫大淋巴結(jié)所在區(qū)域。2．設(shè)野方法和常用照射野：基本設(shè)野方式：先面頸聯(lián)合野+頸前切線野32～36Gy，然后縮野改用小面頸聯(lián)合野+上頸電子線野+頸前切線野和/或面頸分野照射，面頸分野的主野為耳前野+頸切線野，可根據(jù)病灶范圍加用鼻前野、咽旁野、顱底野和頸部小野等輔助照射野進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。常用照射野面頸聯(lián)合野前界為同側(cè)眼外眥后1.5cm，篩竇后組和/或鼻腔侵犯時(shí)適當(dāng)前移；上界平蝶竇頂，注意保護(hù)垂體，顱底骨質(zhì)破壞、蝶竇、海綿竇侵犯時(shí)應(yīng)在病灶邊緣上l～1.5cm；后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后顱窩底內(nèi)緣，頸段包括乳突周圍淋巴結(jié)和副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)；下界在甲狀軟骨切跡水平。小面頸聯(lián)合野前界、上界和下界同面頸聯(lián)合野，后界向前移避開脊髓。耳前野前、上界同面頸聯(lián)合野，后界距斜坡下段0.5～1cm，下界距原發(fā)灶腫物下緣下1～1.5cm。鼻前野：上、下界同耳前野，左右界在原發(fā)腫瘤外緣1～1.5cm，注意擋眼。上頸電子線野前界與小面頸聯(lián)合野后界銜接，上界沿后顱寬底內(nèi)緣，后界包副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，下界同小面頸聯(lián)合野，根據(jù)照射目的和深度選取電子線能量，一般為8～12MeV。咽旁野當(dāng)頸動(dòng)脈鞘區(qū)明顯侵犯時(shí)必須采用作補(bǔ)量。根據(jù)咽旁后間隙侵犯的范圍和上頸后區(qū)淋巴結(jié)的情況決定照射野角度和大小，劑量應(yīng)根據(jù)TPS計(jì)算結(jié)果而定。顱底野當(dāng)顱底（尤其是蝶竇、圓孔、卵圓孔、破裂孔和斜坡破壞時(shí)）和/或海綿竇侵犯時(shí)必須采用作補(bǔ)量，射野設(shè)置根據(jù)病變范圍決定。頸切線野全頸前切線野：上界過乳突根部與耳前野下界銜接，或根據(jù)上頸電子線野和耳前野下界而定，下界沿鎖骨上緣或下緣，當(dāng)鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需在鎖骨下緣下1～2cn，外界在鎖骨外端，中間用2．5～3cm寬擋塊遮擋喉、氣管和頸髓。上頸前切線野：上界同全頸前切線野，下界在環(huán)狀軟骨，外界露空。下頸前切線野：上界與面頸聯(lián)合野下界銜接，余同全頸前切線野。頸部小野用于補(bǔ)充照射殘留和復(fù)發(fā)淋巴結(jié)。（二）體位及固定：仰臥位，頭仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。（三）放射源60CO γ線或 6～8MV高能 X線，輔以電子線治療原發(fā)灶及頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。192銥（192Ir）高劑量率近距離后裝腔內(nèi)或插植照射治療，可作為原發(fā)灶推量照射。（四）時(shí)間劑量分割原發(fā)灶區(qū)65～75Gy，受累淋巴結(jié)區(qū)60～70Gy。亞臨床病灶區(qū)50～55Gy。1．常規(guī)分割：1．8～2Gy/次，1次/天，5次/周。2非常規(guī)分割：超分割放療：1.2Gy/次，2次/天，兩次之間相隔6小時(shí)以上。分段放療：一般不使用，但對(duì)一些年老體弱及放療中反應(yīng)嚴(yán)重不能堅(jiān)持放療者酌情使用。五、隨訪要求（一）第一年每3個(gè)月復(fù)診一次，第2～4年每4~6個(gè)月復(fù)診一次，第5年以上每年復(fù)診一次。(二)治療結(jié)束后復(fù)診檢查要求：1．臨床常規(guī)檢查：門齒距、鼻咽、頸淋巴結(jié)、顱神經(jīng)、頸部皮膚及腦脊髓神經(jīng)急、慢性癥狀和體征。2．胸片、腹部B超、EB病毒血清學(xué)和鼻咽CT復(fù)查。（三）3個(gè)月以后的復(fù)診檢查要求1．每次復(fù)診應(yīng)按五（二）1臨床常規(guī)檢查內(nèi)容復(fù)查。2．每半年復(fù)查一次胸片。3．N3病例每年復(fù)查一次ECT和 BUS。4．每1～2年復(fù)查一次鼻咽 CT。5．放療后第2年起每年復(fù)查一次顱腦及腦干MRI。（四）放射性腦脊髓損傷的病例要按Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。六、鼻咽癌治療流程圖鼻咽癌首次治療任何T，任何N，M0任何T，任何N，M1初次治療Ⅰ化療Ⅱ姑息治療T1-2（口咽及鼻腔侵犯者除外），任何NT2N0-1（口腔及鼻腔侵犯者），T3N0-1T4，任何N任何T，N2-3外照射外照射+后裝+酌加熱療，N2-3加化療N<5cm< p="">外照射+化療外照射+化療+酌加熱療外照射+后裝，N2-3加化療N≥5cmN<5cm< p="">N≥5cm鼻咽癌放療后殘留或未控后殘首次治療化療兩程后殘首次治療放療后<3個(gè)月< p="">放療后3-12個(gè)月鼻咽局部殘留頸部殘留局部未控病灶局限病灶廣泛FRST三維適形治療后裝Ⅰ常規(guī)加照10-20GyⅡ低分割加照20Gy（300-400cGy/次，2次/周）<1cm< p="">>1cm,<3cm< p="">>3cm觀察加照10-15Gy消失仍殘留加照后8周如仍有殘留手術(shù)切除Ⅰ化療Ⅱ顳淺動(dòng)脈插管化療Ⅲ介入化療不能手術(shù)化療2011年03月27日2973
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張志鋼主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽癌是我國南方最常見的惡性腫瘤之一，且大部分以低分化鱗癌為主，同時(shí)鼻咽部毗鄰重要的血管、神經(jīng)，手術(shù)暴露困難，因此鼻咽癌臨床治療以放射治療為主[1]，且療效較好，可顯著提高患者的生存率[2]。但在放療時(shí),不管如何優(yōu)化放療方案,中耳的絕大部分結(jié)構(gòu)都在放射野內(nèi),所以在殺死腫瘤組織的同時(shí)也會(huì)對(duì)照射野內(nèi)正常的組織造成不同程度的損害,由此而可能出現(xiàn)的耳副反應(yīng)將長期困擾患者，放射性分泌性中耳炎便是其中最常見的耳副反應(yīng)之一[3]。據(jù)報(bào)道三分之一的鼻咽癌放療患者伴有持續(xù)性耳鳴、耳悶、漸進(jìn)性聽力障礙等放射性分泌性中耳炎癥狀，是引起鼻咽癌患者生存質(zhì)量下降的主要原因[4]。放射性分泌性中耳炎與普通分泌性中耳炎不同，此類放射性分泌性中耳炎一旦發(fā)生，治療極為困難。因此深入研究鼻咽癌放療所致放射性分泌性中耳炎的分子機(jī)制，開發(fā)藥物防止其發(fā)生，從而提高鼻咽癌患者生存質(zhì)量是目前耳鼻喉科研究領(lǐng)域的重要課題。近年來，雖然不斷優(yōu)化放療方法，但放射性分泌性中耳炎的發(fā)病率并未降低[7]，并且治療非常棘手，尚無有效的治療方法。全身治療主要包括神經(jīng)營養(yǎng)及血管擴(kuò)張劑、廣譜抗生素應(yīng)用。隨著耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡等技術(shù)的應(yīng)用和普及,臨床上越來越重視手術(shù)治療及局部治療，耳內(nèi)鏡下鼓膜置管和鼓膜穿刺抽液是治療鼻咽癌患者放療后并發(fā)分泌性中耳炎最主要的兩種方法，但也存在一定問題。鼓膜穿刺抽液(或切開)可有效緩解患者耳悶、耳鳴癥狀, 但好轉(zhuǎn)時(shí)間僅維持5～30d，并且反復(fù)鼓膜切開抽液可引起鼓膜永久性穿孔。鼓膜置管可以明顯改善患者聽力,減輕耳鳴、耳悶、頭痛等癥狀,每次置管的自然維持時(shí)間達(dá)3-12 個(gè)月[8]。但鼓膜置管使中耳腔與外界相通，增加了中耳感染的機(jī)會(huì)，化膿性中耳炎,鼓室硬化，傳導(dǎo)性聾等并發(fā)癥增加[9]。鼓膜部分切除治療NPC放療后分泌性中耳炎 ，更是以破壞鼓膜結(jié)構(gòu)的完整性，以耳漏和殘留鼓膜穿孔等并發(fā)癥來換取患者部分癥狀的緩解[10] 。應(yīng)用纖維鼻咽鏡下咽鼓管擴(kuò)張注藥，雖能避免鼓膜穿孔或感染，但反復(fù)咽鼓管擴(kuò)張會(huì)加重咽鼓管的損傷，導(dǎo)致再狹窄。對(duì)于聽力持續(xù)下降的患者，助聽器尤其是骨錨式助聽器可顯著改善患者聽力，但中耳積液負(fù)壓不解除，患者頭痛，耳鳴，耳悶癥狀還持續(xù)，生存質(zhì)量提高就大打折扣[11]。綜上所述，目前對(duì)放療后所致的分泌性中耳炎的治療方法上無新突破。目前的研究較多集中在對(duì)放射性分泌性中耳病理過程的描述性研究及治療措施的療效回顧性評(píng)價(jià)上，而從分子水平探討放射性分泌性中耳炎發(fā)生機(jī)制的研究卻很少。只有深入研究放射性分泌性中耳炎的發(fā)生和發(fā)展的分子機(jī)制,才能為放射性分泌性中耳炎治療水平的提高提供契機(jī)。我們正在進(jìn)行放射性分泌性中耳炎發(fā)病分子機(jī)制的研究。本研究將為治療放射性分泌性中耳炎提供新思路，為發(fā)展靶向上皮細(xì)胞TLR4治療放射性分泌性中耳炎的藥物提供理論依據(jù)。2011年03月22日8539
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王銀華主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 腫瘤放療科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 查出患鼻咽癌是2010年七月份，后經(jīng)過四次化療，一次放療，在上海腫瘤醫(yī)院放療，主治醫(yī)生應(yīng)紅梅 經(jīng)過放療之后，回家修養(yǎng)，但是最近下巴全都腫起來，去我們地方醫(yī)院檢查，懷疑是淋巴轉(zhuǎn)移 想知道，鼻咽癌放療后臉和下顎浮腫是正常情況還是有癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移的可能？， 現(xiàn)在也已經(jīng)在醫(yī)院檢查，結(jié)果暫時(shí)未出，如果是淋巴轉(zhuǎn)移可能是什么情況，還能怎樣治療？蕪湖市第二人民醫(yī)院放療科王銀華： 您好，可以行頸部MRI或ＰＥＴ-ＣＴ檢查明確是不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)率約為10-20％，如果確診是復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采取選擇性手術(shù)挽救治療或根據(jù)情況行調(diào)強(qiáng)放療。具體要根據(jù)檢查結(jié)果決定，希望我的建議能給您帶來幫助?；颊撸耗?！謝謝您的回答，我爸爸在安慶116醫(yī)院看的，今天結(jié)果出來說肺肝都有了，我想請(qǐng)問一下怎么會(huì)這么快，兩個(gè)月錢剛放療回家，過年前查過血白細(xì)胞，血小板指標(biāo)都正常，這個(gè)檢查結(jié)果可能嗎？家人很怕弄錯(cuò)。蕪湖市第二人民醫(yī)院放療科王銀華： 您好，這個(gè)結(jié)果應(yīng)該沒有錯(cuò)，有部分鼻咽癌惡性度高，容易局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果您懷疑診斷有錯(cuò)誤，可于我科行肝臟病灶穿刺活檢，如果肝臟病灶證實(shí)是腫瘤且與鼻咽癌的病理類型一致，就是100％確診了。如果證實(shí)是鼻咽癌肝肺轉(zhuǎn)移，屬于腫瘤最晚的一期-Ⅳ期，治療方案選擇以化療為主的綜合治療，目前最常用的化療方案是順鉑+氟尿嘧啶，有效率為６６％-７８％之間，中位生存時(shí)間為１１個(gè)月，是晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。新藥包括紫杉醇（與順鉑或卡鉑聯(lián)合）和吉西他濱已顯示出較好的有效率和可耐受的毒性，奧沙利鉑，依立替康，卡培他濱等新藥正在進(jìn)行試驗(yàn)中。靶向治療藥物主要有表皮生長因子受體單克隆抗體西妥昔單抗，血管內(nèi)皮生長因子受體絡(luò)氨酸激酶抑制劑如恩度等正在研究中，希望我的回答能給您幫助！患者：謝謝您的回答，今天本地醫(yī)生告訴家屬，化療有危險(xiǎn)，可能導(dǎo)致大動(dòng)脈出血，我想請(qǐng)問這種可能性大嗎？現(xiàn)在父親頸部淋巴結(jié)腫大，很硬，已經(jīng)不能移動(dòng)了。并且肝肺都有病灶。我們是選擇繼續(xù)化療還是能有別的選擇？蕪湖市第二人民醫(yī)院放療科王銀華：您好，鼻咽局部病灶靠近頸部大血管，化療病灶消失后可能出現(xiàn)致命性大出血，但是發(fā)生的幾率很低，醫(yī)生肯定要把最嚴(yán)重的情況告訴你，擔(dān)心的是萬一出現(xiàn)的話搶救是很困難的，要家屬有心理準(zhǔn)備，您父親目前治療化療應(yīng)該是唯一比較好的選擇，頸部淋巴結(jié)和肺部病灶也可行動(dòng)脈灌注化療藥物，肝臟病灶可行介入栓塞治療，配合靜脈化療，控制更好，（介入治療是一根很細(xì)的導(dǎo)管超選到肝臟動(dòng)脈，行造影檢查，如果肝臟轉(zhuǎn)移癌血供豐富，灌注高濃度化療藥物，濃度是普通化療的2-200倍，另外再予以一種栓塞劑碘化油注射液與化療藥物混懸液對(duì)腫瘤血管進(jìn)行栓塞，閉塞腫瘤血管，更好的控制腫瘤，是一種新技術(shù)，我科治療了很多肝臟轉(zhuǎn)移癌，療效肯定，并發(fā)癥少），另外如果經(jīng)濟(jì)條件許可，還可以配合我上文說的一些靶向治療藥物，效果可能更好些，至于頸部淋巴結(jié)，如果壓迫癥狀明顯，也可手術(shù)姑息治療減輕癥狀或調(diào)強(qiáng)放療局部控制（具體我的網(wǎng)站上文章有專門介紹調(diào)強(qiáng)放療），希望我的建議能給您幫助！2011年02月18日10332
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