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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 放療會(huì)引起身體照射部位的一些常見(jiàn)的反應(yīng)，放療后病人的生活質(zhì)量會(huì)有一定的下降，護(hù)理病人是應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)放療并發(fā)癥 ①全身反應(yīng)：包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心嘔吐、口中無(wú)味、變味失眠或嗜睡等。個(gè)別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細(xì)胞減少?，F(xiàn)象雖然程度不同但經(jīng)對(duì)癥治療一般都能克服，完成放射治療必要時(shí)可服用維生素B1、維生素B6、維生素C、胃復(fù)安等，如白細(xì)胞數(shù)下降低于3×109兒時(shí)應(yīng)暫停放療。 ②局部反應(yīng)：包括皮膚粘膜唾液腺的反應(yīng)，皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎或濕性皮炎?？删植渴褂?．1％冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏粘膜反應(yīng)，表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血水腫、滲出及分泌物積存等?？删植渴褂煤┘皾?rùn)滑消炎劑，少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹2～3d，然后逐漸消腫。當(dāng)照射40Gy時(shí)，唾液分泌明顯減少，同時(shí)口腔粘膜分泌增加，粘膜充血紅腫，患者口干，進(jìn)干食困難，因此腮腺應(yīng)避免過(guò)量照射。 (2)放療后退癥：主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無(wú)逆轉(zhuǎn)的妥善辦法，對(duì)癥處理和支持方法有一定幫助，要嚴(yán)格避免重要組織器官的超量照射。12011年05月17日
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌放療后飲食。我國(guó)癌癥的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，當(dāng)然與此同時(shí)癌癥的治療方法也在進(jìn)步。癌癥一般都是手術(shù)放療化療加中醫(yī)中藥等治療手段，一般癌癥初期手術(shù)效果好。 患有鼻咽癌的患者應(yīng)該清楚，由于鼻咽部部位的特殊不適合手術(shù)，加之鼻咽癌的癌細(xì)胞對(duì)射線敏感，所以放療是鼻咽癌的主要治療方法。放療一般都會(huì)有一些胃腸道反應(yīng)會(huì)使得鼻炎癌患者食欲下降，但是放療期間的飲食又特別重要，如果不能補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，患者可能就耐受不了接下來(lái)的治療。所以鼻咽癌放療后飲食很重要。 鼻咽癌放療后飲食要注意什么呢？患者接受放療以后，往往會(huì)出現(xiàn)口唇干燥，舌紅少苔，味嗅覺(jué)減弱，食欲低下等津液耗損的現(xiàn)象。此時(shí)，患者飲食應(yīng)是高營(yíng)養(yǎng)，尤其鼻咽癌放化療期間的患者，常出現(xiàn)口燥咽干，食欲不振、惡心嘔吐。中醫(yī)認(rèn)為此為氣陰虛損、熱毒熾盛，更應(yīng)避免辛燥熱毒刺激之品，飲食宜清淡，應(yīng)選用容易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、味道鮮美的食物?？梢杂米黠嬍持委煹乃幬锱c食物有：羅漢果、百合、枇杷果、花旗參、山藥、蓮子，如藕葉、荸薺葉、梨汁、蘿卜汁、綠豆湯、冬瓜湯、蘆根湯、西瓜、南瓜、絲瓜、海蜇、枇杷、海帶、菱角等，多吃一些魚(yú)、肉、奶、蜂蜜、新鮮蔬菜、水果等。放療后病人的鼻腔粘膜往往出現(xiàn)充血、水腫，建議覆一些消炎、消腫的藥物。 飲食宜均衡，多吃蔬菜、水果，少吃或不吃咸魚(yú)、咸菜、熏肉、臘味等含有亞硝胺的食物，不宜辛燥刺激食品、不宜過(guò)量飲酒。尤其鼻咽癌放化療期間的患者，常出現(xiàn)口燥咽干，食欲不振、惡心嘔吐。中醫(yī)認(rèn)為此為氣陰虛損、熱毒熾盛，更應(yīng)避免辛燥熱毒刺激之品，飲食宜清淡，應(yīng)選用容易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、味道鮮美的食物。 鼻咽癌放療后飲食在上文已經(jīng)有了一些介紹。鼻咽癌主要是由于精神和情緒的變化，情志不舒，使內(nèi)臟虛損，正氣不足，不能適應(yīng)外界氣候、環(huán)境的變遷，或因病毒、煙霧的吸入、飲食不調(diào)、鼻咽疾病引起。所以除了飲食之外，還要注意避免其他的誘因。（03）2011年05月17日13237
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 鼻咽癌放療后的注意事項(xiàng)。鼻咽癌在中國(guó)人身上出現(xiàn)的機(jī)會(huì)很高，成為我國(guó)十大惡性腫瘤之一，在某些高發(fā)區(qū)，竟成為癌癥之首。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，放療的預(yù)后還是比較不錯(cuò)的。 放射治療是利用各種放射線照射腫瘤，以抑制或殺滅瘤細(xì)胞的治療方法。目前鼻咽癌的>的首選治療方法為放射治療，為了提高生活質(zhì)量，鼻咽癌放療后的注意事項(xiàng)是什么呢？ 鼻咽癌放療后要注意堅(jiān)持滴鼻每日2—3次，保持鼻腔清潔，勿用力挖鼻，防止出血。 因?yàn)楸茄什康难茇S富，有些鼻咽部腫瘤生長(zhǎng)到一定的時(shí)候引起潰瘍，以及放射線引起的局部粘膜組織損傷，觸之極易出血。所以不要捏鼻、挖鼻，少量出血時(shí)，可在鼻上部放置冰袋或自行用1%呋喃西林麻黃素滴鼻；大出血時(shí)，立即平臣頭偏向一側(cè)，用手指壓住頸外動(dòng)脈止血，并迅速通知醫(yī)護(hù)人員。 鼻咽癌放療后 飲食要注意宜高蛋白、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、雞蛋、魚(yú)、蔬菜、水果，忌辛辣、刺激性食物。3年內(nèi)禁忌拔牙，因放療后抵抗力低下，拔牙后細(xì)菌自牙床處進(jìn)入，引起骨髓炎和骨壞死。如要鑲牙，可在放療后1年左右進(jìn)行。 鼻咽癌放療后一定要注意不要隨意的挖鼻子，一點(diǎn)小細(xì)節(jié)可能會(huì)有嚴(yán)重的后果。再一個(gè)就是精神上一定要保持放松，積極樂(lè)觀的心態(tài)，這對(duì)鼻咽癌放療后的患者是很重要的。032011年05月03日4533
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張建東主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 腫瘤放療科 鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中華南地區(qū)發(fā)病率最高。鼻咽癌的發(fā)病因素至今尚未完全明確，可能與EB病毒感染，遺傳因素，進(jìn)食腌制食物和居住受污染空氣的環(huán)境等有關(guān)。鼻咽腔解剖雖較為簡(jiǎn)單，但鼻咽鄰近的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和重要。鼻咽部正對(duì)后鼻孔，是鼻腔的直接延續(xù)，是咽部最寬的一部分。由后鼻孔到軟腭游離緣的平面即為鼻咽腔，橫徑4cm，垂直徑4cm，前后徑2cm。鼻咽癌的肉眼形態(tài)分為結(jié)節(jié)型，菜花型，黏膜下型，浸潤(rùn)型和潰瘍型。我國(guó)的病理組織類(lèi)型主要是低分化鱗癌（非角化型鱗癌）占85～90％，高分化鱗癌（角化型鱗癌）占5％，未分化癌占5％，其他類(lèi)型的癌占5％左右，包括腺癌、腺樣囊性癌（圓柱瘤）、黏液表皮樣癌、惡性多形性腺瘤、惡性混合瘤等。WHO分為三型：I型為角化型鱗狀細(xì)胞癌；II型為非角化型鱗狀細(xì)胞癌；III型為低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常見(jiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位的發(fā)生部位依次為骨、肝和肺等?！九R床表現(xiàn)】鼻咽癌可以沒(méi)有任何臨床癥狀僅以頸部腫塊表現(xiàn)，有些僅通過(guò)體檢時(shí)的EB病毒血清學(xué)的普查，懷疑鼻咽癌后經(jīng)鼻咽組織活檢確診為鼻咽癌。鼻咽癌的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為鼻咽腫物和腫物侵犯的部位產(chǎn)生不同的癥狀和體征以及頸部腫塊和顱神經(jīng)受累產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征。1、鼻咽局部病變引起的癥狀：頭痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鳴、聽(tīng)力下降。2、頸部腫塊：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%~86%，其中以上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也達(dá)30%～50%。3、鼻咽腫物局部侵犯與臨床表現(xiàn)：（1） 口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不暢，張口可見(jiàn)腫物或黏膜下隆起。（2） 鼻腔侵犯：從后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不暢。（3） 眼眶侵犯：視蒙、復(fù)視、視力下降、眼眶脹痛、眼球外突。（4） 顳下窩受侵：從咽旁蔓延至顳下窩，可致面麻、張口困難和顳區(qū)隆起。（5） 鼻咽腫瘤局部繼發(fā)感染：可有膿血涕、臭味、頭疼、出血發(fā)熱等、（6） 副鼻竇，顱底骨和顱內(nèi)侵犯：主要是以頭痛和12對(duì)腦神經(jīng)受累相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹為臨床表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀：部分早期病人可以沒(méi)有任何癥狀和體癥。大部分病人可以出現(xiàn)涕血、頭痛、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽(tīng)力下降和面麻或咽喉不適。2、體癥：鼻咽腫物，頸部腫塊和腦神經(jīng)受侵的臨床表現(xiàn)。3、輔助檢查（1） 鼻咽活檢：有鼻咽出血傾向和高血壓的病人要慎重進(jìn)行。a. 間接鼻咽鏡活檢：通過(guò)間接鼻咽鏡直接看到鼻咽腫物的部位后，可以經(jīng)口或鼻腔直接鉗取腫物活檢。b. 直接鼻咽纖維鏡活檢：有條件的單位可以用直接鼻咽纖維鏡活檢，這種方法可以直接看到腫瘤部位進(jìn)行活檢，活檢部位準(zhǔn)確、c. 可靠。尤其對(duì)張口困難及咽反射敏感病人的活檢更方便。但活檢所取得的組織較少。d. 鼻咽細(xì)針穿刺：有些黏膜下腫瘤的患者可通過(guò)此方法獲得病理診斷（2） EB病毒血清學(xué)檢查：EB病毒殼抗原（VCA）滴度 1：10；EB病毒早期抗原（EA）滴度 1：5；EB病毒脫氧核糖核酸酶（DNA酶）滴度 25％等，有助于幫助診斷。（3） CT掃描：對(duì)了解鼻咽癌的侵犯范圍和對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯情況比臨床檢查更有優(yōu)越性，尤其對(duì)咽旁、顱底和顱內(nèi)侵犯。增強(qiáng)掃描對(duì)頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤侵犯，海綿竇侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷更有幫助。檢查的部位應(yīng)包括顱底、鼻咽和頸部。（4） MRI掃描：首選MRI掃描檢查。應(yīng)用T1WI、T2WI和Gd-DTPA增強(qiáng)后T1WI序列進(jìn)行橫斷、矢狀和冠狀面的掃描，對(duì)診斷鼻咽癌的粘膜下浸潤(rùn)，以及對(duì)腭帆提、張肌，咽旁間隙，咽顱底筋膜，顱底骨質(zhì)和顱內(nèi)的侵犯程度了解更清楚。鼻咽腫瘤的MRI信號(hào)強(qiáng)度均勻。腫瘤的T1WI信號(hào)強(qiáng)度較肌肉低，T2WI呈偏高信號(hào)，Gd-DTPA增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。腫瘤侵犯骨髓腔T1WI信號(hào)強(qiáng)度明顯減低。（5） 其他輔助檢查包括肝脾、腹部腫塊超聲波檢查，胸片，肝腎功能、血常規(guī)等。視情況行骨掃描檢查及PET檢查?！颈茄拾┑姆制凇勘茄拾┓制诘哪康氖菫榱藢?duì)腫瘤侵犯范圍程度有統(tǒng)一的劃分;有利于治療方案的選擇;能較好地預(yù)測(cè)預(yù)后;評(píng)價(jià)腫瘤治療效果; 作為主要的分層因素;有利于各腫瘤中心的信息交流和比較。92分期如下:T----原發(fā)腫瘤T1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 局部侵潤(rùn)：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、椎前軟組織，頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯；T3 頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤完全占據(jù)、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩、單一前組或后組顱神經(jīng)侵犯；T4 前后組顱神經(jīng)同時(shí)受侵、副鼻竇、眼眶、顳下窩、海綿竇、直接侵犯第一、二頸椎。N----頸淋巴結(jié)N0 未捫及腫大淋巴結(jié)N1 上頸淋巴結(jié)直徑7厘米M----遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期I T1N0M0II T2N0M0，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T、任何N、M12002 UICC分期Tis 原位癌T1 腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)T2 腫瘤侵犯鼻腔和/或口咽T2a 無(wú)咽旁間隙侵犯T2b 有咽旁間隙侵犯T3 腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或副鼻竇T4 腫瘤侵犯顱內(nèi)、顱神經(jīng)、下咽、顳下窩、眼眶N0 無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑≤6cm, 位于鎖骨上窩以上部位N2 雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑≤6cm, 位于鎖骨上窩以上部位 N3 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (a)直徑＞6cm (b)鎖骨上窩轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià) M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移I期 T1N0M0Ⅱ期A T2aN0M0Ⅱ期B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0Ⅲ期 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0Ⅳ期A T4N0-2M0 Ⅳ期B 任何T N3 M0Ⅳ期C 任何T，任何N，M1【治療方案及原則】1、綜合治療的原則鼻咽癌治療的目的是有效提高鼻咽原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率，減少局部腫瘤的復(fù)發(fā)率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，并提高患者的生存質(zhì)量。圍繞這個(gè)目的，其綜合治療的原則是以放射治療為主，輔以化學(xué)治療，手術(shù)治療。臨床可以根據(jù)初治或復(fù)發(fā)鼻咽癌不同的TNM分期選用不同的綜合治療方法。鼻咽癌的首次治療應(yīng)首選放射治療，一般來(lái)講，單純的放射治療可以治愈鼻咽癌，其5年生存率達(dá)到50～70％。即使是復(fù)發(fā)性鼻咽癌，經(jīng)過(guò)合理的再程治療，也可以達(dá)到10～20％的5年生存率。（1） 初治鼻咽癌：指初次確診鼻咽癌首次進(jìn)行治療的病例。① 早期鼻咽癌（I/II期）單純放射治療，包括外照射或外照射加腔內(nèi)后裝治療。② 中、晚期病例可選用放療與化療的綜合治療，包括同期放化療、誘導(dǎo)化療或輔助化療。③ 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)采用化療為主輔以放射治療。（2） 復(fù)發(fā)鼻咽癌：指鼻咽癌放射治療治愈后，經(jīng)過(guò)半年以上復(fù)發(fā)的病例。① 放射治療后1年以?xún)?nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，盡量不采用再程常規(guī)外照射放療。② 可以選用輔助化療、近距離放療或調(diào)強(qiáng)放射治療。③ 放射治療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用化療。④ 放射治療后1年以上鼻咽和/或頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，其方法包括單純外照射或外照射＋近距離照射。⑤ 復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時(shí)，只照射復(fù)發(fā)部位，一般不作區(qū)域淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射。⑥ 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷的病例，不主張?jiān)俪坛Ｒ?guī)外照射放療，應(yīng)采用化療。鼻咽癌放射治療一、放射源：（一）鼻咽照射：60COγ線或直線加速器6～8MV高能X線。（二）頸淋巴結(jié)照射： 60COγ線或直線加速器6～8MV高能X線以及6～12Mev的電子線、180～210KV深部X線。（三）近距離照射：高劑量率的192銥(192Ir)等。二、照射靶區(qū)與范圍：（一）鼻咽原發(fā)灶區(qū)：原發(fā)灶區(qū)是指臨床檢查及CT/MRI/PET等影像學(xué)所見(jiàn)的鼻咽腫瘤區(qū)域。（二）鼻咽亞臨床灶區(qū)：指鼻咽癌可能擴(kuò)展、侵犯的區(qū)域如顱底、鼻腔、上頜竇后1/3、后組篩竇、蝶竇、咽旁間隙、頸動(dòng)脈鞘區(qū)和口咽。（三） 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶區(qū)：指臨床檢查和/或影像學(xué)觀察到的頸部腫大淋巴結(jié)所在區(qū)域。（四） 頸淋巴引流區(qū)：指臨床檢查和影像學(xué)均未見(jiàn)頸部腫大淋巴結(jié)的所在區(qū)域。臨床根據(jù)病人頸部中段皮膚的橫紋線或環(huán)甲膜水平分為上頸和下頸淋巴引流區(qū)。三、照射劑量、時(shí)間和分割方法：（一）鼻咽原發(fā)灶：66～76Gy/6～7.5周（二）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：60～70Gy/6～7周（三）頸淋巴結(jié)陰性及預(yù)防照射區(qū)域：50～56Gy/5～5.5周（四）分割照射方法：1、常規(guī)分割：1.9～2Gy/次，每天一次，每周五天照射。2、非常規(guī)分割：非常規(guī)分割放射治療鼻咽癌的方法有很多種類(lèi)和變化，有超分割，加速超分割等，臨床可以根據(jù)病情選擇使用。四、常規(guī)外照射方法：鼻咽癌常規(guī)外照射的方法，采用仰臥位等中心照射技術(shù)治療。（一）仰臥位等中心照射技術(shù)1、等中心定位：在模擬機(jī)下進(jìn)行體位固定和確定照射靶區(qū)。2、采用MLC或低熔點(diǎn)鉛制作不規(guī)則野的鉛模擋塊。3、放射治療時(shí)的體位應(yīng)與等中心模擬定位時(shí)的體位一致。4、照射野的設(shè)置與照射方法：（1） 頸淋巴結(jié)陰性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋上半頸前野（切線野）照射至總量。（2） 頸淋巴結(jié)陽(yáng)性的病例第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，第二段改為耳前野+輔助野＋全頸前野（切線野）照射至總量。（3） 對(duì)口咽侵犯較大，第一段面頸聯(lián)合野36～40Gy后，口咽腫瘤仍未消退者，第二段仍用小面頸聯(lián)合野照射至總量，但后界必須避開(kāi)脊髓，頸后區(qū)用電子線照射。下頸區(qū)用前野（切線野）照射。（4） 對(duì)于鼻腔、顱底和頸動(dòng)脈鞘區(qū)受侵犯者，可分別輔助選用鼻前野、顱底野和耳后野。5、常用照射野的設(shè)計(jì)：（1） 面頸聯(lián)合野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)和上半頸區(qū)的范圍。（2） 耳前野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)。（3） 頸前分割野：上界與不規(guī)則耳前野銜接，上半頸預(yù)防照射時(shí)照射上半頸區(qū)；全頸照射時(shí)，下界要包括鎖骨上區(qū)。（4） 鼻前野：上界可包括篩竇，下界包括鼻腔，兩側(cè)界包括咽旁間隙。設(shè)計(jì)照射野時(shí)，注意雙側(cè)眼睛要設(shè)置鉛擋塊保護(hù)。（5） 耳后野（咽旁野）：應(yīng)包括頸動(dòng)脈鞘區(qū)，頸動(dòng)脈管，巖尖和斜坡。設(shè)計(jì)照射野時(shí)，注意避免腦干和上頸段脊髓受過(guò)量照射。（6） 顱底野：可包括鼻咽頂壁，篩竇后組，蝶竇，海綿竇和斜坡。五、近距離照射技術(shù)與方法 由于近距離放射治療（后裝治療）空間劑量分布的不均勻性，即照射劑量衰減梯度大的特點(diǎn)，其治療范圍具有一定的局限性，因而只能治療比較小且表淺的腫瘤，作為外照射的補(bǔ)充治療手段。（一）適應(yīng)證：1、早期鼻咽腔內(nèi)局限病灶。2、常規(guī)外照射放療后鼻咽腔內(nèi)有殘留。3、放療后鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)。（二）治療技術(shù)與方法：1、劑量與分割方法① 每次8~10Gy，每周1次。② 配合外照射的后裝放療，總量15～25Gy。2、外照射與后裝治療的配合① 早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射55-60Gy后，加后裝治療10～20 Gy。② 常規(guī)外照射66～70Gy后，鼻咽局限殘留病灶者，加后裝治療10～15Gy。③ 常規(guī)外照射放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病例，再程外照射50～54Gy后，加后裝治療20Gy。六、立體定向放射治療：目前在國(guó)內(nèi)、外作為鼻咽癌治療后殘留或復(fù)發(fā)病灶的輔助治療。七、三維適形放射治療與調(diào)強(qiáng)放射治療：這一新技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)、外已經(jīng)使用，且調(diào)強(qiáng)放射治療能提高鼻咽癌的生存率，降低正常組織的并發(fā)癥。該技術(shù)精度要求高，根據(jù)CT掃描的圖像勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)，進(jìn)行三維圖像重建，給予精確的正向或逆向計(jì)劃設(shè)計(jì)，采用共面或非共面多野照射。這種技術(shù)在鼻咽癌放療中的分割劑量及總劑量，總療程時(shí)間，還有待于進(jìn)一步研究。以下介紹初治鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放射治療規(guī)范。鼻咽癌的化學(xué)治療鼻咽癌多為低分化鱗癌，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)化療中等敏感。對(duì)中晚期患者可以加用化療來(lái)提高局部控制率，能否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率待于進(jìn)一步研究。常以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。目前用的較多的仍是DDP+5-FU，但也有使用泰素、健擇、異環(huán)鱗酰胺及卡鉑等。常用的化療俞放療聯(lián)合方法有誘導(dǎo)化療、同期放化療及輔助化療等。1、 誘導(dǎo)化療加放療：化療在放療前使用， 可以縮小腫瘤體積，殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，提高乏氧細(xì)胞放射敏感性，提高局部控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。一般根據(jù)病情用1－3療程。2、 同期放化療：即在放射治療的同時(shí)使用化療。有些藥物如DDP有放射增敏作用，科增加放射線的殺滅作用。但急性副反應(yīng)增加，尤以黏膜反應(yīng)為甚。目前對(duì)同期放化療的研究較多，美國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示能提高鼻咽癌的生存率，并且降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但急性反應(yīng)嚴(yán)重。2、輔助化療：化療在放射治療后使用。從理論上來(lái)說(shuō)，輔助化療可以殺滅放射治療后殘留的腫瘤細(xì)胞及潛在的亞臨床病灶。但放射治療后血供差，且患者經(jīng)放射治療后，抵抗力下降，依從性差。 鼻咽癌的手術(shù)治療鼻咽癌由于發(fā)生在面部的中央，周?chē)性S多重要的器官如腦、脊髓及神經(jīng)等，手術(shù)難度大，不易切除干凈，故放射治療是主要治療方法。手術(shù)治療主要針對(duì)放射治療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)，放射治療后鼻咽部殘留的局限性病灶等。放療后鼻腔粘連、后鼻孔閉塞、可行分離術(shù)；慢性副鼻竇炎則可在內(nèi)窺鏡下手術(shù)。放射性頜骨骨髓炎、骨壞死：保守治療無(wú)效則可行手術(shù)治療，清除死骨。顳頜關(guān)節(jié)障礙：多因顳切斷纖維化咬肌，可改善頜關(guān)節(jié)和咬肌纖維化所引起，采用顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡手術(shù)松解關(guān)節(jié)腔，張口困難。初治鼻咽癌的IMRT規(guī)范 1. 面罩固定用碳素纖維底架及熱塑面罩，頭略過(guò)仰位或中仰位，以患者舒適，可耐受和便于每日重復(fù)擺位為前提。全頸淋巴結(jié)區(qū)域需要照射者采用頭頸肩面罩。2. CT模擬定位掃描層次上界達(dá)頭頂，下界達(dá)鎖骨下緣。鼻咽原發(fā)區(qū)域內(nèi)3mm/每層 薄層掃描，治療區(qū)域外建議5mm。定位參考點(diǎn)應(yīng)選擇在劃分面頸聯(lián)合野和鎖骨上野的層面，通常為C4-5下緣。CT模擬機(jī)參數(shù)由操作員掌握，建議采用增強(qiáng)掃描或平掃+MRI融合。3. 靶區(qū)的定義和勾畫(huà)原發(fā)灶GTV定義為臨床檢查，內(nèi)窺鏡以及CT/MRI/PET所見(jiàn)的病灶原發(fā)灶CTV為GTV+鼻咽腔+外放一定的邊界（至少5mm）其同時(shí)必須包括以下結(jié)構(gòu)： 前界包括后1/3鼻腔及上頜竇后壁雙側(cè)界包括腭肌，翼內(nèi)肌，部分翼外肌及翼板向上包括下1/2蝶竇及后組篩竇，（無(wú)蝶竇，鼻腔侵犯者，后組篩竇可以不包括在內(nèi)）；顱底部分須包括部分中顱窩，圓孔，卵圓孔和破裂孔，巖骨尖，枕骨斜坡及頸動(dòng)脈管等重要解剖結(jié)構(gòu)； 向下達(dá)口咽上部至C2頸椎中平面 后界需包括雙側(cè)咽后淋巴結(jié)原發(fā)灶PTV為CTV外放5mm（GTV累及臨近脊髓/腦干區(qū)域，GTV，CTV，PTV后壁可無(wú)外放，勾畫(huà)時(shí)與腦干/脊髓保留1mm的空隙）頸淋巴結(jié)以C5頸椎下緣為界分為上頸區(qū)域和下頸+鎖骨上區(qū)域。N0的患者可以不行下頸+鎖骨上區(qū)域的照射，N+的患者上頸區(qū)域與原發(fā)灶執(zhí)行同一調(diào)強(qiáng)計(jì)劃，下頸+鎖骨上區(qū)域照射可以納入同一調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中，也可以在同一體位下另設(shè)AP野照射頸淋巴結(jié)GTV為CT/MRI/PET所見(jiàn)的頸部病灶，陽(yáng)性病灶定義為直徑〉1cm和/或中心有壞死區(qū)的淋巴結(jié)。N0 病例頸淋巴結(jié)CTV包括雙側(cè)后組Ib區(qū)頜下淋巴結(jié)（前界為頜下腺后緣）雙側(cè)II, III區(qū)及,V區(qū)上組淋巴結(jié) N+ 病例頸淋巴結(jié)CTV為GTV 外放一定的邊界（至少5mm）同時(shí)包括：雙側(cè)Ib，II， III， IV，V區(qū)淋巴結(jié)。具體范圍及勾畫(huà)規(guī)則請(qǐng)參閱靶區(qū)勾畫(huà)圖譜4. 重要器官勾畫(huà)包括脊髓，腦干，腦顳葉，垂體，腮腺，內(nèi)耳及中耳，晶體，眼球，視神經(jīng)及視交叉，部分舌體和舌根，顳頜關(guān)節(jié)，下頜骨，氣管，喉（聲帶），甲狀腺。具體范圍及勾畫(huà)規(guī)則請(qǐng)參閱重要器官勾畫(huà)圖示5. 靶區(qū)及重要組織器官處方劑量-體積的給予 原發(fā)灶GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/Fx CTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx PTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx頸淋巴結(jié)N+GTV66 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxPTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/30Fx 2.2Gy/FxCTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx PTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx 下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域 CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/FxN0無(wú)GTV, 只針對(duì)上頸進(jìn)行預(yù)防性照射CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx如果下頸+鎖骨上區(qū)域選擇由常規(guī)方法照射，此區(qū)無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射，有陽(yáng)性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射后，縮野至陽(yáng)性淋巴結(jié)處外放一定的邊界，加量照射至60-70Gy.95％PTV-G66 接受 ≥66Gy 99％PTV-G66接受 ≥62.7Gy （95%處方劑量）≤20％PTV-G66接受≥72.6Gy （110%處方劑量） 95％PTV60接受≥60Gy99％PTV60接受≥57Gy不超過(guò)1%的PTV外正常組織接受≥72.6Gy的劑量正常組織劑量-體積限制I類(lèi)—非常重要必須保護(hù)的正常組織腦干、視交叉、視神經(jīng)：Dmax54Gy或1％體積不能超過(guò)60Gy脊髓： Dmax 45Gy或1%體積不能超過(guò)50Gy腦顳葉： Dmax 60Gy或1%體積不能超過(guò)65GyII類(lèi)—重要的正常組織，在不影響GTV，CTV劑量覆蓋的條件下盡可能保護(hù)腮腺：至少一側(cè)腮腺平均劑量65Gy。5、垂體功能損傷：垂體功能的損傷可以導(dǎo)致垂體功能低下，當(dāng)整個(gè)垂體受照射時(shí)，TD5/5的劑量是45Gy，TD50/5的劑量是200～300Gy。6、唾液腺損傷：鼻咽癌病人在放療時(shí)不可避免雙側(cè)唾液腺受照射，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)口腔干燥，多數(shù)病人的唾液腺損傷為不可逆性的。7、下頜骨損傷：下頜骨的過(guò)量照射，可導(dǎo)致骨髓炎或骨壞死。TD5/5的劑量是60Gy，TD50/5的劑量是>75Gy。8、顳合關(guān)節(jié)損傷：顳合關(guān)節(jié)的損傷，可導(dǎo)致顳合關(guān)節(jié)功能障礙，張口困難TD5/5的劑量是60Gy，TD50/5的劑量是72Gy。9、牙齒與牙齦損傷：主要表現(xiàn)為放射性齲齒和牙齦萎縮。它可以由放射線直接引起，也可以放射所致的唾液腺和下頜骨的損傷間接引起。10、中耳損傷：放射治療所致的中耳放射性損傷約占45％，一般在放療后3～6個(gè)月發(fā)生。可引起急性漿液性中耳炎，TD5/5的劑量是30Gy，TD50/5的劑量是40Gy；也可以引起慢性漿液性中耳炎，TD5/5的劑量是55Gy，TD50/5的劑量是65Gy。（二）近距離照射1、鼻咽粘膜的急/慢性損傷：鼻咽癌的近距離（后裝）放射治療，由于在粘膜和粘膜下的高劑量照射，容易引起鼻咽粘膜的急/慢性炎癥，壞死和鼻咽結(jié)構(gòu)的變形。2、軟腭損傷：如果放射源設(shè)置靠近軟腭，容易引起軟腭壞死或穿孔，特別是放射源固定不好的裝置更應(yīng)注意。3、鼻腔，后鼻孔損傷：由于鼻咽癌近距離照射時(shí)放射源經(jīng)過(guò)鼻腔和后鼻孔，往往容易引起鼻腔的鼻甲粘連和后鼻孔的炎癥壞死。2010年07月02日5967
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許文學(xué)主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 鼻咽癌是具有地方性高發(fā)病率的腫瘤之一，廣東地區(qū)發(fā)病率較高，又稱(chēng)“廣東癌”。放射治療是首選方法，早期放療臨床緩解率很高，但頭頸部的放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也殺傷了唾液腺分泌細(xì)胞，引起頑固的口干，患者往往放療期和放療后口咽粘膜潰爛，不能吃固體食物，吃口飯要喝口水，晚上要多次起床喝水，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，外出一定隨身攜帶水杯，隨時(shí)喝水滋潤(rùn)口腔，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和情緒穩(wěn)定。中醫(yī)理論認(rèn)為唾液的多少?zèng)Q定于脾腎：“唾為腎液”，“涎為脾液”。所以健脾益腎法可以促進(jìn)唾液的分泌，修復(fù)放療損傷的唾液腺細(xì)胞，臨床以四君子湯和二至丸加減治療效果滿意。2010年06月11日12124
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徐立群副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 注意事項(xiàng)：1.注意休息，勞逸結(jié)合。2.注意口腔衛(wèi)生，時(shí)常漱嘴。一年內(nèi)避免拔牙。3.飲食均衡，多食蔬菜、水果。4.少食用咸、熏、烤、腌制品。5.戒煙酒，忌食辛辣刺激食物。6.不宜進(jìn)食過(guò)于干燥、粗糙食物。7.鼻咽癌放療、化療期間的飲食，應(yīng)該容易消化、新鮮美味，富含蛋白質(zhì)、維生素、氨基酸的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如海帶、紫菜、龍須菜、海蜇等。8.經(jīng)?？诤捗贰㈤蠙?、青梅、無(wú)花果等，可刺激唾液分泌，減輕干燥癥狀。飲食調(diào)理的常用配方及制作方法有：1、無(wú)花果燉肉：配方：鮮無(wú)花果120g(干品60g)，瘦豬肉120 g方法：分別洗靜切塊，同入鍋中加水適量，加調(diào)料適量，煮至肉爛，喝湯吃肉。功效：治療鼻咽癌放療后口干咽痛，有健脾和胃、消腫解毒作用。2、山藥蓮苡湯：配方：山藥30g、蓮子(去心)30 g，薏苡仁30g，方法：加水適量，慢火燉熟，加白糖少許，每日1次，量部限，連服15天。功效：治療各期鼻咽癌屬脾虛者，有健脾益氣，清心安神之效。3、養(yǎng)津飲：配方：雪梨干、蘆根各50 g，天花粉、玄參、薺菜各25 g，麥門(mén)冬、生地黃、桔梗各15 g，杭白菊20 g方法：同煎去渣取汁，每日1次，分2次溫服。功效：治療鼻咽癌津液虧損，口舌干燥者，有滋陰生津，涼血利咽的作用。4、配方：柴胡9g，桃仁9g，白術(shù)15g，白花蛇舌草30g，烏龜1只方法：煎湯去渣后加剔凈烏龜1只燉熟，吃龜喝湯，2～3天1劑，可常服。功效：治療鼻咽癌，有扶正抗癌的作用。5、配方：天花粉15g、川貝母9g、紫草根30g，瘦肉60g方法：煎湯去渣后，加瘦肉60g燉熟，食鹽調(diào)味服食。每1～2天1劑，連服20～30天。功效：治療鼻咽癌經(jīng)常涕血、咽干者，有生津止血作用。6、豬鼻寄生湯：配方：豬鼻1個(gè)，刺銅樹(shù)寄生、苦楝樹(shù)寄生、黃皮果樹(shù)寄生各30g(諸寄生以鮮品為佳)蔥白30 g，方法：同煮至肉爛湯濃，喝湯吃豬鼻，隔日1劑，連服10劑為1個(gè)療程。功效：治療鼻咽癌伴有鼻塞和頸部淋巴結(jié)腫塊者，有扶正補(bǔ)虛，解毒通竅的作用?？梢杂米黠嬍持委煹乃幬锱c食物有羅漢果、百合、枇杷果、花旗參、山藥、蓮子、黃芪、黨參、冬蟲(chóng)夏草、胡蘿卜、荸薺、白蘿卜、番茄、蓮藕、雪梨、檸檬、山楂、枸杞子、無(wú)花果、苦瓜、蘑菇、絲瓜、生薏苡仁、沙參、麥門(mén)冬、生地黃、玄參、玉竹、白果、甜杏仁、川貝母、天花粉、葛根、鮮烏梅、菱角、冰糖及瘦豬肉，水魚(yú)、烏龜?shù)取?/a>2009年04月10日8444
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