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黃晶副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 ???工作中，偶爾會遇到有些鼻咽癌的患者，在放療結(jié)束的時候，一臉郁悶的拿著磁共振的報告問我：“黃醫(yī)生，為什么放療結(jié)束了我的腫塊還沒有完全消失？是不是說明效果不好呀？”????其實，這種情況在鼻咽癌患者的治療過程中并不少見。有研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，鼻咽癌患者放療結(jié)束時70-80%的腫瘤會達到完全消失，但是仍有近20%患者的腫瘤在放療結(jié)束3個月的時候才完全消失，只有5%左右的患者病灶會持續(xù)存在。而且，第一部分患者（放療結(jié)束時腫瘤完全消失）和第二部分患者（放療結(jié)束3個月時腫瘤才消失）的最終療效并無差別。????其原因在于，放射治療具有所謂的“后遺效應(yīng)”，也就是在放療結(jié)束后的一段時間內(nèi)，腫瘤依然會持續(xù)消退。因此，鼻咽癌患者治療后評估療效的時間點是——放療結(jié)束后3個月的時候。所以，放療結(jié)束時腫塊沒有完全消失的患者完全沒有必要過于擔(dān)心，大部分人在3個月后腫塊還是會完全退縮消失的。????當(dāng)然，也有極少部分患者的腫瘤在放療結(jié)束3個月后依然存在，這個時候就真的要高度警惕了。這些患者需要及時同醫(yī)生商量后續(xù)的治療方案。目前醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，會有很多方法來改善這些患者的療效，保持積極的心態(tài)配合醫(yī)生治療還是有很大希望獲得更好療效的！2022年03月09日
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齊輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天一大早收到這樣一條信息，讓我郁悶了一整天，信息這樣說。 齊聲，我母親今晨五時在高速路上。 突發(fā)出血，就近搶救無效，可惜不能過去了，感謝。 事情是這樣，陳先生十幾天以前啊，找到我。 她媽媽60幾歲。 曾經(jīng)患過鼻咽癌，經(jīng)過放療以后啊，已經(jīng)恢復(fù)正常生活十幾年了。 最近一個多月，反復(fù)的這種鼻子出血。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院做了血管造影檢查，診斷為放射治療所致的頸動脈破裂引起的出血。 需要做血管搭橋手術(shù)，手術(shù)，手術(shù)難度太大了，建議呢，盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。 我看了他資料，我說手術(shù)可以做，但是呢，你要抓緊時間，這種頸動脈破裂一非常危險，一旦大出血，可能連搶救的機會都沒有了。 800公里的距離，這之后的十幾天啊，陳先生和我討論了交通工具的問題，飛機呀，火車呀，還是救護車，醫(yī)保轉(zhuǎn)診的問題，因為跨省。 手術(shù)的風(fēng)險問題。 包括手術(shù)之后，甚至幾個人照顧的問題。 那么昨天晚上。 終于給我發(fā)信息說，齊醫(yī)生，請幫我留張床，我們這邊出發(fā)，連夜趕過去，因為晚上走高速不塞車嘛。 結(jié)果半路就出事了。 很可惜。 鼻咽癌在廣東廣西這片地方非常的常見，它的治療效果還不錯2022年01月29日558
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徐成志副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 頭頸部腫瘤主要涵蓋以下六個解剖部位的腫瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉，大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺），甲狀腺。包括良性腫瘤及惡性腫瘤，其中良性腫瘤對身體健康危害較小，根據(jù)解剖部位細胞組成不同可以形成囊腫、腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、乳頭狀瘤等多種形式的良性腫塊，由于良性腫瘤難以通過藥物根除，往往逐漸增大，有些腫塊還有逐步惡變的傾向，往往也需要擇期手術(shù)治療（非緊急手術(shù)，可以挑相對方便的時間盡早手術(shù)治療即可）。 頭頸部惡性腫瘤種類繁雜，但大多數(shù)為鱗狀細胞癌，簡稱鱗癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉部），大涎腺惡性腫瘤類型及惡性程度多樣（常見類型有粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等），甲狀腺惡性腫瘤最常見為乳頭狀癌（其余還有濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等），少數(shù)為淋巴瘤、軟組織肉瘤等。 由于分類眾多，每個癌種又有不同的分期和優(yōu)缺點各異的治療方案，即使專業(yè)的醫(yī)生選擇治療方案有時也會猶豫，讓患者自行選擇就更加困難了。筆者在診治許多的頭頸腫瘤患者的過程中，也確實能夠感覺到這種難處，在此就頭頸部最常見的鱗狀細胞癌（以下簡稱“頭頸部鱗癌”）治療方案向大家做簡要的介紹，便于有需要的患者朋友能夠選擇最適合自己的治療方案。 頭頸部鱗癌主要位于口鼻咽喉處，與面頸部外形、言語、呼吸、吞咽功能密切相關(guān)，且鄰近頸部重要血管神經(jīng)，不僅威脅生命健康，也嚴重影響生活質(zhì)量。 目前主要的治療方案為手術(shù)、放療、化療，以及近年興起的靶向及免疫治療。每種治療都有其優(yōu)缺點，手術(shù)治療是最經(jīng)典的治療方式，盡管手術(shù)有一定程度的創(chuàng)傷，對于晚期腫瘤往往大范圍的切除會犧牲重要器官功能，但是度過手術(shù)后短期的風(fēng)險期后，大多數(shù)患者的恢復(fù)過程會逐漸穩(wěn)定。放療也是非常重要的治療方式，不同于手術(shù)的切除，放射線可以比較精準的定位在腫瘤上發(fā)揮“隔山打?！钡淖饔?，對于患者頭頸部的功能保留很有優(yōu)勢，特別是鼻咽癌對于放療非常敏感，國內(nèi)外均作為首選的治療方式；但是放療難免對于周圍的正常組織也有破壞，甚至很長時間后有放射線誘發(fā)新的腫瘤的風(fēng)險；另外有的腫瘤對于放療不敏感，腫瘤復(fù)發(fā)后由于放射線對周圍組織的損害和瘢痕形成，再手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥會高很多。化療由于難以通過藥物根除頭頸部鱗癌，目前主要用于配合晚期患者手術(shù)或者放療的綜合治療。此外還有之前提到的靶向及免疫治療，可以近似理解為新型的化療（都屬于藥物治療），由于療效及副反應(yīng)還缺乏充足的應(yīng)用經(jīng)驗，目前也僅應(yīng)用于晚期患者綜合治療或者常規(guī)治療手段失敗后的挽救治療。 對于早期頭頸部鱗癌，一般單純手術(shù)或者單純放療即可達到根治性的治療效果，不需要綜合治療增加治療費用及副作用。早期腫瘤范圍一般比較小，手術(shù)切除如果不會帶來重要功能影響的話，一般首選手術(shù)治療，優(yōu)點是切除范圍清晰，根治效果好，遠期的后遺癥比較少，治療周期短（根治性放療一般需要6-7周治療時間，費用一般也遠高于手術(shù)治療）。尤其對于部分咽喉部早期腫瘤的患者，可以采取經(jīng)口激光或者經(jīng)口機器人微創(chuàng)手術(shù)的方式，獲得快速康復(fù)和較高的生活質(zhì)量。 對于晚期鱗癌患者，由于腫瘤發(fā)展快、生存率低、器官功能保留困難，一般均采取綜合治療的方案，以獲得更長的生存時間和更高的生活質(zhì)量。經(jīng)常采取的模式是誘導(dǎo)化療縮小腫瘤后，進行保留重要器官功能的手術(shù)治療，然后再追加術(shù)后放療或放化療（具體根據(jù)術(shù)后病理報告決定是否添加術(shù)后化療）。對于大手術(shù)對器官功能毀損嚴重（如全喉切除不能正常發(fā)聲）、患者保留功能意愿強烈的情況，也可以選擇同步放化療（放療過程中穿插數(shù)次化療），在口咽癌、下咽癌等腫瘤中也可以獲得和大手術(shù)接近的生存時間（一般會略低些），但是大概率能獲得更高的生活質(zhì)量。 其實，在不考慮治療時間、治療費用等社會因素的情況下，頭頸部鱗癌的治療往往是生存時間和生活質(zhì)量的一種博弈。在這里，作為一個頭頸腫瘤外科醫(yī)生，我們一定是先強調(diào)生存時間，沒有生存時間作為基礎(chǔ)，提高生活質(zhì)量就是空談，正如古語云“留得青山在，不怕沒柴燒”，所以一定是先爭取“活得長”，后講究“活得好”。 綜上所述，對于頭頸部腫瘤，我們首選的方案最好是在現(xiàn)有條件下選擇根治效果最好的，盡可能地保留頭頸部重要器官的功能，以達到“生存”和“質(zhì)量”的雙重獲益。在選擇腫瘤外科治療時，我們往往會考慮生存、功能、美觀三要素，但一定是生存＞功能＞美觀，微創(chuàng)技術(shù)和美容切口均非難事，但前提是能達到和大手術(shù)相似的效果，切勿舍本逐末，否則得不償失。 最后，我們對于咽喉頭頸部的不適，尤其是2-4周不能緩解的，要及時重視并于正規(guī)醫(yī)院就診。“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，才能獲得頭頸腫瘤治療的最佳效果。2022年01月18日2276
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 【研究成果】國際知名期刊IFAR發(fā)表：頸內(nèi)動脈栓塞創(chuàng)新應(yīng)用治療晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌《復(fù)旦EENT鼻科周刊》第29期 原創(chuàng) 復(fù)旦EENT鼻科周刊 耳鼻咽喉資訊 2021-12-15 07:20 國際知名期刊IFAR發(fā)表： 供稿單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 供稿：李萬鵬 博士 審稿：余洪猛 教授 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第29期 2021,(29) 近日，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻顱底外科王德輝教授和余洪猛教授團隊在鼻科頂刊IFAR雜志在線發(fā)表創(chuàng)新性研究，采用頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)治療侵犯頸內(nèi)動脈的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌，突破手術(shù)禁忌，將患者的2年的生存率提高至90.5%！國際同行評審認為這項技術(shù)將內(nèi)鏡顱底外科水平推向新的高度，可作為腫瘤外科醫(yī)生的新式工具（“I would therefore like to commend the authors for pioneering a technique that takes endoscopic surgery to a more advanced level. ”）。 研究背景 內(nèi)鏡手術(shù)治療腫瘤侵犯頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者存在巨大的挑戰(zhàn)，過去一直被國內(nèi)外同行認為是手術(shù)禁忌癥。因為在內(nèi)鏡手術(shù)過程中需要精確定位頸內(nèi)動脈，并且非常仔細的分離血管周圍腫瘤，以防止動脈破裂而造成災(zāi)難性的并發(fā)癥。2017年，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻顱底外科團隊首次報道了頸內(nèi)動脈栓塞在復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者中的應(yīng)用，其中侵犯頸內(nèi)動脈的腫瘤可以完全切除，以確保陰性邊界和提高患者生存率[1]。然而，仍然缺乏支持該技術(shù)更好的循證研究，如病例對照研究或前瞻性、隨機對照研究。因此，該團隊納入頸內(nèi)動脈侵犯復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者并進行病例對照研究，以比較采用頸內(nèi)動脈栓塞和未接受頸內(nèi)動脈栓塞的患者的生存率和治療相關(guān)并發(fā)癥。此外，該研究還分析了栓塞技術(shù)在復(fù)發(fā)性鼻咽癌外科治療中的優(yōu)勢。 02 研究方法 篩選患者 2016年1月至2020年7月，在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院共有266例復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者接受了內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)。排除標準為無法切除的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移和缺乏關(guān)鍵的臨床數(shù)據(jù)。Yoo等人根據(jù)病變與頸內(nèi)動脈的距離將腫瘤分為2類（＞1.8mm或≤1.8mm），并發(fā)現(xiàn)腫瘤＞1.8mm的患者的總生存率優(yōu)于腫瘤＜1.8mm的患者[2]。因此，我們收集了所有增強磁共振成像（MRI）顯示病變距離頸內(nèi)動脈＜1.8mm（定義為頸內(nèi)動脈侵犯）的患者。排除185例病變未侵犯頸內(nèi)動脈的患者后，仍有81例腫瘤侵犯頸內(nèi)動脈。根據(jù)頸內(nèi)動脈治療技術(shù)，排除7例患者（5例覆膜支架支架，2例頸內(nèi)動脈搭橋手術(shù)），因為球囊閉塞試驗（BOT）結(jié)果為陽性。最終，74名患者符合納入本研究。 根據(jù)復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者的臨床特征，采用8個相關(guān)因素（性別、年齡、體重指數(shù)[BMI]、病理類型、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤壞死和手術(shù)切緣）進行傾向評分分析。該研究通過將每個接受頸內(nèi)動脈栓塞的患者（研究組/ICA栓塞組）與1名未接受頸內(nèi)動脈栓塞的患者（對照組/ICA非栓塞組）進行匹配（1:1匹配），創(chuàng)建了一個平衡良好的隊列。最后，我們總共選擇了42名患者，使其在本研究的兩組之間分布均勻（Figure 1）。 頸內(nèi)動脈栓塞 當(dāng)腫瘤侵犯單側(cè)頸內(nèi)動脈時，在手術(shù)前進行BOT實驗。如果BOT結(jié)果為陰性，則立即進行頸內(nèi)動脈栓塞（Figure 2-3）。在本研究中，彈簧圈僅用于頸內(nèi)動脈閉塞，腫瘤本身未被微粒栓塞。術(shù)中暴露了頸內(nèi)動脈的咽旁段、巖骨段、破裂孔段和斜坡旁段，并根據(jù)病變侵犯程度將相應(yīng)的頸內(nèi)動脈切除（Figure 4）。在未進行ICA栓塞的情況下，咽鼓管骨段開口的后部靠近咽旁段頸內(nèi)動脈，這是術(shù)中定位咽旁頸內(nèi)動脈相對可靠的標志。此外，翼管被認為是頸內(nèi)動脈巖骨段和斜坡旁段之間連接的標志。定位頸內(nèi)動脈后，盡可能小心地分離和移除侵犯頸內(nèi)動脈的腫瘤，以防止血管破裂和出血。根據(jù)術(shù)前增強MRI顯示的病變范圍，在腫瘤的上、下、左、右代表部位取手術(shù)切緣。 BOT實驗步驟（Figure 5） （1）首先分別行右側(cè)頸內(nèi)、左側(cè)頸內(nèi)、椎動脈造影? （2）BOT試驗：首先6F的MPD（ENVOY）進入左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部，再用0.014*205cm微導(dǎo)絲將 6*20mm的球囊?guī)隒1段，并打起球囊（壓力8 Kpa）維持30分鐘。期間每隔3分鐘評估患者的意識、言語、肢體活動、記憶力、計算力。? （3）BOT試驗通過后，即刻行右側(cè)頸動脈造影和左側(cè)椎動脈造影；造影顯示：前交通開放，血流由右向左并代償至左側(cè)中動脈供應(yīng)區(qū)域；椎動脈造影顯示后交通開放良好。? （4）左側(cè)頸內(nèi)動脈栓塞：用0.014*205cm的微導(dǎo)絲分別將直頭和45°的栓塞導(dǎo)管帶入C3段；選用大小不等數(shù)枚彈簧圈進行栓塞，直至頸內(nèi)動脈遠端不顯影。 （5）栓塞結(jié)束后，將6F的MPD退入頸總造影，觀察頸內(nèi)動脈閉塞情況以及頸外動脈是否有顱內(nèi)代償。安返病房，密切注意患者生命體征，控制血壓。 03 主要結(jié)果 臨床特點 對研究參與者進行嚴格的病例對照匹配后，納入了42名復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，表2列出了頸內(nèi)動脈栓塞組和頸內(nèi)動脈非栓塞組患者的臨床特征。該隊列在性別、年齡、BMI、病理類型、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤壞死和手術(shù)切緣等匹配變量方面沒有任何顯著差異。此外，兩組之間其他因素（最后一次放療至復(fù)發(fā)的時間、術(shù)前聯(lián)合化療、顱底缺損修復(fù)和術(shù)后輔助治療）沒有顯著差異（分別為p=0.334、p=1.0、p=0.348和p=0.739）。 生存率 在本研究中，中位隨訪期為15月（2-63月）。復(fù)發(fā)率為45.2%（19/42例）。在研究期間死亡的13例患者中，6例死于術(shù)后頸內(nèi)動脈出血（所有患者均屬于頸內(nèi)動脈非栓塞組），5例死于局部腫瘤進展，1例死于肺轉(zhuǎn)移，1例死于呼吸困難。經(jīng)鼻內(nèi)鏡和增強MRI證實25例患者（59.5%）病情緩解，4例患者（9.5%）存活。頸內(nèi)動脈栓塞組的1年和2年總體生存率顯著高于頸內(nèi)動脈未栓塞組（90.5% VS. 71.1%；90.5% VS. 53.3%；p=0.022；Figure 6A）。ICA栓塞組的1年和2年無腫瘤進展生存期顯著高于ICA非栓塞組（84.2% VS. 41.3%；71.3% VS. 33.0%；p=0.006；Figure 6B）。 治療相關(guān)并發(fā)癥 常見并發(fā)癥包括鼻塞（38.1%）和耳塞（36.6%）。還有一些嚴重的并發(fā)癥，如鼻咽出血（26.2%）、鼻咽壞死（16.7%）、面部麻木（11.9%）、張口受限（9.5%）、吞咽困難（9.5%）和腦梗死（2.4%）。此外，卡方檢驗顯示，頸內(nèi)動脈栓塞組的鼻塞、鼻咽出血和鼻咽壞死發(fā)生率顯著低于非栓塞組（分別為p=0.001、p=0.014和p=0.038，表3）。然而，兩組之間其他并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異，如耳悶、面部麻木、張口受限、吞咽困難和腦梗死的發(fā)生率（p＞0.05）。 04 討論 對于腫瘤侵犯頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，術(shù)前明確頸內(nèi)動脈的位置和治療策略至關(guān)重要，因為頸內(nèi)動脈破裂導(dǎo)致的術(shù)中出血可能會產(chǎn)生嚴重后果。在早期階段，內(nèi)鏡手術(shù)只能應(yīng)用于治療沒有侵犯頸內(nèi)動脈的患者。同樣，腫瘤侵犯頸內(nèi)動脈已被列為復(fù)發(fā)性鼻咽癌治療中內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌癥，導(dǎo)致這些患者失去了治療機會。在此，復(fù)旦大學(xué)鼻顱底外科團隊首次將翼管神經(jīng)和咽鼓管作為接受此類高風(fēng)險手術(shù)的患者頸內(nèi)動脈的可靠的解剖學(xué)標記，在手術(shù)期間可以安全地識別咽旁段和巖骨段頸內(nèi)動脈。然而，完全切除腫瘤仍然是一個重大挑戰(zhàn)，因為靠近頸內(nèi)動脈的腫瘤必須謹慎切除以避免頸內(nèi)動脈破裂，一些患者不可避免地會經(jīng)歷腫瘤復(fù)發(fā)或術(shù)后頸內(nèi)動脈出血，從而影響患者的生存率。 近期，復(fù)旦大學(xué)鼻顱底外科團隊提出將頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于侵犯頸內(nèi)動脈的腫瘤，以擴大手術(shù)切除范圍并使其完全切除，從而確保陰性邊緣，降低腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的可能性。眾所周知，以往的放療史和手術(shù)創(chuàng)傷病史極大地影響了顱底的血液供應(yīng)，術(shù)后手術(shù)腔感染的可能性很高。當(dāng)感染病變侵入頸內(nèi)動脈時，可導(dǎo)致致命性的出血。在本研究中，6例患者因頸內(nèi)動脈出血導(dǎo)致死亡均來源于頸內(nèi)動脈非栓塞組。此外，頸內(nèi)動脈栓塞組的患者2年總體生存率和無腫瘤進展生存率分別為90.5%和71.3%，明顯高于頸內(nèi)動脈非栓塞組的患者。因此，術(shù)前頸內(nèi)動脈栓塞對于頸內(nèi)動脈侵犯的晚期患者預(yù)后良好。 05 結(jié)論 在復(fù)發(fā)性鼻咽癌侵犯頸內(nèi)動脈的晚期患者中，應(yīng)用頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)可顯著提高生存率，降低治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，這種創(chuàng)新性技術(shù)是安全有效的，給晚期患者帶來“生”的希望！ 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院王德輝教授、余洪猛教授和孫希才副主任醫(yī)師為文章的共同通訊，李萬鵬醫(yī)師和劉強醫(yī)師為文章的并列第一作者。2021年12月15日1695
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽癌患者在放療前口腔科醫(yī)師會進行全面的牙齒檢查，如果發(fā)現(xiàn)有爛牙，醫(yī)生一般會建議拔掉。 鼻咽癌放療劑量較大，頭頸部空間狹小，放射線不可避免的會照射到腫瘤周圍的正常組織，比如牙齒、牙齦、頜骨，從而造成骨質(zhì)、黏膜及供血血管的損傷，同時腮腺的照射損傷會導(dǎo)致唾液分泌減少，唾液成分改變，口腔酸度增加，利于口腔細菌的繁殖，多種因素共同作用，放療后患者極容易出現(xiàn)放射性齲齒、放射性口腔黏膜炎、放射性頜骨骨髓炎等癥狀。這些口腔反應(yīng)在接受放射治療的患者中大約占了75％。而在放療前把口腔問題都解決掉，可以降低以后發(fā)生相關(guān)問題的風(fēng)險。 鼻咽癌患者應(yīng)該在接受放療前三周完成拔牙手術(shù)，讓拔牙創(chuàng)口有時間愈合。2021年11月26日989
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李驥副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 放療科 當(dāng)您在看到病理報告診斷單上的“鼻咽非角化性癌，未分化型”時都會驚慌絕望，平時好好的怎么就得癌了？確診癌癥是不是就活不了多久了？還有的治嗎？手術(shù)？化療？放療？?? 我想說的是鼻咽癌不但有的治，還能治愈！??！? 鼻咽癌的發(fā)病具有地域性，80%的患者都在中國；40-50歲為發(fā)病高峰，鼻咽癌的具體發(fā)病原因還不清楚，但已有研究證明與EB病毒感染密切相關(guān)；? 因為鼻咽部部位較為隱蔽，許多確診的患者均為中晚期，但我在臨床上也發(fā)現(xiàn)部分較為警惕的患者在出現(xiàn)一次“涕中帶血”或“流鼻血”就及時就醫(yī)，很幸運的在早期被發(fā)現(xiàn)，要知道早期的鼻咽癌治愈率達90%！??！因此，如果有出現(xiàn)鼻塞、涕血、耳鳴耳悶聽力下降等癥狀不妨去醫(yī)院五官科看看，一個鼻內(nèi)鏡檢查就可以排除掉一個“巨大隱患”，臨床中很多鼻咽癌患者最開始都是被當(dāng)作“中耳炎”在治療，在治療反復(fù)中才發(fā)現(xiàn)是鼻咽癌，這樣就耽誤了病情！? 放射治療是鼻咽癌的最佳治療方法??！早期的鼻咽癌通過單純的放療就可以根治，中晚期鼻咽癌通過放化療的綜合治療也可以取得很好的療效！“腫瘤嘛，切掉唄”在鼻咽癌中并不適用，因為鼻咽癌腫瘤范圍臨近顱底骨質(zhì)、肌肉、視神經(jīng)等重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，對患者創(chuàng)傷代價大，得不償失，而精確放療相當(dāng)于“無形的手術(shù)刀”精、準、狠，給“腫瘤君”以致命的打擊?? 所以確診鼻咽癌不要驚慌，鼻咽癌是一種治療方法成熟且療效好的惡性腫瘤，在門診經(jīng)常有十幾年前的老病人回來復(fù)診，只要及時就診，積極治療多數(shù)患者都可以取的良好的治療效果，加上后期自身的保養(yǎng)和定期隨診，長期療效可期！?2021年11月13日1069
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黃晶副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌患者在治療中及治療后是需要做鼻咽腔沖洗的，其目的是為了清潔鼻咽腔，防治患者出現(xiàn)感染，沖洗的方法在另外一篇“頭頸部放療患者鼻咽腔沖洗方法教程”中詳細描述了。但是，有很多鼻咽癌患者會合并患有中耳炎，有的患者甚至?xí)M行中耳置管來緩解炎癥，那么，這些患者是否適合用同樣的方法沖洗呢？如果不行，應(yīng)該如何沖洗鼻咽腔呢？今天，我就來為大家來解答這個問題。首先，患有中耳炎或者進行中耳置管的患者是不適合用常規(guī)方法沖洗的。因為這部分患者的咽鼓管失去了正常的收縮關(guān)閉功能，而常規(guī)沖洗方法是通過擠壓洗鼻器將水沖進鼻咽腔，沖洗液在壓力的作用下，很容易順著咽鼓管或者中耳置管逆流入中耳，從而導(dǎo)致中耳積液或者炎癥加重。那么，這部分患者該如何進行鼻咽腔沖洗呢？首先，需要患者自己平躺仰臥在床上，呈仰頭舉頦的姿勢，下巴頦和耳垂的連線垂直于地面（見圖示），可以在肩部下方墊一個軟枕以更好的達到效果。這個姿勢可以使鼻腔和鼻咽腔呈一條直線通路，然后家屬可以采用滴管將沖洗液從鼻孔滴入，每次可以滴入50-80毫升，保持幾分鐘后，患者再坐起來，這樣沖洗液就會從口腔流出來了。這樣沖洗的方法可以大幅降低沖洗液的壓力，從而避免逆流入中耳，又可以起到?jīng)_洗清潔的作用，大家可以多多練習(xí)。2021年11月08日1992
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薛凱副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 對于鼻咽癌的治療應(yīng)該是病友們比較關(guān)心的問題。第一次診斷的鼻咽癌，首選放療，是目前最有效的治療方法。但是有少數(shù)病人放療后復(fù)發(fā)。如果放療結(jié)束3到6個月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，則要進行下一步治療。此時建議手術(shù)治療，如果有手術(shù)禁忌癥，則可以考慮化療、免疫治療或靶向治療。 鼻咽癌放療后部分病人會出現(xiàn)頭痛，一般是因為放療引起的組織壞死或腫瘤復(fù)發(fā)所致，手術(shù)是首選治療方法。 極少數(shù)的病人放療后數(shù)年（平均10年）后會發(fā)生第二種惡性腫瘤—放射后肉瘤，這也是放療的并發(fā)癥之一。2021年10月31日818
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 如何在頸內(nèi)動脈栓塞保護下做晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除手術(shù)？ 施宇軒1，戴炯1，張煥康1，李萬鵬，劉全，趙可慶，薛凱，宋小樂，顧曄，孫希才，余洪猛 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第21期 2021,(21) 01 前言 晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌可廣泛侵犯顱底重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)可能導(dǎo)致頸內(nèi)動脈破裂出現(xiàn)致命性大出血，累及頸內(nèi)動脈的腫瘤長期被視為手術(shù)禁區(qū)[1]。為了突破這個重大的治療難題，挽救患者的生命，本團隊根據(jù)鼻咽顱底解剖及腫瘤侵犯特點率先系統(tǒng)地提出內(nèi)鏡下鼻咽癌外科治療手術(shù)分型方案，其中侵及頸內(nèi)動脈的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌通常需要進行III型乃至IV型手術(shù)[2]。為了保障手術(shù)的安全，在進行腫瘤擴大切除前需要結(jié)合腫瘤與血管的關(guān)系對頸內(nèi)動脈進行評估與處理。根據(jù)頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗（balloon occlusion test，BOT）的結(jié)果不同，可選擇的方案有：頸內(nèi)動脈栓塞、覆膜支架置入[3]、術(shù)中DSA實時護航[4]、顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass）等。本期我們將結(jié)合具體病例，為大家介紹頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)在晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)中的應(yīng)用。 02 頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù) 基于復(fù)發(fā)腫瘤位置、大小、放療次數(shù)以及與頸內(nèi)動脈的關(guān)系，本團隊創(chuàng)新性地提出了復(fù)發(fā)性鼻咽癌頸內(nèi)動脈評分量表，并制訂了相應(yīng)的處理策略[5]：對于評估達三級以上的頸內(nèi)動脈，往往需要進行復(fù)發(fā)性鼻咽癌III-IV型手術(shù)，對患側(cè)頸內(nèi)動脈進行解剖（III型）或切除（IV型）（圖1）。為了保障手術(shù)的安全，我們利用BOT試驗評估患側(cè)頸內(nèi)動脈阻塞后同側(cè)腦側(cè)枝循環(huán)的代償供血能力，為選擇何種處理策略提供依據(jù)：若患者無法耐受（BOT陽性），可選擇顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)（EC-IC bypass）或覆膜支架置入；若患者能夠耐受（BOT陰性）,可以考慮栓塞患側(cè)的頸內(nèi)動脈[6]。 頸內(nèi)動脈栓塞采用Seldinger法穿刺股動脈，導(dǎo)引導(dǎo)管到達目標頸內(nèi)動脈C1近端，應(yīng)用鼻咽部MR檢查和血管造影影像融合技術(shù)判斷腫瘤累及頸內(nèi)動脈范圍，采用雙微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用彈簧圈栓塞被腫瘤累及的頸內(nèi)動脈，一般栓塞范圍下起自頸內(nèi)動脈的起始端，上至頸內(nèi)動脈的海綿竇段入顱端（勿越過眼動脈分支口），要求栓塞范圍上下均要超過腫瘤累及血管部位的0.5cm以上（圖2、3）。栓塞術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)護患者的呼吸、血壓、脈搏和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對患者進行抗凝治療，早期完善頭部MRI+DWI及頭頸部MRA檢查，評估手術(shù)情況。由于對側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈實現(xiàn)代償供血以及栓塞灶的穩(wěn)定機化需要一定時間，故后續(xù)外科治療通常安排在栓塞后2周進行。栓塞技術(shù)的應(yīng)用降低了頸內(nèi)動脈區(qū)域操作血管破裂的風(fēng)險，增強了術(shù)者的信心，并為切除腫瘤及所累及的頸內(nèi)動脈提供了可能，提高腫瘤全切率，改善患者預(yù)后。 03 頸內(nèi)動脈栓塞后的鼻咽癌切除技術(shù) 1.手術(shù)切除范圍 本手術(shù)需要開展III型或IV型鼻咽癌切除術(shù)對腫瘤進行切除，通常需要內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)翼突聯(lián)合上頜竇前壁入路暴露鼻咽部、咽旁間隙、中顱窩，在此基礎(chǔ)上對斜坡段、巖骨段和咽旁段的頸內(nèi)動脈進行解剖，并根據(jù)術(shù)前的頸內(nèi)動脈分級以及術(shù)中的判斷，決定對頸內(nèi)動脈進行解剖或是切除受累部分（圖4）。? 2.術(shù)腔缺損修復(fù) 由于III、IV型手術(shù)切除范圍較大，本團隊創(chuàng)新性地采用顳肌筋膜瓣對顱底的術(shù)腔缺損進行重建，以保護裸露的骨質(zhì)及血管[7]。該技術(shù)在顳側(cè)作切口分離顳肌，在不損傷面神經(jīng)的情況下將顳肌、骨膜及包繞的筋膜由顳下窩轉(zhuǎn)入術(shù)腔進行鼻咽顱底區(qū)的重建（圖4）。實際的應(yīng)用中還可以根據(jù)術(shù)腔缺損的范圍使用顳肌瓣裂開以及延長技術(shù)進行更加精確的修復(fù)，提升修復(fù)的成功率，以改善預(yù)后。 04 頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 1.極大程度保障了手術(shù)安全，避免術(shù)中、術(shù)后血管破裂導(dǎo)致的致命性大出血。 2.為侵犯頸內(nèi)動脈的腫瘤全切提供可能。 缺點： 1.頸內(nèi)動脈栓塞后，患者抵御缺血性腦卒中風(fēng)險的能力降低。 2.對側(cè)頸內(nèi)動脈需要悉心保護，一旦出現(xiàn)意外往往是致命的。 05 討論 侵犯頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌的治療是臨床中的一大難題，復(fù)發(fā)的腫瘤和壞死組織均易破壞相關(guān)結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致血管破裂而出現(xiàn)致命性大出血。然而因為腫瘤與血管的毗鄰關(guān)系，再程放療顯著增加了頸內(nèi)動脈破裂的風(fēng)險。本團隊通過術(shù)前頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)的應(yīng)用，規(guī)避了術(shù)中大出血的風(fēng)險，同時提高腫瘤的全切率，為患者提供了更好的預(yù)后。前期研究結(jié)果表明，T3、T4分級的復(fù)發(fā)性鼻咽癌2年總體生存率可達到70.4%和67.5%，為患者提供有效的挽救性外科治療[2]。 但是頸內(nèi)動脈栓塞后，患者抵御缺血性腦卒中風(fēng)險的能力降低。尤其是鼻咽癌擴大切除手術(shù)時間長、切除范圍大以及術(shù)中血壓易產(chǎn)生波動，有可能出現(xiàn)因大腦供血不足而造成的腦梗等并發(fā)癥。為了降低腦梗的發(fā)生率，應(yīng)加強患者的圍手術(shù)期管理：術(shù)前加強營養(yǎng)供給，保證足夠的能量；術(shù)中控制出血量，不宜過分降低血壓；術(shù)后維持電解質(zhì)平衡，糾正貧血。 在鼻咽癌擴大切除中應(yīng)用頸內(nèi)動脈栓塞盡管可以為患者提供有效的挽救性外科治療，但是仍應(yīng)慎重考慮該技術(shù)在中青年乃至兒童患者，以及廣泛累及顱內(nèi)外的腫瘤患者中的應(yīng)用。故在實際臨床工作中，對于此類患者可以考慮采用覆膜支架置入或顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)作為替代手段對受累及的血管進行處理。 06 總結(jié) 頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于侵及頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，可以極大程度降低手術(shù)風(fēng)險，提高腫瘤的全切率，挽救患者的生命。2021年10月20日1331
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