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周聯(lián)明主任醫(yī)師 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 普外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，是外科臨床上的一個(gè)難題。由于認(rèn)識(shí)上，解剖上，病理上，技術(shù)上多方面的原因，致使肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，還存在很多問題，影響治療效果。所以要特別予以重視和認(rèn)真對(duì)待。 1.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的難點(diǎn) 由于肝膽管結(jié)石的病理十分復(fù)雜，在思想認(rèn)識(shí)上它是區(qū)別于膽囊結(jié)石的另一病種，不能按照治療膽囊結(jié)石的原則和方法來處理肝膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石可以采用口服或穿刺滴注溶石藥治療，并取得一定效果，肝內(nèi)膽管結(jié)石目前尚無(wú)理想的溶石藥;膽囊結(jié)石切除膽囊，可以得到徹底治療，肝內(nèi)膽管結(jié)石就不能廣泛切除膽管，加以肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)外病灶分散，往往合并肝內(nèi)外膽管狹窄和擴(kuò)張，從技術(shù)上講有時(shí)難以一次在手術(shù)中完全予以處理。有時(shí)病人處于急性膽管炎、休克等危重狀態(tài)，急癥手術(shù)，術(shù)前情況不清或僅允許進(jìn)行應(yīng)急措施，遺留肝內(nèi)病變。肝膽管結(jié)石合并肝硬化、門脈高壓癥，手術(shù)治療非常困難等原因，致使肝膽管結(jié)石的外科治療，經(jīng)常發(fā)生術(shù)后殘余結(jié)石和膽管狹窄。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石發(fā)生率高達(dá)40%～70%，遺留肝內(nèi)膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術(shù)。嚴(yán)重的是很多病人隨著手術(shù)次數(shù)的增加，病理情況更加復(fù)雜，膽管狹窄更易發(fā)生，又需再次手術(shù)。因此增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。 2.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的原則 隨著醫(yī)療實(shí)踐的提高和診療技術(shù)的進(jìn)步，系統(tǒng)方法提高了處理肝膽管結(jié)石，必須堅(jiān)持整體性，綜合性與辯證性原則的認(rèn)識(shí)。影像學(xué)檢查和肝門解剖立體成像的概念，使傳統(tǒng)的肝外手術(shù)轉(zhuǎn)為肝內(nèi)手術(shù)成為可能。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療，運(yùn)用肝外科技術(shù)，處理肝門部和肝內(nèi)大膽管，以達(dá)到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結(jié)石外科治療原則，即取凈結(jié)石，去除病灶，矯治膽管狹窄，恢復(fù)和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結(jié)石的復(fù)發(fā)。3.作好術(shù)前準(zhǔn)備，避免急癥手術(shù) 按照治療原則進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃與整體設(shè)計(jì)。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，盡量不在急癥時(shí)，特別是病理情況不甚清楚情況下進(jìn)行手術(shù)?？梢圆扇≈形麽t(yī)結(jié)合方法，給予適當(dāng)抗生素，經(jīng)鼻膽道管進(jìn)行膽管減壓，或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，度過急癥期。術(shù)前積極治療各種并發(fā)癥，診斷清楚膽石部位，膽管狹窄的部位及程度，肝內(nèi)外膽道的病理狀況，肝功能及全身情況。根據(jù)病變和實(shí)際可能，制訂治療方案，力求作好第一次手術(shù)。如為已行多次手術(shù)的病例，更應(yīng)慎重考慮，周密設(shè)計(jì)，爭(zhēng)取成為最后一次手術(shù)。4.組合手術(shù)與后續(xù)治療 (1)組合手術(shù)：肝膽管結(jié)石外科治療的要求，很難用某一手術(shù)方式，在一次手術(shù)中徹底解決，必須采取多種手術(shù)方式組合起來，進(jìn)行互補(bǔ)，以滿足治療的需要。例如位于左葉結(jié)石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮，可行肝左葉或肝左外葉切除，如同時(shí)合并肝門膽管狹窄，行肝門膽管成形術(shù)，如膽管組織缺損，可以膽囊瓣或圓韌帶修補(bǔ)，如缺損較大，還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補(bǔ)，只要肝外膽管下端無(wú)狹窄，盡量以膽管成形術(shù)來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左，右葉廣泛結(jié)石，且合并肝門膽管狹窄，可以自肝管切開，向上顯露肝內(nèi)1～2級(jí)肝管，解除膽管狹窄和取凈肝內(nèi)結(jié)石，現(xiàn)在用超聲碎石鏡直接進(jìn)入肝內(nèi)膽管進(jìn)行碎石，因?yàn)橛须娨暠O(jiān)視，可以到達(dá)3～4級(jí)膽管進(jìn)行碎石。并且它是邊碎邊吸，大多數(shù)病例可在術(shù)中全部清除結(jié)石，加上術(shù)后膽道鏡治療，提高了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。如果肝外膽管狹窄已不能利用，或?yàn)樵俅问中g(shù)患者，處理肝內(nèi)結(jié)石及解除膽管狹窄以后，則宜行肝門膽管或肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。重要一點(diǎn)是如肝內(nèi)遺留病灶，特別是肝內(nèi)膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術(shù)，則術(shù)后不但未解決膽汁通暢引流，而且會(huì)增加腸膽反流，發(fā)生膽道感染或嚴(yán)重膽管炎，或使結(jié)石復(fù)發(fā)，是臨床上常見的再手術(shù)的原因。(2)后續(xù)治療：即在手術(shù)中置入肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)導(dǎo)管，這種導(dǎo)管可以是單純導(dǎo)管，也可以是氣囊導(dǎo)管。導(dǎo)管置入的位置根據(jù)肝內(nèi)外有無(wú)殘留結(jié)石，有無(wú)膽管狹窄和導(dǎo)管的功能而定。有些肝內(nèi)、外膽管狹窄或吻合口內(nèi)的支撐導(dǎo)管，氣囊導(dǎo)管，皆需要保留較長(zhǎng)時(shí)間，一般6～12個(gè)月。對(duì)于需要長(zhǎng)期置管病人，可用U形管，以減少膽汁的丟失。膽管內(nèi)導(dǎo)管術(shù)后可以起到多方面的作用：①進(jìn)行感染膽汁的引流;②支撐膽腸吻合口;③支撐和擴(kuò)張膽管狹窄;④通過導(dǎo)管進(jìn)行滴注藥物，抗炎、止血、溶石;⑤通過導(dǎo)管以聲頻液壓震蕩碎石;⑥經(jīng)導(dǎo)管竇道用膽道鏡取殘余結(jié)石或碎石治療;⑦經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行膽道造影，觀察肝內(nèi)外膽管的病理情況，決定下一步的治療方法和是否拔除導(dǎo)管。這些措施是手術(shù)治療的繼續(xù)和補(bǔ)充，只有組合手術(shù)與后續(xù)治療很好的結(jié)合起來，才能提高肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的效果。5.肝膽管結(jié)石幾個(gè)困難問題的處理 (1)肝膽管結(jié)石并發(fā)肝硬化門脈高壓癥：肝膽管結(jié)石肝臟的病理變化，主要是膽管周圍的肝組織和匯管區(qū)，隨著慢性炎癥的發(fā)展，肝組織纖維化，門靜脈腔縮小，管壁增厚。匯管區(qū)內(nèi)肝動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，內(nèi)徑增粗，門靜脈血流受到壓迫，回流血減少，肝組織萎縮，是產(chǎn)生門脈高壓癥的原因。加上反復(fù)發(fā)作的膽管炎和膽管周圍炎，膽汁淤滯，肝細(xì)胞損害和再生，形成膽汁性肝硬化，隨病情加重門脈高壓癥也愈加發(fā)展。所以，肝膽管結(jié)石病人的門脈高壓癥是繼發(fā)的，是長(zhǎng)期膽管梗阻，嚴(yán)重黃疸肝硬化的結(jié)果。此類病人除一般門體間側(cè)支循環(huán)外，肝門肝外膽道區(qū)域有大量的靜脈網(wǎng)和曲張靜脈，手術(shù)的最大困難是手術(shù)中難以控制的大出血，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。如果為再次手術(shù)，則難度更大。處理原則：對(duì)于這種復(fù)雜病例首先是加強(qiáng)手術(shù)前準(zhǔn)備，控制感染，改善肝功能，然后分期手術(shù)。第1步是先行脾切除加腸腔分流，降低門靜脈壓力，為減少手術(shù)出血作準(zhǔn)備。第2步在術(shù)后3～6個(gè)月，根據(jù)情況再作肝膽管結(jié)石的徹底手術(shù)。 (2)肝膽管結(jié)石多次手術(shù)的再手術(shù)：肝膽管結(jié)石由于它的病理復(fù)雜性，手術(shù)后膽石的殘留率和復(fù)發(fā)率很高，或因以前手術(shù)方式不當(dāng)，復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎屢屢發(fā)作，以致多次手術(shù)并使病理情況更加復(fù)雜化。當(dāng)需要再手術(shù)時(shí)，無(wú)疑增加了手術(shù)的難度。處理原則除參照膽道再手術(shù)有問題外，主要注意以下幾點(diǎn)： ①術(shù)前加強(qiáng)全身情況的改善，全面分析病人再手術(shù)的原因，重點(diǎn)是解決殘余結(jié)石，膽管狹窄，建立或修復(fù)通暢的膽流，矯治以前手術(shù)的缺陷，改善或設(shè)置防膽腸反流措施，減少術(shù)后膽道感染和結(jié)石復(fù)發(fā)。 ②手術(shù)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，通過肝臟包膜以解剖顯露肝橫裂深部膽管，有時(shí)會(huì)遇到難以控制的出血，對(duì)于肝臟包膜粘連增厚，血管叢增多時(shí)，盡量從肝包膜外分離，出血以電凝止血，仔細(xì)辨認(rèn)組織，切忌盲目鉗夾，需要時(shí)可予縫扎止血。同時(shí)要考慮到肝膽管結(jié)石病人的肝臟轉(zhuǎn)位，肝門結(jié)構(gòu)的移位，可以邊穿刺邊分離，找到肝外膽管。③術(shù)中配合B超，術(shù)中造影，肝門實(shí)在難以解剖時(shí)，可經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開膽管取石或引流。(3)肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的處理：肝膽管結(jié)石術(shù)后仍有殘余結(jié)石，是外科治療中的一個(gè)難題。雖然隨著外科技術(shù)的不斷改進(jìn)，但是肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率仍然很高。黃志強(qiáng)等統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)19個(gè)省市4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后，殘石發(fā)生率為30.36%，還有報(bào)告術(shù)后殘石率高達(dá)90%。治療原則：①積極治療因殘石引起的并發(fā)癥，例如膽道感染、肝膿腫、梗阻性黃疸等。 ②術(shù)后帶有膽道導(dǎo)管者，于術(shù)后4～6周，可經(jīng)導(dǎo)管竇道用膽道鏡碎石和取石。其方法：A.如有膽管狹窄者，先以經(jīng)竇道進(jìn)行膽道鏡或氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張。也可配合十二指腸鏡行乳頭括約肌切開術(shù)，解決膽總管下端的狹窄;B.膽道鏡取石，膽道鏡經(jīng)導(dǎo)管竇道要細(xì)心輕柔，根據(jù)術(shù)前診斷和膽管內(nèi)的情況，如膽管炎癥，有絮狀物，判定殘石的部位，或在B超引導(dǎo)下，進(jìn)入肝內(nèi)膽管。對(duì)于大塊結(jié)石，可先用碎石鉗咬碎，然后夾出。肝內(nèi)膽管取凈后，再檢查肝外膽道，直至膽總管下端開口。如一次不能取凈，可以多次取石。每次間隔時(shí)間3～5天，遇有術(shù)后膽管炎者，則應(yīng)在炎癥控制以后再行取石。每次取石以后，都應(yīng)把導(dǎo)管重新放到膽管內(nèi)，一方面便于引流，而且為以后再次取石創(chuàng)造條件。對(duì)于4級(jí)以上肝內(nèi)膽管，膽道鏡不能進(jìn)入時(shí)，可先行聲頻液壓震動(dòng)碎石，使末梢膽管結(jié)石松動(dòng)至大膽管再行取石。或者用細(xì)膽道鏡到膽管開口處，用取石鉗進(jìn)到遠(yuǎn)端膽管內(nèi)取石。難以處理的殘余結(jié)石是因?yàn)門形管或肝內(nèi)導(dǎo)管管徑太細(xì)，或?yàn)閷?dǎo)管的竇道盤旋曲折，膽道鏡不能進(jìn)入。此種情況要先用導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，間隔3～5天更換較粗導(dǎo)管，逐漸擴(kuò)張，或由導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入膽道鏡，進(jìn)行取石。其次就是殘余結(jié)石的膽管支開口狹窄，此種狹窄多為相對(duì)狹窄或膜狀狹窄，用膽道鏡直接擴(kuò)張多可通過。如狹窄比較嚴(yán)重，膽道鏡難以擴(kuò)張時(shí)，則需進(jìn)入導(dǎo)絲引導(dǎo)擴(kuò)張管，先行擴(kuò)張，以后再用膽道鏡取石。再者因?yàn)闅堄嘟Y(jié)石位于肝右葉后段支或尾段支，膽管開口成角，膽道鏡難以找到或難以進(jìn)入。此種情況應(yīng)在術(shù)前參考B超、CT、ERCP等影像學(xué)檢查，研究殘石位置，并在B超導(dǎo)向下由竇道進(jìn)入膽道鏡尋找膽管開口，如開口角度過小，可使膽道鏡側(cè)行彎曲進(jìn)入取石。 ③術(shù)后已無(wú)膽道導(dǎo)管者的殘余結(jié)石，治療就比較困難。所以在病人術(shù)后拔除膽道引流管以前，常規(guī)要進(jìn)行膽道造影或膽道鏡檢查，確認(rèn)沒有殘石和膽管狹窄時(shí)，才可拔管。如在已無(wú)膽道引流管情況下，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，治療方法包括：A.服用排石中藥，適合于肝內(nèi)外膽管無(wú)狹窄，結(jié)石不是過大(0.5～1.0cm)，膽石位于大膽管或膽總管者。采用疏肝利膽方劑，加以電極板，射流震蕩儀，循經(jīng)按摩儀，經(jīng)穴壓迫或針刺排石等。B.膽石位于膽總管時(shí)，可經(jīng)十二指腸鏡網(wǎng)籃取石，需要時(shí)先行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。C.經(jīng)皮穿刺選擇性膽管置管(SPTCD)，通過該導(dǎo)管可滴注溶石劑，如6-偏磷酸鈉、依地酸二鈉、膽酸、肝素、橘油、豬膽汁等。此種情況再配合聲頻液壓震蕩碎石，可提高清除殘石效果。D.應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡或經(jīng)口膽道鏡，進(jìn)行取石和置內(nèi)支撐管治療膽管狹窄。(二)預(yù)后對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床病理學(xué)改變的再認(rèn)識(shí)更新了傳統(tǒng)的治療觀念。結(jié)石機(jī)械性梗阻、膽道感染、肝實(shí)質(zhì)的相應(yīng)病理改變是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)展過程的基本模式，黃志強(qiáng)在主持中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組時(shí)，對(duì)全國(guó)4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例調(diào)查顯示39.4%(1654/4197)治療時(shí)已出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，因而多屬較晚期的病例，多伴有廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝實(shí)質(zhì)的不可逆改變，使術(shù)后的殘留結(jié)石率、再次手術(shù)率、復(fù)發(fā)率均較高。當(dāng)前影像診斷技術(shù)的提高及抗生素的廣泛應(yīng)用，有利于早期肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療。該類患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石多局限在1～2個(gè)肝段，若得不到早期及時(shí)的處理，仍可造成肝臟的廣泛損害。因此，提出對(duì)肝膽管結(jié)石的臨床病理學(xué)改變的認(rèn)識(shí)，應(yīng)從過去的對(duì)晚期彌漫性肝損害轉(zhuǎn)移到對(duì)早期局部階段性改變的認(rèn)識(shí)，使得單純針對(duì)晚期結(jié)石的并發(fā)癥而緩解癥狀的傳統(tǒng)觀念轉(zhuǎn)變?yōu)椤案涡浴鼻宄≡钜赃_(dá)到治愈目的的新觀念。早期的肝內(nèi)膽管結(jié)石最常見的位置是肝右后段和左外上段膽管內(nèi)，提出并采用選擇性規(guī)則肝段切除術(shù)代替以往的肝葉切除術(shù)，以及采用空腸黏膜瓣吻合法處理右后肝內(nèi)結(jié)石與梗阻，最大限度地清除病灶和保存功能性肝組織，使膽道系統(tǒng)恢復(fù)“正常”，已取得較為理想的治療效果。2011年05月22日
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