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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 從基礎(chǔ)到應(yīng)用——MMSE、MoCA量表的使用，知多少？導(dǎo)讀簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）與蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能篩查量表，主要用于各種類型的認(rèn)知障礙和癡呆的初步篩查。但兩種認(rèn)知評(píng)估量表具有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)。本文以病例為引導(dǎo)，介紹了MMSE、MoCA的主要特點(diǎn)及評(píng)定中的注意事項(xiàng)。病例概要寇XX，男，42歲，右利手，是一名骨科醫(yī)生，因“反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、少語1月余”于2017年9月28日入院。2004年因右側(cè)額葉膠質(zhì)細(xì)胞瘤行手術(shù)治療及放療；治療后患者一直上班，工作、生活無影響。2015年膠質(zhì)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)治療，仍未影響生活與工作。2016年3月份再次行放療治療，治療后正常工作、生活。2017年6月份因“言語不清、右側(cè)肢體無力”就診于縣級(jí)醫(yī)院，診斷為急性腦梗塞，住院治療后，遺留睡眠多、右側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活。家屬回憶，患者6月份腦梗塞后，就存在輕度的記憶力下降的情況，但基本不影響生活、工作。偶爾開處方時(shí)會(huì)用錯(cuò)藥物。2017年6月與9月顱腦MR2017年6月與9月顱腦MR2017-09-28第一次來我院治療。2017-10-23來我院門診復(fù)查。2017-12-07第二次來我院認(rèn)知康復(fù)治療。2018-01-15第三次來我院行認(rèn)知康復(fù)治療。檢查結(jié)果如下：?jiǎn)栴}思考基于上述病例簡(jiǎn)介，思考以下問題：1.患者M(jìn)MSE、MoCA經(jīng)治療后分值正常，但家屬訴患者仍反應(yīng)遲鈍，記憶力差，懶散，無主動(dòng)性，不能上班。2.患者M(jìn)MSE、MoCA分值正常，但ADL分值增加，基本日常生活能力下降?。?.MMSE及MoCA同一患者重復(fù)評(píng)測(cè)出現(xiàn)假陰性。4.MMSE及MoCA評(píng)定的缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)有哪些？5.遇到這種情況怎么辦？是否需要?jiǎng)e的量表復(fù)測(cè)。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）概述MMSE（mini-mentalstateexaminiation)中文名“簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表”，內(nèi)容簡(jiǎn)練，共六個(gè)方面，共30個(gè)小題，測(cè)定時(shí)間短5-10分鐘，易被老人接受，是癡呆篩選的首選量表。該量表由Folstein編制于1975年，是使用最廣泛的認(rèn)知障礙篩選工具之一，評(píng)分易受到文化程度影響。主要用于癡呆的篩查和評(píng)估。MMSE量表的條目（共6個(gè)方面30小題）MMSE量表優(yōu)缺點(diǎn)補(bǔ)充方案小結(jié)?MMSE以總分為分析指標(biāo)，不能把單項(xiàng)分值視為相應(yīng)的認(rèn)知功能表現(xiàn)。?評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)受到年齡和教育的影響，文化程度較高的老年人可能有假陰性，文化程度低的可能出現(xiàn)假陽性。?受語言的影響大，操方言者可能會(huì)出現(xiàn)假陽性。?語言測(cè)查的項(xiàng)目較多，主要對(duì)測(cè)查左側(cè)大腦半球病變所致的認(rèn)知功能障礙較敏感，而對(duì)額葉及右半球病變所致的認(rèn)知功能障礙不敏。MMSE在評(píng)估額顳葉癡呆患者中的效力特別微弱。?MMSE在鑒定早期癡呆，特別是輕度認(rèn)知損傷方面較差。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）概述蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表，MontrealCognitiveAssessment）是一個(gè)用來對(duì)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具。耗時(shí)約15分鐘。該量表目前已被翻譯成多種語言，我國(guó)流行的版本有北京版、北京-廣州版（普通話版）、長(zhǎng)沙版、粵語版、香港版和臺(tái)灣版。MoCA量表?xiàng)l目MoCA量表的優(yōu)缺點(diǎn)MoCA量表對(duì)各種原因（如血管因素、腦炎、帕金森病、輕度AD）導(dǎo)致的MCI都較敏感，敏感度明顯高于MMSE。補(bǔ)充方案小結(jié)?MoCA量表同樣也會(huì)受到教育程度的影響，文化背景的差異、檢查者使用MoCA的技巧和經(jīng)驗(yàn)，檢查的環(huán)境及被試的情緒及精神狀態(tài)等均會(huì)對(duì)MoCA的分值產(chǎn)生影響。?MoCA只能作為MCI和AD診斷的篩查工具，對(duì)癡呆的病因診斷方面作用有限,MoCA用于癡呆療效的評(píng)定尚有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。?MoCA量表的不足主要體現(xiàn)在相較MMSE題目變復(fù)雜而帶來的地板效應(yīng)。?檢測(cè)認(rèn)知功能損害的最早期階段，MoCA量表可能比MMSE量表更合適。MoCA與MMSE的比較MMSE與MoCA評(píng)定注意事項(xiàng)環(huán)境準(zhǔn)備?安靜、舒適，并盡可能保證以后的測(cè)試在相同的環(huán)境中進(jìn)行?房間中不能有受訪者可看到的鐘表、日歷等，最好使用“請(qǐng)勿打擾”標(biāo)志?不應(yīng)讓受訪者看到你對(duì)他的評(píng)分人物準(zhǔn)備?建立良好的關(guān)系?備物齊全(鉛筆、手表、紙張等）?鼓勵(lì)受訪者完成測(cè)試，提供眼鏡/助聽器?給予正性的反饋?應(yīng)盡量避免搜集任何關(guān)于不良事件的信息最初的交談?開始前進(jìn)行5分鐘左右的交談，話題是中性的，比如天氣、最近發(fā)生的事情等?注意：避免談到受訪者的健康、負(fù)性的、有壓力的事情測(cè)試中注意事項(xiàng)?不應(yīng)使受訪者感到要求的回答速度過快?每個(gè)測(cè)試項(xiàng)目只允許嘗試1次?受訪者的反應(yīng)不正確，測(cè)試者應(yīng)開始下一個(gè)項(xiàng)目的檢查?給予受訪者的反饋應(yīng)當(dāng)是中性的，而且通常不應(yīng)當(dāng)指出受訪者的反應(yīng)是對(duì)還是不對(duì)?評(píng)價(jià)恰當(dāng)?受訪者特意詢問自己是否做對(duì)了，可以給予反饋盡量取得受訪者合作?同受訪者的交流要保持平靜、前后一致和簡(jiǎn)明扼要?不要讓受訪者的焦慮或憤怒導(dǎo)致對(duì)抗?如果受訪者仍然不合作，那么測(cè)試者應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停止測(cè)試其它注意事項(xiàng)?向被試者直接詢問?可以由照料者陪伴以緩解緊張?注意避免傷害老人的自尊心問題分析介紹了這么多，對(duì)于前文中的問題大家心中是否已經(jīng)有了答案？快來一起看看吧~1.患者3個(gè)半月內(nèi)評(píng)定4次MMSE及MoCA，評(píng)定過于頻繁，出現(xiàn)假陰性。2.患者學(xué)歷高，骨科主治醫(yī)師，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，存在學(xué)習(xí)效應(yīng)。3.患者家屬照顧的過于周到，患者的康復(fù)能力、鍛煉能力受到影響，基本的穿衣、洗漱、吃飯等都是家人照顧。4.雖然MMSE及MoCA分值恢復(fù)正常，但患者的ADL評(píng)分增高，客觀說明患者癡呆程度加重。5.當(dāng)患者需要重復(fù)評(píng)測(cè)時(shí)，應(yīng)至少間隔3個(gè)月評(píng)定一次，或者換用其他量表進(jìn)行評(píng)測(cè)。（CASI，ACE-R，CDR，GDS）2024年01月27日
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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 血管性癡呆（VaD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)VaD在臨床上一般占所有癡呆類型的12%-20%，僅次于AD，患者可出現(xiàn)記憶下降、反應(yīng)遲鈍以及失語等癥狀，病因以卒中較為常見。在診斷VaD的時(shí)候，患者需要滿足以下條件：1、通過認(rèn)知功能評(píng)估，明確患者存在認(rèn)知損傷（達(dá)到血管性癡呆或VaMCI閥值，或?yàn)榫衷钚云庸δ苷系K）。2、腦血管病與認(rèn)知損害之間存在關(guān)聯(lián)，即突然起病，認(rèn)知損害發(fā)生的時(shí)間通常與≥1次腦血管事件有關(guān)，并在多次腦血管事件下呈波動(dòng)樣或階梯樣病程，或在沒有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史情況下，逐漸起病，緩慢進(jìn)展病程，存在信息處理速度、復(fù)雜注意力或額葉-執(zhí)行功能突出損害的證據(jù)，且具備下列特征之一：早期步態(tài)異常；早期尿頻、尿急、其他不能用泌尿系統(tǒng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋的尿路癥狀；人格和性格改變，或其他皮質(zhì)下?lián)p害表現(xiàn)。3、腦影像學(xué)檢查存在與腦血管病和認(rèn)知損害模式一致的腦影像學(xué)證據(jù)，即存在腦血管病定位一致的、符合認(rèn)知損害模式并足以導(dǎo)致認(rèn)知嚴(yán)重程度的影像學(xué)改變。如患者同時(shí)滿足上述（2）或者（3）即可診斷很可能的血管性癡呆；如滿足（2）但未行影像學(xué)檢查，或影像學(xué)改變不足以完全解釋認(rèn)知損害，則診斷可能的血管性癡呆；若影像學(xué)未見異常，則不能診斷可能的血管性癡呆。2023年12月26日130
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 路易體癡呆(dementiawithLewybodies,DLB)論壇導(dǎo)讀：路易體癡呆(LBD)是帕金森病癡呆(PDD)和路易體癡呆(DLB)的總稱，是僅次于阿爾茨海默病(AD)的第二種最常見的神經(jīng)退行性癡呆。在基于社區(qū)的癡呆人群中，DLB占所有癡呆的4.2%，在臨床人群中占癡呆病例的7.5%；PDD占所有癡呆病例的3.6%，帕金森病患者的點(diǎn)患病率為25-30%。LBD癡呆臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性導(dǎo)致了誤診和診斷不足，可能有超過一半的病例被漏診。目前，診斷依賴于臨床特征，沒有診斷生物標(biāo)志物。生物標(biāo)志物的最新進(jìn)展(例如α-突觸核蛋白的種子聚集試驗(yàn)和病理性α-突觸核蛋白的免疫組織化學(xué)檢測(cè))很有希望，盡管研究隊(duì)列缺乏多樣性限制了研究結(jié)果的普遍性。路易體癡呆(dementiawithLewybodies,DLB)是最常見的神經(jīng)變性病性癡呆之一，僅次于阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)。除癡呆外，其特征性臨床表現(xiàn)還包括：視幻覺、帕金森綜合征、波動(dòng)性認(rèn)知障礙、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙，以及對(duì)抗精神病藥物敏感。在美國(guó)，約有140萬人患有LBD占新增癡呆診斷的3.8%，患病率估計(jì)表明，DLB占社區(qū)癡呆診斷的4.2%，占二級(jí)護(hù)理診斷的7.5%。年齡是DLB最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，大多數(shù)病例在70至85歲之間出現(xiàn)臨床癥狀。在75歲以上的人群中，DLB約占所有癡呆癥病例的5%。發(fā)病率為3.5/10萬人年。DLB在男性身上比在女性身上更常見。最近的一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大約70%的DLB診斷和49%的PDD診斷發(fā)生在男性，DLB比PDD早發(fā)生近5年。DLB的病理學(xué)特征是存在胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性包涵體(稱為路易體)，內(nèi)含α-突觸核蛋白聚集物，這些積聚形成路易體和路易神經(jīng)突起，路易體癡呆的潛在病理原因是多因素的，導(dǎo)致神經(jīng)儲(chǔ)備的增加或減少。這些α-突觸核蛋白的積聚降低了神經(jīng)元的功能，導(dǎo)致這些神經(jīng)元的死亡。路易體通常分布在全腦深部皮層，特別是前額葉和顳葉、扣帶回及島葉。LBD的預(yù)后比AD更差，認(rèn)知障礙更快，對(duì)生活質(zhì)量有顯著的負(fù)面影響。通過更好地了解其分子發(fā)病機(jī)制，了解LBD的遺傳學(xué)將有助于確定DLB和PDD之間的疾病學(xué)界限。路易體癡呆是僅次于阿爾茨海默病(AD)的第二種最常見的神經(jīng)退行性疾病。由于臨床診斷的病例數(shù)與尸檢時(shí)通過神經(jīng)病理學(xué)診斷的病例數(shù)之間存在顯著差異，因此認(rèn)為這種疾病的診斷嚴(yán)重不足。引人注目的是，許多用于治療其他形式癡呆癥的行為和認(rèn)知癥狀的藥物治療會(huì)加重DLB癥狀。因此，準(zhǔn)確診斷DLB至關(guān)重要，因?yàn)檫@些患者需要特定的治療方法。路易體癡呆包括路易體癡呆和帕金森病癡呆，是神經(jīng)退行性癡呆的第二大常見原因。包括DLB和帕金森病伴(路易體)癡呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)的總稱。越來越多的共識(shí)認(rèn)為DLB是一種獨(dú)特的臨床疾病，其特點(diǎn)是早發(fā)癡呆、進(jìn)展更快速。相比之下，PDD患者出現(xiàn)癡呆的時(shí)間要晚得多，有時(shí)甚至在帕金森病(Parkinsondisease,PD)發(fā)病后10年才出現(xiàn)。雖然這兩種疾病的臨床特征和病理學(xué)類似，但臨床對(duì)DLB的認(rèn)識(shí)相對(duì)不足且DLB的預(yù)后更差，DLB從癥狀出現(xiàn)起平均病程為5-8年。路易體癡呆和帕金森病癡呆是復(fù)雜和異質(zhì)的疾??；患者表現(xiàn)出廣泛的認(rèn)知、神經(jīng)精神、睡眠、運(yùn)動(dòng)和自主癥狀。認(rèn)知障礙：注意力和警覺性水平交替變化的認(rèn)知波動(dòng)是DLB的核心臨床特征。PDD和DLB中受損的認(rèn)知域主要包括注意力、記憶、視覺空間、結(jié)構(gòu)和執(zhí)行功能。從歷史上看，由于毒性代謝疾病過程中存在重疊癥狀，識(shí)別和量化認(rèn)知波動(dòng)一直是一個(gè)挑戰(zhàn)。運(yùn)動(dòng)障礙：高達(dá)85%的路易體癡呆患者經(jīng)歷運(yùn)動(dòng)障礙，盡管靜止性震顫沒有帕金森病患者普遍。相比之下，帕金森病癡呆患者的帕金森綜合征可以是中度至重度的，并且患者經(jīng)常暴露于長(zhǎng)期和高劑量的抗帕金森藥物，具有相應(yīng)的副作用，包括運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和精神病。因此，路易體癡呆患者和帕金森病癡呆患者之間的運(yùn)動(dòng)癥狀處理可能存在顯著差異。精神癥狀：路易體癡呆患者表現(xiàn)出多種精神癥狀，包括幻視和其他感覺形式的幻覺、系統(tǒng)性妄想、冷漠、攻擊性、焦慮和抑郁。癥狀可能不總是需要治療(例如，幻覺可以被認(rèn)為是中性的，或者是令人安慰或愉快的，對(duì)社會(huì)心理功能影響很小或沒有影響)。重復(fù)和復(fù)雜的幻視癥狀在DLB患者中的患病率為80%,并且是診斷的臨床標(biāo)志。與男性相比，這種情況在女性中更為常見(82%對(duì)66%)。最初，它們是單峰的，耐受性良好，情緒中立，但很少會(huì)出現(xiàn)極端的情緒，包括強(qiáng)烈的恐懼。他們的特點(diǎn)是非常詳細(xì)，例如，病人想象人或動(dòng)物。有時(shí)，他們描述一種有人走近他們的感覺，或者能感覺到另一個(gè)人的存在。自主神經(jīng)：路易體癡呆患者有多種自主神經(jīng)體征和癥狀，這些與疾病進(jìn)展更快和生存期更短有關(guān)。盡管這些癥狀突出且有影響，但對(duì)它們的治療還沒有證據(jù)基礎(chǔ)；因此，關(guān)于最佳治療的觀點(diǎn)很大程度上來自于帕金森病患者中更為成熟的證據(jù)基礎(chǔ)。睡眠障礙：RBD在76%的DLB患者中流行。在將其納入DLB的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，DLB診斷的靈敏度已增加到85%。這是一種睡眠障礙，其特征是睡眠時(shí)模仿夢(mèng)境的動(dòng)作、運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲。它的發(fā)生是由于缺乏正常的快速眼動(dòng)睡眠弛緩，這是睡眠期間過度運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的原因。在基于臨床的研究中，路易體癡呆占癡呆患者的4~8%,癡呆是帕金森病患者的常見結(jié)果(高達(dá)80%)。路易體癡呆和帕金森病癡呆的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)成共識(shí)，但這兩種疾病之間的聯(lián)系仍有待闡明；這兩種疾病可能代表了路易體疾病連續(xù)體的不同點(diǎn)，具有病理和遺傳重疊。這兩種疾病在臨床上通過所謂的1年規(guī)則相互區(qū)分，該規(guī)則基于相對(duì)于認(rèn)知癥狀的運(yùn)動(dòng)發(fā)作時(shí)間(即在帕金森氏病癡呆中，運(yùn)動(dòng)癥狀先于癡呆發(fā)作至少1年)在存在任何其他身體疾病或神經(jīng)功能障礙(包括腦血管疾病)的情況下，DLB發(fā)生的可能性要小得多，足以說明部分或甚至全部的臨床情況，盡管這些不排除DLB，并且可能表現(xiàn)出歸因于臨床表現(xiàn)的混合或多種病理；或者如果帕金森病征是唯一的基本臨床癥狀，并且在一定程度的嚴(yán)重癡呆中首次出現(xiàn)。最近對(duì)DLB的指導(dǎo)方針和共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了審查和更新。實(shí)施這些改進(jìn)的目的是提高疾病檢測(cè)的靈敏度，以改善以前被認(rèn)為低于標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)DLB患者的準(zhǔn)確診斷。基于初步研究，標(biāo)準(zhǔn)修改包括將臨床特征與生物標(biāo)記區(qū)分開來，刪除“提示性特征”類別，將快速眼動(dòng)睡眠行為障礙(RBD)升級(jí)為核心臨床特征，并將抗精神病藥(精神抑制藥)過敏降級(jí)為支持性成分。臨床醫(yī)生目前基于核心臨床特征以及指示性生物標(biāo)志物的存在來確定DLB的診斷。雖然DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，在早期階段可能不會(huì)出現(xiàn)明顯或持續(xù)的記憶障礙，但患者和護(hù)理人員通常會(huì)將記憶問題作為一種表現(xiàn)癥狀。DLB的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)在不斷完善，來提高診斷的特異性和敏感性。恰當(dāng)?shù)脑\斷至關(guān)重要，以提供最佳治療，從而最大程度提高療效和減少不良反應(yīng)。參考文獻(xiàn)TaylorJP,etal.NewevidenceonthemanagementofLewybodydementia.LancetNeurol.2020Feb;19(2):157-169.doi:10.1016/S1474-4422(19)30153-X.PrasadS,etal.RecentadvancesinLewybodydementia:Acomprehensivereview.DisMon.2023May;69(5):101441.doi:10.1016/j.disamonth.2022.101441.McKeithIG,etal.DiagnosisandmanagementofdementiawithLewybodies:FourthconsensusreportoftheDLBConsortium.Neurology.2017Jul4;89(1):88-100.doi:10.1212/WNL.0000000000004058.?BayramE,etal.RaceandEthnicityinLewyBodyDementia:ANarrativeReview.JAlzheimersDis.2023;94(3):861-878.doi:10.3233/JAD-230207.2023年11月19日4605
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2023年08月29日243
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周厚廣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 血管性癡呆怎么檢查？周厚廣復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師血管性癡呆的診斷呢，就需要一些，呃，必要的檢查來進(jìn)行這個(gè)協(xié)助診斷。首先呢，我們要對(duì)病人進(jìn)行一個(gè)認(rèn)知障礙的評(píng)估，那么目前我們常用的方法呢，就是簡(jiǎn)易智能這個(gè)狀態(tài)分析量表，這個(gè)簡(jiǎn)稱的MMISSE啊，那么還有呢，就是相對(duì)復(fù)雜一點(diǎn)的叫摩卡量表啊，呃，這樣的一些量表，當(dāng)然還有一些其他的量表，這項(xiàng)量表對(duì)病人的一些認(rèn)知障礙的診斷啊，是非常重要的，呃，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)，那么我們就可以診斷它存在認(rèn)知障礙。除了認(rèn)知障礙以外呢，我們要做一些腦部的一些神經(jīng)影像學(xué)的平。 包括頭顱CT，頭顱磁共振，頭顱CT和頭顱磁共振呢，可以發(fā)現(xiàn)患者腦部的一些腦血管的病變，到底是腦梗死，腦出血，還是小血管病變，還是一個(gè)其他原因，包括腫瘤啊，那么這些因素都要排除，還有呢，就是說對(duì)一些診斷比較有爭(zhēng)議的，或者診斷比較困難的病人，我們可以考慮呢，做pet特啊，通過pet特來做ABA的蛋白和套蛋白，那么這是診斷我們血管性癡呆和老年性癡呆的一個(gè)重要的鑒別的手段，當(dāng)然這個(gè)檢查呢，是在只有一些大醫(yī)院才有啊，比如說華山醫(yī)院，嗯，其他很多醫(yī)院沒有，如果需要做這樣的檢查，一定要到醫(yī)院啊，2021年12月09日762
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李潔穎副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)中心 一次檢查的拒絕 耽誤陳大爺?shù)牟」珓?wù)員退休沒幾年陳大爺，在64歲的時(shí)候出現(xiàn)了記憶力下降，忘記銀行密碼，忘記便后沖水。反應(yīng)遲鈍，發(fā)呆，做飯時(shí)動(dòng)作很慢，垃圾丟在行李箱上。以前開朗的性格變得沉默寡言，原來的暴脾氣也沒有了。偶有夜間不睡覺，凌晨2點(diǎn)起床洗澡，或者出門取錢。日常生活可自理。在全面的記憶評(píng)估后發(fā)現(xiàn)有輕度的認(rèn)知障礙。血液檢查和頭顱磁共振未見明顯異常。醫(yī)生通過臨床的癥狀，診斷早期的阿爾茨海默?。ê?jiǎn)稱AD），建議患者做腦脊液和PET檢查確診，陳大爺兒子猶豫后還是沒有檢查。 回到家后，陳大爺病情越來越重，反而記憶力較前變化不明顯；這一年時(shí)間，陳大爺像變了一個(gè)人一樣，很少與人主動(dòng)交談，別人提問也不搭理，不能完全理解別人的話語；脾氣變得更加固執(zhí)，偶爾情緒激動(dòng)時(shí)會(huì)打人；愛說臟話、罵人，喜歡自言自語。這次，陳大爺?shù)膬鹤咏K于意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，帶著陳大爺做了一個(gè)阿爾茨海默病的確診檢查--淀粉樣蛋白PET，報(bào)告的結(jié)果是陰性，不支持AD診斷。原來，陳大爺患的這種病叫額顳葉癡呆。 癡呆并非正常衰老，需及時(shí)就醫(yī)有人認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，你自然會(huì)變得健忘，所以癡呆癥會(huì)成為大多數(shù)人的“必經(jīng)之路”；也有很多老人的癡呆情況已經(jīng)很嚴(yán)重，可家屬仍堅(jiān)持老人只是老糊涂，不是病，不需要就醫(yī)；更有癡呆患者的家屬認(rèn)為，即使診斷了癡呆也不用治療。 除了常見的AD，有一種腦積水引起的癡呆，叫做正常顱壓腦積水，這種癡呆在早期正確診斷和治療，可以讓記憶恢復(fù)至正常。其實(shí)，癡呆是由于腦部疾病引起的記憶喪失，從而引起的生活能力下降，而健忘是正常大腦的衰老，并不會(huì)影響我們的生活，兩者是有明顯區(qū)別的。既然癡呆是疾病，就不是所有的人都會(huì)得，所以同樣的道理，不是所有老年人都會(huì)得癡呆。 如果家里有老人出現(xiàn)認(rèn)知障礙，切不可諱疾忌醫(yī)，應(yīng)及時(shí)到神經(jīng)科?？苹蛴洃涢T診就診，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的、梯度遞進(jìn)的認(rèn)知功能評(píng)估，以及實(shí)驗(yàn)室和影像檢查，找出癡呆的病因。 癡呆不等于AD，需嚴(yán)謹(jǐn)篩查診斷很多人認(rèn)為癡呆是一種病，其實(shí)不然。比如記憶和認(rèn)知能力下降、情緒變化、性格改變，嚴(yán)重到足以影響日?；顒?dòng)等，這一系列的癥狀，被統(tǒng)稱為癡呆。同時(shí)，AD只是引起癡呆的一種最常見的病因，約占所有癡呆病例的60%至80%。目前仍有一種傾向，即把所有的癡呆患者都?xì)w為阿爾茨海默病大雜燴。一些患有記憶和判斷障礙的老年人不一定得了AD，也可能是血管性癡呆、路易體癡呆、正常壓力腦積水，或者額顳葉癡呆。這些與老年有關(guān)的腦部疾病也可能同樣會(huì)導(dǎo)致記憶喪失，而且比你想象的更常見。 同時(shí)，生物標(biāo)志物測(cè)試是非常關(guān)鍵切且有必要的。生物標(biāo)志物是一種生物指標(biāo)，表明一個(gè)人是否有患病的風(fēng)險(xiǎn)，或者是否已經(jīng)患病。生物標(biāo)志物測(cè)試能幫助醫(yī)生在疾病的早期發(fā)現(xiàn)并診斷，從而防止病情惡化。生物標(biāo)志物還將為更有效的藥物治療鋪平道路，提供具體的方法來衡量一種藥物的成功程度。阿爾茨海默病的生物標(biāo)志物中tau蛋白和β-淀粉樣蛋白是公認(rèn)的罪魁禍?zhǔn)住Ｎ覀兛梢酝ㄟ^腦脊液和PET檢查腦內(nèi)的生物標(biāo)志物，從而使阿爾茨海默病診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上，也可以避免像陳陳大爺這種額顳葉癡呆在早期誤診為阿爾茨海默病的情況發(fā)生。 AD雖不可逆，但預(yù)防很重要看來大家都能夠明白癡呆和AD的關(guān)系了，那么我們最后來聊聊AD的預(yù)防。雖然目前還不清楚AD的病因，但是研究發(fā)現(xiàn)控制癡呆的12項(xiàng)危險(xiǎn)因素，是有可能預(yù)防或延緩40%的癡呆情況發(fā)生。改變這些危險(xiǎn)因素有可能通過減少神經(jīng)病理損傷，增加/維持認(rèn)知儲(chǔ)備來預(yù)防癡呆。這些干預(yù)措施包括：控制血壓，戒煙戒酒、減少接觸二手煙和空氣污染，佩戴助聽器，避免腦損傷，減少肥胖和增加體力活動(dòng)；建議地中海和北歐飲食，以及改善睡眠等生活方式。 在老齡化的社會(huì)，我們不要隨意的給記憶下降的老人扣上癡呆的帽子，我們需要清楚的了解到癡呆的病因，才能針對(duì)疾病進(jìn)行精準(zhǔn)的治療。當(dāng)然，我們對(duì)非AD的癡呆給予更多的重視，不僅能幫助患者獲得更好的治療和護(hù)理，還能推動(dòng)研究向前發(fā)展。如果疾病不能被正確地診斷，那么將無法找到治療和預(yù)防的方法。2021年06月19日979
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趙倩華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 輕度認(rèn)知障礙，也叫輕度認(rèn)知損害，英文縮寫MCI。表現(xiàn)為：記憶，判斷，思維能力的輕度/輕微衰退，經(jīng)過細(xì)致的神經(jīng)心理量表評(píng)估，可發(fā)現(xiàn)認(rèn)知下降的“蛛絲馬跡”，但日常生活能力基本正常。 根據(jù)認(rèn)知損害的不同特征，輕度認(rèn)知障礙可分為：1）以健忘為主要表現(xiàn)的“遺忘型MCI”；2）無記憶力下降，而表現(xiàn)為判斷、思維、語言等非記憶認(rèn)知領(lǐng)域損害的“非遺忘型MCI”。遺忘型MCI群體是阿爾茨海默病的高危人群，也被認(rèn)為是阿爾茨海默病的臨床前期。和阿爾茨海默病一樣，MCI也是一種“老年病”。我們對(duì)中國(guó)社區(qū)老人的認(rèn)知普查發(fā)現(xiàn)，55歲以上老人中，MCI的患病率在10~20%左右，是中老年群體中十分常見的一種狀態(tài)。當(dāng)醫(yī)生告訴你，您目前處于MCI狀態(tài)，應(yīng)該怎么辦呢？1． 引起重視首先，要給予充分的重視。研究表明，MCI群體中，每年5~15%會(huì)進(jìn)展到癡呆，因此，當(dāng)您被診斷為MCI，要密切關(guān)注自己的認(rèn)知狀態(tài)，及早干預(yù)。2． 不要過度恐慌另一方面，也無需過度緊張。MCI不等于癡呆，也不等于阿爾茨海默病，屬于醫(yī)學(xué)上的一種綜合征。其中有一部分是阿爾茨海默病的臨床前狀態(tài)，也有部分長(zhǎng)期處于這種狀態(tài)，并不惡化，甚至?xí)棉D(zhuǎn)恢復(fù)至認(rèn)知正常。3． 定期檢查，密切跟蹤因此，臨床上對(duì)于診斷MCI的群體，建議將認(rèn)知功能評(píng)估納入每年的體檢，定期“記憶體檢”，密切跟蹤認(rèn)知功能的變化。必要時(shí)，醫(yī)生還會(huì)使用其它的輔助檢查，如：影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，等，來幫助判斷預(yù)后。4． PET/腦脊液檢查對(duì)MCI的價(jià)值對(duì)MCI患者而言，針對(duì)AD相關(guān)病理分子的PET顯像或腦脊液檢查，是很有意義的。我們知道，阿爾茨海默病腦內(nèi)的相關(guān)病理改變（主要是：beta淀粉樣蛋白，病理性Tau蛋白的沉積）在臨床癥狀出現(xiàn)前的十多年前就在腦內(nèi)發(fā)生，可以通過分子PET顯像，或通過腰穿獲取腦脊液檢測(cè)到。近年來，還有抽血檢測(cè)相關(guān)蛋白的方法，還在實(shí)驗(yàn)階段。（詳情可參考另兩篇科普文：《我為什么讓你做PET》，《一滴血診斷阿爾茨海默病，靠譜嗎》。）因此，在MCI階段接受上述檢查，可以精準(zhǔn)預(yù)測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì)，做到早診早治。5． 及早干預(yù)，及早治療阿爾茨海默病的治療，越早干預(yù)，療效越好。醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，MCI是阿爾茨海默病防治的關(guān)鍵期。除了藥物治療外，還有認(rèn)知訓(xùn)練、危險(xiǎn)因素控制、膳食調(diào)整、體育鍛煉等多種非藥物治療手段，綜合干預(yù)，延緩認(rèn)知衰退。下一期，我們來講講，比輕度認(rèn)知障礙更早期的階段——主觀認(rèn)知障礙（SCD）。2021年04月19日8910
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梁直厚主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 今天突然接到一個(gè)門診辦公室打來的電話，原來是有專程來看癡呆的患者對(duì)檢查不理解。想想我開的檢查那么多，門診時(shí)間又不可能解釋的那么清楚，的確是有必要在這做一個(gè)統(tǒng)一說明，以彌補(bǔ)工作的不足。首先，癡呆只是一個(gè)綜合征診斷，可以包含許許多多的疾病，下面的檢查只是針對(duì)常規(guī)癡呆排查。PET結(jié)合磁共振檢查：阿爾茨海默病癡呆、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉變性、血管病癡呆以及其他類型癡呆ApoE：阿爾茨海默病癡呆易感基因，同時(shí)可以對(duì)降脂藥使用做出指導(dǎo)血常規(guī)+大生化：身體基本情況了解，同時(shí)提供病程中藥物反應(yīng)療效評(píng)估。例如血管病癡呆，基本疾病是血管病，就可能伴有血脂高。降脂藥是否有效與達(dá)標(biāo)，可以通過大生化中的血脂項(xiàng)目了解。降脂藥是否有肝損傷與肌肉破壞的副作用，可以通過大生化中的肝功能與肌酶相關(guān)項(xiàng)目理解。甲狀腺功能：甲狀腺功能低下可以導(dǎo)致癡呆。維生素b12+葉酸：這兩個(gè)維生素缺乏可以導(dǎo)致代謝性癡呆，還與血管病高危因素血同型半胱氨酸相關(guān)。性病全套檢查：梅毒可以導(dǎo)致癡呆，艾滋病也可以導(dǎo)致癡呆。血同型半胱氨酸：血管病發(fā)生高危因素。如有異常，還可能進(jìn)一步查葉酸代謝基因。TEG血小板彈力圖：對(duì)血管性癡呆患者的抗血小板與抗凝藥物使用做出指導(dǎo)。頸動(dòng)脈+椎動(dòng)脈B超：對(duì)血管通暢性，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等做判斷。心電圖：基本檢查。還用于抗癡呆藥物的安全性追蹤。除了上述檢查，還可能根據(jù)具體情況開更多檢查。例如快速進(jìn)展性癡呆，開腦電圖與免疫相關(guān)抗體檢查。本文系梁直厚醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月14日2322
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趙倩華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 認(rèn)知功能衰退到一定程度，影響患者的日常生活能力，就可以達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，引起癡呆的病因非常復(fù)雜，目前已知就有近一百種。因此，各種癡呆診斷相關(guān)的輔助檢查手段應(yīng)運(yùn)而生。當(dāng)認(rèn)知障礙患者首次就診時(shí)，臨床醫(yī)生會(huì)要求其進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)定，以評(píng)估患者是否存在認(rèn)知功能減退，認(rèn)知損害的領(lǐng)域和嚴(yán)重程度如何。神經(jīng)心理測(cè)定是癡呆歷史最為悠久的診斷手段之一，由專門的神經(jīng)心理評(píng)定員進(jìn)行，根據(jù)不同的目的，選擇相應(yīng)的工具，繁簡(jiǎn)不一。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)常以問答形式完成，有別于生化、影像等依賴儀器完成的檢測(cè)，常常得不到患者及家屬的配合而影響測(cè)試成績(jī)。而事實(shí)上，對(duì)于癡呆患者而言，合格的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)恰恰是最為重要的檢測(cè)手段。血生化檢查在癡呆診斷中主要肩負(fù)鑒別診斷的作用，有助于發(fā)現(xiàn)可治療的認(rèn)知障礙病因，例如：維生素缺乏、甲狀腺功能低下、感染性疾病等；CT或磁共振等影像學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶、各種病因（如腫瘤、硬膜下血腫、腦積水）或其他可能導(dǎo)致癡呆的因素（如腦血管?。?。SPECT和FDG-PET能定量顯示葡萄糖代謝，無論鑒別老年性癡呆與正常對(duì)照、或鑒別不同病因癡呆，準(zhǔn)確率均較高。PET檢查被美國(guó)批準(zhǔn)用于老年性癡呆的診斷，對(duì)于早期診斷具有良好的敏感度和特異度。近年來涌現(xiàn)出不少新興癡呆診斷手段。包括磁共振容積成像及測(cè)量、腦脊液生物標(biāo)志物檢測(cè)和PET特異性配體顯像。通過對(duì)beta淀粉樣蛋白、磷酸化Tau蛋白等特異性蛋白濃度的測(cè)定，可以對(duì)癡呆進(jìn)行精確的病因?qū)W診斷，并能在癡呆的臨床前階段實(shí)現(xiàn)早期診斷。研究顯示，結(jié)合腦脊液中特異性蛋白等生物標(biāo)志物指標(biāo)，在臨床前癡呆（輕度認(rèn)知損害）患者中識(shí)別早期老年性癡呆的敏感度可達(dá)95%，特異度達(dá)83%。臨床診斷老年性癡呆，需要詳細(xì)詢問患者及其家屬（例如配偶或照料者）其臨床表現(xiàn)和發(fā)展過程，從而確定有無認(rèn)知損害，社會(huì)、職業(yè)、工具性日常生活能力是否受損。以美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所-老年性癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)（NINCDS-ADRDA）診斷標(biāo)準(zhǔn)為代表的操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于鑒別癡呆和非癡呆具有良好的敏感度和特異度（>80%），但鑒別不同類型癡呆的準(zhǔn)確性不高（23-88%）。歐美專家近年提出了老年性癡呆（AD）的研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)，以幫助AD的早期診斷，并提高此類疾病的診斷準(zhǔn)確性。這一研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)嘗試將生物標(biāo)志物研究結(jié)果融入臨床實(shí)踐。該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)早期、顯著的情景記憶損害，并對(duì)此給出了具體的、可操作性的定義。標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)還要求在包括磁共振等結(jié)構(gòu)影像學(xué)、PET等分子影像學(xué)或腦脊液beta淀粉樣蛋白或Tau蛋白中至少有一項(xiàng)生物標(biāo)志物異常。該標(biāo)準(zhǔn)表明，我們?cè)谏窠?jīng)影像和腦脊液生物標(biāo)志物方面的認(rèn)識(shí)在深入，但仍有不足，仍需對(duì)特定的生物標(biāo)志物設(shè)定可操作的正常閾值。由于老年人中多種疾病共存的現(xiàn)象較為普遍，該標(biāo)準(zhǔn)在80歲以上人群中的可靠性較低，還需進(jìn)一步驗(yàn)證和標(biāo)準(zhǔn)化。2012年07月31日5354
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陳秀明副主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 一、癡呆的定義由于某種原因引起大腦已獲得的高級(jí)功能的全面衰退，意識(shí)的覺醒狀態(tài)正常，主要表現(xiàn)在意識(shí)內(nèi)容（記憶、智力、思維、判斷、精神、行為等功能）的異常，并導(dǎo)致患者職業(yè)、社交及日常生活能力的障礙。它是一組臨床綜合征，而非一種獨(dú)立的疾病單元。 二、癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn) APA的DSM-IV（1994）標(biāo)準(zhǔn)： 1、客觀證據(jù)表明確有短期或長(zhǎng)期記憶損害。短期記憶損害表現(xiàn)為5分鐘后不能回憶三件物品名稱，長(zhǎng)期記憶損害表現(xiàn)為不能回憶本人的既往經(jīng)歷或一些常識(shí)。 2、有以下一種或一種以上認(rèn)知功能障礙 抽象思維損害 判斷力損害 其它皮質(zhì)功能的障礙，如失語、失用、失認(rèn)、結(jié)構(gòu)性困難等 人格改變 3、上述兩類認(rèn)知功能損害明顯干擾社交、職業(yè)活動(dòng)或人際關(guān)系 4、不只是發(fā)生在譫妄的病程 5、具備下列兩條中的一條： 從病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查可找到證據(jù)，表明存在某種或某些特定的器質(zhì)性因素與當(dāng)前障礙有病因關(guān)系。 如無上述證據(jù)，而癥狀又不能用任何非器質(zhì)性精神障礙來解釋，據(jù)此可推斷存在器質(zhì)性病因。 三、癡呆的神經(jīng)心理檢查 癡呆的診斷量表 1、MMSE：共30項(xiàng)，包括定向、長(zhǎng)時(shí)和短時(shí)記憶、注意、計(jì)算和操作。 2、長(zhǎng)谷川癡呆量表（Hastgawadementiascale，HDS）：包括定向、記憶、常識(shí)、計(jì)算、物品命名回憶 3、Blessed癡呆量表又稱常識(shí)記憶注意量表 4、癡呆擴(kuò)充量表（ESD）：包括了學(xué)習(xí)能力、注意、記憶、計(jì)算、抽象、理解、結(jié)構(gòu)、語言流暢性、失用、失認(rèn)。 5、ADAS（Alzheimer'sdiseaseassessmentscale）共分兩部分，認(rèn)知功能檢查（ADAS-cog）：包括詞語回憶、物品及手指命名、指令、結(jié)構(gòu)性運(yùn)用、觀念性運(yùn)用、定向力、言語能力、語言理解、找詞困難、記憶再現(xiàn)；非認(rèn)知功能（ADAS-noncog）：情感、激惹、幻覺、妄想、震顫、注意力、植物神經(jīng)功能（食欲、運(yùn)動(dòng)量、猝倒）。 6、臨床記憶量表（CMS）：包括了指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖象自由回憶、無意圖形再識(shí)、人像特點(diǎn)記憶。 7、韋氏記憶量表（WMS）：包括常識(shí)記憶、定向、注意力、邏輯記憶、數(shù)字廣度、視覺記憶、成對(duì)聯(lián)想學(xué)習(xí)。 癡呆程度分級(jí)量表 1、日常生活量表（ADL）包括軀體自理量表（PSMS）及工具性日常生活能力量表（IADL）。 2、臨床癡呆量表（CDR）包括記憶力、定向力、解決問題能力、社會(huì)事物、家庭生活、業(yè)余愛好、個(gè)人照顧。共分5級(jí)：0健康；0.5可疑癡呆；1輕度癡呆；2 中度癡呆；3 重度癡呆。 3、全面衰退量表（GDS）分7個(gè)級(jí)別。 癡呆鑒別診斷量表 1、Hamilton抑郁量表 包括17種癥狀，按5級(jí)4分法；主要與抑郁癥相鑒別 2、Hachinski缺血量表 用于AD與VaD的鑒別，包括13項(xiàng)，<4分為AD，>7分為VaD。Rose改良法包括了CT檢查，共9項(xiàng)。 四、癡呆的輔助檢查 1、CT 肉眼觀察、線性或面積測(cè)定、體積測(cè)定、組織密度測(cè)定 2、MRI 局部腦區(qū)（內(nèi)嗅、海馬等）線性、面積、體積測(cè)定，皮質(zhì)下?lián)p害，T1、T2弛豫時(shí)間的測(cè)定，功能磁共振定量檢查 3、SPECT 局部腦血流檢查 4、PET 腦血流檢查、生化代謝的定量檢查，敏感性高、特異性差，價(jià)格昂貴 5、腦電圖和腦地形圖 個(gè)體差異較大，事件相關(guān)電位 6、分子生物學(xué)檢查 ApoE等位基因測(cè)定，tau蛋白測(cè)定，PS-1、PS-2測(cè)定阿爾茨海默病。 阿爾茨海默病 阿爾茨海默?。ˋD）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種常見的退行性疾病，臨床上以記憶減退、認(rèn)知障礙、人格改變?yōu)樘卣鳌Ｓ捎谌丝诘睦淆g化，其發(fā)病率明顯增加。 一、病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理 基因?qū)W說 目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了4種與AD有關(guān)的基因，可解釋約50%AD患者的病因。APP基因與早發(fā)性家族AD（FAD）有關(guān)，已確認(rèn)APP基因位于第21號(hào)染色體的長(zhǎng)臂上，APP基因突變使第717位密碼子改變，其所編碼的Val被Ile、Gly或Phe所代替，減弱APP和膜的結(jié)合，致其異常分解為A？而發(fā)生沉淀。載脂蛋白E（ApoE）基因與遲發(fā)FAD及散發(fā)AD（SAD）有關(guān)，1990年Duke大學(xué)遺傳流行病學(xué)家發(fā)現(xiàn)AD與19號(hào)染色體遺傳標(biāo)志連鎖，其后發(fā)現(xiàn)ApoE基因定位于19q13.2，ApoE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)由星形細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或小膠質(zhì)細(xì)胞合成，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)由膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺氏細(xì)胞合成，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ApoE能夠增加老年斑等對(duì)軸突的損傷力，ApoE的類型取決于其3個(gè)等位基因e2、e3、e4的存在與否，這3個(gè)等位基因分別編碼ApoE2、ApoE3和ApoE4蛋白，因此，ApoE的表型有6種類型，含有等位基因e4的個(gè)體海馬體積明顯減少，且e4頻率與遲發(fā)FAD和SAD的發(fā)生顯著相關(guān)。早老素-1（PS-1）基因與AD的發(fā)生有關(guān)，1992年Schellenberg等進(jìn)行基因連鎖研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性FAD的一個(gè)相關(guān)基因位于第14號(hào)染色體上，并定位于14q24.3，后來人們將其命名為PS-1基因，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)PS-1蛋白主要集中在海馬、皮層和下腳內(nèi)，對(duì)于神經(jīng)原的發(fā)生和存活是必需的。早老素-2（PS-2）基因與AD的發(fā)生有關(guān)，1995年StGeorge和Sherrington等學(xué)者分別發(fā)現(xiàn)了位于第1號(hào)染色體1q31～34上的另一個(gè)與AD相關(guān)的基因PS-2，變異的PS-2基因可引起細(xì)胞凋亡。 tau蛋白異常修飾 微管相關(guān)蛋白tau是一種含磷蛋白，tau蛋白的含磷量為2～3mol/moltau，而AD患者的tau蛋白被異常磷酸化，而磷含量升高至5～9mol/moltau，tau蛋白的功能是促進(jìn)微管組裝和維持微管的穩(wěn)定性，異常修飾的tau蛋白失去上述生物學(xué)功能，并自身聚合成雙螺旋絲（PHF）和神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT），導(dǎo)致神經(jīng)原微管破壞、胞體－軸突營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸及信息傳遞障礙，神經(jīng)原退化死亡。 膽堿能學(xué)說 AD患者腦脊液和腦組織中乙酰膽堿合成酶既膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性、乙酰膽堿酯酶活性及乙酰膽堿合成、釋放提取等多種膽堿能系統(tǒng)的功能均有缺陷，形態(tài)學(xué)也證實(shí)在膽堿能神經(jīng)原集中的部位有嚴(yán)重的缺失及變性。 此外還有鋁中毒學(xué)說、鈣代謝紊亂學(xué)說、自由基損傷學(xué)說及代謝紊亂學(xué)說等。 二、神經(jīng)病理學(xué)改變 AD患者的神經(jīng)組織病理學(xué)改變的特點(diǎn)是復(fù)合性的，除了兩個(gè)特征性的病變即老年斑（senileplaques，SP）和神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrillarytangles，NFTs），還伴有顆粒空泡變性（granulovacuolardegeneration，GD）、平野小體（hiranobody，HB）、神經(jīng)原減少、神經(jīng)原軸索和突觸的異常、星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性增生及腦血管的改變。 三、臨床表現(xiàn) 1．AD患者的認(rèn)知功能障礙 認(rèn)知功能障礙是AD病的核心癥狀，是診斷本病的必要條件之一。本病的認(rèn)知功能障礙的中心癥狀是記憶障礙。在初期近事遺忘首先出現(xiàn)，遠(yuǎn)期記憶能力也有所下降。根據(jù)生理老化程度不同記憶障礙程度有所不同。再認(rèn)能力的喪失也是主要癥狀。 失語：言語機(jī)能發(fā)生障礙，人名和物名呼出困難。 失用：盡管不存在運(yùn)動(dòng)障礙，但習(xí)慣性動(dòng)作如分別時(shí)手的揮動(dòng)、調(diào)理動(dòng)作、穿衣、繪畫等均不能很好完成。 失認(rèn)：雖然無感覺障礙，但可出現(xiàn)各種觸覺、聽覺、視覺和體像失認(rèn)癥。 高級(jí)皮層功能障礙：工作能力下降，稍微復(fù)雜便不能完成。較早出現(xiàn)抽象思維、概括、綜合分析、判斷、計(jì)算等能力減退。認(rèn)知障礙程度不同對(duì)社會(huì)和職業(yè)活動(dòng)的阻礙也不同。本癥狀起病緩慢，呈進(jìn)行性發(fā)展。 2．AD患者的認(rèn)知功能障礙所伴隨的精神癥狀 認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)的同時(shí)，可伴有多種精神癥狀，也稱為癡呆的周邊癥狀。 定向力障礙：關(guān)于時(shí)間、地點(diǎn)及人物的定向力障礙。例如：今天是幾號(hào)？這里是什么地方？那個(gè)人是誰？對(duì)順序、時(shí)間的定向障礙出現(xiàn)較早，其后出現(xiàn)地點(diǎn)、人物的定向障礙。 徘徊與多動(dòng)：外出無目的的游蕩，迷路不歸。除徘徊外出現(xiàn)反復(fù)無常的動(dòng)作，有時(shí)將錢包打開又合上，將衣服穿上又脫下，將衣櫥打開又關(guān)閉，提出讓人難以接受的要求和疑問。 妄想：將現(xiàn)實(shí)存在的事物，通過主觀想象錯(cuò)誤地感知為與原事物完全不同的一種形象，并堅(jiān)信不疑，無法說服，也不能以親身體驗(yàn)和經(jīng)歷加以糾正，出現(xiàn)'有人偷了他的東西、這根本不是他的家、配偶不是自己的、被遺棄、不道德、猜疑心'等妄想。 幻覺：出現(xiàn)幻視、幻嗅、幻聽等。 晝夜節(jié)律障礙：表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，白天嗜睡，夜間興奮不眠，到處亂走，從而引起夜間譫妄或無故叫醒家人，吵鬧不安。 譫妄：出現(xiàn)一過性腦機(jī)能急劇下降，可伴有輕度意識(shí)障礙。此表現(xiàn)多在肝、腎、心、肺等疾患以及糖尿病、高血壓病、腦血管病、感染、酒精中毒等疾病急劇惡化時(shí)。亦有脫水狀態(tài)及各種藥物服用過程中的副作用所致的精神障礙。譫妄時(shí)對(duì)外界各種刺激都不敏感，注意力渙散，思維不連貫，理解困難、伴有反應(yīng)行動(dòng)遲緩，固執(zhí)己見，反復(fù)提問相同問題。夜間去工作地點(diǎn)漫游，定向力障礙，出現(xiàn)幻覺，不明原因的緊張、恐懼情緒和興奮不安，行為沖動(dòng)，不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。 3．AD患者的情感障礙 抑郁：多在本病的早期出現(xiàn)。病人感到心情沉重、生活沒意思、言語動(dòng)作減少等。 自發(fā)性減低：無欲狀態(tài)。男性患者早期出現(xiàn)性欲減退，女性患者表現(xiàn)為性感缺失，多伴有無語。 欣快：對(duì)周圍事物漠不關(guān)心，無興趣，但自我有幸福愉快的內(nèi)心體驗(yàn)。多在本病的中期出現(xiàn)，約半數(shù)病人有此表現(xiàn)。 情感失衡：與血管性癡呆比較，哭笑異常少見，但悲觀流淚癥狀多見。情感爆發(fā)、易怒等常見，其次為攻擊性情緒的出現(xiàn)。 攻擊性：多在初期或中期出現(xiàn)，這也是家庭護(hù)理的難點(diǎn)之一。易激惹，無故打罵威脅人。 不安：對(duì)未來的事情訴說不安。嚴(yán)重不安時(shí)可出現(xiàn)恐怖感。對(duì)此應(yīng)實(shí)施保護(hù)措施。 焦燥：坐臥不安、惶惶不可終日、絕望。 4．AD患者的核心癥狀 言語障礙：AD患者初期語言障礙程度輕，但健忘性失語、無意義語言明顯。中期對(duì)言語不能理解，錯(cuò)語很多，語言流暢性障礙，不能準(zhǔn)確交談?？雌饋碓诜e極談話，但交談內(nèi)容支離破碎，盡管與之交談的人不愿繼續(xù)下去，但此時(shí)患者很快樂，談笑風(fēng)聲，不知要持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間。末期時(shí)語言無目的，錯(cuò)語連篇，持續(xù)語言、模仿言語、刻板言語、重復(fù)言語均出現(xiàn)，另外有構(gòu)音障礙，最后處于緘默、無語狀態(tài)，并出現(xiàn)失寫、失讀。 運(yùn)用障礙：多在本病中期出現(xiàn)。有構(gòu)成失用、穿著失用、觀念運(yùn)動(dòng)性失用、運(yùn)動(dòng)失用（如摔倒 多在疾病的初、中期出現(xiàn)）。所以調(diào)理、做飯、洗衣、掃除、入浴、洗臉、穿脫衣服等日常生活行為缺陷。穿著失用在本病中經(jīng)常見到，考慮與右半球頂葉病變有關(guān)。末期時(shí)四肢攣縮明顯，屈曲姿式睡眠，最后多伴有失外套綜合征。 認(rèn)識(shí)障礙：中期多出現(xiàn)嗅覺失認(rèn)、視覺失認(rèn)、視空間失認(rèn)、相貌失認(rèn)等。初期出現(xiàn)嗅覺失認(rèn)，所以有嗅不出空氣中異臭味為初發(fā)癥狀的病例就診。不認(rèn)識(shí)鏡中自己像，和鏡中自己像打招呼、談話叫鏡現(xiàn)象，有時(shí)把東西給鏡中人，或圍繞自己鏡像做探索動(dòng)作。 視覺失認(rèn)，過多口部行為傾向，對(duì)所有視覺刺激均作出反應(yīng)，情緒行為變化、情欲改變、飲食習(xí)慣改變等所謂的Kluver-Bucy綜合征的出現(xiàn)。在本病中此種綜合征出現(xiàn)的頻率較高，認(rèn)為雙側(cè)顳前葉病灶所致。 人格障礙：人格改變常被家人發(fā)現(xiàn)而加以重視。病人變得孤僻、自私、行為與身份素質(zhì)和修養(yǎng)不符。如與孫子爭(zhēng)吃東西，把煙灰抖在別人頭發(fā)里，把印章蓋在別人臉上，在門前大小便，不知羞恥。常收集破爛，并包裹數(shù)層加以收藏。易激惹，有時(shí)欣快，無故打罵人。隨癡呆加重，情感變得冷漠，對(duì)外界事物不關(guān)心，無興趣，并出現(xiàn)焦慮、憂郁情緒。 計(jì)算障礙：100-7的數(shù)字計(jì)算障礙多出現(xiàn)在初、中期。 癲癇、肌陣攣：多在中、晚期出現(xiàn)。 臨床分期 第1期即初期，記憶力減退、定向力障礙（包括時(shí)間、空間、人物）、計(jì)算力減退、自發(fā)性低下、抑郁、有時(shí)激怒、言語輕度障礙（出現(xiàn)命名性失語、重復(fù)語言等）。職業(yè)或社會(huì)活動(dòng)明顯障礙，但仍有獨(dú)立生活能力，能保持自身清潔，判斷力尚正常，一般不需要他人的照顧。 第2期即中期，近記憶力、遠(yuǎn)記憶力均有明顯障礙，流利性失語、語言理解困難、換語障礙，穿著失用、觀念運(yùn)動(dòng)性失用、觀念性失用，計(jì)算力明顯減退，徘徊，多動(dòng)，嗅、視覺失認(rèn)，視空間失認(rèn)，相貌失認(rèn)，鏡現(xiàn)象，Kluver-Bucy綜合征，冷漠，不關(guān)心，無欲，欣快感，癲癇或肌陣攣。獨(dú)立生活困難，處于一定的監(jiān)督和被幫助狀態(tài)。 第3期即末期，高度智能下降，緘默少動(dòng)，四肢攣縮，屈曲體位，臥床不起，失外套綜合征。重度癡呆狀態(tài)，日常生活能力（ADL）出現(xiàn)障礙，不能完整表達(dá)意思，必需給予必要的監(jiān)督，如保持其身體的清潔等。一旦到達(dá)此期，其家庭成員的護(hù)理很困難，訪問看護(hù)和必要的保護(hù)設(shè)施或入院監(jiān)護(hù)非常必要。 最近，在第1期之前有設(shè)0期即超早期。此期可有不安感、臆想、抑郁、偏執(zhí)癥等癥狀，但無病理學(xué)改變，無腦萎縮，頭顱CT、MRI確認(rèn)無異常。認(rèn)為給予預(yù)防性治療是有效的。但是僅靠臨床表現(xiàn)就能確定本病的診斷是困難的，配合基因診斷、神經(jīng)心理檢查診斷是很有必要的。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前對(duì)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)（NINCDS-ADRDA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 可能標(biāo)準(zhǔn) 通過臨床及神經(jīng)心理檢查表明有兩種或兩種以上的認(rèn)知功能損害 記憶和其它認(rèn)知功能障礙呈進(jìn)行性發(fā)展 意識(shí)狀態(tài)無改變 40～90歲起病，常在60歲以后 排除了系統(tǒng)性疾病或其它器質(zhì)性腦病所致的記憶或認(rèn)知障礙 支持可能診斷的標(biāo)準(zhǔn) 特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如失語、失用、失認(rèn)） 日常生活能力的損害及行為的改變 家族中有類似病史 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：腰穿腦壓正常，腦電圖正?；驘o特征性改變（如慢波增加） 在排除其它導(dǎo)致癡呆的病因后，協(xié)助可能診斷的表現(xiàn) 出現(xiàn)精神異常（如抑郁、失眠、幻覺、情感異常及性功能異常） 在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常（如步態(tài)異常、肌張力增高、肌陣攣、癲癇） 頭顱CT檢查正常 可疑診斷標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病或病程中缺乏足以解釋引起癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病 癡呆合并全身或腦部損害，但不能把這些損害解釋為癡呆的病因 無明顯病因的單項(xiàng)認(rèn)知功能進(jìn)行性損害 排除可能診斷標(biāo)準(zhǔn) 突然及卒中樣起病 病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征：如偏癱、感覺障礙、視野缺損等 發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常 確診標(biāo)準(zhǔn) 臨床符合可能診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦活檢或尸解有明確的病理改變 為研究方便，可分為以下幾種亞型 早發(fā)型（發(fā)病年齡〈60歲） 21號(hào)染色體聯(lián)體型 合并其它變性病型，如巴金森病等 早期的鑒別診斷 良性健忘癥（Benignsenescentforgetfulness，BSF）：目前仍無診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年記憶減退（Ageassociatedmemoryimpairment，AAMI）：為DSM-IV提出的描述老年人出現(xiàn)的記憶障礙，用AAMI一詞，并提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50歲以上者；日常生活中逐漸出現(xiàn)的記憶減退；有主觀的記憶障礙并通過客觀的記憶量表檢查所證實(shí)，低于正常青年人一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；其它認(rèn)知功能正常；MMSE檢查結(jié)果>24分無癡呆的跡象。 抑郁癥：患者可有主訴記憶力減退，但認(rèn)知功能無進(jìn)行性減退的表現(xiàn)。 譫妄狀態(tài) 癡呆的治療 癡呆的治療應(yīng)包括病因治療和對(duì)癥治療兩部分，AD的病因治療目前無特效藥物。VD的病因治療積極治療原發(fā)血管病。癡呆的癥狀性治療包括增智性、抗抑郁、抗精神性、康復(fù)、中醫(yī)藥治療等。以下就癡呆的治療進(jìn)行討論。 一、與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的藥物 （一）膽堿能藥物 乙酰膽堿酯酶抑制劑 （1）他克林（tacrine)：化學(xué)名為四氫氨基丫啶，商品名為cognex。美國(guó)Warner-Labmert公司生產(chǎn)，1993年或美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。半衰期為3.5小時(shí)，口服有效，10mg/片，常用量為 20~80mg/天，最大劑量為160mg/天，起始劑量多為10mg/天，缺點(diǎn)是療程長(zhǎng)，肝臟毒性大，病人不易耐受。 （2）安理申（Donepezil）：商品名為（Aricept）由日本衛(wèi)材公司生產(chǎn)，1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。5mg/片，常用量為5mg/天，4~6周后可考慮10mg/天治療。其優(yōu)點(diǎn)為服藥次數(shù)少，無肝臟毒性。 （3）石杉?jí)A甲（huperzineA，HupA）：半衰期為247.5分鐘，50ug/片，常用量為150~300ug/天。由我國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所研制、竹林安特制藥有限公司生產(chǎn)的石杉?jí)A甲片（商品名為哈伯因）1994年獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)生產(chǎn)。由中國(guó)科學(xué)院藥物研究所研制、上海醫(yī)科大學(xué)紅旗制藥廠生產(chǎn)的石杉?jí)A甲片（商品名為雙益平）1996年獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)生產(chǎn)。 2、作用于膽堿受體的藥物 臨床上曾試用過的M受體激動(dòng)劑有檳榔堿（arecoline）、毛果蕓香堿（pilocarpin）等，結(jié)果并不令人滿意。主要是因?yàn)樗鼈兊淖饔脮r(shí)間短、生物利用度低、不易透過血腦屏障、對(duì)中樞的選擇性低。 Xanomeline是M1受體的高選擇性激動(dòng)劑，口服有效，易透過血腦屏障，作用時(shí)間適中由美國(guó)Lilly和NovoNordisk公司推出，目前進(jìn)入II期臨床試驗(yàn)。 （二）非膽堿能藥物 司來吉蘭（selegiline）：是B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑。據(jù)Chinoin公司稱，司來吉蘭在大多數(shù)PD治療藥物市場(chǎng)上有供應(yīng)；匈牙利、捷克斯洛伐克、波蘭等國(guó)已批準(zhǔn)其用于AD的治療。 二、腦細(xì)胞代謝激活劑 （一）吡咯烷酮衍生物 1、吡拉西坦（piracetam，又名腦復(fù)康）：可激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸激酶活性，提高大腦中三磷酸腺苷對(duì)二磷酸腺苷的比例，通過增強(qiáng)神經(jīng)元及突觸體的磷酸二脂酶活性，刺激突觸傳導(dǎo)。400mg/片，常用量為600mg/kg。 2、奧拉西坦（oxiracetam）：作用較腦復(fù)康強(qiáng)2~3倍，臨床上廣泛使用。 3、茴拉西坦（aniracetam，又名阿尼西坦，三樂喜）：可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些谷氨酸受體，增強(qiáng)長(zhǎng)時(shí)程記憶（LTP）。100mg/片，常用量為300~600mg/天。 4、萘非西坦（nefiracetam）：一種新型的吡咯烷酮衍生物。 （二）其它 1、茚氯嗪（indeloxazine）：具有腦神經(jīng)傳遞和腦能量代謝促進(jìn)作用，能增強(qiáng)記憶、提高耐缺氧能力，用于各類癡呆癥治療。 2、二苯美侖（bifemelane）：原為抗抑郁藥；但能促進(jìn)腦內(nèi)葡萄糖的利用和代謝，適用于腦血管病的意識(shí)低下和情緒障礙等。 3、丙戊茶堿（propentofyline）：具有抑制神經(jīng)原對(duì)腺苷的重?cái)z取和抑制磷酸二脂酶的作用。 4、沙貝魯唑（sabeluzole）：原抗癲癇藥；后發(fā)現(xiàn)有腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用。 三、腦血循環(huán)促進(jìn)劑 （一）麥角堿類 1、海得琴（hydergin，二氫麥角堿，又稱喜德鎮(zhèn)）：增加腦血流量及腦對(duì)氧的利用度。 2、尼麥角林（nicergoline，麥角溴煙酯，又稱腦通）：增加氧和葡萄糖的利用。 （二）其它 1、都可喜（duxil）：能提高腦動(dòng)脈血氧含量，改善大腦微循環(huán)狀態(tài)。 2、銀杏葉提取物（Ginkgo biloba）有效成分為黃酮；如天保寧、銀可樂、金納多、達(dá)納康等。 3、克拉瑞啶（Clarantin）：增加腦血流量。 四、鈣離子拮抗劑 （一）尼莫地平：可選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管、增加腦血流量、對(duì)局部腦缺血有保護(hù)作用。主要用于血管性癡呆。亦可用于AD的治療。 （二）鹽酸氟桂嗪：主要用于腦血管病的治療 五、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（neurotrophicfactor，NTF）是有促進(jìn)和維持神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)、存活、分化和執(zhí)行功能的作用的特異性蛋白質(zhì)。 （一）神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nervegrowthfactor，NGF）最具代表性，但不易透過血腦屏障。 （二）腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derivedneuro-trophicfactot，BDNF）：可能是治療AD的新途徑。 六、肽類激素 （一）精氨酸加壓素（argininevasopression，AVP）：有促進(jìn)記憶的恢復(fù)和增強(qiáng)記憶功能，僅用于動(dòng)物試驗(yàn)。 （二）降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedprotein，CGRP）：提高被動(dòng)回避模型的學(xué)習(xí)記憶功能，僅用于動(dòng)物試驗(yàn)。 七、雌激素 雌激素替代療法（estrogenreplacementtherapy，ERT）：絕經(jīng)后使用雌激素可能明顯延緩AD的發(fā)生；目前能否確定常規(guī)使用ERT來延緩或預(yù)防AD，尚需經(jīng)前瞻性的臨床試驗(yàn)。 八、其它藥物治療 （一）抗氧化劑 維生素E （二）非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAID）阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等。 （三）抗b-淀粉樣蛋白藥 用于人體的目前正在研制 （四）中醫(yī)藥 復(fù)方制劑、單味藥及有效成分 九、其它治療方法 （一）日光療法：治療AD的睡眠及行為障礙，尤其是對(duì)睡眠節(jié)律障礙者 （二）3R智力激發(fā)：往事回憶（reminiscence）、實(shí)物定位（realityorientation）、再激發(fā)（remotivation） （三）足底按摩 （四）針灸療法 （五）飲食療法 十、對(duì)癥治療 （一）抗精神治療：奮乃靜、氟哌啶醇、維思通（risperidone，利培酮） （二）抗抑郁藥：路滴美、安拿芬尼、左洛復(fù)、百憂解、賽樂特等 （三）鎮(zhèn)靜和催眠藥：安定、憶夢(mèng)返等2011年03月16日5422
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