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李超明副主任醫(yī)師 茂名市人民醫(yī)院 腫瘤科 放射治療是鼻咽癌最主要的治療方法之一，放療期間患者需注意：（一）皮膚管理1、??避免毛巾、化妝品等對(duì)皮膚造成的刺激。2、??避免陽(yáng)光的直射。3、??穿著棉質(zhì)寬圓領(lǐng)的衣服，盡量使鎖骨暴露出來(lái)，減少衣服與頸部皮膚的摩擦。4、??使用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑，早中晚各一次，放療前后半個(gè)小時(shí)一次。5、??放療后若出現(xiàn)皮膚潰爛，可使用貝復(fù)濟(jì)幫助修復(fù)皮膚黏膜，忌使用草藥、刺激性藥膏涂抹，盡量呆在空調(diào)房，使皮膚保持干燥。（二）口腔管理1、放療前拆除磨牙及尖牙的金屬假體，拔掉齲齒，清除牙結(jié)石；2、放療期間注意對(duì)口咽部黏膜的護(hù)理，飯后及時(shí)漱口，保持口腔清潔，避免咽部黏膜潰瘍或合并感染。3、放療期間可以服用一些清熱解毒的輔助藥物，減輕放療引起的黏膜反應(yīng)，若出現(xiàn)潰瘍可使用西瓜霜噴劑減輕疼痛。（三）康復(fù)鍛煉1、患者應(yīng)該多做咀嚼動(dòng)作方面的訓(xùn)練，如嚼口香糖等，避免下頜關(guān)節(jié)功能紊亂的出現(xiàn)。2、放療開(kāi)始至少需張口+轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)200次/天，持續(xù)1年以上，降低放射性皮膚纖維化的出現(xiàn)機(jī)率，張口必須達(dá)到最大張嘴幅度，轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)亦然。3、鼻腔沖洗:每次放療前使用洗鼻器沖洗，若有出血需停止沖洗，至少?zèng)_洗一年以上，減輕感染機(jī)會(huì)。?2022年11月06日
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薛麗瓊副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 鼻咽癌是我國(guó)南方地區(qū)，特有的頭頸腫瘤類(lèi)型，主要發(fā)病原因?yàn)镋B病毒感染，治療方法通常采用放射治療作為根治手段?；颊咄ǔＴ诩膊⊥砥诔霈F(xiàn)疾病復(fù)發(fā)并伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以需要額外的藥物輔助治療?；瘜W(xué)治療是治療晚期復(fù)發(fā)患者的主要方法，但患者通常會(huì)在兩年內(nèi)因?yàn)榧膊∵M(jìn)展而死亡。鼻咽癌具有腫瘤抗原的高表達(dá)，有利于PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑發(fā)揮作用，目前有兩款PD-1被中國(guó)藥監(jiān)局獲批，分別是特瑞普利單抗應(yīng)用于二線治療，以及卡瑞利珠單抗應(yīng)用于一線治療，二線治療的適應(yīng)癥，目前對(duì)于一線治療通常采用PD-1單抗聯(lián)合化療作為標(biāo)準(zhǔn)。雖然目前的治療方案有效，但后續(xù)仍然需要臨床試驗(yàn)隨訪跟蹤。鼻咽癌是我國(guó)特有的瘤種，而PD-1的獲批滿(mǎn)足了我國(guó)鼻咽癌患者對(duì)于免疫治療的需求，希望未來(lái)對(duì)于鼻咽癌患者的治療提高到治愈的水平。未來(lái)需要關(guān)注的方向?qū)㈥P(guān)注于是否可以通過(guò)免疫治療時(shí)間的前移來(lái)提高疾病治療的療效，同時(shí)降低同步放化療的一些不良反應(yīng)，例如，口干，神經(jīng)毒性，聽(tīng)力下降。因此，降低患者治療副反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，將是未來(lái)對(duì)于該疾病研究的終點(diǎn)。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】2022年10月24日241
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黎功主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 呃，這個(gè)BI，這個(gè)話(huà)療搞來(lái)出，我覺(jué)得，嗯。 呃，應(yīng)該應(yīng)該做用用免疫，因?yàn)槟銊倓偡胚^(guò)療完了以后，等抗原剛剛釋放完了以后，我覺(jué)得這個(gè)時(shí)候呢，加冕也是比較好，好加冕也好。 嗯嗯，因?yàn)楝F(xiàn)在鼻咽癌。 呃，最近的一個(gè)研究顯示呢，就是一個(gè)頭頸部的腫瘤啊，不，不是BI。 它分成四個(gè)組，里面根本就沒(méi)見(jiàn)化療放療加免疫，但是，嗯，放療的單詞盡量比較大，一次給八個(gè)乘三，就做三次。 那么這樣，然后做手術(shù)，手術(shù)完了以后，當(dāng)然病例數(shù)據(jù)80%的病灶都沒(méi)了，就接下來(lái)都沒(méi)有腫瘤，說(shuō)BI，你剛剛做完放療以后，那個(gè)地方能見(jiàn)過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我覺(jué)得你可以來(lái)看看哦。 看看，應(yīng)該加免疫。 應(yīng)該加。 哎，還有很多問(wèn)題我覺(jué)得都很有必要回答，但是我。 回答完了？2022年10月10日104
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何萃副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻咽癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以廣東省高發(fā)，放療是其主要治療手段。放療后早期，患者會(huì)出現(xiàn)放射性口腔炎、潰瘍，隨著放療年限的增加，可出現(xiàn)吞咽困難、嗓音改變、咽鼓管功能障礙、分泌性中耳炎、頸部肌肉纖維化等。一、放療后吞咽障礙的預(yù)防和治療吞咽障礙是放療患者常見(jiàn)、逐漸進(jìn)展的并發(fā)癥，會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎并發(fā)癥，最后導(dǎo)致死亡。放療后吞咽障礙主要病理機(jī)制有：第IX、X、XII（舌咽、迷走和舌下神經(jīng)）對(duì)腦神經(jīng)受損以及咽喉、食道上擴(kuò)張肌放射性損傷，導(dǎo)致；1、腭帆肌群萎縮，導(dǎo)致吞咽時(shí)食物反流入鼻腔和鼻咽；2、舌肌萎縮、無(wú)力，咀嚼無(wú)力，對(duì)食團(tuán)控制力下降，流入咽喉引起誤吸；3、咽反射消失，不能快速有效啟動(dòng)咽期吞咽；4、咽縮肌無(wú)力，咽腔對(duì)食物的擠壓運(yùn)送能力下降；5、聲帶麻痹，食物進(jìn)入聲門(mén)下，引起誤吸；6、食道上擴(kuò)約肌開(kāi)放能力下降，食物不能有效經(jīng)咽入食道，造成食物在咽部殘留，溢入氣道。對(duì)舌肌萎縮的預(yù)防可以使用拉舌運(yùn)動(dòng)、電動(dòng)按磨牙刷、彈舌運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲帶麻痹，可以歌唱促進(jìn)聲帶閉合，也可以運(yùn)用聲門(mén)上吞咽法促進(jìn)聲帶閉合；對(duì)咽縮肌無(wú)力和食道上擴(kuò)約肌開(kāi)放不良，可以練習(xí)shaker訓(xùn)練和masaku吞咽法。放療后吞咽障礙的早期癥期可僅有吞咽梗阻感，表現(xiàn)為吞饅頭、面包困難，需用水沖服，飲水和粥容易，此時(shí)可適量使用經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)；當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳，甚致肺部感染時(shí)，需運(yùn)用間歇置管進(jìn)食。對(duì)于已出現(xiàn)肺部感染的患者，應(yīng)禁止經(jīng)口進(jìn)食，采用輔助進(jìn)食的方法，如間歇置管、留置鼻胃管、胃造瘺、食管造瘺術(shù)，綜合考慮，間歇置管僅餐時(shí)短時(shí)留管，無(wú)創(chuàng)，能讓患者獲得吞咽的愉悅感和容貌自信，最適合此類(lèi)患者。二、放療后構(gòu)音障礙放療后構(gòu)音不清主要聲帶麻痹所致氣息聲、聲嘶和舌肌萎縮所致說(shuō)話(huà)含糊不清共同導(dǎo)致，可通過(guò)歌唱、電刺激喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、電動(dòng)按磨牙刷、牽拉舌減緩其發(fā)生和處理。三、放療后咽鼓管功能障礙放療后患者因腭帆肌功能減退，可出現(xiàn)咽鼓管開(kāi)放不良，早期表現(xiàn)為耳悶癥狀，后期可出現(xiàn)分泌性中耳炎，甚至慢性化膿性中耳炎、膽脂瘤、聽(tīng)力下降。早期可在非上呼吸道感染、非鼻炎等情況下，通過(guò)練習(xí)捏鼻鼓氣動(dòng)作改善咽鼓管功能，也可以使用波氏球練習(xí)咽鼓管功能。一旦出現(xiàn)分泌性中耳炎，應(yīng)接受鼓膜穿刺置管手術(shù)。四、放射療后頸部肌肉纖維化???因放療致肌肉組織慢性炎癥反應(yīng)，肌肉會(huì)出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為肌肉變硬，頸椎活動(dòng)度下降，可通過(guò)適量的肌肉牽拉訓(xùn)練維持肌肉彈性，也可以在腫瘤已控制的狀態(tài)下，適量適用中頻電治療改善肌肉彈性。對(duì)已出現(xiàn)肌肉變硬的患者，也可以適當(dāng)采用按摩、肌肉牽拉，以及在腫瘤控制良好時(shí)，予中頻電治療對(duì)癥處理。因放療并發(fā)癥不可避免，鼻咽癌患者還應(yīng)保持良好心理狀態(tài)，避免固執(zhí)心理，極積預(yù)防，對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥，采用對(duì)癥處理，提高生活質(zhì)量。?2022年09月03日604
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 如何進(jìn)行鼻咽癌大出血的緊急搶救？薛凱，宋小樂(lè)，劉全，劉強(qiáng)，張煥康，趙可慶，王晶晶，劉琢扶，顧瑜蓉，李厚勇，孫希才，余洪猛（通訊作者）耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第56期2022,(56)01頸動(dòng)脈爆裂綜合征（carotidblowoutsyndrome，CBS）概述鼻咽癌大出血是耳鼻喉科急重癥之一，因頸動(dòng)脈系統(tǒng)破裂導(dǎo)致劇烈、大量出血，搶救非常困難，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。頸動(dòng)脈破裂大出血又稱(chēng)為頸動(dòng)脈爆裂綜合征（carotidblowoutsyndrome，CBS），由Borsany在1962年首次提出[1]，定義為顱外段頸動(dòng)脈或其主要分支的破裂大出血。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈受累程度和出血風(fēng)險(xiǎn)，CBS分為3類(lèi)，分別為先兆頸動(dòng)脈爆裂（Ⅰ型）——放療或手術(shù)后頸動(dòng)脈裸露，破裂大出血常不可避免，此階段預(yù)警非常關(guān)鍵，可以通過(guò)體檢（術(shù)腔或創(chuàng)面內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈裸露）、影像學(xué)檢查（血管周?chē)瑲庹?、臨近組織壞死、顱底骨質(zhì)破壞或竇道形成）或血管成像（動(dòng)脈管壁的破壞、形成假性動(dòng)脈瘤）診斷[2]；臨界頸動(dòng)脈爆裂（Ⅱ型）——病人有過(guò)短暫出血，可自止或簡(jiǎn)單填塞后止血，隨時(shí)可能出現(xiàn)頸動(dòng)脈爆裂出血；急性頸動(dòng)脈爆裂（Ⅲ型）——此型最為兇險(xiǎn)，已經(jīng)發(fā)生頸動(dòng)脈爆裂大出血，需要緊急救治[3]。CBS是和頭頸部惡性腫瘤相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4]。在頭頸惡性腫瘤中CBS的發(fā)生率為3.9%，在晚期頭頸腫瘤中發(fā)生CBS的概率為6%-10%，發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈的概率分別為43.6%、23.4%和11.7%[5]。CBS導(dǎo)致的死亡率和顱腦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為40%和60%[5]，伴有大出血時(shí)的死亡率高達(dá)75%[6]。CBS的治療可以通過(guò)傳統(tǒng)動(dòng)脈結(jié)扎或血管內(nèi)介入治療[5]。血管內(nèi)介入治療的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)方法[7]。以下將從鼻咽癌CBS的危險(xiǎn)因素、如何預(yù)警、緊急搶救流程以及治療等方面進(jìn)行闡述，以期對(duì)鼻咽癌CBS有全面的認(rèn)識(shí)，最終提高其治療效果。02鼻咽癌CBS相關(guān)因素CBS相關(guān)的高危因素包括放療史、術(shù)后切口愈合不良或存在竇道以及腫瘤復(fù)發(fā)[8]。2.1放療和CBS的相關(guān)性初診鼻咽癌的治療方法主要是放療，部分復(fù)發(fā)鼻咽癌進(jìn)行再程放療。放療會(huì)引起血管的改變，包括纖維化、炎癥、動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管閉塞、外膜纖維化、不成熟動(dòng)脈粥樣硬化形成并減弱血管壁強(qiáng)度[9]。鼻咽癌常發(fā)生于咽隱窩，離頸動(dòng)脈較近，放療后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大[10]。放療后發(fā)生CBS的時(shí)間從數(shù)周至數(shù)年不等[6,11]。再程放療會(huì)明顯加重動(dòng)脈管壁的損傷，使CBS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提高四倍[12]。有研究表明，再程放療導(dǎo)致CBS的發(fā)生率為17%，其中位潛伏期為7.5個(gè)月（0-54個(gè)月）[13]。Dionisi等[14]認(rèn)為鼻咽癌再程放療容易引起CBS的原因包括：1）放療劑量過(guò)大；2）鼻咽癌的腫瘤部位和頸動(dòng)脈較近；3)再程放療會(huì)引起顱底骨髓炎，尤其引起巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈的副損傷；4）再程放療引起的鼻咽癌組織快速消退，使頸內(nèi)動(dòng)脈暴露。（圖1a）Garg等[15]研究發(fā)現(xiàn)，120Gy的累積放療劑量是發(fā)生CBS的臨界值，劑量＞120Gy和＜120Gy的病人6個(gè)月內(nèi)發(fā)生CBS的概率分別為13.3%和4.6%，而12個(gè)月內(nèi)發(fā)生CBS的概率分別為25%和5.9%。為了避免CBS，Thariat等[16]建議在立體照射中頸動(dòng)脈的等效劑量少于100Gy。立體照射放療劑量＜34Gy、腫瘤侵犯動(dòng)脈＜180°的病人不會(huì)發(fā)生CBS[17]。復(fù)發(fā)性鼻咽癌再程放療后CBS的發(fā)生率高達(dá)17%-31%[18,19]。但目前頸動(dòng)脈壁對(duì)放療劑量的耐受性仍不明確[2]。Yamazaki等[20]將CBS危險(xiǎn)因素分為3類(lèi)：1）頸動(dòng)脈受累＞180°；2）局部潰瘍；3）再程放療。病人的危險(xiǎn)因素不超過(guò)2個(gè)時(shí)發(fā)生CBS的概率較低，當(dāng)3個(gè)危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)發(fā)生CBS的概率較高。對(duì)于動(dòng)脈受累＞180°的病例，同時(shí)伴有壞死或膿腫時(shí)會(huì)增加CBS的風(fēng)險(xiǎn)[21]。一些研究者認(rèn)為頸動(dòng)脈管壁受累＞180°或＞2/3是再程放療的禁忌證[22-24]。03鼻咽癌CBS預(yù)警3.1臨床表現(xiàn)預(yù)警：1）發(fā)熱和惡臭，提示組織壞死伴有感染，常引起病人難以控制的頭痛。有研究提示MRI檢查可顯示軟組織壞死[25]，也有研究認(rèn)為在MRI上很難區(qū)分壞死和腫瘤復(fù)發(fā)[1]。2）反復(fù)出現(xiàn)可自止的鼻出血，應(yīng)視作CBS的前兆，需要采取積極的治療措施[21,25]。另外，當(dāng)鼻咽癌病人在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生鼻出血或后鼻孔填塞后仍有鼻出血，則需要警惕頸動(dòng)脈破裂的可能[1]。3）術(shù)后傷口裂開(kāi)、傷口感染及組織瓣壞死，提示愈合不良，存在CBS的風(fēng)險(xiǎn)[26]。3.2影像學(xué)預(yù)警：1）放療可引起假性動(dòng)脈瘤，常導(dǎo)致致命性大出血，可通過(guò)增強(qiáng)MRI和CT進(jìn)行初步篩查，動(dòng)脈造影可確診。復(fù)發(fā)性鼻咽癌病人巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈易發(fā)動(dòng)脈瘤[27,28]。2）組織壞死是炎癥后期的常見(jiàn)表現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為黏膜潰瘍及組織含氣表現(xiàn)，可伴有顱底骨質(zhì)受累[27,29]，表現(xiàn)為顱底骨髓炎或骨質(zhì)破壞，常源于再程放療，最常見(jiàn)于顳骨[25]。3）CTA檢查若發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢，則提示動(dòng)脈壁破裂[27]。4）腫瘤快速消退導(dǎo)致短期內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈裸露，是Ⅱ型CBS最常見(jiàn)（73%）的影像預(yù)警[27]。04鼻咽癌CBS的治療目前關(guān)于CBS的研究多為回顧性研究及病例系列報(bào)道，證據(jù)級(jí)別低[2]。Ⅰ型/Ⅱ型CBS的治療以預(yù)防為主，避免發(fā)生致命性的CBS[2]，主要措施包括在細(xì)菌或真菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上，應(yīng)用全身抗生素或抗真菌藥，同時(shí)對(duì)壞死物進(jìn)行徹底清理[25,29]。Ⅲ型CBS則需要進(jìn)行切實(shí)有效的急診、急救及后續(xù)治療措施。當(dāng)發(fā)生CBS時(shí)，開(kāi)放性動(dòng)脈結(jié)扎是有效治療方法，但其引起的并發(fā)癥和死亡率達(dá)40%-60%[30]，且難以在第一時(shí)間進(jìn)行相關(guān)操作。介入治療是CBS有效的檢查及治療措施。根據(jù)病人的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同，病情允許時(shí)緊急行快速、無(wú)創(chuàng)的CTA檢查，觀察顱底骨質(zhì)破壞情況，同時(shí)明確動(dòng)脈出血點(diǎn)[12]，然后進(jìn)行介入治療。對(duì)于動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)較大的病人，常規(guī)動(dòng)脈支架或覆膜支架植入是可靠的治療方案，包括對(duì)巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈的治療[13,28,29]，對(duì)于此段內(nèi)動(dòng)脈出血，有研究者認(rèn)為無(wú)法進(jìn)行有效的非栓塞性介入治療[11]，栓塞是有效的止血手段[12]。常用的栓塞材料有微粒、微彈簧圈、注射用丙烯酸膠及可脫性球囊[21,31]。栓塞后2周內(nèi)的再出血通常緣于栓塞不準(zhǔn)確[1]。有些再出血是因?yàn)閺?fù)發(fā)的腫瘤或壞死組織侵犯頸外動(dòng)脈或?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，而不是源于已經(jīng)栓塞的頸內(nèi)動(dòng)脈[1]。（圖1b、1c）鼻咽癌CBS常因?yàn)楦腥?、壞死、骨質(zhì)破壞或腫瘤侵犯動(dòng)脈所致，因此動(dòng)脈出血治療完成或風(fēng)險(xiǎn)解除后，局部病灶的切除及組織重建是防止動(dòng)脈再出血、修復(fù)局部結(jié)構(gòu)、消除患者癥狀、改善患者生活質(zhì)量的必要、重要步驟，最終實(shí)現(xiàn)患者較高生活質(zhì)量的終極目標(biāo)。目前常用的手術(shù)方法包括內(nèi)鏡下經(jīng)鼻和經(jīng)口入路[32]，常用于修復(fù)的組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣、顳肌瓣[33]及頦下瓣[34]等，尤其顳肌瓣和頦下瓣在鼻咽癌手術(shù)修復(fù)中的應(yīng)用極大地提高了患者的生存率。圖1.a,鼻咽癌病人放療后鼻咽部右側(cè)見(jiàn)壞死腔，頸內(nèi)動(dòng)脈呈“孤島”樣裸露；b，DSA造影發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后病人頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞；c,模式圖顯示鼻咽部左側(cè)腫瘤包繞動(dòng)脈，小圖顯示頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)行彈簧圈栓塞。05鼻咽癌CBS緊急搶救流程在實(shí)際臨床工作中，結(jié)合高危病史（鼻咽癌病史、放療史及近期鼻出血史）、癥狀（明顯頭痛、發(fā)熱、進(jìn)食差、不能行走）、體征（營(yíng)養(yǎng)差、痛苦面容、貧血貌、惡臭）及影像學(xué)檢查所見(jiàn)，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院鼻-顱底團(tuán)隊(duì)總結(jié)出如下實(shí)用的鼻咽癌CBS的緊急處理流程：備注：1、“大出血”對(duì)應(yīng)于“急性頸動(dòng)脈爆裂（Ⅲ型）”，“少量出血或有間斷出血史”對(duì)應(yīng)于“臨界頸動(dòng)脈爆裂（Ⅱ型）”。2、患者體位：向健側(cè)臥是為了便于按壓患側(cè)頸動(dòng)脈，同時(shí)側(cè)臥、頭低位可防止血液誤吸入氣道。3、按壓頸動(dòng)脈的方法：壓迫點(diǎn)：胸鎖乳突肌前緣動(dòng)脈搏動(dòng)處；壓迫方法：用拇指、持續(xù)按壓、往頸椎上按壓。4、靜脈通路通常需要建立2路以上，條件允許時(shí)建立深靜脈通路。5、快速氣管切開(kāi)可選擇經(jīng)皮氣切套包6、復(fù)合手術(shù)室：集DSA（數(shù)字剪影血管造影）設(shè)備和外科手術(shù)設(shè)備（包括內(nèi)鏡、顯微鏡、導(dǎo)航、顯示和錄像系統(tǒng)、閱片系統(tǒng)等）于一體的手術(shù)室，可同時(shí)完成介入和手術(shù)操作。7、By-pass：顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。8、組織瓣重建：常用的組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣、顳肌瓣、頦下瓣等。06小結(jié)鼻咽癌CBS是危及生命的急、危重癥，快速、合理、有效的治療措施是挽救病人生命的關(guān)鍵。Ⅰ型CBS病人的治療主要是預(yù)防，而Ⅱ型、特別是Ⅲ型CBS病人的治療則是迅速、有效的搶救。介入是治療出血的主要方法，病情穩(wěn)定后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)及組織瓣重建是實(shí)現(xiàn)患者較高生活質(zhì)量的重要措施。2022年06月29日1551
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陳帥君主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 鼻咽癌對(duì)放療敏感，放療是目前公認(rèn)的鼻咽癌首選治療手段。應(yīng)根據(jù)不同的臨床病理分期制訂個(gè)體化分層治療策略。對(duì)于早期癌一般采用單純放射治療。但一些局限于鼻咽部的局部早期腫瘤，也可以采用手術(shù)切除，這樣可避免放療。放療?鼻咽癌對(duì)放療非常敏感，放療是其首選的根治性治療手段。早期鼻咽癌經(jīng)單純放射治療即可治愈，而中晚期鼻咽癌通常需要選擇放射治療聯(lián)合化療的綜合治療模式才能取得更好的療效。近年來(lái)，隨著放療技術(shù)不斷改進(jìn)，越來(lái)越多的醫(yī)療單位已開(kāi)始采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT），該技術(shù)可最大限度地將放療劑量集中在腫瘤靶區(qū)內(nèi)，在有效殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)減少對(duì)鄰近組織的損傷。此外，隨著化療、靶向治療等綜合治療模式的加入，鼻咽癌的整體療效尤其在局部控制率方面得到極大提高，5年總生存率高達(dá)80%。但仍有部分患者面臨復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，這也是目前鼻咽癌治療中亟需解決的問(wèn)題?；熁熓且环N全身性的化學(xué)藥物治療，主要通過(guò)化學(xué)物質(zhì)殺死癌細(xì)胞。根據(jù)放療的不同序貫方式，分為誘導(dǎo)化療，同步化療，輔助化療。誘導(dǎo)化療局部區(qū)域晚期的鼻咽癌患者，由于就診時(shí)腫瘤較大，直接行同步放化療可能無(wú)法完全消除腫瘤，且對(duì)周?chē)＝M織損傷較大。因此可先行誘導(dǎo)化療2~3周期評(píng)估后再行同步放化療。誘導(dǎo)化療方案通常選擇以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療：多西紫杉醇+順鉑?+氟尿嘧啶?；多西紫杉醇+順鉑；順鉑+氟尿嘧啶；吉西他濱+順鉑等。同步化療除早期患者可經(jīng)單純放療治愈外，其余中晚期鼻咽癌患者在無(wú)化療禁忌的情況下，通常應(yīng)在放療同時(shí)聯(lián)合使用化療?；煼桨竿ǔ＿x擇以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的單藥化療：順鉑、卡鉑等；而對(duì)于局部病灶較大，誘導(dǎo)化療后仍消退不佳者，可在密切觀察的情況下使用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的雙藥同步化療或聯(lián)合靶向治療。輔助化療對(duì)于部分中晚期患者，可在放療結(jié)束后繼續(xù)給予2~3周期的輔助化療鞏固治療效果，方案同誘導(dǎo)化療。但目前對(duì)于哪一類(lèi)患者能從輔助化療中獲益仍存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)有研究顯示對(duì)于存在放療后病灶殘留、EBV-DNA未降至正常的患者，輔助化療可能帶來(lái)獲益。此外，口服單藥卡培他濱?維持鞏固化療（節(jié)拍式化療）可能也是輔助化療的一個(gè)選擇。鼻咽癌有哪些手術(shù)治療？手術(shù)治療并非鼻咽癌的主要治療方法，僅在少數(shù)情況下進(jìn)行，比如可作為局部放療失敗或局部復(fù)發(fā)鼻咽癌治療的選擇。外科手術(shù)方式眾多，包括傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)以及日趨成熟的鼻內(nèi)鏡?技術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)以往采用的傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)方式有經(jīng)顎入路切除術(shù)、經(jīng)鼻側(cè)切開(kāi)入路切除術(shù)、上頜骨掀翻入路切除術(shù)、經(jīng)頸側(cè)入路切除術(shù)等。存在入路行程長(zhǎng)、視野窄、暴露欠佳、破壞結(jié)構(gòu)多、創(chuàng)傷?大等缺點(diǎn)，可導(dǎo)致上頜骨壞死、腭瘺、面部麻木、面部瘢痕等重大并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)目前常用的鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)，具有手術(shù)路徑直接、術(shù)野光照清晰、視角靈活和微創(chuàng)的特點(diǎn)。療效和傳統(tǒng)手術(shù)相同，但該手術(shù)治療患者的生存率和生活質(zhì)量更高，并發(fā)癥明顯更少，特別是可以減少患者晚期并發(fā)癥的相關(guān)死亡率。頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（殘留）的手術(shù)治療放療后淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)采取挽救性手術(shù)安全有效，初始治療方式、復(fù)發(fā)分期、淋巴結(jié)包膜外侵與生存預(yù)后相關(guān)。術(shù)式選擇應(yīng)該根據(jù)患者病情合理選擇改良或者根治頸淋巴清掃術(shù)。鼻咽癌如何進(jìn)行中醫(yī)治療？鼻咽癌患者一方面由于長(zhǎng)期腫瘤消耗導(dǎo)致免疫力等各方面嚴(yán)重受損，另一方面在經(jīng)歷漫長(zhǎng)的放療、化療以及靶向治療后，常會(huì)出現(xiàn)口干、惡心、嘔吐、食欲下降、納差等治療相關(guān)副反應(yīng)，患者可在治療期間和治療結(jié)束后到中醫(yī)門(mén)診進(jìn)行長(zhǎng)期的調(diào)理修復(fù)。鼻咽癌的治療有什么新進(jìn)展？分子靶向治療分子靶向治療能特異性阻斷腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程的信號(hào)傳導(dǎo)通路，阻止腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)達(dá)到治療目的，是一種全新的腫瘤治療模式。通常應(yīng)用于晚期患者或聯(lián)合化療的患者。目前在鼻咽癌中常用的靶向藥物是EGFR單克隆抗體，包括西妥昔單抗?和尼妥珠單抗，對(duì)部分中晚期患者或者無(wú)法耐受化療的老年患者，可進(jìn)一步提高療效。免疫治療?近年來(lái)，以PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑為主的免疫治療逐漸滲透到各種腫瘤的綜合治療當(dāng)中，也為鼻咽癌患者尤其是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者帶來(lái)新的希望。但截止目前，免疫治療在鼻咽癌中的應(yīng)用仍處于臨床試驗(yàn)階段，且絕大多數(shù)臨床研究是針對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的治療，長(zhǎng)期臨床結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。2022年06月16日483
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 替雷利珠單抗為局部晚期鼻咽癌治療帶來(lái)新突破百佬薈Brightway?2022-06-1112:00?發(fā)表于北京本材料轉(zhuǎn)載自中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日腫瘤，百佬薈Brightway已獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日腫瘤的轉(zhuǎn)載授權(quán)。百佬薈Brightway不對(duì)此轉(zhuǎn)載內(nèi)容承擔(dān)任何責(zé)任，亦不對(duì)使用該轉(zhuǎn)載內(nèi)容造成的損失或損害承擔(dān)任何責(zé)任。本材料內(nèi)容僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考，未經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日腫瘤許可，禁止轉(zhuǎn)載或鏈接。第58屆美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)在2022年6月3日至7日如期舉行，中國(guó)研究者領(lǐng)導(dǎo)多項(xiàng)鼻咽癌研究成果繼續(xù)亮相國(guó)際舞臺(tái)，鼻咽癌免疫治療成果鋒芒畢露，其中最引人注目之一的是中山大學(xué)腫瘤防治中心麥海強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)展示的替雷利珠單抗聯(lián)合化療誘導(dǎo)治療局部晚期鼻咽癌的研究成果，本研究創(chuàng)新性地探索了在誘導(dǎo)化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合替雷利珠單抗，并首次報(bào)道了早期療效數(shù)據(jù)，為局部晚期鼻咽癌治療帶來(lái)了新的突破。麥海強(qiáng)?教授中山大學(xué)腫瘤防治中心教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，鼻咽科主任國(guó)家杰出青年基金獲得者國(guó)家“萬(wàn)人計(jì)劃”科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才科技部中青年科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才中國(guó)腫瘤青年科學(xué)家教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才廣東省科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才美國(guó)MDAnderson癌癥中心質(zhì)子治療中心學(xué)術(shù)委員會(huì)委員中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)青年理事會(huì)常務(wù)理事中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)鼻咽癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）鼻咽癌專(zhuān)家委員會(huì)常委中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療分會(huì)鼻咽癌學(xué)組委員中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)精確放療技術(shù)分會(huì)常委廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)鼻咽癌學(xué)組副組長(zhǎng)廣東省臨床醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)華南名醫(yī)專(zhuān)家委員會(huì)委員CancerCommunication、國(guó)際腫瘤學(xué)雜志和實(shí)用癌癥雜志編委局晚期NPC免疫治療的探索成為新趨勢(shì)鼻咽癌高發(fā)于中國(guó)華南地區(qū)和東南亞地區(qū)，70%以上的鼻咽癌患者在初診時(shí)即為局部區(qū)域晚期，目前標(biāo)準(zhǔn)治療為誘導(dǎo)化療后同步放化療，GP誘導(dǎo)化療的完全緩解率（CRR）僅為10%，而且有20%-30%的患者仍會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，增加療效是高危局晚期鼻咽癌治療的探索的方向。鼻咽癌因淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)豐富和高PD-L1的表達(dá)被認(rèn)為是免疫治療的理想瘤種，免疫單抗后線治療及聯(lián)合化療一線治療晚期鼻咽癌的療效均已獲得臨床研究的驗(yàn)證；免疫治療探索局晚期NPC治療成為新趨勢(shì)，免疫新輔助、免疫同步放化療、免疫輔助等多種策略正在探索中。替雷利珠單抗是一種抗PD-1抗體，對(duì)PD-1具有高度的親和力和特異性。而且其Fc段經(jīng)過(guò)了基因工程改造，能夠更大限度地減少Fc?R與巨噬細(xì)胞的結(jié)合，從而消除了抗體依賴(lài)的細(xì)胞介導(dǎo)吞噬作用，后者是T細(xì)胞清除和抗PD-1治療潛在耐藥的機(jī)制。Ⅲ期臨床研究RATIONALE309證實(shí)替雷利珠單抗聯(lián)合GP化療較安慰劑聯(lián)合GP化療能顯著延長(zhǎng)晚期一線NPC患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFSHR=0.50），并提升客觀緩解率（ORR69.5%vs.55.3%）和CRR（16%vs.6.8%）?；谔胬桌閱慰孤?lián)合GP化療強(qiáng)效縮瘤的特點(diǎn)，本中心發(fā)起了一項(xiàng)評(píng)估替雷利珠單抗聯(lián)合GP化療誘導(dǎo)治療局部晚期鼻咽癌的單臂二期研究，希望為局晚期NPC患者提供更高效的治療方案。替雷利珠單抗聯(lián)合GP化療誘導(dǎo)治療局晚期NPC早期探索顯示突出療效研究設(shè)計(jì)：該研究納入了Ⅲ-Ⅳa期非角化型鼻咽癌患者，入組患者接受GP方案聯(lián)合替雷利珠單抗的誘導(dǎo)治療方案，之后接受標(biāo)準(zhǔn)同步放化療。研究終點(diǎn)為誘導(dǎo)治療后患者的CRR，次要研究終點(diǎn)包括ORR、病理完全緩解率（pCR）、2年P(guān)FS率、總生存期（OS）等。應(yīng)用Simon二階段（Simon，1989）設(shè)計(jì)進(jìn)行樣本量的估算。基線特征：從2021年4月至2021年8月，本研究入組了63例Ⅲ-Ⅳa期鼻咽癌患者，中位年齡為46歲，74.6%為男性，96.8%的患者ECOG評(píng)分為1分。療效結(jié)果：截止至2022年1月31日，研究中位隨訪時(shí)間為7.37個(gè)月，沒(méi)有患者在治療期間發(fā)生疾病進(jìn)展。療效結(jié)果顯示，替雷利珠單抗聯(lián)合GP方案誘導(dǎo)治療CRR為41.3%（95%CI，28.8%to53.8%），ORR為88.9%（95%CI，80.9%to96.9%）。pCR為75.8%?(95%CI，64.8%to86.8%)。安全性：誘導(dǎo)階段治療3-4級(jí)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）僅為3.2%，不良反應(yīng)譜與RATIONALE309研究一致，沒(méi)有出現(xiàn)非預(yù)期不良反應(yīng)。替雷利珠單抗聯(lián)合GP方案誘導(dǎo)治療在局部晚期鼻咽癌治療中顯示出良好的潛力，替雷利珠單抗率先吹響了局晚期鼻咽癌免疫治療新號(hào)角。研究者解讀與展望局部晚期鼻咽癌盡管在目前放化療的基礎(chǔ)上已經(jīng)達(dá)到了較高的生存率，但是仍有15%左右的患者3年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此針對(duì)高危患者在標(biāo)準(zhǔn)放化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合新的治療方法進(jìn)一步增加療效顯得尤為重要。另一方面針對(duì)低?；颊咴诒ＷC療效的基礎(chǔ)上降低放化療毒性，提高患者生活質(zhì)量成為當(dāng)下局部晚期鼻咽癌綜合治療的焦點(diǎn)。中山大學(xué)腫瘤防治中心近年開(kāi)展了一系列基于臨床TNM分期及EBVDNA水平降低放化療治療強(qiáng)度和個(gè)體化頸部照射范圍等降低局部晚期鼻咽癌放化療毒性的臨床研究，讓患者的生活質(zhì)量有了很大的提升。對(duì)于高?；颊撸庖咧委煹募尤?，讓臨床醫(yī)生有了更好的武器幫助患者對(duì)抗疾病。在本研究中，誘導(dǎo)化療后CRR達(dá)到了41.3%，pCR高達(dá)75.8%，充分驗(yàn)證了免疫聯(lián)合化療的協(xié)同殺傷腫瘤的作用，為局晚期患者帶來(lái)更多的治愈機(jī)會(huì)。本研究早期出色的療效數(shù)據(jù)預(yù)示著免疫治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療有望從晚期鼻咽癌擴(kuò)展到局部晚期鼻咽癌，為進(jìn)一步驗(yàn)證療效，我們還開(kāi)展了“誘導(dǎo)化療聯(lián)合替雷利珠單抗+cCRT+替雷利珠單抗輔助治療對(duì)比誘導(dǎo)化療聯(lián)合安慰劑+cCRT+安慰劑輔助治療局部晚期鼻咽癌的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)”，希望替雷利珠單抗能為局部晚期鼻咽癌的治療帶來(lái)更多新突破。RATIONALE309:?替雷利珠單抗晚期一線鼻咽癌最新數(shù)據(jù)進(jìn)展RATIONALE309作為一項(xiàng)替雷利珠單抗聯(lián)合GP方案治療晚期一線鼻咽癌的國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、Ⅲ期研究，研究結(jié)果驚艷亮相2021年ESMOIO和2022年ASCOplenaryseries，研究結(jié)果顯示，與安慰劑聯(lián)合化療組相比，替雷利珠單抗聯(lián)合化療組PFS顯著延長(zhǎng)（中位PFS：7.4個(gè)月vs.9.6個(gè)月），HR值為0.50（0.37，0.68），提示替雷利珠單抗聯(lián)合化療可降低50%的疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中位隨訪時(shí)間15.5個(gè)月。RATIONALE309研究允許對(duì)照組在一線治療進(jìn)展后，交叉使用替雷利珠單抗治療，并首次報(bào)道了其PFS2數(shù)據(jù)，與安慰劑聯(lián)合化療組相比，替雷利珠單抗聯(lián)合化療組的PFS2顯著延長(zhǎng)，HR值為0.38（0.25，0.58），提示替雷利珠單抗聯(lián)合化療一線使用優(yōu)于二線使用替雷利珠單抗。OS尚不成熟，與安慰劑聯(lián)合化療組相比，替雷利珠單抗聯(lián)合化療組OS顯示延長(zhǎng)趨勢(shì)，HR值為0.60（0.35，1.01）。替雷利珠單抗聯(lián)合化療組ORR達(dá)到69.5%，較化療組ORR（55.3%）提升了14.2%；并且替雷利珠單抗聯(lián)合化療組有16%的患者實(shí)現(xiàn)了CR，較對(duì)照組CRR（6.8%）提升了2.4倍，在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合替雷利珠單抗顯示更突出的ORR及CRR的提升。在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合替雷利珠單抗不增加總體TEAE、≥3級(jí)TEAE、SAE的發(fā)生率。大家關(guān)注的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）發(fā)生率低（18.3%），常見(jiàn)的irAE為甲減、皮疹、皮膚瘙癢和甲亢等，其中≥3級(jí)irAE發(fā)生率僅為2.3%，安全性表現(xiàn)良好。參考文獻(xiàn)：1.?YangXL,ChenY,etal.BMCCancer.2018.?2.?ZhangY,MaJ，etal.NEnglJMed.2019.?3.?ASCOPlenarySeries:April2022Session.本材料目的在于傳遞醫(yī)藥前沿信息、研究進(jìn)展和科學(xué)信息交流，非廣告用途，亦不構(gòu)成對(duì)任何藥物的商業(yè)推廣或?qū)υ\療方案的推薦。本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考，內(nèi)容可能含有未在中國(guó)批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)癥，處方請(qǐng)參考國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)。2022年06月13日1460
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 今天呢，呃，我給大家科普一下，講一個(gè)。 嗯，靶向治療的這么個(gè)概念，實(shí)際上從60年代開(kāi)始呢，呃，腫瘤的治療呢，有三劍客手術(shù)。 化療放療，那手術(shù)呢，在我們頭頸外科來(lái)說(shuō)呢，還是用的比較多，因?yàn)榍谐[瘤一般還是。 根治的這種可能性大一些，所以加上化療放療的配合呢，綜合治療，在頭頸腫瘤的治療方面呢，取得了一定的進(jìn)展，但是呢，從60年代到現(xiàn)在已經(jīng)這么多年了，嗯，也沒(méi)有特別的好的。 腫瘤的，呃，其他的治療的方法呈出現(xiàn)，那最近出現(xiàn)的就是靶向治療，那靶向治療很多朋友也比較關(guān)心，什么是靶向治療呢？就是我們運(yùn)動(dòng)藥物呢，針對(duì)的有目標(biāo)的對(duì)腫瘤細(xì)胞里邊的一些蛋白質(zhì)或者基因進(jìn)行了一個(gè)呃，攻擊來(lái)進(jìn)行腫瘤的治療。晚上治療呢，呃，是最近用的也比較多，呃，他通常啊，就是在一些晚期的病人啊，或者是治療有困難的病人身上用，但很可惜，呃，很少拿它單獨(dú)呃，呃用的，但是呃基礎(chǔ)的研究呢，展示它有很好的治療作用，所以現(xiàn)在在臨床上呢，也主要呃，可以開(kāi)始用一些靶向治療的藥物，那靶向治療藥物呢，它就像一個(gè)。 呃，導(dǎo)彈一樣的，他，嗯。 沖著目標(biāo)就去了，然后進(jìn)行治療，他呢，呃，需要那個(gè)要做一些治療前的一個(gè)綜，呃，基因檢測(cè)，2022年06月04日1153
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楊坤禹主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌是我國(guó)南部地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤，中國(guó)鼻咽癌患者占全球總發(fā)病人數(shù)約５０％。由于該疾病起病隱匿，很多患者在發(fā)病初期往往沒(méi)有明顯的癥狀，沒(méi)有引起患者和家屬的注意，因而，首次就診的患者８０％臨床分期為局部晚期。盡管確診時(shí)分期偏晚，但是鼻咽癌確是治療效果最好的腫瘤之一了，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)放化療治療后，８０％以上的患者鼻咽癌能夠被治愈，而且患者生活質(zhì)量良好。隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和藥物研發(fā)水平的逐步提高，中國(guó)學(xué)者在鼻咽癌治療領(lǐng)域中開(kāi)展了很多高水平的臨床研究，很多研究結(jié)果被美國(guó)和歐洲指南廣泛引用，在國(guó)際范圍內(nèi)改變了鼻咽癌臨床實(shí)踐。與很多腫瘤治療照搬國(guó)外指南不同，鼻咽癌治療的中國(guó)方案就是“國(guó)際方案”。在治療上，我們遵守以下幾條重要原則：一、明確診斷、完善分期對(duì)于懷疑鼻咽癌的患者，當(dāng)務(wù)之急就是先明確診斷和分期。在臨床上，有些基層醫(yī)院做了CT或磁共振后就診斷患者是鼻咽癌了，但是影像診斷有較高的錯(cuò)誤概率，長(zhǎng)在比眼咽腔的腫塊未必一定是腫瘤，而且鼻咽腫瘤也有很多種。醫(yī)學(xué)上腫瘤的診斷不能有半點(diǎn)含糊，活檢的病理診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”。有了診斷之后，在治療前必須明確患者腫瘤的侵犯范圍，即明確臨床分期，不同分期的鼻咽癌治療方案不同，花費(fèi)、療效和治療后并發(fā)癥都不同。二、強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素分層同一個(gè)臨床分期的患者，預(yù)后可能不同。因此，我們抑制強(qiáng)調(diào)要對(duì)患者進(jìn)行分層。患者血漿EB病毒水平是一個(gè)非常重要的風(fēng)險(xiǎn)因子。２０１３年我們建立了患者血漿EB病毒拷貝數(shù)檢測(cè)體系，在治療前、治療中和治療后通過(guò)抽血化驗(yàn)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、判斷療效和評(píng)估腫瘤是否復(fù)發(fā)。另外，我們對(duì)我們治療后的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和分析，建立了我們自己的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)體系。三、因病施治，因風(fēng)險(xiǎn)施治在明確了上述的診斷和分期后，不同的分期治療原則不同。對(duì)于早期的患者，主要指I期或II期沒(méi)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，單純放療已經(jīng)足夠。如果存在高危因素，例如血漿EB病毒拷貝數(shù)顯著增高的患者，需要做同步放化療。而對(duì)于占患者人群８０％的局部晚期患者而言，治療要遵循“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”的原則。“一個(gè)中心”指同期放化療，在此基礎(chǔ)之上，可以在放療前給與３周期的誘導(dǎo)化療或者放療后給與三周期的輔助化療，在這里稱(chēng)為“兩個(gè)基本點(diǎn)”。放射治療是沒(méi)有血道轉(zhuǎn)移的鼻咽癌主要的根治性治療手段。現(xiàn)有的研究證據(jù)表明，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，進(jìn)一步聯(lián)合同期化療（指在放療同時(shí)給與化療）能夠顯著提高腫瘤治愈率，如果在放療前或者放療后給予全身化療消滅患者體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移病灶，能夠進(jìn)一步提高鼻咽癌治愈率。這種治療模式已經(jīng)成為鼻咽癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的年齡、一般狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)水平和患者／家屬意愿綜合考慮。精確放療，包括調(diào)強(qiáng)放療、旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放療、Tomo斷層放療等已經(jīng)日漸成為鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)放療技術(shù)。跟傳統(tǒng)的放療技術(shù)相比，這些精準(zhǔn)放療技術(shù)對(duì)鼻咽腫瘤靶區(qū)照射更加精準(zhǔn)，療效提高；對(duì)周?chē)＝M織的保護(hù)更佳，并發(fā)癥減少?？紤]到部分腫瘤細(xì)胞可能對(duì)放療抗拒，聯(lián)合順鉑同步化療能夠增加放療對(duì)鼻咽癌細(xì)胞的殺傷。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聯(lián)合放療前或放療后的化療，能夠清除臨床檢測(cè)不到的微小轉(zhuǎn)移病變。四、結(jié)合新進(jìn)展，通過(guò)這樣的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，超過(guò)８０％的鼻咽癌在國(guó)內(nèi)較大的癌癥中心能夠獲得治愈。但是仍然有少數(shù)患者治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，主要是一些分期非常晚點(diǎn)患者，或者治療前EB病毒水平很高的患者，新的治療模式，免疫治療的加入為提高這些患者的治愈率提供了新的契機(jī)。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展了一些在“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”治療模式上進(jìn)一步聯(lián)合免疫治療的新嘗試，很多較晚期患者在該模式治療下，治愈率得到了進(jìn)一步提高。對(duì)于鼻咽癌這樣一個(gè)“高度可治愈”的腫瘤，我們的目標(biāo)是治愈９０％的患者，而且是他們具有高生活質(zhì)量的生存。2022年05月14日3956
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