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王中秋副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 放療科 1. 放療前要做好口腔處理 鼻咽癌患者放療前，請(qǐng)先到口腔科行潔牙、修補(bǔ)淺度齲齒、去除金屬牙套、拔出深度齲齒及殘根，同時(shí)治療根尖炎、牙齦炎，拔牙后休息1~2周后再做放療。這是因?yàn)?，口腔處理可有效降低頜骨放射性骨髓炎、骨壞死。 2. 放療期間注意營(yíng)養(yǎng)與鍛煉 放療期間需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，每周測(cè)體重變化。 勤漱口，尤其是進(jìn)食后漱口，保持口腔清潔，減輕放射性黏膜炎。堅(jiān)持用霧化器沖鼻器沖洗鼻咽，每天1次，如果分泌物多，應(yīng)適當(dāng)增加次數(shù)。 面頸部皮膚溫水清洗，勿揉搓，避免暴曬，穿低領(lǐng)衣服，衣領(lǐng)避免摩擦到頸部皮膚。 堅(jiān)持張口鍛煉，預(yù)防放療后張口困難，堅(jiān)持頸部運(yùn)動(dòng)，預(yù)防頸部肌肉僵直硬化。 3. 放療后復(fù)查不能忘 放療后如有不適，隨時(shí)到放療科門診就診。1個(gè)月后門診復(fù)查，第1~3年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查，第4~5年每半年復(fù)查，5年后每年復(fù)查。 在家也要堅(jiān)持沖洗鼻咽，如果出現(xiàn)低頭觸電感，考慮可能是急性放射性脊髓炎，要盡早到腫瘤放療科或神經(jīng)內(nèi)科治療。 放療后1~6月可能會(huì)出現(xiàn)頭面部、頜下水腫，無(wú)需特殊處理會(huì)逐漸消退。如果出現(xiàn)耳鳴、耳堵塞感、聽力下降、耳流液等，到耳科門診治療。 要注意，放療后3年內(nèi)不能拔牙，繼續(xù)堅(jiān)持張口鍛煉和頸部運(yùn)動(dòng)。飲食以清潤(rùn)食物為主，少吃煎炸、辛辣、腌制的食物2021年07月07日
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 前天一個(gè)女性患者掛了我的門診號(hào)。這個(gè)患者比較特殊。在這個(gè)患者身上一共治療了4種癌癥。病人恢復(fù)非常好，自己一個(gè)人來(lái)我門診看病的。她穿著沖鋒衣和牛仔褲來(lái)就診，氣色很好，動(dòng)作靈活，看起來(lái)像一個(gè)正常人，不像一個(gè)病人。江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科陸欣欣第一個(gè)腫瘤患者因鼻咽癌于2012年在我院行放化療。病理：（鼻咽）活檢：符合低分化鱗癌，Ki-67(+)30%。病理為低分化，Ki-67高達(dá)30%，說明腫瘤惡性度很高。放化療過程順利。第二個(gè)腫瘤2017年因子宮內(nèi)膜癌在外院行微創(chuàng)手術(shù)，估計(jì)分期較早，術(shù)后未行放化療。第三個(gè)腫瘤2019年發(fā)現(xiàn)左肺上葉有不規(guī)則磨玻璃影，逐步增大，是一個(gè)較大的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，大約3520毫米，實(shí)性成分比例占30%左右。這是一個(gè)肺癌，在我院行左上肺葉切除，術(shù)后病理為：腺泡型為主的浸潤(rùn)性腺癌。淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移。第四個(gè)腫瘤去年進(jìn)行乳腺癌切除。這個(gè)患者在9年內(nèi)進(jìn)行了4次腫瘤的治療，鼻咽癌進(jìn)行了放療化療，子宮內(nèi)膜癌、肺癌、乳腺癌進(jìn)行了三次手術(shù)。平均每?jī)赡甓嘁恍┚鸵委熞粋€(gè)原發(fā)性腫瘤。雖然病人運(yùn)氣比較背，但是這個(gè)病人精神狀態(tài)比較好，屬于比較樂觀的?；颊叩木駹顟B(tài)好，四個(gè)腫瘤的分期都相對(duì)比較早，每個(gè)腫瘤治療后的效果都比較好，這可能是她沒有被腫瘤擊垮的原因。所以，這個(gè)病人是值得我們學(xué)習(xí)的，良好的精神狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)比較好的免疫力。有些病人，一聽說患腫瘤，精神就崩潰了?；蛘呱∫院?，病情一有變化，就悶悶不樂。這兩種情況對(duì)腫瘤的治療很不利。我認(rèn)為，最佳的腫瘤患者的精神狀態(tài)是：平緩、平和的精神狀態(tài)中帶有樂觀的情緒。2021年04月11日4367
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許婷婷副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 資料顯示全球范圍內(nèi)近一半鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）發(fā)生在中國(guó)[1]，因難以早期發(fā)現(xiàn)和診斷，超過八成患者初診時(shí)已經(jīng)為局部區(qū)域晚期（以下簡(jiǎn)稱局晚期）。在二維放射治療時(shí)代，局晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是同期放化療[2] 。隨著調(diào)強(qiáng)放射治療（Intensity-modulated radiation therapy, IMRT）技術(shù)的進(jìn)步和普及，經(jīng)綜合治療的患者局部控制率可達(dá)90%以上[3-9]，然而對(duì)淋巴結(jié)負(fù)荷較大（N2-3）的患者，遠(yuǎn)處失敗率高的問題仍然沒有得到顯著改善[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30-40%的N3患者治療后會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處部位的轉(zhuǎn)移[3,11]，并且出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的高峰時(shí)間在3年之內(nèi)[10]。 從既往的研究中我們獲知，淋巴結(jié)負(fù)荷大的患者（尤其是N3）是局晚期鼻咽癌中的一個(gè)特殊群體，淋巴結(jié)最大徑大于6cm和伴鎖骨上轉(zhuǎn)移是兩個(gè)獨(dú)立預(yù)后因子。N3患者治療后遠(yuǎn)處失敗率高，生存時(shí)間短。Cheng等[12]發(fā)現(xiàn)3年DMFS率在N0-1、N2及N3亞組中分別為92%、84%和56%（P=0.003）。Liu等[13]的研究中N1-2患者的3年OS為85%，而在N3患者中則斷崖式下降至58%（P=0.046）。 放射治療作為一種局部治療的手段，對(duì)于降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用十分有限，因此，對(duì)于這一群體的患者而言，化療的參與顯得更為重要，如何選擇最佳的放化療綜合治療模式來(lái)最大程度上降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是值得探討的課題。輔助化療對(duì)大淋巴結(jié)負(fù)荷患者（N2-3）的潛在作用在于能進(jìn)一步消滅微轉(zhuǎn)移灶，從而降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率以及延遲轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間。然而兩項(xiàng)早年和一項(xiàng)近期開展的關(guān)于輔助化療的隨機(jī)對(duì)照研究，均沒有獲得預(yù)期的結(jié)果。Rossi[14]等將229例患者隨機(jī)分為單純放療組和放療＋輔助化療組，經(jīng)6個(gè)周期的VCA（VCR, CTX, ADR）輔助化療方案，兩組RPS為（RT, 55.8％, RT + VCA, 57.7％, P =0.45），OS為（RT, 67.3％, RT + VCA, 58.5％, P =0.13），兩組治療失敗的情況相似，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占了治療失敗原因的50％，另一項(xiàng)研究中Chi等[15]入組157例IV期（M0）的患者，輔助化療方案為（DDP 20 mg/m2＋5-Fu 2200 mg/m2＋CF 120 mg/m2）×9個(gè)周期，放療＋輔助化療組和放療組5年OS和RFS分別為60.5％和54.5％（P=0.5）及49.5％和54.4％（P=0.38），輔助化療同樣沒有提高生存率。而馬駿教授的研究[16]將同期放化療作為對(duì)照組，研究組為同期+輔助化療，也是迄今為止最大的一項(xiàng)關(guān)于輔助化療的前瞻性III期研究，但遺憾的是，輔助化療組仍然沒有顯示出獲益。 事實(shí)上，作為金標(biāo)準(zhǔn)的同期放化療也并非對(duì)所有局晚期患者都是足夠的。來(lái)自香港的NPC-9901研究[17]入選的是T1-4N2-3M0患者，盡管對(duì)比單純放療，CCRT降低了局部復(fù)發(fā)率（92% vs 82%, P=0.005），但兩組的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率DMFS（76% vs 73%, P=0.47）和OS（78% vs 78%, P=0.97）均未顯示出差異。另一項(xiàng)臺(tái)灣的研究[18]中，腫瘤負(fù)荷大的高?；颊咄瑯游磸腃CRT中獲益（5年OS為55.8%和46.3%, P=0.176），但這組患者中低危亞群則獲益顯著（5年OS為83.2%和59.7%, P=0.004）。這些研究所存在的一個(gè)共同的問題是沒有將患者根據(jù)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層。 不難理解，并非所有局晚期患者都會(huì)有相同的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)率，原發(fā)灶T3/4的失敗模式主要是局部復(fù)發(fā)，而頸部淋巴結(jié)N2/3的主要失敗模式才是遠(yuǎn)隔部位的轉(zhuǎn)移，我們認(rèn)為，將患者根據(jù)淋巴結(jié)負(fù)荷進(jìn)行分層后開展研究將更有助于選擇出真正能從輔助治療中獲益的患者人群。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的回顧性分析結(jié)果顯示，早年采用二維放射治療時(shí)[19]，N3期患者單純放療療效差，較早出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡，但在局部控制率方面并未表現(xiàn)出與綜合治療的差異；單純放療、同期放化療、誘導(dǎo)化療+同期放化療、同期放化療+輔助化療的5年總生存率分別為17%、51%、68%、71%（χ2=15.44, P=0.001），無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為83%、77%、88%、93%（χ2=2.34, P=0.505），無(wú)轉(zhuǎn)移生存率分別為17%、54%、72%、80%（χ2=19.28, P=0.000）。對(duì)N3期患者而言，局部失敗并非影響生存率的主要原因，提高化療強(qiáng)度對(duì)降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率價(jià)值肯定，并有轉(zhuǎn)化為總生存率獲益的優(yōu)勢(shì)。多因素分析提示T分期、N分期及治療方式均為OS及MFS預(yù)后因素，T分期、治療方式為DFS預(yù)后因素，而T分期為RFS預(yù)后因素。隨著IMRT的普及，局控率得到進(jìn)一步改善，因而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為當(dāng)前鼻咽癌治療失敗主要原因，尤其是N3期患者，其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并未得到任何改善。項(xiàng)目申請(qǐng)人進(jìn)一步的分析結(jié)果顯示，在IMRT時(shí)代，輔助化療顯著改善了N3患者的4年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（67.0%和80.3%, HR 0.413, 95% CI 0.194-0.881, p=0.022），并轉(zhuǎn)化為了總生存率的獲益（70.1%和85.6%, HR 0.398, 95% CI 0.187-0.848, p=0.017），且采用TPF和GP方案有優(yōu)于傳統(tǒng)的PF方案的趨勢(shì)（89.3%，86.8%和71.6%, P=0.157），而輔助化療完成的周期數(shù)則與療效無(wú)顯著的相關(guān)性[20]。我們認(rèn)為，為降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，輔助化療對(duì)于N3期鼻咽癌是必要的。但以上結(jié)果均來(lái)自于回顧性數(shù)據(jù)，患者的選擇難免存在主觀偏移，且除輔助化療以外的其他治療模式種類不統(tǒng)一，使得研究結(jié)論存在較多地不確定性，亟需通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)予以驗(yàn)證。既往的研究顯示，多藥聯(lián)合靜脈輔助化療毒性反應(yīng)較大，患者的耐受性不佳，在INT0099研究中[1]，輔助化療的完成率僅為55%，而馬駿教授的研究中[16]完成率也僅為63%，完成率低將導(dǎo)致其價(jià)值被低估。而維持治療的作用在于可在腫瘤負(fù)荷達(dá)最小時(shí)繼續(xù)增加細(xì)胞殺傷作用，減少微轉(zhuǎn)移灶在局部定植的可能性，盡可能以及延長(zhǎng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時(shí)間及降低其出現(xiàn)的幾率。尤以單藥維持化療能兼顧毒性以及療效，將有望改善高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后。然而在鼻咽癌中，維持治療能否確切地降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及最佳的維持治療方案目前沒有共識(shí)。Zhang等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[21]，N3期鼻咽癌同步放化療后采用替吉奧維持3年OS,DMFS,LRC和PFS分別為 86.4%,84.1%,97.7%和81.8%，顯著優(yōu)于歷史數(shù)據(jù)。無(wú)獨(dú)有偶，臺(tái)灣的回顧性研究[22]同樣發(fā)現(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)＞6cm；鎖骨上窩轉(zhuǎn)移；顱底/顱內(nèi)侵犯+頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移；頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移伴最大徑4cm以上的高危患者采用口服替加氟維持治療亦可顯著改善OS和DMFS，甚至治療后EBV-DNA轉(zhuǎn)陰的患者采用維持治療仍有獲益。相較于氟尿嘧啶類藥物，吉西他濱在初治或復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌一線化療中的價(jià)值更為確切[23-25]，可顯著改善生存，而采用吉西他濱維持治療在其他腫瘤中已有先例，Brodowicz等[26]的研究中共352例IIIB/IV 期NSCLC隨機(jī)接受吉西他濱單藥（1250mg/m2 d1,8，每21天為一周期）維持化療或是最佳支持治療，兩組TTP分別為6.6月和5月（P<0.001），但兩組OS無(wú)差別（P=0.195），維持組未顯著增加3/4級(jí)毒性反應(yīng)。另一項(xiàng)肺癌III期隨機(jī)研究[27]更進(jìn)一步比較了完成4周期一線GP（吉西他濱+DDP）方案化療后最佳支持治療、連續(xù)性（吉西他濱）維持治療和轉(zhuǎn)換性（厄洛替尼）維持治療間的差異，最終結(jié)果表明PFS無(wú)論是連續(xù)性（吉西他濱）維持治療組(中位時(shí)間, 3.8月vs1.9月; HR=0.56; 95%CI, 0.44-0.72; P<0.001)還是轉(zhuǎn)換性（厄洛替尼）維持治療組(中位時(shí)間, 2.9月vs 1.9月; HR=0.69; 95%CI, 0.54-0.88; P=0.003)均較最佳支持治療組有顯著提高,且毒性反應(yīng)可耐受。因此對(duì)N3期鼻咽癌患者在標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療+同期放化療基礎(chǔ)上采用吉西他濱單藥維持化療將很有希望通過遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)來(lái)提高總生存率。參考文獻(xiàn)1. 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田文棟主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽癌 一、什么是鼻咽癌 鼻咽癌為我國(guó)多發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率以廣東省為最高，其次為廣西、湖南、福建等省。就頭頸部惡性腫瘤而言，在我國(guó)鼻咽癌發(fā)病率可占首位；而在某些高發(fā)地區(qū)，本病發(fā)病率已居全身惡性腫瘤之冠。本病多見于40～60歲之間，男多于女。治療以放射治療為主，早期病例放療后5年生存率可達(dá)60％～80％。 二、臨床表現(xiàn) 1.鼻出血：本病早期即有易出血傾向，常為回吸性涕中帶血或擤出血性涕。晚期則出血量較多。 2.鼻部和耳部癥狀：腫瘤阻塞后鼻孔，出現(xiàn)單側(cè)鼻塞。當(dāng)瘤體增大時(shí)，則出現(xiàn)兩側(cè)鼻塞。腫瘤阻塞或壓迫咽鼓管咽口，可引起耳鳴、耳悶塞感及聽力減退，或伴有鼓室積液。 3.頭痛及腦神經(jīng)癥狀：腫瘤向上破壞顱底，可相繼出現(xiàn)第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅲ、Ⅱ腦神經(jīng)損害癥狀。尤以頑固性頭痛使患者難以忍受。 4.頸淋巴結(jié)腫大：鼻咽癌早期即可向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是本病重要臨床特征之一。常發(fā)生在頸深淋巴結(jié)上群。有時(shí)頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫塊為其首發(fā)癥狀。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶多位于同側(cè)，位于乳突尖部的前下方，質(zhì)硬，界限不清，表面不平，活動(dòng)度差。無(wú)壓痛，呈進(jìn)行性增大。晚期病側(cè)可出現(xiàn)肺、肝、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 三、您需完善的相關(guān)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查及鼻咽鏡檢查、鼻竇內(nèi)窺鏡檢查、顱底X線平片或CT掃描檢查、骨掃描、PET、鼻咽部原發(fā)灶的活檢、口腔科潔牙處理等。 四、您需要完成的治療 鼻咽癌的主要治療手段為放射治療。而手術(shù)治療方法僅適用于少數(shù)對(duì)放療不敏感的腫瘤或放療后頸部轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)仍未消退者。而化療方法則用于晚期病例、放療后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 五、為使您盡快恢復(fù)健康，我們?yōu)槟朴喠艘韵驴祻?fù)護(hù)理計(jì)劃，希望您能配合我們實(shí)施教育計(jì)劃。愿您早日康復(fù)。 1.請(qǐng)您注意休息，天氣變化時(shí)及時(shí)加衣，避免著涼感冒。 2.吸煙危害身體健康，對(duì)您的疾病治療極為不利，且可造成病室空氣渾濁，影響醫(yī)療設(shè)備如供氧裝置的安全，因此，吸煙的患者請(qǐng)您戒煙，家屬及探視人員在病室內(nèi)應(yīng)禁煙。 3.為保持空氣清新，請(qǐng)每天定時(shí)開門、窗通風(fēng)換氣2次，每次15~30分鐘，但應(yīng)避免門、窗同時(shí)打開，造成空氣對(duì)流，引發(fā)感冒。 4.化療患者： ⑴ 治療中可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐癥狀，請(qǐng)您注意調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，變換飲食花樣品種，選擇適合您口味、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、刺激性小的食物，禁食堅(jiān)果及辛辣食品，以防損害口腔粘膜。注意補(bǔ)充動(dòng)植物蛋白，如：肉類、魚類、豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟及新鮮蔬菜、水果，少量多餐，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 ⑵ 化療期間您應(yīng)大量飲水，每日飲水量達(dá)3000ml以上。我們會(huì)遵醫(yī)囑為您靜脈輸液，進(jìn)行水化和堿化尿液，以防止高濃度的尿酸析出，發(fā)生腎小管堵塞。 (3) 在化療輸液時(shí)為了方便您的治療及保護(hù)您的外周血管，建議您選擇置PICC管進(jìn)行輸液治療，PICC管可減少反復(fù)穿刺造成的疼痛不適、藥物對(duì)血管的刺激發(fā)生的靜脈炎，以及藥物外滲后對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激造成潰爛。非PICC置管的您化療輸液時(shí)我們會(huì)采取左右手交替注射，請(qǐng)您在輸液中避免過度活動(dòng)輸液肢體，以防藥液外滲，也不要自己調(diào)節(jié)滴速，如出現(xiàn)輸液部位疼痛或異常感覺，請(qǐng)立即通知護(hù)士。請(qǐng)您備好土豆或蘆薈等外敷輸液處血管，我們也會(huì)遵醫(yī)囑為您使用保護(hù)血管的藥物。輸液完畢拔針后請(qǐng)您局部按壓5-7分鐘。 （4）化療藥物會(huì)對(duì)骨髓產(chǎn)生抑制作用，造成免疫力下降。請(qǐng)您注意休息，預(yù)防感冒，盡量不要到公共場(chǎng)所，減少親友探視，防止交叉感染。注意口腔衛(wèi)生，勤漱口，預(yù)防口腔感染。并請(qǐng)按醫(yī)囑要求定期復(fù)查血常規(guī)。 5.放療患者： （1） 請(qǐng)您注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持口腔清潔，早晚刷牙，選用含氟牙膏和軟毛牙刷，每次飯后用溫鹽水或醫(yī)生開予的含漱液漱口。漱口時(shí)進(jìn)行鼓頰和吸允動(dòng)作，做到交替結(jié)合，充分含漱，每次3min[1]。避免進(jìn)食過冷過熱、辛辣等刺激性食物，增加高維生素食物如新鮮蔬菜、水果的攝入。如出現(xiàn)口腔粘膜充血、水腫、潰瘍時(shí)，可用抗炎藥、促細(xì)胞生成劑、粘膜保護(hù)劑沖洗。疼痛劇烈時(shí)可選用丁卡因溶液含漱。 （2）放療期間請(qǐng)您保持放療區(qū)及周圍皮膚清潔干燥，穿著柔軟舒適的全棉低領(lǐng)或無(wú)領(lǐng)衣服，防止日光暴曬，避免皮膚與刺激性物質(zhì)接觸。放療中期局部皮膚色澤變黑為正?，F(xiàn)象，應(yīng)避免接觸化學(xué)性物質(zhì)，如沖涼時(shí)勿用過熱的水溫，勿用香皂及沐浴露接觸局部皮膚，勿用力擦洗及搔抓局部皮膚。放療期間可加用貝優(yōu)芬醫(yī)用皮膚保護(hù)凝膠，在放療后立即應(yīng)用，涂抹1-2mm厚，直到透過凝膠看不到皮膚為止，每日2-3次，間隔相等時(shí)間。涂抹面積大于照射區(qū)域1cm左右，并輕輕按摩片刻，促進(jìn)皮膚吸收。放療期4h停止使用，并用軟毛巾將剩余藥物擦拭干凈[2]。如出現(xiàn)皮膚水腫、破潰、滲液等，可用冰片滑石粉、喜療妥、維斯克噴涂或濕敷。 （3） 放療期間鼻咽部的分泌物會(huì)增多，請(qǐng)每日用溫鹽水或鼻腔沖洗劑進(jìn)行鼻腔沖洗1-2次，清除鼻咽分泌物，保持局部清潔，防止感染，增加放療的敏感性。 （4） 為防止放療所致張口困難，請(qǐng)您每日做叩齒、鼓腮、舌體運(yùn)動(dòng)、張口練習(xí)及頸部轉(zhuǎn)動(dòng)，鍛煉咀嚼肌及顳頜關(guān)節(jié)，以預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)硬化。可采用熱水袋對(duì)顳頜關(guān)節(jié)進(jìn)行熱敷，熱水袋水溫不超過50℃，用毛巾包裹后敷于顳頜關(guān)節(jié)處，每日2-3次，每次20-30min[3]。張口鍛練可借助暖水瓶木塞進(jìn)行練習(xí)，每日3-5次，每次10-20分鐘，從放療的第一天起開始做直至放療后的2年?；虬达D頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)操進(jìn)行鍛練，方法以：a.顳頜關(guān)節(jié)慢節(jié)奏運(yùn)動(dòng)：張口?。校蟾?秒為1次，每次間歇5秒，10次為1組，做5組；b.顳頜關(guān)節(jié)快節(jié)奏運(yùn)動(dòng)：張口?。校蟾?秒為1次，每次間歇5秒，10次為1組，做5組；c.咀嚼肌群運(yùn)動(dòng)：在顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)每組間加吸氣鼓腮，然后快速吐氣，發(fā)出“P”的爆破聲動(dòng)作1次，共10次；d.頸部肌肉鍛練：頭頸緩慢向上、下、左、右緩慢點(diǎn)頭和搖頭，每日3次，每次3min。運(yùn)動(dòng)操每日晨起、午睡后及晚睡前各做1次，從第1放療開始直至放療結(jié)束后2年。 （5）放射性咽喉炎預(yù)防及治療方法：（其他病人推薦，從放療開始使用） ①金果飲咽喉片（含服）：山東華洋制藥有限公司。②金銀花、白菊、羅漢果沖水，1000ml*2瓶/日。③康復(fù)新口服液（口服或含漱）：10ml*3次/日。④淡鹽水餐后含漱，潔悠神噴口腔粘膜表面。 6.請(qǐng)您按醫(yī)生要求定期復(fù)診，并學(xué)會(huì)頸部自檢方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，請(qǐng)盡快到醫(yī)院進(jìn)一步檢查。 六、出院須知 1、您的修養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜舒適，保持室內(nèi)適宜的溫濕度，注意通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免感冒。 2、保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀的心態(tài)，家屬積極配合，為疾病康復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境。 3、化療藥物會(huì)對(duì)骨髓產(chǎn)生抑制作用，造成免疫力下降。請(qǐng)您注意休息，預(yù)防感冒，盡量不要到公共場(chǎng)所，減少親友探視，防止交叉感染。注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染。并請(qǐng)按醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)。 4、學(xué)會(huì)：頸部自檢方法，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，及時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)查。 5、出院后注意休息和營(yíng)養(yǎng)，以感覺不累為標(biāo)準(zhǔn):如戶外散步、娛樂活動(dòng)(下棋、養(yǎng)魚、種花) 6、注意放療照射皮膚的衛(wèi)生:勿暴曬、勿凍傷、掌握鼻腔沖洗方法。 7、先進(jìn)軟食，慢慢過渡到普食，注意食物多樣化，滿足身體各種營(yíng)養(yǎng)素的需求，要樹立該吃什么就吃什么，不要想吃什么就吃什么，要把飲食視為很好的治療措施。 8、出院后： ①按時(shí)服藥 ②勿亂投醫(yī) ③勿相信虛假?gòu)V告 ④電話咨詢疾病相關(guān)知識(shí) ⑤定期復(fù)查了解病情變化，調(diào)整治療和康復(fù)計(jì)劃 參考文獻(xiàn)： [1]都孟雅,陳佩娟.頭頸部功能鍛煉加軟木塞法對(duì)鼻咽癌病人放療后生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2017,31(12):1495-1497. [2]許麗媚,曾燕梅,廖美蓮.常規(guī)皮膚護(hù)理聯(lián)合貝優(yōu)芬預(yù)防鼻咽癌放療中皮膚損傷的效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2017,24(06):172-174. [3]任小萍,楊金麗,蔣雪薇.鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2017,14(12):24-26.2021年01月15日2364
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夏偉雄主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 癌放療后或者是嘔吐，怎么調(diào)理呢，呃，其實(shí)呢，鼻癌它是位于鼻咽部位的惡性腫瘤的主要治療手段是放療呢，對(duì)于中晚期的患者呢，我們也要加啊，就是配合一些化療提高療效呃，其實(shí)啊，無(wú)論是放療還是化療的惡性呢，都是一個(gè)比較常見的一個(gè)副作用呢，呃出現(xiàn)了惡心嘔吐呢，其實(shí)呢第一個(gè)呢還是要積極的跟醫(yī)生反饋，然后呢，通過一些有一些使用的一些藥物來(lái)進(jìn)行呃，對(duì)這些癥狀的一些控制那呃，除開呃去配合醫(yī)生的這個(gè)治療以外建議呢第一個(gè)呢，就是還是盡量吃一些清淡的食物，避免太過于油膩，但是呢，我們這里所講的清淡的食物呢，并不是說呃就是不能放鹽，因?yàn)槲覀冞@個(gè)呃食物這邊還是要加用加一些點(diǎn)，然后避免出現(xiàn)電解質(zhì)的紊亂，另外一個(gè)呢，就是如果是呃出現(xiàn)惡心，嘔吐的這種情況呢，呃，我們這個(gè)時(shí)候呢，還是要盡量就是說，呃，不要去就說完全所有東西都不吃這種的情況，我們要盡量的去呃，吃東西，然后呢，通過另外就是一些。 嗯，適當(dāng)?shù)囊恍?，然后散步啊之類的逐漸改善。2021年01月07日1644
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梁華震主治醫(yī)師 茂名市人民醫(yī)院 腫瘤科 皮膚反應(yīng)：照射野區(qū)域皮膚依照射所給的劑量，隨時(shí)間會(huì)有不同的反應(yīng)，一般在第二、三周后，開始有紅、腫、熱、微癢等反應(yīng)，類似太陽(yáng)下暴曬的皮膚。繼續(xù)治療時(shí)，皮膚可能變黑，開始有干性脫屑，部分患者發(fā)展為濕性皮炎及至皮膚潰瘍。須穿大圓領(lǐng)棉質(zhì)衣服，避免暴曬、摩擦、抓繞以及用沐浴露、肥皂擦洗頸部皮膚，建議使用皮膚輻射保護(hù)劑，每天涂抹放射野至少4-5次。治療所致的皮膚顏色變黑，會(huì)隨時(shí)間自然消退。 口腔黏膜炎：放療所致口腔黏膜炎常見于頭頸部腫瘤放療患者，常于治療第二周開始出現(xiàn)且會(huì)隨著治療次數(shù)增多而逐漸加重，它的發(fā)病率為100%，其中WHO3-4級(jí)口腔黏膜炎的發(fā)病率接近85%，部分患者甚至因黏膜炎損傷嚴(yán)重被迫中斷治療。故治療期間應(yīng)避免吸煙、飲酒、進(jìn)食酸辣等刺激性食品，注意口腔清潔，使用含氟牙膏，三餐后刷牙，進(jìn)食后予含漱液漱口，保持良好的口腔清潔有利于減輕粘膜炎癥。當(dāng)口腔黏膜炎所致疼痛、進(jìn)食困難等癥狀明顯時(shí)應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系主管醫(yī)師給予適量藥物治療。 口干：因放射治療的關(guān)系，口腔唾液分泌會(huì)減少，故產(chǎn)生口干的感覺。需隨身攜帶水壺漱口或飲用，避免口腔干燥而造成的不適。 下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)制：治療后的患者常有張口困難的情況，故治療期間即須練習(xí)張口運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持張口訓(xùn)練至少100次/天，終身堅(jiān)持； 味覺遲鈍：因照射治療口腔部位，會(huì)影響到舌頭上味蕾的變化，所以對(duì)食物的味覺感降低、此現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，需配合調(diào)節(jié)食物的口味，味覺在治療后逐漸恢復(fù)。2020年11月26日1596
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻咽癌，作為頭頸部惡性腫瘤，因有深陷于此的公眾人物的報(bào)道，正在獲得越來(lái)越多的關(guān)注。盡管鼻咽癌初次治療的治愈率較高，但基于我國(guó)龐大的患病人數(shù)，鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)的患者仍不在少數(shù)，那么復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，該何去何從呢？總結(jié)近年來(lái)，我科診治的鼻咽癌患者部分典型病例如下，分享我們六院鼻咽癌多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的治療經(jīng)驗(yàn)。王X寶，患者男，63歲?；颊咭颉氨茄拾┓呕熀?年”，入院后完善相關(guān)檢查，于2019.8.30局麻行鼻咽部活檢，病理明確為鼻咽癌復(fù)發(fā)后，于2019.7.31行鼻咽癌復(fù)發(fā)挽救性手術(shù)。對(duì)于腫瘤患者，術(shù)后定期隨訪是重要的。放療的并發(fā)癥并不都是立刻出現(xiàn)。放療在殺傷腫瘤組織的同時(shí)，不可避免地也可能會(huì)損傷血管，如果放療的晚期并發(fā)癥損傷到了重要?jiǎng)用}，后期有致死性大出血的可能。該患者初次鼻咽癌切除術(shù)后1月余，行鼻咽部增強(qiáng)MRI及頸動(dòng)脈CTA檢查，發(fā)現(xiàn)其右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。我們團(tuán)隊(duì)立即聯(lián)系介入科，于行局麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，以防止頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血。后轉(zhuǎn)回我科于2019.9.29全麻下行內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)。由術(shù)前術(shù)后影像對(duì)比可見，手術(shù)最終完整切除腫瘤，患者目前仍在隨訪中，恢復(fù)良好。這一結(jié)果有賴于六院團(tuán)隊(duì)對(duì)鼻咽癌全程管理理念的貫徹和多學(xué)科協(xié)作的密切配合。術(shù)前：術(shù)后：李X忠，男，75歲患者2014年于外院確診為鼻咽癌，后行放療。于2018年5月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，行動(dòng)脈介入治療后，2019.3月、4月行全身PET/ CT發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余并侵犯臨近組織，伴右側(cè)上頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)MR:鼻咽頂后壁、右側(cè)壁及其深部、中顱底新增多強(qiáng)化灶伴壞死，考慮腫瘤復(fù)發(fā)伴壞死可能，于2019.04行聯(lián)合化療。頭痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn),大便干結(jié)、乏力。2019年4月于復(fù)旦眼耳鼻喉科醫(yī)院尋求活檢后手術(shù)診治，對(duì)方予以拒絕。2019年5月行核磁共振復(fù)查，可見腫物包饒頸內(nèi)動(dòng)脈，手術(shù)考慮血管破裂可能，未行手術(shù)治療，繼續(xù)行放化療治療?，F(xiàn)為尋求進(jìn)一步診治，于我院門診收入院。 患者自起病以來(lái)，放化療后便秘，自服中藥治療后變?yōu)槎啻武绫?，體重下降。在我院入院后，2019-09-09在我院介入科局麻下造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段以遠(yuǎn)-C3段血管形態(tài)欠規(guī)整，隨后導(dǎo)絲通過頸內(nèi)動(dòng)脈病變段，引入兩枚支架到位釋放。術(shù)后恢復(fù)可。此例患者放療后4年鼻咽癌復(fù)發(fā)，同時(shí)伴有顱底、鼻咽周圍組織壞死，右側(cè)上頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。尤其棘手的是腫瘤已經(jīng)侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈。侵犯到這一重要?jiǎng)用}，意味著手術(shù)難度極大，有時(shí)甚至喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后，經(jīng)歷動(dòng)脈介入治療、聯(lián)合化療，最后才想到手術(shù)切除這一步，但是為時(shí)已晚。所以說，在鼻咽癌領(lǐng)域，國(guó)際規(guī)范診療理念的新進(jìn)展的推廣和普及，任重道遠(yuǎn)。宋X杰，患者男，49歲。因“反復(fù)右耳悶1年余，再發(fā)1月余”入院。查體：右側(cè)鼻咽頂局部隆起，表面欠光滑。輔助檢查：鼻咽部增強(qiáng)MR示：鼻咽癌顱底侵犯治療后，鼻咽右側(cè)壁較前增厚強(qiáng)化，復(fù)發(fā)可能，副鼻竇及右側(cè)乳突炎癥?；顧z病理示右側(cè)鼻咽隱窩：非角化性鱗狀細(xì)胞癌，未分化型。2019-10-10 喉鏡報(bào)告:鼻咽癌放療后，滲出性中耳炎（右）。既往鼻咽癌放化療病史，高血壓病史。入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌癥后于2019-10-14行內(nèi)鏡下鼻咽癌復(fù)發(fā)挽救性手術(shù)，恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：術(shù)后：李X芬，患者女，52歲?；颊咭颉氨茄拾?fù)發(fā)放化療后口腔疼痛1月余?！比朐?。查體，咽：咽雙側(cè)有充血；扁桃體無(wú)腫大，左側(cè) 扁桃體窩見潰瘍。其他:左側(cè) 口腔黏膜散在白色潰瘍，右側(cè)牙齦見潰瘍?；颊呷朐汉?，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后于2019.11.29全麻行內(nèi)鏡下咽旁間隙病損切除術(shù)、扁桃體病損切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，出院。術(shù)前：林X珍，女，47歲鼻咽癌復(fù)發(fā)放療后耳后疼痛伴張口困難1個(gè)月。查體：耳部無(wú)明顯異常，張口受限?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，并給予對(duì)癥支持治療。于2019-11-21送手術(shù)室行內(nèi)鏡下鼻咽病損切除術(shù)，病理結(jié)果：炎性滲出壞死組織?？紤]患者主要癥狀為二次放療后局部組織壞死引起。建議患者手術(shù)治療，并告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者及家屬同意接受手術(shù)治療。擇期行內(nèi)鏡下顱底、咽旁間隙切除術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。因患者頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，氣管插管困難，故行氣管切開術(shù)。術(shù)后患者送ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后1月余，期間數(shù)次行鼻腔探查清理術(shù)，并清除出少量干痂及分泌物，后病情平穩(wěn)，偶有頭痛面部疼痛、鼻塞等不適主訴，對(duì)癥治療后有好轉(zhuǎn)，給予出院。術(shù)后：陳X榮，男，56歲。鼻咽癌放療后出血，左側(cè)間斷鼻出血1年。入院后完善相關(guān)檢查，并擇期行鼻咽腫物活檢術(shù)，病理結(jié)果：低分化癌伴大片出血壞死。考慮為鼻咽癌復(fù)發(fā)，行內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)后病理未見腫瘤細(xì)胞?；颊咝g(shù)后恢復(fù)尚可，給予出院。術(shù)后6月，反復(fù)鼻出血。目前伴吞咽困難，飲水、飲食嗆咳，右側(cè)眼角溢淚，伴有口齒不清、聲音稍有嘶啞。術(shù)前：術(shù)后：高X橋，患者男，49歲。因“鼻咽癌復(fù)發(fā)放療后頭痛伴右耳鳴3月余”收住入院。查體：咽喉：張口受限，開口半指，咬合正常。右頜下、腮腺區(qū)、胸鎖乳突肌壓痛（+），質(zhì)地硬。其余無(wú)明顯異常。入院后，術(shù)前MRI報(bào)告：右側(cè)鼻咽及顱底信號(hào)異常，考慮部分壞死組織。行內(nèi)鏡下顱底、咽旁間隙區(qū)域的腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)：右蝶腭孔、右后鼻孔、右蝶竇、左鼻咽頂?shù)榷嗵帲簤乃姥仔越M織。斜坡：增生反應(yīng)骨組織內(nèi)見低分化鱗癌浸潤(rùn)。 這一術(shù)后病理結(jié)果說明其他部分為炎性壞死組織，但是斜坡區(qū)域的改變?yōu)楸茄拾?fù)發(fā)，侵襲骨質(zhì)。由此可見鼻咽癌患者的定期隨訪，不可忽視。影像學(xué)上的解讀不能完全代表實(shí)際疾病情況，需要鼻咽癌診治臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)判斷。術(shù)前：術(shù)后：陳X皞，患者男，45歲。因“鼻咽癌放化療后2年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)2月余”收住入院。 查體：左側(cè)頸部可見約20cm長(zhǎng)手術(shù)切口，局部包扎引流中。外院復(fù)查鼻咽CT增強(qiáng)：鼻咽部未見確切增厚，左頸部腫大淋巴結(jié)。左上頸部淋巴結(jié)活檢見極少量異型細(xì)胞，低分化癌不能排除外。甲狀腺增強(qiáng)CT示：左側(cè)頸部稍大淋巴結(jié)，符合MT表現(xiàn)。2019.10.21復(fù)旦腫瘤醫(yī)院PET-CT示：鼻咽右側(cè)壁代謝增高，雙側(cè)上頸部（11B區(qū)）淋巴結(jié)M。外院頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理示：（左頸大塊）淋巴結(jié)鱗癌轉(zhuǎn)移。鼻咽左頂：非角化性鱗癌。入院后，行內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示各切緣陰性。腫瘤切除干凈。嚴(yán)X正，患者男，58歲。鼻咽癌放化療后3月余，頭痛2月余。查體：雙側(cè)鼻腔見干燥痂皮。2019-8-9 MRI報(bào)告鼻咽Ca放療后改變，目前鼻咽部頂后 壁粘膜增厚，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化，雙側(cè)鼻咽部側(cè)壁粘膜增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻；咽旁間隙基本清晰，翼內(nèi)外肌無(wú)增粗，翼腭窩、顳下窩未見軟組織腫塊影。兩側(cè)海綿竇無(wú)明顯受侵表現(xiàn)，顱底骨骨質(zhì)無(wú)破壞，頸部見散在小淋巴結(jié)?；颊呷朐汉?，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后于2019.8.26全麻行鼻內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除術(shù)+蝶竇開窗術(shù)，術(shù)后予以抗感染及對(duì)癥治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好，予以出院。曹X平，男，57歲。鼻咽癌，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放化療后14月，發(fā)現(xiàn)斜坡轉(zhuǎn)移2月。查體：左外耳道狹窄畸形。中鼻道：可見粘性性分泌物。雙側(cè)鼻腔粘膜腫脹糜爛。右面部下頜、頸部皮膚麻木感，頸部活動(dòng)輕度受限。伸舌不偏，鼻唇溝、額紋對(duì)稱，輕度吞咽困難，張口輕度受限，門齒間距3cm，頸部未及腫 大淋巴結(jié)，甲狀腺未及腫大。于2020-03-30全麻行內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科病房，予以抗感染及對(duì)癥治療，患者術(shù)后恢復(fù)可，予以出院。術(shù)前：術(shù)后：王X生，患者男，56歲。頭痛2月。鼻咽癌，放化療后顱底壞死、蝶竇炎，右側(cè)頸動(dòng)脈損傷。查體：雙側(cè)鼻腔可見膿性分泌物，未見明顯新生物。雙側(cè)面肌對(duì)稱，面部麻木感伴疼痛。右耳聽力下降伴耳鳴，左耳聽力無(wú)明顯改變，張口受限，小于1橫指。鼻咽癌，放化療后，頭痛，這類患者是我們收治的鼻咽癌典型病例。頭痛原因有很多，不能一概而論，更不能諱疾忌醫(yī)，以致拖延病情，無(wú)法挽回。該患者收住院治療后， 2020-04-07 MRI報(bào)告發(fā)現(xiàn)其右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3-4段管壁稍毛糙，這是腫瘤侵襲頸內(nèi)動(dòng)脈的征兆。轉(zhuǎn)入血管介入科行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。因患者術(shù)中不適，和家屬溝通后終止原計(jì)劃的頸動(dòng)脈閉塞術(shù)，改行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。術(shù)后安返。后轉(zhuǎn)入我科行抗炎對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后出院。袁X根，男，68歲。因“鼻咽惡性腫瘤放療后3年余,發(fā)現(xiàn)鼻咽占位3月”入院。查體：鼻：雙側(cè)中道見少許膿性分泌物。鼻咽頂偏左側(cè)有隆起，表面大量分泌物附著。喉：會(huì)厭抬起不佳。2020-02-01 外院活檢病理證實(shí)，鼻咽左頂大量炎性壞死滲出物中見少量鱗癌細(xì)胞。鼻咽部增強(qiáng)MRI：鼻咽癌治療后，鼻咽左側(cè)略厚。電子鼻咽鏡檢查：鼻咽腔內(nèi)較多分泌物，無(wú)法完全吸除。鼻咽頂見白膜覆蓋，左頂見結(jié)節(jié)狀隆起，表覆大量污苔及壞死物。上述這些病理和影像資料已經(jīng)明確證明鼻咽癌復(fù)發(fā)。入院后積極完善術(shù)前檢查，于2020-04-13全麻行內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)、咽旁間隙病損切除術(shù)，術(shù)后2周行鼻腔鼻竇探查+清理術(shù)，術(shù)中見傷口愈合可。術(shù)后患者恢復(fù)可，予以出院。術(shù)前：術(shù)后：南X榮，男，49歲南X榮，確診鼻咽癌2年，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌復(fù)發(fā)6月余，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)后。查體：外鼻無(wú)畸形，鼻腔未見新生物。鼻中隔右偏，輕度影響鼻竇引流。鼻咽部MRI增強(qiáng)：鼻咽頂、左側(cè)咽隱窩區(qū)粘膜增厚強(qiáng)化。PET-CT :上述區(qū)域增厚伴局部放射性增高，以咽隱窩區(qū)為著。活檢病理證實(shí)鼻咽癌復(fù)發(fā)。同時(shí)患者頭顱輕度動(dòng)脈粥樣硬化。入院后會(huì)診，排除手術(shù)禁忌后，全麻下行“鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)”,術(shù)后對(duì)癥支持治療，及疼痛科、感染科、放療科等相關(guān)科室會(huì)診處理?；颊叩娜砬闆r，尤其是血管情況，也為后續(xù)的出血埋下了伏筆。術(shù)后3周因“突發(fā)鼻出血2次”再次入院，行頸部血管栓塞術(shù)，病情穩(wěn)定后局麻下清理鼻腔。對(duì)癥治療糾正貧血，體征平穩(wěn)，予以出院。術(shù)前：術(shù)后：吳X舉，男，67歲?；颊?019年5月出現(xiàn)右側(cè)鼻塞伴頭痛，當(dāng)?shù)鼗顧z證實(shí)為鼻咽癌。未行化療，僅放療。后定期隨訪鼻咽鏡，未行鼻咽部MRI檢查。放療結(jié)束后半年，患者感頭痛、鼻塞脹痛，考慮為放療并發(fā)癥，未予重視。2020年3月頭面部疼痛、鼻塞加重，伴有鼻出血、痰中帶血、右眼視物模糊，外院鼻咽鏡示：右下鼻甲前上部淡粉色腫物,觸之易出血,鼻咽部光滑?；顧z證實(shí)復(fù)發(fā)。隨后的PET-CT示：右鼻腔糖代謝增高團(tuán)塊影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)；右篩竇、上頜竇、眼眶內(nèi)側(cè)壁受侵；肝、右肺轉(zhuǎn)移。為求手術(shù)來(lái)我院就診。入院后完善常規(guī)檢查，于2020-04-29行“鼻內(nèi)鏡下鼻竇、眶內(nèi)病損切除術(shù)+眶減壓術(shù)”。手術(shù)病理報(bào)告：鼻（后切緣）：粘膜組織慢性炎。（篩頂）：見低分化癌浸潤(rùn)。術(shù)后，頭痛較前好轉(zhuǎn)，視物模糊較前好轉(zhuǎn)。，體征平穩(wěn)后，出院。術(shù)前：術(shù)后：石X鳳，患者女性，27歲?！氨茄拾┓呕熀?年，復(fù)視、聲帶麻痹4個(gè)月”入院。查體：右側(cè)聲帶麻痹；雙眼復(fù)視，右眼外展受限，懸雍垂休息位稍偏右，軟腭高度一致，有飲水嗆咳，伸舌偏右。輔助檢查：2020-01-19 外院右側(cè)鼻咽腫物活檢病理：黏膜，細(xì)胞核稍增大、深染，上皮下間質(zhì)中間小灶鱗狀細(xì)胞巢，可見個(gè)別核分裂象，結(jié)合病史不除外角化型鱗癌的可能。2020-04-21 MRI報(bào)告：1.鼻咽癌治療后復(fù)查，右側(cè)咽后壁、頂后壁軟組織腫塊，侵犯翼內(nèi)外肌及斜坡，請(qǐng)結(jié)合臨床及老片。2.附見：右側(cè)中耳乳突炎癥。鼻竇炎。入院后予以完善常規(guī)檢查，2020-04-25行局麻下鼻咽部活檢術(shù)， 2020-05-06全麻下再次行鼻咽活檢術(shù)。兩次活檢結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，可定期隨訪，暫無(wú)手術(shù)切除指征，予出院。出院后定期隨訪鼻咽部。復(fù)視、飲水嗆咳同前。像這類患者，2次活檢手術(shù)均未發(fā)現(xiàn)腫瘤?；顧z是否發(fā)現(xiàn)腫瘤是決定挽救性切除手術(shù)范圍的主要因素。一方面，我們要在鼻咽癌放療后保持警惕，堅(jiān)持定期復(fù)查，另一方面，盲目手術(shù)也是不可取的。做到規(guī)范診療，為患者的生活質(zhì)量著想也是我們的宗旨之一。蔡X三，患者男，42歲。左側(cè)鼻咽癌放療后9年，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻咽部增厚2個(gè)月。查體：鼻：外鼻無(wú)畸形鼻中隔居中。雙側(cè)下甲肥厚，收縮性輕度。中鼻道：雙側(cè)中道暢，未見新生物及膿性分泌物。患者入院后，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后于2019.6.5全麻下行，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通 病房，予以抗感染及對(duì)癥治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：術(shù)后：紀(jì)海幫，患者男，55歲。鼻咽癌放化療后8年，右側(cè)聽力下降7年，進(jìn)食反流2年。查體：右側(cè)聽力下降；WT偏右側(cè)。右側(cè)眼裂至嘴角感覺麻木，鼓腮稍漏氣，伸舌無(wú)明顯偏斜。輔助檢查：2020-05-18 喉鏡報(bào)告：鼻咽部放療后改變，輕糜，平坦，雙側(cè)咽隱窩消失。咽喉部慢性充血。會(huì)厭未見明顯異常。雙 側(cè)聲帶邊緣光滑，左側(cè)活動(dòng)正常，右側(cè)固定，雙側(cè)閉合尚可。雙側(cè)梨狀窩對(duì)稱。鼻咽癌放療聲帶麻痹（右）。入院后完善檢查，對(duì)比前片，未見明顯鼻咽部新生物，未發(fā)現(xiàn)聲帶明顯新生物，可暫定期隨訪。此例患者，同樣是比較幸運(yùn)的，暫未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。目前來(lái)說，定期隨訪即可。陳X平，患者男，51歲。鼻咽癌放化療后1年余，左側(cè)持續(xù)性鼻塞2月。查體：喉：會(huì)厭抬起不佳，聲門無(wú)法窺及。面癱：右：有面癱、周圍性；右眼瞼下垂，用力閉目可，無(wú)露白，口角輕度不對(duì)稱，鼻唇溝、額紋基本對(duì)稱。輔助檢查： 2020-05-25 外院電子鼻咽鏡：鼻咽左頂后見不規(guī)則隆起，表面見大量壞死物?；顧z病理報(bào)告證實(shí)：（鼻咽左側(cè)）非角化型鱗癌，未分化型，伴大片壞死。入院后積極完善相關(guān)檢查，于2020-06-24全麻下行內(nèi) 鏡下顱底病損切除術(shù)、帶蒂鼻中隔瓣顱骨修補(bǔ)術(shù)、咽旁間隙病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下咽部病損切除術(shù)（咽后壁）、內(nèi)鏡下蝶竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下篩竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下上頜竇開窗術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后患者恢復(fù)可，予以出院。術(shù)前：術(shù)后：方X友，患者男，56歲。鼻咽癌放化療后10月余，隨訪發(fā)現(xiàn)鼻咽部病變5天。查體：雙側(cè)嗅覺喪失，外鼻雙 側(cè)鼻孔稍有攣縮，鼻腔、口咽部粘膜干燥有膿痂，咽后壁可及膿痂；頸部未及明顯腫塊；右側(cè)面部感 覺麻木，伸舌偏右，左側(cè)RT（-），右側(cè)RT（+），WT偏左。輔助檢查：2020-06-15 復(fù)旦大學(xué)附屬腫 瘤醫(yī)院 頸部CT增強(qiáng)：鼻咽癌復(fù)查，鼻咽壁粘膜增厚較前明顯，咽隱窩消失，顱底骨質(zhì)密度不均。海 綿竇無(wú)增寬。左側(cè)咽后及左側(cè)頸部小淋巴結(jié)較前相仿。右側(cè)甲狀腺低密度小結(jié)節(jié)影。副鼻竇及乳突炎 癥。2020-06-17 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 鼻咽部MRI增強(qiáng)：鼻咽癌治療后，鼻咽部粘膜較前增厚伴強(qiáng) 化，較前相仿；顱底異常信號(hào)范圍進(jìn)一步增大；左側(cè)咽后及左頸部小淋巴結(jié)同前。副鼻竇及乳突炎癥 同前。陳X君,患者男，32歲.鼻咽癌放療后兩年，病理確診復(fù)發(fā)16天。查體：右側(cè)鼻咽頂局部隆起，表面欠光滑。輔助檢查：2020-06-23 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 活檢病理：非角化型鱗癌，未分化型。202007-06 鼻咽鏡：雙側(cè)下鼻甲肥大，中道清。鼻咽部放療后改變，偏右見隆起。鼻咽癌放療后 鼻咽部腫物。入院后予以完善術(shù)前檢查，未見明顯腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，于2020-07-17行鼻內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除術(shù)+帶蒂 鼻中隔黏膜瓣顱底修補(bǔ)術(shù)+內(nèi)鏡下蝶竇開窗術(shù)，2020-07-24行內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)，2020-07-30行內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)。術(shù)前：術(shù)后：嚴(yán)X樺,患者男，59歲。因“鼻咽癌放療后近4年，左鼻出血7天?！比朐骸?019-05-21 MRI報(bào)告1.雙側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶。2.附見：鼻咽Ca放療后，泛副鼻竇炎、囊腫；雙側(cè)中耳乳突炎。201905-22 CT報(bào)告顯示T11椎體及附件骨質(zhì)破壞，結(jié)合病史可符合轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。3.附見：肝內(nèi)多發(fā)低密度灶。2020.5.21復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻咽喉科醫(yī)院鼻咽部增強(qiáng)MRI示：鼻咽癌放療后改變，左側(cè)上頜竇-上齒槽骨廣泛彌漫性軟組織增厚強(qiáng)化伴壞死，涉及左側(cè)翼腭窩、咽旁及咀嚼肌間隙，首先考慮放射性組織壞死可能。患者入院后完善相關(guān)檢查，見腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，伴貧血，無(wú)法手術(shù)治療，擬先出院保守治療，我科隨診。此類患者的病情，一定程度上，與未定期隨訪有關(guān)。鼻咽癌放療結(jié)束后，一定要定期復(fù)查，保持警惕。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象，及時(shí)處理。這樣才能爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。羅X成，患者男，34歲。因“鼻咽癌放療后4年，復(fù)發(fā)質(zhì)子重離子治療后3年?！比朐骸２轶w：左側(cè)后鼻孔處見淡紅色隆起，表面見少許膿性分泌物，鼻咽部平坦，放療后改變。輔助檢查：外院鼻咽增強(qiáng)MRI示：鼻咽左側(cè)、左側(cè)顱底異常信號(hào)和異常強(qiáng)化，中央可見壞死液化區(qū)，雙側(cè)顳葉放療后改變可能，副鼻竇及雙側(cè)乳突炎癥。入院后予以完善常規(guī)檢查，行鼻咽部活檢。術(shù)中病理:（左鼻咽頂）組織印片診 斷：壞死組織內(nèi)見少量異型細(xì)胞，最后診斷請(qǐng)石蠟病理報(bào)告。術(shù)后病情平穩(wěn)，予以出院，隨訪中。2020年10月05日-預(yù)防性動(dòng)脈栓塞手術(shù)、患者因“鼻咽癌放療后4年，復(fù)發(fā)質(zhì)子重離子治療后3年，顱底壞死?！比朐骸?020-09-25 MRI報(bào)告1、左側(cè)顳下窩組織腫脹，明顯強(qiáng)化，并見部分組織變性壞死（無(wú)強(qiáng)化區(qū)），考慮鼻咽癌侵犯，左側(cè)枕骨斜坡累及，較前片（2020-08-13）相仿。 2020-09-26 CT報(bào)告1.顱頸部動(dòng)脈粥樣硬化。左側(cè)C1段纖細(xì)，考慮腫瘤包饒所致。2.附見鼻咽后壁軟組織增厚，累及左側(cè)咽旁，侵犯枕骨斜坡可能。為預(yù)防腫瘤侵蝕頸內(nèi)動(dòng)脈而出現(xiàn)致死性大出血的可能， 20209.30行介入治療，閉塞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后安返病房，病情穩(wěn)定后出院。目前隨訪中。術(shù)前：術(shù)后：劉X軍，患者男，59歲?；颊咭颉氨茄拾┓暖熜g(shù)后3年余，發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫物8天”入院。查體及電子鼻咽鏡報(bào)告：鼻咽部呈放療后改變，右側(cè)鼻咽部見淡紅色隆起，表面有偽膜。雙側(cè)咽隱窩消失。2020-08-05 PETCT報(bào)告：1、右側(cè)鼻咽頂后壁粘膜增厚伴軟組織腫塊，代謝增高，考慮腫瘤仍具活性。2、右側(cè)顳骨巖尖及枕骨斜坡溶骨性骨質(zhì)破壞，考慮腫瘤侵犯顱底骨表現(xiàn)。入院后，行活檢手術(shù)，病理證實(shí)鼻咽癌復(fù)發(fā)伴局部組織壞死。于2020-08-24日行內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除術(shù)，術(shù)后切緣病理見癌累及；再次于2020年09月09日行內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除術(shù)，術(shù)后切緣陰性，證實(shí)腫瘤完全切除。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，予以出院。術(shù)后MR：吳X生，男，64歲。鼻咽癌放療后，顱底壞死。背景介紹：患者于2019-06無(wú)誘因下出現(xiàn)頭痛。2020年4月22日發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫物，局麻下手術(shù)活檢確認(rèn)鼻咽癌。術(shù)后病理：低分化鱗癌。免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞EGFR（+），Ki67（40%+），CK5/6（+），P16（-），P40（+），P63（+），P53（散在+），CK（+）。根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果，2020年05月化療后，2020.05開始根治性放療。經(jīng)治療后，患者頭痛緩解。2020.07-2020.09行化療聯(lián)合靶向治療。但2個(gè)月后（2020-11）患者重新出現(xiàn)頭痛，頭痛持續(xù)加重，伴聽力下降及耳鳴。因此來(lái)我院就診。術(shù)前影像如下：入我院治療經(jīng)過：患者因“鼻咽癌放療后5月余”于2020-11-18入我院。入院后于2020-12-2行內(nèi)鏡下手術(shù)切除顱底壞死組織并修復(fù)。術(shù)后每4-5天予鼻腔換藥清理。2021-1-15再次內(nèi)鏡下探查，見相關(guān)部位大量膿性分泌物。鼻咽后壁吸除偽膜后見淡紅色肉芽。壞死組織包饒雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，仔細(xì)清理雙側(cè)壞死組織。動(dòng)脈造影見雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壁全程完整。2021-1-27出院前術(shù)腔換藥時(shí)，內(nèi)鏡下見相關(guān)部位的膿性分泌物較前減少。鼻咽后壁偽膜附著。雙側(cè)破裂孔區(qū)見壞死筋膜組織。2021年01月27日患者頭痛較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，予以出院。術(shù)后影像如下：2020年11月22日7935
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2020年09月11日1081
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽癌是我國(guó)南方多發(fā)癌瘤之一，鼻咽癌患者日常的飲食禁忌，患者需要避免辛辣刺激的食物，高脂肪類的食物，避免腌制燒烤的食物，煙酒也是需要避免的。針對(duì)癌癥可以考慮采用放化療方式進(jìn)行治療。 對(duì)于中晚期采用化療方式進(jìn)行控制病情的發(fā)展，而化療會(huì)引發(fā)患者的免疫力降低。 平時(shí)可以考慮多吃水果蔬菜，多吃高蛋白的食物。 可以提高患者的免疫力，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)。 同時(shí)飲食和作息時(shí)間要有規(guī)律，避免熬夜。2020年08月16日1053
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